FECHA: 14/05/2021

HORA: 8:15AM
HISTORIA CLINICA QUIRURGICA

Ficha Patronímica:

Nombres: Miguel Ángel. Apellidos: Aquino Telles.

Edad: 56 años. Cedula: 9.249.574. Sexo: Masculino.

Fecha y lugar de Nacimiento: 02 Septiembre 1965, Arichuna, Estado Apure,

Venezuela.

Escolaridad: Universitario. Ocupación: Jubilado.

Estado civil: Soltero. Raza: Mestizo. Religión: Cristiano.

Procedencia: Rural. Dirección: Arichuna, Estado Apure, Venezuela.

Número de teléfono: 0424-305-9475

En caso de emergencia llamar a: Maya Guillen (concubina)

Teléfono: 0416-042-1251

Motivo de consulta: “Dolor abdominal y vómitos”

Historia de enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 56 años de edad, natural y

procedente de la localidad Arichuna, con antecedentes patológicos personales
de ulcera péptica diagnosticada hace 1 año sin tratamiento. El día de hoy es
traído por familiar (concubina) a este centro de salud quien refiere inicio de
enfermedad actual con 48 horas de evolución caracterizado por presentar dolor
abdominal de aparición brusca, localizado en epigastrio de moderada
intensidad (EVA 6/10 puntos) con sensación quemante con irradiación a
mesogastrio, que no alivio con la administración de analgésico (Ibuprofeno
tabletas 800mg cada 8 horas) de frecuencia y duración persistente.
Añadiéndose al cuadro clínico vómitos precedidos de nauseas en número de
6/24 horas con contenido gástrico y hemático con presencia de coágulos de
color rojo rutilante de moderada cantidad, no fétidos. Concomitante astenia que
limita la deambulación y actividades físicas, anorexia y malestar general. Por tal
motivo se evalúa y se decide su ingreso para conducta médica terapéutica

Antecedentes patológicos personales:

- Refiere patología de base: ulcera péptica diagnosticada hace 1 año sin

tratamiento médico.
- Niega hospitalizaciones anteriores.
- Niega alergia a medicamentos y alimentos.
- Niega intervenciones quirúrgicas.
- Niega transfusiones sanguíneas.
- Niega traumatismos.

Antecedentes patológicos familiares:

- Padre: Fallecido, hace 30 años por cáncer gástrico.

- Madre: viva, con hipertensión arterial sistémica de larga data.
- Hermanos: 2, vivos aparentemente sanos.
- Hijos: 1 vivo aparentemente sano

Hábitos psicobiologicos:

- Café: 8 tazas grandes al día, iniciado hace 30 años, con una frecuencia
de alta concentración.
- Refiere ingesta etílica: ocasionalmente (fines de semana) comprendida
en (bebidas espirituosas) desde hace 20 años
- Niega habito tabáquico.
- Niega ingesta a sustancias estupefacientes.
- Refiere exposición a biomasas: polvo, humo
- Otros: niega.

Genero de vida:

- Alimentación: mala basada en picantes, grasas, condimentos y

carbohidratos.
- Inmunización: actualizado según paciente (no muestra tarjeta)
 - Horas de recreación: 4 horas al día
- Horas de trabajo: 8 horas al día
- Horas de sueño: 8 horas al día
- Higiene: aseo personal 2 veces al día (mañana y tarde)
- Higiene bucal: 2 veces al día (mañana y tarde)

Historia psicosocial:

Paciente Miguel Ángel Aquino Telles de 56 años de edad, de

procedencia rural, nacido por parto eutócico simple extrahospitalario, es el
primero de 3 hermanos. Es hijo de Eduardo Aquino y Nakary Telles. Refiere dar
sus primero pasos al 1er año y pronunciar palabras claras a los 2 años, se
desenvolvió adecuadamente en su infancia sin ninguna situación conflictiva
que alteraran su patrón psicológico mental y conductual. Incursiono en el
ámbito escolar a los 6 años culminando el bachillerado a los 16 años para
posteriormente ingresar en el contexto universitario. Se graduó como
Licenciado en Educación. Se unió en concubinato con Maya Guillen de dicha
unión concibieron 1 hija. Actualmente está jubilado y se desempeña como
agricultor. Mantiene buenas relaciones con amigos y familiares, niega sentir
inclinaciones políticas y en cuestiones de religiosas se mantiene neutral. Vive
en compañía con su concubina y su hija. Condiciones estructurales de la
vivienda: Vivienda tipo casa con paredes de bloque, frisadas y pintadas, techo
de zinc, impermeable y uniforme, piso de cemento pulido, buena ventilación e
iluminación, 3 habitaciones/ 3 habitante: no hacinamiento, cuenta con 1 cocina,
1 baño de uso múltiple, 1 sala de estar, cuenta con patio trasero, desprovisto
de malezas, con presencia de árboles frutales y ornamentales. Agua de
consumo: Pozo profundo procesada a través de un filtro improvisado de arena
y carbón. Destino final de residuos líquidos: Vertidos al patio. Destino final de
desechos sólidos: Recolectados y quemados. Vectores: moscas, chiripas.
Animales domésticos: perros, gatos, loros. Animales de corral: gallinas, patos,
cochinos, caballos, burros, vacas.
Interrogatorio por aparato y/o sistemas:

- Sistema respiratorio: niega.

- Sistema cardiovascular: refiere palpitaciones.
- Sistema venoso periférico: niega.
- Sistema digestivo: refiere dolor abdominal de aparición brusca,
localizado en epigastrio de moderada intensidad (EVA 6/10 puntos) con
sensación quemante con irradiación a mesogastrio, que no alivio con la
administración de analgésicos (Ibuprofeno tabletas 800mg cada 8 horas)
de frecuencia y duración persistente. Refiere vómitos precedidos de
nauseas en número de 6/24 horas con contenido gástrico y hemático
con presencia de coágulos de color rojo rutilante de moderada cantidad,
no fétidos. Refiere xerostomía. Refiere melena
- Sistema genitourinario: refiere oliguria
- Sistema endocrino: refiere astenia que limita la deambulación y
actividades físicas.
- Sistema hemolinfoyetico: niega.
- Sistema osteomioarticular: niega.
- Sistema tegumentario: niega.
- Sistema nervioso central: refiere vértigos.
- Otros: refiere malestar general.

Examen físico general:

Paciente brevilineo, con facie algica y ansiosa, marcha antalgica que

adopta una actitud en el lecho y postural obligada.

Mucosas: secas e hipocoloreadas

Piel: Morena, pálida, sin presencia de lesiones, sudorosa, fría, lisa de turgencia,
elasticidad, grosor y movilidad acorde a edad, raza y sexo; pliegue cutáneo
prolongado.
Faneras: (pelos, vellos): sin alteración. Uñas: normoconfiguradas, lúnulas
presentes, no onicomicosis ni onicofagia, higiénicas de superficie lisa de bordes
regulares. Llene capilar >3 segundos.

Panículo adiposo: conservado.

Tejido celular subcutáneo: no infiltrado.

Peso: 50 kilogramos. Talla: 1,55 centímetros.

Índice de masa corporal: 20,8 m2SC.

Valoración nutricional: normopeso.

Temperatura axilar: 36 ºC

Examen físico regional:

Cabeza: sin alteración, cara: sin alteración, nariz: sin alteración, oído: sin
alteración, boca cerrada: labios simétricos, pálidos, presencia de queilitis, sin
desviación de la comisura labial.

Cuello: sin alteración.

Tórax: simétrico, no cicatriz, ni arañas vasculares, utilización acentuada de los

músculos respiratorios.

Abdomen: distendido, musculatura conservada, de contornos regulares que

sigue los movimientos respiratorios, con presencia de cicatriz umbilical, no
circulación colateral, ruidos hidroaereos disminuidos de 2 en minuto,
peristaltismo intestinal ausente, matidez en hemiabdomen superior con
contractura muscular, doloroso a la palpación superficial y profunda en
epigastrio y mesogastrio. No tumoración ni visceromegalia.

Región inguinal: sin alteración.

Columna vertebral: sin alteración.

Extremidades: sin alteración.

Examen físico por aparatos y/o sistemas:

Sistema respiratorio: tórax normoexpansible, vibraciones vocales conservadas,

no roce pleural, ni frémito bronquial, sonoridad pulmonar audible en ambos
hemitorax, ruidos respiratorios presentes. No estertores. Frecuencia
respiratoria: 24 por minuto.

Sistema cardiovascular: región precordial normoconfigurada, no cianosis, latido

de la punta no visible y palpable en decúbito lateral izquierdo el 5to espacio
intercostal en la línea media clavicular, no roces pericárdicos, ruidos cardiacos
arrítmicos, hipofoneticos, sin soplo, no galope. Frecuencia cardiaca 121 latidos
por minuto. Tensión arterial: 90/60 mm/hg

Sistema arterial y venoso periférico: pulsos periféricos presentes, filiformes,

arrítmicos, no obliterantes de baja intensidad.

Sistema digestivo: articulación temporomandibular conservada que permite la

apertura bucal. Mucosa oral y yugal: secas e hipocoloreadas, no caries, no
signos de sepsis oral, edentula parcial acorde a edad, no signos de mala
oclusión. Test de Mallampati clase A: Lengua centrada seca, proipapilada.
Faringe hipocoloreada. Amigadalas eutróficas, sin placas ni exudados, úvula
centrada con elevación a la estimulación de cuerdas vocales.

Abdomen: descrito en examen físico regional.

Hígado: que no rebasa reborde costal, maniobra de mathiu negativa.

Ano: normoconfigurado, permeable, al tacto se constata heces de color oscuro

de aspecto brillante y consistencia pastosa.

Sistema genitourinario: sin alteración

Sistema endocrino: sin alteración.

Sistema hemolinfopoyetico: sin alteración.

Sistema osteomioarticular: sin alteración.

Sistema nervioso central: paciente obnubilado, bradilalico hipomimico, memoria
retrograda y anterógrada conservada, atención activa y pasiva disminuida
Taxia: coordinación estática y dinámica: no explorada

Motilidad voluntaria activa y pasiva: conservada.

Reflejos: cutaneomucosos y osteotendinosos: conservado.

Sensibilidad: superficial y profunda: conservada.

Pares craneales: sin alteración aparente.

Discusión diagnostica:

Resumen sindromico:

1) Síndrome doloroso abdominal agudo: lo planteo por el dolor abdominal

de aparición brusca, localizado en epigastrio de moderada intensidad
(EVA 6/10 puntos) con sensación quemante con irradiación a
mesogastrio, que no alivio con la administración de analgésicos
(Ibuprofeno tabletas 800mg cada 8 horas) de frecuencia y duración
persistente.

2) Síndrome emético: lo planteo por los vómitos precedidos de nauseas en

número de 6/24 horas con contenido gástrico y hemático con presencia
de coágulos de color rojo rutilante de moderada cantidad, no fétidos.

3) Síndrome de hemorragia digestiva alta: lo planteo por los vómitos

hemáticos con presencia de coágulos de color rojo rutilante de
moderada cantidad, no fétidos, traducido como hematemesis, dolor
abdominal en epigastrio, palidez, frialdad, diaforesis y al examen físico
abdomen distendido, hiperestésico, al tacto rectal se constata heces de
color rojo oscuro de aspecto brillante y consistencia pastosa.

4) Síndrome peritoneal: lo planteo por dolor el abdominal, nauseas,

vómitos, taquicardia, polipnea y reacción peritoneal.
5) Síndrome anémico: lo planteo por la acentuada palidez
cutaneomucosas, presencia de queilitis, taquicardia, palpitaciones,
anorexia, astenia y llene capilar >3 segundos.

Diagnostico nosológico:

1. Hemorragia digestiva alta: ulcera péptica gastroduodenal perforada: lo

planteo por el dolor abdominal localizado en epigastrio, que irradia a
mesogastrio, signos clínicos de exteorizacion dada por la hematemesis y
melena.

2. Anemia ferropenica: lo planteo por la palidez cutaneomucosas

acentuada, taquicardia y palpitaciones dada por la pérdida masiva de
sangre, anorexia, astenia que limita la deambulación y actividades
físicas.

3. Deshidratación isotónica: lo planteo por el síndrome emético intenso y

prolongado, taquicardia, taquifigmia, oliguria y pliegue cutáneo
prolongado.

Diagnóstico diferencial:

1. Hemorragia digestiva baja: lo descarto por el dolor abdominal en

hemiabdomen inferior, melena, enterorragia y rectorragia.

2. Pancreatitis aguda: lo descarto por el dolor abdominal en epigastrio en

barra, nauseas, vómitos, fiebre y elevación de la glicemia.

3. Hepatitis aguda: lo descarto porque en esta patología presenta dolor

abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, fiebre, ictericia y
coluria.
 4. Colon irritable: lo descarto porque el cuadro clínico de esta entidad está
dado por distención abdominal y dolor que alivia a la defecación, mucus
en las heces, náuseas y vómitos.

5. Abceso hepático amebiano: lo descarto porque dicha patología presenta

dolor abdominal en hipocondrio derecho, fiebre de 39º, hepatomegalia,
nauseas, vómitos.

Exámenes complementarios:

- Hematología completa
- Test de ureasa
- Grupo y factor Rh
- PT / PTT
- HIV / VDRL
- Ionograma: Na, K, Cl, Mg, Ca
- Quimica sanguínea: colesterol, triglicéridos, urea, creatinina, acido urico.
- CPK
- Uroanalisis
- Ecosonograma abdominal.
- Rx de tórax PA
- Rx simple de abdomen
- Endoscopia
- EKG / ECG

Nota: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSION

Nota: CODIFICACION DE 2 UNIDADES DE CONCENTRADO GLOBULAR.

 Ordenes Médicas:
1. Hospitalizar a cargo del servicio de cirugía
2. Dieta absoluta.
3. O2 húmedo: 4 litros por minuto por catéter nasal.
4. Sonda nasogástrica en aspiración.
5. HP: 1000 ml de solución ringer lactato alterna con solución salina 0,9%
EV razón a pasar 21 gotas por minuto para 24 horas.
6. Unasyn: 1,5 gr EV C/8horas.
7. Omeprazol: 40mg EV C/12horas.
8. Metoclopramida: 10 mg EV C/12horas SOS vómitos.
9. Ciclokapron: 50 mg EV C/12horas.
10. Concentrado globular: 2 unidades EV lento para 12 horas.
11. Sonda vesical.
12. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
13. Monitoreo de signos vitales.
14. Interconsulta por gastroenterología.
15. Realizar hematología post-transfusión.
16. Avisar eventualidad.

Nota de gastroenterología: se plantea estabilizar clínica y

hemodinamicamente al paciente por 12 horas y se realizara endoscopia
quirúrgica bajo sedación hipnótica donde se hará ligadura de la arteria
gastroduodenal sangrante, transfixión al vaso perforado, vaguectomia
troncular y toma de muestra para biopsia.

ELABORADO POR:

DIEGO PEÑA GAEZ

C.I 26.658.964