Clasificación de los nódulos tiroideos

según la Guía Americana de Tiroides

del 2015. Correlación con resultados
citológicos de eco-PAAF.
Revisión de 110 casos.

Autores: N. Alberdi Aldasoro, N. Alonso Ordás, P. López

Sala, H. Gómez Herrero, P. Caballero García, B. Álvarez
Galván.

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

– Correlación de la clasificación ecográfica
de nódulos tiroideos según la Guía
Americana de Tiroides (ATA 2015) con los
resultados citológicos de eco-PAAF.

– Valoración de la sensibilidad y
especificidad de la clasificación ATA 2015
para la detección de los nódulos
candidatos a tratamiento quirúrgico.

– Correlación interobservador de la
clasificación ecográfica de los nódulos
según los criterios ATA 2015.
 INTRODUCCIÓN

El nódulo tiroideo es una patología muy prevalente y

la ecografía es el método diagnóstico de elección para
su caracterización y la indicación de realizar una eco-
PAAF de aquellos nódulos sospechosos de
malignidad.

Existen varios sistemas de clasificación de los nódulos

tiroideos basados en la ecografía para estratificar su
posibilidad de malignidad.

TABLA 1: Clasificaciones nódulos tiroideos.

Escala de puntuación modificada según criterios

TI-RADS ecográficos de malignidad. Se clasifican entre TI-RADS
[1] 1( estudio normal) a 6 (confirmación histológica de
malignidad).

BTA Similar al TIRADS, va desde U1 (tiroides normal) a U5

(British Thyroid (ecográficamente maligno).
Association) [2]

ATA Clasifica los nódulos según las características

(American Thyroid ecográficas desde “muy baja sospecha” a “alta
Association [3] sospecha”. Incluye el criterio del tamaño del nódulo.
• El objetivo de la guía ATA es establecer
unas recomendaciones basadas en la
evidencia para el manejo de los nódulos
tiroideos y el cáncer de tiroides.

• Establece unas indicaciones para la

realización de ecoPAAF basadas en la
estratificación del riesgo según las
características ecográficas y el tamaño de
los nódulos tiroideos.
TABLA 2: Clasificación ATA de nódulos tiroideos y
riesgo de malignidad

Sospecha alta: nódulo sólido hipoecoico que asocie microcalcificaciones,

márgenes irregulares, extensión extratorácica,
calcificación en anillo con componente de partes blandas
que sobrepasa la calcificación, linfadenopatías.
Sospecha intermedia: nódulo sólido hipoecoico.
Sospecha baja: nódulo isoecoico o hiperecoico. Nódulo quístico con
parte sólida periférica.
Sospecha muy baja: nódulos espongiformes y nódulos con quistes
interpuestos, sin otras características sospechosas.
Benigno: quiste.

Los hallazgos más específicos de cáncer de tiroides son los márgenes

irregulares , microcalficaciones, y el diámetro más alto que ancho.
TABLA 3: Nódulos tiroideos. Indicación de
ecoPAAF según ATA

Benigno → no PAAF
Muy baja sospecha MBS → PAAF si ≥ 2cm o control
Baja sospecha BS → PAAF si ≥ 1,5 cm.
Intermedia sospecha IS → PAAF si ≥ 1 cm.
Alta sospecha AS→ PAAF si ≥ 1 cm.

• En los nódulos de MBS se plantea PAAF por la

posibilidad de que se confundan las
microcalcificaciones con el material coloide. Como el
diagnóstico diferencial aunque posible es poco
probable, se estable un nivel de corte alto. (>2 cm).

• Los nódulos BS no se biopsian si < 1,5 cm porque los

tumores foliculares o la variante folicular de los
tumores papilares pueden tener este aspecto
ecográfico descrito como BS, pero raramente
malignizan si son <2 cm.

• Los de AS < 1 cm, sin adenopatías suelen tener una

evolución indolente. Por este motivo se puede
plantear solo control en los milimétricos, aunque hay
que tener en cuenta la edad del paciente y sus
factores de riesgo.
El sistema Bethesda tiene como objetivo
establecer una clasificación citológica y
estandarización de los informes anatomopatológicos
para determinar el manejo de los pacientes.

TABLA 4: CLASIFICACIÓN BETHESDA DE CITOLOGÍA

TIROIDEA [4]..

Categoría diagnóstica Riesgo de Manejo usual

malignidad(%)
I No diagnóstico o Depende Repetir biopsia
insatisfactorio *
II Benigno 0-3 Seguimiento clínico

III Atipia de significado 5-15 Repetir biopsia

indeterminado o lesión
folicular indeterminada
IV neoplasia folicular(NF) o 15-30 Lobectomía
sospecha de NF.

V sospecha de malignidad 60-75 Lobectomía o tiroidectomía

total
VI maligno 97-99 Tiroidectomía total

* Criterio cuantitativo y cualitativo de citología adecuada para el diagnóstico:

requiere la presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, cada grupo
conteniendo al menos 10 células preferiblemente en un único porta.
MATERIAL Y MÉTODOS

• Se realiza una revisión retrospectiva de

110 nódulos de 104 pacientes remitidos
para realización de eco-PAAF de tiroides
en nuestro centro de marzo a septiembre
del 2017.

• Los nódulos fueron clasificados según la

guía Americana de Tiroides (ATA 2015):
– alta sospecha (AS)
– intermedia sospecha (IS)
– baja sospecha (BS)
– muy baja sospecha (MBS)

• Se incluyeron en el estudio aquellos que

tenían criterios de eco-PAAF. Algunos
nódulos que no se podían catalogar en
ninguna categoría se clasificaron como “ no
clasificables " (NC).
• Los nódulos fueron clasificados por dos radiólogas
con experiencia en imagen tiroidea que revisaron las
imágenes ecográficas, sin conocer los resultados
citológicos. En caso de discrepancia la categoría final
se estableció por acuerdo entre las dos
observadoras siguiendo las recomendaciones ATA.

• Se analizó la concordancia entre las dos radiólogas

con el índice Kappa ponderado para medir el grado
de acuerdo. Para la valoración de la concordancia no
se tuvieron en cuenta los nódulos valorados como
“no clasificables” .

• Los resultados de anatomía patológica se incluyeron

según la clasificación Bethesda:

✓ I citología insuficiente
✓ II benigno
✓ III lesión folicular o atipia de significado incierto
✓ IV tumor folicular
✓ V sospechoso de malignidad
✓ VI maligno.
• Para valorar la sensibilidad y especificidad de la
clasificación ATA consideramos resultado citológico
negativo (-) los nódulos con Bethesda II y III y
resultado positivo (+) los nódulos Bethesda IV, V y
VI, ya que éstos requieren tratamiento quirúrgico.

• No se incluyeron en los cálculos los nódulos con

resultado citológico Bethesda I, y los nódulos con
clasificación ecográfica NC.

• El manejo de los nódulos Bethesda III no está

definido, algunos estudios recomiendan
combinarlos con los hallazgos ecográficos. Por su
baja probabilidad de cáncer y controversia de su
manejo los consideramos como resultado (-) en
nuestro estudio.

• Se consideró test negativo (-) los nódulos BS y

MBS, y positivo (+) aquellos de IS y AS.

• Se revisó la anatomía patológica de los casos

remitidos a cirugía.
 Ejemplos de nódulos puncionados en el estudio

Bethesda II

Muy baja sospecha

Bethesda II

Muy baja sospecha Baja sospecha

Bethesda IV, pieza

quirúrgica:
adenoma con
células de Hurtle.
Intermedia sospecha

Bethesda IV, pieza

quirurgica:
adenoma folicular
tipo Hurtle
Alta sospecha
RESULTADOS
1. CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR EN
LA VALORACIÓN DE LOS NÓDULOS

Para analizar la concordancia se valoran 103

nódulos.

TABLA 5: Tabla de concordancia

Radiólogo 2
Radiólogo 1 MBS BS IS AS Nº

MBS 29 16 - - 45

BS 2 27 4 - 33
IS 1 - 18 1 20
AS - - - 5 5
Nº 33 43 22 6 103

En un 76,69% de los casos las dos radiólogas

coincidieron en la clasificación de los nódulos.
 TABLA 6: Índices de concordancia según
categoría de nódulos:
CATEGORÍA DE NÓDULOS INDICE DE CONCORDANCIA
OBSERVADA
Nódulos de muy baja 60,42
sospecha
Nódulos de baja sospecha 55,1
Nódulos de intermedia 75
sospecha
Nódulos de alta sospecha 83,33

El mayor grado de acuerdo se vio en la valoración de

los nódulos de alta sospecha y el peor grado de
acuerdo para los de baja sospecha.

En la valoración del índice de kappa ponderado se

obtiene una muy buena concordancia : 0,83.

TABLA 7 : Valoración del índice Kappa.

2.-RESULTADOS CORRELACION ATA –
CITOLOGÍA

• La clasificación de los 110 nódulos según

los criterios ecográficos de la ATA fue: 7 AS,
25 IS, 36 BS, 41 MBS y 1 NC.

• Hubo 12 casos de nódulos con citología

Bethesda IV, V, VI, de los cuales 8 eran
ecográficamente de IS y 4 AS.

• De los 61 nódulos con citología Bethesda II

33 fueron de MBS (54%), 20 de baja
sospecha (33%) y 8 intermedia (13%).

• En el 28% de los nódulos no se obtuvo

material suficiente (Bethesda I), de ellos el
64% tenían una sospecha ecográfica baja o
muy baja.

• Resultados detallados en la tabla 8.

 TABLA 8: Resultados de la clasificación
ecográfica y citológicos.

Bethesda I II III IV V VI Nº
ATA
Muy bajo riesgo 7 33 1 0 0 0 41

Bajo riesgo 13 20 3 0 0 0 36
Riesgo intermedio 8 8 1 7 1 0 25

Alto riesgo 2 0 1 2 1 1 7
No clasificable 1 0 0 0 0 0 1
31 61 6 9 2 1 110
 TABLA 9: Tabla de contingencia

Bethesda Negativos (-) Positivos (+)

ATA (B II y BIII) (BIV, BV, BVI)
Negativos(-) 57 (VN) 0 (FN)
(MBS, BS)
Positivos (+) 10 (FP) 12 (VP)
(IS, AS)

VN: verdaderos negativos, FN: falsos negativos, FP: falsos positivos, VP: verdaderos positivos .

IC 95%
Sensibilidad 100% [75,75 -100]
Especificidad 85% [74.66 - 91.69]
VPP 54,5% [34.66 - 73.08]
VPN 100 % [93.69- 100]
 Piezas quirúrgicas
De los 12 nódulos Bethesda IV, V y VI, 8 fueron de los
que disponemos pieza quirúrgica.

TABLA 10: Resultados anatomopatológicos de

pacientes operados.

Caso: ATA BETHESDA PIEZA QUIRURGICA

1 AS VI Carcinoma papilar variante clásica,
metástasis ganglios linfáticos.
2 IS IV Adenoma folicular con células de
Hurtle.
3 AS IV Carcinoma papilar, variante
folicular, un ganglio metastásico.
4 IS IV Adenoma células de Hurtle.
5 IS IV Adenoma folicular de células de
Hurtle.
6 IS IV Adenoma folicular de células de
Hurtle.

7 IS IV Carcinoma papilar clásico con

patrón infiltrativo.
8 AS IV Adenoma folicular de células de
Hurtle.
 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

• Muestra limitada y sólo se valoran los

pacientes remitidos para ecoPAAF.

• Alto porcentaje de nódulos, 28%, no

valorables citológicamente (Bethesda I).

• Se valoran como benignos los Bethesda III.

• No se dispone de las piezas quirúrgicas de

todos los nódulos estudiados y no se valoran
las piezas quirúrgicas de los nódulos benignos
operados.

• No se incluye en la valoración el tamaño de

los nódulos.

• No se realiza seguimiento a largo plazo de los

pacientes
• Los criterios ATA tienen una alta sensibilidad
para detectar los nódulos susceptibles de
tratamiento quirúrgico.

• Los nódulos con citología benigna se

correspondían significativamente con nódulos
de baja y muy baja sospecha ecográfica por lo
que el uso de los criterios ATA puede ser útil
para limitar las indicaciones de las ecoPAAF
tiroideas.

• El grado de concordancia para la valoración

ecográfica de los nódulos según los criterios
ATA es bueno, especialmente para los nódulos
AS e IS. En nuestro estudio se vio una mayor
variabilidad interobservador en la valoración de
nódulos BS.
1.-Jin Young Kwak, Kyung Hwa Han, Jung Hyun Yoo .
Thyroid Imaging Reporting and Data System for US
Features of Nodules: A Step in Establishing Better
Stratification of Cancer Risk. Radiology 2011; 260 (3).

2.- Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible et al.

2015 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26 (1).

3.- Perros P, Colley S, Boelaert K, et al. Guidelines for the

management of thyroid cancer Clinical Endocrinology
2014; 81: 1–122.

4.- Cibas ES, Ali SZ; NCI Thyroid FNA State of the Science
Conference. The Bethesda system for reporting thyroid
cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132(5):658–665.