Revista Española de Anestesiología y Reanimación 70 (2023) 358---361

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
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CASO CLÍNICO

Bloqueo del nervio ciático poplíteo ecoguiado en

urgencias en un paciente pediátrico con dolor severo
producido por una picadura de escorpión
G. Miguel Ruano a,∗ , F. Leal Quiñones a , C. Arribas Sánchez b y J.M. Álvarez Avello a

a
Departamento de Anestesia-UCI, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España
b
Departamento de Pediatría, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España

Recibido el 8 de noviembre de 2021; aceptado el 26 de junio de 2022

Disponible en Internet el 14 de abril de 2023

PALABRAS CLAVE Resumen Presentamos el caso de un paciente pediátrico que acudió a urgencias con dolor
Bloqueo ciático severo en la extremidad inferior derecha causado por la picadura de un escorpión. Ante la
poplíteo; ausencia de respuesta a los analgésicos administrados se optó por realizar un bloqueo poplí-
Anestesia regional; teo ecoguiado, lo que consiguió una analgesia completa y permitió el manejo ambulatorio del
Ecografía; paciente, sin referir efectos adversos. Las familias de escorpiones presentes en nuestro país
Dolor agudo; no suponen un riesgo vital para el ser humano, pero su picadura produce una reacción local
Escorpión; con dolor autolimitado a unas 24-48 h que puede ser severo. El manejo prioritario es realizar
Urgencias; una correcta analgesia. Las técnicas anestésicas regionales son de utilidad para el control del
Pediatría dolor agudo y pueden representar una colaboración eficaz entre los servicios de anestesiología
y urgencias.
© 2023 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de
Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Este es un artı́culo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Ultrasound-guided sciatic popliteal block performed at the Emergency Department in

Popliteal sciatic a patient with a scorpion bite and severe pain
block;
Regional anaesthesia; Abstract We report the case of a paediatric patient who presented at the Emergency Depart-
ultrasound; ment with severe pain in the right lower extremity caused by a scorpion sting. Analgesics were
Acute pain; ineffective, so we decided to perform an ultrasound-guided popliteal block. This, which achie-
Scorpion; ved complete analgesia and allowed the patient to be followed up in the outpatient department,
Emergency with no adverse effects. The sting of the species of scorpion found in Spain is not dangerous
department; to human life; however, it causes self-limiting localised pain that lasts for 24-48 hours, and can
Paediatrics be severe. The first-line treatment is effective analgesia. Regional anaesthesia techniques are

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (G. Miguel Ruano).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2022.06.003
0034-9356/© 2023 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
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useful in the control of acute pain, and are an example of effective collaboration between the
Anaesthesiology and Emergency services.
© 2023 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Española de
Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. This is an open access article under the
CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción de nervio periférico AKUS TM (22 G 50 mm). Se realizó pun-

ción en plano con sonda lineal, mediante técnica estéril,
El manejo del dolor agudo refractario es uno de los come- y se procedió a la comprobación mediante neuroestimula-
tidos de los anestesiólogos. Por ello no es infrecuente que ción. Se administraron 12 ml de L-bupivacaína 0,5%, 6 ml de
se solicite a estos especialistas la colaboración con otros lidocaína 2% ml, dexametasona 8 mg y bicarbonato 1 M 2 ml
servicios médicos. Algunas situaciones pueden suponer un (total 22 ml), sin incidencias. Se comprueba bloqueo sensi-
reto por tratarse de casos poco comunes, como el que tivo y motor completo a los 45 minutos, con cese del cuadro
nos ocupa, en el que un paciente pediátrico sufrió una de dolor (EVA 0). Se realiza tolerancia oral, sin incidencias,
picadura de escorpión que le generó un dolor agudo de y el paciente recibe el alta a su domicilio. Se llevó a cabo
gran intensidad con una pobre respuesta a la mayoría de un seguimiento telefónico diario para comprobar la evolu-
analgésicos administrados. Por ello se optó por realizar ción del cuadro, que mostró un bloqueo sensitivo y motor
un bloqueo del nervio ciático con resolución completa del prolongado, con recuperación parcial a las 36 h y total a las
cuadro y posibilidad de recibir el alta precoz a su domi- 48 h de su instauración. No se produjeron efectos adversos
cilio. Conviene recordar que dentro de nuestro arsenal y no precisó rescates analgésicos posteriormente al alta.
para el tratamiento del dolor agudo en el ámbito no qui-
rúrgico disponemos también de las técnicas de anestesia
Discusión
regional.
En Europa las picaduras de escorpión son un fenómeno
Caso clínico relativamente infrecuente1 , dado el carácter predominan-
temente urbano de nuestra población. Suelen ocurrir sobre
Se trata de un paciente de 11 años y 32 kg de peso, con hipo- todo en zonas rurales durante el verano, período en el que
tiroidismo en tratamiento con levotiroxina y trastorno de estos animales se encuentran activos, y en zonas acras,
hiperactividad-déficit de atención en seguimiento por psi- que quedan descubiertas por la ropa. En España existen 2
quiatría, que fue admitido en el departamento de urgencias familias de escorpiones, Buthidae y Euscorpiidae2 , que son
de nuestro hospital aquejado de la picadura de un escor- las causantes de la mayoría de picaduras por ser las más
pión en la cabeza del primer metatarsiano de la planta del ubicuas. Ninguna de ellas reviste un peligro vital para el
pie izquierdo. El episodio había tenido lugar unas 2 horas individuo, que suele presentar alteraciones locales en forma
antes y había sido atendido inicialmente por atención prima- de dolor intenso, inflamación y edema, con una duración de
ria, quienes trataron el dolor con paracetamol, infiltración unas 48 horas1,2 . Es mucho más raro que produzcan clínica
de mepivacaína 2% s.c., estilsona 0,5 mg/kg y dexclor- sistémica, que puede cursar con calambres musculares, fas-
feniramina intravenosa, siendo este refractario a dichas ciculaciones, hipoestesia o parestesias. Son los niños, por
medidas. Tras acudir a urgencias, descartar signos de alarma su menor masa corporal, quienes tienen mayor probabilidad
y consultar al Instituto Nacional de Toxicología, se avisó de desarrollar estos síntomas1 . No se ha evidenciado riesgo
al departamento de anestesiología para colaboración en el para el feto en picaduras a mujeres embarazadas3 . Todo esto
manejo analgésico agudo. A nuestra llegada el paciente no elimina la posibilidad de que en nuestro país se puedan
presentaba dolor de características lancinantes intenso y producir picaduras por parte de especies exóticas importa-
constante, que motivaba llanto, y era percibido con gran das, cuya toxicidad puede ser severa, y que no son objeto
distrés emocional, sobre el que se producían frecuentes epi- de este artículo.
sodios de exacerbación mal tolerados, que puntuaba en la Por todo ello, en la mayoría de casos, es prioritario
escala visual analógica (EVA) con un 10. Se administraron el tratamiento analgésico, dado que el dolor desencade-
como primera medida meperidina 1 mg/kg i.v. y metamizol nado por las neurotoxinas presentes en el veneno4 puede
para el control inmediato del cuadro, con mejoría parcial ser incapacitante y, en ocasiones, refractario a los anal-
(EVA 7). Sin embargo, dada la intensidad del dolor y la gésicos convencionales. Es importante realizar un abordaje
previsión de duración del cuadro alrededor de 48 horas se multimodal y que tenga en cuenta las características del
decidió realizar un bloqueo del nervio ciático poplíteo, con paciente, que habitualmente se encuentra en una unidad de
el objetivo del alta domiciliaria del paciente. Bajo asep- urgencias de un hospital o centro de atención primaria, y que
sia y monitorización, y tras premedicación con midazolam podría ser tratado de manera ambulatoria. Por ello, a pesar
1,5 mg i.v., realizamos bloqueo ecoguiado del nervio ciá- de que es posible diseñar una estrategia basada en analge-
tico poplíteo. Para ello utilizamos una aguja para bloqueo sia de tercer escalón con ayuda de coadyuvantes, como los

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gabapentinoides, proponemos la realización de técnicas de Tabla 1 Cuestionario de satisfacción

anestesia regional como una medida eficaz y de bajo riesgo,
si se realiza bajo ciertas condiciones. Todo ello lo favorece Preguntas para el responsable familiar
el hecho de que este dolor tiene una evolución limitada en
Indique su grado de conformidad con los siguientes
el tiempo.
enunciados, rodeando la respuesta que mejor refleje su
Las técnicas de anestesia regional se han desarrollado
modo de pensar (muy en desacuerdo/en desacuerdo/ni
mucho en las últimas décadas, ayudadas por la comerciali-
de acuerdo ni en desacuerdo/de acuerdo/muy de
zación de distintos fármacos (como formas enantioméricas
acuerdo)
de anestésicos locales clásicos, como la levo-bupivacaína)
El tratamiento administrado por el departamento de
y, sobre todo, la introducción del ecógrafo en la práctica
anestesiología fue adecuado
habitual de los anestesistas. En los últimos años numerosas
Respuesta: muy de acuerdo
publicaciones evidencian la utilidad de los bloqueos ner-
El seguimiento por parte del departamento de
viosos periféricos ecoguiados en el servicio de urgencias
anestesiología en los días posteriores a la atención en
para el tratamiento de dolor agudo ocasionado por fractu-
urgencias fue adecuado
ras y traumatismos en pacientes pediátricos, disminuyendo
Respuesta: muy de acuerdo
el consumo de opioides5,6 . En este reporte de caso clínico
Recomendaría nuestro departamento de anestesiología a
el bloqueo ecoguiado del nervio ciático poplíteo permitió
sus amigos y familiares
un control seguro y eficaz del dolor agudo ocasionado por
Respuesta: muy de acuerdo
una picadura de escorpión en un paciente pediátrico, pre-
sentando los autores, de esta manera, una indicación poco
frecuente, pero a la vez muy interesante a tener en cuenta a
la hora de lograr un adecuado control del dolor sin necesidad Se ha descrito que el uso de clonidina como coadyuvante
de hospitalizar al paciente. Es necesario que el anestesista combinado con los anestésicos locales en pacientes pediá-
tenga un conocimiento suficiente de la anestesia regional tricos permite disminuir las dosis administradas y el bloqueo
y sus indicaciones y la toma de determinadas medidas de motor asociado10-12 . Tras la técnica se dejó al paciente moni-
para el manejo posterior, como puede ser la información al torizado en observación durante 90 minutos. El efecto del
paciente, familiares y médico responsable acerca de la dura- bloqueo fue progresivo, con control total de los síntomas y
ción del bloqueo y los posibles efectos adversos que deben bloqueo muscular completo en el territorio correspondiente
poder reconocer en caso necesario. En general, se considera a los 45 minutos. Al finalizar la observación el paciente pudo
que los efectos secundarios dependen principalmente del tolerar dieta blanda y, tras comprobar la ausencia de eventos
territorio sobre el que se realiza el bloqueo7 y disminuyen adversos, recibió el alta a su domicilio, tras la explicación
con el uso de la ecografía8 . de las medidas a seguir y la evolución previsible de la téc-
En el caso que nos ocupa el pediatra de guardia nos inter- nica realizada. El tratamiento analgésico al alta consistió en
consultó para colaborar en el manejo de un dolor intenso paracetamol (suspensión de 100 mg/ml: 4,8 ml cada 6-8 h)
y con gran componente emocional, con previsión de mal y rescates de metamizol (suspensión de 500 mg/ml: 1,5 mL
control, dado que era refractario a los analgésicos conven- cada 4 h). No precisó rescates. Se les explicó la necesidad
cionales administrados, y de características neuropáticas. de acudir de nuevo a urgencias, donde contactarían con el
El paciente valoraba su dolor de manera global con un EVA departamento de anestesiología en caso de presentar nue-
de 10. Por nuestra parte, se decidió como medida inicial vamente dolor u otro efecto adverso.
administrar un opioide mayor (meperidina) con un riesgo de En los 3 días posteriores a la realización del bloqueo se
depresión respiratoria inferior a otros (fentanilo, p. ej.), contactó con los progenitores del paciente por vía telefó-
que únicamente logró un control parcial de la clínica (EVA nica desde el departamento de anestesiología. Diariamente
7). De este modo, y ante la alta probabilidad de fallo tera- se comprobó la clínica y se evaluaron los posibles signos
péutico y necesidad de ingreso del paciente en la unidad de adversos, que fueron inexistentes. Del mismo modo, nega-
hospitalización, se decidió realizar un bloqueo regional. ron la aparición de efectos adversos relacionados en una
La localización de la picadura algo posterior a la cabeza nueva llamada que realizamos a los 3 meses. Juzgamos
del primer metatarsiano, zona que no queda bien cubierta importante este manejo por tratarse de una técnica reali-
mediante un bloqueo interdigital, unida al hecho de que ya zada en el ámbito de una consulta urgente, en el que no
se le había llevado a cabo una infiltración local con mepi- se han llevado a cabo la información y preparación que
vacaína en Atención Primaria, sin lograr el control de los tienen lugar habitualmente en la consulta de anestesia o
síntomas, nos inclinó a realizar un bloqueo del nervio ciático en la de educación sanitaria por parte de enfermería. Asi-
a nivel poplíteo. Además, dicho bloqueo tiene un buen perfil mismo, también contribuyó a ello la baja frecuencia de
de seguridad y una baja incidencia de complicaciones aso- realización de este tipo de técnicas en el contexto del
ciadas, que lo hace idóneo para ser utilizado como estrategia departamento de urgencias. De manera adicional, hicimos
de control del dolor agudo en población pediátrica el servicio llegar a la familia un cuestionario de satisfacción acerca
de urgencias9 . Utilizar el ecógrafo como guía nos permitió del manejo por parte de nuestro departamento de anestesia
administrar una dosis alta (cercana a la dosis máxima, que (tabla 1).
garantizase el mayor período libre de síntomas posible) con Como mensajes para recordar acerca de este artículo
la seguridad de visualizar su distribución correcta alrededor queremos resaltar, en primer lugar, que las picaduras de
del nervio ciático, sin extravasación intravascular o intra- escorpión son una entidad poco frecuente, pero posible,
muscular. No obstante, en la medida de lo posible, se deben en nuestro medio. En segundo lugar, que el manejo es
realizar estrategias que nos permitan disminuir dichas dosis. fundamentalmente analgésico, dado que las neurotoxinas

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presentes en el veneno producen un dolor inflamatorio- from Buthidae to non-Buthidae. J Proteomics. 2013;89:1---14,
neuropático de gran intensidad y poco sensible a analgésicos http://dx.doi.org/10.1016/j.jprot.2013.06.007, 1874-3919.
convencionales. Y, por último, que todo ello, unido al hecho 5. Moake MM, Presley BC, Barnes RM. Ultrasound-guided posterior
de tratarse de un dolor autolimitado a unas 48 h, hace a tibial nerve block for plantar foot foreign body remo-
val. Pediatr Emerg Care. 2020;36:262---5, http://dx.doi.org/
estos pacientes posibles candidatos a la realización de una
10.1097/PEC. 0000000000001897.
técnica anestésica regional. Dichas técnicas son parte del
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arsenal terapéutico de los anestesiólogos, que pueden ser emergency department. Curr Opin Pediatr. 2016;28:298---304,
una pieza clave del manejo del dolor agudo hospitalario de http://dx.doi.org/10.1097/MOP. 0000000000000347.
un modo transversal a los distintos departamentos, y que no 7. Cogan CJ, Kandemir U. Role of peripheral nerve block
han de circunscribirse únicamente al ámbito quirúrgico. in pain control for the management of acute trauma-
tic orthopaedic injuries in the emergency department:
Diagnosis-based treatment guidelines. Injury. 2020;51:1422---5,
Conflicto de intereses
http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2020.04.016.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. nerve block for an ankle laceration in a pediatric emer-
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