CAPÍTULO 3

Cataratas en distrofia endotelial

Cristina Peris Martínez | Ester Fernández López

INTRODUCCIÓN clínica, y evidenciarse únicamente bajo la lámpara de

hendidura y microscopía endotelial (fig. 3-2). Poste-
La distrofia endotelial de Fuchs (DEF) es la patología riormente (estadio II), los pacientes describen visión
corneal endotelial primaria más frecuente, caracteri- borrosa indolora de predominio matinal, que va ce-
zada por un engrosamiento de la membrana de Des- diendo con el paso de las horas, debido a la presencia
cemet con la formación de excrecencias en la misma de edema corneal epitelial. La situación de hipoxia a
conocidas como «guttas», que comprometen el endo- nivel corneal que afecta al funcionamiento de la
telio subyacente (fig. 3-1).1 La coexistencia de catara- bomba endotelial, junto con la escasa evaporación
ta y DEF plantea dos retos principales para el ciruja- que se produce sobre la superficie ocular durante el
no del polo anterior: 1) establecer qué entidad es la sueño nocturno, explica el mayor edema corneal por
responsable de la mayor pérdida de visión para optar la mañana. El tiempo transcurrido desde que el pa-
por la opción quirúrgica que logre una mejor rehabi- ciente se levanta hasta que comienza a aclararse la
litación visual en cada paciente: cirugía de catarata visión puede ser un indicador de la función endote-
asilada, o cirugía de catarata asociada a trasplante lial, y el aumento de este intervalo en un paciente
endotelial de forma secuencial (en dos tiempos qui- puede dar una idea de progresión de la enfermedad
rúrgicos) o combinada (en un mismo tiempo quirúr- corneal. La confluencia de guttas y pigmento endote-
gico), y 2) en el caso de realizar la cirugía de catarata lial generan además deslumbramiento, o glare, y la
antes, la necesidad de realizar una cirugía de catara- separación de las fibrillas de colágeno de la córnea
ta refinada, tomando todas las precauciones para por el edema contribuye a la pérdida de visión por
minimizar el daño endotelial. En este capítulo revi- un incremento de la dispersión o scattering de la luz
saremos los aspectos más relevantes al plantearnos la causada. La paquimetría puede ser útil para monitori-
cirugía de catarata en pacientes con DEF. zar la evolución del edema estromal. La instilación de
colirio de fluoresceína al 2% nos permitirá evidenciar
DETECCIÓN DE DISTROFIA las zonas de edema epitelial como zonas de «tinción
ENDOTELIAL DE FUCHS EN negativa» o como queratitis puntiforme con menos
EL PREOPERATORIO DE CATARATA frecuencia, por tinción positiva. En el estadio III, apa-
recen quistes y vesículas tanto de localización subepi-
En todo paciente que vaya a ser intervenido de cata-
ratas es imprescindible establecer el diagnóstico pre-
coz de DEF antes de la cirugía. Ello exige un adecua-
do conocimiento de las manifestaciones clínicas de
la enfermedad, realizar una buena anamnesis y ex-
ploración con lámpara de hendidura, así como eva-
luar el endotelio corneal mediante microscopía espe-
cular y el espesor corneal con paquimetría o
mediante tomografía de coherencia óptica (OCT).
Clásicamente, en la DEF se han distinguido cuatro
estadios.1 Los hallazgos clínicos típicos son la presen- A
cia de guttas (visibles mediante la lámpara de hendi-
dura, con la pupila dilatada y en retroiluminación,
como «gotas de rocío») o «zonas oscuras» en la mi-
croscopía especular y la pigmentación endotelial de
variable intensidad que da lugar al aspecto en «metal
batido» en la biomicroscopía. Conforme el daño en-
dotelial avanza, se produce mayor o menor edema
estromal, pliegues en la membrana de Descemet y
B
bullas epiteliales, y fibrosis subepitelial en estadios
Figura 3-1 Paciente con distrofia endotelial de Fuchs. A. Detalle
más avanzados. de las guttas endoteliales mediante corte histológico con hema-
En los primeros estadios (estadio I) puede ser toxilina y eosina con aumento de ⫻40. B. Detalle mediante tomo-
asintomática y pasar desapercibida por la ausencia de grafía de coherencia óptica con VisanteTM.

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 24 SECCIÓN I ANTICIPÁNDOSE A LA COMPLICACIÓN

A C

Figura 3-2 Hallazgos clínicos en el

ojo derecho de un paciente con dis-
trofia endotelial de Fuchs. A. Foto-
grafía de lámpara de hendidura en la
que se observan las guttas en retroi-
luminación con imagen típica en
«metal batido». B. Existencia de guttas
y pigmento endotelial con estroma
conservado y ausencia de edema
epitelial (distrofia de Fuchs en esta-
dio I). C. Detalle de guttas en imagen
de biomicroscopía a ⫻40. D. Ima-
gen de microscopía endotelial que
muestra un patrón endotelial con la
presencia de alguna gutta. B D

telial como intraestromal. Las vesículas pueden rom- da visual para determinar con qué cirugía será mayor
perse espontáneamente causando brotes de dolor. El la rehabilitación visual para cada paciente: cirugía de
edema estromal se hace permanente y difuso catarata aislada, cirugía de catarata más trasplante de
(fig. 3-3). Rara vez la DEF es dolorosa debido a la córnea o trasplante de córnea aislado. Para ello es
presencia de bullas epiteliales que se rompen en es- imprescindible, por un lado, realizar una buena
tadios avanzados, a diferencia de la queratopatía bu- anamnesis para valorar el origen de la pérdida visual
llosa. En estadios finales (estadio IV) aparece cicatri- y, por otro, evaluar el grado de distrofia endotelial
zación subepitelial progresiva con enorme mediante microscopía especular, paquimetría y bio-
disminución de la visión y neovascularización super- microscopía; además, en caso de necesitar ambos
ficial. En este estadio, los episodios de dolor dismi- procedimientos, decidir si se realizan de forma se-
nuyen, e incluso los pacientes presentan hipoalgesia cuencial o combinada. Nuestra propia experiencia en
(tabla 3-1). el manejo de pacientes con DEF y trasplantes de cór-
nea, junto con las necesidades visuales del paciente,
será clave a la hora de la toma de decisiones.
INDICACIÓN DE CIRUGÍA
DE CATARATA EN PACIENTES ANAMNESIS
CON DISTROFIA ENDOTELIAL: La primera aproximación debe basarse en la anam-
PROCEDIMIENTO AISLADO nesis. Si la pérdida de visión es peor por la mañana
FRENTE A TRIPLE PROCEDIMIENTO y mejora a lo largo del día, más probablemente será
debido a la DEF que a la catarata, que produciría dis-
La pérdida de agudeza visual en pacientes con cata- minución de visión similar durante todo el día. Por
rata y DEF puede ser debida a la catarata, a la distro- otra parte, el glare puede ser bastante sintomático en
fia o a ambas. Es importante, por un lado, discernir pacientes con DEF y sin catarata avanzada, como
la repercusión de cada entidad en la calidad y pérdi- se ha explicado en el apartado anterior. Esto puede

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 Capítulo 3 Cataratas en distrofia endotelial 25

SECCIÓN I
Figura 3-3 Hallazgos clínicos en
la distrofia endotelial de Fuchs
A B en estadio III. A. Fotografía de lám-
para de hendidura en la que se
observa la existencia de guttas y pig-
mento endotelial con estroma con-
servado y cierto edema epitelial y
estromal central en un paciente con
catarata nuclear (distrofia de Fuchs
en estadio III). B. Imagen de mi-
croscopía endotelial que muestra
un patrón endotelial casi completa-
mente desestructurado y alguna
hilera de células endoteliales entre
720 μm
las guttas (áreas en negro). C. Perfil
corneal mediante tomografía de co-
herencia óptica con VisanteTM don-
de puede apreciarse un espesor cor-
12,32 mm neal central muy aumentado, de
C 720 μm.

Tabla 3-1 Correlación entre manifestaciones clínicas, aspecto en la lámpara de hendidura,

manifestaciones en la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior y microscopía endotelial
en los diferentes estadios de la distrofia endotelial de Fuchs
Distrofia
endotelial Tomografía de coherencia Microscopía
de Fuchs Clínica Biomicroscopía óptica anterior especular
Estadio I Q Asintomático Q Metal batido Q Puede ser normal Q Presencia de algún
Q Granulado agujero negro
Q Piel de naranja aislado en el
Q Engrosamiento mosaico endotelial
de la membrana
de Descemet
Q Pigmento endotelial
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Estadio II Q Pérdida de visión, Q Además de Q Oscilaciones en la Q Múltiples agujeros

«neblina» al despertar lo anterior: paquimetría central negros en el
que mejora por Q Vesículas y bullas Q Guttas, vesículas, bullas mosaico endotelial
la tarde Q Edema corneal

Q Sensación de arenilla,
molestias inespecíficas
Estadio III Q Pérdida de visión Q Vidrio esmerilado Q Paquimetría aumentada Q Áreas negras en el
mantenida Q Guttas mosaico endotelial
Q Dolor Q Bullas y ampollas por confluencia
Estadio IV Q Dolor menor que Q Fibrosis subepitelial Q Paquimetría central Q Desestructuración
en el estadio anterior, Q Edema corneal y periférica elevada completa del panel
incluso hipoestesia establecido Q Hiperreflectividad endotelial
Q Mayor afectación corneal en zonas
visual fibrosadas

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 26 SECCIÓN I ANTICIPÁNDOSE A LA COMPLICACIÓN

ocurrir incluso en estadios tempranos en ausencia de práctica clínica es un dato más, complementario,
edema estromal o epitelial y con paquimetrías rela- pero no determinante.
tivamente normales (inferiores a 600 μm), y puede
ser suficiente para indicar un trasplante endotelial ENDOTELIO CORNEAL
corneal en pacientes relativamente jóvenes y con vida La microscopía endotelial puede ser útil en estadios ini-
laboral y de ocio muy activa. ciales de la enfermedad para conocer el estado del en-
En presencia tanto de catarata como de DEF clíni- dotelio tanto cuantitativa como morfológicamente
camente significativas, la decisión de realizar cirugía antes de la cirugía de cataratas. Sin embargo, tiene esca-
secuencial de catarata y trasplante corneal o combi- so valor en la decisión quirúrgica de realizar o no un
nada dependerá también de la urgencia del paciente trasplante de córnea. Por un lado, porque no se ha es-
para lograr la rehabilitación visual y de la posibilidad tablecido el número de células endoteliales suficientes
de realizar dos intervenciones quirúrgicas en lugar de como para mantener la transparencia corneal, que pue-
una. Si el paciente precisa una rápida rehabilitación de ser variable, oscilando entre 400 y 700 células/mm2.
visual, el procedimiento combinado simultáneo se- No es infrecuente observar bajas densidades con trans-
ría la primera opción. En caso contrario, podría reco- parencia corneal suficiente para asegurar una función
mendarse esperar 3 meses tras la cirugía de catarata visual útil. Además, por otro lado, en estadios más
para estimar el potencial de recuperación visual y avanzados, en general con densidades endoteliales me-
realizar o no el trasplante endotelial en un segundo nores de 1.500 células/mm2, el microscopio endotelial
tiempo en función de esta. En nuestra práctica clínica presenta dificultades para la lectura, y con el edema
preferimos realizar cirugías secuenciales, primero la corneal y coalescencia de guttas es imposible cuantificar
catarata y después la queratoplastia endotelial de y reconocer el mosaico endotelial.
la membrana de Descemet (DMEK), separadas entre Del mismo modo que no se ha podido probar que
1 y 3 meses por varias razones: dependiendo de las el valor del lecho estromal residual ≥ 250 μm sea pre-
características de cada paciente, puede ser suficien- ventivo de ectasia tras una LASIK, ni su inferioridad
te la visión alcanzada solo tras la cirugía de catarata, predictiva de la misma, no podemos basarnos única-
la presencia de viscoelástico puede aumentar la mente en un término cuantitativo, como es la variable
tasa de desprendimiento del colgajo endotelial tras paquimétrica o el recuento endotelial para predecir si
la DMEK, y técnicamente resulta más sencillo reali- va a ser necesaria una DMEK.3 Debemos considerarlos
zar la DMEK en una cámara más amplia y estable como parámetros cuantitativos orientativos.
varias semanas después de la cirugía de catarata.
BIOMICROSCOPÍA
PAQUIMETRÍA La presencia de edema estromal o epitelial es expre-
La paquimetría ha resultado para algunos autores un sión de descompensación corneal y debería hacernos
método útil como orientación en la necesidad o no pensar sobre la posible necesidad de practicar una
de realizar un trasplante de córnea en pacientes con queratoplastia endotelial además de la cirugía de ca-
DEF. Inicialmente se consideraba un espesor corneal tarata. La escasa adherencia del epitelio es un signo
preoperatorio mayor de 600 μm como predictivo de indirecto de edema epitelial. Si no es visible por lám-
descompensación corneal, y se requería después una para de hendidura, es posible demostrarla presionan-
queratoplastia.2 Posteriormente, Steitzman, en un do con una hemosteta sobre el epitelio. Si existe ede-
estudio con 136 ojos en pacientes con DEF interve- ma epitelial, el trasplante de córnea será lo más
nidos de cataratas, consiguió rehabilitar a pacientes probablemente necesario. Actualmente, en la DEF, la
con paquimetrías iniciales mayores de 600 μm, esta- queratoplastia endotelial (queratoplastia endotelial
bleciendo valores iniciales de 640 μm como mejor automatizada con pelado [disección] de la membrana
guía para decidirse a realizar una cirugía simultánea de Descemet [DSAEK] o DMEK) es la técnica de elec-
de catarata y trasplante.2 Steitzman, en su experien- ción en caso de realizar un trasplante por su rápida
cia, observó que el 22,2% de sus pacientes con pa- y completa rehabilitación visual, menor incidencia de
quimetrías previas a la cirugía de catarata superior a complicaciones intraoperatorias al evitar la cirugía a
640 μm requirieron trasplante de córnea, mientras cielo abierto y postoperatorias. La queratoplastia pe-
que solo el 2,4% de los pacientes con paquimetrías netrante podría considerarse si existen marcados cam-
inferiores a 640 μm se vieron en tal necesidad. El bios cicatriciales en el estroma anterior que imposibi-
mismo autor afirma que el 95% de los pacientes con liten la realización de una DMEK o una DSAEK por la
DEF y operados de catarata con paquimetrías inferio- dificultad en la visualización en la cámara anterior a
res a 640 μm no necesitarán trasplante de córnea en la hora de realizar la descemetorrexis o el desplegado
el primer año tras la cirugía de catarata. Otros autores del «rollito endotelial» en la posición adecuada (ha-
sugieren no dar tanta importancia a la paquimetría biendo retirado previamente el epitelio, y aun así la vi-
preoperatoria, ya que el espesor corneal varía en un sualización no es suficiente para asegurarnos de la
amplio rango dentro de la población normal sin dis- correcta posición del colgajo de Descemet-endotelio).
trofia corneal, y hasta un 15% de la población nor- Así, el algoritmo en la toma de decisiones en pacien-
mal presenta medidas corneales superiores a 600 μm, tes con catarata y DEF (fig. 3-4) podría ser el siguiente:
y un 1,62% por encima de 640 μm, por lo que la
decisión de realizar un trasplante corneal no debería Q Si la catarata es la principal causa de pérdida vi-
depender exclusivamente de este criterio.2 En nuestra sual, sin existir un claro empeoramiento matutino

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 Capítulo 3 Cataratas en distrofia endotelial 27

SECCIÓN I
Distrofia endotelial de Fuchs (DEF)

Cristalino transparente Catarata incipiente Catarata avanzada

o
Mala visualización de la CA

DEF leve DEF avanzada

Trasplante endotelial Causa predominante
de deterioro visual
Cirugía Cirugía
¿Cirugía de catarata de catarata de catarata
en el futuro? +
Catarata Córnea Trasplante
¿Trasplante endotelial
de endotelio secuencial
Cirugía Trasplante en el futuro? o combinado
de catarata endotelial

Cirugía de catarata
+
Trasplante endotelial

Figura 3-4 Algoritmo de decisión quirúrgica en un paciente con distrofia endotelial de Fuchs.

o glare, y la córnea presenta una aceptable transpa- cirugía de catarata podemos ver la cantidad de vi-
rencia, sin cambios estromales ni epiteliales, la sión que puede recuperar el paciente y, si esta es
primera opción sería realizar la cirugía de catarata suficiente para su modo de vida, podemos retrasar
aislada con máxima protección endotelial y valorar la DMEK, y segundo, porque, si esperamos ese
en el futuro la necesidad o no de queratoplastia tiempo, la córnea puede disminuir en edema (aun-
endotelial. Es recomendable advertir al paciente que esto depende del estadio de DEF previo) y faci-
que pudiera requerir queratoplastia en el futuro. litarnos la cirugía de DMEK.
Q En el otro extremo, si la DEF es la principal respon-
sable del deterioro visual y no existe catarata, se Las ventajas de la cirugía simultánea son: rehabi-
realizaría en primer lugar el trasplante corneal aislado litación visual más rápida del paciente, reducción de
con máxima protección cristaliniana para evitar la los riesgos quirúrgicos evitando una segunda inter-
formación de una catarata de forma yatrógena. En vención y reducción del gasto sanitario. Los posibles
el caso de desarrollarse catarata posteriormente, las inconvenientes son que el uso de viscoelástico du-
evidencias publicadas indican que puede eliminar- rante la cirugía de catarata podría dificultar la adhe-
se de forma segura sin dañar el lentículo donante.4,5 rencia del injerto endotelial y favorecer su disloca-
Q Por otro lado, también se realizaría el trasplante ción, especialmente en caso de DMEK, y que una
corneal de forma primaria en los casos de DEF menor estabilidad de la lente intraocular podría difi-
avanzadas con afectación estromal significativa en cultar el implante del lentículo y crear mayor daño
los que, a pesar de la existencia de catarata, existe endotelial. Los defensores de la cirugía simultánea
una muy mala visualización de la cámara anterior opinan que, si se utiliza un viscoelástico cohesivo y
para realizar la facoemulsificación (faco). se retira adecuadamente antes de la inserción del len-
Q Si existe catarata y además la córnea presenta cierto tículo donante, el porcentaje de dislocaciones no
grado de descompensación, deberíamos abordar debe ser mayor.6 Por otro lado, como ventaja de la
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ambos problemas de forma combinada (cirugía de cirugía secuencial, si se consigue una buena agudeza
catarata y trasplante corneal [DSAEK o DMEK]) o se- visual tras la faco que cubra las necesidades del pa-
cuencial (primero la catarata y en un segundo tiem- ciente, puede no ser necesario realizar un trasplante.
po el trasplante endotelial) según la urgencia y las
necesidades visuales del paciente, y la preferencia CONSIDERACIONES TÉCNICAS
del cirujano. Algunos cirujanos siguen recomen- DE LA CIRUGÍA DE CATARATAS
dando realizar primero la cirugía de catarata segui- EN LA DISTROFIA ENDOTELIAL
da por la queratoplastia endotelial semanas o me- DE FUCHS
ses después, mientras que la mayoría son partidarios
de practicar la cirugía de catarata y trasplante en el El endotelio corneal afectado en la DEF es especial-
mismo acto quirúrgico. En nuestra experiencia, pre- mente susceptible de dañarse durante cualquier ciru-
ferimos realizar la cirugía secuencial, primero la gía intraocular, como la cirugía de catarata. La faco
catarata y después la DMEK, esperando entre 1 y no complicada puede provocar pérdidas del 2,71-
3 meses, por dos motivos: primero, porque tras la 16,7% de las células endoteliales.7 Un estudio con

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 28 SECCIÓN I ANTICIPÁNDOSE A LA COMPLICACIÓN

424 pacientes (546 ojos) con DEF y queratoplastia ello el daño endotelial secundario. Una importante
penetrante en 30 años mostró que los ojos con ciru- aportación sobre el uso de viscoelásticos para lograr
gía de catarata requerían un trasplante de forma más la máxima protección endotelial es la técnica cono-
temprana que los no operados de catarata.8 Es im- cida como «soft shell technique» descrita por Arshinoff.9
prescindible, por lo tanto, especialmente en la DEF, Esta técnica contempla el uso de un viscoelástico dis-
practicar una técnica quirúrgica depurada para mini- persivo de baja viscosidad, como Viscoat®, en primer
mizar el daño endotelial y la posterior descompen- lugar sobre la cara anterior del cristalino antes de la
sación corneal (cuadro 3-1). capsulorrexis, seguido de un viscoelástico cohesivo
de alta viscosidad, como Healon®, Healon GV® o
CÓMO MEJORAR LA VISUALIZACIÓN Provisc®, inyectado en el centro del dispersivo para
DURANTE LA CIRUGÍA desplazarlo hasta formar una película protectora so-
La cirugía de cataratas en pacientes con DEF puede bre el endotelio. Tras la faco, se invierte el orden de
verse afectada por problemas de visualización duran- inyección de los viscoelásticos: en primer lugar se
te la cirugía, bien por edema corneal previo a la ciru- introduce el viscoelástico cohesivo para rellenar la
gía o por su agravamiento durante la faco. La trans- cámara posterior y anterior, reponiendo espacios y
parencia corneal puede mejorarse utilizando estabilizando el saco, y en segundo lugar el dispersi-
diferentes métodos: 1) agentes osmóticos sobre la vo en el centro del cohesivo a nivel de la apertura de
superficie ocular; 2) viscoelásticos sobre la córnea la capsulorrexis para facilitar la entrada de la lente,
para regularizar la superficie y mejorar la visualiza- así como la aspiración de ambos viscoelásticos al fi-
ción, y 3) desepitelización manual con ayuda de una nal del procedimiento. Hoy en día este segundo paso
hemosteta. Además, para una mejor visualización no es necesario por el desarrollo de actuales inyecto-
durante la capsulorrexis pueden utilizarse tinciones res que permiten una introducción más segura de la
de azul tripán para facilitar dicha maniobra. Es ex- lente intraocular. Esta técnica ha sido modificada
cepcional en el contexto de una DEF no poder prac- posteriormente también por Arshinoff, utilizando
ticar una faco por mala visualización. viscoelástico viscoadaptativo en lugar del cohesivo
(Healon5®) y solución salina balanceada debajo de
INCISIÓN ambos viscoelásticos, creando un área de trabajo
Los mayores cambios sobre el endotelio corneal se de menor viscosidad para facilitar la capsulorrexis, lo
producen en las zonas adyacentes a la incisión por que se ha denominado «tri-soft shell technique».10
ser la zona de máxima manipulación instrumental.9 A pesar de su importante papel en la protección
Por ello sería deseable realizar la incisión principal endotelial, el empleo de viscoelásticos dispersivos da
en la zona temporal, porque, al ser el diámetro cor- lugar a una serie de inconvenientes: 1) la posibilidad
neal horizontal mayor que el vertical, nos alejamos de retener fragmentos del cristalino adyacentes al en-
al máximo del centro corneal, minimizando el daño dotelio, y 2) una mayor dificultad para su aspiración,
endotelial central. El tamaño de la incisión debe ser que puede producir picos de hipertensión ocular en
el menor posible para asegurar la estanqueidad de la el postoperatorio. Por ello es importante asegurar-
cámara anterior, evitando colapsos que puedan po- nos, al final de la cirugía, de haber extraído todos los
ner en contacto el endotelio con estructuras o instru- fragmentos de cristalino y aspirado todo el viscoelás-
mentos adyacentes, pero lo suficientemente grande tico. Para ello son útiles la técnica bicompartimen-
como para permitir la entrada holgada del instru- tal de Tetz y Holzer (levantando la lente intraocular
mental, evitando daños sobre la membrana de Des- y aspirando el espacio entre lente y saco, y posterior-
cemet con su manipulación, prestando especial aten- mente la cámara anterior) o la «rock and roll» de
ción a los desprendimientos inadvertidos. Arshinoff.
VISCOELÁSTICOS HIDRODISECCIÓN
Los viscoelásticos protegen el endotelio corneal del Y FACOEMULSIFICACIÓN
trauma quirúrgico y ayudan a ampliar y conservar Las pérdidas endoteliales han sido relacionadas prin-
espacios durante la cirugía de catarata, evitando con cipalmente, entre otros factores, con el uso de energía

CUADRO 3-1 Recomendaciones para la técnica quirúrgica de facoemulsificación

en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs
Q Mejorar la visualización: agentes osmóticos, viscoelásticos, desepitelización, capsulorrexis con azul tripán
Q Incisión: temporal
Q Viscoelásticos: soft shell technique, asegurar la aspiración completa (técnica bicompartimentalización o rock and roll)
Q Hidrodisección: cortical cleaving hydrodisection
Q Facoemulsificación: en la cámara posterior, chop, torsional, modo pulsado, tip agudo o Kelman con bisel abajo, slow
motion
Q Evitar: lidocaína en concentración > 5% y adrenalina con conservantes
Q Elección de la lente intraocular: cambio hipermetrópico de +0,7 a +1,5 D (DSEK, DSAEK), +0,4 D (DMEK)

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 Capítulo 3 Cataratas en distrofia endotelial 29

SECCIÓN I
durante la faco. El uso excesivo de energía supone zar preparados de adrenalina sin conservantes para
una mayor producción de energía térmica y una ma- su uso intracameral. Las soluciones de irrigación han
yor formación de radicales libres, factores relaciona- de ser de similar composición, pH y osmolaridad a
dos con el daño endotelial. Por ello, las formas que la del humor acuoso, y es de elección solución salina
ahorren el uso de energía preservarán mejor el endo- balanceada BSS® Plus (Alcon Laboratories, EE. UU.)
telio corneal y su función. en estas situaciones para la mejor conservación de la
Como maniobra de hidrodisección sería ideal función endotelial.
(aunque no fácilmente reproducible) la técnica co-
nocida como «cortical cleaving hydrodisection» descrita ELECCIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR
por Fine,11 que permite separar la cápsula cristalinia- En un paciente con DEF, al que vamos a intervenir de
na del complejo córtex-epinúcleo-núcleo, haciendo catarata y vamos posteriormente a realizar un tras-
posible facoemulsificar tal complejo de forma unita- plante endotelial, hay que anticipar un cambio re-
ria, evitando posteriores maniobras para aspirar el fractivo hipermetrópico que hay que considerar a la
epinúcleo y el córtex. hora de elegir la potencia de la lente. Tanto si se rea-
No parecen existir diferencias en cuanto a las téc- liza un trasplante endotelial de forma combinada a
nicas bimanuales o microaxiales; sin embargo, las la cirugía de catarata como si se prevé que va a reali-
técnicas de chop permiten un menor uso de energía zarse en el futuro, debe elegirse la lente intraocular
(menor tiempo quirúrgico y menor manipulación apropiada en función del tipo de trasplante:
instrumental requerida) frente a las técnicas de frac-
tura12 y deberían utilizarse de preferencia en situacio- Q En DSEK y DSAEK se produce un cambio hiper-
nes con endotelios límite, como en el caso de la DEF. metrópico (de +0,7 a +1,5 D) por el aumento en
La faco torsional (Ozil®) también requiere menor la curvatura corneal posterior inducida por el len-
uso de energía y es más conservadora con el endote- tículo, que se comporta como una lente negativa
lio que la faco longitudinal convencional.13 La utili- (el tejido es más grueso en la periferia que en el
zación del modo pulsado frente al continuo reduce centro).14,15
también la utilización de energía y favorece el man- Q En DMEK se ha descrito tan solo un pequeño cam-
tenimiento de una cámara anterior más estable, mi- bio de +0,4 D por la disminución del edema cor-
nimizando posibles traumas al endotelio por fluctua- neal, aumentando también la curvatura corneal
ciones en la cámara anterior. Es también importante posterior, y se pueden utilizar los nomogramas
evitar un exceso de flujo hidrodinámico y turbulen- estándares para cálculo de la lente.16
cias en la cámara anterior empleando parámetros de
faco slow motion. En caso de edemas epiteliales o fibrosis que impi-
En cuanto a recomendaciones en el tip (punta dan la lectura de la queratometría, se podría utilizar
del faco) que se va a utilizar, el de punta aguda es más la queratometría del ojo adelfo.
eficiente que el de punta roma, al proporcionar A pesar de los buenos resultados refractivos en la
más fuerza por unidad de área. El de tipo Kelman actualidad con la queratoplastia endotelial, parece
también proporciona mayor eficacia debido a su an- más razonable la implantación de lentes monofoca-
gulación inferior y permite trabajar más alejados del les en lugar de multifocales por la posible impredic-
endotelio. En el caso de utilizar tip recto, se reco- tibilidad del error refractivo y por la presencia de
mienda trabajar con el bisel hacia abajo para alejar aberraciones de alto orden por la cirugía corneal que
del endotelio la zona de expansión de energía que se podrían disminuir la calidad visual con la lente mul-
genera alrededor del tip. Por otro lado, respecto al tifocal.17
manguito, es preferible el de un único orificio de sa-
lida de fluido orientado hacia abajo para que el flui- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
do no traumatice el endotelio. Habitualmente, tras la cirugía, a pesar de las medidas
Por último, y en líneas generales, es recomenda- de protección tomadas, la densidad endotelial dismi-
ble, especialmente en casos de DEF, facoemulsificar nuye inicialmente un 5-15%, y se estabiliza poste-
lo más lejos posible del endotelio, preferiblemente riormente. En el postoperatorio monitorizaremos la
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en la cámara posterior, realizar el menor número de evolución o resolución del edema corneal por paqui-
entradas y salidas con el instrumental, y evitar ma- metría y biomicroscopía. Si hay mejoría, se puede
niobras intempestivas en el implante de la lente in- esperar hasta que dicha mejoría alcance su nivel
traocular para disminuir el riesgo de daño endote- máximo. Si el resultado visual es satisfactorio o cubre
lial. las necesidades del paciente, la queratoplastia puede
no ser necesaria (fig. 3-5). Es recomendable esperar
SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN 3 meses tras la cirugía para tomar cualquier decisión
Y EMPLEO DE MEDICAMENTOS (fig. 3-6).
DE USO INTRAOCULAR
En cuanto al empleo de medicamentos de uso in- CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES
traocular, es preciso conocer que los anestésicos usa-
CON TRASPLANTE ENDOTELIAL
dos por vía intracameral pueden ser tóxicos para el
endotelio (lidocaína en concentración superior al El riesgo de formación de cataratas en pacientes
5%, bupivacaína y proparacaína). Es preferible utili- intervenidos de DSAEK es significativamente mayor

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 30 SECCIÓN I ANTICIPÁNDOSE A LA COMPLICACIÓN

690 μm

11,63 mm
322 mm
–20 μm

A B

630 μM

12,03 mm
B

460 μm 53,9°
33,2°
37,3° 3,17 mm
290 μm 66,3°

11,65 mm

C 30 mm
490 μm

460 μm

11,79 mm

D
Figura 3-6 Paciente con distrofia endotelial de Fuchs. A. Imáge-
nes de lámpara de hendidura (izquierda) y tomografía de coheren-
cia óptica con VisanteTM (derecha) a los 2 meses de ser intervenida
de cataratas (pseudofáquica). Presenta paquimetría central cor-
neal de 690 μm y agudeza visual corregida de 0,05. B. Imágenes,
1 día después de realizarle una DMEK, en las que puede verse una
pequeña burbuja residual superior de SF6 (izquierda) y una dismi-
D nución del edema corneal central (derecha). C. Imágenes, a la se-
Figura 3-5 Cirugía de catarata en un paciente con distrofia endo- mana de la DMEK, en las que se observa una pequeña burbuja
telial de Fuchs. A. Fotografía de lámpara de hendidura de un pa- superior de SF6 (izquierda) y una marcada disminución del edema
ciente con catarata nuclear de grado I-II y distrofia endotelial de corneal con paquimetría central de 460 μm y agudeza visual de
Fuchs leve. B. Imagen de microscopía especular que muestra 0,5 (derecha). D. Fotografía de lámpara de hendidura 1 mes des-
ausencia del patrón endotelial normal por confluencia de guttas. pués de la cirugía, con córnea transparente (izquierda), paquime-
C. Tomografía de coherencia óptica con VisanteTM que demuestra tría mantenida de 460 μm, y agudeza visual de 0,8 (derecha). Tras
aumento de espesor corneal central de 630 μm en el preoperatorio 1 año de seguimiento, la paciente mantiene la transparencia cor-
de catarata. D. Fotografía de lámpara de hendidura 1 mes después neal, con agudeza visual de 1 con +0,75 a –0,5 a 95° con córnea
de la cirugía. transparente.

en pacientes mayores de 50 años.18 Otros autores19 la extracción de la catarata es más dificultosa técnica-
publicaron que la DMEK acelera el curso natural de mente en pacientes con trasplantes endoteliales,
formación de cataratas, de igual manera que otros Parker et al.20 han demostrado que la realización de
tipos de trasplante, como la queratoplastia penetran- trasplantes endoteliales en pacientes fáquicos da ex-
te y la DSAEK. celentes resultados visuales, además de mantener la
Ello puede deberse, por un lado, a la manipula- acomodación, sin aumento de las complicaciones
ción del cristalino durante la cirugía de trasplante asociadas.
endotelial, que puede ser máxima durante la curva Al plantearse realizar una cirugía de catarata en un
de aprendizaje del cirujano (debe evitarse realizar los paciente con previa DSAEK o DMEK, hay que tener
primeros trasplantes endoteliales en pacientes fáqui- en cuenta que la faco puede dañar el injerto o des-
cos), y, por otro lado, a la necesidad de corticoterapia prenderlo. Dapena et al. publicaron excelentes resul-
durante períodos prolongados de tiempo.18 Aunque tados5 proponiendo las recomendaciones siguientes

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 Capítulo 3 Cataratas en distrofia endotelial 31

SECCIÓN I
para realizar una faco en este tipo de pacientes y así diámetro del colgajo endotelial, de tal modo que en
minimizar el daño del injerto.21 Se recomienda reali- colgajos endoteliales grandes de 9 mm de diámetro
zar las incisiones empleando aire en la cámara ante- el aumento hipermetrópico puede llegar a ser de
rior para la mejor visualización de un posible des- +1,5 D. Yoo et al.23 han correlacionado el cambio hi-
prendimiento del injerto, así como el empleo de un permetrópico con el tamaño del colgajo endotelial y
viscoelástico dispersivo para el resto de la interven- la diferencia de grosor entre el centro y la periferia
ción.21 medido con OCT de segmento anterior. Otros auto-
En cuanto a la elección de la potencia de la lente res sugieren un ajuste de la querametría corneal (K)
intraocular, se ha de tener en cuenta que la DSAEK o de –1,19 D para realizar el cálculo biométrico.24 Se
la DMEK realizadas previamente han producido un ha realizado ajuste de constantes para optimizar los
cambio hipermetrópico de +0,7 a 1,5 D, dependien- resultados refractivos de la catarata tras una DSAEK.25
do de los distintos autores,18,22-24 y +0,4 D, respectiva- Se esperan en un futuro nuevos refinamientos que
mente.17,23 Jun et al. encontraron una correlación po- convertirán la cirugía de trasplante endotelial asocia-
sitiva entre el aumento refractivo hipermetrópico y el da a catarata en una precisa cirugía refractiva.

Perlas clínicas
Q Ante toda cirugía de catarata es imprescindible establecer de cuencial o combinada). Este dependerá de varios factores,
forma previa a la cirugía el diagnóstico de distrofia endotelial como las necesidades visuales de cada paciente, la experien-
de Fuchs, prestando especial atención al detalle del endotelio cia y las preferencias de cada cirujano, la disponibilidad de
corneal con lámpara de hendidura y microscopía endotelial. tejido corneal…
Q Una vez establecido el diagnóstico valoraremos el grado de Q La cirugía de catarata debe abordarse tomando todas las pre-
catarata y el grado de distrofia endotelial de Fuchs para deci- cauciones necesarias para minimizar el daño endotelial.
dir qué procedimiento quirúrgico logrará una mejor rehabili- Q En el postoperatorio, si el resultado visual es satisfactorio o
tación visual para el paciente (cirugía de catarata aislada o cubre las necesidades del paciente, puede no ser necesario
cirugía de catarata más trasplante endotelial de forma se- realizar una queratoplastia endotelial.

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