Artículo científico

Queratopatía bullosa
Tratamiento y adaptación de lentes
de contacto

› Pablo Hernández Rodríguez

O.C. 14.608

Inducción de hipoxia en cuadro de queratopatía bullosa (QB) por una insuficiencia endotelial derivada de implante-
explante de lente intraocular (LIO) tras cirugía de cataratas en ojo derecho, con resultado de un ojo extremada-
mente doloroso y función visual limitada a la percepción de luz, como mecanismo de recuperación de la función
endotelial mediante lente de contacto óptico-terapéutica.

PALABRAS CLAVE La queratopatía bullosa puede ser el estadio final de

una córnea guttata, denominada así por Vogt para
Queratopatía bullosa, distrofia endotelial de Fuchs, definir la visión microscópica de gotas en la superfi-
córnea guttata, insuficiencia endotelial, apoptosis cie posterior corneal, o puede estar causada por un
celular, implante-explante de lentes intraoculares, traumatismo o una cirugía, como un implante o ex-
hipoxia, edema, afaquia, neovascularización, pan- plante de LIO.
nus.
Los tratamientos descritos para la queratopatía bu-
INTRODUCCIÓN llosa, tal como son enumerados por la Dra. E. Fran-
ces-Muñoz et al, se explican a continuación.
e entiende por queratopatía bullosa

S
(QB) una degeneración corneal cau- Cauterización de la membrana de Bowman
sada generalmente por una descom-
pensación endotelial, en la que se Descrita por primera vez por Salleras, consiste en
produce edema corneal, tras el cual la aplicación de diatermia en la membrana de Bow-
pueden aparecer bullas subepiteliales, man, lo que causa una fibrosis, que prevendrá la for-
vesículas producidas por un paso de fluido desde las mación de nuevas bullas pero disminuirá la visión
capas internas a las externas debido a un endotelio aún mas y alterará la superficie ocular, pudiendo
dañado y, por lo tanto, no funcional. El fluido es ocasionar molestias con la función palpebral.
empujado hacia el epitelio corneal hasta que este
rompe, dada su impermeabilidad, por la íntima Recubrimientos conjuntivales y transplan-
unión establecida en sus células basales, dejando te de membrana amniótica
al aire parte de la inervación corneal, convirtiendo
la función palpebral en una sensación dolorosa en La primera técnica consiste en hacer un colgajo
extremo. conjuntival para recubrir la córnea. Dada la gran

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En la práctica clínica convencional se

observan neovascularizaciones lim-
bares causadas por el porte de lentes
de contacto convencionales de bajo
DK/t. En 1980, Tomlinson y Haas su-
girieron que la hipoxia provocada por
la baja transmisibilidad al oxígeno de
algunas lentes hidrófilas está implicada
en los mecanismos de angiogénesis. En
1997, el Dr. Papas et al demostraron la
implicación de la hipoxia a nivel limbal,
constatando además la ausencia de res-
Figura 1. Queratopatía bullosa ya neovascularizada.
puesta angiogénica al porte de lentes de
alto DK/t, lo que confirmaba estudios
elasticidad conjuntival, esta maniobra anteriores (Covey et al, 1995).
es posible. El trasplante de membra-
na amniótica se puso de moda hace unos Mientras que en la práctica clínica
años. El resultado es el mismo que con actual no se observa la aparición de
el colgajo conjuntival. Ambas técnicas neovascularizaciones limbares debido
reducen la agudeza visual. al uso de materiales de alto DK/t, lo
cual podría provocar la desaparición de
Queratectomía fototerapéutica ciertos cuidados y consideraciones que
el contactólogo debe tener en cuenta a
La técnica LASEK consiste en la de- la hora de la adaptación, a título perso-
bilitación del epitelio corneal y su pos- nal he de decir que no se debe estanda-
terior levantamiento con un raspador rizar la adaptación, ya que se corre el
para la aplicación de Láser Excimer. Se riesgo de perder la perspectiva en casos
ha descrito su uso también para úlceras más complicados.
corneales recidivantes y dolorosas. La
reducción del espesor estromal implica El primer estadio de la neovasculari-
la disminución de mucopolisacáridos zación corneal es la hiperemia limbal,
y, por lo tanto, de la presión osmótica. que puede ser una hiperemia general
Además, la disminución de queratoci- al engrosar los capilares, lo que inten-
tos implica una menor presión “nutri- sificaría las tortuosidades vasculares,
cional”. poniendo de manifiesto no sólo un ojo
“feo” desde el punto de vista estético,
Queratoplastia sino también un ojo que no está sano,
ya que la hiperemia es el resultado de
La queratoplastia penetrante es la téc- un mayor aporte de flujo sanguíneo a
nica requerida generalmente ante una una zona irritada.
queratopatía bullosa. Las posibilida-
des de trasplante corneal se reducen si Se desaconseja entonces el uso de va-
el edema corneal es muy elevado. La soconstrictores, tan de moda en estos
queratoplastia lamelar posterior o tras- días, los cuales se pueden usar de modo
plante de endotelio es otra de las mo- muy puntual cuando ciertas circuns-
dernas técnicas de microcirugía, publi-
cada por el Dr. Gerrit Melles (Surgical
technique for posterior lamellar ke-
ratoplasty. Cornea. 1998;17: 618-26).

Micropunción estromal anterior

Consiste en la realización de diminutas

perforaciones que integrarían células
epiteliales en el estroma, anclando así
el epitelio. Se realizan alrededor de
unas doscientas, respetando la zona
próxima al limbo donde se encuentran
las células madre epiteliales. Figura 2. Vascularización limbal en paciente geriátrico.

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tancias sociales lo requieran. Una co- sobre el tejido endotelial en la nutrición

rrecta selección del material, la higiene corneal, la función de mantenimiento
palpebral y el uso diligente de antinfla- de la concentración de agua en córnea
matorios naturales, como por ejemplo podría mejorar. Asimismo, el crecimien-
el frío de una lágrima artificial correc- to de las células endoteliales para cubrir
tamente escogida según la deficiencia los huecos dejados por las células muer-
lagrimal, no sólo previenen estos efec- tas puede ser posible o verse acelerado.
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tos desafortunados, sino que rompen el

círculo de irritación, hiperemia-inco- CASO clíniCO
modidad-alteración de lágrima.
En paciente de 80 años operada de
El tratamiento lógico de una córnea explante-implante de LIO como re-
edematizada por cualquier tipo de dis- sultado de un rechazo al implante, la
trofia sería la aplicación de un colirio función endotelial se colapsó tras la ter-
hiperosmótico, generalmente cloruro cera cirugía de explante, dando como
sódico al 5% en varias aplicaciones resultado una pérdida de la transparen-
diarias y en ungüento en uso nocturno cia corneal. Las bullas provocaron tal
(aunque este suele ser peor tolerado), dolor a la paciente que esta llegó a so-
para ayudar a la bomba Na-K endo- licitar la enucleación del globo ocular.
telial. En caso de tener que poner una
lente de contacto a modo de vendaje, El ojo izquierdo fue sometido a que-
esta debería ser de alto DK/t para no ratoplastia penetrante, con resultado
perjudicar la función endotelial. Sin de injerto plano e irregular, que fue
embargo, lo único que se consigue es corregido con una lente semiescleral.
una dependencia cada vez mayor de la Este caso se encuentra recogido en el
lente, que no resuelve el problema. In- artículo “Reinventando las lentes se-
cluso en algunos artículos se aconseja miesclerales”, publicado en el número
el uso de secadores de pelo para dese- 400 de Gaceta Óptica.
car la superficie corneal, ayudando así
a la deshidratación. Las lentes terapéuticas normales reba-
jaban el dolor, pero el tamaño de las
Ahora bien, se sabe que ciertas lesiones bullas hacía insuficiente la protección
recurrentes acaban provocando una de las lentes terapéuticas de alto Dk
neovascularización corneal. Esta mejo- habituales lotrafilcon A. Estas presen-
ra el metabolismo corneal, la aporta- tan espesores que consideramos insufi-
ción de nutrientes y las defensas en el cientes en función del tipo de lesiones.
lugar de la lesión. El cambio de enfoque Al tratarse de un ojo afáquico, se adap-
propuesto consiste en acelerar este pro- tó una lente gruesa de alta potencia es-
ceso lesivo con el objetivo de provocar cogida al azar de material Hioxifilcon
una vascularización corneal que me- A para que el grosor fuera mayor en
jore la nutrición. La teoría es que, si la parte central y poder almohadillar
se elimina parte de la presión ejercida mejor la córnea en su interacción con

Figura 3. Vascularización rama inferior. Figura 4. Vascularización rama superior.

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el párpado. En cuanto al diámetro, se

optó por un diámetro inferior debido a
la dificultad de la maniobra y a la esca-
sa apertura palpebral que presentaba
el ojo inflamado.

Esto provocó inmediatamente una ma-

yor hipoxia y edema, acelerando la ve-
locidad de aparición de las bullas.Para
contrarrestarlo, se duplicó el uso del
colirio antiedema. El uso de la poma-
da fue contraindicado por la aparición
temprana de depósitos en la lente y por Figura 5. Microscopia endotelial paciente Obs. Tamaño celular.
el riesgo de infección que este podría
provocar al engrasar demasiado la su-
perficie ocular. La lente, sin embargo, suficiente para almohadillar y mejorar
se mantuvo durante 24 horas al día, ex- la zona óptica resultante de 6.70 mm.
trayéndola sólo una vez al mes para su
limpieza en consulta mediante ultraso- La visión conseguida entonces de 0.1
nidos y limpieza química. Se permitió en la escalla Snellen (variable según la
el uso de un colirio antibiótico de am- aplicación de colirio hiperosmótico) y
plio espectro como profilaxis ante una la fuerte neovascularización consegui-
posible infección. da, así como la aparición cada vez me-
nos frecuente de bullas, plantearon el
La formación de neovasos en la córnea uso de otro tipo de lente. Se estimó la
provocó una disminución del edema, necesidad de una lente de mejor trans-
según constantó la paciente, que podía mitancia a la luz que regularizase la su-
contar los dedos, además de aumentar perficie ocular y de un alto Dk/t para
significativamente los periodos de cal- disminuir la dependencia del colirio
ma, esto es, el periodo que transcurre hiperosmótico. Aun así, se esperaron
desde la formación de la macrobulla seis meses de ausencia de bullas en los
hasta su ruptura. que se produjo una recuperación de la
función endotelial.
Se optó entonces por una esquiascopia
que resultó infructuosa y una sobre- La microscopía especular actual pre-
rrefracción, ya que el recambio de las sentada en el artículo muestra un claro
lentes pasó a ser trimestral, con limpie- edema pero muy inferior al inicial, ya
za profunda mensual. La lente elegida que su paquimetría es de 659 micró-
finalmente fue Hioxifilcon A de +16.50 metros, y una cantidad suficiente de
Dp, radio de 8.30 mm. y diámetro de células endoteliales en el recuento, aun
14.0 mm. El Dk/t de esta lente es de cuando este no sea muy fiable dada su
5.17 y su espesor central de 0.29 mm, variabilidad.

Figura 6. Fluorograma de lente Sclerakon. Figura 7. Obs edema con lente hidrofílica.

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La aplicación entonces de una lente

permeable al gas estándar no era la
más correcta por los diámetros dispo-
nibles sólo corneales. Se quería evitar
en cualquier momento alterar la super-
ficie ocular. Una lente tipo Saturno no
aportaría la suficiente oxigenación. Se
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optó entonces por un lente semiescleral

de diámetro 12.60 mm, P = +11.0 Dp,
radio central de 6.60 mm y radio escle-
ral correspondiente a una lente de ra-
dio 6.40 mm. Con esta lente se obtenía
una A.V. de 0.3 en la escala de Snellen.
Con el tiempo se observó una reduc-
ción del grosor vascular angiogénico
corneal, al tiempo que se mantenía la
transparencia.

Actualmente no se han vuelto a pre-

sentar bullas en la córnea, aun cuando
la paciente mantiene un tratamiento
diario de una gota de cloruro sódico al
5%. La visión fluctúa entre 0.3 y 0.5
en la escala Snellen. La paciente, por
su parte, se muestra muy satisfecha con
Bibliografía
los resultados obtenidos. - Merrill Grayson, MD; Diseases of the cornea; C.V. Mosby Com-
pany 1979
Conclusiones - V. Menezo, J. López Torres, M. Esteban. Microscopia confocal en
el síndrome I.C.E. bilateral. Anales de oftalmología 2002:10(2);
Este tipo de paciente es un paciente 94-96
“desagradable” tanto para el ciruja-
- Transmisibilidad e hiperemia limbal en CB, Franja Visual
no como para el contactólogo, que se
2001;Vol. 12 No 53 Pág. 23-26
ve impotente o limitado en su praxis
al percibir el estado de desesperación - E. Frances-Muñoz, E. López Sánchez, R Martínez Costa, Jl Me-
en el que se encuentra el paciente. Es nezo; Queratopatía Bullosa. Anales de oftalmología 2005;13(3)
150-159
entonces cuando se debe recurrir a los
conocimientos aportados por otros au- - Edward S. Bennet Barry A. Weissman, CLINICAL CONTACT LENS
tores y aplicarlos a un nuevo tipo de PRACTICE. Lippincott Williamas & Wilkins 2005
adaptación, que en este caso ha sido
satisfactoria. A la paciente y al equipo
de cirujanos que la atendió se le infor-
mó del procedimiento de neovasculari-
zación mediante la asfixia de la córnea
de forma premeditada con una lente
de bajo Dk. Probablemente, dada la si-
tuación actual del endotelio, este se ha-
bría recuperado de igual forma, pero
lo cierto es que la desaparición de las
bullas fue rápida, ya que se consiguió
unos meses después de la adaptación
de la lente en cuestión, tras dos años de
porte de lentes terapéuticas sin ningún
éxito.

La posibilidad de que esta técnica sea

concluyente dependerá de sus resulta-
dos en nuevos casos, ya que un solo caso
no sirve para sentar precedentes.
Figura 8. Detalle retroiluminación vascularización.

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