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    Resumen de Caso

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    Fradelin Antonio Huma
    Este documento resume el caso de un paciente de 25 años que acudió al hospital con síntomas de diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de peso de 30 kg. Exámenes revelaron ascitis, pancitopenia y deshidratación severa. El paciente fue sometido a laparotomía que encontró peritonitis miliar, con múltiples adherencias y lesiones en el intestino, requiriendo rafia de tres perforaciones intestinales. El paciente presentó shock séptico pero se recuperó satisfactoriamente en la UCI. Actualmente

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    Este documento resume el caso de un paciente de 25 años que acudió al hospital con síntomas de diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de peso de 30 kg. Exámenes revelaron ascitis, pancitopenia y deshidratación severa. El paciente fue sometido a laparotomía que encontró peritonitis miliar, con múltiples adherencias y lesiones en el intestino, requiriendo rafia de tres perforaciones intestinales. El paciente presentó shock séptico pero se recuperó satisfactoriamente en la UCI. Actualmente

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    resumen de caso, hospital victoriano santaella

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    Este documento resume el caso de un paciente de 25 años que acudió al hospital con síntomas de diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de peso de 30 kg. Exámenes revelaron ascitis, pancitopenia y deshidratación severa. El paciente fue sometido a laparotomía que encontró peritonitis miliar, con múltiples adherencias y lesiones en el intestino, requiriendo rafia de tres perforaciones intestinales. El paciente presentó shock séptico pero se recuperó satisfactoriamente en la UCI. Actualmente

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    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ”


    SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
    Los teques, 13 de Febrero del 2023

    RESUMEN DE CASO

    NOMBRE: ELVIS AMUNDARAY FI:16/01/2023

    C.I: 26.855.715 EDAD: 25 AÑOS NH: 397216

    Motivo de consulta: “Evacuaciones liquidas”

    Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, natural de


    caracas y procedente del estado Aragua. Quien familiar refiere inicio de la enfermedad actual hace 2
    meses aproximadamente caracterizado por evacuaciones liquidas, concomitante dolor en epigastrio, de
    leve a moderada intensidad, astenia y perdida de peso, de aproximadamente 30 kg, motivo por el cual
    acude al facultativo, y es evaluado por el servicio de medicina interna el día 16/01/2023, y decide su
    ingreso, con los siguientes diagnósticos:

    1. Síndrome diarreico crónico por Helicobater Pilory


    1.1.1.Deshidratación severa
    1.1.2.Trastorno hidroelectrolítico posible
    2. Pancitopenia en estudio
    3. Síndrome de desgaste orgánico

    Laboratorios:

    16/01/2023 WB: 4.87 17/01/2023 Glicemia: 78


    Neu: 85.7 Urea: 24.5
    LYM: 9.3 Creatinina: 0.62
    HB: 9.1 PT: 5.3
    HCT: 28.9 Albumina: 2.0
    PLQ_ 77 Globulina: 2.3
    VDRL: NEGATIVO
    HIV: NEGATIVO
    Helicobater pilory: negativo.
    Coproanalisis: Leucocitos abundante, hematíes
    moderado.
    Coprocultivo: negativo.
    21/01/23 ELISA:0,22 21/01/23 BK de esputo: Negativo

    Ecosonograma abdominal: (25/01/2023) Ascitis de mediana cuantía.

    Por lo que es evaluado por el servicio de gastroenterología, realizan paracentesis obteniendo


    2000ml de líquido ascítico de aspecto blanco lechoso y se realiza estudio citológico donde se evidencia:
    - -Extendido citológico constituido por abundantes elementos inflamatorios con predominio
    de polimorfonucleares, neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Presencia de células mesoteliales
    típicas y reactivas.
    - Concluyendo: Citología de líquido ascítico compatible con inflamación crónica reagudizada.

    1- Por Síndrome Diarreico cronico


    2- TBC miliar vs TU gástrico
    3- Pancitopenia en estudio
    4- Desnutrición proteicocalórica

    En vista de evolución tórpida, por lo que se solicitan evaluación por el servicio de cirugía general.
    (10/02/2023)

    Se evalúa paciente en malas condiciones generales, afebril al tacto, taquicárdico, taquicneico,


    diaforético.

    EXAMEN FISICO:

    Signos vitales: F.C: 114 L/M, F.R: 27 R/M, SPO2: 93%

    Piel: Palidez cutáneo mucosa acentuada, deshidratada, turgor y elasticidad disminuida; Cardiopulmonar:
    tórax simétrico, normoexpansivo, ruidos respiratorios presentes, se auscultan agregados crepitantes en
    hemitórax derecho, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos; Abdomen: distendido, ruidos
    hidroaéreos presentes, poco deprimible, doloroso a la palpación profunda, defensa muscular
    involuntaria, signo de Gueneau mussy positivo; Extremidades: simétricas, pulsos palpables; Neurológico:
    vigil, consciente, orientado en tiempo en espacio y persona.

    Se realiza radiografía de abdomen simple de pie en la cual no se evidencia signos de


    neumoperitoneo, ni niveles hidroaéreos.

    Por lo que se decide llevar a mesa operatoria donde se realiza laparotomía exploradora con
    abordaje en línea media supra para e infraumbilical constatando los siguientes hallazgos:

    1- 2500ml de contenido lechoso libre en cavidad.


    2- 3 fistulas entero-entéricas de asa delgada a 80, 90, 130 de asa fija
    3- Múltiples adherencias asa-asa, asa-pared
    4- Se evidencia múltiples lesiones eritematosas a nivel de asa, mesenterio y colon.

    Por lo que se realiza lavado y drenaje de cavidad y rafia primaria de asa delgada a 80, 90, 130 cm de
    asa fija.

    Diagnostico Post-operatorio:

    1- Post-operatorio inmediato de laparotomía explorada más rafia primaria de asa delgada por
    peritonitis miliar.
    2- Shock séptico

    Nota: Debido a que paciente se encuentra hemodinámicamente inestable durante su trans-operatorio,


    requiriendo apoyo de vasoactivos tipo Levofec, con signos vitales: F.C: 135 L/M, T.A: 60/40 MMHG, se
    decide trasladar a la unidad de terapia intensiva, donde tiene una estancia de 48 horas con evolución
    satisfactoria por lo que egresa el día 13/02/2023.

    Para el día hoy (13/02/2023) paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto,
    tolerando vía oral, tolerando oxigeno ambiente.

    Piel: Fototipo IV, turgor y elasticidad acorde a edad; Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible,
    ruidos respiratorios presentes, se auscultan agregados crepitantes en hemitórax derecho, ruidos
    cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos; Abdomen: Plano, se evidencia herida quirúrgica en línea
    media supra para e infraumbilical, de bordes bien afrontados con material de síntesis sin presencia de
    gasto, se evidencia dren exteriorizado en fosa iliaca izquierda con un gasto 100ml serohemático, ruidos
    hidroaéreos presentes, blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en herida quirúrgica;
    Extremidades: 9simétricas, pulsos palpables; Neurológico: vigil, consciente, orientado en tiempo en
    espacio y persona.

    Plan:

    - Tomografía de torax simple


    - Interconsulta con Nuemonología
    - Interconsulta con infectología,
    - Laboratorios: hematología completa, proteínas totales, químicas sanguíneas,
    - Estudio del Liquido: citoquímicos, citomorfologico y ADA,
    - BK de esputo.

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