Oncología

Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Diagnostic imaging in breast pathology

Carlos Andrés Ossa Gómez MD1

Resumen: El uso de las imágenes diagnósticas en mama se ha convertido en una herramienta impres-
cindible para el especialista que maneja la patología mamaria. En la actualidad, las tres herramientas
que se utilizan son: mamografía, ecografía o ultrasonido mamario y resonancia nuclear magnética;
sin embargo, se encuentran en fase de estudio nuevas tecnologías como la elastografía y tomosíntesis
(mamografía digital 3D). En el presente artículo se presentan los elementos más relevantes en estas
ayudas diagnósticas, el léxico usado en los reportes y las indicaciones para cada una de las técnicas con
el objetivo de actualizar los conocimientos y dar un uso adecuado de las herramientas diagnósticas.
Palabras clave: neoplasias de la mama, mamografía, ultrasonografía, imagen por resonancia mag-
nética, cribado.
Abstract: Breast imaging diagnostic have become an indispensable tool for the specialist in breast di-
sease. Currently, the diagnostic tools are: mammography, breast ultrasound and magnetic resonance;
but they are under study new technologies such as elastography and tomosynthesis (3D digital mam-
mography). This article presented the most important elements in these diagnostic tools, terminology
used in reports and indications for each of these techniques.
Key words: breast neoplasms, mammography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, scree-
ning
Ossa Gómez CA. Imágenes diagnósticas en patología mamaria. Medicina & Laboratorio 2013; 19:
549-566.

1
Médico. Cirujano oncólogo de mama /mastólogo. Candidato a master en oncología molecular. Instituto de Cancerología. Clínica
Las Américas. Correspondencia: Cl 7 # 39-197 Cons 909 Torre intermédica. Medellín, Colombia. Correo electrónico: info@
drandresossa.com

Conflicto de intereses: el autor declara que no tiene conflicto de intereses.

Medicina & Laboratorio 2013; 19: 549-566
Módulo 19 (Oncología), número 13. Editora Médica Colombiana S.A. 2013©
Recibido el 8 de septiembre de 2013; aceptado el 30 de Diciembre de 2013

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L a mama es considerada una glándula de características exocrinas, con función reproduc-

tiva y zona erógena por excelencia; como tal es un órgano en constante cambio desde el
punto de vista anatómico y fisiológico. La patología mamaria constituye uno de los princi-
pales motivos de consulta en la práctica diaria del ginecólogo y del médico especialista en
patología mamaria (mastólogo). El principal objetivo en la consulta es descartar la presencia
de malignidad, lo cual requiere un enfoque clínico cuidadoso y un examen físico acorde al
motivo de consulta de la paciente (secreción por el pezón, mastodinia, nódulo palpable,
etc.), para de esta manera utilizar las herramientas diagnósticas adecuadas en el estudio de
la patología mamaria [1-3].
Aunque son pocos los estudios sobre el cáncer de mama en Colombia, los datos obtenidos
muestran la dimensión del problema en nuestro país. En un estudio realizado por el con-
sorcio de investigación biomédica de epidemiología y salud pública, entre 1985 y 2008, se
reportaron 32.375 muertes por cáncer de mama en Colombia, la mortalidad promedio fue
de 7,4 muertes por cada 100.000 mujeres entre 1989-1993 y 9,1 muertes por cada 100.000
mujeres entre 2004-2008 [4]. Las altas tasas de mortalidad por patología mamaria se han
convertido en un motivo de alerta, las cuales incrementaron en 2,9% en mujeres mayores
de 15 años, estableciendo un mayor riesgo para el grupo etario de mujeres de 45 a 65 años
[4]. El instituto nacional de cancerología de Colombia reportó en el 2011 un total de 2.315
muertes por cáncer de mama, desplazando al cáncer de cuello uterino al segundo lugar en
mortalidad asociada al cáncer en mujeres [5]. Estos datos muestran la importancia de ac-
tualizar al lector sobre el uso de las imágenes diagnósticas en mama, empleándolas de una
manera correcta, interpretando los hallazgos acordes a la literatura mundial y mejorando la
capacidad de diagnóstico en nuestro medio.

Mamografía
La mamografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándu-
la mamaria, mediante equipos denominados mamógrafos. Estos dispositivos disponen de
tubos de emisión de rayos X, que dan una dosis de radiación de 0,7 mSv (miliSievert). Estos
equipos han avanzado en su desarrollo tecnológico desde los años sesenta, pasando de la
mamografía análoga a la mamografía digitalizada, hasta llegar a la tecnología actual deno-
minada mamografía digital; los avances tecnológicos han buscado mejorar la capacidad de
resolución de la imagen, el pos-procesamiento de la misma y por lo tanto mejorar la sensi-
bilidad y la especificidad de la prueba [1].

Los inicios de la mamografía como método radiológico se remontan a 1913, cuando Alberto
Salomón evaluaba piezas de mastectomía mediante rayos X para determinar la extensión del
tumor [6]. En 1945, Raúl Leborgne en Uruguay, mediante estudios con rayos X en la glándula
mamaria logró identificar las microcalcificaciones [7,8]. Con estos hallazgos, en la década
de los años 60 comenzaron los primeros estudios aleatorizados de cribado mamográfico
con la implementación del plan de aseguramiento en salud de New York (del inglés health
insurance plan) [9], así como en Europa se desarrollaron los estudios de los dos condados de
Suecia realizados por Lazlo y Tabar [10], y en Canadá los estudios Canadá 1 y Canadá 2. Estos
trabajos demostraron que era posible disminuir la mortalidad por cáncer de mama a través
de programas de cribado poblacional y se dio inicio a su uso de manera universal.

Existe un temor generalizado por parte de un número importante de pacientes, inclusive

por parte de algunos médicos generales y ginecólogos, a creer que el uso sistemático de la
mamografía de cribado induce cáncer de mama. Con respecto a esto, un estudio publicado

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por el Dr. Yaffe et. al. en la revista radiology [11] evaluó mediante un modelo matemático
la probabilidad de desarrollar cáncer de mama en una cohorte de 100.000 mujeres. En el
estudio las mujeres recibían una dosis de radiación de 3,7 milligrays (mGY) (dosis actual
de irradiación con el mamógrafo digital) en un programa de tamizaje que se realizaba
anualmente entre los 40-55 años, y luego cada dos años hasta la edad de 74 años. En este
estudio se calculó la probabilidad de identificar 86 casos de cáncer, y de ellos, 11 casos fueron
asociadas a la radiación. El resultado fue un riesgo de 0,0086 %, el cual es extremadamente
bajo. Como conclusión del estudio en mención, el cribado mamográfico que inicia luego
de los 40 años tiene un riesgo muy bajo comparado con la probabilidad de reducción de
muertes por cáncer de mama que se esperan con esta modalidad de cribado [11].

La mamografía se puede clasificar con fines académicos, según el uso y la finalidad, en:

ˆˆMamografía de tamizaje: es aquella que se recomienda en una paciente asintomática sin

ningún factor de riesgo y sin ningún hallazgo clínico, que asiste a la consulta por cualquier
otro motivo y se encuentra en el rango de edad de 50-69 años.

ˆˆMamografía diagnóstica: es aquella mamografía que se solicita en una paciente que

asiste a la consulta con sintomatología mamaria o presenta hallazgos al examen clínico.

BIRADS
En la década de los años ochenta, se presentó una dificultad en el lenguaje de los médicos
que interpretaban las imágenes diagnósticas en mama, generando reportes ambiguos,
reportes de mala calidad y alta variabilidad entre observadores. Por esta razón se dio
origen a la clasificación BIRADS, el cual corresponde al acrónimo en inglés “Breast Imaging
Report And Data System” que traduce sistema de informes y registro de datos de imágenes
de mama. Esta clasificación fue desarrollada en un esfuerzo colaborativo de múltiples
instituciones, entre ellas el American College of Radiology (ACR), Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), National Cancer Institute (NCI), Food and Drug Administration (FDA),
American College of Surgeons (ACS), American Medical Association (AMA) y el American
College of Pathologists (ACP). De este manual ya se han publicado 5 ediciones, la primera
edición fue publicada en 1993, la segunda edición fue en 1996, la tercera edición en 1998,
la cuarta en el 2003 y a finales del año 2013 se publicó la quinta edición.

El sistema BIRADS utiliza un vocabulario propio que nos permite identificar hallazgos
sospechosos o anormales [12], éste se resume a continuación (ver tabla 1):

■■ Léxico
ˆˆNódulo: toda imagen redondeada u ovoide que tiene representación en dos diferentes
proyecciones mamográficas del mismo seno. En los nódulos se evalúa la morfología, los
contornos y la densidad [12].

ˆˆAsimetría: se define como la presencia de parénquima mamario irregular de mayor o

igual densidad al tejido mamario y que solo se presenta en una proyección mamográfica.
La asimetría puede ser focal (en un solo cuadrante) o global (que ocupa más de un
cuadrante). Estas lesiones por lo general no son palpables. Se debe tener especial interés
en la identificación y seguimiento de las asimetrías focales ya que puede ser la única
manifestación de una neoplasia mamaria, en especial las de histología lobular. En los
casos de asimetría, se debe complementar en primer lugar con la realización de conos

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Ossa-Gómez CA

Tabla 1. Categorías BIRADS

Categoría BIRADS Probabilidad de malignidad Conducta

0 Valoración incompleta Imágenes adicionales
1 Mamografía negativa 0% Control anual
2 Cambios benignos 0% Control anual
3 Hallazgos probablemente benignos <2% Control en seis meses

4 Anormalidad sospechosa 23-34% Biopsia

5 Altamente sugestivo de malignidad 81-97% Biopsia

6 Malignidad conocida 100% Conducta a criterio médico

tratante.

de compresión, y si la imagen persiste, se debe realizar ultrasonografía complementaria

para descartar la presencia de una lesión sin adecuada representación mamográfica [12].

ˆˆMorfología de las lesiones: redondeado, ovalado, lobulado o irregular, teniendo especial

interés en este último, ya que las lesiones malignas presentan esta característica de
manera frecuente (ver figura 1).

En segundo lugar, se debe evaluar los contornos de la lesión con respecto a la densidad del
tejido mamario de la paciente (ver figura 2).

„„Circunscrito:
al menos el 75% de su perímetro debe estar bien delimitado y el resto
superpuesto al tejido mamario.

„„Microlobulado u oscurecido: se emplea cuando el radiólogo considera que la lesión

está bien delimitada, pero enmascarada por el
tejido mamario. Morfología de las lesiones

„„Mal definido: cuando al menos el 50% de

los márgenes de la lesión no logran ser
delimitados. Circular
„„Espiculado: cuando las márgenes se presentan
irregulares y anguladas, este hallazgo presenta
un valor predictivo positivo de malignidad
cercano al 93%. Ovalado
ˆˆDensidad: se debe caracterizar la densidad del
nódulo con respecto al resto del tejido mamario
utilizando cuatro categorías.
Lobular
„„Hiperdenso.

„„Isodenso.

„„Hipodenso sin grasa.

Irregular
„„Hipodenso con grasa.

Figura 1. Morfología de las lesiones

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 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Se debe recordar que las lesiones Contorno de la lesión

tumorales en la mama corresponden a
un crecimiento descontrolado de células
epiteliales, por lo tanto, se manifiestan
como lesiones hiperdensas que por lo Circunscrito
general son características de malignidad
en la mamografía, y las lesiones isodensas
o hipodensas con grasa se caracterizan
generalmente como lesiones de aspecto Microlobulado
benigno.

Otro aspecto que se debe mencionar y

tener en cuenta es la densidad mamaria y su Oscurecido
representación mamográfica, la cual se divide
en cuatro grados según la clasificación de
Wolff y que muestra la presencia de lesiones
a medida que aumenta. Una paciente con
Mal definido
densidad mamaria alta, mayor al 75%,
incrementa el riesgo de cáncer de mama 5,3
veces [13] (ver figura 3).

ˆˆCalcificaciones: estas se pueden presentar

por una serie de alteraciones tanto Espiculado
benignas como malignas de la mama, se
subdividen en tres grupos:

„„Calcificaciones típicamente Figura 2. Contorno de la lesión.

benignas: las cuales corresponden a
calcificaciones cutáneas, vasculares, macrocalcificaciones o en forma de palomitas de
maíz (pop corn-like), éstas son características de los fibroadenomas calcificados. Otras
presentaciones benignas son la calcificaciones en “vara”, que se producen por mastitis
de células plasmáticas, las de aspecto en cascara de huevo y las de «leche cálcica» que
se pueden apreciar en pacientes con antecedentes de trastornos inflamatorios o de
procedimientos quirúrgicos de la mama (ver figura 4).

„„Calcificaciones de sospecha intermedia: en este grupo de calcificaciones se encuentran

las amorfas o indiferenciadas y las heterogéneas groseras (ver figura 5).

„„Calcificaciones altamente sospechosas de malignidad: en este grupo entran las

calcificaciones heterogéneas como puntos y comas, que no tienen un patrón de
distribución homogéneo y se subdividen en pleomorfas finas y en lineales ramificadas
(ver figura 5).

Hallazgos asociados: en este grupo se describen una serie de características indirectas

que se pueden apreciar en la mamografía, que hacen sospechar la presencia de una lesión
maligna, estos son: retracción de la piel y/o pezón, edema y engrosamiento de la piel, que
en la mamografía no debe ser mayor de 2 mm; la presencia de adenopatías axilares mayores
de 2 cm y densidad aumentada en el estudio mamográfico. A pesar que estos hallazgos no
son patognomónicos, deben hacer sospechar al clínico la presencia de una lesión neoplásica
en la mama y realizar estudios adicionales para esclarecer su diagnóstico.

Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013. 553

Ossa-Gómez CA

Riesgo de cancer

5.3
3.4
2.4
2.2 Figura 3. Riesgo relativo de
cáncer de mama en función
1.2 del grado de densidad
1
mamaria.
Ninguno <10% 10-25% 25-50% 50-75% >75%
Densidad mamaria (%)

Calificaciones típicamente benignas Calcificaciones de sospecha intermedia

Cutáneas
Amorfas o indiferenciadas
Heterogéneas groseras
Vasculares

Groseras o en forma Calcificaciones altamente

de palomitas de maíz sospechosas de malignidad

En forma de vara
Heterogéneas como
puntos y comas

Redondeado

Pleomorfas finas y
lineales ramificadas
En forma de
cascara de huevo

Leche cálcica
Figura 5. Calcificaciones de sospecha intermedia y
Figura 4. Calcificaciones típicamente benignas. altamente sospechosas de malignidad.

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 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Luego de leer adecuadamente la mamografía se debe generar un reporte mamográfico,

siguiendo un orden lógico y ordenado sugerido por el programa de estándares de calidad
en mamografía (MQSA por sus siglas en ingles), el cual se enumera a continuación [14] (ver
tabla 2).

Tabla 2. Estructura del informe mamográfico

■■ Auditoria para la calidad
en mamografía
Indicación
El colegio americano de radiólogos no
Descripción: Distribución, simetría y composición.
Descripción de hallazgo significativo.
solo utiliza la clasificación BIRADS para el
*Nódulo reporte de la mamografía como medio
*Calcificación de comunicación entre radiólogos y
*Distorsión arquitectural clínicos, sino que también lo utiliza como
*Casos Especiales mecanismo de auditoria de calidad en las
Comparar con estudios previos imágenes del centro que las emplea. Es así
Impresión global (categorización BiRADS) como se tiene estandarizado que por cada
Recomendación 1.000 mamografías realizadas se deben
diagnosticar entre 2-10 casos de cáncer
Tomado de [12]
de mama, los tumores identificados por
mamografía deben ser in situ o menores de
2 cm en el 50% de los casos, la mamografía en el centro que la implementa debe tener
sensibilidad mayor al 85% y especificidad mayor del 90%, y tener una tasa de re-llamado
menor del 10% (porcentaje de pacientes que requieren volver al centro de imágenes por
mala calidad de la técnica mamográfica o necesidad de proyecciones adicionales).

ECOGRAFÍA
La ecografía mamaria es una técnica de imágenes que traduce las diferentes frecuencias
de sonido que genera un órgano, en este caso la glándula mamaria, a partir de la emisión
de ultrasonido por un dispositivo llamado transductor, el cual recibe el eco generado y
hace una representación bidimensional o tridimensional de la mama. Este dispositivo
descompone el sonido en diferentes escalas y las traduce en una señal visual en escala
de grises que son leídas e interpretadas por el ecografista. El método fue propuesto en
sus inicios como un método de cribado para la detección del cáncer de mama y una
técnica atractiva en comparación con la mamografía, por no emplear radiación ionizante,
además de tener un mecanismo de acción que permitía evaluar tejido denso poco visible
en la mamografía (ver figura 6). Sin embargo, en la ecografía existe una gran limitación
porque es un método operador-dependiente, es decir, el examen aumenta o disminuye
la sensibilidad dependiendo del operador, por lo cual pierde valor como herramienta de
cribado en grandes grupos poblacionales. Otra limitante es el tiempo que se requiere para
una adecuada valoración ecográfica de la mama (20-30 min vs 10-12 min en la mamografía)
estas limitantes relegaron la ecografía a unas indicaciones precisas y a no ser utilizada
de rutina en el escenario de cribado. Con la experiencia del Dr. Stavros en el centro de
enfermedades mamarias en Englewood, Colorado, se publica una serie de 11.433 ecografías
mamarias que describen las principales indicaciones de esta técnica [3] (ver tabla 3):

A pesar de las limitante descritas, a continuación se enumeran algunas de las indicaciones

actuales de la ecografía [3]:

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Figura 6. Correlación mamográfica-ecográfica de una lesión mamaria sospechosa. Cortesía del Dr. Andrés Henao,
Centro Enfermedades Mamarias. Bogotá, Colombia

Tabla 3. Principales indicaciones de la ecografía

ˆˆ Lesión mamaria palpable.
Anomalía palpable 5.282 casos (46,2%) ˆˆ Lesión mamográficamente
Anomalía mamográfica 3.681 casos (32,2%) indeterminada.
Anomalía palpable o mamográfica 606 casos (5,3%)
ˆˆ Ecografía de segunda mirada
Seguimiento de lesiones conocidas por 697 casos (6,1%) luego de lesión indeterminada en
ultrasonografía
la resonancia magnética.
Dolor 686 casos (6%)
Secreción 252 casos (2%) ˆˆ Mamas mamográficamente
densas.
Ecografía mamaria completa no dirigida 229 casos (2%)
Total 11.433 casos (100%) ˆˆ Ganglio linfáticos axilares
Tomado de [13] sospechosos o indeterminados.

ˆˆ Embarazo y lactancia.

ˆˆSeguimiento oncológico después de mastectomía.

ˆˆSeguimiento después de cirugía conservadora.

ˆˆSeguimiento post-operatorio de hematomas, seromas o implantes.

ˆˆIntervenciones guiadas por ultrasonido.

También es importante destacar los objetivos específicos a cumplir con el diagnóstico

ecográfico de la mama [3]:

ˆˆEvitar biopsias negativas innecesarias.

ˆˆEvitar seguimientos a corto plazo innecesarios.

ˆˆGuiar procedimientos invasivos.

ˆˆCompletar la información de la exploración clínica.

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 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

ˆˆCompletar la información de la exploración mamográfica.

ˆˆLocalizar una lesión maligna no aparente o infravalorada mamográficamente.

ˆˆDeterminar la extensión de la patología maligna.

En cuanto al uso de las herramientas ecográficas como soporte de los procedimientos

invasivos realizados en el tejido mamario, la ecografía se utiliza en:

ˆˆAspiración de quistes.

ˆˆDrenaje de abscesos.

ˆˆBiopsia mamaria (aspiración con aguja fina, aspiración con aguja gruesa, biopsia mamaria
por vacío).

ˆˆLocalización de lesiones con aguja para resección quirúrgica (marcación con arpón).

ˆˆTécnicas de ganglio centinela.

ˆˆTratamiento de lesiones mamarias (radiofrecuencia, laser, crioterapia, terapia térmica).

Léxico BIRADS
Al igual que en la mamografía, hay una clasificación BIRADS para el ultrasonido, éste se
divide en 5 categorías [15]:

1 - Patrón ecográfico: describe la composición de la mama.

„„Homogénea grasa.

„„Homogénea fibroglandular.

„„Heterogénea.

2 - Masa: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valora:

„„Morfología: ovalada, redonda, irregular.

„„Orientación respecto a la piel: paralela o no paralela.

„„Margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado o espiculado).

„„Interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular.

„„Patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico.

„„Signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o patrón combinado.

„„Características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los

ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y
retracción o irregularidad cutánea.

3 - Calcificaciones:

„„Macrocalcificaciones (> 5 mm).

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„„Microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa.

4 - Casos especiales: son lesiones que presentan un aspecto ecográfico específico.

„„Microquistes agrupados.

„„Quiste complicado.

„„Lesión cutánea.

„„Ganglio intramamario.

„„Cuerpo extraño.

„„Adenopatía axilar.

5 – Vascularización.

„„Presente o ausente (en una masa).

„„Inmediatamente adyacente a la lesión.

„„En el tejido circundante.

No existe al día de hoy, una ayuda diagnóstica por imágenes en mama que nos permita
saber con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 100 % cuales lesiones
son malignas y cuales son benignas. Sin embargo, con una adecuada correlación de la
mamografía, la ecografía y el examen físico, la posibilidad diagnóstica mejora llegando
a estar cercana al 85-90% en las pacientes pos-menopáusicas y 70-85% en las pacientes
pre-menopáusicas.

Resonancia magnética
La resonancia magnética es una herramienta de diagnóstico por imagen, que se basa
en las ondas de radiofrecuencia emitidas por los protones del tejido examinado, luego
de ser expuestos a un campo magnético. La señal que emite cada protón es capturada
y procesada por avanzados programas computacionales, transformándola en imágenes
de alta calidad. A diferencia de los equipos de rayos convencionales, como el escáner
y la medicina nuclear, la resonancia magnética no emite radiaciones. Este examen
proporciona una información complementaria, tanto morfológica, como dinámica de
las lesiones mamarias; diferente a los exámenes convencionales (ver figura 7).

Las imágenes por resonancia magnética de la mama se han utilizado cada vez más en la
detección y evaluación del cáncer de mama desde su aprobación por la FDA hace más
de 15 años. Múltiples estudios que comparan los resultados de la resonancia de mama
con los resultados de patología, demuestran que la resonancia tiene una sensibilidad
para carcinoma invasor entre el 80-93% [16,17]. Sin embargo, la resonancia magnética
presenta una amplia especificidad (65-90%) con frecuentes resultados falsos positivos,
que lleven a biopsias innecesarias. Por este motivo, la resonancia de mama tiene
unas indicaciones precisas para mejorar su rendimiento y evitar procedimientos no
requeridos (ver indicaciones actuales de la resonancia).

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 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Figura 7. Imagen por resonancia magnética de una paciente de 51 años con cáncer de mama antes y después de
su respuesta (respuesta parcial) a la quimioterapia neoadyuvante. Imágenes cortesía de la Dra Liliana Hernández,
departamento radiología Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

Los resultados de la resonancia de mama no deben ser sustituidos por el diagnóstico

histológico del tejido, especialmente, cuando el paciente y su cirujano están considerando
la conservación de la mama. La decisión de utilizar la resonancia magnética, como un
complemento a la evaluación de pacientes con patología mamaria, debe ser realizada
por el médico y el paciente después de la consideración conjunta de los beneficios,
así como los riesgos, entre ellos la frecuencia de falsos positivos en la interpretación
(número de biopsias innecesarias).

La resonancia magnética es una técnica con elevada sensibilidad, pero con una
especificidad limitada en el diagnóstico del cáncer de mama. Numerosos estudios avalan
su utilidad en el manejo de la patología mamaria, especialmente en la estadificación
pre-quirúrgica del cáncer de mama. Sin embargo, existe una falta de estandarización en
la técnica y en la interpretación de las imágenes, así como una falta de consenso en la
descripción de los hallazgos tanto morfológicos como dinámicos, que difieren porque
los protocolos varían en las diferentes instituciones. Por ello se ha desarrollado un léxico
para la resonancia magnética, con definiciones para las características morfológicas y
dinámicas [16].

Léxico
El léxico para la resonancia magnética se divide en 6 categorías:

1 - Foco: captación puntiforme que debido a su pequeño tamaño (<5 mm) no puede ser
caracterizada morfológicamente.

2 - Masa: lesión tridimensional ocupante de espacio. Se define:

„„Morfología: redonda, ovalada, lobulada o irregular.

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„„Margen: liso o bien definido, irregular o impreciso, espiculado.

„„Captación interna: homogénea, heterogénea, en anillo, con septos internos

hipocaptantes, con septos internos hipercaptantes o captación central.

3 - No masa: área de captación que puede afectar a una región pequeña o grande dentro de
la mama, frecuentemente con tejido fibroglandular normal intercalado. Se describe:

„„Distribución: focal, lineal, ductal, regional, segmentaria, múltiple o difusa.

„„Patrón de captación: homogénea, heterogénea, punteada, agrupada o confluente,

reticular o dendrítica.

„„Simetría (respecto a la mama contralateral).

4 - Hallazgos asociados: pueden aparecer aislados o asociados a una captación anómala.

„„Retracción o inversión del pezón.

„„Hiperseñal ductal.

„„Retracción piel.

„„Engrosamiento cutáneo.

„„Invasión piel.

„„Edema.

„„Adenopatías.

„„Invasión musculo-pectoral.

„„Invasión pared costal.

„„Hematoma/sangre.

„„Vacío de señal (artefacto).

„„Quiste.

5 - Localización:

„„Mama.

„„Cuadrante.

„„Profundidad.

6 - Cinética de captación: se distinguen dos fases.

„„Fase inicial: hasta los primeros dos minutos o hasta que la curva empiece a cambiar. En
esta fase la captación puede ser lenta, media o rápida.

„„Fase tardía: en la que la captación puede continuar ascendiendo (progresiva),

permanecer estable (en meseta) o disminuir (lavado).

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 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Declaratoria oficial de la sociedad americana de cirujanos de

seno con respecto a la resonancia magnética en mama [17]
■■ Requisitos técnicos para
realizar resonancia magnética en mama
La resonancia magnética de mama requiere un sistema de alto campo (mínimo con
imán de 1,5 Teslas), una bobina de superficie exclusiva para mama (imágenes tomadas
de mama en un escáner de cuerpo no son suficientes) y el gadolinio, como medio de
contraste por vía intravenosa. Debe ser realizado por un equipo dedicado a la patología
mamaria, incluyendo radiólogos con experiencia en mamografía, ecografía y resonancia
magnética. Es mandatorio disponer de dispositivos para la toma de la biopsia mediante
resonancia magnética. En la paciente pre-menopaúsica es indispensable que la
resonancia se realice en la fase folicular (día 5 a 15) del ciclo menstrual, para disminuir
la probabilidad de artefactos, dado por el influjo hormonal y mejorar de esta manera la
sensibilidad de la prueba.

La resonancia magnética de mama no debe reemplazar la mamografía como examen

de detección anual en la población general. Excepto en el grupo BRCA 1 o 2 positivos,
en quienes no se realice mastectomía profiláctica y se decida vigilancia estricta [18].
No hay estudios prospectivos aleatorizados a la fecha, que hayan demostrado que la
utilización de resonancia magnética de mama reduzca la necesidad de una segunda
cirugía para el control de márgenes en las pacientes llevadas a cirugía conservadora, ni
tampoco estudios que demuestren mejoría en la supervivencia global.

■■ Indicaciones actuales
de la resonancia magnética en mama
ˆˆMetástasis axilar de un cáncer primario desconocido. La resonancia de mama puede
ayudar al médico tratante en la localización del tumor primario.

ˆˆPara determinar la extensión de la enfermedad o la presencia de un tumor multifocal,

multicéntrico o en presencia de enfermedad contralateral en pacientes con cáncer de
mama, con las consiguientes dificultades de las imágenes convencionales, tales como
aquellos con carcinoma lobular invasor o cuando el tejido mamario denso impide una
correcta evaluación mamográfica.

ˆˆPara evaluar la respuesta a la terapia endocrina adyuvante o quimioterapia en pa-

cientes seleccionados pos-tratamiento. La resonancia magnética puede ayudar a
identificar aquellos pacientes que son candidatos para la conservación mamaria y
ayudar a determinar la extensión de la resección necesaria [19].

ˆˆComo parte de la revisión anual del cáncer de mama. Además de la mamografía para
los pacientes con muy alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, especialmente
aquellos con sospecha o mutaciones deletéreas conocidas en BRCA 1 o 2, los pacien-
tes con antecedentes de radioterapia en la pared torácica y otras personas con riesgo
de un 20% o mayor de desarrollar cáncer de mama durante toda la vida [20,21].

ˆˆPara la evaluación adicional de hallazgos clínicos sospechosos o resultados de las

imágenes que permanecen indeterminados después de completar las evaluaciones

Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013. 561

Ossa-Gómez CA

mamográficas y ecográficas, en combinación con un examen físico completo. Dado

que el valor predictivo negativo de la resonancia magnética es desconocido, si las
lesiones cumplen los criterios para la biopsia por otras modalidades, puede ser pre-
ferible la biopsia de la lesión en lugar de obtener una resonancia magnética.

Nuevas tecnologías
Elastografía
En 1991, Ophir et. al. [22] desarrollaron una técnica llamada elastografía, la cual
ayudaba en la evaluación de los tejidos blandos, mediante la deformación elástica que
sufren los tejidos por la aplicación de compresión en el área de interés. Este hallazgo
se realizó teniendo en cuenta las propiedades físicas y mecánicas de los tejidos como
indicadores en el diagnóstico de lesiones malignas, dado que muchos de los carcinomas
presentan tejidos más rígidos que los tejidos normales adyacentes.

Actualmente, hay dos líneas principales de investigación para determinar la aplicabilidad

clínica de la elastografía por ultrasonido. La primera línea de investigación está basada
en la evaluación del tamaño de la masa, antes y después de comprimir las áreas que
se quieren evaluar. Esta metodología utiliza un programa computarizado, en el cual los
tejidos blandos aparecen claros y las lesiones firmes dan tonalidades de colores oscuros,
de esta manera, las lesiones malignas tienden a ser más evidentes que las benignas. La
otra línea de investigación está basada en el uso de un programa computarizado que
aplica diferentes espectros de color a los tejidos de acuerdo a su firmeza, asignando
rojo, a los tejidos blandos; verde, a los intermedios, y azul oscuro, a los tejidos firmes
(ver figura 8).

Aún no hay consenso sobre cuál es la mejor técnica o clasificación definitiva en cuanto
a su utilidad clínica. Las grandes limitaciones radican en la variabilidad inter-observador
descritas en los primeros estudios y la falta de estandarización sobre cuanta compresión
se le debe aplicar a los tejidos al momento de realizar el estudio [2]. Esta técnica no se
encuentra aprobada por la FDA para su uso sistemático, sin embargo, algunos equipos
de ultrasonido de última generación la tienen incorporada. La principal utilidad de la
elastografía radica en el análisis de las lesiones BIRADS 3 ecográficas, para intentar
aclarar la necesidad de biopsia, y las lesiones quísticas complejas para evaluar el
componente solido de las mismas (ver figura 9).

Tomosíntesis mamaria
La mamografía convencional en dos proyecciones (digital y análoga) está evolucionando
a una tecnología que emplea como base la mamografía y aplica los principios de un
tomógrafo. Esta tecnológica recibe el nombre de tomosíntesis mamaria digital e implica
la adquisición de múltiples planos de proyección por un detector digital de rayos X, que
se mueve realizando cortes a más de un milímetro con arco de movimiento limitado (ver
figura 10). El lector presenta una serie de imágenes (cortes) a través de toda la mama,
que se leen en una estación de trabajo similar a la de una tomografía computarizada
o resonancia magnética. Debido a que cada corte reconstruido puede ser tan delgado
como 0,5 mm, las masas y los márgenes de la masa; que de otra manera se pueden
sobreponer con las estructuras del plano, deben ser más visibles en el segmento
reconstruido. Esto permite mejorar la caracterización y visualización de las lesiones

562 Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013.

 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

Escala de elasticidad de Tsukuba

Nivel 1 de
elasticidad de
Tsukuba
Benigno

Nivel 2 de
elasticidad de Benigno
Tsukuba

Nivel 3 de
elasticidad de
Probablemente
Tsukuba benigno

Nivel 4 de
elasticidad de Maligno
Tsukuba

Nivel 5 de
elasticidad de Maligno
Tsukuba

Figura 8. Propuesta de clasificación elastográfica de Tsukuba. Imagen modificado de [23].

Figura 9. Elastografía de una lesión BIRADS 3 por ultrasonido clasificada como categoría 2 en la clasificación
elastográfica de Tsukuba. Diagnóstico histológico de fibroadenoma. Imagen cortesía del Dr Jairo Patiño,
departamento radiología, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013. 563

Ossa-Gómez CA

mamarias, en especial, aquellas no calcificadas y que se encuentra en tejidos mamarios

densos (ver figura 11).

La tomosíntesis se encuentra aprobada por la FDA desde febrero del 2011 para su
utilización en los centros de imágenes mamarios, y en Colombia ya se cuenta con tres
centros que disponen de esta tecnología. El uso de la tomosíntesis permite mejorar
las tasas de detección y caracterización de las lesiones de la mama entre un 8-15 %
[24,25], especialmente en las mujeres con tejido mamario denso, donde se evita la
sobreposición de los tejidos y se disminuye la tasa de re-llamado de los pacientes [26].

Tubo de rayos X

Plato de compresión
Seno
Receptor de imágenes
Proyección
de imágenes

Reconstrucción
Figura 10. Mecanismo de obtención de las imágenes en la tomosíntesis de mama.

Figura 11. A-B. Proyección medio-lateral oblicua de una mamografía interpretada BIRADS O por alta densidad
mamaria. C-D. Representación de la misma mama mediante tomosíntesis que identifica área de distorsión en
cuadrante supero externo. E-F. Magnificación de la zona de interés mediante tomosíntesis que identifica lesión
BIRADS 5. Carcinoma Ductal Infiltrante confirmado por biopsia. Imágenes cortesía del Dr Jairo Patiño, departamento
radiología, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

564 Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013.

 Imágenes diagnósticas en patología mamaria

No obstante, el uso de la tomosíntesis en el estudio de microcalcificaciones sigue siendo

limitado al día de hoy.

Conclusiones
Actualmente, la patología mamaria es un motivo frecuente de consulta en el médico
general, ginecólogo y especialista en patología mamaria. Un adecuado enfoque
clínico e imagenológico permite una remisión adecuada y un diagnóstico temprano
del cáncer de mama, se hace imperativo que el médico conozca el uso adecuado de
estas herramientas y la forma como esta prueba deber ser reportada. Las herramientas
actuales y estándar de oro en el enfoque de la patología mamaria continúan siendo la
ecografía mamaria, la mamografía y la resonancia nuclear magnética, esta última solo
en casos seleccionados. Las nuevas herramientas diagnósticas como la elastografía, la
tomosíntesis y la mamografía por emisión de positrones se encuentran en procesos de
aprobación por los entes reguladores internacionales y no constituyen un remplazo de
las imágenes diagnósticas disponibles actualmente.

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Venus atrapamoscas (Dionaea muscipula)

La Ceja, Antioquia
Germán Campuzano Maya. [email protected]

566 Medicina & Laboratorio Volumen 19, Números 11-12, 2013.