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QUEMADURAS
Definición
Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos o biológicos. Tales
lesiones varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras.

Etiología
▪ Agentes físicos
• Noxas térmicas (Solidos, líquidos, gases, vapores, llama o fuego directo)
o Frio
o Calor
• Noxas eléctricas

• Noxas por radiación (Sol, Rayos X)

▪ Agentes químicos
• Agentes Cáusticos
o Ácidos
o Álcalis

▪ Agentes biológicos
• Seres vivos
o Insectos
o Medusas
o Peces eléctricos

Clasificación
▪ Profundidad
Quemaduras tipo A, que afecta solamente la epidermis, Conservación total o parcial de capa germinativa →
Reemplazo de elementos epiteliales destruidos en 7 a 10 días. Se distinguen en dos formas:

Hiperalgesia → irritación y compresión de las terminaciones nerviosas

► Eritematosa – primer grado

Vasodilatación del plexo vascular superficial, sin ruptura de la misma, con hipersensibilidad.
Destrucción mínima con conservación de los elementos cutáneas con descamación de la
capa cornea.
Su curación es espontanea con hiperpigmentación local que desaparece con la descamación
Ejemplo más común → Exposición solar.

► Flictenulares – según grado

Caracteriza por la aparición de flictena o ampolla debida a la salida del plasma (plasmaféresis)
→ Elevación de la epidermis causada por la vasodilatación. Ese plasma (liquido amarillo) sufre
en 48 a 72 horas un proceso de Coagulación asemejando a una gelatina. Esas ampollas se
pueden presentar → Intactas o Desgarradas por traumatismos externos → quedando en estos
casos el cuerpo papilar al descubierto, haciendo que aumente el dolor debido a la vecindad de
las terminaciones nerviosas. Cura sin secuelas en dos semanas.

Quemaduras AB – intermedias (según grado, dérmica)

Este tipo de quemaduras produce la destrucción total o parcial del cuerpo papilar, pero se conservan en
forma parcial o total de la zona reticular dérmica y sus faneras.
Hay destrucción de la capa germinativa que imposibilita la regeneración epitelial. La epidermis y su parte
superficial destruida presentan un aspecto blanquecino que al cabo de 10 días adquiere la apariencia típica de
tejido necrótico formando una escara, que al abarcar las estructuras epidermis, cuerpo papilar de la dermis y
parte de la dermis reticular, se denomina escara intermedia. En este tipo de lesión hay:

Hipoalgesia → afectación de las terminaciones nerviosas de la red superficial

 Hipopigmentación → 10 días → Escara intermedia (epidermis + cuerpo papilar de la dermis + parte de la dermis
reticular)
 Ausencia de flictenas
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 Aspecto edematoso → Plasma que emigra de los vasos más profundos infiltrando la dermis y la hipodermis
 Hipoalgesia → afectación de las terminaciones nerviosas de la red superficial, razón por la cual este tipo de
quemadura es poco dolorosa.

Quemadura ABA – quemadura intermedio-superficial

Epitelización espontanea → Cicatriz plana o hipertrófica con cambios de coloración (hiper o hipopigmentación)
 Curación espontanea: tener en cuenta un tratamiento bien dirigido que evite la infección local o las
asfixias de las células. Se identifica de tipo ABA por su epitelización espontáneamente.

Quemadura ABB = Quemadura B

Por razones expuestas, al destruirse los elementos epiteliales que potencialmente estaban capacitados para
una
reproducción activa, desaparece toda posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial espontaneo. Se dice ABB
indicando que se trata de una quemadura intermedia AB, que se transformo en profunda B.
 Profundización → Infección o Asfixia por privación de oxígeno por la escara intermedia.

Quemaduras B – Tercer grado, subdérmica

Se caracteriza por una mortificación completa de todos los elementos de la piel incluyendo la Epidermis +
Dermis.
 Destrucción de la capa germinativa → Imposibilidad de regeneración epitelial
 Hay analgesia por la → destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos
 El área quemada tiene Color castaño negruzco
 La lesión tiene aspecto acartonado, duro al tacto
El tejido necrosado se va delimitando y se hace evidente alrededor de la 2 semana. Si se espera la evolución
espontanea se observa que la escara se elimina en la 3 y 4 semana, apareciendo en el fondo el tejido de
granulación que va rellenando la sustancia perdida → Epitelización se da expensas de la periferia por avance
convergente.
 Curación
Hay epitelización completa o incompleta → ulcera crónicas residuales que determina secuelas
funcionales y estéticas muy seria que deben prevenirse aplicando tratamiento correcto.
Cicatriz → Secuela funcional estética o retráctil sitios donde normalmente hay movimiento
Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

¿Cómo mido la extensión de la quemadura y su profundidad?

La extensión de una quemadura puede medirse en cm² de piel afectada o de superficie corporal. La regla del 9 →
Cada segmento del cuerpo = 9% o sea:
 Cabeza y cuello → 9%
o 4,5% → anterior
o 4,5% → Posterior

 Extremidades superiores → 9% cada una

o 4,5% → Anterior
o 4,5% → Posterior

 Extremidades inferiores → 18% cada una

o 9% → Anterior
o 9% → Posterior
- Parte anterior del tronco → 18%
- Parte posterior del tronco → 18%
- Región genital o perineo → 1%
- Regla de la palma de la mano → Palma de la mano = 1%
La llamada regla de la palma de la mano consiste en estimar cuantas veces será necesario aplicar la palma de
la mano sobre zona quemadas cuyas superficies se desea calcular. La palma de la mano de un adulto equivale
aproximadamente 1% de su área corporal. Se utiliza la palma de la mano a aquellas quemaduras donde no
tiene mucha extensión, ejemplo una parte del tórax o una parte de los miembros inferiores. La regla del 9 se
hace en los pacientes que pesan mas de 30kg.
DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA
• Para detener el proceso de quemadura, se debe quitar toda la ropa al paciente
• Las telas sintéticas forman un residuo caliente que continúa quemando al paciente.
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• Se deben lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes de agua.
• Se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos.

Diagnostico
▪ Aspecto de la lesión
▪ Sensibilidad
▪ Estado de los folículos pilosos → Determinar profundidad
 Signo del pelo → Si el pelo sale con facilidad, significa que su folículo está afectado.
▪ Colorantes → Inyección de colorantes en los plexos superficiales
 Tinción (+) → Conservación de los plexos
 Tinción (-) → Plexos trombosados
▪ Termografía
▪ Doppler-laser
▪ Biopsia → Grado de destrucción de los tejidos y grado de invasión bacteriana

Pronostico
▪ Vital
Según la profundidad y extensión de las quemaduras. En pacientes de 12 a 60 años.

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Leves Moderadas Graves Criticas

Tipo A Hasta 10% 11 – 30% 31 – 60% Mas del 60%

Superficiales
Tipo AB Hasta 5% 6 – 15% 16 – 40% Mas del 40%
Intermedias
Tipo B Hasta 1% 2 – 5% 6 – 20% Mas del 20%
Profundas

 En los pacientes menores de 12 años, mayores de 60 o con patología concomitante, deben ser
encuadrados en el grupo inmediatamente superior

▪ Secuelar
Para determinar este pronóstico se recurre a la valoración conjunta de la profundidad y Localización de la
lesión. Para el diagnostico de profundidad se usa el cuadro ya expuesto en el cuadro anterior.
En la localización se dividen en dos grandes grupos, según la importancia funcional y/o estética.
 Localización
Especial
• Cráneo • Axilas
• Cara • Codo – Pliegues del codo
• Cuello • Manos y dedos
• Nuca • Genitales
• Hombros

General
• Tórax • Brazos
• Abdomen • Antebrazos
• Nalgas • muslos
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▪ Combinación de localización y profundidad

 Leve → Ausencia de secuelas (tipo A)
 Moderada → Mínimas (tipo ABA)
 Grave → Importantes (tipo ABB)
 Critica → Mutilación (tipo B)

Fisiopatología
▪ Las quemaduras graves combinan la perdida masiva de líquidos y electrolitos + la
activación local brusca de múltiples mediadores inflamatorios. Cuando la injuria es
grave pasan al torrente sanguíneo, donde actúan sobre células proinflamatorias
circulantes o fijas en tejidos y órganos sistémicos. Como consecuencia de esa
actividad inflamatoria descontrolada, se produce filtración capilar difusa y
Coagulación intravascular diseminada (CID).

Injuria grave → Mediadores inflamatorios pasan al torrente sanguíneo →

Filtración capilar difusa + Coagulación intravascular diseminada.

Afectación sistémica → Órganos más comúnmente afectados = Riñón – Pulmón

▪ Las Lesión cutánea permiten la entrada y reproducción de gérmenes causando →

Sepsis sistémica = principal causa de muerte.

▪ La respuesta inflamatoria inicial con aumento de la capacidad de respuesta =

Primer golpe
Y cuando hay una infección secundaria → Hay una nueva descarga inflamatoria
importante con acción autodestructiva → ocurriendo falla múltiple de órganos y
sistemas.

Tratamiento
En primer lugar, debe definirse los criterios de internación para un paciente quemado. Las quemaduras leves
deben ser tratadas en forma ambulatoria mediante a curaciones locales.
Las quemaduras moderadas deben ser internadas. Todos los pacientes con quemaduras graves deben ser
internados en centros de alta complejidad para un tto de experiencia en quemados.

▪ Generales
 Reposición hidroeléctrica es esencial para prevenir el shock y la injuria orgánica, la reposición
hidroelectrolítica se realiza habitualmente siguiendo regímenes de administración basados en la
extensión de las quemaduras con respecto a la superficie corporal. Para calcular esta se utiliza la
tabla de Dubois para adultos y niños. Se unen con una recta la estatura y el peso que corresponda al
paciente. El punto de corte de esta recta en la escala promedio brinda la superficie corporal.

Fórmulas que se usa en el primer día de Tto.

➢ Formula de Parkland o Brooke modificada:
Consiste en administrar 2-4ml solución Ringer lactato por % de superficie quemada y por kg de peso
corporal en las primeras 8 hrs.
• No debe exceder 15% del peso corporal en caso de quemaduras extensas
• La cantidad de líquidos debe ser ajustada para producir 0,5 ml/kg/h de orina en adultos y 1 ml/kg/h en
niños con peso < 30 kg.

➢ Formula de Galveston:
Esta fórmula también puede ser usada niños.
Consiste en usar 5000ml de Ringer lactato por m2 de superficie corporal quemada (perdida por
quemadura) + 2000ml de Ringer lactato por m2 de superficie corporal total (perdidas básicas)

• En las dos fórmulas la mita del volumen calculado debe ser administradas en las primeras 8 horas de
evolución (no de internación) + 50% en las siguientes 16 horas.

Segundo día
➢ Formula de Brooke modificada
Administrar la mitad de Ringer lactato calculado para el primer día + Plasma o coloides (0,3 a 0,5 ml por kg
peso) + dextrosa 5% en cantidad suficiente para mantener una diuresis horaria de 50ml
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➢ Formula de Galveston
Administrar la mitad del volumen del primer día, manteniendo la misma cantidad para las perdidas básicas.

▪ Terapia respiratoria
¿cuál es la primera prioridad?
• Controlar la vía aérea, detener el proceso de quemadura y establecer el acceso intravenoso.
VÍA AÉREA
• Pueden producir edema masivo, la vía aérea superior tiene riesgo de obstruirse.
• Los signos de obstrucción inicialmente pueden ser sutiles; por ello, es esencial la temprana
evaluación de la necesidad de una intubación endotraqueal precoz.
¿Cómo identifico lesiones por inhalación?
• Quemaduras faciales o en el cuello
• Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en un ambiente en llamas
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en una paciente víctima de un incendio
• Siempre hay que presuponer la exposición a monóxido de carbono en pacientes quemados en
áreas cerradas.
• El diagnóstico de envenenamiento por CO se realiza por los antecedentes de la exposición y por
medición directa de los niveles de carboxihemoglobina (COHb).
• Los pacientes con niveles de CO menores de 20% no suelen presentar síntomas.

• Debido a la alta afinidad del CO para la hemoglobina (240 veces más que la del oxígeno), este
desplaza al oxígeno de la molécula de hemoglobina
• El CO se disocia muy lentamente y su vida media es de 250 minutos (4 horas) cuando respira el
aire ambiente, y de 40 minutos cuando respira oxígeno al 100%.
• Cualquier paciente expuesto a CO deben recibir inicialmente O2 a alto flujo con una máscara de no
Re inhalación.
Intubación precoz y Fribroboncospía

El diagnostico de intoxicación por monóxido de carbono se basa en la presencia de:

- Cefalea - Vómitos/Nauseas
- Rubicundez - Eventualmente coma
- Excitación
El tratamiento consiste en la administración de oxigeno al 100% mediante mascara o por intubación.
En caso de sospechar de una lesión de vías aéreas por gases irritantes, debe realizar una laringoscopia de
inmediato. Si existe lesión se intubará rápidamente el paciente. EVITARSE LA TRAQUEOSTOMIA.

▪ Tratamiento Local
• Se recomienda que el Tto local de quemaduras sea temprano y agresivo. El objetivo es eliminar el tejido
necrótico durante la primera semana y reemplazarlos por injertos (técnica llamada escisión tangencial).

Escisión tangencial → Eliminar tejidos necróticos durante el transcurso de la primera semana y reemplazarlos
por injertos eso disminución la activación inflamatoria local, favoreciendo la desactivación de la respuesta
inflamatoria sistémica. Evitar puerta de infección que serian los tejidos necróticos.

• Curaciones
Todas las curaciones deben realizarse en un ambiente séptico (quirófano). Existen tres tipos:

Tipos
➢ La curación Expuesta está indicada a pacientes que va a permanecer en una sala aislada no será
trasladado.
1. Colocación del paciente sobre sabanas estériles
2. Lavado con povidona yodada o derivados del amonio cuaternario
3. Eliminación de flictenas y restos epidérmicos, rasurando las áreas quemadas y áreas vecinas
(margen 10cm)
4. Secado con gasa estéril y cambio de sabanas
5. Aplicación de sulfadiazina argéntica o povidona yodada
6. Remover la cura dos veces por día
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➢ Oclusiva → cuando paciente será internado en una sala general y/o será trasladado
Los puntos de 1 al 4 son los mismo de la curación expuesta.
5. Aplicación de apósitos de sulfadiazina argéntica, apósitos grasos o nitrofurazona
6. Colocación de apósitos algodonosos y vendaje común o elástico, de espesor no menor a 5 cm
7. Remover la cura oclusiva a los 3 o 4 días máximo, o antes si el vendaje aparece húmedo o corrido

➢ Mixta → indicados en pacientes con quemaduras múltiples y en zonas especiales

1. Mantener la cara expuesta sin tópicos o con cura húmeda mediante mascara de gasa embebida en
solución salina, a renovar cada 2 horas
2. Mantener las manos ocluidas y elevadas para drenaje postural, con férula o vendaje en posición de
función
• Escarotomía → Es una incisión longitudinal descompresiva que se utiliza en escaras
constrictivas que rodean completamente un miembro o tórax. Se hacen en los:
- Miembros → Bordes internos y externos
- Tórax → Bordes laterales

• Injertos → Para reemplazar la piel destruida se utilizan homoinjertos (de piel humana conservada en
bancos) y Heteroinjertos (piel porcina) u otros sustitutos.

REVISION SECUNDARIA
• EXAMEN FÍSICO
• DOCUMENTACIÓN
• CIRCULACIÓN PERIFÉRICA EN QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DE LAS EXTREMIDADES,
TORAX Y ABDOMEN
• COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
• NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES
• CUIDADO DE LAS HERIDAS: Se puede aliviar el dolor cubriendo suavemente la quemadura con
sábanas limpias y desviando las corrientes de aire.
• TÉTANOS