REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROGRAMA ESPECIAL PARA TÉCNICO SUPERIOR EN ENFERMERÍA
SISTEMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA (SED – LUZ).

REALIZADO POR:
Olmedo Elizabeth.
C. I: 11.865.778.

PROFESOR:
Ocando Ebert.

Maracaibo; 31 de Julio de 2023.

 I.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO/CLIENTE.

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO: RELIGIÓN:

M. CH. M. V. 52 años Femenino Católica

NACIONALIDAD: EDO. CIVIL: NIVEL SOCIOECONÓMICO: GRADO DE INSTRUCCIÓN:

Venezolana Casada Medio. Profesional

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN:

Maracaibo, estado Zulia 05/05/1971 Docente

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Urbanización Cuatricentenario, Sector 1, Vereda 17, Casa 02.

 II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

FECHA DE INGRESO: 01/06/2021 N° de historia: 1905381

DIAGNÓSTICO INICIAL: pérdida de peso, aumento de la temperatura corporal y astenia.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Síndrome Mieloproliferativo + HTA Estadío II
Se trata de usuaria femenina de 52 años de edad, natural de Maracaibo con antecedentes de
HTA, tratada con Losartan Potásico de 50 mg VO OD, quien inicia cuadro clínico dos meses
previos a su ingreso, caracterizado por pérdida de peso de 10 Kg., inició cuadro clínico de
congestión nasal bilateral, secreción hialina y dolor paranasal, que se exacerba por los
cambios posturales, acompañados de otalgia bilateral, fiebre nocturna de 39°C, mialgias,
escalofríos y diaforesis, por lo que se le indica antibióticos, sin obtener mejoría clínica, se
asocia al cuadro clínico astenia, motivo por el cual se valora y se decide su ingreso.

Usuaria en condiciones clínicas estables, febril, hidratada,

eupneica, con ligera palidez cutáneo mucosa; con exámenes de
laboratorio que arrojan los siguientes resultados: Hb: 6; Hto:
22.8%; Plaq: 46000; Leuc: 74.100; Seg: 2%; Linf: 5%;
Megaloblastos: 90%.
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL.

Valoración Neurológica:
• Usuaria alerta
• Orientada en tiempo, espacio
y persona.
• Lenguaje coherente
• Sensibilidad conservada

Examen Funcional General:

• Tensión arterial: 138/74mm/hg
• Frecuencia cardiaca: 104 x1
• Frecuencia Respiratoria: 20x1
• Glicemia capilar: 90 mg/dl
• Peso: 62 kg
• Talla: 1.56 cm
• Temperatura: 37,9°C
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL.
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL.
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL.
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL.
 III.- VALORACIÓN POR DOMINIOS.

DOMINIOS CONCLUSIÓN
Dominio: Percepción/Mantenimiento de la Salud No Alterado
Dominio: Nutricional/Metabólico Alterado
Dominio: Eliminación e Intercambio No Alterado
Dominio: Actividad/Reposo Alterado
Dominio: Percepción/Cognición No Alterado
Dominio: Autopercepción Alterado
Dominio: Rol/Relaciones No Alterado
Dominio: Sexualidad Alterado
Dominio: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés Alterado
Dominio: Principios Vitales Alterado
Dominio: Seguridad/Protección Alterado

Dominio: Confort Alterado

Dominio: Crecimiento/Desarrollo No Alterado
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD.

• Menarquía a los trece (13) años

• II Gestas controladas
•Hipertensión arterial hace cinco (5) años.
Personales • Niega alergia a medicamentos
• Nunca hospitalizada ni intervenida quirúrgicamente

•Ambos padres vivos, madre con HTA y padre

aparentemente sano
•2 hijos aparentemente sanos
Familiares

• No fumadora
• Consume alcohol muy ocasionalmente.
•Consume cuatro (4) a cinco (5) tazas de café diarias
Psicosociales •No consume ningún tipo de drogas
•Presenta buena higiene
 V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

Fecha : 02-06-2021
Turno: 7/7
Hora: 5:35 am
Se recibe usuaria del sexo femenino de 59 años de edad que ingresa al servicio de medicina
interna procedente de la emergencia de adultos con Dx.: Síndrome Mieloproliferativo + HTA
Estadío II, en condiciones clínicas estables; afebril, con marcada palidez cutáneo - mucosa,
tolerando dieta, con vía periférica permeable ubicada en el dorso del miembro superior
derecho, con catéter Nº 21, se le cumple tratamiento según ordenes médicas, se le brindan los
cuidados propios de enfermería quedando bajo estricta observación por el personal de salud.

Fecha : 07-06-2021
Turno: 7/1
Hora: 11:55 am
Recibo usuario femenina con diagnóstico de Síndrome Mieloproliferativo + HTA Estadío II,
en regulares condiciones generales, refiere debilidad generalizada, refiere sangrado por
encías, acentuada palidez cutáneo mucosa, taquicardica 106x1, presenta petequias en
miembros superiores e inferiores, con episodios de hipertermia cuantificados en 39 y 40°C,
con cambio de vía periférica ubicada en el dorso de la mano izquierda, la cual se encuentra
permeable, se le administra tratamiento médico y queda bajo los cuidados propios de
enfermería. VALORACIÓN
 VI.- MEDIDAS DIAGNÓSTICAS.
Tipo de Estudio: Hematología Completa
Examen 15/06/18 Valor Referencial Interpretación

Hemoglobina 5.90 11.50-14.00 Anemia

Hematocrito 14% Anemia

Conteo Glóbulos Blancos 122.000 x mm3 5.000 -10.000 Leucocitosis

WBC
Plaquetas 325.000 x mm3 150,000 - 400,000 Normal

Segmentados 2% 50 - 70 Neutropenia
A
Linfocitos 98% 20-40 Linfocitosis

Tipo de Estudio: Ecografía abdominal

Resultado: hígado de tamaño normal, vesícula biliar de tamaño
normal, páncreas de tamaño normal, de bordes regulares, con buenas
relaciones vasculares, homogéneo; bazo de aspecto ecográfico normal,
ambos riñones con aumento de la ecogenicidad del parénquima y
prominencias de las pirámides.
En el polo superior y parte media del riñón derecho (RD) se observa
una masa T ecogénica heterogénea que mide 54mm de longitud cráneo
caudal, ocupando la parte media y polo inferior del riñón izquierdo
(RI) se visualiza imagen similar; que mide 74mm de diámetro
B
anteroposterior que la T palpable corresponde con infiltración
leucémica de riñón izquierdo (figura A y B).
 VI.- MEDIDAS DIAGNÓSTICAS.

Tipo de Estudio: Biopsia y Aspirado de medula ósea

Tipo de Estudio: Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Resultado: compatible con leucemia mieloide aguda de de senos paranasales
tipo monocítica (Biopsia 3455-2023, Laboratorio de
Anatomía Patológica Centro Médico de Occidente) Resultado: reportó lesión expansiva del piso del
seno maxilar derecho, con proyección hacia la
cavidad sinusal, provocando desplazamiento,
elevación del piso y pérdida de la continuidad
cortical externa por osteólisis secundaria. El
hemograma reveló anemia, leucocitosis en base a
células inmaduras y trombocitopenia, por lo que se
refiere para evaluación hematológica.

Debido a soplo sistólico G II detectado en examen

físico se indica realizar Eco Torácico y renal en el que
se determina Derrame pleural bilateral derecho
100cc e izquierdo 300cc, Derrame pericárdico,
Pericarditis edematosa y Glomerulopatía crónica, se
realiza Electrocardiograma con resultado normal, se
continua indicaciones.
VI.- MEDIDAS DIAGNÓSTICAS.

Tipo de Estudio: Uroanálisis

EXAMEN MACROSCOPICO RESULTADO

Color Rojo
Aspecto Turbio
Cantidad 60cc
Olor SUI -GENERIS
EXAMEN QUÍMICO
Densidad 1010
PH 6.0
Glucosa Negativo
Proteínas Negativo
Bilirrubina Negativo
Hemoglobina Positivo +++
Cuerpos Cetónicos Negativo
Urobilinogeno Normal
Nitritos Negativo
Pigmentos Biliares Negativo
Enterasa leucocitaria Negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
Bacterias Abundantes
Leucocitos 1 – 6xC
VI.- MEDIDAS DIAGNÓSTICAS.

Tipo de Estudio: Fibrinógeno

Resultado Valor de referencia Interpretación

78.5 mg/dl 200-400 Hipofibrinogenemia
VI.- MEDIDAS DIAGNÓSTICAS.
Tipo de Estudio: Marcadores Monoclonales

MARCADOR RESULTADO %
CD19 Positivo 20%
CD10 Negativo
CD117 Positivo 85%
CD16 Negativo
CD33 Positivo 88%
HLA-DR 10
CD7 2
CD4 Positivo 85%
CD14 Negativo
CD38 Positivo 80%
CD20 Negativo
CD34 Positivo 70%
CD45 95 DMI
CD13 Positivo 88%
CD16 Negativo
MPO Negativo
CD3 2
CD8 1
CD11b Positivo 20%
NG2 Negativo

N° DE EVENTOS SENSIBILIDAD RESULTADO

100.000 10 - 4 POSITIVO
 VI.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.

MEDICAMENTO DOSIS
Ácido Fólico 10 mg VO OD
Vitamina C 10 mg. EV OD
Dipirona 1 Gr. EV C/6 horas (SOS FIEBRE)
Losartan Potásico 50 mg VO OD
Tramal 100 mg. EV (SOS DOLOR)
Meropenem 1 gr. EV OD
Irtopan 10 mg. EV C/8 horas (SOS VOMITO)
Omeprazol 40 mg. EV OD
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
VII.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
 VIII.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
VALORACIÓN: Usuaria con aumento de la temperatura corporal (39ºC), piel enrojecida y caliente al tacto, escalofrío y taquicardia.
DEFINICIÓN: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.
DIAGNÓSTICO DE META PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES RAZÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
HIPERTERMIA Disminuir en la 1.- Control de signos vitales especialmente 1.- El control de los signos vitales ayuda a monitorizar el Se logra bajar la
usuaria la temperatura. estado de salud de la usuaria. temperatura de la
temperatura 2.- Aplicar medios físicos (baño de esponja) o 2.- Las compresas con agua fría en la cabeza, los pies y el usuaria hasta los
Relacionado con: corporal hasta 37ºC medidas de enfriamiento externas (compresas de abdomen, pueden disminuir notablemente la temperatura niveles normales en el
* Patología de Fondo en un lapso de agua fría en frente, abdomen, axilas y/o ingle) para corporal, pues son áreas muy vascularizadas, y el frio se lapso de tiempo
(Leucemia). 30 minutos. bajar la temperatura corporal. conduce desde la piel hasta los vasos sanguíneos. establecido.
3.- Administración de antipirético prescrito según 3.- La Dipirona está indicada como analgésico y La familiar aprende
orden médica: (Dipirona 1Gr EV diluido en 20 cc.; antipirético, es eficaz para el tratamiento de la fiebre. nuevas formas de
Manifestado por: de solución fisiológica). 4.- La valoración de la temperatura corporal controlar la fiebre a
* Aumento de la temperatura Criterios: 4.- Control de la temperatura corporal. Registrar constantemente, permitirá conocer si la terapéutica través de medios
corporal (39ºC). * Sin aumento de la curva térmica. empleada para el control de la fiebre está surtiendo efecto físicos y la
* Calor al tacto. temperatura 5.- Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede en el organismo de la usuaria. importancia de
* Piel Enrojecida. corporal intravenosos. 5.- Con la fiebre se puede producir deshidratación debido colocarlos en sitios
* Escalofrío. * Sin calor al tacto. 6.- Evitar corrientes de aire. a la pérdida de líquidos por diaforesis y ventilación estratégicos del
* Taquicardia. * Sin piel enrojecida. 7.-Brindar educación al familiar de la usuaria aumentada, ya que el sudor al evaporarse arrastra el calor cuerpo.
* Astenia * Sin Escalofríos. sobre la importancia de prevenir el aumento y enfría el organismo. Se logra evitar la
* Sin Taquicardia. corporal de la temperatura debido a las 6.- Al evitar las corrientes de aire se evita que la usuaria deshidratación en la
* Sin astenia complicaciones que puede originar. se resfrié. usuaria
Dominio 11: Seguridad/ 7.- Al educar al familiar de la usuaria se le brinda nuevas
Protección herramientas que le permitirán ayudar a su familiar ante
Clase 5: una nueva subida de temperatura.
Termorregulación
 VIII.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

VALORACIÓN: Usuaria refiere presencia de hematomas en lo muslos y se evidencian petequias en miembros superiores e inferiores.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas

DIAGNÓSTICO DE META PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES RAZÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
DETERIORO Lograr que la 1.- Examinar la piel cada ocho (8) horas para 1.- Una correcta valoración de la integridad cutánea, ayuda Se encuentra
DE LA usuaria con la detectar enrojecimiento, lesiones, petequias, a detectar lesiones y hemorragias internas que permiten en proceso
INTEGRIDAD CUTÁNEA. ayuda y cuidados de equimosis, hematomas y otras alteraciones de la poder intervenir oportunamente.
sus familiares integridad cutánea. 2.- Los cambios posturales mejoran la circulación
Relacionado con: restablezca la 2.- Realizarle a la usuaria cambios posturales cada sanguínea y disminuyen la presión en prominencias óseas.
* Perfil sanguíneo anormal integridad de la piel dos (2) horas. 3.- Los masajes favorecen la circulación, evitando lesiones
(Trombocitopenia). en un lapso de 3.- Realizar masajes en las zonas afectadas con y las cremas hidratantes protegen y lubrican la piel.
tiempo considerable. cremas e hidratantes. 4.- El empleo de accesorios inflables en los pacientes con
Criterios: 4.- De ser posible recostar al paciente en un colchón periodos prolongados en cama, disminuye la presión sobre
Manifestado por: * Sin Equimosis neumático o anti escaras. las prominencias óseas.
* Equimosis * Sin Petequias. 5.- Mantener la ropa de cama de la usuaria limpia, 5.- Una cama correctamente tendida y sin arrugas, evita
* Petequias. seca y sin arrugas explicándole al familiar la cualquier lesión en tejidos y en prominencias óseas.
importancia de este proceso para evitar lastimar o 6.- Una adecuada información a la usuaria y familia
lesionar la piel de esta. mejora los cuidados y la calidad de vida dentro y fuera del
Dominio 11: Seguridad/ 6.- Educar al familiar de la usuaria sobre la hospital.
Protección importancia de la deambulación, y los cuidados de
Clase 2: la piel.
Lesión Física
 VIII.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
VALORACIÓN: Se le observa a la usuaria intranquila y presenta facies de angustia y preocupación.

DEFINICIÓN: Es un sentimiento de miedo, desasosiego y preocupación cuya fuente es una frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo.

DIAGNÓSTICO DE META PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES RAZÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
ANSIEDAD. Tratar de disminuir 1.- Valoración de las constantes vitales con 1.- Ante una situación concreta de ansiedad, en el sistema La usuaria
la ansiedad en la predominio en la presión arterial. cardiovascular se producen una serie de cambios químicos comprende su
usuaria. 2.- Realizar una valoración exhaustiva del característicos, mediados por la activación del sistema nervioso situación, aprende
Relacionado con: estado y nivel de inquietud de la usuaria. simpático. Estos cambios incluyen el incremento de la frecuencia sobre ello y adapta
* Cambios en su estado de 3.- Proporcionar información sobre las cardíaca y el aumento de la presión arterial. su vida a sus
salud. terapias de relajación disponibles cuyo 2.- Es importante para reunir los datos basales sobre la salud de la nuevas
principal objetivo es disminuir la ansiedad. usuaria para completar o confirmar los datos obtenidos e la circunstancias
4.- Fomentar el ejercicio diario, aunque la historia clínica.
Manifestado por: usuaria ya lo realice de manera periódica. 3.- Las terapias de relajación como yoga, meditación, ayudan a
* Intranquilidad 5.- Mejorar los hábitos del sueño de la liberar la tensión muscular, minimizan la fatiga, y conservan la
*Angustia usuaria. energía.
* Preocupación Criterios: 6.- Coordinar con el departamento de 4.- Es bien conocido que el ejercicio es fundamental para
* Sin intranquilidad psiquiatría la situación de la usuaria. mantenerse relajado, el realizarlo condiciona a la persona a
* Sin angustia 7.- Conversar con los familiares sobre el mantenerse estable, ya que un estado de tranquilidad y tolerancia
Dominio 4: Afrontamiento/ * Sin preocupación apoyo emocional que necesita la usuaria. ayuda a mantener el equilibrio emocional.
Tolerancia al Estrés 5.- El relajarse, dormir bien, combate la ansiedad, y con ello evita
Clase 2: las preocupaciones.
Afrontamiento 6.- Esto permitirá ayudar en las situaciones básicas y necesarias
para la usuaria.
7.- El establecimiento de una relación terapéutica entre el personal
de salud, usuaria y familiares favorecen la apertura para expresar
sentimientos y aceptar sugerencias.
 VIII.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

VALORACIÓN: Usuario lo manifiesta verbalmente además de observarse facies de dolor

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

DIAGNÓSTICO DE META PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES RAZÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
DOLOR AGUDO Disminuir el dolor a 1.- Realizar una valoración exhaustiva del dolor 1.- La valoración con la escala de EVA ayuda a determinar y Usuaria refiere
un nivel de tolerancia que incluya la localización, características, valorar de manera objetiva el umbral del dolor en una escala disminución del dolor
aceptable para la aparición, duración, frecuencia, calidad, del 1 al 10. en una escala de 3/10.
Relacionado con: usuaria en 30 intensidad o severidad del dolor y factores 2.- Generalmente estos signos vitales se alteran en presencia
* Problemas en las minutos. desencadenantes de acuerdo a la escala de EVA. de cualquier tipo de dolor.
articulaciones. 2.- Vigilar los signos vitales cada 4 horas (PA, 3.- Este analgésico pertenece al grupo de los opioides, y se
FC. FR). utiliza para el tratamiento del dolor intenso.
3.- Administrar el analgésico indicado Tramal 4.- Permite conocer si la medicación surtió efecto o si se
Manifestado por: (100 mg) endovenoso diluido en 100 cc de requiere el uso de medidas alternativas.
* Expresión Criterios: solución fisiológica al 0.9%. 5.- Esta posición ayuda a aliviar el dolor, ya que una
verbal de dolor * Sin expresión 4.- Control del dolor en un rango de 30 minutos. adecuada posición beneficia la circulación y evita el dolor.
* Facies de dolor verbal de dolor 5.- Favorecer el descanso y relajación mediante 6.- Esto se realiza para saber si el medicamento y las dosis
* Sin facies de dolor la adecuación de la usuaria en una posición son las adecuadas para tratar el dolor del usuario.
antálgica.
6.- Asegurarse de que la usuaria reciba los
Dominio 12: Confort cuidados analgésicos correspondientes y evaluar
Clase 1: efecto y tolerancia del analgésico
Confort Físico
 IX.- PLAN DE ALTA.
PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA
Datos del usuario:
Nombre: M. CH. M. V. Edad: 52 años Dirección: MARACAIBO
Fecha de Ingreso: 06/06/2021 Fecha de Egreso: 05/07/2021. Unidad Clínica: Servicio Autónomo Hospital Universitario. Departamento de Medicina Interna. Dx. Medico: Leucemia Mieloide
Aguda.
Visita Domiciliaria (Seguimiento): Si __ No: X Fecha:_____ /____/____
Inquietudes o dudas de la usuaria: usuaria manifiesta temor al deterioro de su salud en su hogar.
Necesidades Cuidados en el hogar
1.- Necesidad: Nutrición 1.- Proporcionar al familiar o cuidador una lista con los principales alimentos que debe consumir la usuaria para tratar de subir sus
2.- Necesidad: Actividad/Reposo niveles de hemoglobina y mejorar los requerimientos nutricionales.
3.- Necesidad: Autopercepción 2.- Instruir al familiar o cuidador para tratar de recuperar el hábito del sueño a través de terapias de relajación.
4.- Necesidad: Seguridad/Protección 3.- Educar al familiar o cuidador sobre ciertas técnicas que permiten disminuir la ansiedad de la usuaria cuando esta se encuentre sola.
4.- Facilitarle al familiar o cuidador una lista de actividades recreativas que no representen ningún tipo de riesgo para la integridad de
la usuaria.

Medicamentos (Nombres Genéricos) Cuidados Importantes

Diclofenac Tabletas 1.- Se recomienda que la usuaria esté en reposo el mayor tiempo posible.
1 cada 8 horas(Si hay dolor) 2.- Mantener la casa libre de peligros que impliquen un tropiezo o una cortadura para la usuaria.
Vitamina C Tabletas 3.- Tener un baño o un inodoro portátil en el mismo espacio donde la usuaria pasa la mayor parte del día.
1 diaria 4.- Explicarle la importancia de llevar una nutrición adecuada, y la necesidad de realizar las comidas a intervalos regulares.
Vitamina B 12 Tabletas 5.- Recordarle la necesidad e importancia de cumplir con el tratamiento indicado por el médico al pie de la letra.
1 diaria
Acido Fólico Tabletas
10 mg diarios
Consultas de Seguimiento /Especialidad: Acudir al médico en caso de: Centros Asistencial Cercano/Horarios de
Fecha: 01/06/17 * Hematomas inesperados Atención
Especialidad: Internista, Oncólogo, Nutricionista, * Pequeñas manchas de color púrpura o rojas bajo la piel (petequias). * SAHUM
Hematólogo y Psicológo * Sangrado de la nariz o las encías * General del Sur.
* Dolores de cabeza intensos * Adolfo Ponds
* Mareos
Firma de usuario: Firma del Profesional de Enfermería Fecha:
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