Caso Clinico 02 APA RELA

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Enfermería
ASIGNATURA:
Fundamentos de enfermería comunitaria
INTEGRANTES:
Gonzales Huayra Melissa Juana

Puente Carrasco Aaron Misael
Ramos Suarez Michel Julio
Ruiz Miguel Naomi Gabriela
Torrejón La barrera Gianella
Villegas Huancas Angie Yesabela
DOCENTE/SUPERVISOR:
Jhesael Jesús Reynoso Valdez

Francis Gamarra Bernal
Lima, 2023
2
Índice
1. Valoración...................................................................................................................................3
1.1. Descripción del caso............................................................................................................3
1.2. Respuesta a preguntas:.......................................................................................................4
1.3. Valoración por patrones Funcionales..................................................................................5
2. Diagnósticos de Enfermería........................................................................................................6
3. Planificación................................................................................................................................9
3.1. Priorización de los Diagnósticos de Enfermería y/o CP.......................................................9
3.1.1. Esquema del Plan de Cuidados 01.............................................................................10
3.1.1.1. Bibliografía.........................................................................................................15
3.1.2.1. Bibliografía.........................................................................................................27
3.1.3.1. Bibliografía.........................................................................................................32
3.1.4.1. Bibliografía:........................................................................................................38
4. Ejecución y Evaluación..............................................................................................................38
Ejecución y Evaluación...................................................................................................................40
3
1. CASO CLÍNICO N° 2
1. Valoración
1.1. Descripción del caso
18/04/2023
7:00 am
Paciente varón casado, con iniciales A. C. O de 58 años, con diagnóstico médico
post operado de colecistectomía, hospitalizado en el servicio de Cirugía. Para iniciar con la
valoración la enfermera realiza la entrevista al paciente y el responde que no pudo dormir
toda la noche, que está cansado y que se despertaba sin querer porque el ambiente del
hospital es muy frío, además el paciente con el que comparte habitación estuvo quejándose
toda la noche, así mismo menciona que quiere dormir, pero no puede y eso lo pone de mal
humor. Asimismo, refiere que le empezó a doler la herida desde las 5 am y que el dolor ha
ido en aumento, la (el) Enfermera (o) evalúa el dolor con la escala numérica de EVA y
encuentra un 7/10. Al evaluar al paciente con la escala de Glasgow tiene: apertura ocular
espontánea, orientado, obedece órdenes.
Se realiza el examen físico y se observa en posición antálgica(posición en la que
intenta calmar el dolor), con facies de dolor y se muestra irritable por la falta de sueño,
estado de higiene regular, despide olor a sudoración, ventilando espontáneamente, a la
auscultación ausencia de ruidos en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos normales,
vía periférica en buen estado en miembro superior derecho pasando cloruro de sodio, herida
operatoria en hipocondrio derecho, cubierta con apósitos manchados con secreción
serohemática en poca cantidad , abdomen blando depresible doloroso , ruidos hidroaéreos
normales. Grado de dependencia: no deambula, pero puede movilizarse en cama, necesita

4
apoyo del personal técnico para baño, vestido y uso del inodoro, pero puede alimentarse,
frecuencia urinaria normal, presenta genitales normales.
2. Al control de funciones vitales: FC 100x´; FR 23 x´; PA: 100/80 mm Hg; T° 36.8 °C.
3. Indicaciones Médicas:
4. Dieta Líquida
5. Cloruro de Sodio 9% 1000 ml.
0
6. Hipersodio 1 amp.
7. Kalium 1 amp.
8. Metamizol sódico 1g/2ml EV PRN Dolor moderado a intenso
9. Ceftriaxona (para tratar algunas infecciones provocadas por bacterias) 1 gr c/ 12 hrs EV.
1.2. Respuesta a preguntas:
Identifique las áreas, respuestas y puntuaciones de la escala de Glasgow, según
el caso.
Ocular: 4
Verbal:5
Motora:6
¿Cuáles son los cuidados de enfermería en la administración del Metamizol?
Metamizol solución inyectable o tabletas, que produce efectos analgésicos,
antipiréticos, antiespasmódicos y antiinflamatorios. Está indicado para el dolor severo, dolor
postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con
espasmos del músculo liso como cólicos en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y
tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que
metamizol sódico puede inyectarse por vía I.V., es posible obtener una potente analgesia en
muchas condiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa
5
adicción ni depresión respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o
expulsión de cálculos.
Referencia bibliográfica:
Sánchez P. (2005) Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para
farmacias y público en general.
1.3. Valoración por patrones Funcionales
PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD

Hospitalizado en el área de cirugía.
Higiene regular.
Despide olor a sudoración.
Vía periférica en buen estado en miembro superior derecho pasando cloruro de sodio.
PATRÓN ELIMINACIÓN
Frecuencia urinaria normal.
Cubierta con apósitos manchados con secreción serohemática.
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
Ventilado espontáneamente.
A la auscultación hay ausencia de ruidos en ambos campos pulmonares.
Ruidos cardiacos normales.
Posición antálgica.
FC 100x´
FR 23 x´
PA: 100/80 mm Hg
No deambula.
Necesita apoyo del personal técnico para baño, vestido y uso del inodoro.
PATRÓN DE DESCANSO Y SUEÑO
“No pudo dormir toda la noche”
Está cansado
“Se despierta sin querer porque el ambiente del hospital es muy frío”
Quiere dormir, pero no puede y eso lo poner de mal humor
Se muestra irritable por la falta de sueño
PATRÓN PERCEPCIÓN COGNITIVO
Escala de Glasgow = 15, apertura ocular espontánea, orientado y obedece órdenes.
Escala de Eva 7/10, presenta dolor severo
Le empezó a doler la herida desde las 5 am y el dolor va en aumento
Presenta dolor severo
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Post operado de colecistectomía
Herida operatoria en hipocondrio derecho.
Puede alimentarse
Dieta líquida
T° 36.8 °C
6
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Genitales normales
RELACIONES ROL
Casado
2. Diagnósticos de Enfermería
Diagnóstico 1:
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Código diagnóstico: 00132
Etiqueta NANDA: Dolor agudo
Foco diagnóstico: Dolor
Aprobado 1996 • Revisado 2013 • Nivel de evidencia 2.1
ETIQUETA: DOLOR AGUDO CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
Experiencia sensorial y emocional -Evidencia dolor
desagradable asociada con daño tisular real o

-Expresión facial del dolor
potencial, o descrita en términos de dicho
daño (Asociación Internacional para el -Postura para aliviar dolor
Estudio del Dolor); de inicio repentino o

-Verbaliza acerca de la intensidad
lento, de cualquier intensidad de leve a grave
del dolor utilizando escalas (Escala de
con un final anticipado o predecible, y con
Eva)
una duración menor de 3 meses.
FACTOR RELACIONADO DIAGNÓSTICO
-Lesión por agentes físicos Dolor agudo relacionado con
lesión por agentes fisiológicos

Enfermedad de fondo: Operación de
evidenciado por dolor, postura para aliviar
colecistectomía.
7
el dolor, verbalización acerca de la
intensidad de dolor utilizando escalas.
Diagnóstico 2:
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1: Infección
Etiqueta NANDA: Riesgo de infección
Foco diagnóstico: Infección
Aprobado 1986 • Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 • Nivel de evidencia 3.1
ETIQUETA: RIESGO DE CARACTERÍSTICAS
INFECCIÓN DEFINITORIAS
Susceptible de sufrir una invasión
y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la
salud.
-Deterioro de la integridad Riesgo de infección evidenciado por
cutánea. la higiene inadecuada y deterioro de la
integridad cutánea. .
-Higiene inadecuada
8
Diagnóstico 3:
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Etiqueta NANDA: Disconfort
Foco diagnóstico: confort
Aprobado 2008 • Revisado 2010, 2017 • Nivel de evidencia 2.1
ETIQUETA: DISCONFORT CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
Percepción de falta de tranquilidad, - Dificultad para relajarse
alivio y trascendencia en las dimensiones

- Expresa malestar
física, psicoespiritual, ambiental, cultural
y/o social. - Expresa descontento con la
situación
- Expresa sensación de frío
- Estado de ánimo irritable
- Expresa alteración del ciclo sueño-
vigilia
- Intimidad insuficiente DISCONFORT relacionado con
intimidad insuficiente, estímulos

- Estímulos ambientales
ambientales desagradables evidenciado por
desagradables
dificultad para relajarse, expresa malestar,
expresa descontento con la situación,
expresa sensación de frío, estado de ánimo

9
irritable y expresa alteración del ciclo
sueño-vigilia.
Diagnóstico 4:
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueño/reposo
Etiqueta NANDA: Patrón del sueño alterado
Foco diagnóstico: Patrón del sueño
Aprobado 1980 • Revisado 1998, 2006 • Nivel de evidencia 2.1
ETIQUETA: PATRÓN DEL CARACTERÍSTICAS
SUEÑO ALTERADO DEFINITORIAS
Despertares de tiempo limitado -Dificultad para permanecer dormido.
debido a factores externos.

-Expresa insatisfacción con el sueño.
-Expresa cansancio.
-Ciclo de sueño no reparador
Despertar sin habérselo propuesto.
-Perturbaciones ambientales. Patrón del sueño alterado relacionado
con perturbaciones ambientales, privacidad

-Privacidad insuficiente.
insuficiente evidencia por dificultad para
permanecer dormido, expresa insatisfacción
con el sueño, expresa cansancio y ciclo de

10
sueño no reparador despertar sin habérselo
propuesto.
3. Planificación
3.1. Priorización de los Diagnósticos de Enfermería y/o CP
- Diagnóstico 1: Dolor agudo
- Diagnóstico 2: Riesgo de infección
- Diagnóstico 3: Disconfort
- Diagnóstico 4: Patrón del sueño alterado

11
Plan de cuidados
3.1.1. Esquema del Plan de Cuidados 01
Con una escala
EVALUACIÓ
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
DIAGNÓSTIC N
O Puntuació Puntuac Puntuac
Resultados e Puntuación Intervenciones/Actividades
ENFERMERO n basal (1- ión final ión de
indicadores diana
5) (1-5) cambio
Dolor agudo Mantener
relacionado Resultado: en: Intervención: Manejo del
con lesión Control del 1 dolor agudo
dolor Aumentar
por agentes a: 3
fisiológicos M T N
Escala:
evidenciado
Nunca demostrado (1) 3 +2
por dolor,
Raramente demostrado
postura para
(2) Fundamento
aliviar el Actividades
A veces demostrado (3) Científico
dolor,
Frecuentemente
verbalización
demostrado (4)
acerca de la
Siempre demostrado (5)
intensidad de
dolor Indicadores: Realizar Se consideran 10:00 am 5:00 pm 3
utilizando una de utilidad las 3
escalas. valoració escalas y 2
n cuestionarios,
exhaustiv todas ellas
a del pueden ser
dolor que válidas y
incluya ninguna lo es
12
de forma
localizaci
concluyente,
ón,
siendo el
aparición,
investigador
duración,
quien debe
frecuenci
decidir cuál
ae
utilizar en cada
intensida
caso en
d, así
función de su
como los
experiencia y
factores
del objetivo
que lo
buscado.
alivian y
(Bolívar, 2018)
agudizan
1 Identifica Cada enfoque 8:00 4:00
-Obtiene r la nos va a dar am pm
información intensida unos
del control del d del beneficios en
dolor. 3 dolor cuanto a la
durante fuerza o
-Refiere los movilidad de
cambios en los movimie los músculos y
síntomas al ntos en articulaciones;
personal. 1 las nos va a servir
actividad para readaptar
-Realiza es de gestos de la
técnicas recuperac vida diaria nos
efectivas de ión. va a ayudar a
relajación mejorar el
reclutamiento
muscular; nos
13
va a ayudar a
aumentar la
coordinación y
el control
motor y así
lograr la plena
recuperación
del paciente.
(Lozano, 2020)
Administ Ante un acto 8:30 6:00

rar quirúrgico am pm
analgésic debe
o las 24 implementarse
horas del de manera
día estricta una
durante correcta
las analgesia
primeras preventiva,
24 a 48 evaluar al
horas de paciente en el
la posoperatorio
cirugía, y días
trauma o sucesivos de la
lesión, forma más
excepto objetiva
si la posible y
creación siempre tratar
o el el dolor de
estado forma
respirator consciente. Sin
14
io indica el tratamiento
lo adecuado, se
contrario. demora su
completa
recuperación,
habiendo
consecuencias
hemodinámica
s,
neurosensorial
es y
conductuales.
(Arredondo,20
18)
Asegurar El control 7:30 3.30
se que el adecuado del am pm
paciente dolor es
reciba reconocido
atención como un
analgésic derecho
a humano.
inmediata Asimismo, los
antes de profesionales
que el de la salud
dolor se tienen la
agrave o obligación
antes de profesional,
las ética y legal de
actividad velar por el
es que lo uso efectivo de
inducen. medios para
15
garantizar el
bienestar y
alivio del dolor
de los
pacientes.
(Tainta et al,
2020)
3.1.1.1. Bibliografía
Bolívar I, Catalá E, Cadena R. (2005) El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los de calidad. Rev. Esp Anestesiol. Reanim;
53:131-40.
Cristian Arredondo, Romina López et al. (2018) Importancia de la analgesia prequirúrgica y posquirúrgica
Taínta, M, Arteche, Y, Martín, I, Salas, V, & Goñi, R. (2020). Conocimientos y actitudes de las enfermeras de una unidad de cuidados
intensivos acerca del dolor de los pacientes. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 43(2), 177-187. pub 25 de enero de
2021.https://dx.doi.org/10.23938/assn.0872
Lozano J. (2010) El dolor postoperatorio: pasado, presente y futuro. Rev. Chil Anest.; 39:69-75.

16
Con una escala
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓST
Resulta Puntuac
ICO Puntuac Intervenciones/ Puntuac Puntuac
dos e ión
ENFERME ión Actividades ión final ión de
indicad basal
RO diana (1-5) cambio
ores (1-5)
Riesgo de Resulta Manten
infección do: er en: Intervención:
relacionado Severid Aument Cuidados de las heridas
2
con la ad de la ar
higiene infecció a: 3 M T N
inadecuada y n
deterioro de Escala: 2 -1
la integridad Grave (1)
cutánea. . Sustancial (2) Fundamen
Moderado (3) Actividad
to
Leve (4) es
Científico
Ninguno (5)
Indicadores Despegar El 7: 12:0

los esparadrap 00 0
apósitos y o o parte am pm
el adhesiva
esparadra del apósito
po. no caerá
nunca sobre
el punto de
inserción,
ya que
17
favorece la
humedad, y
la fijación y
proliferació
n de
gérmenes.
Hay que
revisarlo
diariamente
y siempre
que se
cambie el
apósito se
desinfectar
á el punto
de
inserción,
pero se
hará previo
lavado de
manos y
con guantes
estériles.
(Tischar et
al, 2020)
18
Monitoriz En la 4:00
-dolor 2 ar las actualidad pm
-drenaje 2 característ contamos
purulent icas de la con una
o herida amplia
incluyend variedad de
o drenaje, herramienta
color, s dentro de
tamaño y las cuales
olor. tenemos 9:0
apósitos, 0
donde su am
elección es
esencial de
acuerdo a
las
característi
cas de cada
herida, que
además de
proteger y
mantener la
temperatura
de la
herida,
pueden
desbridar
y/o curar
infecciones.
(Castellano
s, 2018)
19
Administr Apareció el
ar concepto de
cuidados ambiente
del sitio húmedo
de con el que
incisión, se
según sea desarrollaro
necesario. n apósitos o
vendajes
especializa
dos para los
cuidados
asociados a
estas 6:
incisiones. 10: 00
(Domíngue 00 4:00 p
z, 2022) am pm m
Aplicar Es muy 11: 5:00
un importante 00 pm
vendaje que el am
apropiado esparadrap
al tipo de o
herida. sea
hipoalergén
ico, ya que
este
elemento es
muy
utilizado
cuando nos
hacemos
20
cualquier
herida.
También
tiene que
tener un
poder muy
adhesivo,
transpirable
, y a la vez
impermeabl
e, poder
quitarlo
fácilmente
sin irritar la
piel,
resistente a
las altas
temperatura
sy
permeable
a las
radiaciones.
(Tentalean,
2018)
Cambiar La 7:0 6:00
el apósito frecuencia 0 pm
según la de cambio am
cantidad de apósito
de se
exudado y considera
drenaje. uno de los
21
principales
generadore
s de costes
en el
manejo de
heridas,
junto con el
tiempo de
cicatrizació
n y la
incidencia
de
complicaci
ones. Una
inadecuada
frecuencia
de cambio
podría
retrasar la
cicatrizació
n,
incrementar
el exudado
y favorecer
las
infecciones.
Esto
supone un
impacto
significativ
o sobre el
bienestar y
22
la calidad
de vida del
paciente y
conlleva
una elevada
carga a
nivel
asistencial.
(Tischar et
al, 2020)
Comparar La 8:0 12:0
y registrar valoración 0 0
regularme de la salud am pm
nte general de
cualquier la persona
cambio evidenciará
producido los factores
en la que pueden
herida. afectar el
proceso
normal de
cicatrizació
n, por ello
es esencial
que el
profesional
de
enfermería
tenga un
conocimien
to profundo
23
de la
cicatrizació
n. Existe
una gran
cantidad de
herramienta
s para la
valoración
de las
heridas,
pero vale
recalcar
que la
validez o la
fiabilidad
para valorar
son bajas o
existentes.
(Probst,
2021)
Castellanos Ramírez, D. K., González Villordo, D., & Gracia Bravo, L. (abril de 2018). Manejo de heridas. SCIELO, pág. 2.
Domínguez Saavedra, G., & Hernández Galván, J. M. (2022). Actualización en el manejo de heridas. Dialnet, pág. 385.
Probst, S. (2021). Cuidado de heridas en enfermería: un enfoque centrado en la persona. Elsevier Health Scienses, pág. 1.
24
Tentalean, J. A. (2018). Cuidados de enfermería en la fijación de la vía periférica en pacientes hospitalizados en el área de reposo del
servicio de emergencia del Hospital III José Cayetano Heredia del 2014-2018. Universidad Nacional del Callao, pág. 2.
Tischar González, V., Menor Rodríguez, M., Rabadán Sainz, C., Fraile Bravo, M., Valenzuela Ocaña, F., & Muñoz García, L. (nov. de
2020). Eficiencia de un apósito innovador en la cura de heridas: reducción de la frecuencia de cambio y del coste semanal por paciente. SCIELO,
pág. 1.
Con una escala
DIAGNÓS PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

TICO Puntuaci Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuaci
ENFERM Resultados ón basal diana ón final ón de
ERO (1-5) (1-5) cambio
Indicadores
25
Disconf Manten
ort er en: Intervención:
Resultado:
relacio Estado de Manejo ambiental
2 Aument
nado comodidad ar
con a: 3
intimid Escala:
ad Gravemente
insufici comprometido
ente, 3 +1
Sustancialmente
estímul comprometido
os Fundamento
Moderadamente Actividades
ambien Científico
comprometido
tales Levemente
desagra comprometido
dables No comprometido
evidenc
iado Indicadores Crear un La perspectiva 7:0 5:00
por ambiente desde la que se 0 pm
dificult seguro para puede valorar el am
ad para el paciente máximo
relajars bienestar y 3
e, seguridad del
expresa 3
paciente es a
malesta través de la
r, 3
apreciación que
expresa el paciente
descont 2
posee sobre el
ento cuidado que
con la 2
recibe durante
situació su estancia
n, hospitalaria,
26
expresa cuidado que se

sensació traduce en la
n de frío, satisfacción o
estado insatisfacción
de del
ánimo cliente/paciente
irritable . (Ruiz, 2020)
y Identificar Proporcionar
expresa las satisfacción a
alteració necesidades las necesidades
n del de seguridad del paciente, de
ciclo del paciente, manera
sueño- según la biopsicosocial y
vigilia. función del entorno, en
física, beneficio a la
cognitiva y el pronta
historial de recuperación de
7:0
conducta. salud. El 2:00
0
Objetivo: pm
am
Determinar la
calidad del
cuidado de
enfermería
desde la
perspectiva del
paciente
hospitalizado.
(Macias
Serrano, 2021)
Proporcionar Los Sistemas 8:0 5:0
Bienestar 3 un sistema de de Respuesta 0 0
27
físico 2 llamada a la Rápida son

Bienestar enfermera equipos
psicológico 2 rápido y humanos con
Cuidados continuo, de funciones
compatibles tal forma que específicas
con las el paciente y formados para
necesidades la familia anticipar o
Capacidad de 2 sepan que se prevenir las
comunicar las le responderá enfermedades
necesidades inmediatame cardiorrespirato
Control de 1 nte. rias y la muerte
síntomas de los
pacientes. Su
finalidad es
detectar signos
y síntomas que
provocan el
deterioro del
paciente para
así poder
revertirlos a
tiempo y de
esto modo,
poder actuar en
consecuencia
minimizando
las posibles
consecuencias.
(Arraras, 2019) am pm
} Permitir a la El apoyo 9:0 2:00
familia/ familiar influye 0 pm
28
allegado se ante los sucesos

queden con que agravan la
el paciente. salud al estar en
contacto
permanente con
el paciente, el
familiar
participa de
forma
constante, y de
manera
trascendental,
para favorecer
el
cumplimiento
del tratamiento,
no solo
farmacológico
sino también
los cambios en
sus hábitos de
vida. (Valencia,
2020) am
Robledo HG, Fajardo G, García S Reflexiones en torno al hexágono de calidad de los servicios de salud. En la calidad de la atención a la salud
en México a través de sus instituciones (2ª ed.). Biblioteca Mexicana del conocimiento [Internet]. 2015, [consultado mayo 2020]; p. 47-85
29
Lenis-Victoria, CA., Manrique-abril, F. Calidad del cuidado de enfermería percibida por pacientes hospitalizados en una clínica privada de
Barranquilla (Colombia). Aquichan [Internet]. 2015; [Consultado marzo 2019]; 15(3): 413-425.
Ferré, N., Mondaca-Gómez, K., Méndez-Celis, P., Badilla-Morales, V., Soto-Parada, P., Ivanovic, P., Reynaldo,s K., Canales, M. Calidad en
Enfermería: su gestión, implementación y medición. Rev. Med. Clin. Condes. [Internet]. 2018 [consultado mayo 2020]; 29(3): 278-87
Ruiz-Cerino, J. M., Tamariz-López, M. M., Méndez-González, L. A., Torres-Hernández, L., & Duran-Badillo, T. (2020). Percepción de la
calidad del cuidado de Enfermería desde la perspectiva de personas hospitalizadas en una institución pública. Sanus, 5(14).
Valencia, M. C. (2020). Influencia de la familia en el proceso de recuperación de los pacientes con tuberculosis pulmonar atendidos en
Centros de Salud del Canton Esmeraldas (Doctoral dissertation, Ecuador-PUCESE-Escuela de Enfermería).
Con una escala
DIAGNÓSTI EJECUCIÓ
CO PLANIFICACIÓN N EVALUACIÓN
ENFERMER Resultados Puntua Puntuaci Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuaci
30
e ción ón diana ón final ón de

indicadores basal (1-5) cambio
O (1-5)
Resultado: 1 Mantene Intervención: Manejo 3 +2
Estado de r en: ambiental: Confort
comodidad Aumenta
del entorno r
a: 3
Patrón del
Escala:
sueño alterado
Gravemente Actividad Fundamento
relacionado
comprometido (1) es Científico
con
No comprometido (5)
perturbaciones
ambientales, Indicadores Crear un La comodidad 1 6 2
privacidad ambiente está 0 : 2
insuficiente tranquilo y de relacionada : 0 3
evidencia por apoyo con el medio 0 0 3
dificultad para en el 0 p 3
permanecer cual se a m
dormido, encuentre el m
expresa paciente; éste
insatisfacción debe ser
con el sueño, agradable,
expresa ameno, el
cansancio y paciente
ciclo de sueño deberá tomar
no reparador una conducta
despertar sin que esté
habérselo encaminada a
propuesto. mejorar su
estado actual
de salud.
31
(Rupay,2020)
-Ajustar La
-Entorno 1 la administració
favorable temperatur n de calor al
para el a paciente en la
sueño 1 ambiental fase pre trans
- 1 para que y post
Satisfacción 1 sea más operatoria,
con el 1 cómoda para mantener
entorno para la la temperatura
físico persona si central de
-Privacidad fuera 36˚C o
-Entorno posible. superior;
tranquilo disminuyendo
-Control de la
ruido probabilidad
de
complicacione 1 2
s asociadas 2 :
con la : 0
hipotermia 0 0
inadvertida. 0 p
(González, a m
2018) m
- Las 7 5
Proporcio temperaturas : :
nar o ambientales 0 0
retirar las elevadas 0 0
mantas tienen un a p
para efecto m m
fomentar desfavorable,
32
comodida como un
d en aumento de
cuanto a la proliferación
temperatur y crecimiento
a si es el de
caso. microorganis
mos o estrés
por calor. el
mantenimient
o únicamente
mediante
recalentamient
o externo
pasivo a
temperaturas
elevadas
creando
ambientes de
trabajo
hostiles
precisa de una
intervención
mediante la
combinación
de métodos de
recalentamient
o externo
pasivo que
pueda
disminuir la
temperatura
ambiental de
33
la habitación y
disminuir el
disconfort
(Fernández,
2020)
-Colocar Se debe 1 3
al paciente proporcionar 2 :
de forma comodidad y : 0
que se confort; 0 0
facilite la mediante los 0 p
comodida cambios a m
d posturales m
(utilizando para poder
principios conseguir una
de posición
alineación antiálgica que
corporal, permite
apoyo con reducir el
almohadas dolor a través
o férulas de relajación
para la músculo
parte esquelética, de
dolorosa esta manera
del relajando los
cuerpo) músculos
tensos y
aliviando la
presión en la
zona
operatoria
(Dávila et al.,
34
2021).
3.1.4.1. Bibliografía:
Rupay Jaimes, G. Y. (2020). Cuidados de enfermería en pacientes post operados de laparotomía exploratoria por trauma abdominal en el
servicio de cirugía Hospital Nacional Sergio E. Bernales. Lima-2020.
Breas, G., & Cerila, E. (2020). Uso de manta térmica en la exposición a la hipotermia en pacientes post operados de colecistectomía
laparoscópica en el Hospital de Vitarte II Essalud, Lima. 2018.
Valle Dávila, M. F., Guerrero Ceh, J. G., Acosta Balseca, S. L., & Cando Rendón, M. M. J. (2021). Cuidado de enfermería durante el
postoperatorio inmediato. Revista Eugeni Espejo, 15(2). https://doi.org/10.37135/ee.04.11.04
4. Ejecución y Evaluación
Diagnóstico 1: Dolor Agudo (Pág. 576)

Resultado de enfermería: Control del dolor (Pág. 274)
Puntuación Basal: 1
Puntuación Diana: Mantener a: Aumentar a: 3
Escala de medida
35
Indicadores Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre

demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado
1.- Obtiene información del 1 2 3 4 5
control del dolor.
2.- Refiere cambios en los 1 2 3 4 5

síntomas al personal.
3.- Realiza técnicas efectivas de 1 2 3 4 5

relajación
Intervención 1:
Actividades Fundamento Científico

1.- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya Se consideran de utilidad las escalas y cuestionarios, todas ellas pueden ser
localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así válidas y ninguna lo es de forma concluyente, siendo el investigador quien
como los factores que lo alivian y agudizan. debe decidir cuál utilizar en cada caso en función de su experiencia y del
objetivo buscado. (Bolívar, 2018)
2.- Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos Cada enfoque nos va a dar unos beneficios en cuanto a la fuerza o movilidad
en las actividades de recuperación. de los músculos y articulaciones; nos va a servir para readaptar gestos de la
vida diaria nos va a ayudar a mejorar el reclutamiento muscular; nos va a
ayudar a aumentar la coordinación y el control motor (Lozano, 2020)
3.- Administrar analgésico las 24 horas del día durante las Ante un acto quirúrgico debe implementarse de manera estricta una correcta
primeras 24 a 48 horas de la cirugía, trauma o lesión, excepto si analgesia preventiva, evaluar al paciente en el posoperatorio y días sucesivos
36
la creación o el estado respiratorio indica lo contrario. de la forma más objetiva posible y siempre tratar el dolor de forma
consciente. Sin el tratamiento adecuado, se demora su completa recuperación,
habiendo consecuencias hemodinámicas, neurosensoriales y conductuales.
(Arredondo,2018)
4.- Asegurarse que el paciente reciba atención analgésica El control adecuado del dolor es reconocido como un derecho humano.
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las Asimismo, los profesionales de la salud tienen la obligación profesional, ética
actividades que lo inducen. y legal de velar por el uso efectivo de medios para garantizar el bienestar y
alivio del dolor de los pacientes. (Tainta et al, 2020)
Intervención 1:
Puntuación Final: 3
Puntuación de Cambio: +2
Diagnóstico 2: Riesgo de infección (Pág. 488)

Resultado de enfermería: Severidad de la infección.
Puntuación Diana: Mantener a Aumentar a 3
Escala de medida
grav sustancial moderado leve ninguno
Indicadores e
dolor 1 2 3 4 5
drenaje purulento 1 2 3 4 5
37
- Intervención 2:

1. Despegar los apósitos y el esparadrapo. El esparadrapo o parte adhesiva del apósito no caerá nunca sobre el punto de inserción, ya
que favorece la humedad, y la fijación y proliferación de gérmenes. Hay que revisarlo
diariamente y siempre que se cambie el apósito se desinfectará el punto de inserción, pero se
hará previo lavado de manos y con guantes estériles. (Tischar González, Menor Rodríguez,
Rabadán Sainz, Fraile Bravo, Valenzuela Ocaña, & Muñoz García, 2020)
2. Monitorizar las características de la herida En la actualidad contamos con una amplia variedad de herramientas dentro de las cuales
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. tenemos apósitos, donde su elección es esencial de acuerdo a las características de cada
herida, que además de proteger y mantener la temperatura de la herida, pueden desbridar y/o
curar infecciones. (Castellanos Ramírez, González Villordo, & Gracia Bravo, 2018)
3. Administrar cuidados del sitio de incisión, Las heridas agudas complicadas y las heridas crónicas y el cuidado que a ellas se les dedica
según sea necesario. no es el adecuado y muchas veces es empírico. Esto generó en los últimos 20 años el
desarrollo de tecnologías para el cierre rápido, óptimo y costo-efectivo de estas lesiones.
Apareció el concepto de ambiente húmedo con el que se desarrollaron apósitos o vendajes
especializados. (Domínguez, 2022)
4. Aplicar un vendaje apropiado al tipo de Es muy importante que el esparadrapo
herida. sea hipoalergénico, ya que este elemento es muy utilizado cuando nos hacemos cualquier
herida. También tiene que tener un poder muy adhesivo, transpirable, y a la vez
impermeable, poder quitarlo fácilmente sin irritar la piel, resistente a las altas temperaturas y
permeable a las radiaciones. (Tantalean, 2018)
5. Cambiar el apósito según la cantidad de La frecuencia de cambio de apósito se considera uno de los principales generadores de
exudado y drenaje. costes en el manejo de heridas, junto con el tiempo de cicatrización y la incidencia de
complicaciones. Una inadecuada frecuencia de cambio podría retrasar la cicatrización,
incrementar el exudado y favorecer las infecciones. Esto supone un impacto significativo
sobre el bienestar y la calidad de vida del paciente y conlleva una elevada carga a nivel
asistencial. (Tischar, 2020)
6. Comparar y registrar regularmente cualquier La valoración de la salud general de la persona evidenciará los factores que pueden afectar
cambio producido en la herida. el proceso normal de cicatrización, por ello es esencial que el profesional de enfermería
38
tenga un conocimiento profundo de la cicatrización. Existe una gran cantidad de

herramientas para la valoración de las heridas, pero vale recalcar que la validez o la
fiabilidad para valorar son bajas o existentes. (Probst, 2021)
Intervención 2:
Puntuación de Cambio: -1
Etiqueta diagnóstica 3: DISCONFORT (Pag.574)

Resultado de enfermería: Estado de comodidad (Pág.374)
Puntuación Diana: Mantener a Aumentar a 3
Escala de medida
Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No
Indicadores comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
Bienestar físico 1 2 3 4 5
Bienestar psicológico 1 2 3 4 5
Cuidados compatibles 1 2 3 4 5
con las necesidades
Capacidad de comunicar 1 2 3 4 5
las necesidades
Control de síntomas 1 2 3 4 5
Intervención 3:
39
Crear un ambiente seguro para el paciente La perspectiva desde la que se puede valorar el máximo bienestar y seguridad del
paciente es a través de la apreciación que el paciente posee sobre el cuidado que
recibe durante su estancia hospitalaria, cuidado que se traduce en la satisfacción o
insatisfacción del cliente/paciente. (Ruiz, 2020)
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, Proporcionar satisfacción a las necesidades del paciente, de manera biopsicosocial y
según la función física, cognitiva y el historial de del entorno, en beneficio a la pronta recuperación de salud. El Objetivo: Determinar
conducta. la calidad del cuidado de enfermería desde la perspectiva del paciente hospitalizado.
(Serrano, 2021)
Proporcionar un sistema de llamada a la enfermera Los Sistemas de Respuesta Rápida son equipos humanos con funciones específicas
rápido y continuo, de tal forma que el paciente y la formados para anticipar o prevenir las enfermedades cardiorrespiratorias y la muerte
familia sepa que se les responderá inmediatamente. de los pacientes. Su finalidad es detectar signos y síntomas que provocan el deterioro
del paciente para así poder revertirlos a tiempo y de esto modo, poder actuar en
consecuencia minimizando las posibles consecuencias. (Arraras; 2019)
Permitir que la familia/ allegado se queden con el El apoyo familiar influye ante los sucesos que agravan la salud al estar en contacto
paciente. permanente con el paciente, el familiar participa de forma constante, y de manera
trascendental, para favorecer el cumplimiento del tratamiento, no solo farmacológico
sino también los cambios en sus hábitos de vida. (Valencia, 2020)
Intervención 3:
Etiqueta diagnóstica 4: Patrón del sueño alterado (Pág.)

Resultado de enfermería: Estado de comodidad del entorno (Pág.374)
Puntuación Diana: Mantener a - Aumentar a 3
Escala de medida
40
Indicadores Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No

comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido
Entorno favorable 1 2 3 4 5
para el sueño
Satisfacción con el 1 2 3 4 5
entorno físico
Privacidad 1 2 3 4 5
Entorno tranquilo 1 2 3 4 5
Control de ruido 1 2 3 4 5
Intervención 4:
La comodidad está relacionada con el medio en el
cual se encuentre el paciente; éste debe ser agradable, ameno, el paciente
deberá tomar una conducta que esté encaminada a mejorar su estado actual de
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo salud. (Rupay,2020)
Ajustar la temperatura ambiental para que sea más La administración de calor al paciente en la fase pre trans y post operatoria,
cómoda para la persona si fuera posible. para mantener la temperatura central de 36˚C o superior; disminuyendo la
probabilidad de complicaciones asociadas con la hipotermia inadvertida.
(González, 2018)
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar Las temperaturas ambientales elevadas tienen un efecto desfavorable, como un
comodidad en cuanto a la temperatura si es el caso aumento de proliferación y crecimiento de microorganismos o estrés por calor. el
mantenimiento únicamente mediante recalentamiento externo pasivo a
temperaturas elevadas creando ambientes de trabajo hostiles precisa de una
intervención mediante la combinación de métodos de recalentamiento externo
pasivo que pueda disminuir la temperatura ambiental de la habitación y disminuir
el DISCONFORT (Fernández, 2020)
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad Se debe proporcionar comodidad y confort; mediante los cambios posturales para
(utilizando principios de alineación corporal, apoyo con poder conseguir una posición antiálgica que permite reducir el dolor a través de
almohadas o férulas para la parte dolorosa del cuerpo) relajación músculo esquelética, de esta manera relajando los músculos tensos y
41
aliviando la presión en la zona operatoria (Valle Dávila et al., 2021).
Ejecución y Evaluación
Intervención 3:

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Gonzales Huayra Melissa Juana

Jhesael Jesús Reynoso Valdez

1.1. Descripción del caso

post operado de colecistectomía, hospitalizado en el servicio de Cirugía. Para iniciar con la

valoración la enfermera realiza la entrevista al paciente y el responde que no pudo dormir

espontánea, orientado, obedece órdenes.

Se realiza el examen físico y se observa en posición antálgica(posición en la que

estado de higiene regular, despide olor a sudoración, ventilando espontáneamente, a la

auscultación ausencia de ruidos en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos normales,

operatoria en hipocondrio derecho, cubierta con apósitos manchados con secreción

serohemática en poca cantidad , abdomen blando depresible doloroso , ruidos hidroaéreos

normales. Grado de dependencia: no deambula, pero puede movilizarse en cama, necesita

frecuencia urinaria normal, presenta genitales normales.

1.2. Respuesta a preguntas:

Identifique las áreas, respuestas y puntuaciones de la escala de Glasgow, según

¿Cuáles son los cuidados de enfermería en la administración del Metamizol?

Metamizol solución inyectable o tabletas, que produce efectos analgésicos,

antipiréticos, antiespasmódicos y antiinflamatorios. Está indicado para el dolor severo, dolor

postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con

adicción ni depresión respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o

Sánchez P. (2005) Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para

farmacias y público en general.

1.3. Valoración por patrones Funcionales

PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD

Clase 1: Confort físico

Código diagnóstico: 00132

Etiqueta NANDA: Dolor agudo

Foco diagnóstico: Dolor

Aprobado 1996 • Revisado 2013 • Nivel de evidencia 2.1

ETIQUETA: DOLOR AGUDO CARACTERÍSTICAS

Experiencia sensorial y emocional -Evidencia dolor

desagradable asociada con daño tisular real o

daño (Asociación Internacional para el -Postura para aliviar dolor

Estudio del Dolor); de inicio repentino o

FACTOR RELACIONADO DIAGNÓSTICO

-Lesión por agentes físicos Dolor agudo relacionado con

lesión por agentes fisiológicos

el dolor, verbalización acerca de la

intensidad de dolor utilizando escalas.

ETIQUETA: RIESGO DE CARACTERÍSTICAS

Susceptible de sufrir una invasión

patógenos, que puede comprometer la

FACTOR RELACIONADO DIAGNÓSTICO

-Deterioro de la integridad Riesgo de infección evidenciado por

cutánea. la higiene inadecuada y deterioro de la

ETIQUETA: DISCONFORT CARACTERÍSTICAS

Percepción de falta de tranquilidad, - Dificultad para relajarse

alivio y trascendencia en las dimensiones

y/o social. - Expresa descontento con la

- Expresa sensación de frío

- Estado de ánimo irritable

- Expresa alteración del ciclo sueño-

FACTOR RELACIONADO DIAGNÓSTICO

- Intimidad insuficiente DISCONFORT relacionado con

intimidad insuficiente, estímulos

expresa descontento con la situación,

expresa sensación de frío, estado de ánimo

irritable y expresa alteración del ciclo