Rev Hosp Jua Mex 2010; 77(4): 274-277 Artículo especial

Trabajos y Resúmenes para la Edición Especial

Cirugía refractiva corneal.

El camino que condujo a la tecnología láser

Enrique de la Torre González,* Manuel Sánchez Cornejo,** Linett Pavón Rocha***

RESUMEN

La cirugía refractiva corneal moderna ha demostrado ser estable, segura, predecible y eficiente para el tratamiento de la miopía,
hipermetropía y astigmatismo. Se realizó una revisión de la evolución en la historia de la cirugía refractiva corneal haciendo
énfasis en las situaciones que inspiraron su progreso hasta nuestros días.

Palabras clave: LASIK, cirugía refractiva, cornea, láser excimer.

ABSTRACT

Modern corneal refractive surgery has proved to be a procedure that is stable, safe, predictable and efficient for the treatment of
myopia, hypermetropia and astigmatism. A glimpse of its evolution emphazising on the situations that made its progress possible
up to now was undertaken.

Key words: LASIK, refractive surgery, cornea, excimer laser.

INTRODUCCIÓN cómo es que llegamos al día de hoy, en el que cada año se

gastan 200 millones de dólares en Estados Unidos3 en ciru-
La oftalmología en general, y el área de la cirugía refrac- gías refractivas corneales, la cual ocupa uno de los prime-
tiva en particular, han sido sujetas a cambios vertigino- ros lugares como procedimiento quirúrgico electivo en el
sos.1,2 El desarrollo de tecnología de punta –en ocasiones mundo.4
con usos militares o en la industria– y su incorporación en Se mencionarán algunas de las aportaciones más signifi-
la medicina han hecho posible la innovación. cativas en el área de la cirugía refractiva corneal incisional
Durante 1983 se presenció la importancia de la biome- y lamelar enfatizando cómo fue que la sucesión de eventos
cánica corneal con la introducción de la queratoplastia la- permitió el desarrollo ulterior.
melar anterior. El LASIK fue el resultado de varias técnicas La córnea y sus interfases aire-película lagrimal y humor
con tecnología novedosa. Así, el láser excimer fue introdu- acuoso son las responsables de dos tercios del poder ópti-
cido por Trokel y actualmente es la mejor alternativa para co del ojo; aunado a su facilidad de acceso y la capacidad
el tratamiento quirúrgico de las ametropías. Esto es el re- de realizar procedimientos con la ayuda de anestesia tópi-
sultado de combinar las técnicas tradicionales con la tec- ca, hicieron que la primera aproximación a la cirugía re-
nología. fractiva se intentara en esta estructura.
El área de la cirugía refractiva corneal abunda en ejem- La primera descripción del manejo del astigmatismo
plos en los que la combinación de estos dos factores ha corneal la realizó Lans en 1898 en un artículo de 38 pági-
sido posible; sin embrago, a la misma velocidad en la que nas,5 en el cual describe cortes en la córnea cambiando
los adelantos tecnológicos sorprenden con resultados cada con esto el poder refractivo del ojo. Posteriormente, Sato,6,7
vez mejores, también la indiferencia o falta de asombro en 1950, guiado por la observación de que en los pacien-
aumentan a la par, haciendo olvidar de dónde venimos y tes con edema estromal secundario a descompensación
endotelal había un aplanamiento corneal y modificando
la técnica descrita por Lans, realizó cortes radiales en la
* Médico adscrito, Clínica de Córnea y Refractiva, Hospital Juárez de México. superficie posterior de la córnea logrando evidenciar apla-
** Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Juárez de México.
*** Residente de Oftalmología tercer año, Hospital Juárez de México. namiento corneal a un costo muy alto; 75% de los pa-

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cientes intervenidos con la técnica de Sato tuvieron como fragmentar finas membranas, introdujo en el área de la
desenlace queratopatía bulosa en un seguimiento a 20 oftalmología el láser excimer que inicialmente era utili-
años.8 zado en IBM para el procesamiento de microcircuitos de
No sería sino hasta 10 años después que se descubriera computadoras. IBM no permitió la experimentación en
la importancia del endotelio corneal. A mediados de los animales en su laboratorio por lo que Trokel junto con
años 70 en Rusia, Fyodorov refina la técnica de Sato reali- Srinivasan,22 iniciaron la utilización en tejido biológico
zando las incisiones en la superficie anterior de la córnea, observando la gran precisión de los cortes. Varios autores
incorporando el conocimiento de la importancia de no dañar corroboraron la ausencia de daño térmico, químico o de
el endotelio, aportó instrumentación innovadora que per- choque en el ojo.23-28
mitía cortes más precisos (Figura 1).9,10 Describió la rela- La introducción de tecnología de punta de otra área del
ción inversa entre zona corneal clara central y el efecto de conocimiento en la oftalmología fue verdaderamente revo-
aplanación.9 lucionaria. Permitió la liberación de pulsos de 20 nanose-
Así, nace la cirugía corneal con fines refractivos con gundos con una densidad de entre 150 y 250 mJ/cm2, lo-
pasos inestables a pesar de algunas variantes en la técnica grando una ablación de entre 0.1 y 0.5 µm/pulso. El tejido
de la queratotomía radiada y el bisturí de diamante pre- tratado es modificado a nivel molecular rompiendo enla-
calibradoya haciendo la incisión americana o rusa, dismi- ces químicos y liberando plasma a varios cientos de grados
nuyendo el número de cortes o su tamaño, así como su centígrados, obteniendo una superficie tratada pulida lo
profundidad.11 El nuevo procedimiento despertó controver- cual es esencial para una adecuada agudeza visual.
sias debido a la seguridad, predictibilidad y estabilidad La idea original de Trokel era la de reproducir los cor-
variables observadas en los pacientes. tes de la queratotomía radiada sustituyendo el bisturí de
El estudio PERK,12-15 de carácter prospectivo fue pionero diamante con el excimer de 193 nm. La unión de lo viejo
en el área de la cirugía refractiva, plagada de reportes ane- y lo nuevo. Pero cuando lo viejo (la queratotomía radia-
cdóticos hasta ese momento, debido a su rigor metodoló- da) tenía resultados insatisfactorios, el resultado aplican-
gico aplicado al nuevo procedimiento para esclarecer fi- do láser fue nada halagüeño. Munnerlin, ideó las fórmu-
nalmente su seguridad y predictibilidad. A 10 años de las de ablación y sustracción de tejido central inicialmente
seguimiento 50% de los pacientes con agudeza visual no para el tratamiento de las miopías.33 En estas primeras
corregida de 20/20, con un residual promedio de 4.42 diop- etapas se describió el uso del láser excimer con fines tera-
trías además de una tendencia progresiva hacia la hiperme- péuticos.
tropía con el paso del tiempo. Finalmente, el desarrollo de la queratomileusis in situ
El siguiente salto de la cirugía corneal lamelar se dio en asistida por láser (LASIK) fue el resultado de varias técnicas
una fase de transición que sirvió como gestación de la ciru- con tecnología novedosa. Por un lado la creación de un
gía refractiva moderna. En 1949 José Ignacio Barraquer en colgajo corneal creado con un microqueratomo adiciona-
Colombia describe por vez primera la utilización de un
microqueratomo para la creación de un lentículo corneal;
en 1967 introduce el término de queratomileusis que con-
sistía en la creación de un lentículo corneal el cual era
congelado y remoldeado para ser suturado nuevamente en
el lecho estromal con resultados variables.16-18
En 1983, Luis Ruiz propone la creación de un segundo
lentículo de grosor variable dependiendo de las dioptrías a
tratar, el cual se obtenía del lecho estromal. Surge así el
término de queratoplastia lamelar anterior.19 Durante este
tiempo, la cirugía lamelar fue considerada impredecible y
poco segura aun en manos expertas, además de ser técnica-
mente demandante. En este periodo se descubrió la impor-
tancia de la biomecánica corneal al apreciar ectasias cor-
neales inducidas en el tratamiento de hipermetropía en el
cual se creaban colgajos de 75% del espesor corneal con
ectasias hasta en 26%.20,21
Trokel, inspirado por la tecnología del YAG láser in- Figura 1. Queratotomía radiada para el tratamiento de la mio-
troducida por L´Esperance en 1980 con la cual se podían pía. Archivo HJM.

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Figura 2. Consola de láser excimer B&L chiron z-100. Unidad

de Cirugía Refractiva HJM.

do al tratamiento aplicado en el mismo lecho estromal, Figura 3. Cicatrización cornal aberrante con opacidad en el
pero en esta ocasión sustrayendo tejido con la ayuda del eje visual (haze). Archivo HJM.
láser de una forma mucho más precisa, reproducible y se-
gura.
La forma de liberar el láser para la sustracción del tejido
estromal ha mejorado, los patrones de ablación para mio-
pía, hipermetropía y astigmatismo han sido perfecciona-
dos con el tiempo mostrando seguridad, predictibilidad y
eficacia. Se han implementado dispositivos que permiten
seguir al ojo durante el tratamiento para evitar descentra-
ciones. Se ha incorporado conocimiento de la astronomía
derivado de microscopios en el espacio para el tratamiento
de aberraciones ópticas de alto orden en el ojo, que son
astigmatismos irregulares no tratables con lentes esfero-ci-
líndricos (Figura 2).
El láser excimer no deja de ser una herramienta terapéu-
tica por lo que al no evaluar correctamente al paciente o al Figura 4. Disección lamelar del estroma corneal con láser de
exceder los límites de seguridad, pueden ocurrir complica- femtosegundos. Dr. Naranjo-Tackman y Dr. Rodríguez. APEC.
ciones como ectasias, infección o leucomas que conduz-
can a la pérdida de líneas de visión (Figura 3).
Durante 2005, se introdujo una nueva herramienta, la una forma considerable, además de permitir de forma más
cual se adaptó a los procedimientos existentes. En este precisa la creación de colgajos corneales del grosor de-
caso, un nuevo láser denominado láser de femtosegun- seado (Figura 4).
dos, trabaja a una longitud de onda de 1 053 nm el cual Actualmente, la mejor alternativa para el tratamiento
es capaz de liberar pulsos de 10-13 seg (100 femtosegun- quirúrgico de las ametropías es el láser excimer de 193 nm
dos) que es el tiempo en el cual la luz le da vuelta a un el cual puede ser aplicado de forma transepitelial, estro-
cabello. Dicho láser ha sido aprobado para realizar cortes mal superficial (queratectomía fotorrefractiva) o intraestro-
lamelares o penetrantes. En el caso de su uso en LASIK, el mal con la creación de un lentículo.
láser de femtosegundos reduce las complicaciones aso- El campo de conocimiento del oftalmólogo cada vez es
ciadas al microqueratomo automatizado con navaja de mayor y no es suficiente utilizar la tecnología; es deseable

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saber cómo se llegó a ella, qué inspiró su desarrollo y la 14. Waring GO. Making sense of “keratospeak.” A classification
manera en la que la nueva tecnología puede optimizar un of refractive corneal surgery. Arch Ophthalmol 1985; 103:
procedimiento existente, o bien permitir la creación de algo 1472-7.
100% innovador. 15. Waring GO, Lynn MJ, McDonnell PJ, et al. Results of the
Se invita al lector a reflexionar acerca de las lecciones prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study ten
que nos ha brindado la cirugía refractiva en su evolución y, years after surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1298-308.
dada la tecnología actual, preguntarse ¿Cuál es el siguiente 16. Barraquer JI. Keratomileusis for the correction of myopia. Ann
paso que revolucionará la cirugía corneal? Inst Barraquer 1964; 5: 209-29.
17. Barraquer JI. Method of cutting lamellar grafts in frozen cornea.
REFERENCIAS Arch SOC Em Oftalmol Optom 1958; 1: 271-86.
18. Barraquer JI. Refractive keratoplasty. Est Inf Oftal 1949; 2: 10.
1. Doyle Stulting R, William J, Lahners MD, Jonathan D, Carr 19. Ruiz LA, Rowsey JJ. In situ keratomileusis. Invest Ophthalmol
MD. Advances in Refractive Surgery 1975 to the Present. Vis Sci 1988; 29(Suppl.): 392.
Cornea 2000; 19(5): 741-53. 20. Lyle WA, Jin GJ. Hyperopic automated lamellar keratoplasty:
2. Linebarger EJ, Lindstrom RL, Hardten DR, Chu YR. Refractive complications and visual results. Arch Ophthalmol 1998; 116:
surgery in the new millennium. Ophthalmology Clinics of 425-8.
North America 1999; 12(4). 21. Waring GO 3rd. A cautionary tale of innovation in refractive
3. Aerlyn DG, Lee PP. Patient Expectations for Medical and surgery. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1069-73.
Surgical Care: A Review of the Literature and Applications to 22. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of
Ophthalmology. Surv Ophthalmol 2004; 49: 513-24. the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710-5.
4. McDonnell PJ. Emergence of refractive surgery. Arch 23. Valderrarna GL, Fredin LG, Berry MJ. Temperature
Ophthalmol 2000; 118: 1119-20. distributions in laser-irradiated tissues. SPIE Proceedings 1991;
5. Lans L. Experimentelleuntersuchungenuberentstehung von 1427: 200-13.
astigmatismusdurchnicht-perforirendecorneawunden. Arch 24. Dyer PE, A1-Dhahir RK. Transient photoacoustic studies of
Ophthalmol 1898; 45: 117-52. laser tissue ablation. SPIE Proceedings 1990; 1202: 46-60.
6. Sato T. Posterior incision of the cornea: surgical treatment for 25. Marshall J, Trokel S, Rothery S, Schubert H. An ultrastructuraI
conicalcorneas and astigmatism. Am J Ophthalmol 1950; 33: study of corneal incisions induced by an excimer laser at 193
943-8. nm. Ophthalmology 1985; 92: 749-58.
7. Sato T. Posterior half-incision of the cornea for astigmatism: 26. Bende T, Seiler T, WollensakJ. Side effects in excimer corneal
operativeprocedures and the results of the improved tangent surgery: corneal thermal gradients. Graefes Arch Clin Exp
method. Am J Ophthalmol 1953; 36: 462-6. Ophthalmol 1988; 226: 277-80.
8. Yamaguchi T. Bullouskeratopathy after anterior-posterior ra- 27. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO III, et al. Wound healing
dial keratotomy for myopia and myopic astigmatism. Am J after excimer laser keratomileusis (photorefractive
Ophthalmol 1982; 93: 600-6. keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol 1990; 108:
9. Fyodorov S, Durnev V. Operation of dosaged dissection of 665-75.
corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. 28. Steinert RF, Puliafito CA. The Nd: YAG Laser in Ophthalmology.
Ann Ophthalmol 1979; 11: 1885-90. Saunders Philadelphia 1985; 27-28, 103.
10. Cowden JW, Bores LD. A clinical investigation of the surgical
correction of myopia by the method of Fyodorov.
Ophthalmology 1981; 88: 737-41. Solicitud de sobretiros:
11. Lindstrom R. Minimally invasive radial keratotomy: mini-RK.
J Cataract Refract Surg 1995; 21: 27-34. Dr. Enrique de la Torre González
Av. Instituto Politécnico Nacional Núm. 5160
12. Waring GO, Lynn M, Nizam A, et al. Results of the prospective Col. Magdalena de las Salinas
evaluation of radial keratotomy (PERK) study five years after C. P. 07760 México D. F.
surgery. Ophthalmology 1983; 98: 1164-76. Tel.: 5747-7560, 57477624
13. Waring GO, Aretnsen JJ, Bourque LB, et al. Rationale for and Cel.:044 55 3999-2039
design of the National Eye Institute prospective evaluation of Correo electrónico:
[email protected]
radial keratotomy (PERK) study. Ophthalmol 1983; 90: 40-58.

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