INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO AMERICA-CHIMBOTE

Tema: PATOLOGIA MÁS FRECUENTES EN EL PUERPERIO

NASTITIS, ENDOMETRIOSIS, HEMORRAGIAS, SEPTISEMIA
DOCENTE : Lic. Enf. Elva Castillo G.
CURSO : Atención en Salud Materna

CICLO: V

AÑO : 2023
MASTITIS
 Entre el 74% y el 95% de los casos
 La mastitis es una afección inflamatoria de las mamas. ocurren en las primeras 12 semanas.
 Puede ser Infecciosa o no Infecciosa.
 Entre el 74% y el 95% de los casos
 Suele asociarse con la lactancia (Mastitis Puerperal) ocurren en las primeras 12
También puede presentarse en otras instancias (no semanas.

puerperal)
 Puede complicar en absceso mamario.  La mastitis aguda no puerperal es rara

Los signos inflamatorios son dolor, tumor, rubor y y, cuando se produce, suele hacerlo en
calor, lo que incluiría a la ingurgitación. A menudo mujeres inmunodeprimidas
se aconseja innecesariamente suspender la lactancia (diabéticas, corticoides, VIH,
materna quimioterapia…)

La mastitis es más frecuente en la segunda y
tercera semana postparto

 Entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las

primeras 12 semanas.
 MASTITIS:
Las dos principales causas de mastitis son el estasis de la leche
(acúmulo excesivo por retención) y la infección.
El estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y éste puede
acompañarse o progresar hacia la infección o no hacerlo.

Estasis de la leche

El estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho
eficientemente.
 Las causas incluyen
 mal agarre del niño al pecho
 succión inefectiva
 restricción de la frecuencia o duración de las tomas
 bloqueo de los conductos lácteos.
 Otras situaciones que predisponen al estasis de la leche:
 sobreproducción de leche,

lactar a gemelos o a más niños

actuar de nodriza de varios lactantes
 MAL AGARRE DEL LACTANTE
 El mal agarre como causa de extracción de leche ineficiente se contempla
actualmente como el principal factor predisponente para la mastitis.
 A menudo se encuentran pezones fisurados o dolorosos en asociación con
mastitis.

Tienen una causa común, el mal agarre; además, el pezón doloroso hará que
disminuya la duración y número de tomas

MANIFESTACIONES CLÍNICA
GALACTOFORITIS
INGURGITACIÓN BILATERAL

CONDUCTO BLOQUEADO (INGURGITACIÓN LOCAL) ABSCESO MAMARIO

GALACTOCELE MASTITIS NO INFECCIOSA

MASTITIS INFECCIOSA
 CLÍNICA

INGURGITACION BILATERAL
3-6 DÍA POSPARTO

PECHO REPLETO. DRENAJES VENOSO Y LINFÁTICOS OBSTRUIDOS

EDEMATOSO, BRILLANTE Y ENROJECIDO (A DIFERENCIA DE UN PECHO

SOLAMENTE LLENO-CALIENTE, DURO, FIRME, BUEN FLUJO-)

PUEDE DESARROLLAR FIEBRE

 CONDUCTO BLOQUEADO
 GALACTOCELE
ESTASIS DE LECHE LOCALIZADO UNILATERAL
QUISTE RELLENO DE LECHE- PRIMERO PURA, LUEGO MÁS
MASA DOLOROSA EN UN PECHO DENSO. DX POR PAAF O USG. TRAS ASPIRAR SE RELLENA
EN UNOS DÍAS.
ERITEMA MOTA BLANCA EN PEZÓN La biopsia con aspiración de aguja fina, extracción de una
muestra total o parcial de tejido para ser examinada al
NO FIEBRE microscopio por un patólogo.
SINTOMAS CEDEN AL EXPRIMIR
 MASTITIS NO INFECCIOSA
 La leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria

 Las citoquinas de la leche pueden inducir una respuesta inflamatoria en el tejido

circundante.

Signos inflamatorios en un cuadrante de la mama Según el lóbulo afecto.

Fiebre, escalofríos, y malestar general; más raramente, cefalea, náuseas y vómitos
 33-50% sólo síntomas locales

 El sabor de la leche cambia:


Se hace más salada y menos dulce.

 Dura alrededor de una semana.

 El diagnóstico diferencial con la ingurgitación se basa en la frecuente unilateralidad,

mayor dolor, focalidad de la afectación, y sintomatología general.
 MASTITIS INFECCIOSA
GALACTOFORITIS
 La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve el Absceso de conductos galáctóforos localizado
estasis de la leche y se supera la protección a nivel retroareolar. Se observa derrame
proporcionada por los factores inmunitarios de la purulento a través del pezón.
leche y por la respuesta inflamatoria
En las formas crónicas, es frecuente la

Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa son, fistulización, saliendo el pus por la areola.
como ya se discutió antes, imposibles de distinguir de
la mastitis no infecciosa. Los 4 signos inflamatorios
clásicos (calor, dolor, rubor y tumor) se pueden Habitualmente no se relaciona con embarazo y
lactancia.
acompañar de adenopatías axilares.

 Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a

determinar el organismo infectante, si hay alguno, y
su sensibilidad antibiótica.
 GALACTOFORITIS
 Se trata de un tejido de granulación que forma una cápsula alrededor de una
zona infectada, y que se llena de pus


Es una tumoración intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor
y edema de la piel que lo recubre.

Primeramente es dura (fase flemonosa) y posteriormente, blanda (fase
fluctuante), tras lo cual suele drenar espontáneamente a través de un
estoma.

 SUELE HABER FIEBRE A VECES ALTA 39- 40 ºC) pero puede no haberla.

 También se observan alteraciones analíticas: leucocitosis con neutrofilia,

aumento de VsuG ( velocidad de sedimentación globular (V en un análisis
de sangre qQue puede revelar actividad inflamatoria en el organismo)

 TRATAMIENTO CON DRENAJE QUIRURGICO.

Mastitis TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Cuatro frentes terapéuticos
 Debe tratarse el dolor con analgésicos
- Asesoramiento de apoyo
 El ibuprofeno se considera el más eficaz
- Vaciamiento efectivo de la leche
 El paracetamol es una alternativa adecuada.
- Tratamiento antibiótico
- Tratamiento sintomático  El descanso se considera esencial y debe
hacerse en la cama si es posible.
El tto. precoz es fundamental para evitar su progresión a absceso
 El descanso en la cama con el niño, ayuda a la
propia mujer y es una manera útil de aumentar
la frecuencia de las tomas, que puede así
mejorar el vaciamiento de la leche.
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
 Otras medidas recomendadas son la aplicación de
compresas tibias en el pecho, las cuales
El tratamiento antibiótico está indicado si:

 Alivian el dolor y ayudan a que fluya la leche; y Los recuentos celulares y de colonias
asegurarse de que la mujer bebe líquidos suficientes. bacterianas, cuando están
Otros métodos terapéuticos
disponibles, indican infección.

 1. Ordeño del pus. Se ha observado que el procedimiento es muy los síntomas son graves desde el
doloroso, y no hay razón para suponer que sea más eficaz comienzo
 2. Hojas de col. A veces se ha recomendado el uso de hojas de col enfriadas o a
temperatura ambiente para el alivio de los síntomas de ingurgitación, para aliviar Hay grietas en el pezón
el dolor, pero no hay pruebas de que acorten la duración de la afección.

 3. Medidas dietéticas. Algunos autores consideran útil la prohibición de bebidas los síntomas no mejoran 12-24 horas
tales como el café que contiene metilxantinas; y la reducción de la ingesta de después de mejorar el vaciamiento
grasa
 de la leche
4. Tratamiento con hierbas. En la medicina china tradicional se usan extractos de
plantas (Fructus gleditsiae), aparentemente con éxito
MASTITIS
 ENDOMETRITIS PUERPERAL
Infección uterina durante el puerperio
Que puede involucrar la decidua, el
Miometrio y hasta los parametrios
Factores de riesgo
Resolución de vía del parto (Resolución de vía del parto)
Inmunosupresión ( Anemia, mal nutrición, diabetes, cortico
esteroides.)
Embarazos no controlados
Colonización bacteriana asintomática
Ruptura prematura de membranas
 Presentación clínica
Agentes causales
Fiebre
Infección polimicrobiana Infección mono microbiana: primeras 12 a
24 horas post parto; evolución tórpida.
Streptococcus sp; Gardnerella
Infección poli microbiana: después de las
vaginalis; Klebsiella sp; primeras 48 horas y hasta 6 semanas post
Streptococcus agalactiae; parto.
Escherichia coli; Bacteroides spp. Malestar general
Infección monomicrobiana Hiporexia trastorno alimenticio que
consiste en la pérdida gradual del apetito,
Estreptococo B-Hemolitico G. A Dolor pélvico
Chlamydia trachomatis
Loquios fetidos
Gonococo
Expulsión de loquios con sangrado fétido,
Clostridium perfringens achocolatado, purulento.
Examen físico
General
Temperatura corporal, signos de deshidratación, Evaluación cardiopulmonar
Abdominal
Dolor a la palpación profunda Presencia de sub involución uterina
Especuloscopia: loquios fétidos
Tacto bimanual
Dolor a la palpación y movilización del cérvix
Dolor a la palpación del fondo y cuerpo uterino
Presencia o no de dehiscencia de pared uterina. ( separación de la capa
miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa)

Afectación de parametrios ( lateralización del cuello, dolor a la digito presión del parametrio,
palpación del parametrio constatando rigidez y sensibilidad, y dolor a la movilización digital del cuello).
 EXAMENES Manejo y tratamiento
• Hematología completa Intrahospitalario
• Proteína Creactiva Vías endovenosas
permeables
• Química sanguínea
Hidratar
• Pruebas de coagulación
Antipiréticos y
• Cultivo de loquios / analgésicos
secreción cervical
Antibioticos de amplio
• Ultrasonido pélvico / espectro
transvaginal
Limpieza quirúrgica de
cavidad uterina
Antibioticoterapia
Gentamicina 240 mg/24 h seguido
Clindamicina 600 mg T.I.D + de 3 a 5 mg /kg
Duración : 7 a 10 días
Metronidazol 500 mg T.I.D
+ Gentamicina 240 mg/24 H
seguido de 3 A 5 mg /kg
En caso de sospecha de infección por enterococos
Ampicilina sulbactam 3g TID
Amoxicilina + Ácido clavulánico 1 g cada 6 horas
Clindamicina 600 mg TID + Ciprofloxacina 500 mg BID
En caso de suspensión de lactancia materna
 Limpieza quirúrgica
• Dentro de las 6 primeras horas de inicio de antibioticoterapia
• AMEU vs Legras cortantes
La AMEU es una alternativa segura, eficaz y bien evaluada por las pacientes para el
manejo del aborto del primer trimestre. Dentro del manejo quirúrgico, en comparación
al legrado uterino, se asocia a menores complicaciones, puede realizarse de forma
ambulatoria y con fármacos de uso habitual de bajo costo.

Posterior a 72 horas sin fiebre Mejoría o normalización de

paraclínicos
Esquema atb ambulatorio:
Clindamicina 300 mg T.I.D o Amoxicilina + ac. Clavulanico 875 mg T.I.D

Control clínico y paraclínico al culminar el esquema de tratamiento ambulatorio,

control ginecológico habitual 6 semanas posterior al nacimiento
 HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA
• La hemorragia postparto (HPP) constituye
la principal causa de mortalidad materna en
todo el mundo, principalmente en países en
vía de desarrollo.
• La HPP es causa de mortalidad entre un 25
y 60% en distintos países.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIÓN
• Se denomina hemorragia postparto a la
pérdida de 500 mL de sangre o más en las
primeras 24 horas después del periodo
expulsivo o descenso del hematocrito igual
o mayor al 10% del valor preparto
 HEMORRAGIA POSTPARTO

FISIOLOGIA
• Al final de un embarazo a término, 500-800
ml de sangre fluyen a través del torrente
sanguíneo al sitio placentario cada minuto.
• El principal mecanismo de hemostasia se da
a través de la CONTRACTILIDAD y
RETRACTILIDAD.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

CLASIFICACIÓN
La hemorragia postparto se clasifica según el
tiempo de presentación en:
• Hemorragia Postparto Inmediata.
– Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal
de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
• Hemorragia Postparto Tardía
– Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al
parto y al final del puerperio (42 días).
 HEMORRAGIA POSTPARTO

CLASIFICACIÓN
Según el sitio de orígen, se puede clasificar en:
• Uterinas:
– Hipotonía o atonía uterina.
– Retención placentaria y/o restos.
– Placentación anormal (Acretismo)
– Inversión uterina.
– Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
• No uterinas:
– Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotomía.
– Coagulopatías.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

ATONÍA UTERINA
• Se trata de un cuadro en el que el útero,
luego de haber expulsado la placenta, no se
retrae ni se contrae alterándose así la
hemostasia.
• Es la causa más frecuente de

hemorragia posparto inmediata.

HEMORRAGIA POSTPARTO
 HEMORRAGIA POSTPARTO

RETENCIÓN DE LA
PLACENTA O RESTOS
• Se entiende como la no expulsión de la
placenta dentro de los 30 min. que suceden
al parto del feto, o su expulsión parcial.
• Interfiere con la contractilidad y
retractilidad.
• La retención de restos placentarios es la
causa más frecuente de hemorragia
posparto tardía.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

RETENCIÓN DE LA
PLACENTA O RESTOS
• Factores predisponentes
– Antecedente de cesárea
– legrado uterino
– Fibromatosis uterina
– Adherencia anormal de la placenta
– Lóbulo placentario aberrante
– Mala conducción del parto, mal manejo del
alumbramiento.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

INVERSIÓN UTERINA
• Es el prolapso del fondo uterino hasta el
cuello o su través, que puede no sobrepasar
el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
• Shah-Hosseini y Evrard (1989): 1 en 6.400.
Platt y Druzin (1981): 1 en 2.100 casos.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

INVERSIÓN UTERINA
• Factores predisponentes
o Inversión uterina previa.
o Placenta adherente.
o Mala técnica de atención del alumbramiento.
o Mala técnica de extracción manual de placenta.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

INVERSIÓN UTERINA
• Según el grado de inversión puede clasificarse en:
– Completa
– Incompleta
• Dependiendo de la duración, en esta se divide en:
– Aguda (cuando no hay constricción cervical)
– Subaguda (después de la constricción)
– Crónica (luego de cuatro semanas)
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRAUMATISMO UTERINO
• Los traumatismos pueden ser:
– Ruptura uterina
– Desgarros cervicales
 HEMORRAGIA POSTPARTO

RUPTURA UTERINA
• Factores predisponentes:
– Antecedente de cicatriz uterina
– Parto prolongado o precipitado
– Hiperdistensión uterina
– Hiperestimulación con oxitocina
 HEMORRAGIA POSTPARTO

Ruptura uterina
• Completa
– Compromiso del peritoneo visceral
– Frecuente extrusión fetal
• Incompleta
– Indemnidad del peritoneo visceral
– Feto intrauterino
 HEMORRAGIA POSTPARTO

MANIFESTACIONES CLINICAS
• En la hemorragia posparto existen signos que son:
– Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.
– Hipotensión.
– Taquicardia.
– Oliguria.
– Taquipnea.
– Palidez.
– Útero flácido o con desgarros del canal del parto.
– Abdomen agudo.
– Alteración del estado de conciencia
 HEMORRAGIA POSTPARTO

DIAGNOSTICO
• Identificar factores predisponentes
• Revisar antecedentes personales
• Establecer la etiología del sangrado
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• El alumbramiento cobra una importancia
vital para una correcta atención y
prevención de la hemorragia
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN

• Tipos de manejo del alumbramiento:

– Manejo fisiológico (“expectante”)
– Manejo activo
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• Manejo fisiológico (“expectante”)
– No se utilizan oxitócicos
– Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo
materno
– Se pinza el cordón después de la expulsión de la
placenta
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• Manejo activo
– Se administran oxitócicos
– Se pinza el cordón
– Se expulsa la placenta mediante tracción
controlada del cordón (TCC) con contratracción
sobre el fondo
– Se masajea el fondo
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• El manejo activo demostró superioridad
frente al manejo expectante.
– 62% (68%; 54%) en reducción de Hemorragia
Posparto (HPP) > 500ml,
– 67% (79%;49%) reducción HPP >1.000ml
– 60% (71%;45%) reducción Hb <9g/dl
– 66% (78%;47%) de transfusiones.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

El manejo activo de la tercera etapa del

parto se debe ofrecer a todas las mujeres
porque reduce el índice de hemorragia
post-parto debido a atonía uterina, y ofrece
una correcta profilaxis
independientemente del factor de riesgo.
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• Manejo del Sangrado:
– Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma
– Compresión y masaje bimanual
– Raspado
– Taponamiento uterino
– Embolización Radiográfica
– Prostaglandinas
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
• Manejo del Sangrado:
– Tratamiento quirúrgico
• Ligadura de arterias hipogástricas
• Ligadura de uterinas
• Histerectomía
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
Causas Uterinas
• Retención de material ovulares y
membranas
– Placenta desprendida pero no descendida
– Placenta no desprendida
 HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
Causas Uterinas
• Atonía
– Oxitocina : 20U diluidas en 1000 mL de lactato
Ringer a razón de 10 mL/min.
– Ergometrina 0.2 mg IM
– Sintometrina IM
– Misoprostol 400-600 mcg VO
ESEPTISEMIA:
 Se denomina sepsis puerperal o fiebre puerperal a un
proceso infeccioso septicémico y grave que afecta a todo el organismo y que
desencadena una respuesta inflamatoria general, que puede afectar tanto a
las mujeres tras un parto o un aborto como al recién nacido
 La causa de sepsis puerperal más habitual es la infección por las bacterias de
las especies: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes o Escherichia
coli, que están presentes en el tracto urinario y genital de la mujer. También
se pueden aislar bacterias de los géneros Klebsiella, Serratia y Enterobacter
. Algunos factores de riesgo relacionados
con la sepsis puerperal son:
 Cesárea
 Técnicas quirúrgicas deficientes
 Anestesia general
 Duración excesiva del trabajo de parto
 Múltiples exploraciones vaginales
 Parto instrumentado con desgarros múltiples
 Rotura prematura de las membranas
 Corioamnionitis
 Retención de tejido placentario y extracción manual de la placenta
 Grandes pérdidas de sangre
 Vaginosis bacteriana en el embarazo
 Obesidad
 Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo.
 Los síntomas de sepsis puerperal son:
 Hipertermia (Fiebre alta y continua)
 Dolor pélvico Dolo intenso, que se extiende a los laterales de la pelvis y a la
zona sacra. Leucocitosis (recuento
de leucocitos >12.000
 Dolor a la palpación de la zona abomnial baja, entre el ombligo y el pubis.
mm3 )
 Palpación del abdomen endurecida, con signo de defensa abdominal.
 Mal estado general
 En los casos más complicados puede ocurrir un shock séptico, con
hipotensión arterial, aceleración del pulso, pulso débil, piel fría y pálida,
escasa producción de orina, mareo o incluso alteración del nivel de
conciencia...
 Flujo vaginal anormal
 Flujo fétido transvaginal
 Leucocitosis
 Taquicardia con pulso débil
 Hipotensión
 Frialdad cutánea
 Oliguria
 Corioamnionitis
 La infección intraamniótica es la infección del corion, el amnios, el líquido
amniótico, la placenta o una combinación. La infección aumenta el riesgo de
complicaciones obstétricas y de problemas en el feto y el recién nacido. Los
síntomas incluyen fiebre, dolor uterino a la palpación, líquido amniótico
maloliente, secreción cervical purulenta y taquicardia materna o fetal. El
diagnóstico es por criterios clínicos específicos o, para la infección subclínica,
el análisis del líquido amniótico. El tratamiento incluye antibióticos de amplio
espectro, antipiréticos e inducción del parto.
 Inflamación aguda de las membranas
 placentarias (amnios y corion), de origen
 infeccioso que se acompaña de la infección
 del contenido amniótico, esto es, feto,
 cordón y líquido amniótico.
 Se asocia a una posible explicación de
 algunos casos de rotura de membrana , TDP
 pretérmino, o ambas.
Infección intraamniótica
 La infección intraamniótica puede producir RPM pretérmino Las complicaciones
o un parto pretérmino. Esta infección representa el 50% de
los partos antes de las 30 semanas de gestación. Ocurren maternas incluyen aumento del riesgo
en el 33% de las mujeres con trabajo de parto pretérmino por:
con membranas intactas, en el 40% de las que tienen RPM y Bacteriemia
contracciones en el momento de la internación y en el 75% Necesidad de cesárea
de las que entran en trabajo de parto después de la Atonía uterina
internación por rotura prematura de membranas. Hemorragia posparto
 Las complicaciones fetales o neonatales incluyen aumento Abscesos pelvianos
del riesgo por: Tromboembolia
Complicaciones de las heridas
 Parto pretérmino
Desprendimiento prematuro de
 Puntuación de Apgar < 3 placenta
 Infección neonatal (p. ej., sepsis, neumonía, meningitis) El shock séptico, la coagulación
intravascular diseminada, y
 Convulsiones el síndrome de dificultad respiratoria
 Parálisis cerebral aguda también son complicaciones
 Muerte potenciales, pero son infrecuentes si
se trata la infección.
El diagnóstico de la sepsis puerperal, además de los
síntomas y signos clínicos, se solicitan las siguientes
pruebas complementarias:
 Análisis de sangre y de orina
 Gasometría arterial
 Ecografía pélvica y abdominal
 Tomografía axial computarizada
 Electrocardiograma
 Cultivos de sangre, orina, secreciones, heridas en la piel o genitales
 Química sanguínea
 Conteo de plaquetas
 PT y PTT
 V.I.H
 V.D.R.L
 Glicemia
 Eco transvaginal
 cultiviograma
 TRATAMIENTO
 El tratamiento de la sepsis puerperal es principalmente la
administración de antibióticos. Éstos se pueden elegir de forma
empírica al inicio, antes incluso de tener resultados de cultivos o
antibiograma, eligiendo un antibiótico de amplio espectro o una
combinación de antibióticos, que sean capaces de destruir los
gérmenes más habituales.
 Hidratacion parenteral solucion al 0,9%
 Antipirético:
 Dipirona
 Antibioticoterapia:
 Vancomicina La prevención de la sepsis puerperal se basa en minimizar los
 Meropenem riesgos de infección o contaminación bacteriana ante
cualquier manipulación de la zona genital en un parto vaginal
 Analgésico: o de la herida quirúrgica en una cesárea. Esto significa llevar a
 Profenid cabo de forma meticulosa una serie de medidas de higiene que
garanticen la seguridad de los procedimientos médicos o
 Protector gástrico: quirúrgicos
 Ranitidina