1. Definir qué es la historia clínica pediátrica y su importancia.

La historia clínica es el principal instrumento del acto médico. Suele ser el registro escrito
de la información obtenida durante la entrevista médica inicial y las sucesivas visitas. En
este archivo se expresan cronológicamente los sucesos en el cual el paciente inicia el
padecimiento de la enfermedad y condiciones personales del mismo, desde hábitos
saludables hasta antecedentes familiares.
Componente
 Anamnesis
 Examen Físico
 Pruebas complementarias
 Tratamiento y evolución
Parte I
 Identificación del paciente
 Motivo de consulta: ● Traumatismo ● Disnea ● Diarrea ● Fiebre ● Vómito ● Tos ●
Dolor ● Convulsión
 Enfermedad actual
 Estructura de la familia
Parte II:
 Antecedentes
ANTECEDENTES
Síntoma principal
Se pide siempre al paciente o a sus padres una descripción de sus molestias y se registran
sus mismas palabras. Si se empieza con un interrogatorio abierto es posible identificar
detalles que podrían pasarse por alto si el médico se enfoca demasiado pronto en preguntas
dirigidas. La edad y sexo del paciente, así como la duración de los síntomas, deben
registrarse junto con la descripción de las características del síntoma principal.

Antecedentes del paciente pediátrico.

- Antecedentes prenatales: Obstétricos. Fetales.

 Antecedentes prenatales: edad de la madre y número de embarazos; duración de la

gestación; atención prenatal, sangrado anormal, enfermedades o exposición a
enfermedades, así como medicamentos o sustancias ingeridas (alcohol, drogas,
tabaco) durante el embarazo.
  Antecedentes neonatales: tiempo y lugar de hospitalización (cunero o sala de
cuidados intensivos); antecedente de complicaciones como ictericia, problemas
respiratorios; características de la alimentación.

- Antecedentes personales

 Antecedentes patológicos: enfermedades de la infancia, frecuencia estimada de

infecciones y hospitalizaciones.
 Antecedentes quirúrgicos: procedimientos, complicaciones y fechas.
 Antecedentes traumáticos
 Alergias

 Desarrollo, factores emocionales, hábitos psicológicos

- Antecedentes de crecimiento y desarrollo
 Antecedentes del desarrollo: edad en que se presentó sonrisa social inicial,
capacidad para rodar, sentarse, mantenerse de pie y controlar los esfínteres;
aumento de peso y talla. En caso de retraso, definir edad aproximada de adquisición
de habilidades motoras, verbales y sociales.
 Antecedentes de comportamiento: partir de los aspectos menos sensibles hacia los
más delicados. Alguna ayuda nemotécnica puede ser útil para estructurar la
entrevista con un adolescente:
Escuela: grados, preferencias/aversiones y planes para el futuro
Hogar: otras personas presentes y relaciones familiares
Actividades: amistades y pasatiempos
Depresión: emociones, confidentes, ideación suicida/intento de suicidio
Abuso de sustancias: exposición o consumo habitual de drogas, tabaco y alcohol
Sexualidad: parejas, uso de anticonceptivos y antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
Seguridad: violencia y acceso a armas

- Antecedentes familiares
Edad de los padres y hermanos
Antecedentes patológicos de la familia: crisis convulsivas, asma, cáncer, problemas de
comportamiento, alergias, enfermedades cardiovasculares, muertes no explicadas y
trastornos de los lípidos
Muertes en la familia: causas y edad de fallecimiento
Antecedentes sociales: otras personas que viven en la misma casa, distribución de las áreas
para dormir, estado civil y situación laboral de los padres; disponibilidad de seguro médico

 Inmunizaciones
tipo y fecha de vacunación, fecha de aplicación de refuerzos
 Características culturales.
Parte III:
 Dieta o hábitos alimenticios
- Antecedentes alimentarios
 Lactancia materna:

La alimentación al seno materno es la forma de nutrición ideal para la mayoría de los niños
y la leche materna es el estándar de oro bajo el cual se compara la mayor parte de las
fórmulas infantiles comunes.

 Uso de formulas

 Alimentación complementaria
La alimentación complementaria se debe iniciar entre el cuarto y el sexto mes en los
lactantes no amamantados, y a partir del sexto mes si toman lactancia materna, debido a
que a partir del sexto mes la leche no satisface las demandas metabólicas en cuanto a
vitaminas, minerales y hierro. La lactancia materna exclusiva prolongada más allá del sexto
mes de vida se asocia con el desarrollo de anemia ferropénica.
Los alimentos deben introducirse en pequeñas cantidades de forma progresiva. No existe
una guía estricta para la introducción de alimentos, aunque se recomienda ofrecer de
manera prioritaria alimentos ricos en hierro y zinc
Parte IV:
 Signos vitales
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA
 Temperatura
La temperatura corporal es más variable en los niños que en los adultos y puede aumentar
dependiendo de la hora (p. ej., al final de la tarde) o después de alguna actividad vigorosa,
por estados emocionales o incluso al comer.
La temperatura oral normal del niño es similar a la del adulto, en general, 37°C; la rectal
suele ser 1°C más elevada que la equivalente oral, y la axilar (método menos preciso),
típicamente 1°C más baja. Los resultados de los estudios de confiabilidad de los
termómetros timpánicos varían y suelen utilizarse en niños mayores de bajo riesgo.
 Pulso
En un lactante, la palpación de la frecuencia del pulso debe ser sobre la arteria braquial, en
tanto que en niños de mayor edad o en adultos, la muñeca suele ser el lugar ideal. En
general, el pulso fluctúa entre 120 y 160 latidos por minuto en el recién nacido y disminuye
gradualmente conforme el menor crece. La frecuencia cardiaca típica del adolescente es de
entre 70 y 80 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria
La medición más precisa se consigue con el paciente dormido. En lactantes y niños
pequeños, la respiración predominante es diafragmática; la frecuencia respiratoria puede
determinarse contando los movimientos abdominales. En niños mayores y adolescentes se
deben observar en forma directa los movimientos torácicos.
  Tensión arterial
Para una medición precisa de la presión arterial, es crítico que el paciente esté relajado. Se
les explica a los niños pequeños que el “globo” les apretará el brazo y se les invita a
observar la aguja o la pantalla de lectura.
También es importante el ancho del manguito; conviene optar por el que cubra de 50 a 75%
de la longitud del brazo, pues si es demasiado estrecho puede aumentar artificialmente la
lectura de la presión arterial.
Si preocupa la posibilidad de una cardiopatía, es conveniente medir la presión arterial en las
cuatro extremidades. Se comparan los valores de presión arterial obtenidos con los valores
de referencia estandarizados por edad y sexo.

 Talla (estatura)
Para la medición de la talla, se coloca al lactante en una mesa firme; los pies se sostienen
contra la superficie de lectura, manteniendo las rodillas extendidas. Con un dispositivo
móvil se sujeta la cabeza del bebé para medir la talla en posición de decúbito.
Los niños >2 años pueden medirse con el niño de pie, recargado en una superficie plana,
mirando al frente y con el occipucio, los hombros, glúteos y tobillos contra un tablero
vertical de medición.

 Peso
Ya es costumbre que los lactantes se pesen sin ropa. Para pacientes en quienes ligeras
variaciones de peso sean importantes, conviene utilizar sistemáticamente la misma báscula,
de preferencia a la misma hora del día.

Perímetro cefálico
La exploración del cráneo se inicia con la medición del perímetro cefálico, tomando como
referencia el punto más alto de la protuberancia occipital, en la región posterior, y el centro
de la frente, en la anterior. La microcefalia (cabeza pequeña) puede ser resultado de
anomalías como craneosinostosis (fusión prematura de las suturas craneales) o alguna
infección TORCH congénita (toxoplasmosis, otras infecciones, rubeola, citomegalovirus y
herpes simple). La macrocefalia (cabeza grande) puede ser causada por problemas como
hidrocefalia o una masa intracraneal.
.
Percentiles
Son unas gráficas que nos ayudan a medir el crecimiento del niño comparando cuánto mide
y pesa teniendo en cuenta la edad y sexo
  Examen físico

CONSIDERACIONES GENERALES
Modo de hacer la exploración física
La exploración física de los niños es tanto un arte como un procedimiento científico, por lo
cual se ha de hacer de la forma más productiva y menos traumática posible.
Para disminuir la ansiedad de los niños muy pequeños, se debe procurar que la exploración
se lleve a cabo con el niño sentado en el regazo o recargado en el hombro de alguno de los
padres. Si el niño parece ansioso, hable primero con el padre, para que el menor tenga
oportunidad de estudiarlo a usted; se debe hablar en voz baja y tono amigable, los
movimientos deben ser lentos y discretos, nunca súbitos ni bruscos.
De manera habitual, la exploración física se desarrolla y se registra por escrito en el orden
usual (como en el adulto), aunque no es forzoso seguir esa misma secuencia al llevarlo a
cabo. En general, con niños de 8 años o mayores la exploración se facilita cuando se sigue
la secuencia utilizada en el adulto, pero con los más pequeños es importante examinar
primero las zonas críticas antes de que empiecen a llorar.
Siempre se empieza con una inspección y después, en los más pequeños, con algún síntoma
específico; suele ser útil explorar el aparato o sistema correspondiente, pero si no hay
síntomas específicos, se palpan las fontanelas y se auscultan los ruidos cardiacos y
pulmonares. Las zonas más difíciles (como oídos y cavidad bucal) se dejan para el final de
la exploración.
Sitios de atención especial
Estado mental
Dado que es común que los niños no puedan verbalizar sus síntomas, su estado mental
general es clave para definir el grado de enfermedad. ¿Sonríe o juega? ¿Cómo interactúa
con sus padres o hermanos? Es importante distinguir entre el niño que sólo está cansado y
el letárgico (difícil de despertar), así como entre el malhumorado, fácil de consolar, del
verdaderamente irritable e inconsolable.
.
Estado de hidratación
Las características físicas compatibles con deshidratación incluyen taquicardia, hipotensión,
hundimiento de la fontanela, sequedad de membranas mucosas, disminución de la turgencia
de la piel y aumento del tiempo de llenado capilar (>2 segundos).

Exploración por aparatos y sistemas

Se evitará duplicar los antecedentes del padecimiento actual en esta sección del
interrogatorio.

Piel: erupciones y tipo de jabón y detergente utilizados.

Cabeza: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas.

Consistencia de los huesos del cráneo. Percusión. Auscultación.lesiones, cefaleas, alopecia
e infecciones del cuero cabelludo.

Ojos: agudeza visual; uso de anteojos; antecedentes de secreciones, lagrimeo anormal o

lesiones, así como operaciones previas
Ojos
Posición, forma y dirección de la hendidura palpebral.
Distancia interocular Volumentamaño, alteraciones.
Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral.
Estado de la conjuntiva, presencia de secreciones.
Cornea
Desarrollo
Agudeza visual
¿exoftalmos o enoftalmos?
estrabismo externo o interno, unilateral o bilateral prueba del parche ¿normal o no?, ¿para
objetos distantes y cercanos?, ¿estrabismo paralítico o no?,
¿lesión de III, IV o VI pares craneales?

Oídos: pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja en

relación a la hendidura palpebral correspondiente). agudeza auditiva y antecedentes de
otitis, otorrea o cuerpos extraños.

Nariz: dificultad para respirar, secreción, sangrado y sinusitis infecciosa.

Cavidad oral y faringe: frecuencia de infecciones faríngeas, problemas dentarios,

sangrado de encías, infecciones por herpes y úlceras.
Forma, simetría, comisuras, labios (color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados),
encías (color, tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso), mucosa (color, humedad,
exudados, úlceras, hemorragias), dientes (forma, número, disposición, estado), paladar y
velo (forma, movilidad, fisuras), lengua (color, simetría, humedad, tamaño, papilas, úlceras
y fisuras, exudados), vestíbulo y surcogingivovestibular (frenillo sublingual y superior),
piso de la boca (tumores, edema, exudados, ulceraciones), paladar duro (forma, integridad),
paladar blando (integridad, úvula simetría, forma, tamaño), amígdalas y faringe pared
posterior. Adenoides.
- CUELLO: forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y
movilidad. Laringe: características de llanto, disfonía, estridor, tiraje. Vasos: ingurgitación,
pulsaciones, frémito, soplos. Ganglios: adenitis aguda, adenitis crónica, adenopatías
neoplásicas. Localización, tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los
planos profundos, adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de
edema periganglionar, consistencia (dureza o fluctuación).
- TORAX, APARATO RESPIRATORIO: Inspección: forma y simetría. Costillas:
posición, forma, espacios intercostales. Articulaciones condroesternales: forma y tamaño.
Esternón, unión mango/cuerpo. Apéndice xifoides; forma, tamaño. Respiración: frecuencia,
tipo, amplitud, simetría, retracciones. Latido de la punta, deformación precordial.
Palpación. Expansión, elasticidad, vibraciones vocales. Columna: Posición, curvaturas,
movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del
choque de la punta. Percusión y auscultación pulmonar: cambios de sonoridad, murmullo
vesicular, ruidos agregados, transmisión del ruido laringotraqueal. Ruidos cardíacos:
frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter, intensidad, irradiación,
modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.
- ABDOMEN: Inspección: forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos
peristálticos. Palpación: tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de
líquidos y gases intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en centímetros,
bajo el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga. Percusión: de
masas, visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal. Auscultación: Silencio, soplos,
ruidos hidroaéreos, bazuqueo.

Pulmones: tolerancia al ejercicio (capacidad de mantener el ritmo de actividad física

respecto de sus compañeros), dificultad para respirar, tos (diurna o nocturna), antecedentes
de neumonía, sibilancias, dolores, hemoptisis, exposición a tuberculosis y radiografías de
tórax previas.

Corazón: tolerancia al ejercicio; antecedentes de soplo; antecedentes de fiebre reumática

en el paciente o algún familiar; antecedentes de enfermedad de Lyme u otras infecciones
que pudieran afectar al corazón; sensación de aceleramiento del corazón, disnea, ortopnea,
palpitaciones o dolor torácico; cianosis y edema.

Aparato digestivo: apetito, cambios de peso corporal, problemas con los alimentos (p. ej.,
alergia o intolerancia), dolor abdominal (localización, intensidad, factores
desencadenantes), hábitos intestinales (número y características de las evacuaciones),
ictericia, rectorragia.
Aparato genitourinario: Sensibilidad. Articulaciones (tamaño, forma, movilidad). pene y
testículos (tamaño, forma, prepucio, ubicación del orificio uretral, hidrocele, tamaño, forma
y ubicación de los testículos), estado del conducto inguinal (hernias, quistes), vulva (forma
de los labios, tamaño, pigmentación, sinequias; clítoris; secreción: aspecto, cantidad, olor),
ano (ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas).
infecciones previas, frecuencia de la micción, disuria y hematuria, características del
chorro de orina, nicturia, secreción ureteral o vaginal y edad de la menarca.

Extremidades: dolor articular o muscular, fuerza muscular, inflamación y limitación de los

movimientos.
Sistema neurológico: reflejos superficiales y profundos (catatonia, movimientos coréicos y
atetósicos, temblores y convulsiones). Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejos
patológicos, Tono muscular, asimetría, sensibilidad superficial, niveles de alteración (nivel
sensitivo). crisis convulsivas, debilidad, cefaleas, temblores, anomalías en movimientos,
desarrollo, desempeño escolar, hiperactividad.

Glasgow Pediátrico: (3,4,5) A la izquierda tenemos la clasificación de Glasgow clásica. A la

derecha, se encuentra la escala modificada para lactantes, ya que estos no pueden tener
respuesta verbal o motora como un adulto. En general, se utiliza en menores de 2 años.
La escala pediátrica se relaciona con mortalidad y la presencia de trauma grave. Además, es un
componente de las reglas de decisión en TEC

Parte V:
 Aspectos diagnósticos presuntivos: Clinica o los hechos
 Diagnostico Difinitivo: Es el diagnostico final
 Conducta: Escoger la conducta a seguir o llevar en cada paciente
 Intervención o tratamiento: terapéuticas a aplicar.
Higiénico-dietética:
 ¿Cuidados comunes de los niños? lavado de manos, baño
 Cuidados maternos: arroparlo, secreciones en nariz, masaje percutorio, fiebre e
hidratarlos
 Medicamentos: dosis, horario y vía
 Fecha de próxima cita o valoración
Estudios de laboratorio
Los más útiles (no invasivos, sencillos y prácticos)
• Exámenes de orina, heces y hematología completa
Estudios de imagen Rayos X de tórax o abdomen