Manual de Ventilacion Mecanica en Pediatria

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA
SERIE I
CONCEPTOS GENERALES
- INTRODUCCIÓN
- CONCEPTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
- PROGRAMACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- GASES MEDICINALES: OXÍGENO Y HELIOX
- ASPECTOS ÉTICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
SERIE II
MODALIDADES DE VENTILACIÓN
- VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA Y ASISTIDA-CONTROLADA
- VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
- MODALIDADES DE SOPORTE
- NUEVAS MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
SERIE III
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN, COMPLICACIONES Y OTROS TIPOS
DE VENTILACIÓN
- RETIRADA DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA
- COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- VENTILACIÓN NO INVASIVA
- VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
SERIE IV
MONITORIZACIÓN
- MONITORIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: GASOMETRÍA Y
EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
- PULSIOXIMETRÍA Y CAPNOGRAFÍA
- MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA: CURVAS DE PRESIÓN,
VOLUMEN Y FLUJO
- MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL NIÑO CON
VENTILACIÓN MECÁNICA (II): COMPLIANZA, RESISTENCIA, HIPERINSUFLACIÓN
DINÁMICA, ESPACIO MUERTO Y TRABAJO RESPIRATORIO
SERIE V
VENTILACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
- VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL ESTADO ASMÁTICO
- VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA BRONQUIOLITIS
- VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA / LESIÓN PULMONAR AGUDA
- VENTILACIÓN MECÁNICA EN CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS E HIPERTENSIÓN
PULMONAR
- VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL
- VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL TRANSPORTE PEDIÁTRICO
SERIE VI
TÉCNICAS Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
- INTUBACIÓN, SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL, CEPILLADO Y LAVADO BRONCOALVEOLAR
- FIBROBRONCOSCOPÍA EN EL NIÑO CON VENTILACIÓN MECÁNICA
- TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS: ÓXIDO NÍTRICO, POSICIÓN EN PRONO Y
SURFACTANTE
ANEXOS
- RECOMENDACIONES SOBRE VENTILOTERAPIA CONVENCIONAL NEONATAL
- NUEVAS TENDENCIAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA
- RECOMENDACIONES SOBRE VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA EN EL
RECIÉN NACIDO
- PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA POR VÍA NASAL EN EL
RECIÉN NACIDO PREMATURO: ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS MODELOS
DE BAJA RESISTENCIA
- RECOMENDACIONES EN REANIMACIÓN NEONATAL
SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (I)
CONCEPTOS GENERALES
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos
Introducción
J. López-Herce Cid
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
En junio del año 2001, en el XX Congreso de la Socie pediatras conozcan no sólo todas las técnicas de la venti
dad de Cuidados Intensivos Pediátricos celebrado en Cá lación mecánica, sino los métodos de vigilancia y moni
diz se constituyó el Grupo de Trabajo de Respiratorio. torización.
Este grupo de trabajo está formado por pediatras que tra A pesar de que la ventilación mecánica es una de las
bajan en cuidados intensivos pediátricos, y tiene voluntad técnicas más empleadas e importantes, tanto en las uni
de colaboración con todos los grupos de estudio y perso dades de cuidados intensivos pediátricos como neonata
nas que trabajan con pacientes con enfermedad respira les, y que tiene una gran repercusión en el pronóstico vi
toria, adultos, pediátricos o exclusivamente neonatales. tal del niño críticamente enfermo, hasta el momento no se
Los objetivos fundamentales del Grupo de Trabajo de ha planteado una formación estructurada de los profesio
Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Inten nales que la utilizan. La ventilación mecánica es una téc
sivos Pediátricos (SECIP) son unificar criterios, realizar nica que fundamentalmente se utiliza en el quirófano y en
protocolos diagnóstico-terapéuticos, estimular la realiza las unidades de cuidados intensivos, pero que de manera
ción de estudios multicéntricos y desarrollar la formación progresiva está pasando a ser aplicada en otras unidades
en temas relacionados con la enfermedad respiratoria en (urgencias, traslados, unidades de crónicos o intermedios,
cuidados intensivos pediátricos. y en el domicilio). Por lo tanto, su conocimiento no debe
La ventilación mecánica en el niño se ha desarrollado ser exclusivo de unos pediatras “superespecializados” en
en muchos casos a partir de la experiencia de la ventila cuidados intensivos, sino que también deben conocerla
ción mecánica del adulto. Sin embargo, el niño tiene unas todos los pediatras que realizan medicina de urgencias,
características físicas y fisiológicas muy diferentes que ha traslados, pediatría hospitalaria y los residentes de pedia
cen que las indicaciones, aparatos, modalidades y forma tría, que en muchas ocasiones son los responsables de su
de utilización de la ventilación mecánica sean con fre manejo durante las guardias. Por esta razón, el Grupo de
cuencia distintas a las empleadas habitualmente en pa Trabajo de Respiratorio ha considerado que uno de sus
cientes adultos. El pediatra tiene que aplicar la ventilación objetivos iniciales debía ser difundir los conocimientos bá
mecánica en niños de muy diferente edad y peso, desde sicos sobre ventilación mecánica en pediatría, establecien
recién nacidos prematuros a adolescentes, y con enfer do protocolos y recomendaciones generales y creando
medades muy diversas. Además, en el niño, las complica un sistema de formación mediante cursos teórico-prácticos
ciones de la ventilación mecánica son potencialmente que, tomando como modelo los cursos de resucitación
más graves que en el adulto, debido a su inmadurez y a cardiopulmonar pediátrica y neonatal, puedan extender la
la dificultad de monitorización. Por otra parte, en los úl formación en ventilación mecánica a toda la geografía es
timos años se han desarrollado nuevos aparatos, modali pañola.
dades de ventilación mecánica y técnicas complementa Para iniciar esta formación se han elaborado una serie
rias que se adaptan cada vez mejor a las características y de temas que recogen los conceptos fundamentales y las
necesidades del paciente. Es por tanto necesario que los recomendaciones de uso práctico de la ventilación me-
Correspondencia: Dr. J. López-Herce Cid.
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido en marzo de 2003.
Aceptado para su publicación en marzo de 2003.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 59

SECIP. Conceptos generales sobre ventilación mecánica
cánica en pediatría. En los siguientes capítulos se expon rapia), las complicaciones de la ventilación mecánica, la
drán los conceptos básicos de la ventilación mecánica, la monitorización respiratoria, la ventilación en situaciones
utilización de gases medicinales, las modalidades con especiales (asma, bronquiolitis, síndrome de dificultad
vencionales de ventilación mecánica (ventilación contro respiratoria aguda, cardiopatías, recién nacido), la venti
lada, asistida-controlada y mandatoria intermitente), las lación mecánica durante el transporte, los tratamientos
formas de soporte, las nuevas modalidades, los métodos complementarios (óxido nítrico, surfactante, posición en
de retirada de la asistencia respiratoria, las ventilaciones prono) y los problemas éticos en la ventilación mecánica.
no invasivas y de alta frecuencia, las técnicas comple Esperamos que esta serie de capítulos contribuya a la for
mentarias (intubación, humidificación, aspiración, fisiote mación de los pediatras en ventilación mecánica.
Conceptos de ventilación mecánica

J.I. Muñoz Bonet
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico de Valencia. España.
La ventilación mecánica (VM) se define como la técnica through an external device connected directly to the pa
por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los tient. The clinical objectives of mechanical ventilation can
pulmones por medio de un equipo externo conectado di be highly diverse: To maintain gas exchange, to reduce or
rectamente al paciente. Los objetivos clínicos de la VM pue substitute respiratory effort, to diminish the consump
den ser muy diversos: mantener el intercambio de gases, tion of systemic and/or myocardiac O2, to obtain lung ex
reducir o sustituir el trabajo respiratorio, disminuir el con pansion, to allow sedation, anesthesia and muscle relax
sumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico, conseguir la ation, and to stabilize the thoracic wall, etc. Ventilation can
expansión pulmonar, permitir la sedación, anestesia y re be carried out by negative extrathoracic pressure or inter
lajación muscular, estabilizar la pared torácica, etc. La ven mittent positive pressure. According to the cycling mecha
tilación puede realizarse mediante presión negativa extra- nism, positive-pressure ventilators are classified as pres
torácica o presión positiva intermitente (PPI). Según el sure-cycled, flow-cycled, or mixed, and according to the
mecanismo de ciclado los respiradores de presión positiva type of flow in continuous-flow ventilators, as intermittent
se clasifican en ciclados por presión, ciclados por flujo o flow or constant basic flow. Finally, high-frequency venti
mixtos y, según el tipo de flujo en respiradores de flujo lators are classified according to their high-frequency
continuo, de flujo intermitente o de flujo básico constante. mechanism as intermittent positive pressure, oscillatory
Por último, los respiradores de alta frecuencia se clasifi high-frequency and high-frequency jet ventilators.
can según su mecanismo en alta frecuencia por PPI, alta
Key words:
frecuencia oscilatoria y alta frecuencia por chorro.
Mechanical ventilation. Children. Positive-pressure ven
Palabras clave: tilation. Negative-pressure ventilation. High-frequency
Ventilación mecánica. Niños. Ventilación con presión ventilation. Respiratory circuit.
positiva. Ventilación con presión negativa. Ventilación de
alta frecuencia. Tubuladuras respiratorias.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (VM) puede definirse como la
DEFINITIONS IN MECHANICAL VENTILATION técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia
Mechanical ventilation can be defined as the technique y desde los pulmones por medio de un equipo externo
through which gas is moved toward and from the lungs conectado directamente al paciente. El equipo puede ser
Correspondencia: Dr. J.I. Muñoz Bonet.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico de Valencia.
Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
60 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

una bolsa de resucitación o un ventilador mecánico, y rarla tan pronto como desaparezca la causa que condujo
puede conectarse al paciente por medio de una mascari a su inicio2.
lla facial, un tubo endotraqueal (lo más frecuente), una Es difícil realizar una clasificación de las indicaciones
traqueostomía o el tórax (aparatos de presión negativa de VM por enfermedades específicas, no sólo porque el
extratorácica)1. listado sería interminable, sino también por la dificultad
Aunque la introducción de la VM en la clínica es un para definir el nivel de gravedad de cada una que hace
fenómeno muy reciente, las primeras descripciones se re necesario su uso2,5. Por este motivo, su indicación de
montan a 400 años a.C., cuando Hipócrates en su “trata penderá de los objetivos clínicos que se desee conseguir.
do sobre el aire” menciona la intubación traqueal como Estos objetivos se resumen seguidamente5.
método para ventilar los pulmones. Posteriormente, en
el año 175 d.C., Galeno utiliza un fuelle para inflar los Mantener el intercambio de gases
pulmones de un animal. No se encuentran nuevas des Esta es la función básica del sistema respiratorio.
cripciones hasta el siglo XVI cuando Paracelso y Vesalio,
a través de experiencias similares, establecen el concep 1. Ventilación alveolar. La apnea y la hipoventilación
to de respiración artificial. En 1911, la casa Dräger cons alveolar aguda (de modo general la presión parcial arte
truyó un primer aparato de presión positiva intermitente rial de anhídrido carbónico [PaCO2] > 55-60 mmHg, en
(PPI) (Pulmotor), y fue utilizado en pacientes con proble ausencia de enfermedad respiratoria crónica) son indica
mas respiratorios. En 1928, Drinker y Shaw diseñaron un ción para iniciar el soporte respiratorio. El objetivo de la
prototipo del pulmón de acero para VM de larga duración VM podrá ser normalizar la ventilación alveolar (PaCO2
que, mejorado por Emmerson en 1931, tuvo una amplia normal) o, en su defecto, conseguir cifras adecuadas, o
difusión en las epidemias de poliomielitis de la década de al menos suficientes, aunque superiores a la normalidad,
1940. Debido a las limitaciones en el acceso a los pacien como ocurre en la hipercapnia permisiva o en las des-
tes que implicaban los pulmones de acero, en los años compensaciones agudas de los pacientes con insuficien
1940-1950 se desarrolló la técnica de PPI con intubación cia respiratoria crónica. En ocasiones, el objetivo puede
endotraqueal que, desde las epidemias de poliomielitis ser conseguir una ventilación alveolar superior a la nor
de los años 1950, se ha impuesto como técnica de VM mal (hiperventilación de los pacientes con hipertensión
convencional en el paciente grave2. En los últimos 30 años intracraneal).
y particularmente en los últimos 15 años, con el desarro 2. Oxigenación arterial. La cianosis o la hipoxemia
llo tecnológico e informático, los ventiladores han ido (PaO2 < 70 mmHg) con fracción inspiratoria de oxíge
evolucionando de forma incesante, permitiendo una me no (FiO2) > 0,6, son indicación para iniciar soporte venti
jor monitorización de los pacientes e incorporado nue latorio. El objetivo es evitar la hipoxia tisular. La VM con
vas técnicas ventilatorias, con el fin de mejorar su eficacia tribuye a alcanzar este objetivo manteniendo una
y limitar sus efectos adversos. Por desgracia, aunque el oxigenación arterial normal (PaO2 80-100 mmHg) o, al
número de opciones ventilatorias disponibles por el fa menos, suficiente (generalmente PaO2 > 60 mmHg y sa
cultativo ha ido aumentando de forma exponencial, toda turación de oxígeno en sangre arterial [SatO2] 90 %),
vía no se han desarrollado ensayos clínicos controlados usando una FiO2 aceptable (< 0,6).
que definan claramente la utilidad de muchas de ellas3.
En la actualidad, la VM es una herramienta clave en el Reducir o sustituir el trabajo respiratorio
tratamiento del paciente pediátrico crítico, ya sea esta si 1. Cuando el incremento del trabajo respiratorio, por
tuación debida a enfermedad pulmonar o extrapulmo aumento en las resistencias de la vía respiratoria o por
nar, tanto en el medio extrahospitalario (sistemas de ur disminución de la complianza pulmonar o torácica, pro
gencias y transporte sanitario) como en el hospitalario voca que el esfuerzo respiratorio espontáneo sea inefi
(urgencias, quirófano, unidad de cuidados intensivos pe caz o no pueda ser mantenido por agotamiento de la
diátricos [UCIP], etc.)4. Además, el aumento de la super musculatura respiratoria.
vivencia de niños con insuficiencia respiratoria crónica 2. Cuando, en ausencia de incremento de trabajo res
está condicionando el desarrollo de programas de VM piratorio, la bomba respiratoria es incapaz de realizar su
domiciliaria pediátrica, encaminados a mejorar la calidad función, ya sea por fracaso muscular (enfermedades neu
de vida de estos niños y sus familias. romusculares, desnutrición, etc.) o esquelético (escolio
sis graves, traumatismos, cirugía torácica).
INDICACIONES
La VM es un método de soporte vital en el paciente Disminuir el consumo de oxígeno sistémico (VO2)
grave que no es, por sí solo, terapéutico o curativo. Pues y/o miocárdico
to que no está exenta de riesgos y efectos adversos, las El trabajo de la musculatura respiratoria en situacio
indicaciones de ésta deben ser tenidas en cuenta, no sólo nes patológicas puede llegar a representar el 50 % del
para iniciarla de forma adecuada, sino también para reti VO2. En estas circunstancias, la VM permite disponer de
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 61

una importante reserva de oxígeno que puede ser utili aérea. Se produce un gradiente de presión que condicio
zada por otros tejidos comprometidos (situaciones de na la entrada de aire en los pulmones, hasta que el in
shock). Por otro lado, en situaciones de compromiso car cremento progresivo en la presión alveolar ocasionado
diorrespiratorio importante (shock cardiogénico, síndro por la distensión pulmonar iguala la existente en la en
me de dificultad respiratoria aguda), esta disminución trada de la vía. El inicio de la espiración se produce al
del consumo evita la sobrecarga funcional de estos órga retirar la presión positiva de la entrada de la vía respira
nos, facilitando su recuperación. La sedación-relajación toria, lo cual genera una situación opuesta a la anterior,
potencia todavía más estas acciones. con salida de gas hasta que la presión alveolar se iguala,
de nuevo, con la atmosférica. A este proceso, repetido de
Conseguir la expansión pulmonar forma continua, se le denomina ventilación con PPI y es
Para prevenir o revertir atelectasias, y mejorar la oxige el principio en que se basa el funcionamiento de todos
nación y la complianza pulmonar (al realizar la inspiración los VM convencionales que se aplican a la vía aérea.
en zonas más favorables de la curva presión-volumen).
¿Cómo se regula la entrada de gas y termina
Permitir la sedación, anestesia y relajación muscular la inspiración?
En cirugía, procedimientos de UCIP, etc. Una vez generada la fuerza necesaria para que se lleve
a cabo la inspiración, debe establecerse el mecanismo
Estabilizar la pared torácica de ciclado, es decir, en función de qué parámetro termina
En politraumatismos, cirugía torácica, etc. la inspiración. Los ventiladores, atendiendo a estas carac
terísticas, pueden clasificarse en:
TIPOS DE VENTILADORES Y PRINCIPALES
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA 1. Ventiladores ciclados por presión. La entrada de gas
En la respiración espontánea, la entrada de aire en los y la inspiración terminan cuando se alcanza una determi
pulmones se hace posible gracias al acortamiento de los nada presión en la vía respiratoria. El volumen recibido
músculos inspiratorios, lo cual condiciona un aumento por el paciente y el tiempo de la inspiración (Ti), están en
del volumen intratorácico y, en consecuencia, una pre función de la resistencia de la vía aérea, la complianza
sión negativa (subatmosférica) con movilización de aire pulmonar y la integridad del circuito del ventilador, lo
hacia los pulmones. La espiración se produce de manera cual debe tenerse en cuenta al realizar la programación
pasiva debido a las propiedades elásticas del pulmón, inicial. Cambios importantes en el Ti determinado inicial
que recupera su volumen de partida. mente, indican problemas en el paciente o en el sistema
Para poder sustituir la función ventilatoria con apara (obstrucción, fugas, etc.). Estos respiradores, por su sen
tos mecánicos, se requiere la generación de una fuerza cillez y manejabilidad, son utilizados en el transporte de
inspiratoria que supla la fase activa del ciclo respiratorio. pacientes.
Esta fuerza puede generarse de dos maneras, con presión 2. Ventiladores ciclados por volumen. La inspiración
negativa extratorácica o con presión positiva2. termina cuando se ha administrado un volumen prede
terminado. No todo el volumen seleccionado en el venti
Ventiladores de presión negativa extratorácica lador llega al paciente, ya que parte queda atrapado en el
Actúan remedando la respiración normal, al producir circuito del respirador o puede perderse por fuga laríngea
mecánicamente una presión subatmosférica intratorácica, (tubos sin balón). La presión alcanzada por el respirador
mediante la generación de una presión negativa extrato dependerá de la situación del paciente, por lo que cam
rácica. Son equipos aparatosos, que interfieren el acceso bios significativos en la misma pueden indicar obstruc
al paciente (tanques o chalecos), y que proporcionan una ción, intubación selectiva, broncospasmo, desacople con
ventilación alveolar variable. Por estos motivos, su uso el respirador, disminución de la complianza, descone
se restringe al manejo de algunos niños afectados de en xión, etc.).
fermedades neuromusculares con disminución de la ven 3. Ventiladores ciclados por tiempo. La duración de la
tilación alveolar y función pulmonar normal. inspiración (Ti) y la espiración (Te) son programadas por
el operador, y son independientes del volumen o la pre
Ventiladores de presión positiva intermitente sión alcanzados. También se programa el flujo de gas.
Es la técnica de VM más extendida. La introducción Aunque el volumen administrado no se controla directa
del gas respiratorio dentro del pulmón se realiza a través mente, puesto que es proporcional al producto del flujo y
de un tubo endotraqueal (lo más frecuente), una tra el Ti programados, permanecerá constante mientras no se
queostomía o una mascarilla facial, al generar de forma modifiquen estos parámetros. Los cambios en la presión
intermitente un gradiente de presión entre la entrada y el alcanzada con la programación inicial serán debidos a
final de la vía respiratoria (alvéolo). El ciclo respiratorio las mismas causas que en los ventiladores ciclados por
se inicia al incrementar la presión en la entrada de la vía volumen.
62 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

4. Ventiladores ciclados por flujo. La inspiración termi puede iniciarse por el esfuerzo respiratorio del paciente
na cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de (respiración espontánea). La ventilación mecánica con
un nivel predeterminado, con independencia del volu trolada (VMC) es el modo de ventilación en el que todas
men, tiempo o presión generada. Este es el mecanismo las respiraciones son programadas. En la ventilación man
de ciclado utilizado en la ventilación con presión de so datoria intermitente el paciente recibe respiraciones pro
porte, opción disponible en la actualidad en la mayoría gramadas y realiza respiraciones espontáneas. Cuando se
de ventiladores. utilizan sistemas de presión positiva continua en la vía aé
5. Ventiladores mixtos. En la actualidad, casi todos los rea, todas las respiraciones son espontáneas.
ventiladores de uso clínico combinan características de Otro modo de clasificar los ventiladores mecánicos de
los anteriores, de modo que el ciclado se realiza por tiem pende del momento del ciclo respiratorio en el que éstos
po, pero la entrada de gas se ha limitado previamente al suministran gas por las tubuladuras1. Los respiradores
alcanzarse una determinada presión (ventiladores contro pueden clasificarse en:
lados por presión) (fig. 1) o al administrar el volumen pro
gramado (ventiladores controlados por volumen) (fig. 2). 1. Ventiladores de flujo continuo. A través de la tubula
dura del ventilador fluye gas de forma constante (fig. 3 A).
¿Cómo termina la espiración y se inicia una nueva Este gas llega al paciente cuando aumenta la presión por
inspiración?
El inicio de una nueva inspiración viene determinado
por la frecuencia respiratoria programada por el médico Flujo i/e
(respiración programada o mandatoria), pero también
Volumen Inspiratorio
l/s
0
Espiratorio
l/s
Flujo Volumen
VC
Litros
CRF
Presión vía aérea
PIP
PM
cmH2O
Presión
Atmósfera=0
Pausa
Tiempo Tiempo
inspiratorio espiratorio
Figura 2. El ciclo respiratorio en un ventilador controlado

Tiempo inspiratorio Tiempo espiratorio por volumen. Curvas de flujo, volumen y presión.
VC: volumen tidal o corriente; CRF: capacidad
Figura 1. El ciclo respiratorio en un ventilador controla residual funcional; PIP: presión pico inspirato
do por presión. Curvas de volumen, flujo y pre- ria; PM: presión meseta (aproximación a la pre
sión. Obsérvese cómo para mantener la presión sión en el alvéolo). Obsérvese cómo mientras au
constante durante la inspiración el flujo dismi menta el volumen, el flujo es constante y
nuye durante ésta (flujo decelerante), hasta lle disminuye a cero en la pausa inspiratoria (no
gar a cero. existe cambio en el volumen pulmonar).
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 63

cierre de la válvula espiratoria (respiración programada o nes, siempre que la programación del flujo de gas sea
mandatoria), o al disminuir la presión intratorácica del adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitación
paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio de la entrada de gas sólo puede realizarse por presión y,
(respiración espontánea). Por lo tanto, estos respiradores por lo tanto, no aseguran el volumen de ventilación.
permiten realizar respiraciones espontáneas sin restriccio- 2. Ventiladores de flujo intermitente. El flujo de gas
desde el ventilador sólo tiene lugar durante la inspira
ción (fig. 3 B). Estos respiradores tienen en el asa inspi
A ratoria una válvula, la válvula de demanda inspiratoria,
a b que se mantiene cerrada durante la espiración y se abre
para iniciar una respiración programada. Para que se
libere el gas necesario para realizar una respiración es
c
pontánea, el paciente tiene que activar el sistema de aper
e tura de esta válvula. Es decir, para abrir la válvula y pro
d porcionar el flujo inspiratorio necesario, el respirador
tiene que captar el descenso de la presión ocasionada
por el esfuerzo inspiratorio del paciente (fig. 4). Este sis
tema se denomina disparador o trigger de presión. Este
f b
tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el con
trol o limitación de la entrada de gas puede realizarse por
presión o por volumen.
c 3. Ventiladores con flujo básico constante. Estos respi
e
radores son una variante de los de flujo intermitente. Por
d
B la tubuladura hay un flujo básico de gas constante, en ge
neral insuficiente para cubrir la demanda del paciente. De
Figura 3. Ventilador de flujo continuo (A) e intermitente esta forma, el respirador detecta el descenso en este flujo
(B) durante la fase espiratoria: a) fuente de básico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del pa
gas; b) asa inspiratoria; c) conexión al pacien ciente, y suministra el gas suplementario necesario. Este
te; d) asa espiratoria; e) válvula espiratoria
abierta, y f) válvula de demanda inspiratoria mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad por
cerrada. Obsérvese cómo durante la espiración flujo.
en el respirador de flujo continuo fluye gas en el
asa inspiratoria, lo cual permite respirar al pa Los sistemas de sensibilidad, disparo o trigger son una
ciente sin restricciones. En el respirador de flujo pieza clave para una adecuada interacción entre el respi
intermitente, no fluye gas por la tubuladura
salvo que, por el esfuerzo respiratorio del pa rador y el paciente. De modo ideal, este sistema debería
ciente, se active el disparo y se abra la válvula captar el esfuerzo inspiratorio del paciente y liberar el flu
inspiratoria. jo de forma inmediata, ya que un retraso en la entrega del
Presión de soporte
Presión
Figura 4. Sistema de disparo o

trigger por presión. Curvas de
presión y flujo en el modo de
presión de soporte. Cuando el
paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio, produce un des
censo de la presión (flechas)
que, al ser detectado por el siste
Flujo ma de disparo, ocasiona la
apertura de la válvula de de
manda inspiratoria, y la inspi
ración es “ayudada” por una
presión que proporciona el ven
tilador.
64 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

flujo genera un aumento del trabajo respiratorio del pa 1. Ventilación por presión positiva de alta frecuencia
ciente (esfuerzo ineficaz) y desadaptación a la VM. Estos (HFPPV). Técnica similar a la VM convencional, en la que
hechos son particularmente importantes en los pacientes un interruptor de flujo genera ondas de presión positiva a
pediátricos, al ser menor su esfuerzo y la duración de la una frecuencia de 1-2 Hz, generando un volumen co
inspiración. En general, los sistemas de sensibilidad por rriente de 3-4 ml/kg. Esta técnica requiere el uso de tu
flujo, han demostrado una mayor eficacia, aunque los sis buladuras no distensibles y puede ser simulada con nu
temas de disparo de presión de última generación pare merosos ventiladores mecánicos convencionales. Su
cen ser igualmente eficaces6. aplicación fuera del campo de la neonatología es mínima.
Los sistemas de disparo, mediante los cuales el respira 2. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV).
dor es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio espontá Requiere un equipo compuesto por: una fuente de gas
neo del paciente, además de hacer posible el funciona continua conectada al asa inspiratoria del sistema, un pis
miento de los respiradores de flujo intermitente, han tón que produce la oscilación de una membrana conecta
permitido la introducción de importantes mejoras en los da al circuito (esta oscilación genera, de forma alternati
ventiladores mecánicos, como, por ejemplo, la sincroni va, ondas de presión positiva y negativa en el circuito,
zación de las respiraciones mandatorias, la presión de so que generan movimiento de gas hacia el paciente y des
porte y la asistencia de las respiraciones espontáneas (VM de éste, por tanto, la espiración es activa), una válvula al
en asistida/controlada)7. La incorporación de sistemas de final del asa espiratoria, que regula la salida de gas y la
disparo en los respiradores de flujo continuo ha permiti presión del circuito (fig. 5). Las frecuencias de uso clíni
do incorporar algunas de estas ventajas (sincronización, co oscilan de 3 a 15 Hz. El volumen corriente es menor
asistencia por presión). que el del espacio muerto anatómico (1-3 ml/kg). Es la
técnica de alta frecuencia de elección en pediatría.
Elección del ventilador mecánico en pediatría 3. Ventilación de alta frecuencia por chorro o jet
En pediatría, la elección del ventilador se ve condicio (HFJV). Estos ventiladores producen un fino chorro de
nada por la edad. Así, en patología neonatal, la mayoría aire a gran presión dentro de un sistema de VM conven
de los equipos son de flujo continuo, limitados por pre cional. Esta técnica requiere presiones medias en la vía
sión y ciclados por tiempo, ya que estos equipos permi aérea menores que las necesarias con HFOV o VMC para
ten una respiración espontánea sin restricciones. En el conseguir similar nivel de oxigenación. Se ha utilizado en
niño mayor y en el adulto se utilizan ventiladores de flu pacientes con disfunción grave de ventrículo derecho,
jo intermitente, que pueden funcionar limitando la entra durante cirugía de tráquea y en broncoscopias diagnósti
da de gas, tanto por volumen como por presión. cas o terapéuticas. La ventilación de alta frecuencia con
Hasta hace pocos años, en lactantes y niños pequeños interrupción de flujo es una variante de la HFJV.
(< 10 kg) se utilizaban preferentemente ventiladores de
flujo continuo, ya que la aplicación de ventiladores volu TUBULADURAS
métricos, a pesar de tener la ventaja de asegurar el volu Representan la interfase entre el ventilador mecánico y
men de ventilación, se veía limitada por el volumen co el paciente. Existen tres tamaños: neonatal (11 mm de
rriente mínimo que el aparato era capaz de entregar (en diámetro), pediátrico (15 mm de diámetro) y adulto
general 100 ml), la escasa sensibilidad del sistema de (22 mm de diámetro). En los ventiladores convencionales
disparo y la lentitud de apertura de la válvula inspiratoria. más modernos pueden utilizarse cualquiera de ellas, de-
Sin embargo, las últimas generaciones de ventiladores vo
lumétricos, capaces de administrar volúmenes corrientes
de hasta 20 ml y dotados con sensores de disparo de úl
C
tima generación, permiten su aplicación en pacientes de
hasta 2-3 kg. Por su flexibilidad (aplicación desde edad
de lactante a adolescente), por asegurar un volumen de
D
ventilación constante y por disponer de múltiples moda
B
lidades de ventilación, son en la actualidad los equipos A
de uso preferente en UCIP. F
E
Ventiladores mecánicos de alta frecuencia8

G
La VM de alta frecuencia se caracteriza por la aplicación
de frecuencias respiratorias superiores a las normales (al
menos del doble de la frecuencia respiratoria en reposo) Figura 5. Esquema de ventilador de alta frecuencia osci
latoria. A) Pistón; B) diafragma; C) flujo con
y el uso de volúmenes corrientes en torno al espacio tinuo de aire fresco; D) asa inspiratoria; E) asa
muerto anatómico. Existen tres tipos de ventiladores de espiratoria; F) conexión al paciente, y G) vál
alta frecuencia de uso clínico: vula espiratoria.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 65

Figura 6. Representación es

quemática de ventilador me
A cánico volumétrico con tubu
ladura completa y sistema de
humidificación con alambre
0,4 m calefactor: A) asa inspiratoria;
1,1 m B) asa espiratoria; C) conexión
al paciente; D) trampa de agua:
0,6 m
al evitarse el enfriamiento del
0,6 m
B gas en el asa inspiratoria, no se
produce condensación en el
C mismo. Por lo tanto, este tipo de
sistema sólo precisa trampa de
D agua en el asa espiratoria. Los
sistemas sin humidificador no
precisan trampa de agua.
pendiendo del peso del paciente que se va a ventilar. 5. Es muy útil que dispongan o puedan adaptarse con
Por el contrario, en los ventiladores mecánicos neonatales facilidad tomas para capnografía, administración y medi
habitualmente sólo es posible utilizar tubuladuras de ción de óxido nítrico, etc.
11 mm. Por ello, deben tenerse en cuenta las recomenda
ciones del fabricante sobre la compatibilidad de los cir Por último, aunque habitualmente la tubuladura se
cuitos, aunque, de modo general, las tubuladuras de compone de asa inspiratoria y espiratoria (fig. 6), algunos
15 mm suelen ser adecuadas para cualquier tipo de pa respiradores carecen de esta última, al quedar ubicada la
ciente (lactante-adolescente) y ventilador. válvula espiratoria en la “T” del sistema. Este tipo de tu
Algunas tubuladuras incorporan alambres de calenta buladura suele utilizarse en ventiladores de transporte y
miento compatibles con el sistema de servocontrol de de uso domiciliario, y tiene como finalidad facilitar la mo
temperatura del humidificador. En nuestra experiencia, vilidad del equipo y del paciente.
aunque estos sistemas son caros, son ideales para pro
porcionar el gas a la temperatura y humedad óptima. Por
estos motivos, se utilizan en pacientes con enfermedad
BIBLIOGRAFÍA
pulmonar o que previsiblemente van a precisar VM du 1. Godínez RI. Aspectos técnicos de los ventiladores mecánicos.
En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos.
rante varios días, utilizando en otro caso, tubuladuras 3.ª ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 620-7.
sencillas y filtros higroscópicos. Puesto que los filtros hi
2. Slutsky AS. Consensus Conference on Mechanical Ventilation.
groscópicos deben sustituirse cada 24 a 48 h, y que las tu Part I. Intensive Care Med 1994;20:64-79.
buladuras y el resto del sistema se sustituyen semanal 3. Slutsky AS. Consensus Conference on Mechanical Ventilation.
mente o cuando cambia el paciente, la diferencia de coste Part II. Intensive Care Med 1994;20:150-62.
disminuye cuando la duración de la VM se aproxima a la 4. Velasco M, Ulloa E, López-Herce J. Ventilación mecánica. En:
semana. López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A,
Las tubuladuras, ya sean reutilizables o desechables, editores. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 1.ª ed.
Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
deben ser:
5. Martin LD, Batton SL, Walkewr LK. Principles and practice of
respiratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC,
1. De poco peso, flexibles y resistentes a la oclusión. editor. Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore:
2. De baja complianza y con mínima resistencia al flu Williams and Wilkins, 1996; p. 265-330.
jo. Esto es especialmente importante en VM de alta fre 6. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med
cuencia, en la que es necesario el empleo de tubuladu 2001;344:1986-96.
ras no distensibles y de alma lisa. 7. Respiratory Care Procedures. En: Levin DL, Morriss FC, editors.
Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd ed. St Louis: Chur
3. De reducido espacio muerto en la conexión del pa chill-Livingstone, 1997; p. 1333-548.
ciente.
8. Arnold JH, Truog RD, Thompson JE, Fackler JC. High-fre
4. Deben disponer de conexiones seguras y de tamaño quency oscillatory ventilation in pediatric respiratory failure.
estándar de 15/22 mm. Crit Care Med 1993;21:272-8.
66 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Programación de la ventilación mecánica

A. Carrillo Álvarez y J. López-Herce Cid
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Aproximadamente el 50 % de los niños ingresados en Key words:

una unidad de cuidados intensivos pediátricos precisan Mechanical ventilation. Volume tidal. Peak of pressure.
ventilación mecánica. Los parámetros fundamentales que Inspiratory flow. Inspiratory time. Trigger sensitivity.
deben programarse en la ventilación mecánica son el
modo de ventilación (volumen, presión o doble), la mo PROGRAMACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
dalidad (controlada, asistida-controlada, modalidades de
La programación de la ventilación mecánica (VM) pue
soporte) y los parámetros ventilatorios. Los parámetros
de dividirse en dos partes: la programación de los pará
fundamentales que deben programarse son: volumen co
rriente y volumen minuto (en modalidades de volumen), metros ventilatorios y la programación de las alarmas.
pico de presión (en los modalidades de presión), frecuen
cia respiratoria, presión espiratoria final, tiempo inspira- PROGRAMACIÓN DE LOS PARÁMETROS
torio, flujo inspiratorio, relación I/E, tiempo de meseta, VENTILATORIOS
sensibilidad de disparo, presión de soporte y sensibilidad Tiene por objetivo modular las características que for
espiratoria. Además, es necesario programar las alarmas man parte de los ciclos respiratorios en la VM.
de volumen corriente, volumen minuto, pico de presión, Como ya se ha comentado previamente, en la VM con
frecuencia respiratoria, fracción inspiratoria de oxígeno vencional se utilizan dos modalidades fundamentales de
y apnea para detectar precozmente problemas en el ajus ventilación: por volumen y por presión. Algunos de los
te del respirador y cambios en el paciente.
parámetros que deben programarse serán específicos de
Palabras clave: la modalidad de ventilación elegida, mientras que otros
Ventilación mecánica. Volumen corriente. Presión pico. serán comunes a ambas.
Flujo inspiratorio. Tiempo inspiratorio. Sensibilidad de También hay que recordar que, antes de conectar el
disparo. respirador al paciente, debemos estar seguros de que está
bien calibrado y haber comprobado, conectándole a un
pulmón artificial, que su funcionamiento responde exac
PARAMETERS OF MECHANICAL VENTILATION tamente a los parámetros programados y que las alarmas
Approximately 50 % of children admitted to a pediatric se activan cuando los límites son sobrepasados1.
intensive care unit require mechanical ventilation. The
most important parameters to program in mechanical Modalidad de ventilación
ventilation are the ventilation mode, (volume, pressure Aunque se utilizan modalidades de volumen o de presión
or dual), modality (controlled, assisted, support ventila indistintamente a cualquier edad del paciente, lo habitual es
tion), and respiratory parameters. The main parameters que en los recién nacidos y lactantes hasta 5-10 kg de peso
are tidal volume and minute volume in volume modalities, se usen modalidades de presión, mientras que a partir de
peak pressure (in pressure modalities), respiratory fre
esa edad suelen emplearse modalidades de volumen.
quency, positive end expiratory pressure, inspiratory
Sin embargo, cuando existe una enfermedad pulmonar
time, inspiratory flow, inspiratory-to-expiratory ratio,
time of pause, trigger sensitivity, support pressure, and con riesgo de barotrauma o que precisa de un mayor
expiratory trigger sensitivity. Moreover, to detect prob tiempo de distribución del aire, cada vez se utilizan más
lems in the ventilator and changes in the patient, alarms modalidades de presión o mixtas, que ofrecen la garan
for tidal and minute volume, peak pressure, respiratory tía de la ventilación por volumen controlado y las venta
frequency, FiO2, and apnea must be programmed. jas de la ventilación ciclada por presión2.

Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 67

Frecuencia respiratoria
Es el número de respiraciones por minuto (resp./min)
100 ml Presión Volumen que se deben programar.
Volumen
tidal
1. Se programa tanto en las modalidades de volumen
V
como de presión.
2. La FR se correlaciona con la edad del paciente. Ini
cialmente se recomienda una FR de 40-60 resp./min en
Tiempo recién nacidos, 30-40 resp./min en lactantes, 20-30 resp./
min en niños y 20-12 resp./min en niños mayores y ado
Figura 1. Volumen corriente o tidal en la curva de volu lescentes.
men-tiempo, en las modalidades de presión y 3. El número de respiraciones por minuto está relacio
volumen. nado de forma inversa con el tiempo dedicado a cada ci
clo respiratorio y, si la relación inspiración/espiración se
mantiene constante, con el tiempo inspiratorio; de tal ma
Volumen corriente o volumen tidal nera que cuando aumenta la FR disminuye el tiempo ins
Es la cantidad de gas que el respirador envía al pacien piratorio4.
te en cada respiración (fig. 1). 4. En los pacientes con distensibilidad pulmonar redu
cida (enfermedades restrictivas) pueden requerirse FR
1. Se programa en las modalidades de volumen y vo más elevadas, mientras que si existe aumento de las re
lumen ciclado por presión. En algunos respiradores el vo sistencias de la vía aérea (enfermedades obstructivas) es
lumen corriente o tidal (VC) se programa directamente y preferible utilizar frecuencias más bajas para permitir un
en otros, indirectamente a partir del volumen minuto y la tiempo de vaciado mayor.
frecuencia respiratoria (FR).
2. Inicialmente, lo habitual es programar un VC de Volumen minuto
8-12 ml/kg. El VC debe calcularse de acuerdo con el Es el volumen de gas que el respirador envía al pa
peso del paciente, añadiendo el volumen utilizado en la ciente en cada minuto de ventilación. Es decir, es el pro
distensión de las tubuladuras del circuito respiratorio ducto del VC por la FR. El volumen minuto es el paráme
(volumen de compresión) y el necesario para compensar tro que mejor indica la cantidad de oxígeno conseguida
las pérdidas que se produzcan. Cuanto mayor es el cali en los pulmones y el lavado de CO2. Por eso, el volu
bre de las tubuladuras, mayor es el volumen de com men minuto está más directamente relacionado con las
presión; por el contrario, cuanto menor es el calibre, ma concentraciones de presión parcial arterial de anhídrido
yores son las resistencias que se oponen al flujo del gas, carbónico (PaCO2) y presión parcial arterial de oxígeno
provocando, en las modalidades de volumen, un au (PaO2) que el VC:
mento de la presión pico y en las de presión una dismi
nución del VC. 1. Se programa en las modalidades de volumen y vo
3. La manera de comprobar inicialmente que el VC es lumen ciclado por presión.
el adecuado es observar si la expansión del tórax y la 2. En algunos respiradores, el volumen minuto se pro
auscultación de ambos campos pulmonares es adecuada, grama a partir del VC y la FR. En ellos, un aumento de la
y si los valores de capnografía y la saturación de oxígeno FR manteniendo el VC constante se traducirá en un in
en sangre arterial son normales. Después, es necesario cremento del volumen minuto y viceversa.
realizar una gasometría arterial que valore de forma defi 3. En otros respiradores (Servo 900 y 300, Siemens) se
nitiva el estado de ventilación, para efectuar, si es preciso, programa el volumen minuto y la FR. En ellos si se au
los ajustes necesarios3. menta la FR y no se modifica simultáneamente el volu
4. Si el niño padece una enfermedad respiratoria que men minuto, el VC disminuirá. Por el contrario, si dismi
curse con aumento del espacio muerto u otro proceso nuye la FR manteniendo constante el volumen minuto,
que eleve las concentraciones de dióxido de carbono el VC aumentará1.
(CO2), puede ser necesario calcular un VC mayor, has
ta 12-15 ml/kg, para conseguir una adecuada ventila Tiempo inspiratorio (Ti)
ción. Es el período de tiempo durante el cual el gas entra por
5. Si el paciente padece una enfermedad pulmonar las vías aéreas hasta llegar a los pulmones y se distribuye
aguda grave, se recomienda utilizar volúmenes corrien por ellos:
tes más bajos (6-8 ml/kg), tratando de evitar el volubaro
trauma, aunque sea a costa de un cierto grado de hipo- 1. El Ti se programa, directa o indirectamente, tanto en
ventilación. las modalidades de volumen como de presión.
68 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

2. En la ventilación por volumen, el tiempo total dedi

cado a la inspiración está dividido en dos fases: en la pri
mera se produce la entrada del gas (Ti), mientras que en Presión Volumen
una segunda no entra gas, pero el que ha entrado previa
mente se distribuye por el pulmón. Este tiempo dedicado F
a la distribución del aire se denomina tiempo de pausa

inspiratoria (Tp). Es decir, el Ti total = Ti + Tp. La pausa ins
piratoria favorece que la ventilación del pulmón sea más
Tiempo Tiempo
homogénea al permitir una redistribución del gas por to inspiratorio T inspiratorio
dos los alvéolos, a pesar de que puedan tener distintas Tiempo
constantes de tiempo (resistencias y complianzas). pausa
3. En la ventilación por presión, no se programa tiem

Tiempo Tiempo
po de pausa, sino que se sostiene la insuflación del gas espiratorio espiratorio
durante toda la inspiración para mantener constante el ni
vel de presión programado; se crea así una meseta inspi
Figura 2. Tiempos inspiratorios y espiratorios en las mo
ratoria que también favorece la distribución del gas, pero
dalidades de volumen y presión.
ahora lo hace de forma activa. El Ti total = Ti (fig. 2).
4. Los tiempos inspiratorios largos tienen la ventaja de
que, al permitir velocidades de flujo más bajas, se redu los tiempos inspiratorios en detrimento de los espiratorios
cen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejora la hasta igualarlos (I/E de 1/1) o invertirlos (I/E invertida:
distribución del gas dentro del pulmón, lo que permite 1,5/1, 2/1, etc.) o, por el contrario, aumentar los tiempos
la ventilación de los alvéolos con constante de tiempo espiratorios (I/E de 1/2,5, 1/3 etc.)4.
más elevada. Sin embargo, un Ti prolongado aumenta la 4. En las modalidades de volumen, el acortamiento del
presión media en la vía aérea, lo que disminuye el retor Ti aumenta la velocidad del flujo y la presión pico.
no venoso y el gasto cardíaco. 5. El alargamiento del Ti aumenta la presión intratorá
5. Los tiempos inspiratorios cortos, al incrementar la ve cica media y, si el tiempo espiratorio se acorta excesiva
locidad del flujo del gas, aumentan las resistencias de la vía mente, puede impedirse el vaciado alveolar y facilitar la
aérea y se altera la distribución del gas que se dirige, prefe aparición de una presión positiva telespiratoria (PEEP)
rentemente, hacia los alvéolos más distensibles. Además, en inadvertida (auto-PEEP).
las modalidades de volumen, un tiempo inspiratorio corto
aumenta el pico de presión y el riesgo de barotrauma1. Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)
Es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea:
Relación inspiración/espiración
Es la expresión de las fracciones de tiempo que se de 1. En algunos respiradores, el flujo inspiratorio se pro
dican a la inspiración y espiración en cada ciclo respira grama tanto en las modalidades de volumen como en las
torio. Habitualmente se ajustan los tiempos inspiratorio y de presión. En ventilación por volumen, si se incrementa
espiratorio para que este último sea el doble del prime la velocidad de flujo se producirá un aumento del pico
ro; es decir, para que la relación I/E sea de 1/2. inspiratorio, el VC programado entrará antes en el pul
La programación de la relación I/E es diferente según món y aumentará la duración del tiempo de pausa. En la
el modelo de respirador utilizado: ventilación por presión, cuanto más elevado sea el flujo,
antes se alcanzará la presión programada y aumentará el
1. En algunos, se programan en segundos el tiempo VC, y viceversa (fig. 3).
inspiratorio y el tiempo de pausa (en modalidades de vo 2. En otros respiradores se programa el volumen o la
lumen), dejando el resto del tiempo del ciclo respiratorio presión y el tiempo o porcentaje de Ti; el respirador ajus
para la espiración; por lo tanto, la relación I/E dependerá ta el flujo de manera automática para conseguir esta pro
de la FR. gramación. En ventilación por volumen, la velocidad de
2. En otros, lo que se programa es el porcentaje de flujo dependerá del VC y del Ti. Si el volumen se mantie
tiempo que se dedica a la inspiración y a la espiración; ne constante, el flujo es tanto más rápido cuanto menor
por ejemplo, para una relación I/E de 1/2, el Ti total será es el Ti. Si el Ti se mantiene constante, el flujo es más rá
el 35 % y el tiempo espiratorio del 65 %. En las modalida pido cuanto mayor es el volumen3.
des de volumen, el Ti total se subdivide en Ti (25 %) y
tiempo de pausa (10 %), mientras que en las de presión Tiempo de rampa-retraso inspiratorio
no hay tiempo de pausa (Ti 33 %)1. 1. Tiempo de rampa. Es el tiempo que se tarda en al
3. La relación I/E puede variarse dentro de unos már canzar la presión máxima desde el comienzo de la inspi
genes muy amplios, de manera que pueden aumentarse ración. Su significado es similar al de velocidad de flujo
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 69

y se programa en segundos en un rango de 0,3 a 2 s Tipo de flujo inspiratorio

(fig. 3)5. Algunos respiradores permiten modificar, en las moda
2. Retardo inspiratorio. Es el porcentaje del tiempo lidades de volumen, la forma en que se introduce el gas
respiratorio que se tarda en conseguir el flujo máximo en la vía respiratoria. En las modalidades de presión o
de inspiración o la máxima presión, según se trate de mo de volumen cicladas por presión, la forma del flujo es
dalidad de volumen o presión. Su significado es similar al siempre desacelerada.
de tiempo de rampa y se programa en porcentaje de Existen cuatro tipos de flujo. Según las características
tiempo o en segundos5. de cada paciente y dependiendo de su enfermedad pue
den recomendarse diferentes tipos de flujo, aunque no
hay evidencias que demuestren que un tipo de flujo pro
duzca un mejor intercambio de gases que otro.
1. Flujo constante (de onda cuadrada). Es el caracterís
tico en la modalidad de volumen. La velocidad de flujo
P
se mantiene igual durante todo el Ti (fase de entrada de
aire). El flujo es cero durante la pausa inspiratoria (fig. 4).
2. Flujo desacelerado. Es el característico de la modali
dad de presión. Es muy rápido al comienzo de la inspi
T
Tiempo de rampa ración, y disminuye de forma progresiva a lo largo de ella
(fig. 5). Su principal indicación son los pacientes con au
Figura 3. Velocidad de flujo o tiempo de rampa en la cur mento de las resistencias en las vías aéreas, ya que, al
va de presión tiempo. En la segunda figura el mantenerse durante toda la inspiración (no hay pausa
tiempo para alcanzar la presión máxima ha inspiratoria), favorece que la distribución del gas sea me
aumentado porque se ha disminuido el flujo jor. Por la misma razón, al generar una presión intratorá
inspiratorio. Al mantenerse igual el tiempo ins
cica mayor que la modalidad de volumen hace que sus
piratorio, la duración del tiempo de presión
pico disminuye. efectos negativos sobre el retorno venoso sean mayores.
3. Flujo acelerado. Es muy lento al principio de la ins
piración y aumenta de forma progresiva a lo largo de ella
(fig. 6). Se utiliza de forma excepcional. Está indicado en
los pacientes con situación hemodinámica es inestable,
Inspiración ya que produce una presión intratorácica menor que el
F flujo desacelerado.
4. Flujo sinusoidal. Se inicia de forma lenta, se acelera
Pausa inspiratoria hasta alcanzar un máximo que mantiene durante un tiem
po y luego desciende de forma progresiva (fig. 7)1.
T
Espiración Fracción inspirada de oxígeno
Es el porcentaje de oxígeno que contiene el aire apor
tado por el respirador; puede variar desde aire puro (FiO2
Figura 4. Onda de flujo constante (curva de flujo-tiempo). de 0,21) hasta oxígeno puro (FiO2 de 1).
Inspiración
F
F
Inspiración
Espiración
Espiración
T
T
Figura 5. Onda de flujo desacelerado (curva de flujo-
tiempo). Figura 6. Onda de flujo acelerado (curva de flujo-tiempo).
70 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

1. Inicialmente se suele programar una FiO2, de 1 o si

el paciente ya estaba recibiendo oxigenoterapia, del 10 al
20 % superior a la que estaba recibiendo. Inspiración
2. Después, debe ir disminuyendo de manera progre
siva hasta dejarla en el valor más bajo posible que con F
siga una oxigenación adecuada. El objetivo, dada la to
xicidad del oxígeno, es ventilar al paciente con FiO2
Espiración
inferiores a 0,6, siempre que sea posible3.
T
CPAP-PEEP
1. La presión positiva continua durante la inspiración y
la espiración (CPAP) se aplica en modalidades de venti
lación espontánea.
2. La PEEP es una presión positiva al final de la espira
Figura 7. Onda de flujo sinusoidal (curva de flujo-tiempo).
ción que impide que ésta retorne a la presión atmosférica.
Se aplica en modalidades controladas o asistidas (fig. 8).
3. Tanto la CPAP como la PEEP suministran una pre
sión positiva en las vías aéreas, una durante todo el ciclo
(CPAP) y otra (PEEP) sólo durante la espiración. Ambas
persiguen impedir el colapso de los alvéolos y mejorar la
oxigenación. P
4. El nivel de PEEP inicial se programa entre 0 y
2 cmH2O. 4 Nivel de PEEP
5. Si existe hipoxemia de origen respiratorio, la PEEP
debe ir aumentando de 2 a 3 cmH2O hasta conseguir la T
máxima mejoría en la PaO2 sin provocar efectos hemodi
námicos secundarios (PEEP óptima).
6. Cuanto más elevada sea la CPAP o la PEEP mayores Figura 8. Presión espiratoria final (PEEP) en la curva de
presión-tiempo.
son las posibilidades de que aparezcan los siguientes
efectos secundarios6:
a) Disminución del gasto cardíaco: por reducción de la
situado en el circuito espiratorio, y produce la apertura de
precarga y aumento de las resistencias vasculares pulmo
la válvula inspiratoria del respirador. Este tipo de sensibi
nares que, al aumentar la poscarga del ventrículo derecho
lidad requiere menos esfuerzo por parte del paciente que
provocan el desplazamiento del tabique interventricular
la activada por presión, ya que el niño sólo tiene que ro
hacia la izquierda y la disminución el volumen sistólico.
bar un pequeño volumen de aire del circuito para conse
b) Sobredistensión alveolar.
guir abrir la válvula inspiratoria. Algunos respiradores se
c) Aumento del espacio muerto y retención de CO2.
leccionan automáticamente la sensibilidad por flujo,
d) Derivación de la perfusión sanguínea de las zonas
mientras que en otros ésta debe programarse entre 1 y
pulmonares sobredistendidas hacia otras en las que pre
3 l/min.
domina la perfusión sobre la ventilación, lo que provoca
b) Por presión: el esfuerzo inspiratorio del paciente ge
un aumento del cortocircuito intrapulmonar con disminu
nera una presión negativa, que es detectada por un sen
ción de la PaO2.
sor de presión situado en el circuito espiratorio que acti
va la apertura de la válvula inspiratoria. La sensibilidad
Sensibilidad (trigger) por presión se suele programar entre –1,5 y –2 cmH2O.
Es el dispositivo que permite que el respirador abra su Este tipo de sensibilidad requiere que el paciente realice
válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente: un esfuerzo algo mayor que con la de flujo, ya que tiene
que producir una disminución de la presión por debajo
1. Sólo debe programarse cuando se utilicen modali de la PEEP.
dades de ventilación asistidas, soportadas o espontáneas. c) Existen respiradores cuya sensibilidad es por pre
2. La sensibilidad puede ser activada de dos mane sión y otros por flujo, pero la mayoría de los respirado
ras1,6. res actuales tienen las dos posibilidades.
a) Por flujo: el esfuerzo del paciente crea un flujo ne 3. La sensibilidad debe ajustarse para que el paciente
gativo en las tubuladuras, que es detectado por un sensor consiga abrir la válvula con el menor esfuerzo posible,
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 71

dos, ante mínimas demandas por parte del paciente, in

Inicio de la
cluso este esfuerzo puede excesivo para algunos recién
espiración nacidos y lactantes. Por eso, en los recién nacidos se uti
lizan respiradores de flujo continuo en los que el niño
F 40% puede obtener aire sin dificultad en cualquier momento
del ciclo respiratorio.
10%
Fin del ciclo inspiratorio (regulación

T
de la sensibilidad espiratoria)
Es el porcentaje de descenso del flujo inspiratorio má
ximo en el que el respirador termina la inspiración e ini
cia la espiración5.
Figura 9. Sensibilidad espiratoria (curva de flujo-tiempo). 1. Sirve para adaptar la ayuda del respirador al esfuer
Sensibilidad espiratoria del 10 y 40 % del flujo zo real del paciente y evitar que, por fugas, se mantenga
inspiratorio máximo. Con la sensibilidad espi
la inspiración durante un tiempo excesivo mientras el
ratoria del 10 % el tiempo inspiratorio es mayor
y, por tanto, también el volumen corriente o ti paciente ya está realizando la espiración (fig. 9).
dal, pero el paciente puede haber iniciado la es 2. Sólo está disponible en algunos respiradores (en
piración y el respirador sigue manteniendo la muchos respiradores este parámetro es fijo y no puede
presión de soporte. modificarse).
3. Se programa en los modos de ventilación asistida o
soportada, pero no en controlada. Se puede programar
entre un 1 y un 40 % del flujo máximo, aunque en gene
ral se utilizan valores de 6 a 25 % (fig. 9).
Suspiro
Suspiro
V El suspiro es una respiración con un VC superior al ha
bitual5. Algunos respiradores (Dräger) programan un sus
piro espiratorio que consiste en aplicar en algunas respi
T raciones, una PEEP más elevada (PEEP intermitente), en
vez de un VC más elevado.
Figura 10. Volumen de suspiro.
1. El suspiro tiene como objetivo abrir algunos alvéo
los y zonas pulmonares que permanecen cerradas con el
VC normal. Puede ser útil después de una aspiración para
reclutar los alvéolos colapsados durante la misma.
2. Se puede programar el VC del suspiro (aunque al
P gunos respiradores dan automáticamente un suspiro con
PEEP
12
Intermitente el doble del VC programado) y el número de suspiros por
hora (fig. 10).
4 PEEP En el caso de la PEEP intermitente se programa el ni
vel de PEEP y el número de suspiros por hora (algu
T
nos respiradores tienen una programación automática)
(fig. 11).
3. Hay que comprobar de manera cuidadosa el límite
Figura 11. Presión espiratoria final (PEEP) intermitente.
de presión para evitar que ésta no suba excesivamente
durante las ventilaciones de suspiro.
4. El suspiro sólo está disponible en algunos respira
evitando que el nivel prefijado sea demasiado bajo, ya dores.
que la aparición de turbulencias o depresiones dentro de
las tubuladuras podrían ser interpretadas erróneamente PROGRAMACIÓN DE LAS ALARMAS
por el respirador como el inicio de la inspiración del pa El objetivo fundamental de la programación de las alar
ciente y generar un ciclado no solicitado (autociclado). mas, es avisar de las alteraciones que se produzcan en los
4. Sin embargo, aunque los actuales respiradores tie parámetros de ventilación, por problemas en la progra
nen una rápida capacidad de respuesta, en milisegun mación, malfuncionamiento del respirador, alteraciones
72 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

del paciente o problemas de sincronización entre el res Alarma de frecuencia respiratoria elevada
pirador y el paciente2,3: 1. Se activa cuando la FR total (suma de la frecuencia
programada y la espontánea) sobrepasa el límite estable
1. Dependiendo de su importancia, las alarmas pue cido.
den ser sólo luminosas (suelen ser de color ámbar) o lu 2. Tiene como objetivo alertar de forma luminosa y
minosas (color rojo) y acústicas. acústica cuando el paciente realiza un número de respi
2. Algunas alarmas sólo pueden apagarse o silenciarse raciones espontáneas excesivas que, de persistir, le pu
cuando se ha resuelto el problema que las originó. Otras dieran llevar a la fatiga respiratoria. El nivel debe colo
pueden silenciarse a voluntad del usuario, pero sólo por carse un 20 % por encima de la FR considerada como
un tiempo limitado. En algunos respiradores la alarma normal para la edad del paciente y la enfermedad que
acústica se apaga después de haber solucionado el pro presente.
blema, pero persiste la señal luminosa hasta que se apa 3. Debe programarse, sobre todo, en las modalidades
gue manualmente. en las que el paciente pueda hacer respiraciones espon
táneas o asistidas.
Alarmas de presión
1. El respirador avisa con señales luminosas y acústi Alarma de apnea
cas, y termina inmediatamente la inspiración, cuando la 1. Se activa cuando el paciente y/o el respirador no
presión máxima alcanzada sobrepasa el nivel selecciona realizan ninguna respiración durante un tiempo preesta
do. Algunos respiradores también tienen alarma de pre blecido. Algunos respiradores cuando se activa la alarma
sión inspiratoria baja que se activa cuando, por fugas o de apnea pasan de forma automática de una modalidad
desconexión el respirador, no puede alcanzarse la pre espontánea a una controlada para asegurar una ventila
sión pico (en modalidades de presión) o la PEEP (en mo ción mínima al paciente.
dalidades de volumen o presión) programadas. 2. Tiene como objetivo alertar de forma luminosa y
2. El objetivo de la alarma de presión alta inspiratoria acústica cuando el paciente queda en apnea. Según la
es evitar el barotrauma, por lo que suele programarse edad del paciente el tiempo de apnea se programa en
unos 10 cmH2O por encima del valor que éste ha alcan 10 a 20 s.
zado en el paciente, siempre que no se sobrepasen, por 3. Debe programarse en todas las modalidades, sobre
lo general, los 35-40 cmH2O. Algunos respiradores avi todo en las espontáneas. En algunos respiradores esta
san acústicamente cuando la presión llega a 5 cmH2O por alarma se activa de forma automática.
debajo de la alarma programada. El objetivo de la alarma
de presión baja es detectar las fugas y desconexiones Alarma de oxígeno
para evitar la hipoventilación. 1. Se activa cuando la concentración de oxígeno es
3. Son consideradas alarmas prioritarias, por lo que de mayor o menor de los límites programados.
ben programarse tanto en las modalidades de volumen 2. Tiene por misión avisar de forma luminosa y sono
como en las de presión. ra cuando la FiO2 está por encima (se ha olvidado des
cender después de una aspiración o de una hipoxemia
Alarmas de volumen transitoria) o por debajo de los valores prefijados. Debe
1. Algunos respiradores tienen alarmas de volumen fijarse el 20 % por encima y por debajo del valor de FiO2
minuto y otros, además, alarmas de VC. El respirador avi programado en ese momento. Algunos respiradores ajus
sa con una alarma continua cuando el VC y/o minuto es tan de forma automática la alarma de oxígeno a la con
pirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados. centración programada en cada momento.
2. Su objetivo es evitar la hipo o hiperventilación del 3. Se considera como una alarma prioritaria, por lo que
paciente; por eso, tanto el límite de alarma alto como el debe programarse en todas las modalidades.
bajo deben situarse, aproximadamente, en el 20 al 50 %
por encima y debajo del volumen minuto y/o VC espira Otras alarmas
do prefijado (en modalidades en controlada) o alcanza 1. Alarma de volumen atrapado. Algunos respirado
do (modalidades en asistida, soportada o espontánea). res de última generación avisan al detectar que al pa
Es importante insistir en que esta alarma debe progra ciente no le da tiempo a espirar el VC administrado5.
marse en relación al volumen espirado, ya que, si se hace 2. Alarma de Ti insuficiente. Se activa cuando el res
con respecto al inspirado y existen fugas de gas, puede pirador no puede administrar al paciente el volumen pro
activarse la alarma de volumen bajo detectando una hi gramado en el Ti o con la relación I/E programada.
poventilación inexistente. 3. Alarma de volumen inconstante. Se activa cuando el
3. Al tratarse de una alarma prioritaria, ha de progra respirador no puede administrar al paciente, en todas las
marse en todas las modalidades. respiraciones, el volumen programado, por problemas en
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 73

la programación (Ti corto) o en el paciente (lucha, secre BIBLIOGRAFÍA

ciones, etc.).
1. Velasco M, Ulloa E, López-Herce J. Ventilación mecánica. En:
López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A,
Alarmas automáticas editores. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 1.ª ed.
Los respiradores disponen de una serie de alarmas que Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
se activan de forma automática sin que sea necesario que 2. McDonald KD, Jonson SR. Volume and pressure modes of ven
el usuario las haya prefijado. Avisan de forma luminosa y tilation in pediatric patients. Respir Care Clin North Am 1966;
2:607-18.
acústica cuando se producen fallos importantes en el fun
cionamiento del respirador4. Entre ellas cabe destacar la 3. Martin LD, Batton SL, Walkewr LK. Principles and practice of res
piratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC, edi
desconexión o el corte de suministro de energía eléctrica, tor. Textbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore: Williams
las caídas o aumentos de presión de los gases que ali and Wilkins, 1996; p. 265-330.
mentan el respirador, consumo de las baterías internas, 4. Kacmarek RM, Hess D. Basic Principles of ventilation machinery.
funcionamiento de los sensores de oxígeno o flujo, pro En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ven
tilation. New York: McGraw-Hill, 1994; p. 65-110.
blemas técnicos, etc.
Algunos respiradores de última generación disponen 5. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med
2001;344:1986-96.
de un sistema de ajuste automático de alarmas, mediante
el cual las alarmas de volumen, presión, apnea, oxígeno, 6. Richard JC, Breton L. Influence of ventilator performance on
assisted modes of ventilation. En: Mancebo J, Net A, Brochard L,
etc., se ajustan automáticamente en cada momento a los editors. Mechanical ventilation and weaning. Berlin: Springer,
parámetros programados5. 2002; p. 74-85.
Gases medicinales: oxígeno y heliox

A. Rodríguez Núñez, J.M.ª Martinón Sánchez y F. Martinón Torres
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago
de Compostela. A Coruña. España.
La asistencia respiratoria de cualquier tipo incluye un vos de diferentes etiologías. La respiración de la mezcla
elemento esencial que es el gas o mezcla gaseosa que se ad de helio y oxígeno (heliox) consigue disminuir el trabajo
ministra al paciente. El oxígeno es el gas indispensable respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso, sin efectos
para el metabolismo celular y está indicado en cualquier adversos significativos.
situación clínica que curse con hipoxia. La oxigenotera
Palabras clave:
pia pretende aumentar la presión parcial de oxígeno en la
Oxígeno. Oxigenoterapia. Helio. Heliox. Pediatría.
sangre arterial a través de un aumento de la concentración
Asistencia respiratoria.
de oxígeno en el aire inspirado. Además de sus efectos
beneficiosos, es preciso conocer los efectos adversos e in
convenientes del oxígeno. Existen diversos modos y apa
ratos para suministrar oxígeno suplementario; la selec MEDICINAL GASES: OXYGEN AND HELIOX
ción de un método particular debe ser individualizada y All forms of respiratory support involve one essential
debe tener en cuenta la edad y patología del paciente, la element: The gas or gas mixture administered to the pa
fracción inspiratoria necesaria y la facilidad de adaptación tient. Oxygen is an indispensable gas for cellular metabo
al niño. El helio es un gas inerte que posee un peso espe lism and is indicated in cases of hypoxia. Oxygen therapy
cífico y una densidad muy bajos, lo que condiciona sus aims to increase the partial pressure of oxygen in arterial
efectos terapéuticos, sobre todo en los cuadros obstructi blood by increasing the oxygen concentration of inspired
Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Núñez.

Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.
74 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

air. In addition to its therapeutic effects, the adverse effects terial de oxígeno es la suma del oxígeno unido a la hemo
and drawbacks of oxygen should be known. Several meth globina (Hb) y el volumen de oxígeno disuelto en el plas
ods and devices for the administration of supplementary ma; se expresa mediante la fórmula: CaO2 = (Hb × 1,34 × %
oxygen are available. Selection of the method should be
de saturación de la Hb [SatHb]) + (PaO2 × 0,003), en la
individualized according to the patient’s age and disease,
que se aprecia la importancia de la hemoglobina (concen
the required inspiratory fraction and the child’s possibili
ties of adaptation. Helium is an inert gas that has a very tración y saturación de oxígeno [SatO2]) en la capacidad
low specific weight and density. These properties explain de transporte de oxígeno de la sangre. De forma general,
its therapeutic effects, mainly in airway obstructions due se aceptan como valores normales: PaO2, 70-90 mmHg;
to various etiologies. Breathing the helium-oxygen mix SatHb, > 95 %, mientras que se consideran valores críticos:
ture (heliox) reduces respiratory effort and improves gas PaO2, 40-60 mmHg; SatHb, 85-89 %1 (tabla 1).
exchange, without significant adverse effects. La hipoxia puede resultar de múltiples mecanismos fi
Key words: siopatológicos entre los que se incluyen:
Oxygen. Oxygen therapy. Helium. Heliox. Pediatrics.
Respiratory support. 1. Alteraciones de la relación ventilación/perfusión:
neumonía, neumotórax, atelectasias, embolia pulmonar.
2. Hipoventilación: central o periférica.
3. Disminución de la difusión alveolocapilar: síndro
INTRODUCCIÓN me de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar.
La asistencia respiratoria, ya sea invasiva o no invasiva, 4. Cortocircuito extrapulmonar: cardiopatías congéni
con el paciente respirando de forma espontánea o total tas cianógenas.
mente dependiente de una máquina, por vía oral-nasal, 5. Insuficiencia de distribución: anemia grave, shock.
a través de una traqueotomía o de un tubo endotraqueal, 6. Alteración de la captación: intoxicación por monó
incluye un elemento esencial, que es el gas o mezcla ga xido de carbono (CO).
seosa que se administra al paciente. Estos gases son “me 7. Disminución de la FiO2 inspirada: mal de altura.
dicinas” con dosis, modos de administración, efectos te
rapéuticos y efectos adversos. En este capítulo se tratarán La terapia con oxígeno puede prevenir y tratar el de
el oxígeno y la mezcla heliox1-4. En otro artículo se ex sarrollo de la lesión tisular hipóxica, la acidosis metabóli
plica el óxido nítrico. ca y vasoconstricción pulmonar. En cualquier caso, el oxí
geno no siempre está indicado, como por ejemplo en la
hipoplasia del corazón izquierdo, situación en la que
OXÍGENO la reducción de la resistencia vascular pulmonar puede
Características ser no deseable.
El oxígeno es un gas incoloro, inodoro, insípido y poco
soluble en agua, que constituye el 21 % del aire atmosfé Efectos adversos e inconvenientes
rico a nivel del mar. Es el gas esencial para la vida, ya que El oxígeno no es un tratamiento inocuo. Su administra
se precisa para las reacciones de oxigenación que se pro ción en exceso puede dar lugar a efectos adversos signi
ducen en el metabolismo celular. ficativos. Esta toxicidad depende de tres factores: la con
La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que centración del gas inspirado, la duración de la exposición
pretende aumentar la presión parcial de oxígeno en san y la predisposición individual.
gre arterial (PaO2), a través de un aumento de la concen Los efectos resultantes de la exposición al oxígeno en
tración de oxígeno en el aire inspirado (fracción inspira concentraciones altas y durante tiempo prolongado inclu
toria de oxígeno, FiO2)1,2. yen riesgos agudos y crónicos1,2:
Indicaciones
Las indicaciones generales de la oxigenoterapia, inde
pendientemente de la causa que la provoque, son las si TABLA 1. Cifras de referencia generales de los niveles
de oxigenación
guientes:
Presión parcial Saturación
Nivel de oxigenación de oxígeno de la hemoglobina
1. Tratar o prevenir la hipoxemia. (PaO2 mmHg) (SatHb %)
2. Disminuir el trabajo del miocardio.
Excesivo (hiperoxia) > 90 100
3. Reducir el trabajo respiratorio.
Normal 70-90 95-100
Aceptable 60-70 90-95
La hipoxemia es la disminución de la PaO2 en sangre ar
Crítico 40-60 85-90
terial, mientras que la hipoxia se refiere la disminución de la
disponibilidad de oxígeno tisular y celular. El contenido ar Hipoxemia grave < 40 < 85
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 75

Agudos de fuente tiene unas ventajas e inconvenientes particula

1. Hipoventilación. Se produce en pacientes con hi res que hay considerar a la hora de elegir en cada caso
percapnia mantenida en los que el estímulo para el cen concreto. El suministro centralizado es cómodo e inago
tro respiratorio es la hipoxemia. table, pero no permite la movilidad del paciente. Las bo
2. Atelectasias absortivas. Se deben a la falta de nitró tellas permiten el traslado del paciente, aunque su dura
geno en el aire inspirado y el pulmón, ya que este gas ción es muy limitada; disponen de un manómetro que
contribuye a la estabilidad de los alvéolos. indica en cada momento la presión del gas dentro de la
botella (y, por lo tanto, los litros disponibles). El oxígeno
Crónicos líquido es muy cómodo, ya que las mochilas pesan muy
1. Fibrosis pulmonar. En relación con el daño oxidati poco y facilita la movilidad del paciente, aunque su du
vo directo sobre el tejido pulmonar. ración es muy limitada y su precio muy alto. Los concen
2. Displasia broncopulmonar y retinopatía de la pre tradores de oxígeno permiten una cierta movilidad y au
maturidad. Efectos resultantes de diversas agresiones, tonomía, son relativamente baratos, requieren suministro
entre las que se incluye el oxígeno en pacientes con es de energía eléctrica y la concentración máxima que pue
casa reserva antioxidante, como los prematuros. den obtener es del 50 %.
Para intentar atenuar la toxicidad del oxígeno se reco Calentadores y humidificadores

mienda utilizar siempre la menor concentración posible. El oxígeno sale de estas fuentes frío y seco; para ca
Una PaO2 de 60-80 mmHg (SatHb de 90-95 %) se consi lentarlo y humidificarlo deben intercalarse sistemas de
dera un nivel de seguridad razonable en la mayoría de los calentamiento y humidificación entre la fuente y el niño
pacientes. En cualquier caso se acepta que el riesgo sólo que, en general, realizan ambas funciones de forma si
es significativo con fracciones inspiratorias de oxígeno multánea. Las “narices artificiales” son sistemas muy sen
por encima de 60 %. cillos que colocados cerca del niño, en general en pa
Los inconvenientes del oxígeno pueden ser minimiza cientes ventilados o con traqueotomías, evitan la pérdida
dos mediante la monitorización, tanto de su administra de calor y humedad del aire espirado, reintegrando ese
ción (mediante oxímetros y células de oxígeno) como del calor y humedad, en cada ciclo, al aire inspirado. Los sis
grado de oxigenación obtenido en el paciente, mediante temas de calentamiento y humidificación activos son
técnicas no invasivas (pulsioximetría, gases transcutá muy diversos y más o menos complejos (de burbuja, cas
neos) o invasivas (gasometría arterial, gasometría conti cada, ultrasónicos, etc.). Algunos de ellos están diseña
nua intravascular) (v. capítulo de monitorización). dos para su uso con fuentes de oxígeno en pacientes
con respiración espontánea y otros para su uso en ven
Modo de administración tilación asistida.
Existen múltiples modos y aparatos para suministrar
oxígeno suplementario. La selección de un método par Circuitos y sistemas de administración
ticular debe ser individualizada y debe tener en cuenta la Durante la ventilación asistida (no invasiva e invasiva)
edad y la enfermedad del paciente, la fracción inspirato el oxígeno se administra mediante circuitos cerrados a
ria necesaria y la facilidad de adaptación al niño1,2. través del propio respirador, que dispone de un mezcla
dor de aire y oxígeno que permite regular la FiO2 sumi
Fuentes de oxígeno nistrada al paciente en cada momento.
Las fuentes de las que puede obtenerse el oxígeno me Cuando el paciente respira de manera espontánea, el
dicinal son múltiples, incluyendo el suministro centrali oxígeno se administra mediante circuitos que se dividen,
zado hospitalario, las botellas con oxígeno presurizado, según sus características, en sistemas de bajo y alto flujo:
los concentradores eléctricos de oxígeno y las mochilas
de oxígeno líquido. El flujo de oxígeno se regula me 1. Sistemas de bajo flujo. En los sistemas de flujo bajo,
diante un caudalímetro, en litros por minuto. Cada tipo la FiO2 es variable, ya que depende del flujo suministra
do, el tamaño y la actividad respiratoria (volumen minu
to) del niño, quien toma también aire del ambiente (ta
TABLA 2. Sistemas de flujo bajo de oxígeno bla 2). Su limitación es que pueden ser insuficientes para
las demandas del paciente. Los catéteres nasales son
Sistema Flujo (l/m) FiO2 máxima (%)
poco utilizados, ya que son incómodos para el niño. Las
Catéter nasal <1 40 gafas nasales, en cambio, son muy bien toleradas, y per
Gafas nasales 1-5 40 miten que el paciente realice actividades como comer y
Mascarilla simple 6-10 60 hablar. En ambos casos, la FiO2 tiene el límite en 40 %
Mascarilla más reservorio 6-15 90 y está condicionada por el patrón respiratorio del niño.
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. Las mascarillas simples precisan un flujo de oxígeno más
76 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

elevado, son peor toleradas y limitan la actividad del TABLA 3. Sistemas de flujo alto de oxígeno
niño, aunque aportan mayor concentración de oxígeno
Sistema FiO2 máxima (%)
(hasta el 60 %). En este grupo, el sistema que permite el
mayor aporte de oxígeno es la mascarilla con reservorio; Mascarilla con efecto Venturi 50
en este caso, el oxígeno pasa primero a una bolsa reser Carpas/tiendas 90
vorio a partir de la cual el niño obtiene el gas en cada ins Incubadoras 85-90
piración. La mascarilla dispone de dos válvulas sencillas, Bolsas de reanimación autoinflables
que impiden que el aire espirado pase al reservorio y que Sin reservorio 40
Con reservorio 100
se inhale aire ambiente. Para que su funcionamiento sea
Bolsas de anestesia 100
óptimo, estas mascarillas precisan un buen ajuste a la cara
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
del niño y además, el flujo de oxígeno debe ser al me
nos de 10 l/min.
2. Sistemas de alto flujo. En los sistemas llamados de
TABLA 4. Densidad comparada de diversas
flujo alto, la FiO2 es regulable e independiente del pa mezclas de helio y oxígeno (heliox)
trón ventilatorio del paciente1 (tabla 3). según las concentraciones de helio
Densidad Densidad relativa
La mascarilla con efecto Venturi permite alcanzar una Mezcla
(g/l) (%)
FiO2 máxima del 50 %. En ella se produce un chorro de
Oxígeno 100 % 1,35 105
oxígeno a alta velocidad que arrastra aire del ambiente
Nitrógeno 100 % 1,25 97
de forma proporcional a su velocidad, de modo que,
Aire (nitrógeno/oxígeno 78/22) 1,28 100
aunque se modifique el flujo, la FiO2 permanece esta
Helio/oxígeno 20/80 1,20 93
ble. Existen múltiples modelos. Deben ser blandas, de
plástico flexible y transparentes, para permitir ver la cara
del niño.
Las carpas y tiendas son sistemas de plástico transpa
rentes utilizables sólo en recién nacidos y lactantes. Si el
flujo es apropiado, pueden alcanzarse FiO2 hasta del
100 %. El flujo debe ser superior a 7 l/min (de forma
ideal, 10-12) para prevenir la acumulación de CO2 den
HELIOX
tro de la carpa. Características y efectos clínicos
Las incubadoras, de uso neonatal, cumplen la doble El helio es un gas noble, inerte, no inflamable, ino
función de mantener la termoneutralidad y aportar la doro e incoloro, que posee el menor peso específico
concentración de oxígeno precisa en cada caso. En de todos los gases (a excepción del hidrógeno, que es
la práctica, en las incubadoras no se obtienen niveles es altamente inflamable). Su bajo peso específico le confie
tables de FiO2 debido a las actividades de cuidado del pa re una densidad también muy baja. Si el nitrógeno del
ciente, que hacen bajar la FiO2. aire inspirado se sustituye (78 % del mismo) por helio,
Las bolsas de reanimación, tanto autoinflables como que es 7 veces menos denso, se obtiene una mezcla
de anestesia, se utilizan para suministrar oxígeno y venti gaseosa denominada heliox (78/22), cuya densidad es
lar al paciente de forma manual durante las maniobras de 3 veces más baja que la del aire: esta propiedad física
reanimación cardiopulmonar o en intervenciones quirúr es la que condiciona su principal potencial terapéuti
gicas. En el caso de las bolsas de autoinflables es preciso co3,4 (tabla 4).
disponer de un reservorio y una fuente de oxígeno con El flujo de aire en las vías aéreas es una combinación
flujo mayor de 15 l/min si se quiere aportar una FiO2 cer de flujos laminares y turbulentos. El hecho de que el flu
cana al 100 %. jo de un gas sea laminar o turbulento está determinado
por el número de Reynolds, valor que depende de la
Oxígeno hiperbárico velocidad del flujo, el diámetro de la vía aérea y el co
Consiste en la administración de oxígeno al 100 %, a ciente entre la densidad del gas y su viscosidad. Cuando
una presión superior a una atmósfera, en una cámara ce el flujo de un gas es turbulento, la resistencia a este flu
rrada (cámara hiperbárica). Su principal indicación es el jo está aumentada y el gradiente de presión necesario
tratamiento de la enfermedad por descompresión, aun para mantenerlo es directamente proporcional a la den
que también está indicado en las intoxicaciones por mo sidad del gas; sin embargo, si el flujo es laminar, la re
nóxido de carbono, el embolismo yatrógeno, isquemias sistencia ofrecida por la vía aérea es menor, y el gra
cutáneas y fascitis necrosantes. Los riesgos de la terapia diente de presión ya no depende de la densidad del gas,
hiperbárica incluyen el barotrauma, la sensación de claus sino que es proporcional al flujo. Traducido en términos
trofobia y la propia toxicidad por el oxígeno. de trabajo respiratorio, en situación de flujo laminar, la
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 77

diferencia de presión necesaria para mantener dicho flu Modo de administración

jo, será mucho menor que en condiciones turbulentas, La aplicación práctica del heliox es sencilla, aunque sus
donde esta presión es proporcional al cuadrado del flu peculiaridades hacen preciso el establecer algunas pre
jo y a la densidad. cauciones para optimizar sus efectos terapéuticos.
Al respirar heliox se preserva el flujo laminar para ta
sas de flujo más elevadas; al disminuir el número de Rey Mezclas de helio/oxígeno
nolds la transformación de flujos turbulentos en laminares Es posible disponer de botellas de helio puro (100 %)
se ve favorecida y, además, se consigue que la presión re y después combinarlo con el oxígeno mediante un mez
querida para mantener el flujo sea menor, incluso bajo clador, o bien de heliox ya mezclado a una concentración
condiciones turbulentas4,5. De este modo, disminuyen la preestablecida (80/20, 70/30, 60/40, etc.). Esta última op
resistencia de la vía aérea y el trabajo respiratorio. ción es la más práctica y entre las diversas opciones, la
El heliox no actúa sólo disminuyendo el trabajo res más útil es la mezcla 70/30, ya que permite el aporte de
piratorio, sino que también es beneficioso para el in cierto oxígeno suplementario conservando las propieda
tercambio gaseoso, sobre todo en la ventilación alveo des físicas del helio5,8.
lar, ya que en las vías de conducción pequeñas, donde
la eliminación de CO2 está facilitada por la difusión, el Administración no invasiva
CO 2 difunde 4 a 5 veces más rápido en heliox que 1. Para su aplicación en pacientes en respiración es
en aire. pontánea se utilizarán mascarillas con reservorio y válvu
la unidireccional con flujos entre 10-15 l/min. Es posible
Indicaciones administrar oxígeno suplementario mediante gafas o cá
Dadas sus propiedades, el heliox puede ser efectivo nulas nasales, si es necesario para mantener la oxigena
en los procesos de carácter obstructivo que afecten tanto ción, pero siempre a flujos menores de 2 l/min, puesto
a vías de grueso calibre (tráquea) como a las de calibre que flujos mayores podrían disminuir en exceso la con
muy fino (bronquiolos). La tabla 5 resume las indicacio centración de helio. El calentamiento y la humidificación
nes principales4-7. del heliox es un aspecto muy importante, sobre todo en
El heliox, aunque carece de efectos terapéuticos intrín los niños con bronquiolitis; puede lograrse fácilmente
secos, puede servir como medida temporizadora, mante adaptando los sistemas convencionales utilizados para el
niendo al paciente en mejores condiciones y evitando aire y el oxígeno.
otras medidas terapéuticas más agresivas, hasta que se 2. La utilización de carpas o tiendas no es óptima, ya
produzca el efecto de otras terapias específicas o la reso que la mezcla con aire es mayor y mientras el helio (me
lución espontánea del cuadro. nos denso) se va a la parte alta, el nitrógeno se deposita
La máxima efectividad clínica del heliox se consigue en la parte baja, justo donde está el paciente.
con concentraciones entre el 60 y el 80 %, sin aportar ven 3. El heliox puede aplicarse de forma combinada con
tajas claras sobre el aire (nitrógeno-oxígeno) si el pacien los sistemas de ventilación no invasiva de presión positi
te necesita más del 40 % de oxígeno5,8. va continua en vía aérea (CPAP)/BiPAP a través de mas
carilla.
4. También puede utilizarse como fuente de nebuliza
TABLA 5. Indicaciones del heliox ción de fármacos. Para ello, el flujo se incrementará en
Obstrucción respiratoria alta
tre un 20 y un 25 %, teniendo en cuenta que el tiempo
Causa infecciosa: laringotraqueítis de nebulización de un volumen determinado de solu
Causa inflamatoria ción será más prolongado que con un flujo similar de aire
Edema subglótico postextubación u oxígeno9.
Edema posradioterapia
Angioedema
Administración en ventilación invasiva
Edema por lesión inhalatoria
Laringitis espasmódica El modo de aplicación depende del modelo de respira
Causa mecánica
dor utilizado. El heliox se administra en la entrada de aire
Cuerpos extraños a presión del respirador, teniendo en cuenta que las pro
Parálisis de cuerdas vocales piedades físicas de la mezcla pueden interferir con diver
Estenosis subglótica sas funciones claves del ventilador (volúmenes registrados,
Laringotraqueomalacia
Tumores de laringe y tráquea
medida de la FiO2, sensibilidad, medida del flujo, etc.). Por
Compresión extrínseca de bronquios principales ello, debe comprobarse previamente si el ventilador es
compatible con la administración de heliox. En cualquier
Obstrucción respiratoria baja caso, la forma más segura de ventilar a un paciente con
Bronquiolitis
Asma heliox es emplear un modo ventilatorio controlado por
presión, empleando la presión media como guía.
78 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Efectos adversos e inconvenientes BIBLIOGRAFÍA

El heliox es un gas inerte y, como tal, carece de efec
1. Allúe X, Lorente M. Oxigenoterapia. En: López-Herce J, Calvo C,
tos tóxicos. Sus inconvenientes más importantes son los Lorente M, editores. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos.
siguientes: Madrid: Publimed, 2001; p. 584-90.
1. Hipoxemia. El principal inconveniente que puede 2. Stone R, Elmore GD. Oxygen therapy. En: Levin DL, Morris FC,
producirse es que la oxigenación obtenida sea insufi editors. Essentials of Pediatric Intensive Care. New York: Chur
chill Livingstone, 1997; p. 1333-6.
ciente, ya que la FiO2 sólo es del 30 %. Por ello, en niños
con hipoxemia significativa, las necesidades de oxígeno 3. Lodato RF. Oxygen toxicity. En: Tobin MJ, editor. Principles and
practice of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill,
suplementario limitan la aplicación de heliox con propor 1994; p. 837-56.
ciones de helio lo suficientemente elevadas como para
4. Martinón-Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.
que se hagan patentes sus ventajas. Heliox: Perspectivas de aplicación en pediatría. An Esp Pediatr
2. Hipotermia. Una propiedad importante del heliox es 1999;128:42-6.
su alta conductividad térmica (6 veces mayor que la del 5. Martinón Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.
aire), lo cual implica un riesgo de hipotermia si su admi Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pediatrics
nistración es prolongada y la temperatura de la mezcla 2002;109:68-73.
es menor de 36 °C. Este efecto adverso, más probable en 6. Papamoschou D. Theoretical validation of the respiratory
los lactantes pequeños y recién nacidos, puede evitarse benefits of helium-oxygen mixtures. Resp physiol 1995;99:
183-90.
calentando el heliox y monitorizando la temperatura cor
poral del paciente4,5. 7. Manthous CA, Morgan S, Pohlman A, Hall JB. Heliox in the tre
atment of airflow obstruction: A critical review of the literature.
3. Aumento del cortocircuito intrapulmonar. El he Respir Care 1997;42:1034-42.
liox, en pacientes neonatales, puede disminuir el volu
8. Kass JE, Terregino CA. The effect of heliox in acute severe
men pulmonar y aumentar el cortocircuito intrapulmonar, asthma. A randomized controlled trial. Chest 1999;116:296-300.
lo cual favorece la aparición de hipoxemia. Este incon
9. Piva JP, Barreto SSM, Zelmanovitz F, Amantea S, Cox P. Heliox
veniente se evita administrándolo mediante alguna mo versus oxygen for nebulized aerosol therapy in children with
dalidad de presión positiva. lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med 2002;3:6-10.
Aspectos éticos de la ventilación mecánica

A. Rodríguez Núñez
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. España.
La ética clínica es una disciplina práctica que propone ETHICS AND MECHANICAL VENTILATION
un abordaje estructurado para identificar, analizar y re Clinical ethics is a practical discipline that proposes a
solver los problemas éticos que surgen en la asistencia mé structured approach for identifying, analyzing and resolv
dica. La ventilación mecánica suele aplicarse en diversas ing ethical problems in health care. Mechanical ventila
situaciones clínicas en las que pueden suscitarse conflictos tion is usually administered in clinical situations that can
éticos. Para tratar de resolver estos conflictos en la prácti provoke ethical conflicts. To resolve these conflicts, in
ca, cada caso debe analizarse teniendo en cuenta al menos each case four aspects should be analyzed: Medical indica
cuatro aspectos: las indicaciones médicas, las preferencias tions, patient and family preferences, quality of life, and
del paciente y sus padres o responsables, la calidad de vida contextual features (social, economic, legal, and adminis
y los hechos contextuales (social, económico, legal y ad trative).
ministrativo).
Key words:
Palabras clave: Mechanical ventilation. Pediatrics. Ethics. Ethics prob
Ventilación mecánica. Pediatría. Ética. Conflictos. lems.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 79

TABLA 1. Aspectos del análisis de un problema ético en elecciones que desafían a sus propios valores. La bioéti
la práctica clínica1 ca reconoce la complejidad de los problemas que surgen
en la práctica clínica e intenta aportar posibles soluciones
Indicaciones médicas
Principios de beneficencia y no maleficencia a los conflictos que puedan producirse, constituyendo
¿Cuáles son el diagnóstico y el pronóstico? un elemento importante de la “buena práctica clínica”.
¿El problema es agudo o crónico, reversible o irreversible? La ética clínica, aunque tiene unos fundamentos teóri
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
cos, debe ser considerada como una disciplina práctica
¿Cuántas son las probabilidades de éxito?
¿Cuáles son los planes en caso de fracaso terapéutico? que propone un abordaje estructurado para identificar,
En resumen, ¿cómo puede el paciente beneficiarse de los analizar y resolver los problemas éticos que surgen en la
cuidados médicos y cómo puede evitarse hacerle daño? asistencia médica1-3.
Preferencias del paciente
Principio de respeto de la autonomía ANÁLISIS PRÁCTICO DE LOS PROBLEMAS CLÍNICOS
¿El paciente es mentalmente capaz y competente desde el Los libros de bioética suelen centrarse en los princi
punto de vista legal? pios éticos del respeto a la autonomía, beneficencia, no
Si el paciente es competente, ¿cuáles son sus preferencias
acerca del tratamiento?
maleficencia y justicia, analizando los casos clínicos con
¿El paciente o sus representantes han sido informados de los flictivos a la luz de estos principios2,3. En la práctica, el
beneficios y riesgos, han comprendido la información y médico debe aplicar un método que considere también
han otorgado su consentimiento? las circunstancias particulares del caso real y facilite la
Si el paciente está incapacitado (lo habitual en la infancia),
¿quién o quiénes lo representan?

resolución del problema. Uno de estos métodos de aná
¿El paciente o sus familiares han expresado sus preferencias lisis sugiere que cada situación clínica potencialmente
de forma anticipada? ¿Existe un documento de limitación conflictiva (en nuestro caso relacionada con la ventilación
de la terapéutica?
mecánica) se analice teniendo en cuenta cuatro aspectos1
En resumen, ¿se ha respetado el derecho del paciente o sus
familiares a aceptar o rechazar una terapéutica respetando (tabla 1):
la ética y la ley?
1. Indicaciones médicas. Este aspecto incluye el conte
Calidad de vida
nido habitual de la discusión clínica: diagnóstico, pronós
Principios de beneficencia, no maleficencia y respeto de la
autonomía tico y tratamiento del problema médico, que debe ser
¿Cuáles son las posibilidades, con y sin tratamiento de “volver guiada por los principios de beneficencia y no malefi
a la vida normal”? cencia. De entrada, este elemento parece que debería
¿Qué secuelas físicas, mentales o sociales son de esperar si el
tratamiento tiene éxito?
estar claro y bien establecido en todos los casos, pero en
¿Existen prejuicios que puedan sesgar la opinión del médico la práctica no siempre es así, ya que la incertidumbre está
sobre la calidad de vida del paciente? presente en algunas ocasiones, y en otras no se dispone
¿La situación presente o futura del paciente es tal que pudiera de evidencias suficientes para apoyar o desaconsejar una
hacer pensar que no es deseable una vida continuada en
tal estado?
opción terapéutica. Un ejemplo en el que la indicación de
¿Existe algún plan para la retirada del tratamiento?
la ventilación mecánica no está bien definida y estableci
¿Existen planes de cuidados paliativos?
da lo constituye la atrofia muscular espinal4.
2. Preferencias del paciente. Están basadas en los valo
Características del contexto
Principio de justicia res personales del paciente y de su propia estimación de
¿La situación familiar puede influir en las decisiones terapéuticas? los beneficios e inconvenientes del tratamiento. Este as
¿Existen problemas del personal sanitario que puedan influir pecto considera el principio de autonomía. En cada caso
en las decisiones terapéuticas?
deben hacerse varias preguntas: ¿Qué quiere el paciente?
¿Existen factores económicos?
¿Se dan factores culturales o religiosos? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Ha recibido suficiente infor
¿Está limitada la confidencialidad? mación? ¿Ha comprendido la información? ¿Está consin
¿Existen problemas de distribución de recursos? tiendo de forma voluntaria? ¿Está capacitado? ¿Quién debe
¿Cómo regula la ley las decisiones terapéuticas?
decidir por el paciente? En el ámbito pediátrico, casi
¿El tratamiento incluye aspectos de docencia o investigación?
¿Existen conflictos de intereses por parte del personal siempre se tratará de las preferencias de los padres o res
sanitario o la institución? ponsables legales, que son quienes pueden otorgar el
consentimiento legal. A pesar de ello, no hay que olvidar
al niño, quien debe ser considerado y a quien debe soli
INTRODUCCIÓN citarse su consentimiento en la medida de lo posible, so
La medicina, incluso en sus niveles más técnicos y cien bre todo si es un adolescente o menor emancipado. Un
tíficos, es un encuentro entre seres humanos, de modo ejemplo de situación en la que habría que valorar las pre
que todo el quehacer médico está impregnado de un ferencias del paciente sería el caso del posible rechazo a
contexto moral. En ocasiones, los médicos y los pacientes la ventilación mecánica por parte de un adolescente con
pueden estar en desacuerdo o pueden enfrentarse con enfermedad de Duchenne, tras haber sido informado de
80 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

su pronóstico o la elección entre ventilación mecánica in 6. ¿Cómo retirar el soporte ventilatorio?
vasiva o no invasiva. 7. ¿Dónde debe realizarse el soporte ventilatorio?
3. La calidad de vida. Toda enfermedad amenaza la 8. ¿Es éticamente deseable la ventilación a domicilio?
calidad de vida del paciente. Uno de los objetivos de 9. ¿Es adecuada la información que se da a los padres
la actuación médica es restaurar, mantener o mejorar la respecto a la ventilación mecánica?
calidad de vida; por eso, este aspecto debe tenerse en 10. ¿La técnica ventilatoria realizada es experimental?
cuenta en todas nuestras intervenciones. El concepto de
calidad de vida presenta el riesgo del sesgo, el prejuicio y INFORMACIÓN SOBRE VENTILACIÓN MECÁNICA
la subjetividad del médico, quien debe basarse en los El pediatra no sólo debe adquirir destreza en el manejo
principios de beneficencia y no maleficencia, pero res de las máquinas más o menos sofisticadas que permiten la
petando el principio de respeto a la autonomía del sujeto. asistencia ventilatoria, sino que debe conocer y practicar
Así, sólo está indicado ventilar a un paciente cuando se la técnica de la información a los padres, en cuanto a con
espere un beneficio de la técnica, estimado en términos tenido (cantidad y calidad), modo y lugar en donde se
tanto objetivos como subjetivos, que sean englobables en lleva a cabo. Este es un tema extenso, que sobrepasa el
el concepto de calidad de vida1. objetivo de este capítulo, pero, al menos, es preciso seña
4. Hechos contextuales (social, económico, legal, ad lar que la información debe realizarse en el momento y
ministrativo). Cada caso médico está situado en un am entorno más adecuados, aportando aquellos datos real
plio contexto de personas, instituciones y situaciones mente relevantes en cada caso, con claridad y evitando los
económicas y sociales. Este aspecto puede modular la términos técnicos y la información superflua6. El médico
asistencia ventilatoria en cada caso concreto, consideran debe asegurarse de que los padres han comprendido la
do el principio de justicia distributiva. Así, por ejemplo, información suministrada, animándoles a que comenten
si hubiera escasez de respiradores en un momento deter libremente sus dudas y planteen las preguntas que esti
minado, habría que seleccionar a los pacientes que más men oportunas. La información debe ser continuada du
pudieran beneficiarse de la técnica5. rante todo el proceso de atención al paciente y, dentro
de lo posible, realizada por el médico responsable2.
PRINCIPALES DILEMAS ÉTICOS EN LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
La realización de un tratamiento con tantas variantes
BIBLIOGRAFÍA
como la ventilación mecánica puede plantear numerosos 1. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. A practical
approach to ethical decisions in clinical medicine. New York:
interrogantes, dudas y conflictos, que se analizarán si McGraw-Hill, 2002.
guiendo los cuatro aspectos previamente señalados.
2. Beauchamp and Childress. Principles of Biomedical Ethics.
La frecuencia de estos problemas no se ha establecido, New York: Oxford University Press, 1994.
pero es muy probable que los señalados a continuación se 3. Hardart MK, Burns JP, Truog RD. Respiratory support in spinal
encuentren entre los más habituales en la práctica clínica: muscular atrophy type I: A survey of physician practices and
attitudes. Pediatrics 2002;110:e24.
1. ¿Cuándo iniciar la ventilación mecánica? 4. Couceiro A. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999.
2. ¿Merece la pena ventilar a un paciente determinado? 5. Randall Curtis J, Rubenfeld GD. Managing death in the Inten
3. ¿Conseguirá la ventilación mecánica mejorar el pro sive Care Unit. The transition from cure to comfort. New York:
Oxford University Press, 2001.
nóstico del paciente?
4. ¿Qué tipo de ventilación mecánica es el mejor para 6. Luce JM. Withholding and with drawing ventilator support:
Ethical problems. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice
el paciente? of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill, 1994;
5. ¿Hasta cuándo mantener la ventilación mecánica? p. 1207-19.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 81

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (II)
MODALIDADES DE VENTILACIÓN
Ventilación mecánica controlada

y asistida-controlada
C.M. Reina Ferragut
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
La ventilación mecánica controlada (VMC) es un modo dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,
de ventilación en la que el respirador suministra al pa breathing is performed by the respirator, diminishing en
ciente el volumen o presión programados sin que el pa ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy
ciente intervenga de forma activa. La VMC está indicada perventilation. In the assist-control ventilation mode the
en los pacientes con alteración neurológica importante, respirator delivers the preset number of breaths and the
sedación profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra patient may also obtain further breaths by making a suffi
ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti cient respiratory effort to open the triggering sensor. All
lación, disminuyendo el gasto energético y reduciendo el respiration (preset and patient initiated) is performed by
riesgo de hiperventilación e hipoventilación. En la ventila the respirator. Assist-control ventilation is indicated in
ción asistida controlada el respirador actúa proporcionan patients without deep sedation who are able to initiate res
do al paciente el número de respiraciones programadas, y piration but who cannot maintain spontaneous respira
además le permite solicitar nuevas respiraciones si hace tion.
un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de
Key words:
disparo. El respirador es quien efectúa todas las respira
Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-
ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).
sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti
La ventilación asistida-controlada está indicada en pacien
lation.
tes sin sedación profunda que tienen capacidad para ini
ciar la respiración, pero que no pueden mantener una res
piración espontánea.
Palabras clave: VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA (VMC)
Ventilación mecánica. Niños. Ventilación controlada. Consiste en la ventilación mecánica en la que el respi
Ventilación asistida-controlada. Ventilación por volumen. rador suministra al niño la ventilación programada, sin
Ventilación por presión.
que el paciente intervenga de forma activa en el proce
so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.
CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES
OF MECHANICAL VENTILATION Indicaciones1-5
Control ventilation is a mode of ventilation in which the Las indicaciones de utilización de la VMC son los pa
respirator delivers the preset volume or pressure regard cientes con alteración neurológica (coma), sedación pro
less of the patient’s own inspiratory efforts. It is indicated funda, inestabilidad hemodinámica importante o insufi
in patients with severe neurological alterations, deep se ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso
Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut.

Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. España.
82 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

SECIP. Modalidades de ventilación
que el niño se encuentre en situación de sedación pro 2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./
funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./
piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan min, y escolar, 15-20 resp./min.
to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe 3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35 % del ciclo; lactan
pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.
ción mandatoria intermitente). En función de la aplica 4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.
ción o no de presión positiva telespiratoria (PEEP), se de 5. Relación I/E: 1/2-1/3.
nomina ventilación con presión positiva intermitente en 6. Flujo: aunque la onda de flujo típica es la onda cua
caso de no utilización de PEEP, o ventilación con presión drada (flujo constante), también se utilizan ondas de flujo
positiva continua en caso de utilizarla. decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado
res es posible programar la velocidad de flujo o pendien
Ventajas1-3 te de rampa y en otros el aparato la calcula de forma
1. El respirador asegura toda la ventilación eliminan automática según la FR y la relación I/E programada. Fór
do el gasto energético utilizado en la respiración, lo cual mula del flujo: (volumen controlado × 60 s)/Ti - pausa.
permite al paciente utilizar la energía en la recuperación 7. Sensibilidad: anulada.
de otros procesos. 8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la enfermedad
2. Asegura una ventilación regular con menor riesgo del paciente.
de hiperventilación e hipoventilación que las modalida 9. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): 10-20 % por
des espontáneas. encima de la administrada cuando el paciente respiraba
de forma espontánea. Puede ser preferible comenzar con
Inconvenientes1-3 FiO2 inicial de uno y disminuirla según las necesidades.
1. No permite las respiraciones espontáneas del pa 10. Alarma de presión: 35-40 cmH2O.
ciente. 11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.
2. Produce repercusión hemodinámica, ya que aumen
ta la presión intratorácica media (sobre todo cuando se Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem
utilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re po, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con
torno venoso y secundariamente el gasto cardíaco. trolada por presión.
3. Requiere sedación profunda y en muchas ocasiones
relajación. Si no existe una adecuada sedación, aumenta VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
el riesgo de volubarotrauma. POR PRESIÓN1-3
4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro Modalidad de ventilación en la que se programa el pico
ducir atrofia muscular con disminución de la capacidad de presión que debe alcanzar el respirador en cada ins
de esfuerzo respiratorio del paciente. piración. El VC no es fijo, sino que varía en función de
los cambios en la complianza y resistencias pulmonares.
VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA Indicaciones

POR VOLUMEN1-3 1. Esta modalidad es más utilizada en recién nacidos y
Es la modalidad de VMC en la que se programa un vo lactantes pequeños.
lumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presión 2. También se utiliza con frecuencia en los pacientes
alcanzada es variable, aunque limitada. Sólo está disponi con enfermedad pulmonar grave.
ble en los respiradores convencionales (volumétricos).
Indicaciones
Curvas de volumen-tiempo
Se utiliza con más frecuencia en el niño mayor.
Ventajas e inconvenientes Pausa

1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante,
V
con lo que disminuye el riesgo de hipoventilación o hi
perventilación.
2. Por la variabilidad de presión tiene el inconvenien
te de aumentar el riesgo de barotrauma. Presión Volumen
Programación inicial1-3 Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilación me

1. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que cánica controlada por volumen y controlada
programar el volumen minuto en vez del VC). por presión.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 83

Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-

Curvas de presión-tiempo po, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
trolada por presión.
MODIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA

EN VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
P
La modificación de los parámetros respiratorios se rea
lizará de acuerdo con la auscultación pulmonar, pulsioxi
Volumen Presión
metría, capnografía y gasometría. Las recomendaciones
generales de modificación son:
Figura 2. Curva de presión-tiempo en ventilación mecá
nica controlada por volumen y controlada por
presión. 1. Hiperventilación (presión parcial arterial de anhí
drido carbónico [PaCO2] baja): disminuir el volumen mi
nuto.
a) Ventilación por volumen: disminuir el VC y/o la FR.
Curvas de flujo-tiempo
b) Ventilación por presión: disminuir la presión pico
y/o la FR.
2. Hipoventilación (PaCO2 elevada): aumentar el volu
F
men minuto.
Pausa
inspiratoria a) Ventilación por volumen: FR y/o el VC.
b) Ventilación por presión: aumentar la FR y/o el pico
de presión.
Presión Volumen 3. Hiperoxia (PaO2 elevada):

a) Disminuir la FiO2.
Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilación mecáni b) Disminuir la PEEP.
ca controlada por volumen y controlada por c) Disminuir el VC (ventilación por volumen) o pico
presión. de presión (ventilación por presión).
4. Hipoxemia (PaO2 baja) de causa pulmonar.
a) Aumentar la FiO2.
Ventajas e inconvenientes
b) Aumentar la PEEP.
1. Disminuye el riesgo de barotrauma.
c) Aumentar el Ti.
2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilación y de vo
d) Aumentar el VC (ventilación por volumen) o pico
lutrauma.
de presión (ventilación por presión).
Programación inicial1-3
1. Pico de presión: prematuros, 12-20 cmH2O; lactan VENTILACIÓN ASISTIDA-CONTROLADA1-5
tes, 20-25 cmH2O, y niño, 25-30 cmH2O. Se caracteriza por ser la ventilación en la que es respi
2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30 rador actúa de forma fija, proporcionando el VC o pre
resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20 sión según el respirador utilizado, pero permitiendo al
resp./min. paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando
3. Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35 % del ciclo): nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las grá
lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s. ficas de presión-tiempo todas las curvas son iguales, ob
4. Relación I/E: 1:2-1:3. servando muesca negativa únicamente antes de cada ci
5. Flujo: onda desacelerada. clo del respirador que inicia el niño (mecanismo de
6. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la patología del asistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no ten
paciente. ga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, admi
7. FiO2: según enfermedad. nistrando la VMC que previamente se ha programado.
8. Sensibilidad: anulada. Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respi
9. Alarma de presión: 35-40 cmH2O (menor en re rador o por el paciente, pero realizado siempre por el res
cién nacidos). pirador, con un volumen o presión fijos según el tipo de
10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc. ventilación utilizada.
84 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Inconvenientes
Ventilación asistida-controlada por volumen 1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecua
da, puede producirse asincronía paciente-respirador au
mentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el con
sumo de energía del paciente.
P 2. Riesgo de hiperventilación.
3. Riesgo de atrapamiento aéreo.
4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nue
vo ciclo, por lo que no puede saberse si el niño tendrá
Disparada por el paciente fuerza suficiente para respirar de forma espontánea.
Programación1-3
Figura 4. Curva de presión-tiempo en ventilación asisti
da-controlada por volumen. 1. Para programar el respirador, se utilizarán los mis
mos parámetros que en la VMC, según sea de presión o
volumen, excepto que se activará la sensibilidad de dis
paro. En caso de que el paciente quede en apnea o rea
Ventilación asistida-controlada por presión lice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el
respirador, éste actuará en VMC, por lo que es preciso
asegurar unos parámetros suficientes que eviten la hipo-
ventilación.
P 2. Sensibilidad. Se colocará una sensibilidad que per
mita que el paciente active las respiraciones sin dema
siado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensi
bilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de
Disparada por el paciente presión (–1 a –2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca
debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el
paciente aumente su esfuerzo respiratorio.
Figura 5. Curva de presión-tiempo en ventilación asisti
da-controlada por presión.
BIBLIOGRAFÍA
Indicaciones 1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamaría E, López-Herce Cid J.
1. Pacientes sin sedación profunda y no relajados, con Ventilación Mecánica. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, edi
capacidad para iniciar respiraciones espontáneas, pero tores. Manual de cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Publi
med, 2001; p. 620-43.
que no pueden mantener completamente la respiración
de forma espontánea. 2. Ruza F, González Garrido M. Modalidades de ventilación artifi
cial en el niño. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi
2. Se utilizará modalidad asistida por presión o volu vos Pediátricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.
men según las mismas indicaciones que en la VMC. 3. Chatburn RL. Ventilación asistida. En: Blumer JL, editor. Guía
Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría. Madrid Mosby,
Ventajas 1993; p. 943-55.
1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiración. 4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
2. Sincroniza la ventilación con el esfuerzo respiratorio
Med 1994;20:150-62.
del paciente.
5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
3. Disminuye la necesidad de sedación. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
4. Previene la atrofia muscular. Med 1994;20:64-79.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 85

Ventilación mandatoria intermitente

M.E. Valerón Lemaur, J.M. López Álvarez, R. González Jorge y J.L. Manzano Alonso
Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. España.
La ventilación mandatoria intermitente (VMI) es la mo Key words:

dalidad de ventilación mecánica (VM) que permite realizar Mechanical ventilation. Children. Intermittent mandato
respiraciones espontáneas durante la fase espiratoria de ry ventilation. Synchronization. Pressure support.
las respiraciones mandatorias del respirador. En función
de la sincronización o no de las respiraciones mandatorias CONCEPTOS GENERALES
con los esfuerzos del paciente se distinguen dos tipos: no
La ventilación mandatoria intermitente (VMI) descrita
sincronizada y sincronizada (VMIS) y, según la programa
por Kirby en 1971 se define como aquella modalidad de
ción, VMIS por volumen y VMIS por presión. Las ventajas
fundamentales de la VMIS es que el respirador asegura ventilación mecánica (VM) que permite realizar respira
unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respi ciones espontáneas durante la fase espiratoria de las res
rar de manera espontánea al paciente, facilitándose de esta piraciones mandatorias (obligatorias) del respirador. Su
forma la retirada progresiva de la VM. Disminuye el ries uso se generalizó a partir de los años 1970, inicialmente
go de barotrauma, produce menor compromiso hemodi como un método de desconexión de la VM y posterior
námico que la ventilación controlada, disminuye la atrofia mente como una alternativa a la ventilación asistida-con
de la musculatura respiratoria, reduce la necesidad de se trolada.
dación y relajación, y permite asociarse con presión de so En este tipo de ventilación se considera ciclo respirato
porte. rio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones man
Palabras clave: datorias, y su cálculo se realiza dividiendo 60 entre el
Ventilación mecánica. Niños. Ventilación mandatoria in número de respiraciones mandatorias. A su vez, en el ci
termitente. Sincronización. Presión de soporte. clo respiratorio debe considerarse el período respiratorio
y el período espontáneo. El período respiratorio com
prende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respira
INTERMITTENT MANDATORY ción controlada que es prefijada por el médico en algu
VENTILATION nos respiradores. Este período se calcula dividiendo
Intermittent mandatory ventilation (IMV) is a mode of
60 entre el número de respiraciones controladas. El pe
ventilation that allows the patient to make spontaneous ríodo espontáneo es la diferencia entre el ciclo respirato
breaths during the expiratory phase of mandatory venti rio y el período respiratorio (fig. 1).
lator breaths. There are two types of IMV according to Dependiendo de la frecuencia respiratoria (FR) pauta
whether respirator breaths are synchronized with the pa da, el soporte respiratorio del paciente en VMI/VMIS pue
tient’s respiratory efforts: Non-synchronized IMV and de ser muy variable. El soporte es total cuando todas las
synchronized IMV (SIMV), and according to whether respiraciones son mandatorias y parcial cuando parte o la
SIMV is volume- or pressure programmed. The main ad mayoría de las respiraciones son espontáneas. A su vez,
vantage of SIMV is that the respirator delivers the preset estas respiraciones pueden o no ser soportadas con pre
ventilator pressure and rate while allowing the patient
sión. En el primer caso se denomina VMIS con presión
to breath spontaneously, thus facilitating progressive
soporte.
weaning from mechanical ventilation. It diminishes the
risk of barotrauma, produces less hemodynamic com
promise than control ventilation, reduces atrophy of res VMI Y VMIS1-6
piratory muscles and the need for sedation and muscle En la respiración mandatoria intermitente se distinguen
relaxation and can be associated with pressure support dos tipos, en función de la sincronización o no de las res
ventilation. piraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente.
Correspondencia: Dra. M.E. Valerón Lemaur.

Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil.
La Cuesta-Taco. 38320 La Laguna. Tenerife. España.
86 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Ciclo VMIS
Período
VMI
Período
espontáneo
VMI
Tiempo
Ciclo VMIS
Figura 1. Ventilación man Presión
datoria intermitente (VMI) y Período
sincronizada (VMIS): En la VMIS VMIS
modalidad VMI la frecuencia
mandatoria del respirador pue
de superponerse a la respiración
espontánea del paciente. En la
modalidad VMIS, si el paciente
inicia una respiración durante
la ventana de sensibilidad, el
respirador le proporcionará Ventana de Tiempo
disparo
una respiración mandatoria y
después de ésta se realizará la
respiración espontánea.
1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar res

piraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo y
el respirador actúa de forma controlada ciclando cuando le Presión Volumen
corresponde sin sincronizarse con el paciente. Esta moda
lidad ha sido prácticamente abandonada en la actualidad. Flujo
2. Sincronizada (VMIS). La administración de respira
ciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspirato
rios del paciente (sincronización).
En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiraciones
controladas o mandatorias pueden ser reguladas por vo
lumen o por presión (fig. 2).
Tiempo
TIPOS DE SISTEMAS DE VMI

Existen dos sistemas de VMI: VMI con flujo continuo y Figura 2. Curvas de flujo ventilación mandatoria intermi
VMIS con sensibilidad a la presión o al flujo. tente (VMI) regulada por presión e VMI regulada
por volumen. En ventilación mandatoria in
1. VMI con flujo continuo. En este modo ventilatorio el termitente sincronizada (VMIS) por presión
respirador proporciona un flujo continuo elevado duran (VMIS-P) el flujo es desacelerante, mientras que
en la VMIS por volumen (VMIS-V) el flujo es cons
te todo el ciclo respiratorio, y ello permite que la respira tante, pudiendo añadirse pausa inspiratoria.
ción espontánea del paciente pueda realizarse en cual
quier momento sin tener que abrir ninguna válvula a
demanda (fig. 3). Se utiliza especialmente en los recién 2. VMIS con flujo discontinuo. En el sistema VMIS existe
nacidos, ya que no ofrece ninguna resistencia a la respi una válvula a demanda que es accionada por el paciente
ración espontánea del paciente. En este caso la respira y se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable.
ción controlada es siempre por presión y puede ser sin Su efectividad depende de la sensibilidad de la válvula al
cronizada o no sincronizada. esfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas que flu
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 87

2. VMIS regulada por presión. Esta modalidad propor

ciona respiraciones mandatorias a un nivel de presión
Respirador de
flujo continuo prefijada y constante durante toda la inspiración. En este
Cierre mecánico caso, el flujo es desacelerado. También permite añadir
de la válvula
respiratoria presión de soporte al paciente en sus respiraciones es
pontáneas. Este método tiene las ventajas de evitar pre
siones pico excesivamente altas en las vías respiratorias
y de mantener una misma presión inspiratoria cuando
Paciente existen fugas del tubo endotraqueal (fig. 6).
PARÁMETROS A FIJAR EN EL RESPIRADOR1-6

1. Concentración de oxígeno (fracción inspiratoria
Figura 3. Ventilación mandatoria intermitente de flujo
continuo. Cuando se produce el cierre mecáni de oxígeno [FiO2]). Entre el 5 y el 10 % por encima de la
co de la válvula espiratoria, el flujo de gas se di administrada cuando el paciente respiraba de forma es
rige sólo al paciente. pontánea. Puede ser preferible comenzar con FiO2 inicial
de uno y disminuirla según las necesidades del paciente.
2. VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalida
ye a través de ella. La apertura de esta válvula puede ser des volumétricas.
por un descenso de presión (sensado por presión) o por 3. Presión inspiratoria máxima en respiradores regula
un cambio de flujo (sensado por flujo) (fig. 4). dos por presión. En prematuros debe comenzarse por
10-12 cmH2O y en el resto de pacientes por 16-20 cmH2O. Ir
a) VMIS sensada por presión. Utiliza una válvula pro ascendiendo de 2 en 2 cmH2O en ambos casos, hasta com
porcional que se abre en función de un gradiente de pre probar adecuada expansión y entrada de aire en el tórax.
sión entre el circuito (como resultado del esfuerzo inspi 4. FR: neonatos/lactantes, 30-40 resp./min; niños,
ratorio) y un nivel de presión pautado. Este gradiente es la 15-30 resp./min. Posteriormente se modificará según las
variable más usada para el control de flujo y de presión. necesidades del paciente.
b) VMIS sensada por flujo. La válvula se abre cuando la 5. Presión positiva telespiratoria (PEEP): 2-5 cmH2O.
diferencia entre el flujo administrado por el respirador (ins 6. Tiempo inspiratorio (Ti) o relación inspiración/es
piratorio) y el flujo que llega a la válvula espiratoria es igual piración (I/E): Se fija de forma diferente según el respira
o superior al flujo programado en el mando de sensibilidad. dor utilizado:
a) En porcentaje de tiempo del período respiratorio en
REGÍMENES VENTILATORIOS CON VMI-VMIS1-6 respiradores de flujo no continuo.
1. VMIS regulada por volumen. El objetivo de este ré – Modalidades volumétricas: Ti, 25 %; tiempo de pausa
gimen ventilatorio es administrar respiraciones mandato inspiratoria: 10 %.
rias a una FR determinada y un volumen corriente o tidal – Modalidades de presión: Ti, 33 %.
(VC) preseleccionado, independientemente de los cam b) En tiempo inspiratorio en milisegundos.
bios en la resistencia/complianza (fig. 5). c) En relación I/E: 1/2.
Reservorio Válvula de demanda

presurizado de flujo
Válvula
unidireccional
Figura 4. Ventilación manda

toria intermitente sincronizada
Respirador VMIS (VMIS). Una válvula de deman
Humidificador
da de flujo permite la respira
Paciente ción espontánea en la mayoría
PEEP y válvula de los respiradores actuales. El
espiratoria flujo sólo se administra durante
la inspiración.
88 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Presión
VMIS-V
Respiración Respiración Tiempo

mandatoria espontánea
Flujo
Respiración mandatoria Respiración espontánea

toria intermitente sincronizada
regulada por volumen (VMIS-V).
Tiempo
Curvas de presión y flujo duran
te la respiración mandatoria
sincronizada y regulada por vo
lumen.
Presión
VMIS-P
Respiración Respiración Tiempo

mandatoria espontánea
Flujo
Respiración mandatoria Respiración espontánea

toria intermitente sincronizada Tiempo
por presión (VMIS-P). Curvas de
presión y flujo durante la respi
ración mandatoria sincroniza
da y regulada por presión.
7. Tiempo de rampa: tiempo en que se alcanza la 8. Presión soporte (nivel sobre PEEP): es la presión con
presión inspiratoria programada (se programa en algunos la que se soporta las respiraciones espontáneas del paciente.
respiradores en la VMIS por presión). En otros respirado- 9. Límite superior de presión (en respiradores regula
res, como en los neonatales de flujo continuo, este tiem- dos por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmH2O por en
po se puede programar con el mando de flujo. cima del pico de presión inspiratoria.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 89

10. Límite superior e inferior de alarma de volumen Asma y bronquiolitis

minuto: 20 % por encima y 20 % por debajo, respectiva Los niños con asma o bronquiolitis no suelen tolerar la
mente, del volumen minuto pautado. VMIS mientras persista la hiperreactividad bronquial y el
11. Sensibilidad: por presión: –1,5 a –2 cmH2O; por atrapamiento aéreo grave. La lucha con el respirador pue
flujo, 1-3 l/m. de aumentar las presiones alveolares y el atrapamiento. En
estos casos es recomendable la VM controlada totalmente,
INDICACIONES siendo necesarias una adecuada sedación y quizá la utiliza
Como se ha mencionado anteriormente con la ción de relajantes musculares de forma continuada. Lo idó
VMI/VMIS el soporte ventilatorio puede ser: neo sería pautar una FR baja y tiempo inspiratorio corto
(25 %) para alargar la espiración y evitar el atrapamiento y
1. Total: cuando todas las respiraciones son manda
sobredistensión pulmonar y por tanto el barotrauma.
torias.
2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontáneas,
asociadas a las respiraciones mandatorias. Este es el que
Recién nacidos y prematuros
Deben utilizarse respiradores con VMIS o VMI de flujo
se utiliza durante la pauta de retirada de la VM, ya que la
continuo. La VMIS en respiradores con válvula a deman
VMIS permite asegurar un nivel mínimo de ventilación,
da provoca fatiga muscular y fracaso respiratorio, ya que
realizando el paciente un trabajo respiratorio variable se
su apertura puede generar una resistencia excesiva.
gún su propia demanda y capacidad. Por ello, se utiliza en
pacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insu
ficiente, o que necesitan algunas respiraciones con los VC,
VENTAJAS DE LA VMI-VMIS1-7
1. El respirador asegura unas ventilaciones controladas
tiempo respiratorio y relación I/E programados.
y entre ellas permite respirar espontáneamente al pacien
te, lo cual facilita la retirada de la VM.
APLICACIONES SEGÚN LAS CONDICIONES CLÍNICAS
2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Por una parte,
Insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar porque la sincronización con el paciente reduce la presión
obstructiva pico máxima (principalmente en la VMIS regulada por vo
Estos pacientes presentan fatiga de la musculatura res lumen) y, por otra, porque las respiraciones espontáneas
piratoria, que puede producir una disminución del VC disminuyen la presión media de las vías aéreas.
con el consiguiente descenso del volumen minuto, un 3. Produce menor compromiso hemodinámico que la
incremento de la relación Vd/VC (espacio muerto) y re ventilación controlada, ya que la reducción de la presión
tención de dióxido de carbono (CO2) durante la desco media intratorácica durante las respiraciones espontáneas
nexión de la VM. Si en estos pacientes se utiliza una VMIS favorece el retorno venoso y el gasto cardíaco.
se deberá vigilar el desarrollo de fatiga muscular y au 4. En los pacientes ventilados en posición supina exis
mentar la FR si fuese necesario. te una reducción de la capacidad funcional residual. En
ellos, la perfusión pulmonar es mayor en las zonas de de
Hipovolemia, fallo cardíaco o vasodilatación marcada clive (posteriores) y la ventilación en las anteriores. Du
En estos pacientes, la VMIS puede ser una buena alter rante las respiraciones espontáneas, en posición supina,
nativa terapéutica, ya que la instauración de una ventila la ventilación en las regiones posteriores aumenta con la
ción controlada puede producir un descenso del gasto mayor movilidad del diafragma, lo cual mejora la relación
cardíaco por disminución de la precarga secundaria al au ventilación/perfusión.
mento de la presión intratorácica8. 5. La ventilación controlada conlleva una atrofia
muscular y quizá descoordinación del diafragma y de la
Alteraciones de la función miocárdica7 musculatura accesoria. En la VMIS tanto cuando el pa
El efecto hemodinámico de la VMI puede ser tanto fa ciente respira de forma espontánea como cuando acciona
vorable como desfavorable. En pacientes postoperados el trigger (sincronización), éste realiza un esfuerzo que
de cirugía cardíaca con presiones telediastólicas de ven ayuda a prevenir esta atrofia.
trículo izquierdo mayores de 16 mmHg o fracciones de 6. La sincronización mejora la adaptación del paciente
eyección inferiores a 0,6. La instauración de VMIS puede a la VM y, por lo tanto, reduce la necesidad de sedación
producir un descenso del gasto cardíaco debido al au y relajación.
mento simultáneo de la precarga y poscarga del ventrícu
lo izquierdo. Este descenso del gasto cardíaco asociado a INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES1-6
la VMIS podría evitarse con un nivel bajo de PEEP. Sin 1. Hiperventilación. Ésta puede producir alcalosis res
embargo, en los pacientes con función ventricular nor piratoria cuando el volumen minuto programado es alto
mal, la VMIS tiene un efecto beneficioso sobre la función para las necesidades del paciente.
cardiovascular en el postoperatorio de cirugía cardíaca, 2. Hipoventilación. Si el volumen minuto realizado es
ya que favorece el retorno venoso. bajo; esto puede suceder cuando el paciente no es capaz
90 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

CMV C/A
VMIS inicial
± PS 8 cmH2O
Valoración clínica y
Si FR > 40 resp./min (recién nacidos)
monitoriación/30 min
Si FR > 30 resp./min (lactantes)
Progresión/2 h
↓ 2-5 resp./min No ¿Criterios de interrupción? Sí ↑ 2-5 resp./min
VMIS 2-5 resp./min
Respiración espontánea 2 h
Volver a última
Sí ¿Criterios de interrupción? No Extubación
VMIS eficaz
Figura 7. Protocolo de desconexión de ventilación mecánica en la modalidad de ventilación mandatoria intermitente sin
cronizada (VIMS). PS: presión de soporte; FR: frecuencia respiratoria.
de accionar el mando de sensibilidad, bien porque el tánea tan pronto como se hayan recuperado de la anes
trigger esté alto, por exceso de sedación, alteración neu tesia, y el modo de ventilación tiene poca importancia
rológica o muscular, etc. en la decisión de la extubación. Los pacientes que re
3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincroni quieren VM durante un corto período de tiempo por in
zación no es adecuada. suficiencia respiratoria aguda reversible, también tienen
4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte venti una rápida progresión a la ventilación espontánea. Por
latorio no es adecuado para las necesidades del paciente. el contrario, los que presentan enfermedad respiratoria
Las respiraciones espontáneas pueden incrementar el tra importante necesitarán una pauta de retirada de la VM
bajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se re más lenta.
fleja con respiración paradójica, hipercapnia e hipoxemia. No existen protocolos consensuados para la retirada de
la VM cuando ésta ha sido prolongada. Nosotros propo
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS nemos lo siguiente.
1. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto (FR, La desconexión de VM prolongada en un paciente
presión o VC). con VMI o VMIS debe comenzar con un número de res
2. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto (FR, piraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventila
presión o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el pa ción controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respira
ciente realiza inspiraciones pero no es capaz de disparar ciones mandatorias cada 2 h con valoración clínica
el respirador. (neurológica, hemodinámica, respiratoria) y controles
3. Barotrauma. Trabajar con las mínimas presiones cada 30 min. Si existe inestabilidad clínica, acidosis o
posibles (tanto presión pico, presión meseta como PEEP). hipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respira
4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el nú ciones y se realiza nueva valoración a los 30 min. Cuan
mero de respiraciones mandatorias, o asociar presión de do se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con bue
soporte en las respiraciones espontáneas. na tolerancia se pasa a un método de respiración
5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador. espontánea (tubo en T, presión positiva continua en vía
aérea, presión de soporte baja) durante 2 h. Habitual
DISMINUCIÓN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA mente, la disminución de la FR mandatoria se asocia
EN VMIS5,8,9 con presión asistida en las respiraciones espontáneas
Los pacientes quirúrgicos sin enfermedad pulmonar (fig. 7). Si no existen criterios de interrupción se realiza
por lo general son capaces de respirar de forma espon la extubación.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 91

BIBLIOGRAFÍA dados Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p.

620-43.
1. Sassoon CH. Intermittent mandatory ventilation. En: Tobin MJ, 6. Hess D, Hacmarek R. Modes of mechanical ventilation. En:
editor. Principles and practice of Mechanical Ventilation. New Essentials of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill,
York: McGraw Hill, 1994; p. 221-37. 1996; p. 17-23.
2. Doblas A. Ventilación mandatoria intermitente. En: Iniciación a 7. Imanaka H, Nishimura M, Miyano H, Uemura H, Yagihara T.
la ventilación mecánica. Puntos clave. Barcelona: Edika Med, Effect of synchronized intermittent mandatory ventilation on res
1997; p. 61-4. piratory workload in infants after cardiac surgery. Anesthesio
logy 2001;95:881-8.
3. Kirby R. Intermittent mandatory ventilation. En: Handbook of
mechanical ventilatory support. Baltimore: Williams and Wil 8. Butler R, Keenan SP, Inman K, Sibbald J, Block G. Is there a pre
kins, 1992; p. 101-16. ferred technique for weaning the difficult-to-wean patient?
A systematic review of the literature. Crit Care Med 1999;27:
4. Latorre FJ. Ventilación mandatoria. En: Ventilación mecánica. 2331-6.
Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1993; p. 57-68.
9. Herrera M, Moriña P, Martínez JC. Desconexión de la ventilación
5. Velasco M, Ulloa E, López-Herce J. Ventilación mecánica. En: mecánica. Destete. En: Iniciación a la ventilación mecánica. Pun
López-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cui tos clave. Barcelona: Edika Med, 1997; p. 94-102.
Modalidades de soporte
J.A. Soult Rubio, E. Peromingo Matute, M.ªA. Murillo Pozo y J.A. García Hernández
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Las modalidades de soporte son de gran utilidad en la Key words:

práctica clínica y permiten una mayor coordinación del Mechanical ventilation. Pressure support ventilation.
paciente con el respirador. Sus principales indicaciones Continuous positive airway pressure. Spontaneous
son como medida de soporte adicional en pacientes con breathing.
estímulo respiratorio conservado y durante la retirada de
la ventilación mecánica, sobre todo en pacientes con ven
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE
tilación mecánica prolongada.
Palabras clave: Conceptos generales
Ventilación mecánica. Presión soporte. Presión positiva Se trata de una modalidad de ventilación asistida en la
de distensión continua. Respiración espontánea. que el paciente controla la respiración, determinando el
principio y el final del ciclo1. Cada esfuerzo inspiratorio
PRESSURE SUPPORT VENTILATION del paciente, que supera la sensibilidad establecida, es
asistido por una presión positiva predeterminada (fig. 1).
Assisted mechanical ventilation is highly useful in clini
En algunos respiradores, la válvula es disparada por
cal practice and allows good interaction between the pa
tient and ventilator. The major uses of this mode are to re un descenso en la presión, determinada por la presión
duce the work of breathing in patients with intact negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo
spontaneous breathing and to provide additional support inspiratorio (sensibilidad por presión) y, en otros, el ini
during weaning from mechanical ventilation, especially cio del ciclo está establecido por los cambios de flujo en
when this has been prolonged. la vía aérea del paciente (sensibilidad por flujo).
Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío.
Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
92 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Tras la apertura de la válvula, se genera una onda de

presión positiva sincronizada con el esfuerzo inspiratorio PS
del paciente2. El ritmo de elevación de la presión (retra
so inspiratorio o pendiente de flujo) es fijo, aunque pue
de modificarse en algunos respiradores para hacer más
P
confortable la respiración. La presión de soporte se man
tiene hasta que el paciente intenta la espiración, detecta
da por una disminución del flujo por debajo de un valor
umbral; entonces el respirador interrumpe la presión de
Ventilación con
soporte y abre su circuito espiratorio3. Habitualmente se presión de soporte
fija un límite de tiempo inspiratorio y, si éste es sobrepa
sado, el respirador inicia la fase espiratoria.
Figura 1. Presión de soporte (curva de presión-tiempo).
El volumen insuflado depende de la presión de sopor
te establecida y de las resistencias en la vía respiratoria
del paciente.
una oxigenación adecuada. Hay que tener en cuenta que
Indicaciones una PEEP elevada ocasiona una disminución del retorno
1. Pacientes con estímulo respiratorio conservado, venoso, con disminución del gasto cardíaco, retención de
pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un dióxido de carbono (CO2) y empeoramiento de la rela
volumen minuto adecuado. ción ventilación-perfusión.
2. Durante la retirada de la ventilación mecánica (VM), 4. Disminución inspiratoria, tiempo de rampa o velo
sólo o asociado a ventilación mandatoria intermitente sin cidad de presurización en aquellos respiradores en los
cronizada (VMIS). que esté disponible. Cuanto mayor sea el retraso inspi
3. Pacientes con VM prolongada, para ir disminuyendo ratorio, más lenta será la velocidad con la que se alcan
la dependencia del respirador y para evitar agotamiento ce la presión establecida (fase de presurización). Puede
de la musculatura respiratoria durante la deshabituación. ajustarse del 0 al 10 % del tiempo del ciclo inspiratorio,
4. Como modo inicial de ventilación en pacientes cuya o de 0,02 a 0,4 s en los respiradores que regulan el tiem
insuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la mus po de rampa.
culatura respiratoria, de causa primaria o secundaria. 5. Sensibilidad espiratoria (en aquellos respiradores
que lo tengan disponible). Porcentaje de descenso del
Parámetros y programación inicial flujo inspiratorio en el que el respirador termina de ad
1. La presión de soporte es el principal parámetro que ministrar la presión de soporte. Puede ajustarse entre el
debe fijarse. Es la presión con la que se asiste al paciente, 1 y el 40 %.
sobre el nivel de presión positiva telespiratoria (PEEP). Se 6. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) debe au
fija una presión mínima para superar la resistencia del mentarse o disminuirse para mantener una presión par
tubo endotraqueal y la válvula de demanda (5-10 cmH2O), cial arterial de oxígeno (PaO2) alrededor de 100 mmHg.
que debe aumentarse (máximo: 30-35 cmH2O) hasta dis
minuir el trabajo respiratorio del paciente, conseguir su Ventajas
adaptación al respirador y una adecuada ventilación. 1. El paciente mantiene intacta la actividad del centro
2. La sensibilidad de disparo o trigger es el esfuerzo respiratorio.
que debe realizar el paciente para abrir la válvula del res 2. El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del
pirador. El grado de sensibilidad del trigger puede ser ma paciente, mejorando la sincronía entre ambos.
nipulado, obligando al paciente a realizar un menor o 3. Puede combinarse con VMIS o presión positiva con
mayor esfuerzo inspiratorio para dispararlo. En la sensibi tinua en vía aérea (CPAP) (fig. 2).
lidad por presión los valores establecidos podrán ir desde 4. Reduce la necesidad de sedación.
0 hasta –20 cmH2O, y serán más sensibles cuanto menor 5. Puede ajustarse la sensibilidad, según el esfuerzo del
sea la presión negativa que el paciente debe superar. En paciente.
la sensibilidad de flujo el rango de flujo suele estar entre 6. Puede ajustarse la presión de ayuda, dependiendo
1 y 5 l/min. Debe utilizarse la mayor sensibilidad posible del esfuerzo del paciente.
(en general –2 cmH2O de presión o 2 lat./min de flujo), 7. Facilita el proceso de retirada de la VM.
que permita abrir fácilmente la válvula del respirador
sin que se produzca autociclado. Inconvenientes y complicaciones
3. La PEEP con reclutamiento de los alvéolos colapsa 1. Falta de uniformidad en los distintos tipos de respi
dos, mejora la oxigenación. El valor normal inicial es de radores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupción de
0 a 2 cmH2O, aunque puede aumentarse hasta conseguir la presurización.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 93

el parámetro, de manera que puede encontrarse el nivel

VMIS-V + PS óptimo de presión para cada paciente, observando los
cambios en la frecuencia respiratoria.
CPAP
P
Concepto
VMIS-V PS
El respirador mantiene una CPAP durante todo el ciclo
respiratorio, en un niño que respira de forma espontá
Tiempo
nea (fig. 3).
Indicaciones
Figura 2. Ventilación mandatoria intermitente sincroni
zada por volumen (VMIS-V) más presión de so 1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuer
porte (PS) (curva de presión-tiempo). zo respiratorio conservado.
2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar
el colapso alveolar.
3. Durante la retirada de la VM o destete, como última
CPAP
fase previa a la extubación.
Parámetros
P
1. CPAP se fija inicialmente entre 5 y 10 cmH2O.
4 2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mínimos
y máximos de volumen minuto, según el peso del niño.
3. La FiO2 se aumentará o disminuirá para mantener
0
una PaO2 alrededor de 80-100 mmHg, teniendo en cuen
Respiraciones espontáneas
ta que una FiO2 > 0,6 produce toxicidad.
Figura 3. Presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) de 4 cmH2O (curva de presión-tiempo). Ventajas
1. Puede combinarse con otras modalidades de venti
lación.
2. Requiere una estricta monitorización del volumen 2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenación.
corriente, para evitar la hipoventilación, ya que un au
mento de la resistencia en la vía aérea, a presión cons Inconveniente
tante, supondría una disminución del volumen insuflado. El paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo ins
3. En pacientes con alta resistencia en la vía aérea pue piratorio eficaz.
de ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy ele
vados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores Solución de problemas
esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio, Las modificaciones se realizaran en función de:
que hace más lenta y confortable la puesta en marcha de
la inspiración. 1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor es
4. El uso de fármacos depresores del sistema respirato fuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumento
rio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un de CPAP y viceversa.
esfuerzo inspiratorio conservado. Está contraindicado el 2. La gasometría: una disminución de la oxigenación
uso de relajantes musculares. requiere el aumento de la CPAP y/o FiO2.
Solución de problemas
1. La dificultad del paciente para disparar el respira BIBLIOGRAFÍA
dor se corrige aumentando la sensibilidad o trigger. 1. Kacmarek RM. The role of pressure support ventilation in redu
2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varían cing work of breathing. Respiratory Care 1988;33:99-120.
según la presión administrada: niveles de presión excesivos 2. Van de Graff WB, Gordey K, Dornseif SE, Dries DJ, Kleinman
conducirán a hiperinsuflación y pausas de apnea y presio BS, Kumar P, et al. Pressure support: Changes in ventilatory pat
nes insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilación. tern and components of the work of breathing. Chest 1991;100:
1082-9.
3. Gallesio A. Nuevos modos de ventilación mecánica. En: Martín
En estos casos debe ajustarse la presión de soporte. Los J, Gómez JA, editores. Avances en medicina intensiva. Madrid:
cambios se producen rápidamente en cuanto se modifica Panamericana, 1999: p. 77-120.
94 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Nuevas modalidades
de ventilación mecánica
J. López-Herce Cid y A. Carrillo Álvarez
En los últimos años se han desarrollado nuevas modali teristics of mechanical ventilation and its adaptation to the
dades que intentan mejorar las características de la venti patient. Volume-programmed and pressure-controlled
lación mecánica (VM) y su adaptación al paciente. Las mo ventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adapt
dalidades programadas por volumen y controladas por able pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt to
presión (volumen controlado regulada por presión, ven combine the advantages of volume and pressure ventila
tilación por presión adaptable, ventilación con autoflow), tion by controlling volume but with decelerated flow.
intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentales These types of ventilation can be programmed in con
de ventilación, programando el volumen pero introdu trolled, assisted, intermittent mandatory ventilation, or
ciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tipos support ventilation mode. Other modalities offer pressure
de ventilación pueden realizarse tanto en modos de venti ventilation with continuous flow during the respiratory
lación controlada-asistida, ventilación mandatoria inter cycle (BIPAP, DUOPAP, APRV) and allow the patient to
mitente sincronizada o en presión de soporte (volumen breathe spontaneously. Some ventilators have new modal
asistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen una ities (adaptable support ventilation) that calculate the best
ventilación por presión con un flujo continuo durante minute ventilation according to the patient’s weight and
todo el ciclo respiratorio (BIPAP, DUOPAP, APRV) por las the level of support required. The ventilator provides sup
que el paciente puede respirar en cualquier momento. Al port according to spontaneous respiratory frequency and
gunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ven tidal volume. Other modalities (proportional assist venti
tilación de soporte adaptable) en las que se calcula un vo lation) provide support according to the patient’s respira
lumen minuto según el peso del paciente y el porcentaje tory efforts. These new modalities can improve the adap
de ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al pa tation of mechanical ventilation to the patient. None of
ciente con respiraciones controladas y/o en presión de so these modalities are superior to the others. The choice of
porte variable, según el número de respiraciones espon ventilation mode should be individualized according to
táneas y el volumen que se introduzca en ellas. Por último, each patient’s characteristics.
otras modalidades (ventilación asistida proporcional)
Key words:
ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su es
Mechanical ventilation. Pressure ventilation. Volume
fuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden fa
ventilation. Adaptable support ventilation. Proportional
vorecer la adaptación de la VM. No existe una modalidad
assist ventilation. Children.
mejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qué
modo de ventilación se adapta mejor a sus características y
condiciones.
INTRODUCCIÓN
Palabras clave: En los últimos años se han desarrollado nuevas moda
Ventilación mecánica. Ventilación por presión. Ventila lidades de ventilación mecánica (VM) que intentan mejo
ción por volumen. Modalidades de soporte adaptable. rar la coordinación entre el respirador y el paciente, dis
Ventilación proporcional. Niños. minuir las posibilidades de lesión pulmonar asociada a la
VM, y permitir un cambio más o menos automático de
NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATION la ayuda respiratoria dependiendo del estado respirato
In the last few years new mechanical ventilation modal rio del paciente. Algunas modalidades se han probado
ities have been developed that aim to improve the charac sobre todo en adultos.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 95

presión hasta alcanzar el volumen programado. Si las

A Presión variable hasta alcanzar el volumen programado condiciones del paciente cambian (p. ej., aparece bron
cospasmo) se producirá un descenso del VC y en las si
guientes respiraciones el ventilador, automáticamente,
irá aumentando de manera progresiva la presión hasta
P
alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo
cede, el respirador detecta que con la presión realizada el
volumen es mayor del programado y va disminuyendo ci
clo a ciclo la presión hasta alcanzar el volumen progra
Tiempo mado.
B No hay una denominación única para esta modalidad,
Inspiración utilizando cada tipo de respirador un nombre diferente,
volumen controlado regulado por presión (VCRP), (Sie
V Espiración mens), ventilación por presión adaptable (Hamilton),
ventilación con autoflow (ventilación mecánica con pre
sión positiva intermitente con autoflow) (Dräger)1. Esta
modalidad puede aplicarse en controlada, asistida-con
Tiempo trolada y ventilación mandatoria intermitente sincroniza
C da (VMIS) (aunque sólo los respiradores de la última ge
neración la tienen en VMIS).
Inspiración
Esta modalidad puede también ser programada con
respiradores más antiguos en los que es posible elegir el
F tipo de flujo (onda cuadrada, desacelerante o sinusoi
dal). En estos respiradores se elige la modalidad de volu
men controlado o VMIS por volumen, se programa un
Tiempo
tiempo de meseta o pausa de 0 y un tipo de flujo desa
celerante. Esta modalidad también se consigue en otros
respiradores (Dräger) en los que se programa el VC y
es posible limitar de forma progresiva la presión dentro
Espiración
de unos límites hasta alcanzar una curva de presión cua
drada.
Figura 1. Curva de presión-tiempo (A), volumen-tiempo La figura 1 A-C refleja las curvas de presión-tiempo, vo
(B) y flujo-tiempo (C) en modalidades de vo lumen-tiempo y flujo tiempo en esta modalidad.
lumen cicladas por presión.
Parámetros
1. VC.
VENTILACIÓN PROGRAMADA POR VOLUMEN 2. Tiempo inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa
Y CONTROLADA POR PRESIÓN1 o este se pone a 0).
3. Frecuencia respiratoria (FR).
Concepto y denominación 4. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2).
Son modalidades que mezclan características de la ven 5. Presión positiva telespiratoria (PEEP).
tilación por volumen y por presión1. Como en una moda 6. Alarmas de presión y volumen.
lidad de volumen se programa el volumen corriente o ti 7. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu
dal (VC) y/o el volumen minuto. El volumen por tanto nos respiradores).
será constante. Pero el respirador introduce ese volumen 8. Presión de soporte (en la modalidad de VMIS).
al paciente con un flujo desacelerante. Dependiendo del 9. Sensibilidad (en asistida-controlada y VMIS).
estado del paciente (sedación, secreciones, broncospas 10. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la
mo, enfermedad parenquimatosa pulmonar, etc.), la pre espiración (si se utiliza presión de soporte).
sión será más o menos elevada, como las modalidades de 11. Tipo de flujo: desacelerante (en los respiradores en
volumen: el volumen es constante y la presión es varia los que se puede elegir el tipo de flujo).
ble. Como las modalidades de presión, el flujo es desa
celerante y no hay pausa inspiratoria. Formas de ventilación
El respirador inicia su ciclo controlado por presión con En esta modalidad puede ventilarse en ventilación con
unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. En trolada, asistida-controlada o VMIS con o sin presión de
cada ciclo va incrementándose de manera progresiva la soporte.
96 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

Indicaciones
A
1. Las mismas que la ventilación por volumen o por
presión. Puede ser la ventilación de inicio de cualquier
paciente1.
2. Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrau P
ma para asegurar un VC constante a pesar de las varia

ciones del estado respiratorio del paciente.
Sensibilidad Tiempo
Modificaciones según las condiciones clínicas
El aumento o disminución de la asistencia se realiza Ventilación soportada por presión
igual que en otras modalidades de volumen.
Volumen corriente programado
1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto in B
crementando la FR y/o el VC.
2. En VMIS. Si el paciente tiene respiraciones espontá
neas y éstas son superficiales, se valorará añadir o subir la V
presión de soporte.
3. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto re
duciendo el VC y/o la FR.
Tiempo
Ventajas Volumen constante

1. Comparte las ventajas de las modalidades de volu
men el mantener un volumen minuto constante. C
2. Comparte con las modalidades de presión la ventila
ción con picos de presión más bajos y la utilización de un
flujo desacelerante que en algunos pacientes mejora el
F
llenado alveolar y la distribución de aire en el pulmón.
Inconvenientes
1. La presión es variable. Al igual que en las modali Tiempo
dades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuando Flujo
desacelerante
las condiciones de la vía respiratoria o el pulmón em
peoran, ya que la presión aumenta hasta introducir el
volumen programado. Figura 2. Curvas de presión-tiempo (A), volumen-tiempo
2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejem (B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de vo
plo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con pre lumen asistido-volumen garantizado.
siones bajas hasta alcanzar la presión necesaria para in
troducir el volumen programado.
El respirador inicia su ciclo por presión de soporte con
VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ci
clo a ciclo se va incrementando de manera progresiva la
Concepto presión de soporte hasta alcanzar el volumen programa
Es también una modalidad de volumen ciclada por do. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo,
presión en la que se programa el VC y el respirador cicla aparece broncospasmo, se producirá un descenso del
por presión con un flujo desacelerante, pero que funcio VC y en las siguientes respiraciones el ventilador automá
na sólo en las respiraciones espontáneas del paciente1. ticamente irá aumentando de manera progresiva la pre
El respirador realiza una presión de soporte variable has sión, hasta alcanzar el volumen programado. Si el bron
ta alcanzar el VC programado. cospasmo cede el respirador detecta que con la presión
Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayor realizada el volumen es mayor del programado y va dis
del programado el respirador no le ayuda (se queda en minuyendo ciclo a ciclo la presión hasta alcanzar el vo
presión positiva continua en vía aérea [CPAP]). Si el pa lumen programado. Las curvas de presión-tiempo, volu
ciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador le men-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogen
ofrece una presión de soporte para alcanzar el volumen en la figura 2 A-C.
programado. La presión de soporte varía respiración a Dependiendo del tipo de respirador utilizado se de
respiración de acuerdo al esfuerzo del paciente. nomina volumen garantizado (Dräger) o volumen asis
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 97

Ventajas
A 1. Igual que en la presión de soporte, el paciente man
da sobre el respirador (decide cuándo empieza y termi
na la respiración, y consigue más o menos aire depen
P diendo de su esfuerzo respiratorio).
2. Adapta la presión de soporte a la situación del pa
ciente (si el paciente inspira por sí mismo mayor cantidad
de aire le ayuda menos y viceversa).
El niño puede respirar espontáneamente en cualquier momento 3. Asegura más la ventilación que la presión de soporte.
4. Teóricamente no es necesario ir disminuyendo el
B VC. Cuando el paciente inspira por sí mismo casi todo el
volumen (la presión de soporte realizada por el respira
dor es inferior a 4-8 cmH2O), puede ser extubado.
F
Inconvenientes
1. En la mayoría de los respiradores no puede asociar
se a VMIS.
Tiempo 2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas res
piraciones espontáneas y no alcanza el volumen minuto
mínimo programado, el respirador aumenta el VC por
encima del programado para alcanzar el volumen minu
to mínimo, lo cual podría aumentar el volutrauma. Esto
Figura 3. Curvas de presión-tiempo (A), y flujo-tiempo (B) no sucede en el volumen garantizado.
de la modalidad de BIPAP, DUOPAP o APRV. 3. La existencia de fugas importantes alrededor del
tubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumen
te de forma excesiva la presión de ayuda y el tiempo que
tido (Siemens). El volumen garantizado, además de mantiene la misma.
proporcionar una presión de soporte variable, también
es capaz de proporcionar al paciente respiraciones con BIPAP, DUOPAP Y APRV
troladas con el volumen prefijado si el niño no realiza
por sí mismo el número mínimo de respiraciones pro Concepto y denominación
gramadas. Son modalidades de presión que mantienen un flujo
continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspira
Parámetros ción como en la espiración, por lo que permite al pa
1. VC. ciente realizar respiraciones espontáneas en cualquier
2. Volumen minuto mínimo (en algunos respiradores). momento del ciclo2,3. La figura 3 A y B expresa las curvas
3. FiO2. de presión-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades.
4. PEEP. BIPAP y DUOPAP son sinónimos. APRV es la ventila
5. Alarmas de presión, volumen, FR y apnea. ción por liberación por presión. Su forma de ciclar es
6. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspirato
respiradores). rios muy largos y relación I/E invertida (aunque el respi
7. Sensibilidad. rador no tenga modalidad APRV, ésta puede programar
8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es se en BIPAP).
piración (en algunos respiradores).
9. FR mínima (en volumen garantizado). Parámetros
1. Presión pico.
Indicaciones 2. Tiempo inspiratorio.
Las mismas que la presión de soporte, fundamental 3. FR.
mente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientes 4. Tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en
en quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para al vez de fijar la FR).
canzar un VC adecuado. 5. FiO2.
6. PEEP.
Modificaciones según las condiciones clínicas 7. Alarmas de presión y volumen.
1. Hipoventilación: aumentar el VC. 8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu
2. Hiperventilación: disminuir el VC. nos respiradores).
98 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

9. Presión de soporte.
A Ventilación
10. Sensibilidad. controlada
11. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la
espiración (si se utiliza presión de soporte).
Respiraciones Respiraciones
Formas de ventilación espontáneas espontáneas
P
Con la misma modalidad, el paciente estará en ventila
ción controlada si no efectúa respiraciones y en ventila
ción mandatoria intermitente por presión si realiza respi
raciones espontáneas, a las que puede añadirse presión Tiempo
de soporte.
B Ventilación
Indicaciones controlada
Las mismas que la ventilación por presión. Puede ser la Respiración Respiración
espontánea espontánea
ventilación de inicio y retirada de la asistencia de cual
quier paciente.
Modificaciones según las condiciones clínicas P

El aumento o disminución de la asistencia se realiza
igual que en otras modalidades de presión2,3.
1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto in Tiempo

crementando la FR y/o el pico de presión. Si el paciente
tiene respiraciones espontáneas y éstas son superficiales,
se valorará añadir o subir la presión de soporte.
2. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto, re Figura 4. Curva de presión-tiempo en modalidad de ven
duciendo el pico de presión y/o la FR. tilación mandatoria minuto.
3. Retirada de la asistencia respiratoria. Ir disminu
yendo la FR hasta mantener en presión de soporte. Parámetros
1. VC o volumen minuto.
Ventajas 2. FR.
1. Comparte las ventajas de las modalidades de pre 3. FiO2.
sión con mejor distribución del aire y menos riesgo de 4. PEEP.
barotrauma. 5. Sensibilidad.
2. Permite las respiraciones espontáneas en cualquier 6. Relación I/E (mediante tiempo inspiratorio y flujo,
momento del ciclo respiratorio, lo cual facilita la adapta o porcentaje de tiempo inspiratorio y pausa).
ción del respirador al paciente. 7. Presión de soporte (en algunos respiradores).
8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en la pre
Inconvenientes sión de soporte).
Como en todas las modalidades de presión, el volumen 9. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es
es variable, con riesgo de hipoventilación e hiperventila piración (en la presión de soporte). Alarmas de presión,
ción (volutrauma). volumen, FR, apnea.
VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO (VMM) Indicaciones

Retirada de la asistencia respiratoria.
Concepto
Es una modalidad de ventilación que asegura un vo Modificaciones según las condiciones clínicas
lumen minuto mínimo. Si el paciente realiza espontá 1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto (ca
neamente el volumen minuto mínimo, el respirador no pacidad vital y/o FR).
cicla. Si el paciente no respira, o lo hace de forma insu 2. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto (ca
ficiente, el respirador cicla con un VC y una frecuencia pacidad vital y/o FR).
programada hasta alcanzar el volumen minuto mínimo 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo de manera pro
(fig. 4). gresiva el volumen minuto. Si se observa que el paciente
En algunos respiradores puede añadirse presión de so realiza de manera espontánea todo el volumen minuto no
porte (PS) a las respiraciones espontáneas: VMM + PS. es necesario modificar la programación.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 99

Ventajas Parámetros
1. Permite un descenso progresivo y automático de la 1. Peso del paciente.
asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no rea 2. Porcentaje de ayuda respiratoria.
liza el paciente las asegura automáticamente el respirador. 3. FiO2.
2. Puede utilizarse como única ventilación para todo 4. PEEP.
tipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cam 5. Sensibilidad.
biar de modalidad para realizar la retirada de la ventilación. 6. Alarmas de presión, volumen, FR, volumen atrapa
do, apnea.
Inconvenientes 7. Tiempo de rampa.
El médico puede no saber cuántas respiraciones hace 8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es
el paciente y cuántas el respirador. piración.
VENTILACIÓN DE SOPORTE ADAPTABLE Indicaciones

1. Las mismas que la ventilación por volumen o por
Concepto presión4.
Es una modalidad de ventilación que mantiene un vo 2. Puede ser la única modalidad de ventilación de
lumen minuto programado a partir del peso del paciente cualquier paciente (exceptuando el período neonatal).
y el porcentaje de ayuda deseada, con un VC y una FR
que se ajustan respiración a respiración óptimas de acuer Modificaciones según las condiciones clínicas
do con las características del paciente4. 1. Hipoventilación. Aumentar el porcentaje de asisten
El respirador determina la complianza y resistencia del cia respiratoria, con lo cual disminuirá el volumen minu
paciente durante las primeras 5 respiraciones y a partir de to programado. Si el VC es bajo, aumentar el peso.
ellas aplica una presión controlada para alcanzar el VC 2. Hiperventilación. Disminuir el reduciendo el VC y/o
programado. la FR.
Similar a las modalidades de volumen cicladas por pre 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo progresiva
sión, el respirador cicla por presión con flujo desacele mente el porcentaje de asistencia respiratoria. Con el 25 %
rante y asegura un VC óptimo. Además: de asistencia puede realizarse la extubación del pa
ciente.
1. Si el paciente realiza respiraciones espontáneas, las
respiraciones realizadas por el respirador disminuyen de Ventajas
forma automática, para que la FR total se acerque a la 1. Se adapta automáticamente a las características del
programada. paciente en cada momento (número y tipo de respira
2. Si las respiraciones espontáneas del paciente son su ciones, complianza y resistencia de la vía aérea y pul
perficiales y no consigue el VC programado el respirador món).
el ofrece la presión de soporte necesaria para alcanzarlo. 2. Ventila con la menor presión posible. Elige la mejor
3. En pacientes sedados y sin respiración espontánea, manera de introducir el aire en cada momento depen
la ventilación de soporte adaptable (VSA) funciona como diendo del estado del paciente4.
una ventilación de volumen ciclada por presión en la que 3. Permite las respiraciones espontáneas del paciente y
el VC y la FR no los fija directamente el médico, sino que las ayuda hasta conseguir el volumen programado.
los decide el respirador a partir de los datos de peso y 4. Es sencillo de programar.
porcentaje de asistencia programados. 5. Puede utilizarse como única ventilación para todo
4. En pacientes que realizan respiraciones espon tipo de pacientes (exceptuando el período neonatal) y
táneas, la VSA funciona como una VMIS de volumen ci enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad
clada por presión, más presión de soporte variable (vo para realizar la retirada de la ventilación y puede dismi
lumen asistido o volumen garantizado), en el que la nuir el tiempo de retirada de la asistencia2.
frecuencia de VMIS viene determinada por los datos de
peso y porcentaje de asistencia programados y número Inconvenientes
de respiraciones espontáneas que realiza el paciente. 1. No permite al médico programar directamente los
Cuando el número de respiraciones espontáneas aumen parámetros de capacidad vital, FR y relación I/E.
ta, disminuye el de las programadas4. 2. Existe escasa experiencia en pacientes pediátricos.
3. El algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con
El respirador determina el tiempo inspiratorio y la rela VC bajos y frecuencias altas.
ción I/E según las características del paciente para con 4. Sólo está disponible en un modelo de respirador
seguir la menor presión inspiratoria. (Galileo, Hamilton).
100 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL COMPENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL
Concepto
Es una presión de soporte variable en la que el respi Concepto
rador ajusta de forma instantánea la presión de acuerdo El respirador mide instantáneamente la resistencia y
con el esfuerzo respiratorio del paciente (al volumen y complianza del tubo endotraqueal y las vías aéreas
flujo generado por el paciente). La presión ofrecida por el y ofrece una presión para compensarlas6. La presión es
respirador se ajusta instantáneamente a los requerimien diferente según el flujo de aire generado por el paciente.
tos del paciente, y es proporcional al esfuerzo inspirato
rio del mismo; a mayor esfuerzo, mayor ayuda5. Parámetros
Igual que en la presión de soporte el paciente deter 1. Compensación de tubo endotraqueal y/o vías aéreas.
mina la FR, el tiempo de inspiración, y su esfuerzo con 2. Calibre del tubo endotraqueal.
tribuye a la entrada de aire. El respirador actúa mi 3. Porcentaje de compensación.
diendo el flujo y el volumen de forma instantánea,
calculando la resistencia y elastancia del paciente y pro Indicaciones
porcionando la presión de soporte necesaria para com 1. En cualquier modalidad para ayudar al paciente a
pensarlas. compensar la resistencia del tubo endotraqueal y/o la vía
aérea6.
Parámetros 2. Puede usarse como alternativa a la presión de so
1. Porcentaje de elastancia y resistencia que asume el porte, la CPAP o el tubo en T en la retirada de la asisten
respirador. cia respiratoria.
2. FiO2.
3. PEEP. Ventajas
4. Alarmas de presión y volumen. 1. Compensa la resistencia ofrecida por el tubo y las
5. Sensibilidad. vías aéreas al paso del aire, por lo que puede facilitar la
extubación del paciente6.
Indicaciones 2. Puede añadirse a cualquier tipo de ventilación.
Las mismas que la presión de soporte, fundamental
mente la retirada de la asistencia respiratoria. Inconvenientes
1. No existe experiencia pediátrica.
Modificaciones según las condiciones clínicas 2. No ha demostrado claramente su utilidad para facili
1. Hipoventilación. Aumentar el porcentaje de elas tar la extubación.
tancia y resistencia que asume el respirador. 3. Sólo está disponible en algunos respiradores.
2. Hiperventilación. Disminuir el porcentaje de elas
tancia y resistencia que asume el respirador. CAMBIO AUTOMÁTICO DE MODALIDAD:
AUTOMODE
Ventajas
Concepto y denominación
El respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo
El respirador pasa automáticamente de modalidades
del paciente, lo cual mejora la adaptación al respirador y
controladas a modalidades de espontáneas con soporte,
facilita la retirada de la VM5.
dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente.
Inconvenientes 1. Cuando el paciente realiza esfuerzos respiratorios
1. Sólo está disponible en algunos respiradores experi el respirador pasa de volumen controlado y VCRP a vo
mentales y en un respirador de ventilación no invasiva lumen asistido (VA) y de presión controlada (PC) pasa a
(BiPAPvision). presión de soporte (PS).
2. Existe muy poca experiencia en niños. 2. Cuando estando en VA o PS el paciente no realiza
3. El paso de la fase inspiratoria a la espiratoria exige un esfuerzo respiratorio durante el tiempo marcado como
un esfuerzo activo del paciente para oponerse a la inspi límite de apnea el respirador pasa a modalidades contro
ración, lo cual puede llevar la sincronía entre el paciente ladas: volumen controlado, VCRP o PC.
y el respirador.
4. Existe el riesgo de hipoventilación si el paciente rea Parámetros
liza respiraciones superficiales, pues el respirador le ayu 1. Los de las modalidades en controlada (volumen con
da poco. Si el paciente se mantiene en apnea pasa a una trolado, VCRP o PC).
ventilación controlada. 2. Los de las modalidades de soporte (PS y VA).
5. En el momento actual, no puede añadirse VMIS. 3. El tiempo de apnea.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 101

Indicaciones BIBLIOGRAFÍA
Las mismas que la ventilación por volumen o por pre
sión. Puede ser la ventilación de inicio y final de cual López-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuida
quier paciente. dos Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
2. De Carvalho WB, Kopelman BI, Gurgueira GL, Bonassa J. Air
Ventajas way pressure release in postoperative cardiac surgery in pedia
tric patients. Rev Assoc Med Bras 2000;46:166-73.
1. El respirador cambia su modalidad según el pacien
te respire o no, por lo que se adapta mejor a él en cada 3. Schultz ThR, Costarino AT, Durning SM, Napoli LA, Schears G,
Godinez RI, et al. Airway pressure release ventilation in pedia
momento y precisa menos ajustes del respirador. trics. Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-6.
2. Disminuye el riesgo de hipoventilación. 4. Suizer ChF, Chioléro R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP.
Adaptative support ventilation for fast tracheal extubation after
Inconvenientes cardiac surgery. Anesthesiology 2001;95:1339-45.
1. El médico puede no ser consciente en que modali 5. Schulze A. Respiratory mechanical unloading and proportional
assist ventilation in infants. Acta Paediatr 2002;91(Suppl):19-22.
dad se encuentra el paciente.
2. Las desconexiones para aspirar, las fugas y el auto- 6. Oczenski W, Kepka A, Kren H, Fitzgerald RD, Schwarz S, Hör
mann C. Automatic tube compensation in patients after cardiac
ciclado pueden hacer pasar al respirador de una modali surgery: Effects on oxygen consumption and breathing pattern.
dad a otra. Crit Care Med 2002;30:1467-71.
102 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (III)
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN,
COMPLICACIONES Y OTROS TIPOS
DE VENTILACIÓN
Retirada de la asistencia respiratoria

J. Balcells Ramírez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
La retirada de la VM define el proceso que permite el patient outcome. Thus, to ensure maximum success, pa
paso de VM a ventilación espontánea. Se trata de un pro tient readiness for weaning and extubation should be
ceso que puede ocupar una porción significativa de la du evaluated through the following steps: the patient must
ración total de la VM y cuyo éxito o fracaso tiene impli fulfill pre-established clinical and ventilatory support
caciones de gran trascendencia para el paciente. Para criteria for extubation, the patient should be observed
asegurar al máximo su éxito es preciso evaluar minucio during a breathing trial on minimal or no ventilatory
samente al paciente mediante: valoración de los requisi support, and variables used to predict weaning success
tos para la extubación, tanto clínicos como de soporte should indicate a favorable outcome. Breathing trials are
ventilatorio; realización de una prueba preextubación y usually conducted while the patient breathes sponta
la evaluación de los indicadores pronósticos del éxito o neously through a T-tube system or through the ventila
fracaso de la extubación. La valoración preextubación tor circuit on minimal ventilatory support. Neither of
pasa generalmente por una prueba de respiración espon these methods has proved superior to the other. The best
tánea en tubo en T o bien con CPAP con presión de so prognostic indicator of weaning outcome is clinical as
porte, sin que ninguno de los dos métodos haya demos sessment of respiratory effort. Once mechanical ventila
trado superioridad sobre el otro. El mejor indicador tion is discontinued, it may be necessary to treat post-ex
pronóstico del éxito de la extubación es la valoración clí tubation complications or even to resume ventilatory
nica del esfuerzo respiratorio del paciente. Por último, support.
una vez llevada a cabo la retirada del soporte ventilato
Key words:
rio puede ser necesario tratar sus complicaciones o, in
Mechanical ventilation. Weaning. Extubation. T tube.
cluso, reinstaurar la VM.
Support pressure. Post-extubation croup.
Palabras clave:
Ventilación mecánica. Retirada de la asistencia respi
ratoria. Extubación. Tubo en T. Presión de soporte. Estri CONCEPTOS GENERALES
dor por extubación. La retirada de la VM define el proceso que permite el
paso de la VM a la ventilación espontánea. Como todo
WEANING FROM MECHANICAL VENTILATION proceso, se distinguen en él varias fases: fase de partida o
Weaning from mechanical ventilation can be defined de soporte ventilatorio total; fase de transición o de so
as the process that allows the transition from mechanical porte ventilatorio parcial y fase final o extubación. No
ventilation to spontaneous breathing. This process can todos los pacientes deben pasar por todas las fases del
account for a significant proportion of total ventilation proceso, ya que en determinados casos es posible pasar
time and failure to resume spontaneous breathing affects de la fase de soporte total casi directamente a la extuba-
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramírez.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 155

SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
TABLA 1. Requisitos clínicos para la extubación FASE DE TRANSICIÓN O DE SOPORTE

VENTILATORIO PARCIAL
Resolución del proceso que motivó la VM
La fase de transición es aquella en la que el paciente
Estabilidad hemodinámica empieza a participar de forma gradual en la actividad me
Nivel de conciencia adecuado que garantice el esfuerzo cánica ventilatoria. Así, durante este período, el paciente
respiratorio necesario y la correcta protección de la vía aérea
asume de una forma progresiva tanto el control de la fun
(reflejo de tos, reflejo nauseoso)
ción respiratoria como la carga de realizar el trabajo res
Fuerza muscular suficiente
piratorio por sí mismo. Las distintas técnicas o modalida
Ausencia de hemorragia activa y/o anemia significativa
des ventilatorias que pueden emplearse en esta fase de
Ausencia de signos clínicos de sepsis y de síndrome febril no
transición se han explicado anteriormente.
controlado
VM: ventilación mecánica.
FASE FINAL O EXTUBACIÓN

TABLA 2. Requisitos de soporte ventilatorio Es aquella en la que el soporte ventilatorio es mínimo,
para la extubación de modo que se plantea la retirada de la VM de forma
definitiva. Llegado este punto, procede confirmar que el
Saturación de hemoglobina > 90 % con FiO2 < 50 % o relación
PaO2/FiO2 > 200 (salvo en cardiopatías cianosantes)
paciente cumple los requisitos necesarios para la extuba
ción, hacer una última valoración preextubación y final
PEEP � 5 cmH2O
mente extubar al paciente.
Presión pico < 30 cmH2O
PaCO2 < 45 mmHg (en ausencia de insuficiencia respiratoria
crónica) Requisitos para la extubación
Los requisitos previos que debe cumplir un paciente
ventilado para considerar la retirada de la VM se dividen
en requisitos clínicos (tabla 1) y requisitos de soporte
ción (p. ej., en los pacientes que reciben soporte ventila-
ventilatorio (tabla 2).
torio durante unas horas en el postoperatorio de una ci
rugía mayor no complicada). Como norma general, será
posible aplicar una retirada rápida de la VM en pacientes Requisitos clínicos
con una patología aguda ya resuelta y que han recibido El inicio de la resolución del proceso de base es una
un soporte ventilatorio de corta duración. Por otro lado, condición sine qua non para considerar la retirada de la
pacientes con patología aguda muy grave, patología agu VM. Es preciso señalar que no debe esperarse, en la ma
da “cronificada” y/o soporte ventilatorio muy prolonga yoría de situaciones, a una resolución completa de la cau
do o complejo precisarán una retirada gradual o lenta de sa inicial que motivó la VM, y que es suficiente con que
la VM1. Así, los principales determinantes de la duración se haya producido una disminución de las necesidades
de la retirada del soporte ventilatorio son el tipo de en de apoyo ventilatorio (hasta los parámetros ya mencio
fermedad que motivó la VM y la duración de la propia nados) y que la trayectoria de mejoría esté claramente
VM. En general, la rapidez del descenso de la asistencia instaurada.
respiratoria debe ser inversamente proporcional a la du
ración de la VM. Estado hemodinámico. Los pacientes que van a ser ex
tubados deben tener una situación hemodinámica esta
FASE DE PARTIDA O DE SOPORTE ble con o sin tratamiento vasoactivo. Es decir, no es con
VENTILATORIO TOTAL dición indispensable que el paciente no reciba fármacos
El proceso de la retirada de la VM empieza, desde un vasoactivos para considerar la extubación; ahora bien,
punto de vista conceptual, en el momento en que puede tampoco es razonable retirar la VM en pacientes con so
plantearse una reducción del soporte ventilatorio máximo porte cardiovascular importante en los cuales existen du
que ha precisado un paciente (si esa reducción se debe a das sobre su capacidad de asumir las demandas impues
un cambio en la evolución del proceso de base hacia la tas por el trabajo respiratorio. No es prudente establecer
mejoría). Así, en este período se lleva a cabo una reduc recomendaciones precisas de qué nivel de soporte he
ción progresiva de la frecuencia respiratoria, la concen modinámico debe usarse como punto de corte, y el mé
tración de oxígeno inspirado y la PEEP hasta parámetros dico debe valorar a cada paciente individualmente, con
que podríamos considerar “parecidos” a los de la ventila siderando variables como en qué fase se encuentra el
ción espontánea, es decir, frecuencia respiratoria normal proceso que motiva el apoyo circulatorio, qué trabajo
para la edad, FiO2 < 50 % y PEEP � 5 cm H2O. A pesar de respiratorio es esperable que tenga que realizar el pa
esta reducción, en esta fase y hasta este momento, toda la ciente una vez extubado, qué papel puedan estar de
actividad mecánica respiratoria depende del respirador. sempeñando los sedantes y analgésicos (propofol, mórfi
156 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

cos, benzodiacepinas, etc.) en los requerimientos de fár el fracaso de la retirada de la VM, tanto por agotamiento
macos vasoactivos (teniendo en cuenta que estos fárma respiratorio como por incapacidad para eliminar las se
cos serán suspendidos al retirar la VM). creciones bronquiales (tos débil).
Nivel de conciencia. Por lo que respecta al nivel de con Otros factores. La presencia de hemorragia, anemia,
ciencia que se considera adecuado, es preciso hacer algu fiebre y signos de sepsis debe ser valorada en términos
nas matizaciones. Así, idealmente, el paciente debería es de gravedad y de previsión del curso evolutivo. En los
tar despierto y colaborador previo a la extubación, pero en pacientes que presentan estos signos o procesos de for
muchas ocasiones, y sobre todo con pacientes pediátricos, ma leve y con previsión de ser fácilmente controlados,
es imposible mantener al niño intubado, despierto y cola es posible proceder a la retirada de la VM.
borador. Con frecuencia se plantea, sobre todo en lactan
tes, una situación de todo o nada, es decir, o se seda pro Requisitos de soporte ventilatorio
fundamente al paciente o se procede a la extubación sin Los pacientes que no cumplen los requisitos enumera
apenas poder evaluar su estado de conciencia. En esta si dos en la tabla 2, no deberían a priori, ser considerados
tuación es fundamental haber valorado bien el resto de re para la extubación. Las excepciones más frecuentes a la
quisitos para la extubación, ya que si todos se valoran po regla la constituirán los pacientes con enfermedad obs
sitivamente, por lo general es posible extubar con éxito al tructiva crónica de la vía aérea en los cuales quizá no sea
lactante que lucha con el respirador. Cabe hacer mención posible conseguir una presión pico menor a 30 cmH2O, y
especial a los lactantes sometidos a VM postoperatoria que los pacientes bajo efecto residual de sedantes en los cua
han recibido dosis significativas de fentanilo durante la les la PaCO2 puede ser discretamente elevada, pero en
anestesia, los cuales, con frecuencia, intercalan en las pri los que es esperable con un alto grado de certeza una
meras 3 a 6 h de postoperatorio intervalos breves de de mejoría de ésta en un plazo breve.
sadaptación con momentos sedación profunda; la extuba
ción “diligente” o precoz de estos niños antes de que Valoración preextubación
eliminen suficientemente la anestesia puede generar algu La valoración preextubación consiste en un último aná
na situación comprometida ya que, una vez desaparece el lisis de la situación del paciente con la finalidad de pro
estímulo del tubo endotraqueal, suelen quedar profunda ceder o no a la extubación. Se trata de un momento tan
mente sedados, realizando algunos de ellos pausas de ap importante como la indicación de la VM, ya que de su co
nea (por obstrucción de la vía aérea superior) que pue rrecta o incorrecta realización se derivan consecuencias
den requerir reintubación o uso de antídotos (naloxona, de gran trascendencia para el paciente. Así, una valora
flumazenilo). Un grupo de pacientes que debe considerar ción falsamente negativa que no identifique a un pacien
se aparte lo constituyen los pacientes con lesiones del sis te como apto para ser extubado, cuando en realidad sí lo
tema nervioso central (SNC). El paradigma de los mismos es, expone al paciente a una prolongación innecesaria de
son los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) la VM. Por otro lado, una valoración falsamente positiva
grave. Así como el criterio fundamental (desde el punto de que no detecte aquellos pacientes en los que es posible
vista neurológico) para intubar a estos pacientes es un es anticipar un fracaso de la retirada de la VM, pone al pa
tado de conciencia con una puntuación en la escala de ciente en una situación de estrés físico y psicológico, ade
Glasgow < 8, no es necesario (y muchas veces no es posi más de exponerlo a una situación de riesgo vital como
ble) esperar a que recuperen un Glasgow > 8 para proce puede ser una reintubación urgente.
der a la extubación. Así, los pacientes con un TCE grave A pesar de la relevancia que tiene la correcta o in
en quienes quedan importantes secuelas recuperan los correcta indicación de la retirada de la VM, este es un
mecanismos necesarios para mantener una ventilación es apartado del soporte ventilatorio en el que se ha profun
pontánea (reflejo tusígeno, nauseoso, estímulo respirato dizado poco y en el que escasean datos objetivos extra
rio), mucho antes de que se produzca una recuperación polables a la mayoría de pacientes críticos, sobre todo a
neurológica en términos de estado de conciencia y cone los niños. A pesar de ello, en los últimos años han apa
xión ambiental. recido varios trabajos que han contribuido a arrojar algo
de luz sobre el tema2-4.
Fuerza muscular. La valoración de la fuerza muscular A la hora de evaluar a un paciente es preciso decidir a
será especialmente relevante en pacientes con patología qué tipo de prueba o evaluación va a someterse al pa
aguda muy grave (riesgo de hipercatabolismo muscular, ciente y escoger qué parámetros se van a valorar para con
neuropatía del enfermo crítico), con enfermedad crónica siderar la prueba positiva o negativa. Respecto al primer
caquectizante (insuficiencia cardíaca o respiratoria cróni punto existen fundamentalmente dos opciones: a) prue
ca grave, malnutrición de cualquier origen) o con pato ba de respiración espontánea con tubo en T y b) prueba
logía neuromuscular aguda o crónica (síndrome de Gui- con soporte ventilatorio mínimo (CPAP con o sin presión
llain-Barré, miopatías). La debilidad muscular condiciona de soporte).
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 157

Prueba de tubo en “T” Inconvenientes del CPAP con PS:

La prueba de tubo en “T” es una prueba sencilla que 1. Enmascara una posible disfunción frénica, de modo
consiste básicamente en desconectar al paciente del res que los pacientes de alto riesgo de disfunción frénica (p. ej.,
pirador y dejarlo respirar espontáneamente a través del reintervenciones de cirugía cardíaca) deberían ser valorados
tubo endotraqueal. Con la finalidad de garantizar una preferiblemente con tubo en “T” o solamente con CPAP.
FiO2 suficiente y una humidificación adecuada del gas 2. No es posible predecir el trabajo respiratorio que
inspirado, el tubo endotraqueal se conecta mediante una impone el tubo endotraqueal en el paciente individual,
pieza en forma de “T” a una tubuladura por la que circu así que el ajuste de la presión de soporte se hace de
la un flujo de aire y oxígeno humidificados. En el mo acuerdo con recomendaciones genéricas y no individua
mento de iniciar la prueba, el médico debe decidir la lizadas. Los datos disponibles en la literatura apuntan ha
FiO2 inspirada (que será como mínimo la misma que re cia una equivalencia entre la prueba de tubo en “T” y la
cibía estando conectado al respirador) y el flujo que prueba de CPAP (PEEP < 5 cmH2O) y PS (8 a 10 cmH2O).
debe circular por el circuito. Este último punto tiene una En niños, algún trabajo apunta a que el tubo en “T” sería
importancia no siempre reconocida, ya que un flujo ina equivalente a CPAP con PS de 10 cmH2O; en cualquier
propiadamente bajo puede propiciar que el paciente res caso, una presión de soporte de 10 cmH2O debe ser con
pire aire atmosférico (con FiO2 del 21 %) y que, por lo siderada un apoyo respiratorio significativo en niños, so
tanto, la FiO2 inspirada real del paciente no sea la pau bre todo en aquellos en los que la VM debe ser retirada
tada; además, un flujo insuficiente en el circuito no lava con lentitud. Así, en estos casos es más prudente dismi
el aire espirado y favorece la reinhalación de aire espi nuir la presión de soporte hasta 5 cmH2O antes de consi
rado con la consiguiente hipercapnia. La administración derar la extubación. Por otro lado, en lo que respecta a
de flujos altos en el circuito del tubo en “T” no tiene nin la duración de la prueba en sí, se recomienda una dura
guna repercusión sobre el paciente, por lo que siempre ción de entre 30 a 120 min. Ahora bien, parece que si se
debe ajustarse el flujo al alza. opta por la prueba larga (120 min) la mayoría de pacien
tes que no van a superar la prueba pueden ser identifica
Ventajas de la prueba de tubo en “T”: dos en los primeros 30-60 min.
1. Permite valorar al paciente en una situación en la
que no recibe ningún tipo de ayuda del respirador. Criterios de extubación
2. Permite la valoración clínica de la función diafrag Se han propuesto numerosos parámetros para ser va
mática, la cual no es posible realizar si el paciente reci lorados como indicadores del éxito de la extubación (ta
be algún tipo de soporte inspiratorio (p. ej., presión de bla 3). Ningún parámetro tiene un comportamiento óp
soporte). timo para valorar el éxito o fracaso de la extubación,
aunque, en adultos, la respiración rápida superficial
Inconvenientes de la prueba de tubo en “T”: (f/VT) se ha mostrado superior a otros. En niños, no se
1. El paciente es sometido a un sobreesfuerzo al ser ha validado ninguno de estos parámetros. Tanto para pa
obligado a respirar sin ayuda a través del tubo endotra cientes adultos como para niños, la valoración clínica del
queal, el cual, indudablemente, incrementa la resistencia esfuerzo respiratorio del paciente realizada por una per
de la vía aérea y, por lo tanto, el trabajo respiratorio. sona experta es superior a cualquiera de los indicadores
2. Precisa de la preparación de material específico con propuestos. Dicha valoración deberá complementarse
la carga económica y de trabajo que ello supone para el con la observación del patrón respiratorio (una respira
equipo asistencial. ción rápida y superficial es un indicador de mal pronós
tico) y la integración de los datos de la gasometría (tanto
Prueba de CPAP con presión de soporte
Consiste en disminuir el soporte ventilatorio hasta el
punto de administrar sólo una PEEP final positiva de TABLA 3. Variables usadas para predecir el éxito
5 cmH2O o menos y una presión de soporte (PS) de en de la extubación
tre 5 y 10 cmH2O. Esfuerzo respiratorio
Relación PaO2/FiO2 > 200
Ventajas del CPAP con PS: Capacidad vital > 10-15 ml/kg
1. No requiere de la preparación de material auxiliar,
Presión inspiratoria negativa máxima PImáx: ≤ 30 cmH2O
ya que se hace con el respirador y circuitos que ya em
Distensibilidad del sistema respiratorio
plea el paciente.
Volumen minuto/ventilación voluntaria máxima
2. El soporte inspiratorio pretende compensar el tra
Presión de oclusión de la vía aérea en los primeros 100 ms (P0,1)
bajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal, per
Razón entre frecuencia respiratoria y volumen corriente (f/VT):
mitiendo así la valoración del paciente en una situación < 100
más fisiológica.
158 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

los datos basales como los cambios que se producen du TABLA 4. Causas de fracaso de la extubación
rante la prueba preextubación).
Problemas neuromusculares
Disminución de la fuerza muscular: malnutrición, atrofia,
Extubación: técnica corticoides o paralizantes
Una vez tomada la decisión de extubar al paciente de Parálisis frénica: cirugía torácica
bemos, en primer lugar, preparar el material necesario Efecto residual de fármacos sedantes
Polineuropatía secundaria a fallo multiorgánico
para la reintubación: mascarilla facial, bolsa autohincha
Mielopatía secundaria a estatus asmático
ble, sondas de aspiración, cánula de Guedel, tubos en Afectación del centro respiratorio: neurocirugía de fosa
dotraqueales, laringoscopio y medicación (sedoanalgesia, posterior, trauma
relajantes musculares). Una vez preparado el material se Depresión respiratoria por alcalosis metabólica
realiza una última aspiración de las secreciones traquea Obstrucción de vía aérea alta
les, se comprueba que se ha deshinchado el balón del Estridor postextubación
Estenosis y/o granulomas glóticos
neumotaponamiento y se procede a la extubación, que
puede realizarse a presión negativa o a presión positiva. Obstrucción de vía aérea baja
La extubación a presión negativa consiste en retirar el Traqueobroncomalacia
Compresión vascular
tubo endotraqueal mientras se aspiran las secreciones tra Broncospasmo
queales con una sonda introducida a través del tubo con
Insuficiencia respiratoria
la finalidad de dejar la vía aérea limpia de secreciones en
Fibrosis pulmonar tras SDRA
el momento de que el paciente inicie la respiración es Atelectasias
pontánea. La extubación a presión positiva consiste en re
Insuficiencia cardíaca izquierda (latente)
tirar el tubo endotraqueal al mismo tiempo que se reali Fallo de contractilidad
za una insuflación con bolsa autohinchable a través de Defectos residuales tras cirugía cardíaca
éste, con la finalidad de que al retirar el tubo el paciente Fístulas sistemicopulmonares con flujo excesivo
tenga los pulmones expandidos y pueda toser con fuer Ansiedad-dolor
za para eliminar las secreciones respiratorias. Requerimientos ventilatorios elevados
Fiebre
Acidosis metabólica con administración de bicarbonato
COMPLICACIONES POSTEXTUBACIÓN Exceso de hidratos de carbono
La principal complicación de la extubación es que fra
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
case4. En un porcentaje no insignificante de los casos,
fracasa a pesar de haber seguido una metodología cuida
dosa en la retirada de la VM y en la valoración preextu reintubación, en ocasiones pueden hacer que ésta se re
bación. Son muchas las causas por las que puede fallar trase hasta un punto en que la obstrucción de la vía aérea
la retirada de la VM y se enumeran en la tabla 4. La ma sea tal que la reintubación sea técnicamente muy difícil
yoría pueden ser intuidas o sospechadas durante la valo o imposible. Por tanto, debe quedar claro que la admi
ración previa a la extubación; otras, en cambio, como la nistración de mezclas de helio y oxígeno es una medida
aparición de obstrucción alta de la vía aérea, bien sea por paliativa, destinada a ganar tiempo mientras otros trata
laringitis inflamatoria o por lesiones establecidas como mientos (adrenalina inhalada, budesonida inhalada, etc.)
estenosis o granulomas no se manifiestan hasta el mo controlan la inflamación laríngea.
mento en que se retira el tubo endotraqueal. Así, habrá
que anticipar la posible aparición de estridor postextuba
ción mediante la valoración de los siguientes factores de
riesgo: antecedentes de intubación complicada, reintuba
ciones previas, tubo endotraqueal grande, desplazamien BIBLIOGRAFÍA
tos repetidos del tubo, presión del neumotaponamiento
1. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventila
excesivamente alta, presencia de infección laringotra tion. En: Tobin MJ, editor. Mechanical ventilation. New York:
queal. En ocasiones, se emplea el tratamiento con corti McGraw-Hill, 1994; p. 1177-206.
coides sistémicos para prevenir la aparición del estridor 2. Randolph AG, Wypij D, Venkataraman ST, Gedeit RG, Meert
postextubación, pero su utilidad no se ha demostrado. El KL, Luckett PM, et al. Effect of mechanical ventilation weaning
tratamiento del estridor postextubación incluye: adrenali protocols on respiratory outcomes in infants and children.
JAMA 2002;288:2561-8.
na inhalada (0,5 mg/kg, máximo 5 mg), budesonida in
halada (2 mg), metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg), 3. Farias JA, Retta A, Alía I, Olazarri F, Esteban A, Golubicki A, et
al. A comparison of two methods to perform a breathing trial
inhalación de mezclas de helio y oxígeno y, finalmente, before extubation in pediatric intensive care patients. Intensive
reintubación si es preciso. Respecto al uso de mezclas de Care Med 2001;27:1649-54.
helio y oxígeno conviene señalar, que si bien pueden re 4. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28:
sultar muy útiles para rescatar a algunos pacientes de la 535-46.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 159

Complicaciones de la ventilación mecánica

C. Reina Ferraguta y J. López-Herceb
Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. aHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
bHospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
La VM puede originar múltiples complicaciones. Las Key words:

complicaciones agudas más importantes son: problemas Mechanical ventilation. Mechanical ventilation compli
mecánicos (fallos de la fuente de gases o del respirador, cations. Ventilator-induced lung injury. Barotrauma. Volu
problemas con las tubuladuras), error en la programación trauma. Postextubation croup. Nosocomial pneumonia.
del respirador y sus alarmas, problemas en la vía aérea Children.
(desconexión, extubación, malposición del tubo endotra
queal, fuga, lesiones en el ala de la nariz, obstrucción del
tubo endotraqueal por acodadura o secreciones, intuba
ción bronquial selectiva, broncospasmo, estridor postex INTRODUCCIÓN
tubación), complicaciones pulmonares (lesión inducida La utilización de la VM en el paciente crítico supone un
por la VM, con volutrauma, barotrauma y biotrauma), alte riesgo de complicaciones, con el agravante de la mayor
raciones hemodinámicas, infecciones (traqueobronquitis, dificultad de la VM en el niño, tanto por las características
neumonía, otitis, sinusitis), problemas de adaptación del propias de la edad pediátrica, como de los respiradores
paciente y el respirador y trastornos nutricionales. Las se utilizados.
cuelas crónicas más importantes de la VM son la estenosis Las características del niño que dificultan la VM son la
subglótica, la lesión pulmonar crónica y las alteraciones inmadurez pulmonar en el neonato/prematuro, la mayor
psicológicas. frecuencia respiratoria, la respiración irregular, menor vo
Palabras clave: lumen corriente utilizado, menor esfuerzo respiratorio
Ventilación mecánica. Complicaciones de la ventilación por parte del niño, la dificultad de la monitorización y la
mecánica. Lesión inducida por ventilación. Barotrauma. falta de colaboración del paciente pediátrico. Por otro
Volutrauma. Estridor postextubación. Neumonía nosoco lado, los respiradores utilizados tienen una menor preci
mial. Niños. sión en volúmenes bajos (con lo que aumenta el riesgo
de hipo/hiperventilación), su sensibilidad es menor ante
pequeños esfuerzos y la adaptación en cada respiración
COMPLICATIONS OF MECHANICAL es más difícil. Es preciso un adecuado conocimiento tan
VENTILATION to de las características especiales del niño, como de las
Mechanical ventilation can produce multiple complica limitaciones de los respiradores, para conseguir los má
tions. The most important acute complications are me ximos beneficios de la VM, minimizando los riesgos de
chanical problems (respirator failure, problems with the complicaciones.
connections and circuit, incorrect parameters or alarms), Las complicaciones de la VM pueden clasificarse en
problems in the airway (disconnection, extubation, mal agudas y crónicas (o secuelas).
positioning of the endotracheal tube, leaks, nose erosions,
obstruction of the endotracheal tube due to secretions or
kinking, mainstem bronchus intubation, bronchospasm, COMPLICACIONES AGUDAS
postextubation croup), pulmonary complications (ventila
Fallo de dispositivos externos y de programación
tor-induced lung injury with barotrauma, volutrauma and
Se produce por pérdida de la fuente eléctrica al respi
biotrauma), hemodynamic complications, nosocomial in
fections (tracheobronchitis, pneumonia, otitis, sinusitis), rador, fallo en la fuente de gases (mala colocación de
failure of adjustment of the respirator to the patient, and conexiones, etc.), fallo del respirador o error de progra
nutritional complications. The most important chronic mación (alarmas mal colocadas, fugas, tanto por desco
problems are subglottal stenosis, chronic pulmonary in nexión, como alrededor del tubo endotraqueal, mala
jury, and psychological alterations. programación de la sensibilidad, que provoca un exce-
Correspondencia: Dra. C. Reina Ferragut.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07009 Palma de Mallorca. España.
160 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

sivo esfuerzo para conseguir ciclo respiratorio o autoci Obstrucción del tubo endotraqueal por acodadura,
clado). mordedura, acumulación de secreciones o sangre
Para evitar estos problemas es necesario, antes de po Producen un aumento de la presión en la vía aérea (en
ner el respirador al paciente, conectar el respirador a un ventilación por volumen) e hipoventilación con hipoxe
pulmón de prueba, para comprobar que el funciona mia e hipercapnia (en ventilación por presión). Para pre
miento de éste es correcto, no hay fugas en el circuito y venirlo, es preciso mantener una humidificación continua
que las alarmas estén colocadas de acuerdo con la venti de la vía aérea, realizar aspiraciones suaves periódica
lación programada. Tras su conexión al paciente, ade mente y evitar la relajación profunda. En caso de obs
más de volver a revisar estos parámetros, hay que com trucción del tubo endotraqueal por secreciones o sangre,
probar que se produce una adecuada expansión torácica, pueden realizarse lavados con SSF, N-acetilcisteína, MES
la oxigenación y ventilación son normales y no hay asin NA o rHDNasa, pudiendo llegar a precisar lavado por
cronía entre el paciente y el respirador1-3. broncoscopia o cambio del tubo endotraqueal.
Complicaciones relacionadas con el tubo Problemas bronquiales

endotraqueal y la vía aérea La presencia del tubo endotraqueal en la vía aérea pro
duce un aumento de la producción de secreciones que
Desconexión o extubación no pueden ser eliminadas de forma espontánea por el pa
Se produce por sedación insuficiente, falta de vigilancia ciente, por lo que requiere aspiraciones periódicas. Las
o mala fijación del tubo endotraqueal. Puede provocar in aspiraciones son las responsables fundamentales del de
suficiencia o parada respiratoria, además de lesión de la sarrollo de broncospasmo y sangrado de la vía respirato
vía aérea (sobre todo en el caso de extubación con el ria. Para prevenir el broncospasmo es necesario que las
balón de neumotaponamiento hinchado)1-3. aspiraciones no sean ni muy intensas ni prolongadas, e
introducir la sonda de aspiración sólo hasta el final del
Malposición del tubo endotraqueal tubo endotraqueal. No hay evidencias que la administra
La más importante es la intubación en bronquio dere ción previa de broncodilatadores prevenga la aparición
cho, por la anatomía propia del árbol bronquial. Puede del broncospasmo secundario a la aspiración. Si aparece
provocar hipoxemia e hipercapnia, atelectasia del lóbulo sangrado por daño en la vía aérea el lavado con suero sa
superior derecho y del hemitórax izquierdo, así como lino y adrenalina diluida al 1/10.000 puede ayudar a con
neumotórax o hiperinsuflación de hemitórax derecho. trolarlo.
Debe sospecharse en un paciente que presenta aumento
de las necesidades ventilatorias, hipoxemia e hipercapnia, Estridor postextubación
con aumento de presiones en el caso de ventilación por Los factores de riesgo fundamentales son la dificultad
volumen y disminución del VC en ventilación por pre para la intubación, la reintubación o cambios repetidos de
sión; en la exploración existe una hipoventilación de he tubo endotraqueal, la utilización de presión alta en el ba
mitórax izquierdo. lón de neumotaponamiento y la infección laringotraqueal
asociada. Se manifiesta con sintomatología de estridor ins
Fuga de aire alrededor del tubo piratorio y dificultad respiratoria tras la retirada de tubo
Generalmente se debe a la utilización de un tubo en endotraqueal. El efecto preventivo de la metilprednisolo
dotraqueal pequeño o en posición muy alta, a presiones na intravenosa a 2 mg/kg en el momento previo a la ex
altas de la vía aérea en pacientes ventilados sin balón o a tubación es muy discutido, y no existen pruebas claras so
rotura del balón o de su válvula. La existencia de una bre su utilidad. Para su tratamiento debe administrarse
pequeña fuga espiratoria es normal en los niños ventila adrenalina inhalada 0,5 ml/kg (máximo 10 ml). En caso
dos con tubos sin balón; sin embargo, si la fuga es im de no mejoría pueden asociarse la budesonida inhalada
portante y dificulta la ventilación es necesario cambiar el 0,5-1 mg, metilprednisolona 2 mg/kg/IV, y/o heliox. En
tubo endotraqueal por uno mayor o con balón. ocasiones puede ser necesaria la utilización de CPAP na
sal, VM no invasiva o la reintubación.
Lesiones en el ala de la nariz y en la zona de fijación
del tubo endotraqueal Problemas pulmonares
Los niños intubados por la nariz pueden presentar le
siones por decúbito en el ala de la nariz, que pueden lle Lesión inducida por ventilación mecánica
gar a necrosis con pérdida irreversible del tejido y erosión
en las zonas de fijación del esparadrapo. Para prevenir Mecanismo. La VM no es un proceso fisiológico, por lo
las es recomendable realizar una protección de las zonas que puede producirse lesión pulmonar por barotrauma
de fijación con hidrocoloides y vigilar de forma periódi (presión) o volutrauma (volumen). La utilización de pre
ca la piel y el ala de la nariz. siones pico y meseta elevadas son los factores de riesgo
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 161

más importantes para la aparición de barotrauma, con le agravado por la utilización de tubo endotraqueal sin ba
sión de vía aérea, sobre todo por presiones pico excesi lón en la edad pediátrica y la no colocación de sonda
vas, y de lesión alveolar por elevadas presiones meseta. La nasogástrica en el paciente intubado, o bien administra
presión pico inicia la lesión en la vía aérea, mientras que ción de alimentación gástrica. Para prevenir la aspiración
el volumen excesivo distiende el alvéolo, manteniéndose pulmonar es recomendable mantener al paciente en po
y progresando la lesión. En los últimos años se ha de sición semiincorporada 30-45°, administración de alimen
mostrado también el papel del estiramiento por colapso y tación transpilórica, disminuir al máximo la utilización de
apertura de los alvéolos en cada ciclo respiratorio que relajantes musculares optimizando la sedoanalgesia, colo
produce daño de las fibras elásticas de la pared alveolar y cación de sonda nasogástrica abierta a bolsa, utilización
pérdida de surfactante. También se ha sugerido que la VM de balón en los pacientes en los que no esté contraindi
al actuar sobre la vía aérea y las células alveolares, esti cado y aspiración frecuente suave supraglótica (evitando
mula la liberación de mediadores inflamatorios que ac el reflejo nauseoso).
tuarían aumentando la lesión pulmonar (biotrauma). Ade
más de los efectos mecánicos y biológico el oxígeno a Problemas hemodinámicos
concentraciones superiores a 0,6 produce lesión en la vía La VM aumenta la presión intratorácica (sobre todo
aérea y el alvéolo pulmonar, y otros factores como la so cuando se asocia PEEP elevada), por lo que dificulta el
breinfección pulmonar contribuyen al desarrollo y el man retorno venoso, aumenta la sobrecarga al ventrículo de
tenimiento de la lesión pulmonar4,5. recho y disminuye el gasto cardíaco sistémico, redu
ciendo la perfusión de otros órganos. Por ello, es ne
Manifestaciones clínicas. La lesión inducida por VM pue cesario realizar una monitorización hemodinámica al
de producir: menos de la frecuencia cardíaca (FC), la PA y la PVC,
especialmente cuando el paciente precise VM con pre
1. Alteraciones del parénquima pulmonar: edema pul sión media en la vía aérea elevada, compensando el
monar, enfisema intersticial, atrapamiento aéreo, hemo efecto negativo de la VM con expansión de volumen
rragia pulmonar. y/o fármacos inotrópicos6.
2. Escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, neu
mopericardio, neumoperitoneo). Los factores de riesgo Problemas de interacción paciente-respirador:
más importantes son: enfermedad pulmonar grave, lu sedación
cha con el respirador por sedación insuficiente, utiliza La mala adaptación del respirador al paciente puede
ción de presiones o volúmenes elevados, ventilación ma deberse a una sedación inadecuada o a selección inco
nual, aspiración enérgica de secreciones. En caso de rrecta de la modalidad respiratoria, o de la sensibilidad
neumotórax pequeño con escasa repercusión clínica el del mando de disparo. Esto puede provocar la lucha del
tratamiento consistirá en drenaje con aguja en la línea paciente contra el respirador que conduce a la fatiga res
media clavicular del segundo espacio intercostal. Si el piratoria, riesgo de barotrauma, hipoventilación, estrés
neumotórax es grande, debe realizarse drenaje con caté psicológico. Es necesario alcanzar la sedoanalgesia ade
ter en la línea axilar media del quinto espacio intercostal, cuada, que consiga que el paciente esté tranquilo, sin
y conexión a aspiración continua con presión negativa a dolor y bien adaptado al respirador, respetando las res
–10, –20 cmH2O y sello de agua. piraciones espontáneas, y evitando siempre que sea po
sible la parálisis muscular. También hay que tener en
Prevención. La mejor prevención de las complicacio cuenta los efectos negativos de los sedantes (disminu
nes de la VM es buscar una correcta ventilación del pa ción del esfuerzo respiratorio, rigidez de la pared toráci
ciente, mediante la utilización de volúmenes y presio ca con el fentanilo) y los relajantes musculares, sobre
nes mínimas necesarias, la utilización de modalidades todo cuando se asocian a corticoides en los pacientes
de VM de soporte, y realización de aspiración frecuen con sepsis (atrofia muscular, polineuromiopatía del pa
te de secreciones de forma suave. Algunos estudios ex ciente crítico).
perimentales han demostrado que en los casos de ven
tilación con volúmenes y/o picos de presión elevados Problemas infecciosos
la aplicación de PEEP disminuye el daño inducido por La VM facilita un importante riesgo de infecciones. La
ventilación al prevenir el colapso y el estiramiento pul incidencia de infecciones respiratorias en pacientes so
monar. metidos a VM oscila entre el 6 y el 26 %. El mayor riesgo
sucede entre los 5 y 15 días de VM, con una incidencia
Aspiración pulmonar creciente a medida que ésta se prolonga. Las infecciones
Está favorecida por las características del paciente co respiratorias más frecuentes en el niño sometido a VM
nectado a VM (posición horizontal, disminución del ni son la neumonía asociada a VM, la traqueobronquitis, la
vel de conciencia por coma o medicación, y relajación) y sinusitis y la otitis.
162 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

TABLA 1. Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial*

Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
4. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno
6. Evidencia histopatológica de neumonía
Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes:
1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias
3. Organismo aislado en hemocultivo
Paciente < 12 meses con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno
de los siguientes:
1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias
*Deben cumplirse al menos uno de los anteriores epígrafes.
Tomada de Garner et al8.
Los factores de riesgo más importantes son la presencia que a menudo son microorganismos de la orofaringe.
del tubo endotraqueal, que altera los mecanismos de de Para considerarlo valorable deben existir > 106 unidades
fensa y actúa como vehículo para la transmisión y colo formadoras de colonias (UFC)/ml y el microorganismo
nización de microorganismos a las vías respiratorias in debe aparecer en dos muestras. También pueden utili
feriores, el contacto con personal sanitario o equipo zarse el lavado broncoalveolar (LBA): por encima de
contaminado, la posición en decúbito supino (sin eleva 104 UFC/ml, y la broncoscopia con cepillo protegido
ción del tercio superior del cuerpo), el coma, enfermedad (> 102-103 UFC/ml), hemocultivos, cultivos de derrame
subyacente (neoplasia, inmunodeficientes, trasplantes), pleural, empiema, etc. Los criterios diagnósticos vienen
malnutrición, infección viral previa, administración de an recogidos en las tablas 1 y 2. Para el diagnóstico de la si
tibióticos de amplio espectro y bloqueantes neuromus nusitis es necesario el uso de punción de la cavidad si
culares, la presencia de tubo nasotraqueal y sondas na nusal o ecografía, radiografía de tórax y tomografía com
sogástricas (en el caso de sinusitis y otitis)7-10. putarizada (TC) (tabla 3)8.
Los microorganismos que mayor número de infecciones Las medidas de prevención de la infección respiratoria
respiratorias producen en el niño con VM son los gram nosocomial en el niño con VM se recogen en la tabla 48.
negativos (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Esche La administración de antibióticos locales para desconta
richia coli, Haemophilus, Serratia, Proteus), y grampositi minación orofaríngea e intestinal, y sistémicos, ha demos
vos (estafilococos, enterococos). trado en múltiples estudios disminuir la incidencia de
El diagnóstico de neumonía nosocomial es más difícil neumonía asociada a VM, sin disminuir la mortalidad,
en pacientes ventilados, ya que los síntomas pueden ser pero produce una selección de microorganismos multi
escasos, la fiebre puede corresponder a numerosas etio rresistentes, por lo que en la actualidad sólo se recomien
logías, y a menudo tienen infiltrados en la radiografía, da en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento empí
que no siempre son de origen infeccioso. Los criterios rico inicial de la infección respiratoria debe valorar el
clínicos son inespecíficos (fiebre, tos, secreción purulen estado del paciente, los días de ingreso y los microorga
ta en aspirado, deterioro clínico, leucocitosis, aparición nismos predominantes en la unidad. Un tratamiento ade
de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax). El culti cuado sería la asociación de cefalosporina de tercera o
vo de secreciones endotraqueales es poco específico, ya cuarta generación (ceftacidima o cefepima) + aminoglucó
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 163

TABLA 2. Criterios diagnósticos de bronquitis, TABLA 4. Prevención de las infecciones del aparato
traqueobronquitis, bronquiolitis o traqueítis respiratorio en los niños sometidos
a ventilación mecánica
Ausencia de neumonía con signos evidentes de infección sin
otra causa conocida y presencia de: Lavado de manos entre pacientes
Dos de los siguientes signos: Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos
1. Fiebre > 38 °C multirresistentes
2. Tos Desinfección del equipo, uso de aerosoles y humidificación
3. Expectoración reciente o incrementada estériles
4. Roncus o sibilancias
Descolonización de la mucosa oral con hexetidina o
5. Apnea
clorhexidina/8 h
6. Bradicardia
7. Insuficiencia respiratoria Utilizar filtros humidificadores y cambiarlos cada 24-48 h, o bien
cambiar diariamente el agua del humidificador
Y uno de los siguientes signos: Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente
1. Aislamiento de microorganismos obtenidos por punción
transtraqueal o broncoscopia Lavar y desinfectar el respirador después de cada paciente
2. Antígeno positivo en secreciones respiratorias Realizar aspiración, con sondas de un solo uso, lavado de
3. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión manos y guantes estériles
(aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno Aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sonda
Tomada de Garner et al8. diferente la orofaringe
Modificada de Calvo Rey7.
TABLA 3. Criterios diagnósticos de sinusitis

Microorganismos aislados de cultivo de material purulento
siológico y seguro. En el momento actual la mayor parte
obtenido de la cavidad sinusal
o de los pacientes sometidos a VM deben ser alimentados
Uno de los siguientes signos: por vía enteral.
1. Fiebre > 38 °C
2. Dolor o edema sobre las zonas que recubren los senos
3. Cefalea
COMPLICACIONES CRÓNICAS O SECUELAS
4. Exudado purulento u obstrucción nasal
Y al menos uno de los siguientes signos:
Lesiones de la vía aérea
1. Transiluminación positiva Son secundarias a la instrumentación de la vía aérea. Se
2. Evidencias radiológicas de infección (radiografía o TC) producen por decúbito, por inserción de un tubo endo
TC: tomografía computarizada. traqueal de mayor tamaño del necesario, o utilización de
Tomada de Garner et al8. presiones elevadas en el manguito (para evitarlas es reco
mendable realizar una monitorización continua de la pre
sión de balón manteniendo la presión entre 18 y
sido intravenoso. El tratamiento debe ser modificado tras 22 mmHg). Las lesiones más frecuentes son la estenosis la
la llegada de los cultivos bacteriológicos7,8. ríngea, granuloma glótico/subglótico, parálisis de las cuer
das vocales, estenosis traqueal y broncomalacia. Producen
Problemas nutricionales sintomatología de estridor e insuficiencia respiratoria tras
La VM dificulta la nutrición del paciente crítico, ya que la extubación. El tratamiento inicial, al igual que en el es
aumenta la presión intraabdominal y con frecuencia pro tridor postextubación es la adrenalina inhalada, los corti
duce distensión gástrica. Además, la situación crítica y coides inhalados y/o sistémicos y/o el heliox. En el caso
los fármacos sedantes disminuyen la motilidad gástrica, de lesiones graves, puede ser preciso el tratamiento con
dificultan la tolerancia digestiva y aumentan el riesgo de traqueotomía, dilataciones traqueales o cirugía correctora.
aspiración. Por otra parte, la malnutrición disminuye la
fuerza muscular respiratoria, prolongando la VM. El niño Lesión pulmonar
con VM debe recibir nutrición precozmente, con un La utilización prolongada de VM favorece las complica
aporte calórico suficiente para evitar la fatiga respirato ciones pulmonares a largo plazo por los mismos meca
ria pero sin llegar a la sobrecarga calórica, que aumenta nismos que produce la lesión aguda y la administración
las necesidades de ventilación. La vía y técnica de admi de oxígeno a concentraciones superiores a 0,6 produce
nistración de la nutrición (oral, gástrica intermitente, gás toxicidad pulmonar y retinopatía. Las complicaciones cró
trica continua, transpilórica o nutrición parenteral) de nicas o secuelas más importantes son la displasia bron
pende del estado general del paciente, el estado de copulmonar (sobre todo en grandes prematuros que han
conciencia, la integridad del aparato digestivo y la admi precisado VM prolongada con altas concentraciones de
nistración de sedantes y relajantes musculares, aunque oxígeno), la fibrosis pulmonar y la dependencia crónica
siempre debe intentarse el método de nutrición más fi- de oxigenoterapia.
164 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

EFECTOS PSICOLÓGICOS 3. Chatburn RL. Ventilación asistida. En: Blumer JL, editor. Guía
práctica de cuidados intensivos en pediatría. Madrid: Mosby,
El niño sometido a VM puede sufrir importantes altera 1993; p. 943-55.
ciones psicológicas ya que el niño está incómodo, se le
4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung
somete de forma periódica a maniobras molestas y dolo injury. Curr Opin Crit Care 2002;8:12-20.
rosas como la aspiración endotraqueal o el cambio de fija
5. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associa
ción del tubo endotraqueal, se le impide la movilidad y fre ted lung injury. Lancet 2003;361:332-40.
cuentemente está sujeto de pies y manos y no puede
6. Pellicer C, Sanchís R, Aragó J. Efectos hemodinámicos de la
comunicarse verbalmente ni con sus padres ni con el per ventilación artificial. En: Modesto V, editor. Ventilación artificial
sonal sanitario. Por ello, es necesario que se ajuste la seda en el niño críticamente enfermo. Medicina Crítica Práctica. Bar
ción para hacer la ventilación lo más cómoda posible, y celona: EdikaMed, 2002; p. 1-10.
facilitar en los niños que están conscientes la presencia y 7. Calvo Rey C. Infección nosocomial: diagnóstico y tratamiento
comunicación gestual con los padres y personal sanitario. empírico. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, editors. Manual
de cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Publimed, 2001;
p. 278-87.
BIBLIOGRAFÍA 8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC
definitions for nosocomial infections, 1988. J Infect Control
1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamaría E, López-Herce Cid J. 1988;16:128-40.
Ventilacion mecánica. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C,
Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A, editors. Manual de cuida 9. Johanson WG Jr, Dever LL. Nosocomial pneumonia. Intensive
dos intensivos pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43. Care Med 2003;29:23-29.
2. Ruza F, González Garrido M. Modalidades de ventilación artifi 10. Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. Nosocomial pneumonia:
cial en el niño. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis.
vos Pediátricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99. Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.
Ventilación no invasiva
M. Pons Ódena y F.J. Cambra Lasaosa
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.
Universidad de Barcelona. España.
La necesidad de minimizar la agresividad y las com ventilación asistida proporcional, presión de soporte,
plicaciones de la VM en los pacientes con insuficiencia SIMV, etc.).
respiratoria, ha favorecido la reutilización de la VNI, es Sus principales indicaciones son la insuficiencia respi
decir, sin intubación traqueal. Actualmente, la técnica ratoria crónica agudizada: enfermedades neuromuscula
más extendida es la VNIP, que se realiza mediante una res, fibrosis quística en fase pretrasplante y síndrome de
mascarilla sujetada con arneses. Esta técnica puede apli apnea obstructiva del sueño. También está indicada en la
carse con diferentes mascarillas (nasal, buconasal, facial insuficiencia respiratoria aguda: neumonía, insuficiencia
completa) con distintos mecanismos de sujeción. Puede respiratoria postextubación, estatus asmático, edema agu
optarse por una gran variedad de respiradores, desde do de pulmón. La contraindicaciones principales son la in
aquellos de uso convencional en las unidades de cui capacidad de proteger la vía aérea (ausencia de reflejo tu
dados intensivos (UCI), a aquellos específicos para VNI, sígeno) y la inestabilidad hemodinámica.
pasando por respiradores convencionales de UCI con Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la elimina
módulos de VNI. Así mismo, existen diferentes modali ción de las complicaciones asociadas a la ventilación inva
dades ventilatorias en función del respirador (BiPAP, siva. La VNI no está exenta de inconvenientes. Destacan el
Correspondencia: Dr. M. Pons Ódena.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 165

mayor requerimiento de atención y trabajo para conseguir ventilation, pressure support, synchronized intermittent
una buena adaptación del paciente al respirador. La lesión mandatory ventilation [SIMV], etc.).
cutánea por presión en el puente nasal es la secuela más NIV is mainly indicated in exacerbations of chronic res
frecuente de la VNI. piratory failure: neuromuscular diseases, pretransplanta
tion cystic fibrosis, and obstructive sleep apnea syndrome.
Palabras clave:
It is also indicated in acute respiratory failure: pneumonia,
Ventilación mecánica no invasiva. BiPAP. Niños. Presión
status asthmaticus, and acute lung edema. The main con
de soporte.
traindications are a weakened airway protection reflex
(absent cough reflex) and hemodynamic instability.
NONINVASIVE VENTILATION The advantages of NIV derive mainly from avoiding the
Noninvasive ventilation (NIV), i.e. without tracheal in complications associated with invasive ventilation. NIV
tubation, has been reintroduced for the treatment of res also presents some disadvantages, especially the greater
piratory failure to reduce the complications of mechanical workload involved to ensure good patient adaptation to
ventilation. Nowadays, NIV with positive pressure is the the respirator. The most common sequelae of NIV are skin
preferred method, applied through a mask held in place lesions due to pressure on the nasal bridge.
by a harness. Several masks can be used (nasal, buc Key words:
conasal, facial) and a variety of means can be used to keep Non invasive ventilation. BiPAP. Children. Support pres
them in place. Many respirators can be selected, ranging sure.
from those traditionally used in the intensive care unit
(ICU) to specific NIV respirators and conventional ICU res
pirators with specific software for NIV. Many respiratory
INTRODUCCIÓN
modalities can be used according to the respirator (bipha
La necesidad de minimizar la agresividad y las complica
sic positive airway pressure [BIPAP], proportional assist ciones de las medidas terapéuticas en los pacientes con in
suficiencia respiratoria aguda (IRA) o crónica agudizada
(IRCA) ha favorecido la reutilización de la VNI, es decir, sin
intubación traqueal. La VNI se utilizó hace aproximada
mente 40 años con los pacientes que desarrollaban IRA en
el curso evolutivo de la poliomielitis, entonces se realizaba
ejerciendo una presión negativa sobre la caja torácica con
los llamados pulmones de acero. Actualmente, la técnica
más extendida es la VNIP, que se realiza mediante una mas
carilla (nasal o facial) sujetada con arneses. La aplicación de
esta técnica ventilatoria en adultos tiene casi 20 años de
evolución, pero su introducción en el paciente pediátrico se
inició a mediados de 1990 en Estados Unidos1-3.
MATERIAL NECESARIO
Figura 1. VNI con respirador convencional. Insuficiencia
respiratoria hipercápnica en el postoperatorio Mascarillas
de escoliosis. Existen mascarillas nasales, nasobucales y de cara com
pleta. En adultos se está empezando a utilizar la interfase
tipo casco (Helmet) (figs. 1 y 2).
La mascarilla nasobucal es más adecuada para situa
ciones agudas en que el paciente no pueda respirar sólo
por la nariz, pero es más claustrofóbica, con mayor riesgo
de aspiración en caso de vómito y menos cómoda para
su utilización a largo plazo. La mascarilla facial completa
minimiza la posibilidad de fugas, con los mismos in
convenientes que la mascarilla nasobucal. La mascarilla
nasal es más cómoda, pero precisa que el paciente man
tenga la boca cerrada, pues en caso contrario la compen
sación de fugas hará intolerable la mascarilla. Existen
también interfases que no son propiamente mascarillas
como la interfase tipo Adams, que se acopla en las fosas
nasales y se apoya sobre el vértice craneal (fig. 3) evitan
Figura 2. VNI con BiPAP Vision. Insuficiencia respirato do producir apoyo sobre el puente nasal o el Helmet di
ria hipoxémica en neumonía. señado para adultos (fig. 4).
166 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

El material de la mascarilla es variable: la silicona es el

componente principal en la mayoría, aunque la adapta
ción a la cara del paciente puede ser insuficiente. El gel
de silicona (modelo Profile®) (fig. 5) tiene la ventaja de
ser modelable y permitir un mejor acoplamiento a la na
riz del paciente.
Sistemas de sujeción
La mascarilla puede sujetarse mediante gorros o cin
chas. El gorro es más fácil y rápido de colocar, pero la
transpiración que permite es menor y resulta incómodo
en verano. Las cinchas precisan de un mayor entrena
miento para el ajuste adecuado, pero son menos calu
rosas.
Respirador
Respiradores de VNI y convencionales

Respiradores de ventilación no invasiva (compensan
fugas, fáciles de usar y programar, transportables, permi
ten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no to
dos tienen oxígeno incorporado, sólo algunos permiten
monitorización). Existen modelos ciclados por presión Figura 3. Máscara tipo Adams.
(BiPAP Respironics) y por volumen (Breas, O’nyx).
Respiradores convencionales (no compensan fugas, no
se sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posi
bilidad de uso domiciliario, permiten más modalidades y
posibilidad de monitorización).
Administración de oxígeno. Aerosoles

y humidificación
El oxígeno se administra en aquellos respiradores que
no lleven toma incorporada, en la parte proximal de la
tubuladura mediante una pieza en “T”. En algunas mas
carillas (Respironics®) puede administrarse conectando
la línea de oxígeno en unos orificios de la mascarilla
pero se producen turbulencias. La humidificación pue
de realizarse con tubuladuras especiales con trampa de Figura 4. Interfase tipo Helmet.
agua que permiten intercalar un humidificador. En cuan
to a los aerosoles pueden administrarse intercalando
dispositivos de aerosolización en los circuitos de las tu
buladuras con válvula espiratoria (respiradores volumé
tricos).
MODALIDADES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA

Existen diversas modalidades de ventilación no invasi
va: CPAP, BiPAP y ventilación asistida proporcional.
CPAP
Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea
mediante un flujo continuo, siendo la respiración del pa
ciente espontánea. Su utilidad está casi limitada a pacien
tes con apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) y
en el edema pulmonar cardiogénico. También se utiliza Figura 5. Máscara nasal con gel de silicona (Profile®).
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 167

en niños con síndrome de apnea obstructiva (SAOS), Programación del BiPAP Vision
como en los adultos. Se puede administrar mediante un
tubo nasofaríngeo conectado a respirador convencional, Modalidades
o mediante un flujo continuo a través de una cánula de 1. CPAP.
Benveniste o de cánulas nasales sujetas con arnés (“Infant 2. S/T: el respirador garantiza un mínimo de respira
flow system”). ciones si la frecuencia respiratoria del paciente descien
de por debajo del valor programado. En las respiracio
BiPAP nes espontáneas le administra un presión de soporte
Modalidad de presión producida mediante una turbina igual hasta llegar a la IPAP.
que administra dos niveles de presión (IPAP durante la 3. PAV: el respirador administra una presión de sopor
inspiración y EPAP durante la espiración) y que permite te variable de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del pa
la sincronización con la respiración espontánea del pa ciente.
ciente mediante un trigger de flujo muy sensible, así
como la compensación de las fugas alrededor de la mas Parámetros iniciales
carilla. Es la modalidad de uso más generalizado para Al inicio se debe realizar una prueba del orificio espi
todo tipo de pacientes y situaciones clínicas. ratorio de la tubuladura.
1. IPAP: 8 cmH2O (sólo en la modalidad de BiPAP).
Ventilación asistida proporcional 2. EPAP: 4 cmH2O (es el valor mínimo posible).
Modalidad asistida en la que se programa una propor 3. % IPAP aproximadamente 33 % (relación 1:2).
ción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; de 4. Frecuencia respiratoria (sólo en la modalidad de
esta manera, el paciente recibe una presión de soporte BiPAP).
5. Tiempo de rampa: 0,4 s en niños (más lento cuanto
proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio.
menor sea el niño).
La ventilación asistida proporcional es la modalidad ven
6. FiO2.
tilatoria más moderna, recientemente incorporada en
adultos con buenos resultados.
Las diferencias respecto al BiPAP-S/T son:
PARÁMETROS A FIJAR 1. Permite regular con precisión la concentración de
A continuación se detallan las características básicas de
FiO2.
la programación de los dos modelos de respirador más
2. Permite regular la rapidez de entrada de flujo inspi
utilizados para VNI, así como la programación más ade
ratorio desde 0,05 a 0,4 s (rampa) lo que facilita la adap
cuada para el uso de ventiladores convencionales.
tación a los niños más pequeños.
3. Tiene monitorización gráfica de curvas de presión,
Programación del BiPAP S/T volumen y flujo.
4. Permite la monitorización de la frecuencia respiratoria,
Modalidades volumen corriente, volumen minuto y volumen de fugas.
1. S (espontánea). El paciente realiza todas las respira 5. Tiene alarmas de volumen minuto.
ciones.
2. S/T. (espontánea/programado). El respirador garan Programación del respirador convencional
tiza un mínimo de respiraciones si la frecuencia respira En aquellos centros en que no se disponga de respira
toria del paciente desciende por debajo del valor progra dores específicos para VNI, se utilizarán los respiradores
mado. convencionales.
3. T (programada). El respirador administra el número
de respiraciones programadas. Modalidad
Puede programarse en cualquier modalidad, aunque se
Parámetros iniciales recomienda la modalidad de presión-control, a pesar de
1. IPAP: 8 cmH2O. que la sincronización no es óptima en pacientes muy ta
2. EPAP: 4 cmH2O. quipneicos y no realiza compensación de fugas. En la
3. % IPAP aproximadamente 33 % (relación 1: 2) (en modalidad de presión-soporte, las fugas comportan un
S/T o T). alargamiento del tiempo inspiratorio (TI) puesto que en
4. Frecuencia respiratoria (en S/T o T). esta modalidad, el TI no finaliza hasta alcanzar la pre
sión programada. De esta forma, el paciente inicia la
Parámetros diana espiración en contra del respirador con el consiguiente
1. IPAP: 14-20 cmH2O. Ascenso de 2 en 2 cmH2O. incremento del trabajo respiratorio, causando descoordi
2. EPAP: 4-6 cmH2O. Ascenso de 1 en 1 cmH2O. nación y fracaso de la técnica. Este inconveniente puede
168 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

evitarse en los respiradores en los que se puede fijar un siempre que las necesidades de oxígeno sean inferiores
tiempo máximo de presión de soporte. al 60 %.
4. Programación. Respiradores de ventilación no in
Parámetros iniciales vasiva: parámetros iniciales: IPAP, 10 cmH2O; EPAP,
1. Sensibilidad al máximo, a ser posible con disparo de 4 cmH2O; incrementos de IPAP de 2 en 2 cm. La IPAP
flujo (evitando el autociclado). eficaz oscila entre 10 y 16 cmH2O, siendo entre 10-14 los
2. Ajustar la frecuencia respiratoria: valores mejor tolerados. La EPAP recomendada oscila en
tre 5-7 cmH2O. En adultos se está empezando a utilizar
a) Al máximo: frecuencia parecida a la del paciente y en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria agu
sincronizar. da (SDRA) la interfase tipo casco (Helmet) que permite
b) Al mínimo: permitir el ritmo respiratorio del paciente. administrar 10-12 cm de EPAP.
5. Respiradores convencionales. La modalidad ventila
3. En caso de fugas elevadas, puede añadirse un flujo toria mejor tolerada es la presión control con una fre
de oxígeno al asa espiratoria para engañar a la alarma de cuencia respiratoria ajustada a la que realiza de forma
bajo volumen minuto y apnea. espontánea el paciente.
Algunos respiradores convencionales de última genera MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA

ción, disponen de una modalidad específica de VNI (Evi Los parámetros que se deben vigilar y monitorizar du
ta 2 Dura®, Evita4®, Galileo®, etc.) rante la VNI son los siguientes:
VENTILACIÓN NO INVASIVA 1. Frecuencia respiratoria.

EN EL PACIENTE AGUDO 2. VC administrado.
3. Volumen de fugas.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica 4. Score de dificultad respiratoria.
1. Mascarilla. La mascarilla nasal es bien tolerada, 5. Presencia de distensión abdominal.
pero necesita de un proceso de adaptación dado que el 6. Pulsioximetría.
paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar 7. Control gasométrico (CO2).
las fugas en el circuito. Este proceso de adaptación acos 8. Respuesta clínica: la respuesta clínica suele produ
tumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre sólo unos cirse en la primera hora, reduciéndose la taquipnea y el
minutos y varios días. tiraje o bien, en caso contrario, precipitándose la intuba
2. Respirador. Como opción preferida se utilizan res ción por el incremento de trabajo respiratorio inducido
piradores de presión que administren 2 niveles de pre por la desadaptación a la VNI.
sión de forma sincronizada con la respiración del pacien
te (presión inspiratoria- IPAP, presión espiratoria- EPAP). VENTAJAS
3. Programación. Parámetros iniciales: IPAP; 8 cmH2O; Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la elimi
EPAP; 2-4 cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm nación de las complicaciones asociadas a la ventilación
de IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla, mecánica convencional (barotrauma, neumonía asociada
hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cm. En pacientes con al ventilador, lesiones laringotraqueales, traqueítis necro
atelectasia se recomienda elevar la EPAP hasta 5-7 cmH2O. sante, polineuropatía asociada al uso de paralizantes
musculares, etc.). Así pues, supone un nuevo paradigma
Insuficiencia respiratoria hipoxémica que rompe el axioma por el cual todo paciente con insu
1. Indicación. La adaptación lenta en el niño limita el ficiencia respiratoria grave precisa intubación traqueal y
uso de esta técnica en la insuficiencia respiratoria aguda conexión a un respirador.
hipoxémica; a pesar de todo, en el adolescente colabora En su uso domiciliario, en pacientes neuromusculares,
dor puede utilizarse con éxito, evitándose la intubación. se ha demostrado una mejoría en la calidad de vida. Con
2. Mascarilla. Modelo buconasal que se adapte mejor ello mejora el descanso nocturno, disminuye la tasa de
a la cara del paciente (Resmed, Respironics®), o en pa complicaciones respiratorias, y el número de ingresos hos
cientes adolescentes el modelo facial completo (Respi pitalarios4-7. Posiblemente en pocos años se podrá de
ronics®), aunque algunos autores consiguen buenos re mostrar también una prolongación de la vida media de
sultados con mascarilla nasal1. este grupo de pacientes.
3. Respirador. La elección ideal es un respirador de
VNI con toma de oxígeno (p. ej., BiPAP Vision®), o respi INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
radores convencionales con módulo de VNI. En caso de La ventilación no invasiva no está exenta de inconve
disponer de un BiPAP S/T 30 puede administrarse oxíge nientes8. Dentro de los más frecuentes es el mayor re
no en una entrada en la parte proximal de la tubuladura, querimiento de atención y trabajo sobre el paciente para
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 169

ajustar la mascarilla, minimizar las fugas y así conseguir los circuitos de fuga controlada, la eliminación del aire es
una buena adaptación al respirador. Otro inconveniente, pirado, lo cual podría causar hipercapnia por rebreat
a veces difícil de salvar, es la carencia del material ade hing.
cuado, como respiradores específicos de VNI, modelos
de mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de éxito Relacionadas con la presión en la vía aérea
menor y también a una pérdida de confianza en la técni Distensión gástrica. Esta complicación suele presentarse
ca. Finalmente, en el paciente pediátrico existen muchas sólo con presiones inspiratorias superiores a 25 cmH2O,
variables (edad, variedad de patología, etc.) que limitan aunque en pacientes neuromusculares puede presentarse
su uso a un número relativamente pequeño de pacientes con presiones inferiores a 20 por la debilidad de la mus
con insuficiencia respiratoria, dificultando la adquisición culatura diafragmática. El riesgo asociado de vómito hace
de experiencia para manejo de pacientes complejos. que sea una complicación potencialmente grave. Para
Las complicaciones asociadas a la VNI se dividen en prevenirla se recomienda usar la presión mínima efectiva
dos grupos: relacionados con la mascarilla y relaciona para ventilar al paciente. Algunos autores minimizan esta
dos con la presión en la vía aérea. complicación administrando fármacos contra la aerofagia
(Aerored® o similares) y recomendando la posición de
Relacionadas con la mascarilla decúbito lateral izquierdo durante la ventilación.
Aspiración alimentaria. En los pacientes que mantie
Intolerancia nen una ingesta oral o por sonda nasogástrica existe el
Suele ser causada por el incremento de flujo secunda riesgo del vómito y aspiración alimentaria, sobre todo
rio a la compensación de fugas. en aquellos portadores de mascarilla facial. Para dismi
También puede deberse a alteraciones neurológicas se nuir el riesgo se recomienda, en la VNI intermitente, no
cundarias a la hipercapnia-hipoxemia o la sensación de realizar VNI durante las 2 h postingesta. En aquellos pa
claustrofobia. El ajuste adecuado de la mascarilla, o el cientes que precisen VNI continua y estén alimentados
cambio a otro tipo de mascarilla que sea más adecuado al por sonda enteral se recomienda el débito continuo aso
perfil del paciente, solucionarán la mayor parte de las in ciando procinéticos. Aunque la sonda transpilórica no
tolerancias. En paciente angustiados puede utilizarse du reduce la tasa de reflujo puede ser útil.
rante las primeras horas sedación intravenosa continua Hiperinsuflación pulmonar.
con midazolam o propofol en dosis bajas. Herniación orbitaria. Está descrita, de forma excepcio
nal, en pacientes con fractura etmoidal en los que se pro
Dermatitis irritativa duce una comunicación con la fosa orbitaria9.
Se produce en la zona de apoyo de la mascarilla. Pue
de conducir a necrosis cutánea en el puente nasal. Es la INDICACIONES
complicación más frecuente en los pacientes que preci Las indicaciones de la VNI en pediatría se observan tan
san VNI de forma continua. La prevención se basa en la to en la fase aguda en el ámbito hospitalario como de for
interposición de apósitos especiales antiescaras, la alter ma continua en el domicilio.
nancia de dos modelos de mascarilla diferente o el uso de
una mascarilla tipo Adams (apoyo directo sobre las fosas Insuficiencia respiratoria aguda
nasales) (v. fig. 3). Dentro de las aplicaciones en los pacientes pediátricos
críticos (tabla 1)9,10, destaca especialmente su utilidad en
Conjuntivitis irritativa el rescate de pacientes con hipodinamia en el período
La fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla inmediato postextubación con alto riesgo de reintuba
puede causar irritación conjuntival. Su prevención y trata ción, como por ejemplo los pacientes neuromusculares
miento es el ajuste adecuado de la mascarilla o el cam tras intervención correctora de escoliosis. También se ha
bio a un modelo con perfil más acorde con la cara del pa establecido su utilidad en la fase pretrasplante de los pa
ciente. cientes afectados de fibrosis quística. Respecto a la insu
ficiencia respiratoria hipoxémica los resultados suelen ser
Hipercapnia peores, pero en adolescentes colaboradores se puede
El uso de un circuito de una sola rama en los ventila conseguir evitar la intubación; en este aspecto, la VNI du
dores específicos de VNI, y de mascarillas faciales con rante la fase precoz de la insuficiencia respiratoria aguda
un importante espacio muerto, condicionan un riesgo de en pacientes oncológicos puede convertirse en una posi
hipercapnia durante la VNI. Para evitarla se recomienda bilidad terapéutica.
el uso de la mascarilla con menor espacio muerto posi
ble. Existen válvulas que, intercaladas en el circuito, tie Insuficiencia respiratoria crónica
nen una mayor capacidad de eliminar CO2. Se debe re La VNI domiciliaria está dirigida sobre todo a pacien
cordar que una EPAP por debajo de 4 cm no garantiza, en tes con enfermedades neuromusculares que favorecen los
170 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

TABLA 1. Indicaciones de la ventilación no invasiva un período de sueño correcto7, mantener una autonomía
en pediatría durante el día y minimizar el riesgo de aparición de le
siones en el puente nasal por el uso continuo de la mas
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad carilla. La aplicación durante el día puede ser necesaria
de Duchenne en situaciones puntuales como infecciones respiratorias o
Fibrosis quística: fase pretrasplante cuando se instaura un deterioro secundario a defectos
SAOS
de la caja torácica (cifoescoliosis). En estos pacientes, la
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica VNI está indicada cuando presentan criterios de insufi
Neumonía (Pneumocystis, Legionella) ciencia crónica respiratoria hipercápnica (tabla 2) con
Insuficiencia respiratoria postextubación
Estatus asmático
empeoramiento nocturno confirmado por registro de fre
Edema agudo de pulmón cuencia cardíaca, respiratoria y pulsioximetría9.
Insuficiencia respiratoria en paciente oncológico Los niños con SAOS secundario a malformaciones cra
SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño. neofaciales que no mejoran con adenoidectomía, pueden
requerir VNI de forma crónica. También pueden requerir
VNI en el período perioperatorio inmediato, o cuando su
TABLA 2. Indicaciones de ventilación no invasiva fren sobreinfecciones respiratorias.
domiciliaria en pacientes neuromusculares
Atelectasias/neumonías de repetición CONTRAINDICACIONES
Capacidad vital < 40 % La tabla 3 recoge las contraindicaciones de la VNI. La
Disminución del 25 % de la capacidad vital en decúbito alteración de conciencia profunda con ausencia del re
SatHb < 95 % diurna sin patología respiratoria aguda flejo de tos e incapacidad de eliminación de secreciones,
Registro pulsioximétrico nocturno patológico
la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respirato
SatHb inferior a 90 % > a 1 h ria grave con neumotórax y las complicaciones locales
Episodios de bradicardia secundarios a desaturación son las contraindicaciones más importantes9,10.
TABLA 3. Contraindicaciones de la ventilación

no invasiva BIBLIOGRAFÍA
Ausencia de reflejo de tos o nauseoso 1. Padman R, Lawless ST, Von Nessen S. Use of BIPAP by nasal
mask in the treatment of respiratory insufficiency in pediatric
Secreciones respiratorias abundantes
patients: Preliminary investigation. Pediatric Pulmonol 1994;17:
Parálisis de cuerdas vocales 119-23.
Neumopatía bullosa 2. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via
Neumotórax bilevel positive airway pressure support in pediatric practice.
Inestabilidad hemodinámica
Crit Care Med 1998;26:169-73.
Traumatismo craneoencefálico con neumoencéfalo o 3. Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D.
rinoliquorraquia Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insuffi
ciency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask venti
Agitación o falta de colaboración del paciente para mantener la lation. Chest 1995;108:1059-64.
mascarilla
Infección sinusal/ótica (contraindicación temporal)
4. Netzer N, Werner P, Korinthenberg R, Matthys H. Nasal BIPAP
respiration with controlled respiratory mode in neuromuscular
diseases and severe kyphoscoliosis. Pneumologie 1995;49
(Suppl 1):161-4.
5. Díaz-Lobato S, Dorgham A, García Tejero MT, Redondo MA,
problemas respiratorios repetidos. En el paciente con pa
Echevarri C, Martinez J, et al. Home mechanical ventilation by
tología neuromuscular, la hipodinamia es la causante de nasal mask in a patient with Duchenne’s disease. Rev Neurol
aparición de atelectasias, siendo el riesgo superior du 1996;24:562-3.
rante la noche al disminuir el impulso voluntario de la 6. Nirajan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neu
respiración, y generarse un volumen corriente inferior. romuscular ventilatory failure. Crit Care Med 1998;26:2061-5.
Como es lógico, este problema se acentúa en presencia 7. Guilleminault C, Philip P, Robinson A. Sleep and neuromuscu
de infecciones respiratorias, pues la producción de moco lar disease: Bilevel positive airway pressure by nasal mask as a
treatment for sleep disordered breathing in patients with neu
junto con un menor drenaje de éste, facilita la impacta romuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:
ción del moco en la vía aérea. Así pues, parece claro el 225-32.
avance que representa una técnica que asegure un VC 8. Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir Care.
adecuado mientras el paciente duerme y presenta riesgo 2000;45:480-1.
de hipoventilar. La aplicación nocturna de una asistencia 9. García Teresa MA, Martín Barba C. Ventilación no invasiva. En:
ventilatoria domiciliaria permite al paciente disfrutar de López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, editores.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 171

Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed, 11. Fortenberry JD. Noninvasive ventilation in children with respi
2001; p. 655-60. ratory failure. Crit Care Med 1998;26:2095-96.
10. Raposo G, Correia M. Ventilación mecánica no invasiva. En: 12. Padman R, Nadkarni VM. Noninvasive nasal mask positive
Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. pressure ventilation in a pediatric patient with acute hypoxic
Madrid: Norma-Capitel, 2003; p. 690-5. respiratory failure. Pediatr Emerg Care 1996;12:44-7.
Ventilación de alta frecuencia

F. Martinón-Torresa, I. Ibarra de la Rosab, M. Fernández Sanmartína, E. García Menorb
y J.M. Martinón Sáncheza
aServicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. aHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
bHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
En la era de las estrategias de ventilación protectoras ficiencia respiratoria. Unidades de Cuidados Intensivos
para el pulmón, la ventilación de alta frecuencia oscilato Pediátricos.
ria (VAFO) ha logrado un interés renovado, y su uso ha
aumentado de manera significativa en las unidades de cui HIGH-FREQUENCY VENTILATION
dados intensivos neonatales y pediátricas. La VAFO es In the era of lung-protective ventilation strategies, high
capaz de disminuir el daño pulmonar inducido por la ven frequency oscillatory ventilation (HFOV) has attracted re
tilación, limitando la incidencia de volutrauma, atelec newed interest and its use has dramatically increased in
trauma, barotrauma y biotrauma. Durante la VAFO, se neonatal and pediatric intensive care units. HFOV is able to
logra una oxigenación y una ventilación adecuadas, utili reduce ventilator-induced lung injury by limiting the inci
zando volúmenes corrientes bajos y pequeños cambios dence of volutrauma, atelectrauma, barotrauma and bio
de presión, a frecuencias suprafisiológicas. Al contrario trauma. During HFOV, adequate oxygenation and ventila
que otros modos de ventilación de alta frecuencia, la VAFO tion is achieved by using low tidal volumes and small
tiene una fase espiratoria activa. La VAFO constituye un pressure swings at supraphysiologic frequencies. Unlike
modo de ventilación seguro y eficaz en el tratamiento de other high-frequency ventilation modes, HFOV has an ac
pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria re tive expiration phase. HFOV constitutes a safe and success
fractaria a la ventilación mecánica convencional optimi ful ventilation mode for managing pediatric patients with
zada, con mejores resultados cuando se inicia precozmen respiratory insufficiency refractory to optimized conven
te. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere más tional mechanical ventilation and provides better results
estudios que precisen sus beneficios sobre los modos con when initiated early. However, the elective use of HFOV re
vencionales de VM y que justifiquen su uso habitual como quires further studies to identify its benefits over conven
tional modes of mechanical ventilation and to support its
tratamiento de primera línea. El Grupo de Trabajo Respi
routine use as a first line therapy. In the present article, the
ratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pe
Respiratory Working Group of the Spanish Society of Pedi
diátricos revisa en este trabajo los principales aspectos de
atric Critical Care reviews the main issues in the pediatric
la aplicación pediátrica de la VAFO. Además, establece un
application of HFOV. In addition, a general practical proto
protocolo general práctico y estrategias específicas de tra
col and specific management strategies, as well as the mon
tamiento, monitorización, cuidados del paciente y otros itoring, patient care and other special features of the use
aspectos peculiares, del uso de la VAFO en el contexto pe of HFOV in the pediatric setting, are discussed.
diátrico.
Key words:
Palabras clave: High-frequency ventilation. Children. Lung protective
Ventilación de alta frecuencia. Niños. Estrategia venti ventilatory strategies. Mechanical ventilation. Respirato
latoria protectora pulmonar. Ventilación mecánica. Insu ry insufficiency. Pediatric intensive care units.
Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres.

Hospital Clínico Universitario de Santiago.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
172 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

INTRODUCCIÓN presiones pico, tanto inspiratorias como espiratorias, es

La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) tán marcadamente disminuidas en el alvéolo. Además de
constituye una modalidad ventilatoria que puede definir esta menor oscilación de presión, el VC utilizado es más
se por su carácter protector pulmonar y la aplicación sis pequeño (menor que el espacio muerto anatómico y fi
temática de una estrategia basada en el reclutamiento al siológico) y el volumen teleespiratorio mayor que los
veolar y el establecimiento de un volumen pulmonar empleados en VMC, y ambos son mantenidos de forma
óptimo1-4. prácticamente constante (menor oscilación de volumen).
Las evidencias existentes en el campo experimental El volumen minuto continúa siendo eficaz gracias a la
muestran cómo la VAFO, aplicada correctamente, es ca utilización de frecuencias respiratorias muy altas y la
paz de proteger eficazmente el pulmón y disminuir la in existencia de un sistema de espiración activa que, ade
cidencia de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y bio más de permitir una eliminación de carbónico más eficaz
trauma, con un efecto protector del pulmón equivalente y controlable, disminuye el riesgo de atrapamiento de
al de la ventilación líquida parcial y superior al de la VMC aire.
aplicada incluso con una estrategia de reclutamiento-pro
tección1-7. En el ámbito pediátrico, la VAFO constituye Ventajas de la VAFO frente a otras modalidades
una técnica de rescate pulmonar segura y eficaz, con me de ventilación de alta frecuencia
jores resultados cuanto más precozmente se inicia su uso, 1. Espiración activa. La diferencia principal con otras
capaz de disminuir la mortalidad y la incidencia de en modalidades de alta frecuencia subyace en el mecanis
fermedad pulmonar crónica. En cuanto a la aplicación mo de espiración activa, que permite una eliminación de
electiva de VAFO frente a la VMC, en pacientes pediátri carbónico regulable, segura y efectiva, y disminuye los
cos con patología respiratoria que precisa ventilación riesgos derivados del atrapamiento de aire. Esta espira
asistida, no existen en la actualidad evidencias que de ción activa se origina gracias al desplazamiento hacia
muestren las ventajas o desventajas de una técnica frente atrás del pistón o diafragma, que genera una presión es
a la otra1-4,8-14. piratoria negativa. Por tanto, en la VAFO, la oxigenación
y la ventilación pueden ser manejadas de modo práctica
CONCEPTOS mente independiente: la oxigenación mediante la regula
La VAFO, a diferencia de otras modalidades de ventila ción de la Paw y la FiO2, y la ventilación a través de la
ción, trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, uti amplitud (delta-P), la frecuencia (Hz) y la relación inspi
lizando para ello volúmenes corrientes muy pequeños ración/espiración (% inspiración).
(1-2 ml/kg en comparación con los 8-15 ml/kg utilizados en 2. Posibilidad de ventilación de cualquier paciente.
VMC) a frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp./min Hasta hace poco, una de las limitaciones en su aplicación
[4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC)1-4. en niños mayores y adultos era que los ventiladores de
El modo exacto por el que se produce el intercambio alta frecuencia existentes no proporcionaban flujos de gas,
gaseoso durante la VAFO no está completamente aclara rangos de presiones y amplitudes suficientes para niños
do, aunque se sabe que intervienen diferentes meca mayores de 2 kg; en la actualidad existen aparatos cuyas
nismos como la ventilación alveolar directa, la difusión características técnicas permiten realizar VAFO sin limita
molecular, el mezclado cardiogénico, la dispersión au ciones por el peso del paciente (tabla 1).
mentada de Taylor, el perfil de velocidad asimétrica o el
efecto “Pendelluft” entre otros.
TABLA 1. Diferencias entre los principales dispositivos
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA de VAFO
El aparato de VAFO requiere tres elementos fundamen
tales: una fuente de flujo de gas fresco continuo, un me Sensormedics Sensormedics
Stephanie®
3100A® 3100B®
canismo “oscilador” capaz de generar oscilaciones de la
columna de gas en el circuito y en la vía aérea a altas fre Tipo de oscilatoria Diafragma Diafragma Pistón
cuencias (en general un diafragma o un pistón), y un Tasa de flujo
(bias-flow) 0-40 l/min 0-60 l/min 0-25 l/min
puerto espiratorio con un sistema de filtro low-pass que
Paw 3-45 cmH2O 3-55 cmH2O 0-25 cmH2O
mantenga la Paw a lo largo de todo el ciclo respiratorio1-4.
Delta-P
El aparato de VAFO genera así ondas oscilatorias de pre (máximo proximal) > 90 cm H2O > 100 cmH2O < 60 cm H2O
sión que son de alta amplitud a nivel proximal, pero que Frecuencia 3-15 Hz 3-15 Hz 5-15 Hz
se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las Porcentaje inspiratorio 30-50 % 30-50 % 30-40-50 %
fuerzas conductivas de la vía aérea, de modo que a ni Límite teórico de peso* 35 kg Sin límite 20 kg
vel alveolar sólo llegan ondas de presión de baja ampli Límite práctico de peso Sin límite Sin límite 10-12 kg
tud (menores del 10 % de la amplitud producida por el *Determinado por el fabricante.
aparato y medida a nivel proximal). En consecuencia, las VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 173

3. Compatibilidad con otras técnicas. La VAFO es com de la técnica, se basa en las grandes presiones medias en
patible con la utilización simultánea de otras modalidades la vía aérea que se alcanzan con la VAFO, sobre todo du
terapéuticas respiratorias como el óxido nítrico (NO), el rante la fase de reclutamiento. Sin embargo, una prepa
helio, la ventilación en prono, la insuflación traqueal o la ración previa adecuada del paciente y/o la instauración
ventilación líquida parcial12. de medidas terapéuticas adicionales en caso de presen
tarse hipotensión (expansión líquida y/o inicio/ajuste de
INDICACIONES soporte inotrópico) permiten aplicar la VAFO con seguri
1. Indicación electiva o rescate. No existen evidencias dad en estas circunstancias.
de que la aplicación de la VAFO de manera electiva tenga 3. También se ha referido en la literatura médica su apli
ventajas sobre la VMC. Su papel actual es de rescate, ante cación en pacientes con presión intracraneal elevada o in
el fracaso de la ventilación mecánica convencional optimi tervenidos de cirugía de Fontan, sin incidencias destacables.
zada. El criterio de inclusión empleado en nuestra unidad
de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es el siguiente: MÉTODO PRÁCTICO DE APLICACIÓN
insuficiencia respiratoria grave de cualquier etiología (in
fecciosa, inhalatoria, etc.) con un índice de oxigenación Aparatos de VAFO
(IO) mayor de 13, en dos muestras de gases arteriales en Las características de los aparatos de VAFO disponibles
un intervalo de 6 h, a pesar de la utilización de VMC opti para uso pediátrico se recogen en la tabla 1. El siguiente
mizada (índice de oxigenación = 100 × FiO2 × presión me protocolo, desarrollado por el Grupo de Trabajo respira
dia vía aérea/PaO2)1-4,8-14. torio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos
2. En la práctica, la mayoría de los pacientes que pre Pediátricos, ha sido diseñado para su uso pediátrico con
cisan VAFO padecen síndrome de dificultad respiratoria los modelos 3100A y 3100B de Sensormedics® que, en la
aguda (SDRA) grave o infección pulmonar por virus res práctica, permiten realizar VAFO prácticamente en cual
piratorio sincitial (VRS). quier paciente, al margen de su peso. La última genera
3. Escape aéreo. Los pacientes con síndromes de escape ción de Sensormedics® 3100B presenta dos diferencias en
aéreo grosero (neumotórax, neumoperitoneo, neumome el cuadro de mandos con respecto a las versiones ante
diastino, etc.) responden particularmente bien a la VAFO, lo riores y al modelo 3100A: a) no tiene mando de “Limit”.
cual permite la retirada precoz de los drenajes por la rápida de modo que la Paw se controla exclusivamente con el
resolución del escape; por este motivo, en muchos centros mando de “adjust”; y b) el pistón se centra automática
aplicamos la VAFO de manera electiva en estos casos. mente, por lo que no es necesario centrarlo periódica
mente como ocurre en el 3100A. Este mismo protocolo
CONTRAINDICACIONES puede utilizarse con pequeñas variaciones con el Step
1. Existencia de resistencias en la vía aérea muy au hanie® (v. apartado específico)1-4.
mentadas.
2. Presión intracraneal elevada. Requisitos de monitorización del paciente
3. Presión arterial media baja. 1. PVC.
4. Dependencia de flujo sanguíneo pulmonar pasivo. 2. PA intraarterial.
3. Monitorización de pH, PO2 y PCO2 (arterial discon
Estos criterios de exclusión son relativos y deben ser tinuo, transcutáneo o intraarterial continuo [Paratrend®]).
aplicados de forma individualizada en cada caso, valo
rándose la relación riesgo/beneficio, al no existir eviden Preparación del ventilador: calibraciones y montaje
cias de que la VAFO sea más perjudicial que cualquier El montaje del circuito del paciente es sencillo y lógico,
otra modalidad ventilatoria en dichas circunstancias. Son siguiendo las instrucciones del fabricante. No obstante,
condiciones que, teóricamente, dificultan la aplicación de deben tomarse en consideración algunas precauciones:
la técnica, o disminuyen la probabilidad de respuesta po
sitiva a la misma, pero que no constituyen contraindica 1. Asegurar el perfecto estado y colocación de las vál
ciones absolutas1-4,8-14. vulas de vaciado, control y límite, ya que constituye la
causa más frecuente de fallo en las calibraciones. Es esen
1. Aumento de las resistencias en la vía aérea. Teóri cial que las válvulas encajen perfectamente en el circuito
camente aumenta el riesgo de atrapamiento aéreo y fa del paciente, así como poner especial cuidado en que
vorece el mecanismo de hiperinsuflación dinámica, aun no se desajusten al colocar los conectores de rosca de
que la aplicación de una estrategia adecuada (frecuencias los tubos-sensores correspondientes.
más bajas, amplitudes menores) puede minimizar los ries 2. Cierre correcto de los cuatro cierres del comparti
gos potenciales de la VAFO. miento oscilatorio (sujeción circuito-diafragma) y de la
2. Presión arterial media baja. La necesidad de una válvula del desagüe de la trampa de agua (es recomen
presión arterial media adecuada previa a la instauración dable colocar un tapón de seguridad-cierre estándar).
174 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

3. Una vez conectado el circuito y previamente a la co 2. Considerar aumentar previamente el pH con bicar
nexión al paciente, deben realizarse las calibraciones obli bonato, si es menor de 7,28.
gatorias: del circuito del paciente y de comprobación de 3. Sedación en todos los casos y bloqueo neuromuscu
funcionamiento del ventilador (figuran en la carcasa del lar en pacientes mayores de 2 meses, según la tolerancia.
aparato y en el manual del operador). Si no se pasan co 4. Aspirar bien al paciente previamente a la instaura
rrectamente las calibraciones, debe buscarse el origen del ción del respirador.
problema, que en la mayoría de los casos se debe al ina 5. Utilizar sistemas de aspiración “cerrados o en línea”.
decuado montaje del circuito y/o la existencia de fugas.
Programación inicial del respirador de VAFO
Preparación del paciente (Sensormedics®)
1. Control hemodinámico: asegurar una PA media ade 1. Hacer las dos calibraciones obligatorias del aparato
cuada a la edad del paciente y una PVC de entre 10 y antes de iniciar su uso en cada paciente (fig. 1).
15 cmH2O. 2. FiO2 al 100 %
Es fundamental mantener una PA media normal para su 3. Paw: comenzar con una Paw de 4 a 8 cmH2O por
edad. Las medidas que se deben aplicar serán: encima de la Paw que se venía utilizando en el ventilador
convencional, con incrementos progresivos de 1-2 cmH2O
a) Aumentar inicialmente la PVC hasta 10-15 mmHg, según sea necesario hasta lograr un volumen pulmonar
utilizándose, si fuera necesario, expansión de volumen óptimo, que será aquel que:
con coloides o cristaloides. Si está monitorizada la pre
sión de enclavamiento con catéter de Swan-Ganz se se a) Proporcione una SatO2 que permita disminuir de
guirá con la expansión de volumen mientras la PCP sea manera progresiva la FiO2 a � 60 %.
menor de 15 mmHg. b) Coloque el diafragma a nivel de T8-T9 en la radio
b) Si la PVC es 10-15 mmHg y no está colocado un caté grafía de tórax.
ter de Swan-Ganz, o la PCP es superior a 15 mmHg, instau
rar aminas (idealmente dobutamina de 5 a 20 �g/kg/min) 4. Flujo (bias flow): previa conexión al paciente, colo
o ajustar las dosis si ya las estaba recibiendo. car los mandos de ajuste (adjust) de Paw y límite (limit)
Delta-P
Paw
% T. insp.
Regulador
Alarmas de flujo
Regulador
Frecuencia de presión
(Paw)
NO Flow
NO
Conexión al
paciente
Flujo
Sensor NOx Del NO 1.000
Figura 1. Cuadro de mandos del ventilador Sensormedics 3100A, esquema del circuito, y conexión de óxido nítrico (NO).
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 175

en posición máxima en sentido de las agujas del reloj. 3. Amplitud (delta-P). Se disminuirá o aumentará cada
A continuación aumentar el flujo (bias flow) hasta que la vez en 5 cmH2O según la PaCO2 deseada (a más delta-P,
Paw sea 12-15 cmH2O mayor que la deseada. Luego, menor PaCO2; a menos delta-P, mayor PaCO2). Cuando
debe reposicionarse el mando de limit 3 cmH2O por en sea necesario mejorar la eliminación de CO2, se aumenta
cima de la Paw deseada para finalmente colocar el man rá la delta-P en incrementos de 5 cmH2O hasta alcanzar el
do de adjust de Paw hasta obtener el valor de la Paw de máximo delta-P, en cuyo caso, si todavía sigue siendo ne
inicio deseado. Como orientación el flujo (bias flow) ne cesario aumentar la eliminación de CO2, el siguiente paso
cesario inicialmente será de 20-30 l/min hasta los 20 kg será disminuir la frecuencia, de Hz en Hz.
de peso, 30-40 l/min entre 20 y 50 kg de peso, y mayor de 4. Frecuencia. Una vez ajustada la frecuencia deseada,
30 l/min por encima de los 50 kg de peso. Utilizar siem debe mantenerse igual durante todo el proceso de venti
pre un flujo mínimo de 20 l/min. lación de alta frecuencia. Únicamente se disminuirá en
5. Frecuencia: de entrada, se establecerá según el peso caso de hipercapnia a pesar de un delta-P máximo.
del paciente: de 2 a 12 kg, 10 Hz; de 13 a 20 kg, 8 Hz; de 5. Porcentaje inspiratorio. Se mantendrá siempre al
21 a 30 kg, 7 Hz; de > 30 kg, 6 Hz. 33 %, salvo que no se pueda disminuir la PaCO2 a pesar
6. Amplitud (delta-P): comenzar con un power setting de tener el máximo delta-P y la frecuencia mínima (3 Hz),
de 4.0 y aumentar progresivamente hasta conseguir que en cuyo caso se aumentará el porcentaje inspiratorio, ma
la vibración del pecho del paciente llegue hasta el om niobra ésta de carácter excepcional.
bligo en el recién nacido y lactante, y hasta el muslo en el 6. Tasa de flujo. No es necesario modificarla, salvo en
niño y adolescente. Por lo general, este patrón de vibra casos de hipercapnia refractaria a otras maniobras, cir
ción se logra con un delta-P de 15 a 20 cmH2O por enci cunstancia en la que se aumentará la tasa de flujo en in
ma de la Paw programada. crementos de 5 l/min (cada 15-30 min). Es preciso tener
7. Porcentaje de tiempo inspiratorio del 33 %. en cuenta que, si se aumenta el flujo, debe reajustarse a la
baja el mando de adjust de Paw para mantener la Paw
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria deseada previa.
de pistón (Stephanie®)
Existe un aparato de VAFO de pistón (Stephanie®) cuyas La tabla 2 muestra un resumen de la estrategia de mo
principales diferencias con respecto al Sensorsmedic® son: dificación de parámetros en función de las principales si
tuaciones gasométricas durante la VAFO.
1. Inicio: a) seleccionar el modo de ventilación CPAP;
b) activar el pistón (mando HFO).
Criterios y modo de retirada de la VAFO
2. Posee un mando de selección de frecuencia y de
amplitud.
Criterios de retirada
3. La presión media se regula mediante el mando de
1. Clínico: el paciente está preparado para la retirada de
PEEP.
la VAFO cuando durante la succión y/o desconexión tran
4. El porcentaje de tiempo inspiratorio es por defecto
sitorias no se produzcan desaturaciones significativas ni
del 33 %, y puede cambiarse a 40 o 50 % entrando en el
mantenidas (> 10 min), una vez reinstaurada la VAFO.
menú opciones del módulo de alta frecuencia.
2. Siguiendo parámetros objetivos: en el momento que
5. El flujo no puede regularse.
el paciente tiene:
6. El resto de protocolo de aplicación es similar.
a) FiO2 < 40 %.
ESTRATEGIA GENERAL DE MANEJO b) Paw < 15 cmH2O.
Y MODIFICACIÓN DE PARÁMETROS c) Delta-P < 40 cmH2O.
El manejo del paciente en VAFO posee peculiaridades
diferenciales frente a otros modos de ventilación asistida, Modo de retirada
cuyo conocimiento es esencial para el éxito de la técni 1. Se puede cambiar a modalidad ventilatoria conven
ca. En este sentido, la instrucción y sensibilización ade cional, recomendándose:
cuadas del personal, tanto médico como de enfermería,
son factores determinantes en su eficacia1-4: a) Programar el ventilador convencional:
1. FiO2. Debe ser el primer parámetro que debe dismi
nuirse, en función de la gasometría del paciente (SatO2 ≥ – Modo: controlado por presión.
90 %). Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al 60 %, – Volumen corriente 6-8 ml/kg.
se pasará a modificar otros parámetros (véase Paw). – I:E: 1:1.
2. Paw. Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al – PEEP: 10.
60 %, se disminuirá la Paw en decrementos de 1 cmH2O, – Paw similar a la usada en VAFO.
si es tolerada por el paciente. – FiO2 10 % mayor que la programada en VAFO.
176 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

b) Cuando la FiO2 � 40, cambiar progresivamente I:E TABLA 2. Modificación de parámetros durante la VAFO
a 1:2. en función de la gasometría*
c) A continuación disminuir progresivamente la PEEP
Situación previa Intervención
hasta 5 cmH2O.
d) Paso a espontánea, utilizando CPAP con presión de FiO2 � 0,6, PaCO2 alta** y
PaO2 normal Aumentar delta-P
soporte, u otra modalidad, según criterio médico. PaO2 baja Aumentar delta-P y aumentar
FiO2***
2. Alternativamente, y según la indicación, la VAFO PaO2 alta Aumentar delta-P y disminuir Paw
puede mantenerse durante más tiempo, pasando al pa
FiO2 � 0,6, PaCO2 normal y
ciente directamente a ventilación espontánea o a una mo PaO2 normal No realizar cambios
dalidad no invasiva de presión de soporte. PaO2 baja Aumentar FiO2
PaO2 alta Disminuir Paw
Criterios de fracaso de la VAFO
FiO2 � 0,6, PaCO2 baja y
1. Fallo en mejorar la oxigenación, entendido como la
PaO2 normal Disminuir delta-P
incapacidad de descender la FiO2 un 10 % en las primeras PaO2 baja Disminuir delta-P y aumentar FiO2
24 h de VAFO. PaO2 alta Disminuir delta P y disminuir Paw
2. Fallo en mejorar o mantener una ventilación ade FiO2 > 0,6, PaCO2 alta** y
cuada, entendido como la incapacidad de mantener una PaO2 normal Aumentar Delta-P y valorar
PCO2 por debajo de 80-90 cmH2O con un pH > 7,25. aumentar Paw
PaO2 baja Aumentar Delta-P y aumentar
Paw***
Estos criterios de fracaso son relativos, ya que la única PaO2 alta Aumentar Delta P y disminuir
alternativa existente, modalidades de oxigenación por FiO2
membrana extracorpórea (ECMO), no está disponible en FiO2 > 0,6, PaCO2 normal y
la mayoría de los centros. Por otro lado, el fracaso de la PaO2 normal Valorar aumentar Paw
VAFO no indica necesariamente la vuelta a VMC ya que, PaO2 baja Aumentar Paw
PaO2 alta Disminuir FiO2
en muchos casos, los pacientes todavía evolucionarán
peor con otras modalidades ventilatorias convencionales. FiO2 > 0,6, PaCO2 baja y
PaO2 normal Disminuir delta P
(y valorar aumentar Paw)
ASPECTOS PRÁCTICOS DEL MANEJO PaO2 baja Disminuir delta P y aumentar Paw
DEL PACIENTE EN VAFO PaO2 alta Disminuir delta P y disminuir FiO2
*Las intervenciones propuestas son orientativas y basadas exclusivamente en

Desconexión y desreclutamiento alveolar datos gasométricos; en la práctica, debe considerarse siempre la situación
particular del paciente, patrón de vibración, volumen pulmonar radiológico y
El reclutamiento alveolar y “apertura” del pulmón du situación hemodinámica, entre otros factores.
rante la VAFO para lograr el volumen pulmonar “ópti **Ante una situación de hipercapnia que persiste tras aspiración de secreciones y
exclusión de otras complicaciones agudas, y que es refractaria al incremento
mo” es un proceso costoso y en general lento. La desco máximo de delta-P, aplicaremos, secuencialmente y en este orden, disminución
nexión, sea obligada o accidental, supone un importante de la frecuencia hasta el mínimo (3 Hz), aumento del porcentaje de tiempo
inspiratorio y aumento del bias-flow.
retroceso en el tratamiento del paciente, ya que se pro ***La situación de hipoxia e hipercapnia, al margen de complicaciones agudas
duce un rápido desreclutamiento alveolar, más deletéreo (secreciones, migración tubo endotraqueal, etc.), debe sugerir siempre la
posibilidad de volumen pulmonar insuficiente, por lo que además de los ajustes
cuanto más inestable esté el paciente, menos tiempo lle de FiO2 y delta-P, se valorará siempre la necesidad de aumentar Paw.
ve en VAFO y más agresivo sea el soporte ventilatorio
que precise. Por ello, deben extremarse las precauciones
ante cualquier manipulación del paciente y utilizar siste en VAFO se basa en el “temblor” que ésta origina en el
mas cerrados de aspiración, que permiten realizar la aspi paciente. Este “temblor” o “vibración” no debe estar sólo
ración de secreciones sin desconectar al paciente del ven limitado al área del tórax, sino que debe extenderse has
tilador y con una repercusión mucho menor sobre el ta el ombligo en el lactante, y hasta la raíz de los miem
volumen pulmonar. En caso de desconexión y/o despre bros inferiores o mitad del muslo en los niños mayores y
surización accidental del ventilador, se dispara la alarma y adultos.
el oscilador se detiene automáticamente. Para volver a El control de la vibración se considera más sensible
ponerlo en marcha, debe presurizarse el sistema pacien que la auscultación en la detección precoz de complica
te-tubuladura-ventilador antes de encender el oscilador y ciones durante la VAFO. Cuando el patrón de vibración
además se incrementarán de forma transitoria la Paw del paciente disminuye sin haber cambiado la progra
1-2 cmH2O y la FiO2 al 100 %1-4,15-17. mación del aparato, lo primero que debe pensarse es
que el paciente necesita ser aspirado. Si con una aspira
Control clínico del paciente: vibración ción adecuada no se consigue que el paciente vibre del
El parámetro más importante en el control clínico ini modo que lo venía haciendo, deberá sospecharse la apa
cial y evolutivo de la ventilación adecuada del paciente rición de alguna complicación mayor y realizar un con
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 177

trol radiológico. Por el contrario, el aumento en el patrón Monitorización respiratoria

de vibración sin modificación previa en los parámetros 2. Pulsioximetría. Constituye la guía para ajustar la
puede indicar indirectamente un aumento del volumen FiO2. Por lo general, su medición no se interfiere por
pulmonar, por lo que habrá que valorar un ajuste de los la VAFO, aunque la fiabilidad varía en función del tipo de
parámetros. pulsioxímetro utilizado y el tamaño del paciente: en los
niños más pequeños, el temblor que la VAFO produce
Auscultación puede originar interferencias constantes que no siempre
Las características de la auscultación durante la VAFO son identificables en la curva del pulso y que dan lugar a
son distintas a la VMC, pero no por ello inútiles. lecturas erróneas.
2. PaO2 y PaCO2. A través de controles gasométricos,
1. No es posible identificar los ruidos pulmonares nor que deben ser al menos horarios durante la estabilización
males durante la VAFO. inicial del paciente (primeras 6 h); la periodicidad poste
2. Ruido de la oscilación del diafragma. Se debe pres rior dependerá de la evolución del paciente y se hará
tar atención al tono e intensidad del mismo, y especial siempre que se modifiquen los parámetros del aparato.
mente a su simetría en ambos campos pulmonares. Si Alternativamente puede utilizarse la monitorización trans
deja de ser simétrico, debe valorarse en primer lugar la cutánea de O2 y CO2, o mejor la intraarterial invasiva con
necesidad de aspiración de secreciones. Si la asimetría tinua Paratrend® (Philips Medical Systems), que además
persiste tras una aspiración adecuada, será necesario un de permitir una evaluación continua en tiempo real de los
control radiológico para descartar una migración acciden parámetros gasométricos, agiliza, rentabiliza y aumenta el
tal del tubo endotraqueal e intubación bronquial selecti rango de seguridad de las maniobras de reclutamiento,
va, una atelectasia o un neumotórax. así como el ajuste inmediato de parámetros y la detección
3. Auscultación cardíaca. No es factible durante la precoz de complicaciones. No es posible la realización de
oscilación. Si es necesario realizarla, se apagará durante capnografía durante la VAFO.
el menor tiempo posible el oscilador (dejarán de oscilar el 3. Radiografía de tórax. La primera radiografía de tó
diafragma y el paciente), sin desconectar al paciente rax debe realizarse una hora después de la colocación del
del aparato. De este modo, puede auscultarse el corazón, paciente en VAFO, para determinar si el volumen pulmo
evitando el “desreclutamiento” y manteniendo el pacien nar es correcto (nivel diafragmático en 8.ª-9.ª costilla),
te mientras tanto en modo CPAP. especialmente cuando aún no se está familiarizado con la
4. Ruido emitido por el aparato: El cambio en las ca técnica. Más tarde, debe repetirse cada 6 h hasta la esta
racterísticas del ruido emitido por el aparato de VAFO bilización del paciente. La pauta posterior será según in
puede indicar un malfuncionamiento del mismo, sobre dicación médica, y siempre que se tengan dudas de si
todo la necesidad de recambio del diafragma. existe sobre o infradistensión pulmonar, o se sospeche la
presencia de alguna complicación. La radiografía sirve
Aspiración del paciente: sistema cerrado para determinar si el volumen pulmonar durante la VAFO
de aspiración es adecuado, por lo que debe realizarse siempre con el
El paciente debe ser aspirado a conciencia previamen oscilador funcionando, y poniendo especial cuidado en
te a la colocación del aparato de alta frecuencia. Después, evitar la desconexión accidental del ventilador durante el
se aspirará sólo si lo necesita, sobre todo durante las pri procedimiento.
meras 24-48 h de VAFO, por el efecto deletéreo de la pér
dida del volumen pulmonar óptimo. Aun así, el funciona Monitorización hemodinámica
miento de la VAFO, especialmente la espiración, es Es esencial monitorizar la frecuencia cardíaca, PA me
extremadamente sensible a la acumulación de secrecio dia, PVC, tiempo de relleno capilar y, según el paciente,
nes en el tubo endotraqueal y el paciente debe ser aspi gasto cardíaco, saturación venosa mixta y presión de en
rado siempre que disminuya el “temblor” del paciente, clavamiento.
se vean secreciones en el tubo, aumente el nivel de car
bónico o descienda sin otra explicación la SatO2. Analgosedación y relajación neuromuscular
La aspiración se realizará preferiblemente a través de El paciente será sedado y/o paralizado, no sólo para
un sistema cerrado de succión, sin desconectar al pacien garantizar una ventilación adecuada, sino para prevenir la
te del ventilador y aumentando de forma transitoria la sensación de disnea que la VAFO puede producir en el
FiO2 al 100 %. Al colocar un sistema cerrado de aspira paciente consciente o semiconsciente al no producirse
ción, es importante que el adaptador no sea de menor ca una expansión/contracción fisiológica del tórax.
libre que la conexión del tubo endotraqueal, ya que se La paralización se recomienda durante el reclutamiento
produce un aumento significativo de la PaCO2 en los pa inicial, y casi imprescindible en enfermedades específicas
cientes en los que se utiliza un adaptador de menor cali como los escapes aéreos o los cuadros con resistencias
bre (por la amortiguación de delta-P). aumentadas de la vía aérea. La retirada de la relajación
178 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

neuromuscular se realizará según la tolerancia del pacien ESTRATEGIA DE VAFO EN SITUACIONES ESPECIALES
te a la modalidad ventilatoria.
Escape aéreo grosero
Cuidados generales del paciente Se aplicará una estrategia de hiperoxia e hipercapnia
La inmovilización del paciente junto con las vibraciones permisivas1-16.
de alta frecuencia pueden favorecer la aparición de le
1. Comenzar con una Paw similar a la que venía utili
siones cutáneas de decúbito. En este sentido, es aconse
zando en VMC, aún a expensas de utilizar una FiO2 más
jable utilizar un colchón antiescaras, además de intensifi
alta (“hiperoxia permisiva”): de forma ideal ajustar la Paw
car los cambios posturales. Aunque la utilización de
por debajo de la “presión de fuga”. Dicha presión se de
colchones de aire no se recomienda por su posible inter
termina mediante ventilación manual con bolsa autoinfla
ferencia en la frecuencia de resonancia de la caja toráci
ble y un transductor de presión, siendo la presión a par
ca durante la VAFO, nosotros no hemos tenido problemas
tir de la cual aparecen burbujas en el drenaje torácico. Si
en los casos en los que los hemos utilizado.
la presión de fuga es menor de 15 cmH2O, es posible
que la Paw ajustada a este nivel sea insuficiente para
Colocación del paciente y posición de la tubuladura
mantener una oxigenación adecuada, en cuyo caso dife
La cabeza del paciente debe orientarse por lo general
riremos dicha estrategia hasta que la presión de fuga al
hacia el ventilador, garantizando en cualquier caso que
cance los 15 cmH2O. En estos casos, priorizar el descen
la tubuladura tenga una ligera inclinación descendente
so de Paw al descenso de la FiO2.
hacia el aparato, para permitir el drenaje de agua y/o se
2. La frecuencia inicial será de 2 Hz por debajo de la
creciones hacia el depósito situado debajo del diafrag
correspondiente para su peso.
ma. El paciente puede ser ventilado en decúbito supino,
3. Programar el delta-P mínimo que garantice un
lateral o prono, si bien esta última posición dificulta el
pH > 7,25 (hipercapnia permisiva).
control clínico del patrón de vibración del paciente.
4. Se realizará relajación neuromuscular del paciente.
Humidificación y calentamiento
Cuadros obstructivos-resistencias aumentadas:
Se puede utilizar cualquier sistema convencional de hu
asma, bronquiolitis
midificación y calentamiento, intercalado en el circuito
En los cuadros con patrón obstructivo: asma o bron
del paciente. Las calibraciones iniciales deben realizarse
quiolitis aguda de cualquier etiología, la estrategia que
con el humidificador ya colocado. El único cuidado espe
debe emplearse incluye ciertas variaciones orientadas a
cial añadido es el vaciado frecuente y parcial del depósi
minimizar los riesgos de atrapamiento y/o barotrauma:
to de agua, dejando un sello de líquido que evite el cam
bio en las presiones del sistema. 1. Establecer una Paw inicial, únicamente 1-2 cm por
encima de la que se estaba empleando en VMC.
EFECTOS SECUNDARIOS 2. La frecuencia será de 1-2 Hz por debajo de la esti
A pesar de su papel protector del pulmón, la VAFO no mada en función del peso, para proporcionar un tiempo
elimina el riesgo del daño pulmonar agudo y, además, espiratorio más largo.
tiene una morbimortalidad asociada dependiente de la 3. Programar un delta-P mínimo que garantice un
experiencia del equipo que realiza la técnica y/o de la apli pH > 7,25.
cación inadecuada de ésta. La mortalidad global de los 4. Flujo de 5-10 l/min por encima del correspondiente,
pacientes pediátricos ventilados con VAFO oscila entre el con reajuste de la Paw al nivel deseado.
33 y el 45 %, siendo mayor del 85 % la mortalidad de los 5. Relajación neuromuscular del paciente.
pacientes que no responden a la técnica18,19.
Patología combinada
1. La principal complicación es la aparición de nuevos En los casos de patología combinada, la estrategia apli
síndromes de escape aéreo (20-25 % de los casos). cada debe individualizarse, dependiendo de la situación
2. Repercusión hemodinámica. Algunos trabajos que su del paciente y el predominio de cada enfermedad. Ideal
gieren que la VAFO puede disminuir el retorno venoso de mente, en el caso de coexistir escape aéreo y SDRA, tra
la circulación sistémica al comprometer la circulación pul taremos de solucionar en primer lugar la fuga (hiperoxia
monar cuando el alvéolo es sobredistendido. Sin embargo, e hipercapnia permisivas), para posteriormente, realizar
esta disminución del llenado ventricular izquierdo puede la estrategia de SDRA (estrategia general de reclutamien
prevenirse mediante un manejo adecuado de los líquidos y to, con prioridad en descenso de FiO2).
soporte inotrópico; más aún, existen algunos datos que
apuntan que las interferencias de la VAFO sobre la función Terapia con óxido nítrico
miocárdica y el gasto cardíaco, son similares o menores que La fuente de NO se coloca habitualmente en el puerto
en la VMC con presiones medias y/o PEEP equivalentes. del circuito más proximal al ventilador, y el sensor del
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 179

monitor de NO en el más distal (v. fig. 1); o alternativa 6. Imai Y, Nakagawa S, Ito Y, Kawano T, Slutsky AS, Miyasaka K.
Comparison of lung protection strategies using conventional
mente, la fuente de NO se pone en “T” a nivel del humi and high-frequency oscillatory ventilation. J Appl Physiol 2001;
ficador, y el sensor en alguno de los tres puertos del cir 91:1836-44.
cuito (en general, en el más proximal al ventilador). 7. Rotta AT, Gunnarsson B, Fuhrman BP, Hernán LJ, Steinhorn
DM. Comparison of lung protective ventilation strategies in a
rabbit model of acute lung injury. Crit Care Med 2001;29:
Ventilación en prono 2176-84.
Tiene las mismas indicaciones, limitaciones y complica
8. Martinón-Torres F, Rodríguez Núnez A, Jaimovich DG, Marti
ciones que durante la VMC. Se debe prestar especial aten nón Sánchez JM. Ventilación de alta-frecuencia oscilatoria en
ción en evitar la desconexión accidental durante el cambio pacientes pediátricos: protocolo de aplicación y resultados pre
liminares. An Esp Pediatr 2000;53:305-13.
postural, así como a la variación en el patrón de vibración
del paciente (mayor amortiguación y extensión diferente). 9. Duval EL, Markhorst DG, Gemke RJ, Van Vught AJ. High-fre
quency oscillatory ventilation in pediatric patients. Neth J Med
2000;56:177-85.
Terapia con helio 10. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, Gutiérrez J, Berens RJ,
No existen en el momento actual, dispositivos comercia Anglin DL. Prospective, randomized comparison of high-fre
les específicamente diseñados para la realización de VAFO quency oscillatory ventilation and pressure controlled venti
lation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994;22:
con gas helio. En la práctica, lo que hacemos es conectar la 1530-9.
toma de aire a la fuente de gas helio. Es importante tener en 11. Arnold JH, Anas NG, Luckett P, Cheifetz IM, Reyes G, Newth C,
consideración varias precauciones: 1) calentar adecuada et al. High-frequency oscillatory ventilation in pediatric respi
mente el gas, para evitar la inducción de hipotermia, espe ratory failure: A multicenter experience. Crit Care Med 2000;28:
3913-9.
cialmente en los pacientes más pequeños; 2) establecer
12. Dobyns EL, Anas NG, Fortenberry JD, Deshpande J, Cornfield
controles externos de la FiO2 entregada, si se utiliza helio DN, Tasker RC, et al. Interactive effects of high-frequency
puro, para evitar la administración de una mezcla hipóxica; oscillatory ventilation and inhaled nitric oxide in acute hypo
y 3) realizar controles clínicos estrechos, puesto que los vo xemic respiratory failure in pediatrics. Crit Care Med 2002;30:
2425-9.
lúmenes entregados según la presión y la FiO2 programa
13. Marraro GA. Innovative practices of ventilatory support with
das, varían con respecto a la utilización de aire-oxígeno, y pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2003;4:8-20.
sólo podemos determinarlos estimativamente.
14. Duval EL, Van Vught AJ. Status asthmaticus treated by high-fre
quency oscillatory ventilation. Pediatr Pulmonol 2000;30:350-3.
15. Oreiro Vilacoba MD, Martínez Pérez L, Hervés Rego M, Ageitos
BIBLIOGRAFÍA Lema A, Martinón-Torres F. Ventilación de alta frecuencia osci
latoria en pacientes pediátricos. Aspectos teóricos y prácticos
1. Martinón-Torres F, Pérez Gil J, Ginesta V, Martinón Sánchez JM, de enfermería. Revista ROL Enf 2001;24:838-46.
Álvarez J. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: pasado,
presente y futuro. Act Anest Reanim 2001;11:136-49. 16. Martinón-Torres F. High frequency oscillatory ventilation: “Ple
ase, keep your eyes on me”, said the patient. Pediatrics 2002;
2. Martinón-Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM. 109:554-5.
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátri
cos. En: López-Herce, editor. Manual de Cuidados Intensivos 17. Berkenbosch JW, Tobias JD. Transcutaneous carbon dioxide
Pediátricos. Publimed: Madrid, 2001; p. 644-650. monitoring during high-frequency oscillatory ventilation in
infants and children. Crit Care Med 2002;30:1024-7.
3. Arnold JH. High-frequency ventilation in the pediatric intensive
18. Cheifetz IM. Meliones JN Hemodynamic effects of high-fre
care unit. Pediatr Crit Care Med 2000;1:93-9.
quency oscillatory ventilation: A little volume goes a long way.
4. Priebe GP, Arnold JH. High-frequency oscillatory ventilation in Crit Care Med 2000;28:282-4.
pediatric patients. Respir Care Clin North Am 2001;7:633-45. 19. Goodman AM, Pollack MM. Hemodynamic effects of high-fre
5. Hudson L. Progress in understanding ventilator induced lung quency oscillatory ventilation in children. Pediatr Pulmonol
injury. JAMA 1999;282:77-8. 1998;25:371-4.
Abreviaturas
CPAP: presión positiva continua en vía aérea. PO2: presión parcial de oxígeno.
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. PVC: presión venosa central.
PA: presión arterial. PvO2: presión parcial venosa de oxígeno.
PaCO2: presión parcial arterial de anhídrico carbónico. SatHb: saturación arterial de la hemoglobina.
PACO2: presión parcial alveolar de anhídrico carbónico. SatO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.
PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. SIMV: ventilación mecánica intermitente
PAO2: presión parcial alveolar de oxígeno. mandatoria sincronizada.
Paw: presión media de la vía aérea. VC: volumen corriente.
PCP: presión capilar pulmonar. VM: ventilación mecánica.
PCO2: presión parcial de anhídrico carbónico. VMC: ventilación mecánica convencional.
PEEP: presión positiva telespiratoria. VNI: ventilación no invasiva.
PH2O: presión del vapor de agua. VNIP: ventilación no invasiva con presión positiva.
180 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (IV)
MONITORIZACIÓN
Monitorización de la ventilación mecánica:

gasometría y equilibrio acidobásico
A. Carrillo Álvarez
La evaluación de la gasometría y del equilibrio acido commended and the interpretation of different states of
básico sanguíneos es imprescindible para controlar la acidosis and alkalosis is discussed.
ventilación mecánica. Los métodos más utilizados son los
Key words:
que se basan en el análisis intermitente de muestras san
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation.
guíneas y en la medición continua de la pulsioximetría y
Children.
capnografía y, con menos frecuencia, la gasometría inva
siva continua. Los parámetros más útiles para valorar la
oxigenación son la PaO 2 , saturación, relación entre la
PaO2 y la fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2), INTRODUCCIÓN
índice de oxigenación, la PaCO2 para analizar ventilación El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio
y el pH y exceso de bases para valorar el equilibrio acido acidobásico en sangre es fundamental para la evaluación
básico. Se recomienda cuál debe ser la sistemática de in de los pacientes críticos, sobre todo en los sometidos a
terpretación de los valores obtenidos y se definen los dis ventilación mecánica. Los parámetros que deben valorar
tintos estados de acidosis y alcalosis. se irán dirigidos a comprobar cuál es el estado de la oxi
Palabras clave: genación, la ventilación y el equilibrio acidobásico del
Gasometría. Equilibrio acidobásico. Ventilación mecá paciente.
nica. Niños. Los controles gasométricos pueden monitorizarse de
dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguí
neas, o continua, de forma invasiva (gasometría intraar
terial continua) o no invasiva (pulsioximetría, capnogra
fía, oximetría y capnometría transcutánea). Los métodos
MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION:
más habituales son el control intermitente por medio de
BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pul
Analysis of blood gases and acid-base status is essential sioximetría y capnografía.
for monitoring mechanical ventilation. The most com
monly used methods are based on intermittent blood gas
es, continuous pulse oximetry and capnography, and less
GASOMETRÍA INTERMITENTE
frequently on continuous intraarterial gasometry. The
La monitorización intermitente de los gases y el equili
most useful parameters for analyzing oxygenation are brio acidobásico se realiza por medio de la toma repeti
PaO2, hemoglobin saturation, PaO2/FiO2 ratio, oxygena da de muestras de sangre. Es muy importante que se to
tion index, PaCO2 to evaluate ventilation, and pH and base men una serie de precauciones al obtener y manejar las
excess to analyze acid-base status. A method for analyzing muestras sanguíneas, para garantizar que los resultados
the results of blood gases and derivative parameters is re sean fidedignos1,2:
Correspondencia: Dr. A. Carrillo Álvarez.
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Castelo, 46. 28006 Madrid. España.
252 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 60

SECIP. Monitorización
1. Es recomendable que las jeringas estén hepariniza Venosas

das con heparina sólida, dado que la líquida, al diluir la Las muestras de sangre venosa periférica aunque sir
muestra, puede ser causa de errores. ven para valorar de forma aproximada el estado de
2. Después de la toma de muestra han de eliminarse ventilación, proporcionan poca información sobre el es
las burbujas de aire que hayan podido introducirse y ce tado de oxigenación. Por el contrario, las muestras de
rrar la jeringa con un tapón, que permita invertirla y gi sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar
rarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla o de un catéter venoso central son útiles para evaluar el
y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire am estado respiratorio, metabólico y circulatorio del pa
biente. ciente.
3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir
acompañada de una etiqueta en la que consten los datos Interpretación de la gasometría
de identificación del paciente, la hora de extracción, el La gasometría debe interpretarse siempre de forma or
tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del pa denada2, siguiendo la misma secuencia (oxigenación,
ciente y la FiO2. ventilación y equilibrio acidobásico) y sabiendo que los
4. El análisis debe hacerse lo antes posible para mini datos obtenidos de una muestra de sangre sólo reflejan el
mizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar más estado del paciente en el momento en que se hizo el aná
de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 °C, pro lisis, puesto que esos parámetros pueden cambiar de for
curando, aún en estas condiciones, no retrasar el análisis ma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resul
más de 30 min. tados obtenidos no deben valorarse nunca de forma
5. Antes de aceptar los resultados como válidos, sobre aislada, sino en el contexto de la situación clínica del pa
todo si no coinciden con la situación clínica del pacien ciente, de los parámetros respiratorios, del estado circula
te, ha de considerarse si ha podido existir alguna altera torio y de otros datos de monitorización.
ción en la extracción o manipulación de la muestra, o en Los analizadores de gases sólo miden de forma direc
la determinación analítica por el aparato. ta el pH, la PaO2 y la PaCO2 y calculan el resto de pará
metros (saturación de oxígeno [SatO 2], CO3H, exceso
Tipos de muestras de bases). En algunas circunstancias, como el aumento
de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglo
Arteriales bina, o los ácidos o álcalis, pueden hacer que los valo
Se obtienen por punción arterial o por aspiración de un res calculados de SatO2, CO3H o exceso de bases no se
catéter en una línea arterial. Aunque la sangre extraída correspondan con los reales. Si se añade la determina
por punción arterial tiene las ventajas de sufrir menos ción de hemoglobina total y de sus fracciones, se pue
variaciones que la tomada de una línea arterial y de ne den calcular otros parámetros como la P50, el contenido
cesitar menos volumen de extracción, en los pacientes arterial y venoso de oxígeno, y el contenido arterial y
críticos, es más frecuente que se obtenga de esta última venoso de anhídrido carbónico, y si se determinan tam
forma, puesto que es más fácil extraer, no molesta al pa bién los electrolitos, puede determinarse el bache anió
ciente y elimina el riesgo asociado de los múltiples pin nico (anión gap).
chazos. Sin embargo, no deben olvidarse los riesgos
inherentes a los catéteres intraarteriales (infección, coa ESTADO DE OXIGENACIÓN
gulación, trombosis, anemia, disminución del flujo distal, El objetivo principal de la respiración es asegurar el
embolia aérea o líquida por excesivo lavado, y dilución suministro suficiente de oxígeno a los tejidos, que depen
de la muestra con la solución salina de lavado), por lo de no sólo del estado de oxigenación de la sangre arte
que sólo han de utilizarse en pacientes que requieran rial, sino de otros factores, como la circulación sistémica
controles gasométricos muy frecuentes o monitorización y la perfusión tisular.
continua de la PA. En la clínica diaria, el estado de oxigenación puede
valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO2
Capilares que refleja básicamente la captación de oxígeno por los
Se obtienen en el talón o los dedos del pie y la mano. pulmones y la SatO2 que indica el transporte de oxígeno
Generalmente, estas muestras son fáciles de extraer en ni por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma
ños de cualquier edad y con pocos riesgos. Sin embargo, óptima el suministro de oxígeno tisular, es necesario co
la PO2 capilar puede diferir mucho de la arterial según el nocer además del estado de oxigenación de la sangre ar
grado de perfusión periférica, y si la compresión ejercida terial y venosa mixta, el gasto cardíaco y la perfusión or
para obtenerla ha sido importante, la sangre puede pare gánica específica.
cerse más a la venosa que a la arterial, y producir hemó Los parámetros relacionados con el estado de oxigena
lisis con elevación secundaria del potasio. ción sanguínea2 se resumen a continuación.
61 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 253

Captación de oxígeno Índice de oxigenación

Se evalúa fundamentalmente por la PaO2 y depende Relaciona la PaO2 con la Paw con la FiO2 administrada
básicamente de la PAO2, de la capacidad de difusión según la fórmula:
del tejido pulmonar (membrana alveolocapilar) y del
IO = (FiO2 × Paw)/PaO2
grado de cortocircuito intra y extrapulmonar. Los pará
metros que evalúan la captación de oxígeno son fun Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy útil para
damentales para la valoración de la ventilación mecá valorar la oxigenación en relación con el grado de asis
nica, ya que permiten conocer el estado respiratorio del tencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gra
paciente, la eficacia de la asistencia respiratoria y la res vedad de los pacientes, la respuesta de éstos a diferentes
puesta a la modificación de parámetros de la ventila medidas terapéuticas y para sentar la indicación para ven
ción mecánica (VM). Los más usados en la práctica clí tilación de alta frecuencia y oxigenación por membrana
nica son: extracorpórea (ECMO).
PaO2 Cortocircuito pulmonar

Es el principal indicador de la captación de oxígeno en Es el porcentaje de la sangre venosa que no se oxigena
los pulmones. Su valor normal está entre 80 y 100 mmHg, durante su paso a través de los capilares pulmonares; es
es aceptable entre 80 y 60 mmHg, mientras que entre decir, es la relación entre el gasto cardíaco no oxigenado
45 y 60 mmHg la hipoxemia es crítica y por debajo de en los pulmones y el gasto cardíaco total (Qs/Qt). Para cal
45 mmHg, grave. cularlo es necesaria una muestra de sangre arterial y otra
La PaO2 depende de otros parámetros secundarios de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar). Se calcula
como la FiO2, la PAO2, la PACO2, la presión atmosférica, la como la relación entre las diferencias de contenido de oxí
Paw y del cortocircuito intrapulmonar total (Qs/Qt). geno alveoloarterial y el arteriovenoso:
CtO2(c) – CtO2(a)/CtO2(c) – CtO2 (v. mixta)
Relación PaO2/FiO2
En condiciones normales es mayor de 350 mmHg; si Su valor debe ser inferior al 5 %, considerándose im
su valor es menor de 300 mmHg existe hipoxemia y si es portante cuando supera el 20 %.
inferior a 200 se considera que ésta es grave. Es un pará
metro útil y sencillo para valorar la oxigenación con dis Transporte de oxígeno
tintas concentraciones de oxígeno. Tiene el inconvenien
te de que no valora la influencia de otros parámetros Transporte de oxígeno (DO2)
utilizados en la asistencia respiratoria. Se define como cantidad de oxígeno que transporta
la sangre en un minuto y depende del gasto cardíaco
Cociente arterioalveolar de oxígeno (PaO2/PAO2) y el contenido total de oxígeno en la sangre arterial
Es la razón entre la PaO2 y la PAO2. Su valor debe ser (CaO2):
mayor de 0,75. Para su cálculo es necesario conocer la
DO2 = CaO2 × GC
presión barométrica (PB), que es igual a 760 mmHg a ni
vel del mar, la presión del vapor de agua (PH2O), que es El índice de transporte de oxígeno normal (transporte
igual a 47 mmHg, la FiO2, la PACO2 (que se considera de oxígeno dividido por la superficie corporal) es de
igual a la PaCO2) y la PaO2. 500-600 ml/min/m2. Para calcular el transporte de oxíge
no es necesario realizar una gasometría arterial para co
Diferencia alveoloarterial de oxígeno nocer la PaO2, la SatO2, y la concentración de hemoglo
Relaciona las presiones parciales entre el oxígeno del al bina y medir el gasto cardíaco.
véolo y arterial; para su cálculo son necesarios los mismos
datos que para el cociente alveoloarterial de oxígeno: Contenido arterial de oxígeno
El CaO2 es la suma de la concentración de oxígeno uni
D(A-a)O2 = (PB – PH2O) × FiO2 – PACO2/0,8 – PaO2 do a la hemoglobina y la de oxígeno disuelto en la san
gre, aunque en la práctica clínica puede considerarse que
El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respi el transporte de oxígeno depende casi en su totalidad
ra aire ambiente, y 200 con oxígeno al 100 %. Se consi del que se transporta unido a la hemoglobina:
dera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO2
CaO2 = SatO2 × Hb × 1,34 + PaO2 × 0,0031
de 1. Este parámetro es, actualmente, poco utilizado en la
práctica clínica porque sus valores varían mucho según Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El
la FiO2 administrada. Para poder realizar comparaciones CaO2 depende por tanto de la concentración de hemo
debe determinarse la D(A-a)O2 con FiO2 de 1. globina en sangre, la SatO2 y la PaO2.
254 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 62

La concentración de hemoglobina total (Hbt) varía en Cesión y consumo de oxígeno en los tejidos
los niños entre rangos muy amplios (14-24 g/dl en recién La cesión de oxígeno a los tejidos depende de su trans
nacidos, 11-15 g/dl al año, y 13-15,5 a los 14 años). porte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina
para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina
SatO2 por el oxígeno, y de la capacidad de extracción de oxí
Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada (O2Hb) en geno por los tejidos3.
relación con la hemoglobina total. Se considera normal en
tre el 95 y el 99 %, aceptable entre el 90 y el 95 %, hipoxe P50
mia entre 85 y 90 %, e hipoxemia grave por debajo del 85 %. Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ce
La SatO2 depende de la PaO2, la concentración de he der el oxígeno que está en relación con la posición de la
moglobina, la presencia de otras hemoglobinas no oxi curva de disociación de la hemoglobina. La P50 es la PaO2
genadas y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, a la cual la saturación de la hemoglobina es del 50 % (ran
valorada por la P50, en la curva disociación de la hemo go normal, 24-28 mmHg). La posición de la curva de di
globina (fig. 1). Por eso, actualmente, se prefieren los sociación de la hemoglobina depende básicamente del
analizadores de gasometría que tienen un dispositivo lla pH, pero también de otros cambios físicos (temperatura)
mado cooxímetro, mejor que los que determinan la y químicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la
SatO2, deduciéndola a partir de la PaO2 y el pH. La coo hemoglobina por el oxígeno (fig. 1).
ximetría permite medir la concentración de hemoglobina
total en la sangre y de cada una de sus fracciones: oxihe Saturación venosa mixta
moglobina (O2Hb), desoxihemoglobina o hemoglobina Es la saturación de la sangre venosa que vuelve a los
reducida (HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahe pulmones (medida directamente de forma continua o ex
moglobina (MetH) y sulfohemoglobina (SHb). Las con traída de la luz distal del catéter de Swan-Ganz). Es un re
centraciones normales de COHb y de MetH deben ser flejo del transporte sanguíneo y de la extracción del oxí
inferiores al 1-1,5 %. Cuando aumenta la concentración de geno por los tejidos. Una saturación venosa mixta baja
las hemoglobinas no oxigenadas disminuye la SatO2. puede deberse a una disminución del transporte de oxíge
La cooximetría es especialmente útil en aquellas si no (por disminución de la PaO2, SatO2, concentración de
tuaciones en las que existe una PaO2 muy baja, la cur hemoglobina o gasto cardíaco) o a un aumento del con
va de la hemoglobina esté desviada a la izquierda o la sumo de oxígeno tisular (hipermetabolismo). Los valores
derecha por cambios del pH o la temperatura, cuando normales de saturación venosa mixta son de un 70-75 %.
la hemoglobina fetal está aumentada, en la intoxicación
por monóxido de carbono y en la metahemoglobine Extracción de oxígeno por los tejidos
mia, puesto que la saturación de la hemoglobina pue Es el porcentaje del oxígeno transportado por la sangre
de no ser correcta al ser un parámetro deducido cuando que es extraída de la misma por los tejidos. El índice de
se determina por aparatos de gasometría que no dispo extracción de oxígeno (IEO2) se calcula a partir del con
nen de cooxímetro. tenido arterial y venoso de oxígeno:
SatO2
98 PaO2
Desviación Desviación
75 PvO2 izquierda derecha
pH alto pH bajo
P50
50 PaCO2 baja PaCO2 alta
Temperatura Temperatura
baja alta
2,3-DPG bajo 2,3-DPG alto
Figura 1. Curva de disociación 28 40 90

PO2
de la hemoglobina.
63 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 255

TABLA 1. Parámetros de oxigenación arterial Interpretación de los parámetros de oxigenación

Para interpretar los parámetros de oxigenación de for
Parámetros clave Parámetros secundarios
ma adecuada, es necesario seguir una sistemática que se
PaO2 (80-100 mmHg) FiO2 base en el análisis de los tres parámetros clave que valo
(captación de O2) Cortocircuito intrapulmonar (< 5 %)
ran tanto los aspectos respiratorios como los hematológi
PaCO2 (35-45 mmHg)
Presión barométrica y PH2O cos del suministro de oxígeno a los tejidos2:
(760 y 47 mmHg)
1. Captación de oxígeno (PaO2).
CaO2 (18-20 ml/dl) Hb 2. Transporte de oxígeno (CaO2).
(transporte de O2) O2Hb (< 95 %)
3. Cesión de oxígeno (P50).
P50 (24-28 mmHg) pH (7,35-7,45)
(cesión de O2) PaCO2 (35-45 mmHg) Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de
Temperatura (37 °C) estos parámetros puede ser compensado total o parcial
Metahemoglobina (< 1 %)
mente por los cambios en los otros dos.
Carboxihemoglobina (< 1 %)
2,3-DPG Si se comprueba que el parámetro clave se encuentra
CaO2: contenido arterial de oxígeno; 2,3-DPG: ácido difosfoglicérido; fuera del rango normal, deben analizarse los parámetros
O2Hb: oxihemoglobina. secundarios que influyen en él (tabla 1), para intentar
corregirlos. Por ejemplo:
IEO2 = C (a-v) O2/CaO2 1. Captación de oxígeno: si un paciente tiene una

PaO2 baja, y se comprueba que es consecuencia de que
Sus valores normales son del 25 % (0,25). El IEO2 au existe un cortocircuito pulmonar elevado, al modificar los
menta en estados de baja perfusión tisular o hipermeta parámetros del respirador y reducir el cortocircuito, me
bolismo y disminuye en estados de hipometabolismo. jora la PaO2.
2. A continuación, se evalúa el CaO2; si también está
Consumo de oxígeno bajo pero la SatO2 es normal y la hemoglobina está dis
Es la cantidad de oxígeno que el organismo reduce a minuida, será preciso valorar la necesidad de una trans
agua por minuto y se calcula por la fórmula: fusión de concentrado de hematíes.
3. Finalmente, si la P50 está también baja (curva de
VO2 (consumo de oxígeno) = GC × (CaO2-CvO2) disociación de la hemoglobina desviada a la izquierda)
como consecuencia de una alcalosis respiratoria, será ne
El índice de consumo de oxígeno normal (consumo cesario modificar los parámetros del respirador para co
de oxígeno dividido por la superficie corporal) es de rregir la hiperventilación y desviar la curva a la derecha
120-180 mlO2/min/m2. Es decir, para calcular el consu para aumentar la cesión de oxígeno a los tejidos.
mo de oxígeno es necesaria la realización de una gaso
metría arterial, una gasometría venosa y la medición del Las causas más frecuentes de alteración de la oxigena
gasto cardíaco (GC)3. ción se resumen en la tabla 2.
TABLA 2. Causas de hipoxia

PAO2 PaO2 CaO2 PvO2 CvO2 Eficacia del O2
Hipoxia hipóxica
Alteración de la PAO2 (hipoventilación, altitud) Baja Baja Baja Baja Baja Sí
Alteración de la difusión Normal Baja Baja Baja Baja Sí
Cortocircuito pulmonar Normal Baja Baja Baja Baja No
Alteración de la ventilación/perfusión Normal Baja Baja Baja Baja No
Hipoxia anémica
(anemia, intoxicación por CO, metahemoglobinemia) Normal Normal Baja Baja Baja No
Sí*
Hipoxia por hipoperfusión
(shock) Normal Normal Normal Baja Baja No
Hipoxia citotóxica
(intoxicación por cianuro, edema tisular) Normal Normal Normal Alta Alta No
Sobreutilización de oxígeno
(aumento consumo de O2) Normal Normal Normal Baja Baja Escasa
*Sí, en la intoxicación por CO (monóxido de carbono).
CaO2: contenido arterial de oxígeno; CvO2: contenido venoso de oxígeno; eficacia del O2: eficacia del tratamiento con oxígeno.
256 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 64

ESTADO DE VENTILACIÓN da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenación tisular

disminuye.
Presión de CO2 en sangre arterial
La presión alveolar de CO2 (PACO2) es el parámetro EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
que mejor define el estado de ventilación pulmonar, y de El pH es el logaritmo negativo de la concentración de
pende directamente de la producción de CO2 e inversa hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH dismi
mente de la ventilación alveolar. Como el anhídrido car nuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
bónico se difunde muy rápidamente a través de la equilibrio acidobásico son el pH, la PaCO2 (regulada por
membrana alveolar, la PACO2 está en equilibrio con la la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la
PaCO2 y, por tanto, se considera que esta última es el me concentración de CO3H- en plasma (regulada por el ri
dio más sencillo y útil para valorar la ventilación2. ñón, componente metabólico)4. Para mantener estable el
Cuando la ventilación es normal, la PaCO2 se mantie pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. Estos tres
ne alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO2 es inferior a elementos se relacionan entre sí según la fórmula:
35 mmHg se considera hiperventilación o hipocapnia,
mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hi pH = 6,1 + log CO3H-/PaCO2
poventilación o hipercapnia. Si la PaCO2 se encuentra
entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; gra El funcionamiento normal de muchos procesos meta
ve, si está entre 60 y 80 mmHg; y crítica, cuando supera bólicos requiere que el pH se encuentre dentro de un
los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO2 está tan relaciona rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que
da con el pH, que su repercusión en el estado de grave el número de H+ en los líquidos corporales es enorme,
dad del paciente es más o menos importante dependien se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tam
do de si se acompaña de una variación significativa de pones), de los que el bicarbonato es el más importante.
este último. De hecho, en algunas enfermedades pul Los tampones representan la primera línea de protección
monares, para minimizar la agresión parenquimatosa de contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se pro
la ventilación mecánica, se permiten cifras de PCO2 su ducen alteraciones bruscas en la producción de H+, los
periores a 80 mmHg (“hipercapnia permisiva”), siempre tampones no son capaces, por sí solos, de mantener el
que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar
sea a costa de tener que infundir bicarbonato sódico por sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiológicos com
vía intravenosa. pensadores y, después, por correcciones definitivas pul
monares y renales.
1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatación Los mecanismos de compensación de un trastorno del
cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstricción pulmo pH son más lentos que el conseguido por los tampones,
nar. El aumento de la PaCO2 incrementa la PACO2 y por pero más eficaces. Cuando se produce un trastorno me
tanto disminuye la PAO2 y la PaO2. Además, la acidosis tabólico, el aparato respiratorio actúa como compensador
respiratoria, al desviar la curva de disociación de la he (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y,
moglobina a la derecha, reduce la captación del oxígeno por el contrario, los riñones compensan los trastornos
por los pulmones. Por todo ello, también perjudica la oxi respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cam
genación tisular. bios de pH, pero no recuperan la normalidad de las cons
El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos de tantes acidobásicas, por lo que, posteriormente, deben
pende de la cifra de PaCO2 y de su efecto sobre el pH producirse las correcciones definitivas. A partir de ese
sanguíneo, de la rapidez de instauración y si ha dado momento, serán los riñones los encargados de corregir
tiempo a que se establezcan los mecanismos compensa los trastornos metabólicos (eliminando H+ y recuperan
dores, y de la presencia de alguna patología asociada do bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
(hipertensión pulmonar o intracraneal). El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es me
2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilata nor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; mo
ción pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstricción derada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
en diferentes partes de la circulación sistémica, inclu alcalemia. Cuando un proceso patológico induce acide
yendo la vascularización cerebral. Aunque la PaCO 2 mia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.
baja disminuye la PACO2 y, por tanto, aumenta la PAO2, y Los aparatos de gasometría no miden directamente la
la hiperventilación desvía la curva de disociación de la concentración de CO3H, sino que la deducen a partir de
hemoglobina a la izquierda, lo que teóricamente facili la medición del pH y la PaCO2. La concentración normal
ta la captación de oxígeno en los pulmones; sin em de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
bargo, los efectos sobre la circulación sistémica y la Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de ácido
menor cesión del oxígeno a los tejidos (desviación de fuerte que hay que añadir a la sangre para que a 37 °C, con
la curva de disociación de la hemoglobina a la izquier PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor
65 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 257

TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis la de forma parcial con una hiperventilación que dismi
nuye la PaCO2.
Acidosis respiratoria 3. Alcalosis respiratoria. se caracteriza por un pH alto
Alteración del SNC (enfermedades, fármacos)
Enfermedades neuromusculares (lesión medular, parálisis y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventi
frénico, síndrome de Guillain-Barré, miopatías) lación. Este cambio del pH se contrarresta por los amor
Alteración de la pared torácica (cifoescoliosis) tiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidro
Enfermedades de las vías respiratorias (laringitis, bronquiolitis,
geniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
asma)
Enfermedades pulmonares (neumonía, edema pulmonar) 4. Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un
CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime
Alcalosis respiratoria
Alteración del SNC (fiebre, crisis de ansiedad, tumores, para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es li
meningitis, encefalitis) mitada porque acentúa la hipoxemia y, por tanto, la com
Fármacos (salicilatos) pensación que consigue es muy escasa.
Enfermedades de vías respiratorias y pulmonares
5. Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una
Hiperventilación por ventilación mecánica
PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.
Acidosis metabólica
6. Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes)
Pérdida de bicarbonato (diarrea, alteración renal)

PaCO2 baja y un bicarbonato alto.
Incapacidad de eliminación de H+ (acidosis tubular renal)
Acidosis láctica (shock, hipoxemia congénita)

Las tablas 3 y 4 recogen las causas de alteraciones del
Cetoacidosis diabética
Acidosis orgánicas congénitas
equilibrio acidobásico más frecuentes, y sus caracterís

ticas.
Alcalosis metabólica
Pérdida de hidrogeniones (vómitos, hipopotasemia, diuréticos,
corticoides)
Administración de álcalis (bicarbonato) GASOMETRÍA INVASIVA CONTINUA
SNC: sistema nervioso central.
Arterial
Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informa
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobásico ción continua sobre el estado de oxigenación, ventilación
pH PaCO2 CO3H+
y equilibrio acidobásico de la sangre arterial por medio
de un sensor biocompatible de fibra óptica que se inser
Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto*
ta en la arteria, a través de un angiocatéter de 22 o 20 G.
Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo*
Este sensor (Paratrend) mide directamente el pH, PaO2,
Acidosis metabólica Bajo Baja* Bajo
PaCO2 y la temperatura central, y calcula el CO3H-, exce
Alcalosis metabólica Alto Normal Alto
so de base y SatO2 en tiempo real y de forma continua5.
Acidosis mixta Bajo Alta Bajo Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los va
Alcalosis mixta Alto Baja Alto lores de todos los parámetros mencionados y, además,
*Mecanismo compensador insuficiente. permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO2 y
PaCO2 por períodos de tiempo que oscilan entre 10 min
y 24 h. La monitorización intraarterial continua es útil en
normal es –2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y los pacientes críticos con grandes variaciones de la venti
un exceso de bases menor de –2 mEq/l indican acidosis lación y oxigenación y en los que requieren ventilación
metabólica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de mecánica con parámetros agresivos, ya que permite de
bases mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metabólica: tectar rápidamente los cambios y modificar precozmente
los parámetros del respirador. Su mayor inconveniente
1. Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, es el elevado precio de cada catéter.
una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las
condiciones patológicas persisten, la reabsorción y pro Venosa mixta
ducción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la Se realiza por medio de un catéter de fibra óptica capaz
acidosis será parcial o totalmente compensada por el au de medir por absorción espectrofotométrica la StvO2 en
mento de la concentración de bicarbonato en sangre. La una de las ramas de la arteria pulmonar6. Al tratarse de un
acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracte catéter de Swan-Ganz modificado, la técnica de intro
rizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 ducción es la misma que la de aquél, con la única dife
alta y un CO3H- alto. rencia de que el dispositivo óptico debe ser calibrado
2. Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, antes de la inserción. Tiene la ventaja de poder medir,
un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el pa además de la StvO2, el gasto cardíaco y el consumo de
ciente respira de forma espontánea, trata de compensar oxígeno de forma continua.
258 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 66

BIBLIOGRAFÍA 4. Agelman RD, Solhaug MJ. Equilibrio acidobásico. En Berhman

RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson. Tratado de
1. Gilbert HC, Vender JS. Arterial blood gas monitoring. Crit Care Pediatría, 16.ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 2000;
Clin 1995;11:233-48. p. 221-8.
2. Lundstrom KE. Estado de oxigenación y parámetros relaciona 5. Weiss IK, Fink S, Edmunds S, Harrison R, Donnelly K. Conti
dos con la oxigenación y el equilibrio ácido-base. Manual de nuous arterial gas monitoring: Initial experience whit the Para
Gases en Sangre. Radiometer Medical A/S. Bronshoj, 2001. trend in children. Intensive Care Med 1996;22:1414-7.
3. Goodman GG, Amponsen A, Cooper D. Oxygen consumtion 6. Takano JS, Howard LA, Tyoro-Figueroa LO. Advanced hemody
measurements. En: Levin DL, Morris FC, editors. Essentials of namic monitoring: Pulmonary artery catheterization. En: Levin
Pediatric Critical Care, 2.ª ed. New York: Churchill Livingstone, DL, Morris FC, editors. Essentials of pediatric critical care, 2.ª ed.
1997; p. 1382-6. New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1235-48.
Pulsioximetría y capnografía
F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons Ódena
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría.
Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.
Los métodos no invasivos de monitorización son funda PULSE OXIMETRY AND CAPNOGRAPHY
mentales en el manejo del paciente crítico, característica Noninvasive methods of monitoring are crucial in the
que los hace todavía más interesantes en el ámbito pediá management of intensive care patients, especially in the pe
trico. La pulsioximetría valorando la SatHb permite variar diatric field. Pulse oxymetry measures arterial oxygen satu
las concentraciones de oxígeno administradas al paciente ration in severely ill patients, allows oxygen requirements to
según sus necesidades, disminuyendo el número de gaso be adjusted to the patient, reduces invasive gasometric stud
metrías realizadas, y consigue un seguimiento continuo ies and achieves continuous monitoring of the critically ill
del niño críticamente enfermo. Existen una serie de servi child. Motion and deficient tissular perfusion reduce the ac
dumbres que pueden alterar la exactitud de la técnica curacy of the measured values, but more sophisticated pulse
como el estado de la perfusión o los movimientos del pa oximeters are more effective in preventing these artifacts.
ciente, que pueden ir subsanándose gracias al empleo de Capnometers are an excellent method of measuring
pulsioxímetros más sofisticados. end-tidal CO2 values in real time in intubated patients.
La medición del CO2 espirado mediante un capnógrafo Capnography produces a graphic curve of end-tidal CO2
constituye un método excelente para valorar en deter while capnometry provides a numerical representation
minadas circunstancias, fundamentalmente en el pa of this concentration. This technique is highly useful in
ciente intubado la eliminación de CO 2 en tiempo real. the continuous monitoring of various respiratory prob
La capnografía consiste en la medida y visualización grá lems and situations such as weaning or checking the cor
fica del trazado de la concentración de CO2 y la capno rect placement of endotracheal cannulas.
metría en la visualización numérica de esa concentra Key words:
ción. Esta técnica de monitorización puede resultar de Capnography. Pulse oximetry. End-tidal CO2. Continu
gran utilidad en el seguimiento de diversas alteraciones ous monitoring. Child.
respiratorias y situaciones como el destete o en la com
probación de la correcta ubicación de una cánula endo
traqueal. PULSIOXIMETRÍA
Palabras clave: Concepto

Pulsioximetría. Capnografía. CO2 espirado. Monitori La pulsioximetría es una técnica incruenta que valora la
zación continua. Pediatría. SatO2 basándose en las propiedades de absorción espec-
Correspondencia Dr. M. Pons Ódena.

P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
67 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 259

tofotométricas de la hemoglobina. Para valores superiores 3. Alteraciones del flujo arterial. Si se producen alte
al 70 % la exactitud de la técnica es del 4 %. raciones del flujo arterial en la zona donde está situado el
El sensor mide la saturación de oxígeno de las he sensor pueden producirse medidas incorrectas. La colo
moglobinas funcionales, utilizando dos diodos emiso cación del pulsioxímetro en situación distal a un catéter
res de luz como fuentes luminosas y un fotodiodo como intraarterial puede dar medidas inexactas, y si se ubica
detector de luz. Los diodos emisores (leds) y el foto- distalmente a un manguito de presión se producirá la de
diodo están situados frente a frente, a ambos lados de saparición de la medición de la pulsioximetría coinci
una arteria. Un emisor manda luz roja con una longitud diendo con el aumento de presión del manguito al reali
de onda de 660 nm y el otro infrarroja de 910 nm y el zar la medición de la PA.
fotodiodo mide la cantidad de cada tipo de luz que se 4. Situaciones de mala perfusión periférica. La hipo
transmite a través del tejido. Con una longitud de termia, hipotensión, bajo gasto cardíaco y vasoconstric
660 nm la hemoglobina oxigenada refleja la luz de ma ción, pueden dar lecturas incorrectas o imposibilidad de
nera más efectiva que la reducida, y con longitudes de medición.
onda de 940 nm sucede al contrario. El pulsioxímetro 5. Pigmentación cutánea. La hiperpigmentación cutá
mide de manera continua la absorción de luz a cada nea puede dar falsas lecturas, por lo que en niños de raza
longitud de onda. Cuando no está presente la sangre negra puede haber problemas en su valoración. Si se uti
pulsátil, el tejido, el hueso y la sangre venosa absorben lizan los sensores digitales, alteraciones de las uñas (oni
una cantidad de luz relativamente constante. Con el im comicosis) o su coloración con diversas lacas pueden al
pulso cardíaco se produce un flujo de sangre arterial terar los resultados1,3.
que inunda los tejidos; de esta forma, se incrementa la 6. Movimientos. Con los movimientos puede perderse
absorción de ambas longitudes de onda, pero como la lectura o que ésta sea inexacta. Es importante asegu
esta sangre es rica en oxihemoglobina, se absorbe pro rarse que exista una buena onda de pulso en el monitor
porcionalmente más luz infrarroja. Para cada longitud para considerar que la medición de pulsioximetría es co
de onda se determina la luz absorbida cuando la san rrecta.
gre pulsátil está presente y cuando no está presente. 7. Carboxihemoglobina. Cuando existen concentra
A partir de estos dos valores los monitores calculan el ciones elevadas de carboxihemoglobina, la pulsioximetría
logaritmo de su relación determinando la saturación de refleja mediciones erróneamente altas, ya que la carbo
oxígeno (Ley de Beer). También miden la frecuencia del xihemoglobina absorbe muy poca luz infrarroja, pero
pulso1,2. mucha roja. Por cada 1 % de carboxihemoglobina circu
lante el pulsioxímetro hipervalora un 1 % más de satura
Ventajas ción de oxígeno. Por esta razón, la pulsioximetría no es
La introducción de este método de monitorización per útil para valorar la oxigenación en casos de intoxicación
mite variar las concentraciones de oxígeno según las ne por CO.
cesidades del paciente, disminuyendo el número de ga 8. Metahemoglobinemia. La metahemoglobina pre
sometrías arteriales, además de permitir un seguimiento senta una absorción igual para la luz roja e infrarroja. Con
continuo del paciente crítico o potencialmente grave que valores elevados de metahemoglobina la pulsioximetría
permitirá responder con rapidez a los problemas de oxi se sitúa en torno al 85 %.
genación que puedan surgir3. 9. Colorantes como el azul de metileno, el verde de
indocianina o el índigo carmín pueden dar saturaciones
Factores que influyen en la pulsioximetría inferiores a la real, siendo este efecto transitorio hasta que
Deben tenerse en cuenta una serie de factores al valo se produce su distribución.
rar la exactitud de la pulsioximetría. 10. Iluminación cercana. Las lámparas de luz infrarro
ja producen valores de pulsioximetría inferiores a los rea
1. Correlación con la clínica. Es importante buscar les y las fluorescentes y de xenón valores superiores.
una buena correlación clínica con la saturación determi 11. Modelo de pulsioxímetro. La exactitud de los dife
nada por el monitor, ya que puede ocurrir en ocasiones rentes pulsioxímetros puede variar según el modelo utili
que exista una importante disparidad entre la saturación zado. La aplicación de nuevas técnicas, la adopción de fil
que puede marcar cifras del 100 % existiendo en realidad tros y utilización de diferentes algoritmos de trabajo en
una importante cianosis. los monitores (Masimo) permite disponer en la actuali
2. Colocación del sensor. El emisor y el receptor tie dad de aparatos capaces de minimizar el error producido
nen que estar situados uno frente a otro, ya que en otro por el movimiento, frío o situaciones de bajo gasto, lo
caso la medición no será correcta. Los lugares más habi que representa un considerable aumento de la fiabilidad
tuales para su colocación son los dedos de manos o pies, de la pulsioximetría en diversas circunstancias como en la
el lóbulo de la oreja y, en niños muy pequeños, en la monitorización de recién nacidos y pacientes de menor
mano o el tobillo. edad y durante el transporte de pacientes críticos4,5.
260 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 68

CAPNOGRAFÍA aportar en según qué situaciones más información que la

medición aislada de la presión de CO2 al final de la espi
Concepto ración (PetCO2)7,8.
El CO2 es producido por el metabolismo tisular y trans En la inspiración la concentración de CO2 es de 0 y a
portado posteriormente por la sangre a los pulmones medida que progresa la espiración va aumentando su
donde pasa al alvéolo siendo después exhalado. La con contenido, existiendo tres compartimientos seriados: es
centración de CO2 al final de la espiración puede consi pacio muerto instrumental, espacio muerto anatómico y
derarse un fiel reflejo de la PaCO2. La concentración será el gas alveolar6. Se puede dividir el trazado capnográfico
invariablemente menor que la arterial aunque la diferen en tres fases (fig. 1):
cia arterioalveolar de CO2 (D(a-A)CO2) no será superior a
2-3 mmHg5. 1. Fase I (línea A-B). Traduce el inicio de la espiración
El CO2 posee unas bandas de absorción característi y representa primordialmente el gas del espacio muerto
cas, de gran intensidad, en la región infrarroja, en torno anatómico, por lo que las concentraciones de CO2 serán
a los 4.200 nm, gracias a esto, es posible su medición bajas.
continua en los gases respiratorios. Para su cuantifica 2. Fase II (línea B-C). En esta fase se produce un in
ción, además del análisis infrarrojo, puede utilizarse la cremento rápido en la curva que traduce el aumento pro
espectrometría masiva, aunque este método es muy gresivo en las concentraciones de CO2 en el aire espirado
caro y su mantenimiento difícil, por lo que su uso en al vaciarse de forma progresiva los alvéolos.
clínica para la monitorización sistemática es práctica 3. Fase III (línea C-D). Se produce una meseta en el
mente inexistente. trazado que informa esencialmente del gas alveolar. El
La medición del CO2 en los gases respiratorios es un me valor máximo de CO2 en esta fase normalmente coincide
dio no invasivo que permite una monitorización continua en con el final de la espiración y se denomina presión parcial
tiempo real de la eliminación de CO2. Requiere el análisis de de CO2 corriente final o end tidal (PetCO2) y será refle
gas espirado no contaminado, por lo que su mayor utilidad jo de la PCO2 arterial. Después de la meseta se dará un
se encuentra en el estudio de pacientes intubados6,7. descenso brusco de CO2 a la línea basal que correspon
de a la inspiración (línea D-E).
Capnografía y capnometría
La capnografía consiste en la medida y visualización Las enfermedades obstructivas de la vía aérea pueden
gráfica del trazado de la concentración de CO2 mediante dar una curva de espiración prolongada con una meseta
un capnógrafo en el que a través de una cámara de me poco definida y las alteraciones restrictivas muestran una
dición, se analizan los gases respiratorios durante todo el meseta mellada.
ciclo respiratorio, inspiración y espiración. En el trazado
capnográfico la PCO2 se encuentra en el eje de ordenadas Estimación de la PaCO2 a partir de la PetCO2:
y el tiempo en el eje de abscisas. Las velocidades de re diferencia arterio-alveolar de CO2 (D(a-A)CO2)
gistro rápidas, mayores a 10 mm/s, evalúan cada respira La PaCO2 normal es de 40 mmHg y refleja el conteni
ción y las velocidades lentas, menores a 1 mm/s, permi do de CO2 de la sangre arterial. La presión de CO2 alveo
ten evaluar la tendencia del capnograma espiratorio.
La capnometría consiste en la medición y la visualiza
ción numérica de esa concentración de CO2 (sin visuali
zación gráfica del trazado). CO2
En el análisis infrarrojo existen dos tipos de analizado D
38
res según la forma en el que el gas llegue a la cámara de C
medición. Ambos sistemas requieren la colocación de una
pieza para poder acoplar el analizador, que añadirá un
pequeño espacio muerto al circuito.
A B E
0
1. En línea. En este caso la cámara y el analizador for Tiempo
man parte del circuito del ventilador.
2. De muestreo lateral. Existe un sistema de succión Figura 1. Trazado capnográfico normal. Línea A-B: Ini
que aspira el gas hasta el monitor que tiene el analizador cio de la espiración. Línea B-C: aumento de
en su interior. CO2 en el aire espirado al vaciarse progresiva
mente los alvéolos. Línea C-D: meseta de gas al
veolar. El valor máximo del CO2 coincide con el
Capnografía normal final de la espiración (PetCO2). Línea D-E: des
La capnografía se trata de una técnica más cualitativa censo brusco del CO2 a la línea basal que co
que cuantitativa, y la morfología del capnograma puede rresponde a la inspiración.
69 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 261

la PetCO2 que será más elevada. Algunos capnógrafos

CO2 cuantifican y expresan numéricamente la PCO2 inspirada
Arterial
lo que ayuda a diagnosticar este problema.
40
Se pueden encontrar alteraciones similares en alteracio
38
nes del funcionamiento de la válvula espiratoria del ven
PetCO2
tilador.
Confirmación de la intubación y desplazamientos

del tubo endotraqueal
0
Tiempo
1. Intubación. El CO2 puede resultar muy útil para

comprobar la correcta introducción del tubo endotraqueal
Figura 2. Diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 en la las vías respiratorias; en tal situación a través del tubo
(CO2 al final de la espiración). saldrá el aire espiratorio del paciente con lo que el capnó
grafo detectará presencia de CO2; por el contrario, si el
tubo se encuentra alojado en el esófago, al no recoger
lar (PACO2) refleja la presión de todos los alvéolos parti el flujo espiratorio del niño, el CO2 será muy bajo o nulo.
cipantes en la ventilación. La presión parcial de CO2 al fi 2. Desplazamiento del tubo endotraqueal. En el des
nal de la espiración (PetCO2) refleja normalmente toda la plazamiento del tubo endotraqueal a la hipofaringe se de
PACO2 y sus valores normales son de 37-38 mmHg. La tectará un descenso importante del CO2 espirado, que se
diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 (D(a –A)CO2) convertirá prácticamente en cero, en el caso de la extu
es de 2-3 mmHg (fig. 2). En condiciones en las que exis bación, por lo que puede detectarse dicha eventualidad
te una correcta perfusión y ventilación pulmonar la dife con rapidez. Descensos similares se observan en la des-
rencia D(a –A)CO2 es pequeña, por lo que la PetCO2 pue conexión del circuito respiratorio o en la oclusión com
de utilizarse para monitorizar al paciente, ya que refleja9 pleta del tubo endotraqueal12,13.
la PaCO2. 3. Ventilación con máscara laríngea. Descensos de la
En el momento de iniciar la capnografía se debe reali PetCO2 nos indicarán una fijación deficiente.
zar una extracción de sangre arterial para medición de los 4. Fuga alrededor del tubo endotraqueal. Se observa
gases en sangre, poder correlacionar simultáneamente un descenso de la PetCO2 ya que no será cuantificado
ambos valores y calcular su gradiente. Posteriormente en su totalidad el gas procedente de los pulmones.
puede utilizarse el CO2 espirado para efectuar el segui
miento del niño. En todas estas situaciones además de disminuir la
PetCO2 también se alterará la morfología de la curva de
Capnografía en pacientes sin alteración capnografía, pudiendo no observarse una meseta final.
de la ventilación-perfusión
En los pacientes con un parénquima pulmonar normal Capnografía en las alteraciones
y una correcta perfusión, la PetCO2 es un fiel reflejo de ventilación-perfusión
la PaCO2. En estas situaciones, la capnografía disminuye la En las alteraciones de la ventilación-perfusión, secun
necesidad de gasometrías, es útil para diagnosticar hiper darias a enfermedad pulmonar (el aire no llena de forma
ventilación o hipoventilación y para detectar de forma correcta los alvéolos), a alteraciones en la perfusión (la
inmediata diversos problemas como intubación incorrec sangre no llega adecuadamente a los alvéolos para que el
ta o desplazamientos del tubo endotraqueal10,11. gas se intercambie), o ambas simultáneamente, no se pro
duce un intercambio gaseoso adecuado. En estas situa
Diagnóstico de hiperventilación e hipoventilación ciones, la D(a –A)CO2 puede ser importante, y es arriesga
La PetCO2 será útil en clínica para modificar las carac do confiar en el CO2 espirado como reflejo de la arterial,
terísticas de la ventilación mecánica, tal como se hace con por lo que sólo puede utilizarse el CO2 espirado una vez
la gasometría. Hay que tener en cuenta que: calculado el gradiente con la PaCO2 como una tendencia
que nos ayude para valorar la evolución.
1. Una PetCO2 baja puede indicar hiperventilación, hi
potermia o acidosis metabólica. Ventilación del espacio muerto
2. Una PetCO2 alta puede indicar hipoventilación, hi Normalmente en cada inspiración existe una parte del
pertermia o alcalosis metabólica. volumen aéreo que no alcanza las zonas de intercambio
gaseoso, es el espacio muerto anatómico, que está com
Detección de reinspiración del aire espirado puesto por el gas que llena las tubuladuras del respira
En esta circunstancia irán ascendiendo progresivamen dor y las vías aéreas. En diversas alteraciones pulmonares
te tanto la línea basal del trazado de la capnografía como en las que se produce hipoperfusión pulmonar, como en
262 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 70

el tromboembolismo pulmonar, la hipotensión grave, la

parada cardíaca, la ventilación mecánica con presiones al CO2
tas que produce una sobredistensión de los alvéolos con Vaciado
completo
compresión los capilares adyacentes, o el enfisema grave,
puede generarse un espacio muerto alveolar, ya que exis
Vaciado
ten alvéolos ventilados pero no perfundidos14. La compo incompleto
sición del gas que contienen estos alvéolos será muy si
milar a la del aire atmosférico, y al mezclarse con el de
otros alvéolos en los que haya existido contacto con la
sangre producen una concentración de CO2 total del aire Tiempo
espirado muy inferior a los valores de CO2 arterial, au
mentando el gradiente PetCO2-PaCO2. El CO2 espirado Figura 3. Vaciado alveolar incompleto que puede darse
puede llegar a 0 en situaciones de parada cardíaca, y si en el asma, alteraciones obstructivas crónicas
existe una reanimación efectiva la capnografía demostra o en la obstrucción parcial del tubo endotra
rá un aumento progresivo de la PetCO2. queal.
Cortocircuito pulmonar
En algunas enfermedades pulmonares (atelectasia, luar la frecuencia respiratoria y el patrón ventilatorio. En
bronconeumonía, síndrome de dificultad respiratoria agu ventilación espontánea sirve para detectar la presencia de
da [SDRA], intubación bronquial selectiva) existen alvéo pausas espiratorias prolongadas y/o alteraciones del rit
los perfundidos pero no ventilados. La ventilación al mo que pueden ser signos de la posibilidad de fracaso en
veolar continúa gracias a los alvéolos sanos los cuales la extubación.
dan un valor promedio de CO2 espirado de alrededor de 3. Detectar situaciones de ventilación de espacio muer
40 mmHg. La PetCO2 es aquí un reflejo de los alvéolos to o cortocircuito pulmonar, mediante la valoración del
que participan en el intercambio gaseoso mostrando ni gradiente PetCO2-PaCO2.
veles normales, y el gradiente PetCO2-PaCO2 no se in
crementa o incluso puede ser pequeña o nula. Ventajas
1. En situaciones normales del parénquima pulmonar
Capnografía en el vaciado alveolar incompleto y de su perfusión la PetCO2 se considera un fiel reflejo de
En las situaciones en que está dificultado el vaciado de la arterial, lo que permite disminuir el número de gaso
los pulmones en la espiración, como en el asma, altera metrías.
ciones obstructivas crónicas o en la obstrucción parcial 2. Es muy útil en la valoración de la intubación endo
del tubo endotraqueal, también se produce un aumento del traqueal y en el seguimiento de la retirada de la asistencia
gradiente PetCO2-PaCO2, con unos niveles de PetCO2 respiratoria.
bajos (fig. 3). 3. En las alteraciones de la relación ventilación-perfu
La morfología de la curva ayuda a distinguirla de las sión puede ser peligroso confiar en la presión de CO2
alteraciones con aumento del espacio muerto. espirado como indicativa de la arterial, aunque puede uti
lizarse el gradiente y su variación como una orientación
Retirada de la asistencia respiratoria evolutiva.
La capnografía puede ser útil en la retirada de la venti
lación mecánica15. En este proceso la capnografía puede
servir para:
BIBLIOGRAFÍA
1. Detectar respiraciones ineficaces y esfuerzos inspi 1. Casado Flores J. Métodos de medida de la oxigenación. En:
ratorios. En modalidades espontáneas, la capnografía Casado Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del
puede detectar movimientos respiratorios que movilizan niño grave. Madrid: Ergón, 2000; p. 139-42.
únicamente el aire contenido en el espacio muerto. La 2. De Frutos Martínez C, González Pérez-Yarza E. Monitorización
respiratoria. En: López-Herce J, Calvo C, Lorente MJ, Jaimovich
curva del capnograma tendrá un ascenso pequeño o nulo D, Baltodano A, editores. Manual de Cuidados Intensivos
y valores bajos de PetCO2, sin alcanzar la meseta caracte Pediátricos. 1.ª ed. Madrid: Publimed, 2001; p. 579-83.
rística de la fase III. También puede identificar esfuerzos 3. Masclans i Enviz JR, Anglés i Coll R. Monitorización no invasiva
respiratorios que no consiguen abrir la válvula inspirato en UCI. En Manual de Medicina Intensiva, 2.ª ed. Madrid: Har
ria, y distinguir las ventilaciones proporcionadas por el court, 2001; p. 53-6.
ventilador de las realizadas por el niño. 4. Bohnhorst B, Peter CS, Poets ChF. Pulse oximeters’ reliabity in
detecting hypoxemia and bradycardia: Comparison between a
2. Valorar la frecuencia respiratoria y el patrón ventila- conventional and two new generation oximeters. Crit Care Med
torio. Siguiendo la curva del capnograma se puede eva 2000;28:1565-8.
71 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 263

5. Shapiro BA, Harrison RA, Cane RC, Templin RK. Manejo clínico 11. Carrillo A, Delgado MA, López-Herce J. Reanimación cardio
de los gases sanguíneos. 4.ª ed. Buenos Aires: Panamericana, pulmonar avanzada en pediatría. En: Grupo Español de Reani
1991. mación Cardiopulmonar Pediátrica y neonatal, editores.
Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y
6. Feaster WW, Jost KA, Swedlow DB. Capnografía. California: neonatal. Madrid: Publimed, 2001; p. 63-102.
Nellcor, 1988.
12. Carli P, Rozemberg A. Pre-hospitalization reanimation in car
7. Nobel Joel J. Carbon dioxide monitors: Exhaled gas. Pediatr diac arrest. Presse Med 1999;28:243-5.
Emerg Care 1993;9:244-6.
13. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-Tidal
8. García E, Gutiérrez A, Izquierdo I, Alberola A, Morcillo F. Valor CO2 detector during Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation.
de la capnografía y del CO2 exhalado en la Unidades de Cui Pediatrics 1995;95:395-9.
dados Intensivos Neonatales. An Esp Pediatr 1997;47:177-80.
14. Kline JA, Arunachlam M. Preliminary study of the capnogram
9. Rozicki HJ, Sysyn GD, Marshall MK, Malloy R, Wiswell TE. waveform area to screen for pulmonary embolism. Ann Emerg
Mainstream end-tidal carbon dioxide monitoring in the neona Med 1998;32:289-96.
tal intensive care unit. Pediatrics 1998;101:648-53.
15. Blanch Ll. Interés de la capnografía durante el weaning. En:
10. Bhende MS. Capnography in the pediatric emergency depart Net A, Mancebo J, Benito S, editores. Retirada de la ventilación
ment. Pediatr Emerg Care 1999;15:64-9. mecánica. Barcelona: Springer-Verlag, 1995; p. 77-93.
Monitorización de la función respiratoria:

curvas de presión, volumen y flujo
J. Balcells Ramírez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Área Materno-Infantil. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
Las curvas de función respiratoria son la representación Palabras clave:

gráfica de los cambios de volumen, presión o flujo duran Ventilación mecánica. Curvas de función respiratoria.
te el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representar Monitorización respiratoria. Distensibilidad pulmonar.
se respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre Niños.
sión-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flu
jo-volumen y de volumen-presión). Las curvas de función RESPIRATORY FUNCTION MONITORING:
respiratoria permiten analizar la fisiopatología en un pa PRESSURE, VOLUME AND FLOW CURVES
ciente determinado, detectar cambios en el estado clínico, Respiratory function curves are a graphic representa
optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tion of changes in volume, pressure or flow during the
tratamiento, facilitar la comodidad del paciente, evitar respiratory cycle. These changes can represent changes
complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la retira with respect to time (curves of volume-time, pressure-time
da de la ventilación mecánica y ayudar a establecer un and flow-time) or changes in one variable with respect to
pronóstico. En la práctica clínica, las curvas permiten evi another (curves of flow-volume and of volume-pressure).
denciar la presencia de fugas aéreas, sospechar la existen Respiratory function curves enable analysis of the phys
cia de una resistencia aumentada en la vía aérea, sugerir iopathology in a patient, detection of changes in clinical
la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la presen status, optimization of ventilatory strategy, and evalua
cia de volúmenes espiratorios anómalos, advertir la pre tion of treatment response. They can also be used to facil
sencia de secreciones en la vía aérea o agua en el circuito, itate patient comfort, prevent complications and iatroge
indicar cuál puede ser la PEEP óptima, y evidenciar cam ny, evaluate the course of weaning from mechanical
bios en la distensibilidad pulmonar. ventilation, and help to establish a prognosis. In clinical
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramírez.

Área Materno-Infantil. Hospital Vall d’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
264 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 72

practice these curves can show the presence of air leaks, variable determinada (volumen, presión o flujo) durante
indicate possible high resistance in the airway, suggest the el ciclo respiratorio. Dichos cambios pueden represen
possibility of trapped air, detect the presence of anom tarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre
alous expiratory volume, identify the presence of secre
sión-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
tions in the airway or water in the circuit, indicate the op
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de
timal PEEP, and reveal changes in pulmonary compliance.
flujo-volumen y de volumen-presión)1,2.
Key words:
Mechanical ventilation. Respiratory function curves. Res Utilidad
piratory monitoring. Pulmonary distensibility. Children.
La monitorización de la función respiratoria mediante
gráficas permite:
INTRODUCCIÓN 1. Analizar la fisiopatología en un paciente determinado.
Los avances en la aplicación de la VM que se han pro
2. Detectar cambios en el estado clínico.
ducido en los últimos años son la consecuencia de los
3. Optimizar la estrategia ventilatoria.
avances tecnológicos que han permitido una notable sofis
4. Valorar la respuesta al tratamiento.
ticación de los respiradores y una mejor comprensión de
5. Facilitar la comodidad del paciente.
la repercusión que el modo de aplicar la ventilación mecá
6. Evitar complicaciones y yatrogenia.
nica puede tener sobre el pulmón y sobre el resto del or
7. Evaluar el curso de la retirada de la VM.
ganismo. En relación con los avances tecnológicos, la in
8. Ayudar a establecer un pronóstico.
corporación de microprocesadores cada vez más rápidos y
potentes, y el desarrollo de transductores y neumotacógra
fos de respuesta rápida y alta precisión han convertido a
CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO
los respiradores no sólo en un recurso terapéutico, sino Concepto
también en instrumentos de monitorización. La gráfica volumen-tiempo (fig. 1) representa los cam
El respirador como monitor ha evolucionado desde bios que se producen en el VC durante el ciclo respirato
una primera etapa en la que sólo disponía de alarmas (vi rio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y
suales y/o sonoras) para señalar una situación anómala, en tiempo en el de abscisas. La rama ascendente de la
pasando después por la disponibilidad de presentar va curva corresponde al volumen inspirado, el tramo hori
lores numéricos (presión pico, presión meseta, PEEP, VC, zontal (si existe) corresponde a la pausa inspiratoria du
etc.), para, finalmente, poder presentar de forma gráfica y rante la cual ni entra ni sale aire del pulmón, y la rama
en tiempo real los cambios que se producen en algunas descendente corresponde al volumen espirado. Por lo
de estas variables durante el ciclo respiratorio. Algunos que respecta a la correlación con las distintas fases del
respiradores pueden memorizar estos datos y presentar ciclo respiratorio: la rama ascendente y horizontal de la
incluso un resumen de las tendencias en un intervalo de curva comprenden la inspiración (tiempo inspiratorio y
tiempo determinado. Lamentablemente, no todos los res tiempo de pausa inspiratoria); la rama descendente y el
piradores de todas las unidades de cuidados intensivos tramo horizontal hasta el inicio de la siguiente respiración
pediátricos disponen de gráficas de monitorización res comprenden el período espiratorio1,2.
piratoria. Por ello, el seguimiento de la evolución del pa
ciente mediante el análisis de estas gráficas no es todavía
una práctica habitual, y el pediatra que atiende al niño 200
crítico está, en general, poco familiarizado con el uso de
este tipo de monitorización. Aun así, dado que las gráfi
cas de función respiratoria pueden aportar información
útil para la práctica asistencial y puesto prácticamente to
Volumen (ml)
das las nuevas generaciones de respiradores destinados

a unidades de cuidados intensivos disponen de gráficas
de función respiratoria, vamos a dedicar este capítulo a VCins VCesp
describir las principales curvas de función respiratoria y
a señalar cuál es su utilidad práctica a la cabecera del
niño crítico.
0
Ti Te 10
CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA Tiempo (s)
Concepto Figura 1. Curva volumen-tiempo. VCins: volumen corrien

Las curvas de función respiratoria no son más que la re te inspirado; VCesp: volumen corriente espirado;
presentación gráfica de los cambios que presenta una Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
73 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 265

Modificaciones de la curva en función Utilidad práctica de la curva volumen-tiempo

de la programación del respirador En la práctica clínica, la curva volumen-tiempo permite:
La morfología de la curva de volumen-tiempo es simi
lar en modalidades reguladas por volumen o por presión. 1. Evidenciar la presencia de fugas aéreas (figs. 3 y 4).
La altura de la curva (volumen corriente inspirado) será La existencia de una fuga de aire hace que el volumen es
constante en las modalidades de volumen, mientras que piratorio detectado por el respirador sea inferior al volu
puede ser variable en las modalidades de presión, según men inspiratorio. En la curva de volumen-tiempo se ob
el estado del paciente. El aspecto de la rama ascendente serva que la rama descendente no llega al valor cero, sino
y la rama horizontal variará en función de la programa que se hace horizontal y es bruscamente interrumpida al
ción del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La inicio de la siguiente inspiración. La altura a la cual la cur
morfología de la rama descendente y la porción horizon va se vuelve horizontal depende del grado de fuga.
tal espiratoria depende del tiempo reservado para la es 2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire
piración (fig. 2). (fig. 5). En caso de que la espiración sea demasiado cor
300
Pausa inspiratoria 300
10 % 15% 20% 25% 30%
Volumen (ml)
Volumen (ml)
0
15 0
Ti Te Ti Te 6
Tiempo (s)
Tiempo (s)
Figura 2. Curva volumen-tiempo en modalidad volumen Figura 4. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu
control. Obsérvese cómo aumenta el tramo ho- men control en un paciente que presenta fugas
rizontal al final de la inspiración a medida que del 88 % del volumen inspiratorio.
aumenta el porcentaje de pausa inspiratoria.
Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
200
300
Atrapamiento
Volumen (ml)
Volumen (ml)
0
10
Tiempo (s)
0
6
Tiempo (s) Figura 5. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu
men control. Obsérvese cómo se inicia la inspi-
Figura 3. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu- ración antes de que haya salido todo el volu
men control en un paciente que presenta fugas men espiratorio, generándose así atrapamiento
del 17 % del volumen inspiratorio. de aire.
266 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 74

A B
80 30
Vt 63 ml
P sobre PEEP
Presión (cmH2O)
15 cmH2O
Volumen (ml)
P sobre PEEP
Vt 37 mL 10 cmH2O
0 0
8 8
Tiempo (s) Tiempo (s)
Figura 6. Curva volumen-tiempo y presión-tiempo en modalidad de CPAP con presión de soporte. Obsérvese cómo el in
cremento de la presión de soporte se traduce en un mayor volumen corriente inspiratorio. Vt: volumen corriente
o tidal; P sobre PEEP: presión de soporte sobre PEEP.
A B 50
100 Retraso insp. 5%
Retraso insp. 10% Retraso insp. 10%
Retraso insp. 5%
Volumen (ml)
Flujo (l/min)
0
6
0
8
Tiempo (s) –50
Tiempo (s)
Figura 7. Curva volumen-tiempo y flujo-tiempo en modalidad de CPAP con presión de soporte. Obsérvese cómo un incre
mento del retraso inspiratorio, es decir, una reducción de la velocidad con la que alcanza el flujo inspiratorio
máximo (curva de flujo-tiempo), puede mejorar la adaptación del paciente al respirador y traducirse en un in
cremento del volumen inspiratorio (curva volumen-tiempo) sin haber aumentado la presión de soporte. Retraso
insp: retraso inspiratorio o rampa.
ta y no permita la salida completa del aire, en la curva (fig. 6), o ser más sutil al modificar la velocidad a la que
de volumen-tiempo se observará que la rama descen se alcanza el flujo inspiratorio máximo (pendiente, rampa
dente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no o porcentaje de retraso inspiratorio) (fig. 7).
se produce una horizontalización de la curva previo al 4. Detectar la presencia de volúmenes espiratorios
inicio de la siguiente inspiración. anómalos. En caso de que el volumen espirado sea ma
3. Valorar la repercusión que sobre el volumen co yor que el inspirado, se apreciará que la rama descen
rriente puede tener la modificación de la programación dente de la curva se hace negativa (fig. 8). Este fenómeno
del respirador. La curva volumen-tiempo puede ser muy se observa fundamentalmente en dos situaciones: espira
útil para evidenciar cómo se afecta el volumen corriente ción forzada por parte del paciente o bien en caso de
en función de la programación del respirador en modali adicción al circuito respiratorio de un flujo de gas no ad
dades de soporte parcial. La repercusión puede ser evi ministrado por el respirador (p. ej., la administración de
dente en el caso de modificar la presión de soporte óxido nítrico o de medicación nebulizada).
75 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 267

CURVAS DE PRESIÓN-TIEMPO
200
Concepto
Espiración forzada o gas adicional La gráfica de presión-tiempo representa los cambios
que se producen en la presión de la vía aérea (medida en
Volumen (ml)
el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La

presión se representa en el eje de ordenadas y el tiempo
en el de abscisas1,2.
Modificaciones de la curva en función

de la programación del respirador
0
La gráfica de presión-tiempo es significativamente dis
10 tinta en modalidades cicladas por volumen y por presión.
Tiempo (s)
Figura 8. Curva volumen-tiempo. Obsérvese la inflexión

1. En las modalidades cicladas por volumen, es decir,
negativa, por debajo del eje de abscisas, debida con flujo inspiratorio constante (volumen control, SIMV
a un esfuerzo espiratorio forzado del paciente. por volumen) (fig. 9) la curva presión-tiempo presenta
cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso
de presión inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2),
descenso de presión durante la pausa inspiratoria; tra
30
1 mo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presión du
rante la espiración; tramo D (del punto 3 al punto 0): pre
sión espiratoria. En esta curva, se distinguen tres puntos:
2 punto 1, corresponde a la presión inspiratoria pico o má
Presión (cmH2O)
xima; punto 2, corresponde a la presión meseta o presión

al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a
la presión espiratoria final positiva (PEEP).
2. En las modalidades cicladas por presión (fig. 10), es
0 3 0
decir, con flujo inspiratorio decreciente (presión control,
volumen control regulado por presión, SIMV por presión,
0 presión de soporte), la curva de presión-tiempo presenta
6 los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B
Tiempo (s)
no es una línea descendente sino horizontal, ya que por
Figura 9. Curva de presión-tiempo en modalidad ciclada definición, en estas modalidades el respirador mantiene
por volumen (volumen control o SIMV por vo la presión inspiratoria máxima durante toda la inspira
lumen). ción. Así, en esta curva en modalidad ciclada por presión,
la presión pico es igual a la presión meseta.
30 Es preciso señalar que la presión meseta que señalan

ambas curvas durante el ciclo respiratorio normal no es la
que debe emplearse para los cálculos de distensibilidad
1 2
estática (complianza estática). Si se lleva a cabo una pau
Presión (cmH2O)
sa inspiratoria prolongada, en ambas curvas se observará

un descenso de la presión meseta hasta su verdadero va
lor (figs. 11 y 12).
3 Utilidad práctica de la curva presión-tiempo

0 0 En la práctica clínica, la curva presión tiempo permite:
0
15 1. Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o
Tiempo (s) tipo de respiración. El patrón característico de la curva de
presión-tiempo en modalidades de volumen o de presión
Figura 10. Curva de presión-tiempo en modalidad cicla
da por presión (presión control, volumen con permite identificar inmediatamente en qué modalidad
trol regulado por presión, SIMV por presión o está programado el espirador. Por otro lado, en modali
presión de soporte). dades de soporte parcial (p. ej., SIMV por volumen con
268 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 76

50 50
SIMV volumen
SIMV SIMV SIMV
Presión (cmH2O)
Presión (cmH2O)
P meseta
P soporte P soporte
0 0
10 15
Figura 11. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por Figura 13. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por
volumen (SIMV volumen). Obsérvese el des- volumen con presión de soporte. Obsérvese que
censo de la presión pico hasta una presión me- resulta fácil distinguir las respiraciones man-
seta (P meseta) estable al efectuar una pausa datorias (SIMV) de las respiraciones espontá
inspiratoria prolongada. neas con presión de soporte (P soporte).
50 30
SIMV presión 1
1
Presión (cmH2O)
Presión (cmH2O)
2
2
P meseta
0 0
10 6
Figura 12. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por Figura 14. Curva presión-tiempo en modalidad ciclada
presión (SIMV presión). Obsérvese el descenso por volumen. Obsérvese cómo un acodamien
de la presión pico-meseta hasta la verdadera to del tubo endotraqueal produce un incre
presión meseta (P meseta) al efectuar una mento de la presión pico (1) sin aumento de la
pausa inspiratoria prolongada. presión meseta (2), aumentando la presión
de resistencia (distancia de 1 a 2).
presión de soporte) permite distinguir con mayor facili piratoria prolongada (fig. 15) o bien la imposibilidad de
dad las respiraciones realizadas por el respirador y las mantener la PEEP durante una pausa espiratoria prolon
realizadas por el paciente (fig. 13). gada, delatan la presencia de una fuga en el sistema.
2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existen 4. Sospechar la presencia de auto-PEEP. La maniobra
cia de una resistencia aumentada en la vía aérea. Cuanto de realizar una pausa espiratoria prolongada para detec
mayor es la resistencia de la vía aérea, mayor es la diferen tar la presencia de auto-PEEP se traduce en un ascenso
cia entre la presión pico y la presión meseta (presión de re característico de la curva presión-tiempo durante dicha
sistencia). Ello es debido fundamentalmente a un incremen pausa espiratoria (fig. 16).
to de la presión pico, manteniéndose la presión meseta
constante. Estos cambios se traducen en la gráfica en un ma CURVAS DE FLUJO-TIEMPO
yor descenso o pendiente del tramo B de la curva (fig. 14).
3. Sospechar la presencia de fugas. La imposibilidad de Concepto
alcanzar una presión pico mantenida (en modalidades La gráfica de flujo-tiempo representa los cambios que se
de presión) o una meseta estable durante una pausa ins- producen en el flujo de la vía aérea (medido en el circuito
77 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 269

40
30
1 2
Presión (cmH2O)
Flujo (l/min)
A 4
B 0 6
0 3 6
0
10 5
Tiempo (s)
–30
Figura 15. Curva presión-tiempo en modalidad ciclada Tiempo (s)
por volumen. Obsérvese cómo no se consigue
una presión meseta estable (trazado del pun
to A al punto B) durante una pausa inspira- Figura 17. Curva flujo-tiempo en modalidad ciclada por
toria prolongada, debido a la existencia de fu- volumen (volumen control o SIMV por volu
gas en el circuito. men).
50 40
1
Presión (cmH2O)
2
Flujo (l/min)
0
0 6
4
PEEP tot 11,4
0 3
10
Tiempo (s)
–40
Tiempo (s)
Figura 16. Curva presión-tiempo en modalidad volumen
control. Determinación de la auto-PEEP: ob
sérvese el aumento de presión espiratoria has Figura 18. Curva de flujo-tiempo en modalidad ciclada
ta 11,4 cmH2O al realizar una pausa espira por presión (presión control, volumen control
toria prolongada en un paciente afectado de regulado por presión, SIMV por presión o pre
bronquiolitis obliterante grave. sión de soporte).
del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se repre 1. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 17)
senta en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas1,2. la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tra
mo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flu
Modificaciones de la curva en función jo inspiratorio máximo; algunos respiradores permiten re
de la programación del respirador gular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio,
La gráfica de flujo-tiempo es distinta en las modalida retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del
des cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constan punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspira
te) de las modalidades cicladas por presión (con flujo ins ción; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo ins
piratorio decreciente). La diferencia se limita a la parte piratorio al final de la inspiración; tramo D (del punto 3 al
inspiratoria de la curva, ya que la espiración es un fenó punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es
meno pasivo y depende de las características del pacien cero; tramo E (del punto 4 al punto 5), inicio de la espi
te y no de la modalidad programada en el respirador. ración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo
270 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 78

espiratorio se representa en valores negativos); Tramo F

20
(del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la es
piración, hasta llegar a flujo 0.
2. En las modalidades cicladas por presión (fig. 18) la SIMV P soporte SIMV P soporte SIMV
curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tramo A
(del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo ins
Flujo (l/min)
piratorio máximo; algunos respiradores permiten regular
la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retardo 0
15
inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al
punto 2) flujo decreciente durante la inspiración; tramo C
(del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al fi
nal de la inspiración e inicio de la espiración hasta alcan
zar el flujo espiratorio máximo (el flujo espiratorio se re
presenta en valores negativos); tramo D (del punto 3 al –20
punto 4) flujo decreciente durante la espiración hasta lle Tiempo (s)
gar a flujo 0.
Figura 19. Curva flujo-tiempo en modalidad SIMV por vo
lumen con presión de soporte. Obsérvese que
Utilidad práctica de la curva flujo-tiempo resulta fácil distinguir las respiraciones man
En la práctica clínica, la curva flujo-tiempo permite: datorias (SIMV) de las respiraciones espontá
neas con presión de soporte (P soporte).
1. Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o
tipo de respiración, debido a que tienen patrones de cur
vas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de so
30
porte parcial (p. ej., SIMV por volumen con presión de
Atrapamiento
soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respi
raciones realizadas por el respirador y las realizadas por
el paciente (fig. 19).
2. Detección del atrapamiento aéreo (no se espira todo
Flujo (l/min)
el aire que se ha inspirado). Es la principal utilidad de la

curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la pa 0
tología del paciente genera atrapamiento, o bien si la 10

programación del respirador es o no la idónea para evitar
el atrapamiento de aire en un paciente determinado. Para
apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo
correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las
modalidades de volumen o D en las de presión). Si se ob –30
serva que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir, Tiempo (s)
no llega al eje de abscisas antes de iniciarse el siguiente

ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce atra Figura 20. Curva de flujo-tiempo en modalidad de volu
men control. Obsérvese que el flujo espiratorio
pamiento de aire (fig. 20). final no ha llegado a 0 en el momento de ini
3. Valorar la respuesta al tratamiento. La curva flujo- ciarse un nuevo ciclo respiratorio.
tiempo permite apreciar el efecto que determinadas ma
niobras terapéuticas (p. ej., broncodilatadores, ajuste del
PEEP, alargamiento del tiempo espiratorio) pueden tener con el inicio de la inspiración y se “cierra” al final de la
sobre la situación de atrapamiento de aire (figs. 21 y 22). espiración. Puesto que no se representa la variable tiem
po, sólo se muestra el bucle correspondiente al ciclo
CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN respiratorio en curso. Algunos respiradores de última ge
neración pueden almacenar en la memoria bucles selec
Concepto cionados para comparar los cambios que puedan produ
La gráfica de flujo-volumen representa los cambios que cirse a lo largo del tiempo1,2.
se producen en el flujo de la vía aérea (medida en el cir
cuito del respirador) respecto a los cambios en el volu Modificaciones de la curva en función
men pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se de la programación del respirador
representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de La gráfica de flujo-volumen es distinta en modalidades
abscisas. La curva resultante es un bucle que se “abre” cicladas por volumen de modalidades cicladas por pre-
79 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 271

30 50
Flujo inspiratorio máximo Inspiración

1 2
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
0
0 0
6 5 3 200
Espiración
Flujo espiratorio máximo

–30 –50
Figura 21. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con Figura 23. Curva flujo-volumen en modalidad ciclada
presión de soporte. Paciente de 15 meses some- por volumen (volumen control o SIMV por vo
tido a trasplante bipulmonar con broncoma- lumen).
lacia grave postrasplante. Obsérvese cómo con
el paciente despierto el colapso espiratorio de la
vía aérea genera atrapamiento a pesar de una
PEEP extrínseca de 7 cmH2O. 50
Flujo inspiratorio máximo

1
30
Inspiración
Flujo (l/min)
0
2
4 200
Espiración
Flujo (l/min)
0 3
6
Flujo espiratorio máximo
–50
Tiempo (s)
Figura 24. Curva de flujo-volumen en modalidad ciclada

–30 por presión (presión control, volumen control
Tiempo (s)
regulado por presión, SIMV por presión o pre
sión de soporte).
Figura 22. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con
presión de soporte. El mismo paciente que en la
figura 21, sedado y con una PEEP extrínseca to 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; al
de 14 cmH2O. Obsérvese que ya no se produce gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
colapso espiratorio de la vía aérea y que el flu
ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente
jo espiratorio llega a 0 en cada respiración.
o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo cons
tante durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al pun
sión. La diferencia se limita a la parte de la curva que re to 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración;
presenta los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiración
espiración es un fenómeno pasivo y depende de las ca hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo espi
racterísticas del paciente. ratorio se representa en valores negativos); tramo F (del
punto 4 al punto 5) flujo decreciente durante la espira
1. En las modalidades cicladas por volumen (flujo ins ción hasta alcanzar el flujo cero.
piratorio constante) (fig. 23) la curva flujo-volumen pre 2. En las modalidades cicladas por presión (flujo ins
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun piratorio decreciente) (fig. 24) la curva flujo-tiempo pre
272 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 80

30 40
Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
0 0
200 200
Espiración
Espiración
–50 –40
Figura 25. Curva flujo-volumen en modalidad volumen Figura 26. Curva flujo-volumen en modalidad volumen
control. La morfología del asa espiratoria su control. La morfología del asa espiratoria su
giere la existencia de una obstrucción al flujo giere la existencia de una obstrucción muy
espiratorio (comparar con figs. 23 y 24). grave al flujo espiratorio (compárese con las
figuras 23 y 24).
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun

to 1) ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; al 40
gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
ascenso; tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo decrecien
te durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al punto 3),
cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración e inicio Inspiración
de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máxi
Flujo (l/min)
mo (el flujo espiratorio se representa en valores negati 0

vos); tramo D (del punto 3 al punto 4), flujo decreciente 300
durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero.
Utilidad práctica de la curva flujo-volumen Espiración

En la práctica clínica, la curva flujo-volumen permite:
–40
1. Observar la existencia de un flujo espiratorio res Tiempo (s)
trictivo. Los cambios en la resistencia que la vía aérea
ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en Figura 27. Curva flujo-volumen en modalidad volumen
la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. Así, la exis control. Obsérvese como el flujo espiratorio no
tencia de una limitación al flujo mesotelespiratorio se tra llega a 0 (igual que en la curva flujo-tiempo)
duce en un cambio de morfología del asa espiratoria. En al inicio del siguiente ciclo respiratorio.
condiciones normales, el tramo de la curva que va desde
el pico espiratorio máximo hasta el final de la espiración
es un tramo prácticamente recto o con la convexidad ha 3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fu
cia abajo (figs. 23 y 24). En situaciones en las que el flujo gas viene señalada por el final del asa espiratoria cuando
aéreo está limitado, la curva presenta la convexidad hacia ésta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero
arriba (fig. 25) o, en casos más graves, un descenso brus (fig. 28). Es decir, cuando el volumen espiratorio no lle
co del flujo espiratorio inicial con un flujo meso y teles ga a cero al final de la espiración.
piratorio enlentecido (fig. 26). 4. Señalar la existencia de espiración forzada o flujos
2. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La espiratorios anómalos. La presencia de un flujo espirato
rama espiratoria corta el eje de ordenadas en un valor in rio adicional, bien sea por una espiración forzada reali
ferior a cero (fig. 27). Dicho de otro modo, el flujo espi zada por el paciente o bien por la adición al circuito de
ratorio no llega a cero antes de que se inicie la siguiente una fuente de gas adicional (p. ej., administración de óxi
respiración. do nítrico) produce un alargamiento del asa espiratoria,
81 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 273

40 60
Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
0
300 500
Espiración
Espiración
–40 –60
Figura 28. Curva flujo-volumen en la modalidad de vo Figura 30. Curva flujo-volumen en la modalidad volu
lumen control. Obsérvese cómo la rama espi men control. La presencia de secreciones tra
ratoria corta el eje de abscisas en un valor queales o de agua en las tubuladuras, genera
superior a 0, es decir, no sale todo el aire ins irregularidades evidentes en el trazado de la
pirado a pesar de que el flujo sí llega a 0 (exis rama espiratoria de la curva flujo-volumen.
ten fugas en el circuito).
40 30
Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
0
300 200
Espiración
Espiración
–40 –30
Figura 29. Curva flujo-volumen en la modalidad cicla Figura 31. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con
da por presión. Obsérvese la existencia de un presión de soporte. La melladura existente en
flujo espiratorio negativo que sugiere la exis la porción final del asa inspiratoria refleja una
tencia de una espiración forzada o bien de un mala adaptación entre el paciente y el respira
aporte suplementario de gas al circuito respi dor (asincronía), debida en este caso a un flu
ratorio. jo inspiratorio inicial excesivamente rápido.
de modo que ésta se prolonga más allá del eje de orde en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asin
nadas (fig. 29). cronía entre el enfermo y el respirador. En ocasiones, en
5. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea modalidades de soporte parcial (p. ej., presión de sopor
o agua en las tubuladuras del circuito. Se pone de mani te) puede observarse la existencia de una melladura en el
fiesto por la aparición de irregularidades de la curva flu asa inspiratoria (fig. 31) que puede deberse a un flujo ins
jo-volumen, tanto en el asa inspiratoria como espiratoria piratorio inicial excesivamente rápido para el paciente.
(fig. 30). Así, la reducción de la velocidad a la que aumenta el flu
6. Optimizar la programación del respirador. La curva jo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) pue
flujo-volumen permite demostrar pequeñas alteraciones de facilitar la adaptación del paciente (observada por la
274 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 82

30 30
Inspiración Inspiración
Flujo (l/min)
Flujo (l/min)
0 0
200 200
Espiración Espiración
–30 –30
Figura 32. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con Figura 33. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
presión de soporte. Obsérvese cómo la reduc con presión de soporte. Paciente afectado de
ción de la velocidad con que se alcanza el flu broncomalacia grave con PEEP de 0 cmH2O
jo inspiratorio máximo (aumento del retraso y presión de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP.
inspiratorio o disminución de la rampa) se Obsérvese que el tramo correspondiente al flujo
traduce en una mejor adaptación del pacien espiratorio final (tramo D en curvas por pre
te y desaparición de la melladura en el asa sión) presenta una convexidad hacia arriba
inspiratoria de la curva flujo-volumen. (hacia el eje de abscisas), lo cual sugiere la
existencia de un flujo espiratorio restrictivo.
desaparición de dicha melladura en la rama inspiratoria)

30
(fig. 32).
7. Valorar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, en
pacientes con enfermedad obstructiva, el asa espiratoria
de la curva puede poner de manifiesto la respuesta al Inspiración
uso de broncodilatadores (en caso broncospasmo) o la
Flujo (l/min)
respuesta al empleo de PEEP elevada (en caso de bron

comalacia) (figs. 33 y 34). 0
200
CURVAS DE VOLUMEN-PRESIÓN
Espiración
Concepto
La gráfica de volumen-presión representa los cambios
que se producen en el volumen pulmonar respecto a los –30
cambios en la presión durante el ciclo respiratorio. El vo Tiempo (s)
lumen se representa en el eje de ordenadas y la presión
en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se Figura 34. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
“abre” con el inicio de la inspiración y se “cierra” al final con presión de soporte. El mismo paciente que
en la figura 33 con PEEP de 9 cmH2O y pre
de la espiración. Dado que no se representa la variable sión de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP. Ob
tiempo, sólo se muestra el bucle correspondiente al ciclo sérvese que en el tramo correspondiente al flu
respiratorio en curso. Algunos respiradores de última ge jo espiratorio final (tramo D en curvas por
neración pueden almacenar en memoria bucles seleccio presión) se ha corregido la morfología, presen
nados para comparar los cambios que se puedan produ tando un trazado casi recto o con convexidad
hacia abajo, lo cual sugiere una mejoría del
cir a lo largo del tiempo1,2. flujo espiratorio.
Modificaciones de la curva en función

de la programación del respirador la curva que representa los cambios en el flujo inspirato
La gráfica de volumen-presión es distinta en modalida rio, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y de
des cicladas por volumen de modalidades cicladas por pende de las características del paciente, y no de la mo
presión (figs. 35 y 36). La diferencia se limita a la parte de dalidad programada en el respirador.
87 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 275

300 500
Volumen (ml)
Volumen (ml)
Espiración Sobredistención
Inspiración
Reclutamiento
0 0
30 30
Presión (cmH2O) Presión (cmH2O)
Figura 35. Curva volumen-presión en modalidad ciclada Figura 37. Curva volumen-presión en la modalidad de
por volumen (volumen control o SIMV por vo- volumen control. En la zona superior de la
lumen). curva se observa que grandes aumentos de pre
sión sólo generan pequeños incrementos de vo
lumen, lo cual sugiere la existencia de sobre-
distensión. En la zona inferior se observa otro
300 punto de inflexión, el cual señala la presión
por encima de la cual se encuentran abiertos
(reclutados) la mayoría de alvéolos.
Volumen (ml)
Espiración
vo que se programen volúmenes pulmonares realmente
excesivos o inapropiados.
2. Indicar cuál puede ser la PEEP óptima. En ocasio
Inspiración nes, puede observarse la aparición de un punto de infle
xión en la porción inferior de la rama inspiratoria de la
curva (fig. 37). Esta inflexión señala la presión a partir de
0 la cual se encuentran abiertos la mayoría de alvéolos
30
Presión (cmH2O) (“presión de apertura”) y algunos autores sugieren que
esa presión se corresponde con la PEEP óptima. Otros
Figura 36. Curva volumen-presión en modalidad ciclada autores proponen como PEEP óptima la señalada por el
por presión (presión control, volumen control punto de inflexión de la rama espiratoria (“presión de cie
regulado por presión, SIMV por presión o pre rre”), presión a partir de la cual se produciría desrecluta
sión de soporte). miento alveolar. En la práctica clínica no es habitual apre
ciar el punto de inflexión inspiratorio en la curva trazada
por el respirador en cada ciclo (es más fácil apreciar ese
Utilidad práctica de la curva volumen-presión punto cuando se construyen curvas de volumen-presión
En la práctica clínica, la curva volumen-presión permite: mediante la técnica de la superjeringa) y, por tanto, la uti
lidad de esta curva para determinar la PEEP óptima es en
1. Advertir la presencia de sobredistensión o agua. Se realidad bastante limitada.
pone de manifiesto por la aparición de un punto de in 3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
flexión en la parte superior de la rama inspiratoria de la Se reflejan en cambios de la pendiente o inclinación de la
curva (fig. 37); punto a partir del cual se observa que se curva (fig. 38A y B). Para apreciar dichos cambios es con
requieren grandes aumentos de presión para generar pe veniente disponer de un respirador que pueda almacenar
queños incrementos de volumen. Dicho fenómeno se ob curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o
serva en modalidades cicladas por volumen, en las cuales bien imprimirlas en papel para poder así compararlas.
en respirador introduce el volumen pautado sin importar Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente
la presión generada. En modalidades cicladas por pre son tan súbitos como para poder observar las modifica
sión, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen ciones que se producen en la inclinación de la curva en
final y, por lo tanto, es difícil observar este fenómeno. tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la
En la práctica clínica es difícil observar signos de sobre- curva volumen-presión (y también la del resto de cur
distensión pulmonar en la curva de volumen-presión sal vas) está influida por la escala a la que se representan
276 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 88

A 400 B 400
Distensibilidad
ml/cmH2O
Distensibilidad
ml/cmH2O
Volumen (ml)
Volumen (ml)
0 0
30 30
Presión (cmH2O) Presión (cmH2O)
Figuras 38A y B. Curva volumen-presión en modalidad volumen control. En ambas figuras se ventila a un mismo pa
ciente, con la misma modalidad y con el mismo volumen corriente (302 ml). Obsérvese cómo la coloca
ción de un vendaje torácico apretado modifica la inclinación de la curva (disminución de la distensi
bilidad torácica).
cada uno de los ejes. Así, al valorar curvas separadas en

el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibu 300
jado a la misma escala; de lo contrario, los cambios ob

servados pueden ser debidos sólo al cambio de escala o
pueden resultar difíciles de evaluar.
Volumen (ml)
4. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea

o agua condensada en las tubuladuras del circuito. Se
Espiración
pone de manifiesto por la aparición de irregularidades
tanto en el asa inspiratoria como espiratoria de la curva
volumen-presión (fig. 39).
Inspiración
CONCLUSIONES 0
Las curvas de función respiratoria son de gran utilidad 20
Presión (cmH2O)
en la asistencia al niño sometido a VM. Por lo general,
resultan más útiles cuanto más compleja es la dinámica
Figura 39. Curva volumen-presión en modalidad volu
respiratoria del paciente. Los puntos clave para sacar el men control. Obsérvese cómo la presencia de
máximo partido de éstas son: tener un buen conocimien agua en las tubuladuras genera irregularida
to del trazado normal de cada curva y de lo que repre des en el trazado de la curva.
senta; saber reconocer los patrones anómalos más fre
cuentes; y dedicar tiempo a la observación de las curvas
y al comportamiento clínico del paciente, para intentar
establecer una correlación entre ambos. Adicionalmente
puede resultar de utilidad, para analizar las situaciones BIBLIOGRAFÍA
más complejas, representar simultáneamente varias cur
vas y así poner de manifiesto los distintos componentes 1. Hagus CK, Donn SM. Pulmonary graphics: Basics of clinical
application. En: Donn SM, editor. Neonatal an pediatric pulmo
de la patología que afecta al paciente en concreto (la po nary graphics. Principles and clinical applications. New York:
sibilidad de analizar varias curvas estará limitada por la Futura Publishing, 1998; p. 81-128.
capacidad del respirador para representarlas simultánea 2. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpretation
mente y en tiempo real). of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice-Hall, 1999.
89 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 277

Monitorización de la función respiratoria

en el niño con ventilación mecánica (II):
complianza, resistencia, hiperinsuflación
dinámica, espacio muerto
y trabajo respiratorio
J. López-Herce Cid
Existen diversos parámetros que pueden ayudar a cono RESPIRATORY FUNCTION MONITORING II:
cer la mecánica respiratoria del niño sometido a ventila COMPLIANCE, AIRWAY RESISTANCE, DYNAMIC
ción mecánica. La complianza es una medida de la disten HYPERINFLATION, PULMONARY DEAD-SPACE,
sibilidad del sistema respiratorio. En ventilación mecánica WORK OF BREATHING
puede medirse la complianza estática (distensibilidad del
Several parameters can be used to study respiratory me
pulmón), en modalidades volumétricas mediante la apli
chanics in children on mechanical ventilation. Compli
cación de una pausa inspiratoria con el sistema respirato
ance is a measure of the distensibility of the respiratory
rio en reposo (paciente sedado sin respiración espontá
system. In mechanical ventilation two measures of com
nea), o con más frecuencia la complianza dinámica
pliance can be used. Static compliance (pulmonary dis
(distensibilidad de todo el sistema respiratorio), que no
tensibility) can be measured in volume modes by the ap
precisa pausa inspiratoria ni sistema respiratorio en re
plication of an inspiratory pause with the respiratory
poso. La complianza puede ser calculada numéricamente
system at rest (sedated patients without inspiratory ef
o expresada gráficamente en la curva de volumen-pre
fort). Dynamic compliance does not require an inspirato
sión. Muchos respiradores pueden calcular también la re
ry pause and the respiratory system need not be at rest.
sistencia de la vía aérea (que incluye también la del tubo
Compliance can be calculated numerically or expressed
endotraqueal) durante la inspiración y espiración. Para
graphically in the volume-pressure curve. Many respira
valorar la existencia de hiperinsuflación dinámica se uti
tors can calculate inspiratory and expiratory airway resis
lizan diversas medidas (medición de PEEP intrínseca o
tance (including endotracheal tube resistance). Several
auto-PEEP, volumen aéreo atrapado) tras la aplicación de
measures can be used to detect dynamic hyperinflation
una pausa espiratoria prolongada. Los respiradores de úl
(intrinsic PEEP, auto-PEEP, trapped air volume) after ap
tima generación permiten realizar estas mediciones de
plication of an expiratory pause. The latest respirators can
forma casi automática. También es posible medir el traba
perform these measurements almost automatically. Work
jo y esfuerzo respiratorio realizado por el paciente me
of breathing and respiratory effort can also be analyzed by
diante el cálculo de diversas medidas (producto de la pre
measuring several parameters (pressure-time product, im
sión inspiratoria por el tiempo, trabajo respiratorio
posed work of breathing, P 0.1, maximum inspiratory
impuesto, presión 0,1, máximo esfuerzo inspiratorio). Sin
pressure). However, these measures have not yet been
embargo, estas medidas no han sido todavía estandariza
standardized in children.
das en el paciente pediátrico.
Palabras clave: Key words:
Complianza. Distensibilidad pulmonar. Resistencia. Compliance. Pulmonary distensibility. Airway resis
Atrapamiento aéreo. Trabajo respiratorio. Mecánica res tance. Pulmonary hyperinflation. Work of breathing. Res
piratoria. piratory mechanics.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
278 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 90

INTRODUCCIÓN manualmente una pausa inspiratoria prolongada (gene

Hasta hace poco tiempo, la monitorización de la fun ralmente de 0,5 s) para medir la presión meseta.
ción respiratoria en los niños sometidos a VM exigía so
fisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas Complianza estática = volumen corriente/presión
que sólo estaban disponibles en determinadas unidades meseta-presión espiratoria final
de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y se emplea
ban, únicamente, para estudios de investigación. Pero en 2. Complianza dinámica. Valora no sólo la complian
los últimos años, los respiradores de última generación za del pulmón y de la pared torácica, sino también la re
han incorporado las gráficas respiratorias como un pará sistencia de las vías aéreas. Se puede medir tanto en mo
metro de monitorización habitual e, incluso, algunos de dalidades de volumen como de presión.
ellos permiten realizar con sencillez diversas pruebas de
función respiratoria. El objetivo de este capítulo es ana Complianza dinámica = volumen corriente/presión
lizar la utilidad de la monitorización de las curvas respi pico-presión espiratoria final
ratorias en la valoración de la VM en el niño y de algu
nas pruebas de función pulmonar como la complianza, La complianza dinámica es del 10 al 20% menor que la
resistencia, atrapamiento aéreo, medición del espacio estática.
muerto y del trabajo respiratorio. Estas pruebas pueden 3. Complianza específica. Es la relación entre la com
ayudar en el diagnóstico de algunas alteraciones pulmo plianza y el volumen al que ésta se mide (capacidad fun
nares, sirven para determinar algunos parámetros que no cional residual) C esp (1/cmH2O) = C/CFR. Algunos auto
pueden valorarse con una monitorización convencional, res prefieren utilizar la complianza específica para poder
y ayudan a evaluar la respuesta terapéutica a modifica comparar pacientes ventilados con volúmenes diferentes.
ciones de la ventilación mecánica o la administración de
fármacos. Existen pocos estudios que analicen los valores de
complianza en niños sometidos a VM. Se consideran nor
COMPLIANZA males valores de complianza (ml/cmH2O), de 2 × peso
(kg) en lactantes, 1,64 × 10-3 × (2,54 × altura en cm)2.18
Concepto en niños, y 200 en adultos (tabla 1).
La complianza es una medida de la elasticidad del sis
tema respiratorio, que relaciona el volumen corriente con Curva de volumen-presión
la presión necesaria para introducir ese volumen en el La relación entre el volumen y la presión puede ex
pulmón. presarse gráficamente por una curva de volumen-pre
sión o de complianza. Esta curva es de tipo sigmoideo
Complianza (ml/cmH2O) = volumen (ml)/presión con una rama inspiratoria y otra espiratoria, refleja la im
(cmH2O) pedancia del sistema respiratorio (elasticidad toracopul
monar más resistencia de las vías aéreas), en la que la
En ventilación mecánica se consideran dos tipos de bisectriz representa la complianza (fig. 1). En los volú
complianza1-6: menes intermedios, que es donde se produce la respira
ción normal, la relación volumen/presión es bastante li
1. Complianza estática. Mide la elasticidad del pulmón neal. Sin embargo, a volúmenes pulmonares bajos o
y la caja torácica en situación de reposo, es decir cuando altos la complianza es mucho menor y, por tanto, la cur
el flujo es 0. va se aplana1,3,6.
Medición. Sólo puede medirse aplicando una pausa La curva de volumen-presión permite representar grá
inspiratoria al final de la inspiración, es decir, en modali ficamente la complianza y valorar los cambios de la mis
dades programadas por volumen. Algunos respiradores la ma tras modificaciones de la asistencia respiratoria. Ade
miden automáticamente y en otros hay que programar más, permite determinar los puntos de inflexión inferior
TABLA 1. Valores normales de complianza y resistencia según la edad

Pretérmino Recién nacidos 1 año 7 años Adulto
Complianza pulmonar (ml/cmH2O) 01,5 50 15 00 50 00 60-100

Complianza específica (cmH2O-1) 000,06 00,06 00,06 00,07 000,08
Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/l/s) 80 0 40 00 15 00 40 02 0
Espacio muerto anatómico (ml) 03 0 60 20 00 50 00 150 00
Complianza específica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.
91 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 279

más precisa de los puntos de inflexión y los volúmenes

de apertura.
Utilidad
E Punto de
inflexión
1. La medición de la complianza puede servir para ca
superior racterizar el tipo de alteración pulmonar (obstructiva o
Volumen
restrictiva)6,7.
2. También ayuda a cuantificar la evolución clínica del
I paciente y los cambios secundarios a las modificaciones
de asistencia respiratoria, por ejemplo tras administra
Punto de ción de surfactante o aplicación de la PEEP.
inflexión inferior
3. La curva de volumen-presión sirve para determinar
Presión los puntos de inflexión inferior (apertura de los alvéolos)
y superior (hiperinsuflación) y su modificación con la asis
Figura 1. Curva de volumen-presión o de complianza. tencia respiratoria; fundamentalmente para valorar la PEEP
Puntos de inflexión inferior (apertura alveolar) óptima.
y superior (sobredistensión). 4. Indicador de la posibilidad de extubación: En adul
tos una complianza estática menor de 25 ml/cmH2O es
un indicador de que el paciente no puede ser retirado del
TABLA 2. Disminución de complianza. Enfermedades
respirador. No existen estudios que analicen su capacidad
pulmonares restrictivas
predictiva en niños.
Pulmonares
Aumento de la tensión superficial por alteración del surfactante Causas de alteración de la complianza
Enfermedad de las membranas hialinas
SDRA Disminución de complianza:
Ocupación de los alvéolos por líquido o inflamación
Edema pulmonar 1. En el niño, la complianza torácica es mayor que en
Neumonía el adulto, debido a la menor osificación de las costillas y,
Alteración de la estructura del pulmón por el contrario, la complianza pulmonar es mucho me
Edema intersticial nor. Esto hace que la capacidad residual funcional sea
Neumonitis
Fibrosis menor lo que aumenta el riesgo de producción de ate
Disminución del volumen disponible para la ventilación
lectasias y de hipoxemia.
Atelectasia 2. En el paciente crítico la complianza de la pared to
SDRA rácica varía con la cirugía, dolor, distensión abdominal,
Derrame pleural-neumotórax sedación, contracción de los músculos respiratorios y re
Torácicas lajación muscular.
Distensión abdominal 3. Las enfermedades restrictivas (tabla 2), aumentan las
Malformaciones congénitas de la pared torácica fuerzas de retracción elásticas de los pulmones o la caja
Enfermedades neuromusculares torácica, y disminuyen la complianza.
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Aumento de complianza: muy raro en niños. Enfisema
pulmonar.
(presión a la que empiezan a abrirse los alvéolos) y su
perior (presión a la que empieza a producirse sobredis RESISTENCIAS
tensión) (fig. 1).
La curva de complianza se traza mientras se hinchan y Concepto
se deshinchan pasivamente los pulmones de forma esca La resistencia respiratoria es igual a la suma de las re
lonada por medio de la técnica de la superjeringa6,8. Este sistencias de las vías aéreas y las del tejido pulmonar. En
método es muy laborioso, por lo que no se utiliza habi la práctica se considera sólo la resistencia de las vías
tualmente en la práctica clínica, reservándose solamente aéreas, producida fundamentalmente por los bronquios
para estudios clínicos. Actualmente, muchos respiradores de mediano calibre, ya que la resistencia del tejido pul
dibujan la curva de volumen-presión de cada respiración, monar se mantiene constante y contribuye relativamente
lo que permite valorar gráficamente la complianza7, e poco a la resistencia total. La resistencia de las vías aéreas
incluso algunos de ellos, por ejemplo Galileo Gold depende del volumen pulmonar (menor cuanto mayor
(Hamilton), permiten además trazar la curva de volu sea el volumen pulmonar) y del tipo de flujo (laminar o
men-presión paso a paso, consiguiendo una valoración turbulento); y es directamente proporcional a la viscosi
280 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 92

dad del aire, a la longitud de la vía aérea y a la velocidad

del flujo de aire, e inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio1,3-5.
Medición
La resistencia se calcula dividiendo el cambio de pre
Volumen
sión entre la entrada y salida del circuito por el flujo de Aumento de resistencias
aire.
Resistencia = Diferencia de presión/flujo (cmH2O/l/s)
Durante la ventilación mecánica pueden medirse tanto

las resistencias inspiratorias como las espiratorias. Los Presión
valores normales de la resistencia de las vías aéreas en ni
ños por encima de año de edad pueden calcularse por la Figura 2. Curva de volumen-presión. Valoración de la re
fórmula R = 3,87 × 106 × altura-2.6 (tabla 2). sistencia. El aumento de la resistencia hace que
La medición de la resistencia de las vías aéreas varía la curva se amplíe.
entre un respirador y otro dependiendo del lugar donde
esté situado el sensor de flujo y de presión en el circuito
respiratorio: TABLA 3. Aumento de resistencias. Enfermedades
pulmonares obstructivas
1. Los respiradores en los que el sensor de flujo y pre Acodamiento del tubo endotraqueal
sión está cerca del tubo endotraqueal miden la resistencia Asma
causada por el tubo endotraqueal y las vías aéreas du Aumento de secreciones
rante la inspiración o la espiración. Broncodisplasia
2. Los respiradores en los que el sensor está a la en Broncospasmo
trada y salida del respirador miden la resistencia causada Bronquiolitis
por el tubo endotraqueal, las vías aéreas, los humidifica- Bronquitis
dores, el capnógrafo y las tubuladuras durante la inspira Cuerpo extraño
ción o la espiración. Estenosis traqueobronquial
Flujo aéreo elevado
La medición de la resistencia de las vías aéreas también Sedación inadecuada
puede estar artefactada por las respiraciones activas del Tubo endotraqueal pequeño
paciente.
La resistencia del aparato respiratorio puede expresarse
gráficamente mediante la curva de presión-volumen7,8. La
amplitud del asa de la curva volumen-presión suele usar paciente durante la inspiración. Se ha denominado de
se como una estimación cuantitativa del comportamiento diversas formas, atrapamiento de aire, hiperinsuflación di
resistivo (fig. 2), y cuando éste se divide por el flujo se námica, auto-PEEP o PEEP intrínseca, lo que ha contri
obtiene la resistencia. buido a dificultar la comprensión de este concepto9,10. El
atrapamiento de aire ocurre cuando el tiempo espiratorio
Utilidad es demasiado corto debido a:
1. Valoración y cuantificación de la resistencia de las
vías aéreas en la patología pulmonar del paciente8. Las 1. Un volumen corriente excesivo.
causas más frecuentes de aumento de resistencia en el 2. Una frecuencia respiratoria muy elevada.
niño con ventilación mecánica vienen recogidas en la 3. Una relación inspiración:espiración muy alargada.
tabla 3. 4. Una impedancia del circuito muy elevada.
2. Valoración del efecto de los broncodilatadores. 5. La existencia de obstrucción espiratoria de la vía
aérea.
6. Un pico de flujo espiratorio muy bajo.
ATRAPAMIENTO DE AIRE-HIPERINSUFLACIÓN
DINÁMICA-AUTO-PEEP
Cuando existe atrapamiento aéreo aumenta el riesgo de
Concepto volutrauma y barotrauma, de compromiso hemodinámico
El atrapamiento de aire durante la VM refleja la impo con hipotensión y, en pacientes con respiración espontá
sibilidad de espirar todo el aire que se ha introducido al nea, aumenta el trabajo respiratorio.
93 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 281

I
Volumen
Flujo
V
Tiempo
Figura 3. Atrapamiento aéreo en la curva de volumen- Tiempo

tiempo. La inspiración comienza antes de que
el volumen llegue a la situación basal durante Figura 6. Atrapamiento aéreo en la curva de flujo-volu
la espiración. men. La inspiración empieza antes de que el
flujo espiratorio llegue a 0.
Medición
E La valoración del atrapamiento aéreo o hiperinsuflación
pulmonar puede realizarse de diversas formas (radiogra
E
fía de tórax, medición de la constante de tiempo, curvas
Volumen
de volumen o flujo, medición de la PEEP total, medición

del volumen atrapado).
I I 1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volu

men-tiempo (fig. 3) y volumen-presión (fig. 4), se obser
va que la inspiración empieza antes de que el volumen
espiratorio haya llegado a la situación basal. En las curvas
Presión
de flujo-tiempo (fig. 5) y flujo-volumen (fig. 6) se aprecia
que la inspiración empieza antes de que el flujo espira-
Figura 4. Atrapamiento aéreo en la curva de volumen-
presión. torio llegue a cero8.
2. La constante de tiempo espiratorio mide el tiempo de
vaciamiento de los pulmones y es el producto de la com
plianza por la resistencia espiratoria. En una constante de
tiempo se elimina el 63 % del VC, en dos constantes el
86,5 %, en tres el 95 %, y en cuatro el 98 %. Las enfermeda
des que producen un aumento de la complianza y/o de la
resistencia espiratoria aumentan también el tiempo necesa
rio para eliminar el aire de los pulmones. Si el tiempo espi
ratorio es menor de 3 constantes de tiempo se producirá un
Flujo
vaciado pulmonar incompleto con atrapamiento del aire.

3. Auto-PEEP o PEEP intrínseca: la PEEP total puede me
dirse en cualquier respirador que pueda realizar una pausa
espiratoria prolongada (muchos respiradores antiguos lo
pueden hacer). El problema en ellos es poder valorar ade
cuadamente los resultados. La metodología es la siguiente9:
Tiempo a) Mantener al paciente sedado y adaptado al respira

Figura 5. Atrapamiento aéreo en la curva de flujo-tiempo. dor. La medición exige que el paciente no interfiera con
La inspiración empieza antes de que el flujo es la respiración del aparato; por tanto, no puede determi
piratorio llegue a 0. narse con fiabilidad en niños en respiración espontánea.
282 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 94

b) Tras una inspiración producir una pausa espiratoria

prolongada (fig. 7).
4. En algunos respiradores antiguos el médico decide

la duración de la pausa espiratoria hasta que el valor de la
presión se estabiliza en el manómetro. Este valor es la PEEP
total. El valor de auto-PEEP o PEEP intrínseca es igual al Oclusión
valor de PEEP total menos el de PEEP programada en el válvula
respiratoria
respirador:
Auto-PEEP
Auto-PEEP (PEEP intrínseca) =
PEEP
= PEEP total-PEEP extrínseca
5. En otros respiradores el médico prolonga la pausa Figura 7. Medición de la auto-PEEP.

espiratoria hasta que el aparato avisa que se ha medido la
PEEP total.
6. En algunos respiradores recientes el aparato realiza tabla 1) y espacio muerto alveolar, que es el volumen de
una pausa espiratoria fija de 3 a 10 s (según sea lactante o aire que alcanza los alvéolos, pero que no interviene en el
niño-adulto) y mide automáticamente la auto-PEEP y el intercambio gaseoso debido a que estos alvéolos no están
volumen atrapado. perfundidos. Si aumenta el espacio muerto anatómico
7. Algunos respiradores de última generación, además (broncodilatación, aumento de la distancia entre las tubu
de poder realizar maniobras de pausa espiratoria manual, laduras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embo
miden continuamente la auto-PEEP en cualquier modali lia pulmonar, bajo gasto cardíaco, uso de PEEP) y el volu
dad sin necesidad de interrumpir la ventilación ni reali men minuto no se incrementa de forma compensadora, se
zar maniobras de oclusión, pero esta medida es poco fia producirá una disminución de la ventilación alveolar.
ble cuando el paciente está respirando activamente.
Medición
Utilidad El espacio muerto fisiológico (VD/VT) se mide en la
1. Medición y cuantificación del atrapamiento aéreo, y práctica por la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2
de su variación con las modificaciones de la asistencia (VD/VT = PaCO2-PetCO2/PaCO2). El valor normal del es
respiratoria9,10. pacio muerto es menor a 0,3. Si aumenta el espacio
2. Prevención del daño asociado a ventilación mecá muerto fisiológico la diferencia PaCO2 menos PetCO2 se
nica y de la fatiga respiratoria9,10. incrementa.
Tratamiento Utilidad
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto se debe En un estudio reciente en adultos con síndrome de di
intentar alargar el tiempo espiratorio ajustando la fre ficultad respiratoria aguda (SDRA) se ha encontrado que
cuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relación I:E. el VD/VT es un buen predictor de mortalidad, mejor in
2. En pacientes con limitación del flujo espiratorio por cluso que la puntuación de gravedad o la medición de
colapso de la vía aérea, el aumento de la PEEP externa has complianza respiratoria11.
ta alcanzar el 75 o 100 % de la PEEP intrínseca puede mejo
rar el atrapamiento porque mantiene abierta la vía aérea. TRABAJO RESPIRATORIO
3. En pacientes con ventilación espontánea aumentar Hasta hace poco tiempo, la medición del trabajo respi
la presión de soporte o variar la sensibilidad de inicio de la ratorio era muy laboriosa, por lo que estaba reservada a
espiración para que la inspiración termine antes. trabajos de experimentación clínica. En el momento actual
algunos respiradores informan automáticamente de algu
ESPACIO MUERTO nos parámetros relacionados con el trabajo respiratorio, lo
cual permite su empleo en la práctica clínica cotidiana.
Concepto
El volumen de aire enviado por el respirador puede divi Producto de la presión inspiratoria por el tiempo
dirse en ventilación alveolar y espacio muerto. El espacio (PTP) y trabajo respiratorio impuesto (WOBimp) (j/l)
muerto fisiológico es el volumen de aire que no participa Los equipos de VM y la vía respiratoria artificial (válvula
en el intercambio gaseoso, y a su vez se divide en espacio respiratoria, tubuladuras, humidificador) añaden una resis
muerto anatómico que es el aire que llena la vía aérea (sus tencia que el paciente debe vencer para conseguir el aire.
valores normales varían con la edad y están recogidos en la Este esfuerzo (trabajo impuesto o adicional) es realizado
95 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 283

La P 0.1 ha demostrado su utilidad para predecir el éxito

de la extubación en algunos trabajos en adultos. Una
P 0.1 menor o igual a –4 cmH2O indica un esfuerzo ade
cuado, y una P 0.1 mayor o igual –6 cmH2O indica un es
fuerzo excesivo con riesgo de fatiga respiratoria y probable
fracaso de la extubación. En estos casos hay que valorar au
Presión
mentar la presión de soporte o acortar el tiempo de rampa.

La medición de la P 0.1 es sencilla, pero sólo está dis
ponible en algunos respiradores de última generación12-14,
PEEP y existe muy poca experiencia en niños15. Son necesa
PTP rios estudios que analicen su capacidad predictiva del
éxito de la extubación en pacientes pediátricos.
Tiempo
Máximo esfuerzo o presión inspiratoria

Figura 8. Medición del producto presión-tiempo (PTP), máxima (PImáx)
aérea rayada, en la curva de presión-tiempo.
Valora la máxima capacidad de esfuerzo respiratorio
realizado por el paciente (la capacidad muscular contrác
exclusivamente por el paciente y, por tanto, sólo puede ser til, sobre todo diafragmática, y la integridad del estímulo
medido en las respiraciones iniciadas por el paciente. neurológico). Se valora ocluyendo la válvula espiratoria
de forma prolongada y pidiendo al paciente que realice
1. El PTP es la presión realizada por el paciente multi
una inspiración máxima12. La medición de la PImáx de
plicada por el tiempo que tarda en alcanzar el nivel de
pende de la colaboración del paciente, por lo que sólo es
PEEP o CPAP. EL PTP no mide el trabajo realizado para
posible medirla en niños mayores de 6 a 7 años, aunque
trasladar el aire por el tubo endotraqueal, las vías respi
también puede intentarse sin colaboración del paciente
ratorias y los pulmones, pero es un buen indicador de la
mediante un período de oclusión de la vía aérea de 20 s.
adaptación del paciente al respirador.
En adultos, una PImáx mayor de –30 cmH2O indica posi
Se determina midiendo el área bajo la curva (AUC) en
bilidad de éxito de la extubación, mientras que una PI
la gráfica de presión-tiempo desde que empieza el es
máxima menor de –20 cmH2O orienta a un fracaso de
fuerzo inspiratorio hasta que se alcanza el nivel de PEEP
ésta. Sin embargo, la especificidad predictiva de este pa
(fig. 8), aunque en la actualidad algunos respiradores lo
rámetro es muy baja. Existen muy pocos estudios que ha
miden de forma automática. Todavía no se han publicado
yan valorado su utilidad en el paciente pediátrico15.
valores normales del PTP para niños.
2. El trabajo respiratorio impuesto se mide valorando la
Trabajo respiratorio
presión en la vía aérea integrada sobre el volumen inspi
El trabajo respiratorio es proporcional a la presión ge
ratorio, hasta que la presión alcanza el nivel de PEEP. Al
nerada por los músculos respiratorios para provocar un
gunos respiradores lo miden de forma automática. Tam
cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio se
poco existen referencias de los valores normales en niños.
divide en trabajo resistivo (empleado para vencer la resis
Si el PTP o el trabajo respiratorio impuesto aumentan tencia de las vías aéreas, que depende del flujo y la re
se debe: sistencia) y trabajo elástico (empleado para distender el
pulmón, que depende del volumen y la complianza)12,13.
1. Mirar si hay agua o secreciones en las tubuladuras.
El trabajo realizado por el paciente depende de:
2. Aumentar la sensibilidad o valorar pasar a sensibili
dad de flujo. 1. La intensidad del esfuerzo del paciente.
3. Pasar a una modalidad espontánea. 2. El tipo de sensibilidad (flujo o presión) y la sensibi
4. Acortar el tiempo de rampa o de retardo inspiratorio. lidad programada.
3. El volumen y la resistencia del circuito respiratorio.
Presión 0.1 (P 0.1) El trabajo respiratorio se representa gráficamente en la
Es la máxima presión ejercida por el paciente en los curva de volumen-presión por el área comprendida entre
primeros 100 ms de la inspiración, cuando la vía aérea la curva y el eje de volumen8 (fig. 9). El trabajo respiratorio
está ocluida durante una respiración tranquila, sin que el realizado por el paciente puede calcularse a partir de la
paciente sea consciente de que se le está realizando la presión esofágica medida con un catéter-balón y de las
prueba. Más que una medida del trabajo respiratorio, se mediciones de flujo, volumen y presión obtenidas del res
considera que la P 0.1 valora el funcionamiento del cen pirador o de un neumotacógrafo que se intercala en el cir
tro respiratorio y que es independiente del esfuerzo vo cuito respiratorio. En los pacientes con respiración asistida,
luntario del paciente y de su mecánica respiratoria12. el trabajo respiratorio del paciente se calcula superponien
284 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 96

2. Brochard L. Principios de fisiología respiratoria necesarios para

la comprensión de la ventilación artificial. En: Brochard L,
Mancebo J, editores. Ventilación artificial: Principios y aplica
ciones. Paris: Arnette Blackwell, 1996; p. 1-20.
3. D’Angelo E. Static and dynamic behaviour of the respiratory
system. En: Milic-Emili J, editor. Applied Physiology in respira
tory mechanics. Milano: Springer, 1998; p. 39-49.
4. American Thoracic Society/European Respiratory Society.
Volumen
Respiratory function measurements in infants: Symbols,

abbreviations, and units. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:
2041-57.
López-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuida
dos Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.
6. Benito S. Complianza pulmonar. En: Net A, Benito S, editores.
Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: Doyma,
Presión 1990;8:68-78.
7. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpretation
Figura 9. Valoración del trabajo respiratorio en la curva of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice-Hall, 1999.
de volumen-presión. 8. Lu Q, Rouby J-J. Measurement of pressure-volume curves in
patients on mechanical ventilation: Methods and significance.
Crit Care Med 2000;4:91-100.
do las curvas de volumen-presión de las respiraciones con
9. Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. The intrinsic positive end
troladas y las asistidas. Sin embargo, estos cálculos son la expiratory pressure (PEEPi): Physiology, implications, measu
boriosos, por lo que no se utilizan en la práctica clínica ha rement, and treatment. Intensive Care Med 1995;21:522-36.
bitual12,13. Recientemente, algunos respiradores de última 10. Marini JJ. Auto-positive end-expiratory pressure and flow limi
generación han incorporado el cálculo automático del tra tation in adult respiratory distress syndrome-Intrinsically dif
bajo respiratorio realizado por el paciente y el respirador. frent? Crit Care Med 2002;30:2140-1.
El trabajo respiratorio informa del esfuerzo respiratorio 11. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet JF, Eisner
MD, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for
realizado por el paciente para conseguir el volumen mi
death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
nuto respiratorio y puede orientar sobre la necesidad de 2002;346:1281-6.
modificación de la asistencia respiratoria y la posibilidad 12. American Thoracic Society/European Respiratory Society.
de extubación. Todavía no hay estudios en niños que va ATS/ERS Statement on Respiratory muscle testing. 10. Assess
liden las mediciones del trabajo respiratorio obtenidos por ment of respiratory muscle function in the intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:610-23.
el respirador, ni el rango de valores normales en relación
a la edad o el peso, por lo que en el momento actual estas 13. Marini JJ. Trabajo respiratorio durante la ventilación mecánica.
En: Net A, Benito S, editores. Función pulmonar en el paciente
determinaciones deben ser valoradas con reserva. ventilado. Barcelona: Doyma, 1990;6:49-63.
14. Kuhlen R, Hausmann S, Pappert D, Slama K, Rossaint R, Falke
K. A new method for p 0.1 measurement using standard respi
BIBLIOGRAFÍA ratory equipment. Intensive Care Med 1995;21:554-60.
1. Pérez Fontán JJ, Haddad GG. Fisiopatología respiratoria. En: 15. Manczur TI, Greenough A, Pryor D, Rafferty GF. Assessment of
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson: Tra respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive
tado de Pediatría. 16.ª ed. (ed. esp.). Madrid. McGraw-Hill- Inte care unit and prediction of extubation failure. Pediatr Crit Care
ramericana, 2000; p. 1358-66. Med 2000;1:124-6.
Abreviaturas
97 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 285

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (V)
VENTILACIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Ventilación mecánica
en el estado asmático
N. Molini Menchóna, E. Ibiza Palaciosb y V. Modesto i Alapontb
aUnidad de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría.
bServicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.
Las indicaciones de ventilación mecánica en el estado MECHANICAL VENTILATION IN STATUS

asmático son la parada cardiorrespiratoria, la alteración ASTHMATICUS
importante del estado de conciencia, el agotamiento res The indications for mechanical ventilation in status asth
piratorio y la insuficiencia respiratoria progresiva, a pe maticus are cardiopulmonary arrest, significant alterations
sar de tratamiento broncodilatador agresivo. La ventila of consciousness, respiratory exhaustion, and progressive
ción mecánica (VM) del estado asmático debe aplicar una respiratory insufficiency despite aggressive bronchodilator
estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsufla treatment. In mechanical ventilation for status asthmaticus,
ción dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiem a specific strategy directed at reducing dynamic hyperinfla
pos espiratorios prolongados, que se consiguen disminu tion must be used, with low tidal volumes and long expira
yendo la frecuencia respiratoria. Este patrón ventilatorio tory times, achieved by diminishing respiratory frequency.
condiciona una hipercapnia permisiva, que por lo ge This ventilatory pattern produces permissive hypercapnia,
neral es bien tolerada con una sedación adecuada. Los which is generally well tolerated with suitable sedation. The
mejores métodos para detectar y/o controlar la hi best methods for detecting and/or controlling dynamic hy
perinsuflación dinámica en los pacientes con estado perinflation in ventilated patients with status asthmaticus
asmático ventilados son las curvas de flujo/tiempo y are the flow/time and flow/volume respiratory curves, pul
flujo/volumen, el volumen pulmonar al final de la inspi monary volume at the end of inspiration, and the pressure
ración y la presión meseta. Además de la VM el niño plateau. In addition to mechanical ventilation the child
debe recibir sedación con o sin relajación muscular para must receive sedation with or without a muscle relaxant to
evitar el barotrauma y la extubación, y tratamiento bron prevent barotrauma and accidental extubation. Bron
codilatador con betamiméticos, metilprednisolona y teo chodilator treatment with beta-adrenergic agonists, methyl
filina por vía intravenosa y, en los pacientes en los que prednisolone, and intravenous aminophylline are also re
resulte efectivo, una combinación inhalada de salbuta quired. A combination of inhaled salbutamol and nebulized
mol e ipratropio nebulizada en la rama inspiratoria del ipratropium in the inspiratory branch of the ventilator
ventilador. En el momento actual no existen suficientes should be used in patients in whom this treatment is effec
evidencias sobre la efectividad de otros tratamientos en tive. Currently there is insufficient evidence on the efficien
el estado asmático y deben ser considerados como trata cy of other treatments in status asthmaticus and these
mientos de rescate. should be used as rescue treatments.

Asma. estado asmático. Ventilación mecánica. Niños. Asthma. Status asthmaticus. Mechanical ventilation.
Hiperinsuflación dinámica. Broncodilatadores. Children. Pulmonary hyperinflation. Bronchodilators.
Correspondencia: Dra. N. Molini Menchón.

Unidad de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría.
Hospital Infantil La Fe. Valencia. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.
352 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

SECIP. Ventilación en situaciones especiales
CONCEPTOS Aumento del espacio muerto

El asma es una enfermedad del árbol traqueobronquial En el estado asmático se produce un estado de hiperin
caracterizada por obstrucción o estrechamiento reversible suflación alveolar, mayor cuanto más grave es la crisis.
de la vía aérea, inflamación e hiperreactividad bronquial, Los alvéolos sobredistendidos tienen una perfusión muy
en respuesta a una variedad de estímulos, como alerge disminuida, que condiciona un incremento del espacio
nos, irritantes inespecíficos o infecciones1,2. La prevalen muerto fisiológico. Sin embargo, y debido al estímulo del
cia de asma en la población pediátrica se estima actual centro respiratorio que produce la medicación y el estrés,
mente en 5-12 %. Todos los pacientes con asma tienen en la mayoría de las crisis asmáticas los pacientes tienen
riesgo de desarrollar crisis asmáticas agudas que son muy inicialmente incrementada su ventilación minuto, y al in
variables en intensidad, desde las moderadas, que se ma greso presentan moderada hipocapnia. La presencia de
nejan fácilmente, intensificando las medicaciones antias una PaCO2 normal o elevada al ingreso de un estado as
máticas hasta aquellas que pueden progresar en pocos mático indica fracaso actual o inminente de la muscula
minutos a insuficiencia respiratoria. tura respiratoria.
El estado asmático, también llamado asma aguda seve
ra intratable, se define en función de la respuesta de la Incremento de la resistencia
crisis al tratamiento, en un paciente que no mejora signi En el estado asmático se produce una obstrucción gra
ficativamente, o continúa empeorando, a pesar de estar ve al flujo aéreo tanto inspiratorio como espiratorio, de
recibiendo dosis adecuadas de simpaticomiméticos inha bido al estrechamiento u obstrucción completa de la luz
lados o inyectados, y posiblemente aminofilina intrave de la vía aérea. Este incremento de resistencia condiciona
nosa2. En la práctica, todos los pacientes que deben ser un aumento del tiempo necesario para espirar el aire. Sin
hospitalizados por crisis asmáticas graves para continuar embargo, durante la crisis los pacientes tienen muy esti
el tratamiento presentan estado asmático. Se trata de una mulado el centro respiratorio y acortan mucho su espira
condición muy inestable, y potencialmente fatal en unos ción, lo que produce un vaciado alveolar incompleto: la
pocos minutos. El principal problema que plantea es que hiperinsuflación dinámica. Esto constituye una adapta
es imposible predecir con certeza qué pacientes van a ción, porque la resistencia respiratoria disminuye a me
responder a al tratamiento. dida que aumenta el volumen telespiratorio, y permite
Aunque la morbilidad inducida por el asma pediátrica cierto incremento en el flujo espiratorio cuando la venti
es importante, su tasa de mortalidad es extremadamente lación se realiza a volúmenes pulmonares más altos. La
baja. Las principales causas inmediatas de muerte en el resultante suele ser un punto de equilibrio en el que se
estado asmático son el síndrome de fuga aérea (neumo atrapa aire, pero el VC inspirado puede ser espirado an
tórax) y el shock cardiogénico por taponamiento. Los tes del nuevo ciclo respiratorio. En los casos más graves,
antecedentes de insuficiencia respiratoria, convulsión hi el atrapamiento aéreo induce volutrauma por sobredis
póxica, intubación o ingreso en UCI se han identificado tensión alveolar. La ventilación a volúmenes pulmonares
como factores de riesgo de padecer un estado asmático altos y la aparición de una espiración activa condiciona
mortal en los niños asmáticos. El 25 % de los pacientes que en espiración la presión pleural se haga muy positiva
que han requerido ventilación artificial por estado asmáti y produzca un cierre prematuro de las pequeñas vías
co mueren posteriormente. Dos tercios de las muertes se aéreas. El atrapamiento aéreo resultante condiciona que
producen en el primer año tras el estado asmático. La la presión alveolar al final de la espiración se haga posi
mortalidad acumulada es del 10 % al año, el 14 % a los tiva respecto a la presión atmosférica, apareciendo una
3 años y el 22 % a los 6 años. PEEP intrínseca.
FISIOPATOLOGÍA DEL ESTADO ASMÁTICO Incremento del trabajo respiratorio

Durante la crisis asmática se produce un incremento
Alteración de la ventilación-perfusión del trabajo respiratorio, tanto en la inspiración como en
Se debe a una distribución anormal de la ventilación al la espiración. La presencia de PEEP intrínseca y la venti
veolar1-4. Aparecen áreas con relación ventilación/perfu lación a volúmenes pulmonares altos aumentan la sobre
sión muy baja, lo que produce hipoxemia. La hipoxemia carga inspiratoria, por lo que el paciente debe crear una
es generalmente leve, existiendo buena correlación entre gran presión negativa para iniciar y completar la inspira
el grado de hipoxemia y las alteraciones espirométricas, y ción. Por otra parte, para vaciar los pulmones a través de
se corrige incrementando ligeramente la FiO2 (� 0,4). una vía aérea muy estrecha, la espiración se hace activa,
Sin embargo, incluso en crisis graves, si la oxigenación no lo cual incrementa el trabajo espiratorio. Pero el pacien
responde a incrementos moderados de la FiO2 debe re te en estado asmático tiene muy mermada su capa
plantearse el diagnóstico, o sospechar neumotórax o neu cidad de trabajo respiratorio, pues la eficiencia y fun
monía/atelectasia. cionalidad de su musculatura respiratoria están muy
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 353

disminuidas, por lo que durante el estado asmático es TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

muy frecuente el desarrollo de fatiga de la musculatura Las indicaciones de ingreso en la UCI pediátrica vienen
respiratoria. recogidas en la tabla 3. En la figura 2 se resume la pauta de
tratamiento del estado asmático en nuestra unidad, y las
Alteraciones hemodinámicas dosis de las medicaciones se especifican en la tabla 46.
En el estado asmático se produce un patrón hemodi
námico de shock cardiogénico por taponamiento con VENTILACIÓN MECÁNICA DEL ESTADO
hipotensión arterial sistémica5. El incremento en la pre ASMÁTICO REBELDE
sión intratorácica disminuye el retorno venoso sistémico
y con ello, la precarga. Este efecto es máximo durante la Indicaciones de ventilación mecánica3,4
espiración. En la inspiración, la presión intratorácica des Absolutas:
ciende bruscamente, y se llena mucho el ventrículo de
1. Parada cardiorrespiratoria.
recho. La hiperinsuflación, la hipoxemia y la acidosis in
2. Alteración importante del estado de conciencia.
crementan mucho la presión de la arteria pulmonar, con
lo cual aumenta la poscarga del ventrículo derecho. Por Relativas. Los factores más importantes que deben te
otra parte, el estrés (hiperestimulación adrenérgica) y la nerse en cuenta al tomar la decisión de intubar son:
gran presión negativa intratorácica generada durante
1. El estado general del paciente: a pesar de una gaso
la inspiración disminuyen el vaciado sistólico, ya que
metría aceptable, los pacientes exhaustos durante el tra
aumenta mucho la poscarga del ventrículo izquierdo
tamiento deben ser intubados.
(fig. 1A).
2. La respuesta al tratamiento: independientemente de
su estado al ingreso, no se debe intubar a ningún pa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ciente sin intentar un tratamiento broncodilatador agre
Y MONITORIZACIÓN
sivo previo. La mayoría de pacientes con estado asmáti
co en insuficiencia respiratoria, incluso con un tórax
Manifestaciones clínicas
silente, siendo incapaces de hablar o con PaCO2 inicial
El patrón típico del estado asmático pediátrico es la
� 55-60 mmHg, responden a la terapéutica broncodilata
llamada asma aguda asfíctica (tabla 1). La mayoría de los
dora agresiva y no requieren ventilación mecánica. La in
episodios se asocian a exposición a alergenos específicos.
capacidad de revertir una acidosis respiratoria severa
Antes de la crisis, los niños tienen un asma leve o mode
(pH < 7, 25) tras un razonable intento de tratamiento
rada, correctamente controlada, pero con gran hiperreac
agresivo o el empeoramiento de la acidosis son indica
tividad bronquial.
ciones de intubación.
Existen diversas tablas y escalas de valoración clinico
gasométricas para evaluar la gravedad de una crisis as
mática (tabla 2)3. Además, se han relacionado con la pre INTUBACIÓN
sencia de crisis grave los siguientes signos clínicos: Premedicación:
1. Atropina: 0,01-0,02 mg/kg por vía intravenosa (IV),
1. Incapacidad para tolerar el decúbito.
para evitar los reflejos vagotónicos (bradicardia, vómitos)
2. Pulso paradójico: variación mayor de > 10 mmHg de
y el laringospasmo.
la presión arterial sistólica (PAS) entre inspiración y espi
2. Midazolam (0,3 mg/kg IV) y/o ketamina: 1-2 mg/kg IV
ración.
lento (0,5 mg/kg/min). La ketamina posee propiedades
3. Sudoración, por el hipertono adrenérgico y el gran
broncodilatadoras (que duran sólo 20-30 min tras el bolo),
trabajo respiratorio.
con una duración de anestesia general de 10-15 min y no
4. Silencio torácico a la auscultación: aparece en los
deprime el centro respiratorio ni bloquea los reflejos de pro
pacientes muy obstruidos.
tección de la vía alta (tusígeno, nauseoso, laríngeo). Puede
producir delirios que se evitan asociando midazolam.
Monitorización
3. Vecuronio: 0,2 mg/kg IV. Es un paralizante no des
1. Flujo espiratorio máximo (FEM). Si el FEM es me
polarizante que no libera histamina y que tiene muy po
nor del 30 %, la crisis es grave.
cos efectos cardiovasculares. Facilita la intubación y la
2. Pulsioximetría: una SatO2 < 91 % al ingreso tiene una
ventilación manual7.
sensibilidad de 100 % y una especificidad de 84 % como
indicador de crisis grave. Ventilación manual con bolsa-mascarilla y FiO2 = 100%:
3. Gasometría arterial: puede reservarse sólo para de para evitar el atrapamiento aéreo, se debe ventilar al pa
tectar alteraciones en la PaCO2 en pacientes con crisis ciente con una frecuencia lo más baja posible, dando
grave, pues no aparece hipercapnia hasta que el FEM es tiempo a la espiración completa. Si aparece hipotensión
menor del 30 %. se debe expandir la volemia y volver a medir la PA tras
354 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Pr > P atm P atm
P negativa P positiva
Inspiración Espiración
Meseta PEEP
Figura 1. Representación de la interacción del sistema respiratorio con el cardiovascular en el estado asmático. El siste
ma cardiovascular se representa como un sistema hidráulico capaz de mover un líquido que va por su interior.
El corazón (representado por dos círculos gruesos) está situado en el interior de una caja cuadrada (caja torá
cica) que lleva adosada otra caja rectangular (cavidad abdominal) por la que pasan los grandes vasos abdo
minales. A) Durante la ventilación espontánea, en inspiración el paciente en estado asmático debe desarrollar
una presión intratorácica muy negativa, y el descenso del diafragma produce una presión intraabdominal su
praatmosférica. Ello impide la progresión del líquido que rellena el sistema cardiovascular. En espiración, sin
embargo, la presión intratorácica es positiva, y la presión abdominal es similar a la atmosférica, con lo que el lí
quido tiende a salir del tórax y a circular en el sentido correcto. Es la causa del pulso paradójico. B) Durante
la ventilación mecánica, si se produce hiperinsuflación mecánica el atrapamiento aéreo incrementa muchísi
mo la presión positiva intratorácica e intraabdominal. El líquido que rellena el sistema cardiovascular no pue
de circular en el sentido correcto, y en inspiración puede producirse incluso un paro circulatorio.
un breve período de 30-40 s de apnea (para que se espi- tar al paciente lo más pronto posible en el respirador para
re todo el aire atrapado). Si la hipotensión no responde monitorizar las presiones y proceder al tratamiento del
a esta maniobra, debe sospecharse neumotórax y conec- mismo.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 355

TABLA 1. Formas de presentación del estado asmático

Asma aguda grave Asma aguda asfíctica
Edad Adultos Menores de 15 años

Género Femenino Masculino
Función pulmonar de base Obstrucción al flujo aéreo moderada-grave Función pulmonar normal u obstrucción leve
Evolución de la crisis Días a semanas Minutos a pocas horas
Anatomía patológica Edema de pared de la vía aérea Broncospasmo agudo
Hipertrofia de glándulas mucosas Bronquitis neutrofílica, no eosinofílica
Secreciones espesas
Respuesta al tratamiento Lenta Rápida
TABLA 2. Evaluación de la intensidad de las crisis asmática

Leve Moderada Grave
Flujo espiratorio máximo (FEM) 70-90 % 50-70 % < 50 %

Frecuencia respiratoria Normal a 30 % > media 30-50 % > media > 50 % media
Estado de conciencia Normal Normal Disminuido
Trabajo respiratorio Ausente o medio Moderado Grave
Frases enteras Frases partidas Sólo palabras
Llanto corto-débil No alimentación
Se cansa al succionar
Pulso paradójico < 10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg
Uso de musculatura accesoria Retracción subcostal Hiperinsuflación Moderado
Retracción intercostal y supraesternal +
Uso del esternocleidomastoideo Aleteo nasal
Color Bueno Pálido Cianosis
Auscultación pulmonar Sibilancias espiratorias Sibilancias inspiratoria y espiratoria Silencio torácico
SatO2 (aire) > 95 % 90-95 % < 90 %
PaCO2 < 35 mmHg 35-45 mmHg > 45 mmHg
TABLA 3. Indicaciones de ingreso en la UCI pediátrica Expansión de la volemia: en el período previo a la cone
Antecedentes de crisis frecuentes repetidas, asma severo xión al respirador, es muy frecuente que el paciente pre
con hospitalizaciones, excesivo tratamiento diario y/o mala sente hipotensión grave por la combinación de los sedantes
respuesta al tratamiento en crisis previas y el atrapamiento aéreo. El riesgo puede disminuirse si, pre
Puntuación de Wood-Downs > 5 viamente a la inducción de la anestesia se expande la vole
Pulso paradójico > 10 mmHg en niños o > 15 mmHg mia con 10-20 ml/kg de cristaloides durante 20 min.
en adolescentes
Vía de intubación: la vía orotraqueal permite introducir
Alteración del estado de conciencia
tubo endotraqueal de mayor calibre, lo cual disminuye la
resistencia al flujo espiratorio. Pero la vía nasotraqueal,
Neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo
salvo en situaciones de urgencia, es preferible debido a
Cianosis o apnea
su menor riesgo de extubaciones no planeadas y su me
Parada cardiorrespiratoria
jor tolerancia en enfermos conscientes en ventilación es
FEV1 o FEM < 30 % del valor predecible o que no
mejora/empeora tras 30 min de tratamiento intensivo pontánea. Los intentos fallidos de intubación aumentan el
PaCO2 � 40 en presencia de disnea o sibilancias riesgo, ya que pueden inducir espasmo laríngeo o em
PaO2 < 60 mmHg peorar el broncospasmo.
Acidosis metabólica
Alteraciones electrocardiográficas Principios de ventilación mecánica en el estado
Necesidad de ventilación mecánica asmático3,4
Necesidad de simpaticomiméticos IV o en nebulización continua Cuando la obstrucción al flujo aéreo es lo suficiente
Riesgo de toxicidad por teofilina (cardiopatía, hepatopatía, etc.) mente grave como para requerir ventilación artificial, in
FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEM: Flujo espiratorio
variablemente presenta hiperinsuflación dinámica (HID)
máximo. (fig. 3). Si en los pacientes en estado asmático se aplica
356 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Obstrucción de la vía aérea

Pauta de tratamiento Hiperinsuflación dinámica progresiva
• Oxígeno: FiO2 necesaria para SatO2 > 95%
• Salbutamol inhalado (0,15 mg/kg cada 20 min durante 1h) VT
• Metilprednisolona IV: (iniciar en 2ª inhalación de salbutamol)
Bolo: 2 mg/kg. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/día cada 4-6 h
• Parasimpaticomimético inhalado (sobre todo si tremor o gran Volumen
taquicardia)
Bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 h)

VEL
Sino se observa mejoría tras 2-3 dosis, suspender
Vtrapped
Mala evolución Pulmón normal o SDRA

• Aminofilina IV (ver dosis en tabla 4)
• Salbutamol inhalado contínuo (bomba de jeringa a FRC
cazoleta)
Salbutamol: 0,5 mg/kg/h (máximo 15 mg/h) Insp. Exp. T
ti te
PaCO2 � 45 mmHg
Figura 3. Hiperinsuflación dinámica. En el pulmón nor
mal todo el volumen corriente (VC) es exhala
do y el volumen pulmonar vuelve a FRC antes
• Salbutamol en perfusión IV continua (suspender B2 inhalados)
de la siguiente respiración. En el niño con es
Salbutamol: 0,2-4 µg/kg/min (dosis de carga 10 µg/kg en tado asmático existe un vaciado incompleto del
10 min) VC en cada respiración, lo que resulta en una
Terbutalina: 0,4-10 µg/kg/min (dosis de carga 10 µg/kg en progresiva hiperinsuflación dinámica. FRC: ca
10 min)
Dosis usual: 3-6 µg/kg/min
pacidad residual funcional; Vtrapped: volumen
Ajustar dosis según respuesta, taquicardia y temblor. Vigilar de aire atrapado; VEI: volumen al final de la
hipopotasemia inspiración. Modificada de Levy5.
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25 y/o PaO2 < 60 con FiO2 > 0,5
Parámetros iniciales
Modo: control volumen
Vol. corriente = 8-10 ml/kg
Ventilación mecánica anti-hiperinsuflación dinámica FR = 10-20 resp./min
Flujo insp. = 1 l/kg/min
PEEP externa = 0-5 cmH2O
PEEP total < 10 cmH2O
Figura 2. Pauta de tratamiento del estado asmático. Vol. min = 100-110 ml/kg
una ventilación con volúmenes minuto elevados, se acen Pmeseta < 35 cmH2O
tuará la HID con un gran riesgo de aparición de compli
caciones. El grado de HID es directamente proporcional
Sí No
al volumen minuto y está determinado básicamente por
tres factores: la intensidad de la limitación del flujo aéreo
espiratorio (el grado de enfermedad), el VC, y el tiempo pH > 7,23 Disminuir FR hasta que
Pmeseta estática = 35 cmH2O
espiratorio. Por ello, la ventilación mecánica del estado
asmático debe aplicarse una estrategia específica dirigida
No
a reducir la HID, con volúmenes corrientes bajos y tiem
pos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo
la frecuencia respiratoria y aumentando el flujo inspirato Aumentar FR hasta que pH > 7,23
Pmeseta estática = 35 cmH2O
rio. Este patrón ventilatorio condiciona hipercapnia, por
lo que se denomina “hipoventilación controlada” o “hi
percapnia permisiva”, que, salvo en los pacientes con hi Sí pH > 7,23 No Sí
pertensión intracraneal, incluso PaCO2 de hasta 90 mmHg
son bien toleradas, si la sedación es adecuada. La morbi
Considerar infusión
mortalidad de esta estrategia es mucho menor que con lenta de COH3
el enfoque tradicional8-11.
Mantener mismos parámetros
Parámetros iniciales (fig. 4)
1. Modalidad ventilatoria: volumen controlado/asisti Figura 4. Algoritmo de ventilación mecánica en el esta
do, que asegura un flujo inspiratorio constante. do asmático pediátrico.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 357

TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento del estado asmático

Preparación Dosis Observaciones
Inhalados
Salbutamol Dosis pre-medida (MDI) 2 inhalaciones cada 5 min, hasta Si no mejora: nebulizador
100 �g/dosis un total de 12 dosis, documentando Si mejora pasar a 4 dosis/h,
(cámara espaciadora) respuesta con FEM e ir espaciando
Disolución para nebulizador 0,1-0,2 mg/kg/dosis (máx. 5 mg) Si no mejora: nebulización
0,5 % (5 mg/ml) 1 mg/ml cada 20 min durante 1 o 2 h continua
Diluir en SSF csp. 5 ml Si mejora: disminuir a cada 1-2 h
0,5 mg/kg/h (máximo 15 mg/h) Si no mejora: perfusión
mediante nebulización continua intravenosa continua
Si mejora = nebulización
intermitente
Terbutalina Dosis pre-medida (MDI) 2 inhalaciones cada 5 min, hasta Si no mejora: salbutamol
200 �g/dosis un total de 12 dosis, documentando en nebulización continua
(cámara espaciadora) respuesta con FEM Si mejora: disminuir a cada 1-2 h
Bromuro de ipratropio Dosis pre-medida (MDI) 0,5 mg cada 4-6 h Usar en pacientes en los que
20 �g/dosis los �2-agonistas induzcan
(cámara espaciadora) taquicardia o temblores
Si no efecto tras 2 dosis, retirar
Disolución para nebulizador Puede mezclarse con Salbutamol
(0,04 mg/inhalado)
IV continuo
Salbutamol Solución intravenosa 0,05 % 0,2-4 �g/kg/min Es preferible nebulización continua
(0,5 mg/ml)
Terbutalina Solución intravenosa 0,1 % Carga: 10 �g/kg en 10 min Es preferible nebulización continua
(1 mg/ml) Luego 0,4-10 �g/kg/min Dosis esperada 3-6 �g/kg/min
Isoproterenol Solución intravenosa 0,05-2 �g/kg/min Preferibles �2 (salbutamol

y terbutalina)
Muy taquicardizante y arritmógeno
Teofilina kg × 6 = mg teofilina a diluir Bolo: a pasar en 20-30 min Ajuste estricto de dosis en función
en SG5 % csp 50 ml NP teofilina conocidos: de NP
10 ml/h = 1 mg/kg/h cada 1 mg/kg aumentará 2 �g/ml Medir NP a las 1, 12 y 24 h
el nivel plasmático (NP) de iniciada la perfusión
NP Teof. desconocidos:
No teofilina previa = 6 mg/kg IV
Teofilina previa = 3 mg/kg IV
Mantenimiento: Para NP = 8-15 �g/ml
1-6 meses: 0,5 mg/kg/h
6 meses-1 año: 1 mg/kg/h
1-9 años: 1,5 mg/kg/h
9-16 años: 1,1 mg/kg/h
Metilprednisolona Solución intravenosa 2-4 mg/kg/dosis cada 4-6 h El efecto se inicia a las 4-6 h
durante 1-2 días, y luego La duración del tratamiento
2-4 mg/kg/día en dosis divididas depende de la respuesta
cada 8-12 h En lo posible, ciclos cortos � 5 días
Si � 1 semana, retirada paulatina
2. Volumen corriente (VC): 8-10 ml/kg. 6. PEEP externa: 0-5 cmH2O. De entrada, se utiliza un ni
3. Frecuencia respiratoria (FR): 10-15 resp./min. A un vel de PEEP < 5 cmH2O debido a que el paciente, por el
VC constante, si el flujo inspiratorio es constante, la dis atrapamiento aéreo debido a la HID ya presenta PEEP in
minución de la FR prolonga el tiempo espiratorio y por trínseca. Si se detecta un fenómeno asociado de cierre de la
ello reduce la HID. vía aérea distal al final de la espiración, un nivel de PEEP
4. Volumen minuto: 100 ml/kg/min. entre 5 y 10 cmH2O puede ayudar a disminuir la hiperin
5. Flujo inspiratorio: 1-2 l/kg/min. A un VC constante, suflación. Aunque algunos trabajos anecdóticos han encon
si el flujo es constante y elevado, disminuye el tiempo trado beneficios en el uso de PEEP muy alta, estudios pros
inspiratorio, prolongándose el tiempo espiratorio y redu pectivos han demostrado de que una PEEP � 10 cmH2O
ciéndose la HID. produce mayor hiperinsuflación pulmonar. Por ello, se
358 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

recomienda que la PEEP total (PEEP extrínseca + PEEP in mento del gradiente entre la PIP y la Pmeseta. Sin embargo,
trínseca) no exceda de 10 cmH2O. la PIP elevada no predice la aparición de barotrauma du
7. Relación I:E de 1:3 a 1:5: Utilizando estos paráme rante la ventilación mecánica del estado asmático12. De
tros suele obtenerse una relación I:E de 1:3 a 1:5, lo que hecho, la estrategia que trata de minimizar la HID resulta
prolonga el tiempo espiratorio. en ocasiones PIP muy elevadas (hasta 60 cmH2O).
8. Presión meseta: mantener una presión meseta
� 30-35 cmH2O y un volumen teleinspiratorio � 20 ml/kg. Auto-PEEP
9. Tubuladuras: se deben utilizar tubuladuras rígidas y La HID produce una elevada PEEP intrínseca o
poco compliantes. A un mismo volumen minuto, el grado auto-PEEP. No se ha encontrado que la auto-PEEP me
de HID será menor con tubuladuras rígidas, menor por dida por oclusión telespiratoria (pausa espiratoria) de
centaje del VC insuflado por el ventilador se utilizará en este modo se correlacione con la presencia de compli
rellenar las tubuladuras (VC efectivo = VC [Presión caciones. Trabajos recientes han demostrado que la
pico/Complianza del circuito]). auto-PEEP medida por este método es un mal estima
dor de la presión alveolar telespiratoria real, y que, en
Ajustes posteriores del respirador pacientes con estado asmático, puede existir una marca
La estrategia recomendada para el manejo ventilatorio da hiperinsuflación con auto-PEEP baja. Este fenómeno,
del asma grave es mantener un VC constante y un flujo denominado “auto-PEEP oculta”13, parece deberse a que
inspiratorio constante, e ir haciendo ajustes del volumen en estado asmático muy graves, al final de la espiración
minuto y del tiempo espiratorio mediante cambios en la muchas de las vías aéreas distales pueden estar cerradas
frecuencia respiratoria, en función de la gasometría y de (u ocluidas por moco impactado), y ese gas atrapado
las mediciones de los parámetros indicativos de hiperin no puede ser exhalado, lo que evita que pueda medirse
suflación pulmonar, el volumen teleinspiratorio y la pre adecuadamente la presión alveolar telespiratoria. De esto
sión meseta. La figura 4 recoge el algoritmo de ventila se deduce que el alargamiento del tiempo espiratorio,
ción mecánica en el estado asmático pediátrico. que es el mejor método de disminuir la HID, tiene un
límite como reductor del atrapamiento aéreo, pues es in
MONITORIZACIÓN DE LA HIPERINSUFLACIÓN capaz de reducir el volumen de gas que queda atrapa
DINÁMICA DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA do más allá de las vías no comunicantes al final de la es
EN EL ESTADO ASMÁTICO piración.
Además de los parámetros de monitorización cardio Los mejores métodos para detectar y/o controlar la HID
rrespiratoria, oxigenación y ventilación habituales, en el en los pacientes con estado asmático ventilados, sedados
paciente con estado asmático sometido a ventilación me y paralizados, son:
cánica es necesario vigilar estrechamente los signos de
atrapamiento aéreo. Varios trabajos han intentado descu Curvas de flujo/tiempo y flujo/volumen
brir qué parámetros que tengan valor predictivo sobre la La persistencia de flujo al final de la espiración indica
detección de la hiperinsuflación inducida por el ventilador. que cuando llega la nueva inspiración, el sistema respi
ratorio se encuentra a un volumen superior a la capaci
Prueba de apnea dad residual funcional14.
Salvo que se demuestre lo contrario, cualquier hipoten
sión durante la VM de un estado asmático debe ser siem Volumen pulmonar al final de la inspiración (VEI)
pre atribuido a HID. Una prueba corta de apnea (30-40 s) El riesgo de fuga aérea se correlaciona mucho mejor
suele ser diagnóstica: si la hipotensión se debe a HID, du con volúmenes que con presiones11. El VEI es el volumen
rante la apnea el retorno venoso aumenta y la PA se incre de gas que es pasivamente exhalado durante una apnea
menta. En este caso, debe disminuir la frecuencia respira prolongada inducida al final de un ventilación corriente8
toria y expandir la volemia. Si la prueba es negativa, la (fig. 5). Puede medirse mediante el espirómetro del res
causa no será HID y habrá que descartar otras etiologías, pirador si, estando el paciente paralizado, tras una insu
sobre todo el neumotórax a tensión. En el estado asmático, flación se pone bruscamente la FR a cero o en CPAP de
incluso un pequeño neumotórax puede ser peligroso, ya 0 cmH2O, y se mantiene la apnea unos 20-60 s. El VEI
que aunque el colapso pulmonar no sea grande el incre está formado por el VC administrado por el respirador y
mento de la presión pleural puede producir una gran dis el volumen de gas atrapado (VEE) o volumen de final de
minución del retorno venoso (fig. 1B). espiración (VEE = VEI-VCI). Tanto el VEI como el VEE son
indicadores de la intensidad de la hiperinsuflación pul
Pico de presión inspiratoria (PIP) monar11: En adultos, un VEI > 20 ml/kg es el mejor pre
En el estado asmático, la enorme resistencia al flujo a dictor de la aparición de complicaciones durante la ven
través de la vía aérea produce, si se utilizan flujos inspi tilación mecánica del estado asmático8. Por tanto, una
ratorios elevados, una gran elevación de la PIP con au estrategia ventilatoria que mantenga un VEI < 20 ml/kg re
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 359

la mayoría de los autores recomiendan utilizarla para mo-

nitorizar el grado de hiperinsuflación y guiar el trata
Apnea
miento ventilatorio, ya que se correlaciona bien con el
VEI y las complicaciones de la ventilación del estado as
Volumen pulmonar
mático son muy raras cuando la Pmeseta se mantiene por

debajo de 30-35 cmH2O. Su determinación es fácil: en el
Volumen
tidal VT paciente paralizado, basta con suspender el flujo al final
de la inspiración mediante una pausa teleinspiratoria de
VEI
1 a 5 s. Es mejor monitorizar la hiperinsuflación con la
Pmeseta que con la medición de PEEP intrínseca, ya que
VEE
la presión que hace el aire atrapado más allá de las vías
FRC aéreas ocluidas el final de la espiración no puede medir
Tiempo se con la auto-PEEP, pero sí se reflejará en la Pmeseta, ya
que esas vías aéreas están abiertas en la inspiración.
Figura 5. La mejor manera de estimar la hiperinsuflación
pulmonar es midiendo el volumen de gas total Fenómeno de atrapamiento aéreo
exhalado durante un período de apnea de
El fenómeno de atrapamiento aéreo debido a un meca
20-30 s. A este volumen de gas que rellena los
pulmones al final de una inspiración se le de nismo de cierre de las vías aéreas distales al final de la es
nomina VEI. Es la suma del VC y del volumen piración puede detectarse también midiendo los efectos
de gas atrapado (VEE). Modificada de Williams de la prolongación del tiempo espiratorio sobre la PEEP
et al9. intrínseca y la Pmeseta. Si al aumentar el tiempo espirato
rio se produce una reducción de la PEEP intrínseca pero
no una disminución paralela de la Pmeseta (el volumen VEI
no cambia), debe sospecharse que el paciente presenta
cierre de la vía aérea distal al final de la espiración
Pmeseta (fig. 6). Cuando ello ocurra, estaría indicado administrar
una PEEP externa entre 5 y 10 cmH2O que evite ese co
Presión (cmH2O)
lapso telespiratorio y el atrapamiento aéreo sobreañadido

que conlleva15,16.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN MUSCULAR

PEEPintr
Sedación
Una sedación efectiva es crucial, ya que disminuye el
Tesp consumo de oxígeno y la producción de CO2, y asegura
la sincronía paciente-ventilador. La acidosis respiratoria
Figura 6. Efecto de la prolongación del tiempo espirato induce gran ansiedad y una hiperestimulación del centro
rio (Tesp) sobre la Pmeseta (línea continua) y la respiratorio. Además, si se elimina el esfuerzo muscular
PEEPintr (línea discontinua) en un paciente con durante la espiración, se reduce el atrapamiento aéreo.
SA ventilado mecánicamente. El hecho de que
la PEEPintr disminuya claramente sin cambio
apreciable en la Pmeseta indica la presencia de 1. Midazolam: en perfusión IV continua a 0,1-0,3 mg/kg/h.
un fenómeno asociado de cierre de la váa aé 2. Opiáceos: los opiáceos deben evitarse en lo posible,
rea distal al final de la espiración, por lo que el ya que pueden liberar histamina. Si se utilizan, debe usar
alargamiento del Tesp puede resultar relativa se fentanilo, que no libera histamina, en perfusión conti
mente ineficaz para disminuir el atrapamiento
aéreo. Añadiendo un poco de PEEP externa nua a 1-10 �g/kg/h.
(unos 8 cmH2O) podría mantenerse la vía dis 3. Ketamina: puede utilizarse ketamina en perfusión
tal abierta durante toda la espiración, y dismi continua, que actúa como sedante y broncodilatador a
nuir la hiperinsuflación. dosis de 0,5-2 mg/kg/h.
Relajación muscular
ducirá el riesgo de hipotensión y barotrauma durante la Indicaciones: en los pacientes que, a pesar de la seda
VM del estado asmático. ción profunda, sigan desacoplados al respirador, con ries
Presión meseta (Pmeseta): a pesar de que la Pmeseta no go de extubación y de generar altas presiones en la vía
ha demostrado ser un buen predictor de complicaciones8, aérea.
360 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Fármaco: el de elección es el vecuronio, por carecer

prácticamente de efectos cardiovasculares y ser el menos 600
liberador de histamina7. Debe administrarse en perfusión

continua (0,1-0,2 mg/kg/h) ajustando la profundidad de
la parálisis para obtener una o dos respuestas de con
Volumen (ml)
tracción del aductor del pulgar ante una estimulación del
Flujo (l/m)
nervio cubital (muñeca) de “tren de cuatro” con el acele 300
rógrafo. Si no puede controlarse de este modo, para evi
tar su acumulación es preferible administrarlo en bolos
cada 4-6 h, y reexaminar periódicamente la necesidad de
mantener la paralización.
Efectos secundarios: en el 36 % de los estado asmáti 0
co que requieren ventilación artificial, tratamiento con
corticoides y paralización muscular con agentes no des
20
polarizantes se desarrolla una miopatía necrosante difusa Pico
que condiciona paresia muscular generalizada (proximal
y distal) y produce dificultad en el destete. La aparición
de esta miopatía se asocia con incremento mantenido de
Presión (cmH2O)
los niveles de creatinfosfocinasa sérica. Plateau
10
OTROS TRATAMIENTOS
Tratamiento broncodilatador durante la ventilación

mecánica del estado asmático3,4 PEEP
No existen trabajos que comparen diferentes regímenes 0
de tratamiento broncodilatador durante la ventilación me 0 2 4 6 8
cánica del asma. Lo más razonable parece que es admi Tiempo (s)
nistrar betamiméticos, metilprednisolona y teofilina por Flujo = (Pico - meseta)/Resistencia
vía intravenosa, y, en los pacientes en los que resulte Pico - meseta (plateau) = Flujo x Resistencia
efectivo, una combinación inhalada de salbutamol e ipra
tropio nebulizada en la rama inspiratoria del ventilador. Si Figura 7. Trazado simultáneo de volumen corriente, flujo
aparecen arritmias o empeora la taquicardia, deben sus inspiratorio y presión en la vía aérea en un pa
ciente ventilado con estado asmático. El gra
penderse los betamiméticos. Para evaluar la respuesta al diente pico-Pmeseta se mide en condiciones es
tratamiento broncodilatador durante el período de VM, se táticas mediante la pausa inspiratoria. Bajo
utiliza la PIP (Ppico) y el gradiente PIP-Pmeseta. Si el flujo condiciones de flujo inspiratorio constante (vo
inspiratorio no cambia, la mejoría en la resistencia de la lumen controlado) y en ausencia de esfuerzos
vía aérea al flujo hace que tanto la PIP como el gradiente inspiratorios, este gradiente disminuirá a medi
da que la resistencia del sistema mejore. Con
PIP-Pmeseta disminuyan (fig. 7). ello se puede medir el efecto del tratamiento.
Administración de bicarbonato
La hipoventilación intencionada produce hipercapnia, males cuando existe acidosis respiratoria, ya que si se in
que es bien tolerada en la gran mayoría de los casos. crementa mucho la cantidad de bicarbonato, cuando la
Cuando la hipercapnia permisiva induce una acidosis res mejoría clínica induzca normocapnia, el paciente entrará
piratoria con pH < 7,20-7,25 y la Pmeseta elevada impide invariablemente en alcalosis metabólica. Sin embargo,
incrementar la frecuencia respiratoria, algunos autores re esta estrategia de tamponamiento puede ser perjudicial
comiendan administrar bicarbonato, ya que una acidosis en pacientes con hipercapnia moderada, produciendo hi
muy grave es inotropa negativa, incrementa la presión pofosfatemia e hipocalcemia.
pulmonar y la presión intracraneal. Se utiliza una dosis de
0,5 a 1 mEq/kg de bicarbonato por vía IV lenta (de OTROS TRATAMIENTOS
30 min a 1 h), pues la administración de un bolo rápido En pacientes refractarios al tratamiento convencional se
incrementa la producción de CO2, que puede no ser po han utilizado otros tratamientos como el sulfato de mag
sible eliminar de la vía respiratoria, lo que aumenta la aci nesio (30-50 mg/kg/IV), la ventilación controlada por
dosis intracelular. Tras ella se realiza una nueva gasome presión, la administración de heliox, NO inhalado, halo
tría para valorar otra nueva dosis. Es innecesario, y quizá tano o isoflurano al 0,5-1,5 % y, en casos de insuficiencia
perjudicial, intentar corregir el pH hasta niveles casi nor respiratoria refractaria a la VM, la oxigenación por mem
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 361

brana extracorpórea (ECMO)15. En la actualidad no exis BIBLIOGRAFÍA

ten suficientes evidencias sobre su efectividad de estas te
1. National Asthma Education Program Office of Prevention, Edu
rapéuticas en el tratamiento del estado asmático y deben cation and Control. National Heart, Lung, and Blood Institute.
ser considerados como tratamientos de rescate. N.I.H. Executive Summary: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. U.S. Departament of Health and
Human Services. Public Health Service. National Institutes of
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD DEL ESTADO Health, 1994;Publication No. 94-3042.
ASMÁTICO SOMETIDO A VM
2. Li JT, Pearlman DS, Nicklas RA, Lowenthal M, Rosenthal RR,
En adultos, el estado asmático sometido a VM tiene una Bernstein IL, et al. Algorithm for the diagnosis and manage
mortalidad del 13 % (límites, 0-38 %), y, aunque algunas ment of asthma: A practice parameter update. Joint Task Force
on Practice Parameters, representing the American Academy of
muertes se deben a parada cardiorrespiratoria previa al Allergy, Asthma and Immunology, the American College
ingreso o a sepsis nosocomial, las principales causas de of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of
muerte son el síndrome de fuga aérea y el shock cardio Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immu
nol 1998;81:415-20.
génico por taponamiento cardíaco. El 50 % de los pacien
3. Modesto Alapont V, Vidal Micó S, Tomás Braulio J. Estatus
tes presentan complicaciones; el 35-41 %, hipotensión, y
asmático en niños: tratamiento ventilatorio. En: Modesto i Ala
el 22-27 %, barotrauma. Estas complicaciones son conse pont V, editores. Ventilación artificial en el niño críticamente
cuencia de una excesiva hiperinsuflación dinámica y es enfermo. Ed EDIKAMED. Colección Medicina Crítica Práctica
(SEMICYUC). Barcelona, 2002; p. 83-105.
tán causadas fundamentalmente por el intento de nor
malizar la hipercapnia con VC altos y/o frecuencia 4. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory manage
ment of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998,24:105-17.
respiratoria elevada y tiempo espiratorio corto. Por el
5. Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical
contrario, varios trabajos en los que se intentó disminuir ventilation. Arch Dis Child 1999;80:457-80.
la HID monitorizando el grado de atrapamiento aéreo y 6. Papo MC, Frank J, Thompson AE. A prospective-randomized
permitiendo hipercapnia han encontrado cifras de mor study of continuous versus intermittent nebulized albuterol for
talidad próximas al 0 %. severe status asthmaticus in children. Crit Care Med 1993;21:
1479-86.
7. Caldwell JE, Lau M, Fisher DM. Atracurium versus vecuronium
RETIRADA DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA in asthmatic patients. A blinded, randomized comparison of
Cuando la PaCO2 vuelve a niveles normales, debe sus adverse events. Anestesiology 1995;8:986-91.
penderse la paralización y reducirse la sedación, para 8. Williams TJ, Tuxen DV, Scheinkestel CD, Czarny D, Bowes G.
comenzar el proceso de retirada de la ventilación artifi Risk factors for morbidity in mechanically ventilated patients
with acute severe asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:607-15.
cial. Si no aparecen signos de empeoramiento del bron
9. Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive care of status asthmati
cospasmo, debe realizarse una prueba de ventilación es
cus: A 10 year experience. JAMA 1990;264:366-8.
pontánea. Si el paciente permanece consciente, con los
10. Bellomo R, McLaughlin P, Tai E, Parkin G. Asthma requiring
signos vitales y el intercambio gaseoso estable durante mechanical ventilation: A low morbidity approach. Chest 1994;
60-120 min de ventilación debe ser extubado. 105:891-6.
La duración de la ventilación mecánica es de 24 h en 11. Tuxen DV, Williams TJ, Scheinkelstel CD, Czarny D, Bowes G.
el 40 % de los casos, y de 48 h en el 70 %. Del 30 % res Use of a measurement of pulmonary hyperinflation to control
the level of mechanical ventilation in patients with acute severe
tante, hacia el día quinto se extuba a la mitad, y la otra asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136-42.
mitad requiere ventilación durante 6-22 días. En general, 12. Leatherman JW, Ravenscraft SA. Low measured autoPEEP
se pueden extubar antes los pacientes cuya crisis es rápi during mechanical ventilation of patients with severe asthma:
damente progresiva. El paciente debe permanecer en la Hidden auto-PEEP. Crit Care Med 1996;24:541-6.
UCIP durante las 24 h posteriores a la extubación, para 13. Stewart TE, Slutsky AS. Occult, occult auto-PEEP in status asth
maticus. Crit Care Med 1996;24:379-80.
asegurarnos de su recuperación y transferirlo con garan
14. Georgopoulos D, Kondili E, Prinianakis G. How to set the ven
tías a la planta. tilator in asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2000;55:74-83.
15. Tobias JD, Garret JS. Therapeutic options for severe refractary
status asthmaticus: Inhalational anaesthetic agents, extracor
poreal membrane oxygenation and helium/oxygen ventilation.
Pediatr Anaesth 1997;7:47-57.
16. Smyth RJ. Ventilatory care in status asthmaticus. Can Respir J
1998;5:485-90.
362 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Ventilación mecánica en la bronquiolitis

A. Rodríguez Núñez, F. Martinón Torres y J.M.ª Martinón Sánchez
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España.
La bronquiolitis es una enfermedad viral prevalente tive patterns the addition of positive end-expiratory pres
en lactantes, muchos de los cuales precisan hospitaliza sure (PEEP) is indicated. High-frequency oscillatory venti
ción y algunos de ellos requieren ventilación mecánica lation is indicated in restrictive patterns with severe hy
por fracaso respiratorio o apneas. Su espectro clínico-pa poxemia despite conventional ventilatory support or in
tológico puede oscilar entre dos patrones fisiopatológicos cases of significant air leak syndromes. In all cases, a per
extremos, la enfermedad obstructiva y la enfermedad res missive hypercapnia strategy is recommended to prevent
trictiva, en los que deben basarse la indicación y la moda barotrauma. Sedation and muscle relaxation should be
lidad de ventilación asistida aplicada. La ventilación no considered to facilitate adaptation to the ventilator and to
invasiva está indicada sobre todo para prevenir y tratar las try to limit the risks of air trapping, air leak, and baro-
apneas. La ventilación convencional está indicada tanto en trauma.
patrones obstructivos como restrictivos con hipoxemia,
Key words:
recomendándose una modalidad de presión controlada.
Bronchiolitis. Mechanical ventilation. Pediatrics. Nonin
En los patrones obstructivos debe vigilarse el atrapamien
vasive ventilation. High frequency oscillatory ventilation.
to aéreo, mientras que en los patrones restrictivos está in
Permissive hypercapnia. Air leak. Acute respiratory dis
dicada la adición de presión espiratoria final (PEEP). La
tress syndrome.
ventilación de alta frecuencia oscilatoria está indicada en
los patrones restrictivos con hipoxemia severa a pesar de
ventilación convencional o bien ante fugas aéreas signifi
INTRODUCCIÓN
cativas. En todos los casos se recomienda una estrategia de
La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de
hipercapnia permisiva para prevenir el barotrauma. La se
dación y relajación deben ser consideradas para facilitar la vías respiratorias inferiores más frecuente durante los pri
adaptación al respirador y limitar los riesgos de atrapa- meros 2 años de vida. Hasta un 12 % de los lactantes pa
miento aéreo, fuga aérea y barotrauma. dece la enfermedad y un 2 % requiere hospitalización. El
porcentaje de niños hospitalizados que requieren VM va
Palabras clave:
ría entre el 1-2 % para los niños previamente sanos y has
Bronquiolitis. Ventilación mecánica. Pediatría. Ventila
ta el 36 % en los que tienen enfermedad de base1,2.
ción no invasiva. Ventilación de alta frecuencia oscilato
ria. Hipercapnia permisiva. Fuga aérea. Síndrome de di La mayor parte de los casos están provocados por el vi
ficultad respiratoria aguda. rus respiratorio sincitial (VRS); el resto están causados por
virus parainfluenza, influenza y adenovirus. En cualquier
caso, el grado de afectación originado depende de la in
teracción entre la agresión del virus, la reacción inflama
MECHANICAL VENTILATION IN BRONCHIOLITIS toria inducida en el paciente y la enfermedad de base
Bronchiolitis is a prevalent viral disease in infants. del mismo (tabla 1).
Many of these infants require hospital admission and me Desde el punto de vista práctico, el espectro clinicopa
chanical ventilation due to respiratory failure or apnea. tológico de la bronquiolitis puede oscilar entre dos patro
The clinical and pathophysiological spectrum of this dis
nes fisiopatológicos extremos (tabla 2): la enfermedad
ease can range from two extremes, obstructive and re
obstructiva (bronquiolitis aguda) y la enfermedad restric
strictive disease, on which the indication for mechanical
ventilation and the modality used should be based. Non-in
tiva (neumonía y SDRA). Además, en los niños prematu
vasive ventilation is especially indicated to prevent and ros y ex prematuros y en general en los menores de 6 se
treat apneas. Conventional ventilation is indicated in both manas, el cuadro clínico puede estar dominado por
obstructive and hypoxemic restrictive patterns and a pres episodios de apnea2.
sure-controlled modality is recommended. In obstructive La bronquiolitis aguda se caracteriza por la presencia
patterns, air trapping must be monitored, while in restric de obstrucción bronquiolar, resistencias elevadas con una
Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 363

constante de tiempo alargada, atrapamiento aéreo (au INDICACIONES DE VM EN LA BRONQUIOLITIS

mento del volumen gaseoso torácico) con presión positi La indicación y la modalidad de ventilación asistida en
va espiratoria intrínseca (PEEPi) y una complianza di el lactante con bronquiolitis debe basarse en criterios ob
námica baja. En cambio, en la enfermedad restrictiva jetivos, siguiendo un protocolo en el que se establezca el
predominan las condensaciones alveolares y atelectasias, tratamiento que se debe realizar según la situación clínica
con complianza muy baja, que pueden progresar a un del paciente. Antes de instaurar la ventilación invasiva
cuadro típico de síndrome de dificultad respiratoria agu en un paciente con bronquiolitis debe optimizarse el tra
do (SDRA)2. tamiento de sostén (hidratación, nutrición, oxigenotera
pia, fisioterapia), administrar tratamiento médico (adrena
lina, heliox) y, si es preciso, aplicar la ventilación no
TABLA 1. Factores de riesgo de bronquiolitis grave invasiva3-6.
Las indicaciones y tipo de ventilación apropiado en
Cardiopatía congénita
cada caso se muestran en la tabla 3.
Enfermedad pulmonar crónica grave:
Hipertensión pulmonar
Hipoplasia pulmonar OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN ASISTIDA
Displasia broncopulmonar EN LA BRONQUIOLITIS
Enfisema lobular El objetivo general de la asistencia ventilatoria de cual
Fibrosis quística
Otras neumopatías crónicas quier tipo en estos pacientes es aliviar la sintomatología,
Prematuridad (menos de 34 semanas de edad gestacional, edad
propiciando una adecuada oxigenación y una ventila
corregida menor de 3 meses) ción tolerable y reducir en lo posible los efectos adver
Edad menor de 6 meses sos de la terapia (lesiones inducidas por la ventilación)2.
Inmunodeficiencia congénita o adquirida (quimioterapia,
trasplantes) 1. Ventilación no invasiva: las modalidades de VNI in
Anomalías congénitas mayores tentan prevenir y tratar las apneas, además de evitar la
Enfermedad neurometabólica ventilación invasiva.
2. Oxigenación “adecuada”: se intentará que la satura
ción arterial de oxígeno se mantenga entre 90 y 95 %, con
una FiO2 menor de 0,6.
TABLA 2. Patrones fisiopatológicos en la bronquiolitis 3. Ventilación “tolerable”: se recomienda una estrategia
Patrón Características de hipercapnia permisiva, tolerando cifras de PaCO2 en
Obstructivo Obstrucción de vías aéreas pequeñas tre 50 y 70 mmHg, siempre y cuando el pH sea mayor
Resistencias elevadas de 7,25. Esta estrategia ha demostrado una disminución
Atrapamiento de aire (hiperinsuflación) significativa del barotrauma, de la duración de la ventila
PEEP intrínseca
ción y la estancia en la unidad de cuidados intensivos pe
Tapones de moco, atelectasias subsegmentarias
Complianza dinámica baja diátricos (UCIP), sin efectos adversos significativos.
Restrictivo Consolidación alveolar 4. Sedación y relajación: la sedación es necesaria en
Disminución del volumen pulmonar cualquiera de las modalidades invasivas, ya que facilita la
Complianza muy baja adaptación al respirador y limita el riesgo de atrapamiento
Atelectasias
de aire, barotrauma y fuga aérea. Además, según la grave
Alteración de relación ventilación/perfusión
dad del caso, el efecto obtenido con la sedación y la mag
Mixto Coexisten alteraciones del patrón obstructivo
con el restrictivo nitud de los parámetros necesarios para ventilar al niño,
debe valorarse la asociación de relajación neuromuscular.
TABLA 3. Indicaciones y tipos de asistencia respiratoria en la bronquiolitis

Indicación Modalidad ventilatoria inicial Modalidades ventilatorias alternativas
Apneas CPAP nasal BiPAP nasal

BiPAP-CPAP facial
Ventilación convencional
Taquipnea severa con riesgo de agotamiento BiPAP nasal o facial Ventilación convencional
Fracaso respiratorio con patrón obstructivo Ventilación convencional BiPAP nasal o facial
VAFO
Fracaso respiratorio hipoxémico Ventilación convencional VAFO*
Síndrome de fuga aérea grave Ventilación convencional VAFO precoz*
*Indicada como modalidad inicial en unidad de cuidados intensivos (UCIP) con experiencia en la técnica y protocolo específico.
364 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

PROGRAMACIÓN DE LAS MODALIDADES controlarse la PEEP intrínseca. La utilidad de la adición de

DE ASISTENCIA VENTILATORIA una PEEP extrínseca es discutible y no suele ser reco
mendada en la programación inicial del respirador, aun
VNI que está claramente justificada si existe una afectación
Indicaciones: indicada de primera elección en los episo alveolar asociada o predominante, provocando un cuadro
dios de apnea y para prevenir la utilización de la ventilación de SDRA. En ese caso se comenzaría por una PEEP de
invasiva, tanto en patrones obstructivos como restrictivos. 5 cmH2O ajustando después su nivel según el grado de re
Efectos: en la bronquiolitis la CPAP-BiPAP mantiene las clutamiento y respuesta clínica obtenidos.
vías aéreas abiertas, mejora el flujo espiratorio, disminuye Ventajas: la principal ventaja de la ventilación conven
la capacidad residual funcional, mejora la complianza, cional es que es la modalidad más conocida y con ma
facilita el drenaje de secreciones, disminuye el trabajo res yor experiencia en su manejo; además permite aspirar se
piratorio, mejora el intercambio gaseoso y preserva la sín creciones y administrar surfactante.
tesis y liberación del surfactante. Inconvenientes: el mayor inconveniente es su potencial
Técnicas: en general, se realizará por vía nasal, aun de lesión inducida por la ventilación1,3.
que también puede hacerse en niños mayores de 6 meses
con mascarilla facial (bucal + nasal). De las dos modali VAFO
dades disponibles, la CPAP es más sencilla, pero menos Indicaciones: indicada inicialmente en los patrones res
eficaz que la BiPAP: trictivos con índice de oxigenación superior a 13, o en
aquellos pacientes que, tras el inicio de la ventilación
1. CPAP: comenzar con 4-6 cmH2O e ir modificando
convencional, presentan deterioro clínico y también ante
según la respuesta clínica.
la presencia de fugas de aire (neumotórax, enfisema me
2. BiPAP: comenzar con IPAP de 8 cmH2O y EPAP de
diastínico o neumopericardio) significativas.
4 cmH2O, e ir modificando según la respuesta. El aumen
Técnica: en caso de utilizar como rescate la VAFO en
to de IPAP mejorará la ventilación y el incremento de
patrón obstructivo o en situaciones de fuga aérea severa,
EPAP mejorará la oxigenación.
los parámetros deben adaptarse a tal situación (tabla 4).
Ventajas: las ventajas de la VNI incluyen que no preci Ventaja: la principal ventaja de la VAFO es su capaci
sa la intubación endotraqueal, no requiere grandes cuida dad para optimizar la oxigenación y la ventilación con
dos de enfermería, el riesgo de barotrauma es limitado y menor riesgo de lesión inducida por el respirador en re
que se puede combinar con heliox. lación con la ventilación convencional.
Inconvenientes: no permite la aspiración de secrecio Inconvenientes: precisa un plan de cuidados específi
nes, no es posible monitorizar de forma adecuada la ven cos y la experiencia en su manejo es escasa, puesto que
tilación y tiene una eficacia limitada en los casos graves1,2. su disponibilidad todavía es limitada7.
Ventilación convencional Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)

Indicaciones: indicada en los patrones obstructivos y Está indicada cuando el proceso es refractario a las mo
en patrones restrictivos con hipoxemia. dalidades previas y se dispone de la técnica8.
Técnicas: se recomienda una modalidad de presión
controlada para limitar el riesgo de barotrauma, aunque OTROS ASPECTOS DE LA VM
también puede utilizarse una modalidad mixta (volumen EN LA BRONQUIOLITIS
regulado controlado por presión o equivalentes). Comen
zar con un volumen corriente de 8 ml/kg, frecuencia res Pauta de retirada de la asistencia ventilatoria
piratoria baja: 20 resp./min y relación I/E: 1/3. La pre En general, debe aplicarse una estrategia de reducción
sión máxima debe limitarse a 30-35 cmH2O y debe progresiva del grado de soporte, la complejidad de la téc-
TABLA 4. Parámetros iniciales de VAFO en la bronquiolitis

Patrón restrictivo Patrón obstructivo Fuga aérea
Presión media en vía 4-8 por encima de ventilación 1-2 por encima de ventilación Igual o menor a la precisada
aérea (PMVA) (cmH2O) convencional convencional en ventilación convencional
Flujo (l/min) 20-30 30-35 20-30
Frecuencia (Hz) 10 08 08
Tiempo inspiratorio (%) 33 33 33
Amplitud (delta-P) Oscilación hasta ombligo La menor posible* La menor posible*
*Aquella amplitud que permita mantener los valores de PaCO2 alrededor de 50 mmHg con pH mayor de 7,25.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 365

nica y la invasividad. Esta pauta general debe adaptarse BIBLIOGRAFÍA

a las circunstancias de cada paciente y UCIP. 1. Caritg J, Pons M, Palomeque A. Bronquiolitis. En: López-Herce J,
Calvo C, Lorente M, editors. Manual de Cuidados Intensivos
1. Si el paciente está ventilado con VAFO se irán redu Pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 98-104.
ciendo los parámetros hasta pasar a ventilación conven 2. Leclerc F, Scalfaro P, Noizet O, Thumerelle C, Dorkenoo A, Fou
rier C. Mechanical ventilatory support in infants with respiratory
cional. syncytial virus infection. Pediatr Crit Care Med 2001;2:197-204.
2. Si el paciente está con ventilación convencional se 3. Martinón Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.
iría disminuyendo el grado de apoyo, en general en SIMV Ventilación de alta frecuencia en pacientes pediátricos. En:
por presión con o sin presión de soporte, hasta retirar el López-Herce J, Calvo C, Lorente M, editors. Manual de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 644-9.
tubo endotraqueal y pasar entonces a VNI y, finalmente,
4. Luchetti M, Ferrero F, Gallini C, Natale A, Pigna A, Tortorolo L, et
valorar la administración de heliox. al. Multicenter, randomized, controlled study of porcine surfac
tant in severe respiratory syncytial virus-induced respiratory fai
Humidificación y aspiración de secreciones lure. Pediatr Crit Care Med 2002;3:261-8.
Son aspectos importantes que deben ser cuidados en 5. Hollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zim
merman J, et al. Helium-oxygen improves clinical asthma scores
los niños con bronquiolitis ventilados tanto de modo con in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998;26:
vencional como en VAFO. En este último caso se utiliza 1731-6.
rá un sistema de aspiración en circuito cerrado. 6. Martinón-Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.
Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pediatrics
2002;109:68-73.
Medidas de oxigenación complementarias
7. Khan JY, Kerr SJ, Tometzki A, Tyszczuk L, West J, Sosnowski A,
Las indicaciones y pautas de aplicación de NO, venti
et al. Role of ECMO in the treatment of respiratory syncytial virus
lación en prono y surfactante se realizarán de forma in bronchiolitis: a collaborative report. Arch Dis Child 1995;73:
dividualizada, ya que no existen recomendaciones al res F91-4.
pecto9. Tampoco hay guías de actuación basadas en 8. Stagnara J, Balagny E, Cossalter B, Dommerges JP, Dournel C,
evidencias sobre la aplicación de broncodilatadores (� y Drahi E, et al. Prise en charge de la bronchiolite du norrisson.
Texte des recommandations (Conference de consensus). Arch
�-adrenérgicos, ketamina, gases anestésicos) o heliox du Pediatr 2001;8(Suppl):11-23.
rante la VM en las bronquiolitis2-4. 9. Martinón-Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.
Bronquiolitis aguda: evaluación del tratamiento basada en la evi
dencia. An Esp Pediatr 2001;55:345-54.
Ventilación mecánica en el síndrome

de dificultad respiratoria aguda/lesión
pulmonar aguda
J.A. Medina Villanueva, S. Menéndez Cuervo, C. Rey Galán y J.A. Concha Torre
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), Aunque la etiología del SDRA es múltiple y variada, una
descrito inicialmente por Ashbaugh en 1967, consiste en agresión (primariamente pulmonar o extrapulmonar)
un cuadro agudo de insuficiencia respiratoria hipoxémica puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica
(PaO2/FiO2 � 200) con presencia de infiltrados bilaterales que perpetúe el daño pulmonar una vez erradicada la cau
en la placa simple de tórax relacionados con un edema sa inicial que puso en marcha el cuadro.
pulmonar difuso no cardiogénico.
Correspondencia: Dr. J.A. Medina Villanueva.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Celestino Villanil, s/n. 33006 Oviedo. España.
366 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

La mayoría de pacientes con SDRA requieren VM duran

TABLA 1. Definición de síndrome de dificultad
te su evolución, constituyendo la ventilación convencional respiratoria aguda
optimizada según los criterios de protección pulmonar el
estándar de calidad actual. Otras estrategias de ventilación LPA SDRA
mecánica como la VAFO, basadas asimismo en los concep Comienzo Agudo Agudo
tos de reclutamiento alveolar y mantenimiento de un vo
Oxigenación PaO2/FiO2 � 300* PaO2/FiO2 � 200*
lumen pulmonar adecuado, pueden constituir alternati
Radiología Infiltrados bilaterales Infiltrados bilaterales
vas útiles.
Hemodinámica PCP � 18 mmHg** PCP � 18 mm Hg**
En esta revisión se analiza asimismo el nivel de eviden
cia con el que actualmente se utilizan recursos terapéuti *Independientemente del nivel de PEEP; **o no evidencia clínica de
hipertensión en la aurícula izquierda.
cos como la ventilación en prono, la inhalación de óxido SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; LPA: lesión pulmonar aguda.
nítrico (NO) y prostaciclina, el empleo de surfactante exó

geno y las técnicas de soporte vital extracorpóreo en el
manejo de pacientes con SDRA.
TABLA 2. Causas de SDRA
Palabras clave: SDRA pulmonar (SDRAp) SDRA extrapulmonar (SDRAexp)
Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Medicina
basada en la evidencia. Ventilación mecánica. Ventilación Aspiración Sepsis
de alta frecuencia. Niños. Infección pulmonar difusa Traumatismos graves extratorácicos
Casi-ahogamiento Transfusiones masivas (resucitación)
Inhalación tóxica Pancreatitis
MECHANICAL VENTILATION IN ACUTE Contusión pulmonar Circulación extracorpórea
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME/ACUTE
LUNG INJURY
Acute respiratory distress syndrome (ARDS), which was senso Europeo-Americana2 (tabla 1). Según estos criterios,
first described by Ashbaugh in 1967, consists of acute hy el concepto de lesión pulmonar aguda (LPA) define a un
poxemic respiratory failure (PaO2/FiO2 � 200) associated amplio espectro de alteraciones morfológicas y funciona
with bilateral infiltrates on the chest radiograph caused by
les que, afectando al pulmón, desencadenan finalmente
noncardiac diffuse pulmonary edema.
un fracaso respiratorio hipoxémico (PaO2/FiO2 � 300). El
Although ARDS is of multiple etiology, pulmonary or ex
trapulmonary injury can produce a systemic inflammato
cuadro se caracteriza por su comienzo agudo, su evo
ry response that perpetuates lung disturbances once the lución rápidamente progresiva y la presencia de signos
initial cause has been eliminated. radiológicos indicativos de edema pulmonar bilateral de
Most patients with ARDS require mechanical ventila origen no cardiogénico. En el extremo más grave del es
tion. Currently, the gold standard is conventional ventila pectro de afectación pulmonar, únicamente una hipoxe
tion optimized to protect against ventilator-associated mia más intensa (PaO2/FiO2 � 200) define al SDRA y lo
lung injury. Other mechanical ventilation strategies such diferencia de la LPA.
as high-frequency oscillatory ventilation, which is also A pesar de los avances en el conocimiento de la fisio
based on alveolar recruitment and adequate lung volume, patología del SDRA/LPA, las continuas innovaciones tec
can be useful alternatives.
nológicas y la creciente complejidad de los protocolos
In this review, the level of evidence for other therapies,
de soporte respiratorio y del resto de recursos terapéuti
such as prone positioning, nitric oxide and prostacyclin
inhalation, exogenous surfactant, and extracorporeal vital
cos que rodean a estos pacientes, tras más de tres déca
support techniques are also analyzed. das, la mortalidad del SDRA/LPA todavía es superior al
30 %3.
Key words:
Acute respiratory distress syndrome. Evidence-based
FISIOPATOLOGÍA
medicine. Mechanical ventilation. High-frequency ventila
tion. Children.
Factores desencadenantes del SDRA/LPA
El daño pulmonar puede originarse primariamente en
CONCEPTOS GENERALES el espacio alveolar (daño directo, daño pulmonar) o bien
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es en el espacio intravascular (daño indirecto, daño extra
la expresión clínica de un edema pulmonar bilateral rápi pulmonar)4. En el daño primariamente alveolar, agentes
damente progresivo desencadenado por una alteración aspirados o inhalados (tabla 2) lesionan inicialmente el
primariamente pulmonar. Este concepto excluye los ede revestimiento epitelial alveolar; posteriormente la res
mas pulmonares hidrostáticos originados inicialmente por puesta inflamatoria se extiende a los compartimentos in
un fallo cardíaco. El SDRA fue descrito inicialmente tersticial y endotelial; se habla en estos casos de SDRA
por Ashbaugh en 19671; en la actualidad se define según pulmonar (SDRAp). En otros casos, una alteración pri
los criterios adoptados en 1992 por la Conferencia de Con- mariamente extrapulmonar (tabla 2) inicia un síndrome
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 367

TABLA 3. Ventilación mecánica convencional. cepto de “VM convencional con protección pulmonar” y
Protección pulmonar en el SDRA/LPA su aplicación en la práctica clínica ha conseguido un des
censo de la mortalidad del SDRA/LPA7. La VMC optimi
Control* VCP o VCV indistintamente
Modos de control doble: zada según el concepto de protección pulmonar (tabla 3),
según la experiencia* constituye la única opción terapéutica recomendable con
Modo C o A/C en las fases agudas un nivel A de evidencia3.
Volúmenes limitados VC < 6 ml/kg, tanto en VCP como VCV En la programación de una VMC de protección pulmo
Presiones limitadas VCV: Pmeseta < 30 cmH2O nar debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
VCP: pico de presión < 30 cmH2O Elección del control por presión o por volumen. No hay
Titulación de la PEEP Suficiente para FO2Hb (a) > 88 % estudios que determinen diferencias de eficacia o seguri
y FiO2 < 0,6 dad entre la ventilación controlada por volumen (VCV) y
PaO2 � 60 mm Hg o FO2Hb (a) > 88 %
la ventilación controlada por presión (VCP) cuando la
con FiO2 < 0,6
presión de meseta (Pmeseta) o el pico de presión (Ppico)
Objetivos gasométricos Hipercapnia permisiva. Límites
de seguridad no definidos no sobrepasan los 30 cmH2O y en ambas el VC está limi
Corregir pH � 7,20 con bicarbonato tado a 6 ml/kg6,8-11. Con los nuevos respiradores también
VCP: ventilación controlada por presión. VCV: ventilación controlada por se pueden utilizar modos de ventilación de “doble con
volumen. C: ventilación controlada. A/C: ventilación asistida/controlada. trol” (programados por volumen y ciclados por presión).
*Modos de control doble: modos programados por volumen y ciclados por
presión. No hay estudios que determinen la mayor eficacia o se
guridad de estas nuevas modalidades en el paciente con
SDRA/LPA, por lo que su utilización depende de la ex
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) cuya célula dia periencia del operador.
na en el pulmón es el endotelio capilar. Posteriormente,
la inflamación progresa a los compartimentos intersticial Objetivos gasométricos. Hipercapnia permisiva
y alveolar; en estos casos se habla de SDRA extrapulmo 1. Oxigenación. El objetivo ideal es conseguir una
nar (SDRAexp). Con frecuencia, ambos mecanismos fisio PaO2 � 60 mm Hg con FiO2 < 0,6 lo antes posible. La me
patológicos actúan simultáneamente. De hecho, la auto- joría en la oxigenación debe lograrse, preferentemente,
perpetuación del daño pulmonar característica en el con una correcta optimización de la PEEP.
SDRAp tras la supresión del agente desencadenante es 2. Ventilación. Limitar el VC a 6 ml/kg implica aceptar
atribuible al desarrollo de un SRIS, con independencia cierto grado de hipercapnia (hipercapnia permisiva). Esta
de la etiología primariamente pulmonar o extrapulmonar estrategia es recomendable con un nivel de evidencia
del cuadro5. grado A en el SDRA grave3. Con frecuencia se alcanzan
Por otra parte, la aplicación de volúmenes corrientes niveles de pH � 7,20 y PaCO2 � 60 mm Hg y se consi
(VC) en torno a 10-15 ml/kg, utilizados en VM conven deran seguros en la práctica clínica habitual, aunque aci
cional para conseguir la normocapnia, resultan excesivos dosis respiratorias más extremas también se han mostra
para pacientes con SDRA/LPA en los que es característica do seguras en estudios no controlados7. Habitualmente,
la falta de homogeneidad de la ventilación pulmonar, e se contribuye a la compensación renal de la acidosis in
inducen el desarrollo de alteraciones pulmonares indis fundiendo soluciones alcalinas si el pH desciende por de
tinguibles de las presentes antes del inicio del soporte bajo de 7,20. Por lo general, pasadas las primeras 24 h,
respiratorio. A estas alteraciones se les denomina lesión el riñón normofuncionante suele ser capaz de realizar
pulmonar inducida por la ventilación mecánica (LPIV)6. una compensación metabólica eficaz.
Modo de ventilación. En la fase aguda del fracaso res
VM EN SDRA/LPA piratorio hipoxémico la mayoría de autores elige la ven
El empleo de VM como soporte de la función respira tilación controlada (C) o asistida-controlada (A/C).
toria constituye la piedra angular del tratamiento en el PEEP. El mecanismo más utilizado para aumentar la
SDRA/LPA. Las técnicas que actualmente se consideran oxigenación de los pacientes con SDRA es la utilización
más eficaces se exponen seguidamente: de PEEP al final de la espiración que permite el recluta
miento de tejido pulmonar previamente no funcionante, y
VM convencional de protección pulmonar mantiene abiertas las unidades broncoalveolares con una
Los conocimientos actuales de la fisiopatología del constante de tiempo más larga y evitando su colapso cí
SDRA/LPA han permitido desarrollar estrategias de venti clico12.
lación basadas en el reclutamiento alveolar y en el man La PEEP óptima es aquella que consigue mejor oxige
tenimiento de un volumen pulmonar adecuado, evitando nación con la mínima interferencia hemodinámica. Una
la sobredistensión, el colapso cíclico de unidades bron PEEP excesiva podría dificultar el retorno venoso al co
coalveolares y el empleo de FiO2 elevadas. Dichas técni razón y disminuir el gasto cardíaco, mientras que una
cas de ventilación mecánica se engloban dentro del con PEEP insuficiente no evita la pérdida de ventilación pul
368 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

monar. Aunque para programar la PEEP óptima se reco más graves, no disminuyendo la mortalidad ni la inci
mienda utilizar la curva estática de presión-volumen, su dencia de fracaso multiorgánico. Por ello, no se reco
determinación es laboriosa e interfiere con la ventilación, mienda la utilización sistemática de postura en prono en
por lo que no se suele utilizarse de forma habitual en la los pacientes con LPA (recomendación grado B en con
práctica clínica. La mayoría de autores recomienda un ni tra). En casos seleccionados de SDRA grave se podría
vel de PEEP suficiente para conseguir una fracción de utilizar, con un grado de evidencia C.
oxihemoglobina (FO2Hb) adecuada (> 88 %) con una
FiO2 no tóxica (< 60 %)13. Ventilación de alta frecuencia
El uso de PEEP en el SDRA es recomendable con un ni La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es
vel de evidencia C3. una técnica basada en la protección pulmonar a través
empleo de VC inferiores al espacio muerto a una fre
Ventilación con relación inspiración: cuencia suprafisiológica, con lo que se consigue el reclu
espiración invertida (IRV) tamiento progresivo de unidades broncoalveolares co
La lesión pulmonar en el SDRA/LPA no es homogénea, lapsadas y el posterior mantenimiento de un volumen
lo cual puede determinar una gran diferencia en la distri pulmonar óptimo (v. artículo “Ventilación de alta fre
bución de la presión durante la inspiración. La prolonga cuencia”).
ción del tiempo inspiratorio asegura una ventilación más La VAFO, a tenor de los escasos estudios clínicos dis
homogénea y mantiene los alvéolos más colapsables ponibles, parece una técnica de rescate eficaz y segura en
abiertos durante períodos de tiempo largos. A pesar de los pacientes en estado crítico en los que la VMC no es
estas ventajas teóricas, existen controversias sobre el uso efectiva20-22. A pesar de que la VAFO demuestra mayor
de una relación inspiración:espiración invertida, ya que eficacia cuando se inicia de forma precoz, en la práctica
en estudios aleatorizados (con un número muy limitado clínica se sigue recurriendo al rescate pulmonar con
de casos y controles) y comunicaciones de casos, se ha VAFO tras horas o días de tratamiento con VMC, en pa
encontrado superioridad de la ventilación controlada por cientes con elevados índices de oxigenación, en los que
presión con relación I:E invertida (VCP-IRV) respecto a la VMC se considera una opción terapéutica agotada.
la VMC y viceversa14. Por tanto, y aunque no se puede Desde el punto de vista de la medicina basada en la
establecer una evidencia clara para su utilización, la evidencia puede constituir una opción adicional de “pro
VCP-IRV se considera una alternativa dentro del arsenal tección pulmonar” (grado de evidencia E). No obstante,
terapéutico de la VMC en situaciones de ARDS severo15. son necesarios estudios prospectivos aleatorizados que
estudien sus ventajas frente a otras estrategias protecto
Ventilación pulmonar independiente ras de VMC, perfilen sus indicaciones, el momento de ini
La ventilación pulmonar independiente con tubo endo cio y los protocolos a aplicar en cada paciente22,23.
traqueal de doble luz es una técnica que permite aplicar
a cada pulmón diferentes parámetros respiratorios. Se Ventilación líquida
han documentado buenos resultados en adultos durante La ventilación líquida total o parcial es en el momento
el tratamiento de casos aislados de SDRA/LPA de distri actual un recurso terapéutico experimental en el manejo
bución típicamente asimétrica (contusiones pulmonares, del SDRA. El relleno total o parcial de la vía aérea con de
neumonías unilaterales), así como en SDRA/LPA compli rivados perfluorocarbonados (PFC) permite reclutar uni
cados con grandes neumotórax3,16. Su aplicación en niños dades previamente colapsadas y hace desaparecer la in
pequeños es muy complicada ya no existen tubos de do terfase alveolar aire-líquido, reduciendo así la tensión
ble luz de calibre adecuado. La falta de estudios contro superficial de las unidades broncoalveolares deficientes
lados y aleatorizados permite establecer únicamente una en surfactante. Son necesarios estudios que determinen la
recomendación de grado E en su empleo3. utilidad de la técnica en el soporte respiratorio de pa
cientes con SDRA/LPA.
Ventilación en decúbito prono
La ventilación en decúbito prono es una sencilla medi OTROS TRATAMIENTOS INDEPENDIENTES DE LA VM
da de reclutamiento pulmonar17. El mecanismo que pro
duce la mejoría de la oxigenación en pacientes con Vasodilatadores pulmonares selectivos
SDRA/LPA es múltiple y no completamente aclarado (v. el de las zonas ventiladas
artículo “Ventilación en prono”).
En diversos estudios no controlados18, se aprecia me Óxido nítrico inhalado
jora de la oxigenación hasta en dos terceras partes de pa El óxido nítrico (NO) es un vasodilatador pulmonar
cientes con SDRA/LPA ventilados en prono. El único es selectivo que, administrado por vía inhalada, aumenta la
tudio controlado y aleatorizado disponible19 encontró un perfusión de los pequeños vasos mas próximos a los al
aumento de la oxigenación en los pacientes con SDRA véolos ventilados (v. artículo “Óxido nítrico”). El benefi
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 369

LPA-SDRA VCM OPTIMIZADA
Figura 1. Esquema general de

SDRA GRAVE VCP-IRV ± PRONO ± O. NÍTRICO ± VAFO ± SURFACTANTE manejo terapéutico del síndro
me de dificultad respiratoria
aguda (SDRA). LPA: lesión pul
monar aguda. Prono: posición
SDRA REFRACTARIO ECMO en prono. VCP: ventilación con
trolada por presión. IRV: rela
ción I:E invertida.
cio sobre la oxigenación derivado de la mejor relación factante produce una mejoría en la oxigenación en pa
ventilación-perfusión parece ser transitorio y limitado a cientes con SDRA/LPA, los resultados de los dos únicos
las primeras 72 h; asimismo, los estudios aleatorizados estudios controlados y aleatorizados no permiten hacer
más recientes no demuestran disminución de la mortali una recomendación sistemática de su uso en SDRA/LPA28.
dad tras el empleo de NO en pacientes con SDRA/LPA24. Son necesarios estudios del mismo nivel para determinar
Por todo ello, su uso sistemático no puede ser reco el efecto de la administración intratraqueal de surfactante
mendado, aunque el hecho de que el NO pueda reducir natural.
la necesidad de ECMO, permite hacer una recomenda
ción de grado C acerca de su uso en pacientes con hipo Fármacos antiinflamatorios
xemia grave.
Antiinflamatorios esteroideos
Prostaciclina inhalada A pesar del efecto antiinflamatorio de la corticoterapia
La prostaciclina es otro potente vasodilatador que ad a elevadas dosis que podría actuar como modulador del
ministrado por vía inhalatoria actúa selectivamente sobre daño pulmonar atribuible al SRIS, los desfavorables resul
alvéolos ventilados. Es mucho más cara y difícil de admi tados derivados del empleo de elevadas dosis de metil
nistrar que el NO. La falta de estudios controlados y alea prednisolona29 permiten hacer una recomendación de
torizados impide realizar una recomendación acerca de grado A en contra de su uso en las fases iniciales del
su uso. SDRA/LPA. Sin embargo, se recomiendan dosis bajas de
corticoides en los estadios fibroproliferativos30 (recomen
Asistencia vital extracorpórea dación de grado C).
El concepto de asistencia vital extracorpórea engloba la
depuración extracorpórea de CO2 y la oxigenación con Antiinflamatorios no esteroideos
membrana extracorpórea o ECMO. La ECMO puede resul También se ha propuesto la administración en el
tar útil en SDRA/LPA con hipoxemia refractaria26,27. No SDRA/LPA de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
existen trabajos que demuestren disminución de la morta que inhiben la vía metabólica de la ciclooxigenasa, para
lidad en SDRA/LPA utilizando la depuración extracorpó disminuir la producción de mediadores de la respuesta
rea de CO2 para compensar la hipercapnia derivada de la inflamatoria derivados del metabolismo de ácido araqui
inversión de la relación inspiración-espiración en VCP-IRV. dónico. El empleo de ibuprofeno31 no ha demostrado
En la actualidad no se recomienda la utilización de efectos beneficiosos en pacientes con SDRA/LPA, lo cual
ECMO de forma sistemática en el tratamiento del SDRA permite hacer una recomendación de grado C en contra
(grado de evidencia C), pudiendo ser utilizado como al de su uso.
ternativa terapéutica de rescate en situaciones de hipo
xemia grave (grado de evidencia E). Está por demostrar CONCLUSIONES
que el empleo de técnicas de asistencia vital extracorpó La VMC optimizada según el concepto de protección
rea como tratamiento de primera línea pueda minimizar pulmonar es la piedra angular sobre la que se debe ba
el desarrollo de LPIV en SDRA/LPA. sar el tratamiento respiratorio del SDRA/LPA. Sin embar
go, no se deben olvidar otras opciones terapéuticas (ven
Surfactante exógeno tilación en prono, NO, IRV, VAFO, ECMO) que pueden
Aunque se conoce la contribución del deterioro del sis utilizarse de forma asociada, en busca de un efecto be
tema surfactante a la fisiopatología del SDRA/LPA, y exis neficioso aditivo (fig. 1). Probablemente el tratamiento
ten comunicaciones de casos y trabajos no controlados del SDRA deberá ser resultado de una combinación de
en los que se ha encontrado que la administración de sur- distintos tratamientos (tabla 4), que permitan ganar tiem
370 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

8. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino

TABLA 4. Grado de recomendación de los recursos GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation stra
terapéuticos tegy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 1998;338:347-54.
Tratamiento Recomendación Grado
9. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre
Presión positiva al final J, Fernández-Mondéjar E, et al. Tidal volume reduction for pre
de la espiración Sí C vention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory
VM convencional optimizada distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal
con hipercapnia permisiva Sí A Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;
158:1831-8.
Ventilación pulmonar independiente Sí E
Ventilación en prono sistemática 10. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P Jr,
en LPA No B Wiener CM, et al. Prospective, randomized, controlled clinical
trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventila
Ventilación en prono en SDRA grave Sí C tion in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care
IRV: ventilación con relación I:E Med 1999;27:1492-8.
invertida Incierta
11. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV,
VAFO de rescate Sí E Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to pre
Ventilación líquida Incierta vent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory
distress syndrome. Pressure- and volume-limited ventilation
ECMO de rutina No C
strategy group. N Engl J Med 1998;338:355-61.
ECMO en SDRA con hipoxemia grave Sí E
12. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med
Inhalación rutinaria de NO No A
2001;344:1986-96.
Inhalación de NO en SDRA
con hipoxemia grave Sí C 13. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Schettino GP, Lorenzi FG,
Kairalla RA, et al. Beneficial effects of the “open lung appro
Prostaciclina en aerosol Incierta ach” with low distending pressures in acute respiratory distress
Surfactante Incierta syndrome. A prospective randomized study on mechanical
Corticoterapia en fase aguda No A ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1835-46.
Corticoterapia en fase fibroproliferativa Sí C 14. Wang SH, Wei TS. The outcome of early pressure-controlled
inverse ratio ventilation on patients with severe acute respira
Antiinflamatorios no esteroideos No C
tory distress syndrome in surgical intensive care unit. Am J Surg
Modificada de Kopp et al3.
2002;183:151-5.
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; LPA: lesión pulmonar aguda;
NO: óxido nítrico.

15. Tripathi M, Pandey RK, Dwivedi S. Pressure controlled inverse
ratio ventilation in acute respiratory distress syndrome patients.
J Postgrad Med 2002;48:34-36.
16. Holmes CL, Walley KR. Cardiovascular management of ARDS.
po para conseguir la recuperación pulmonar sin causar Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22:
un daño añadido32. 307-15.
17. Parish JM, Gracey DR, Southorn PA, Pairolero PA, Wheeler JT.
Differential mechanical ventilation in respiratory failure due to
severe unilateral lung disease. Mayo Clin Proc 1984;59:822-8.
BIBLIOGRAFÍA
18. Curley MA, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respi repeated prone positioning in pediatric patients with acute
ratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23. lung injury. Chest 2000;118:156-63.
2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson 19. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D,
L, et al. The American-European Consensus Conference on Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival of
ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clini patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:
cal trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: 568-73.
818-24.
20. Mehta S, Lapinsky SE, Hallett DC, Merker D, Groll RJ, Cooper
3. Kopp R, Kuhlen R, Max M, Rossaint R. Evidence-based medi AB, et al. Prospective trial of high-frequency oscillation in
cine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome. adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med
Intensive Care Med 2002;28:244-55. 2001;29:1360-9.
4. Güther A, Walmrath D, Grimminger F, Seeger W. Pathophysio 21. Claridge JA, Hostetter RG, Lowson SM, Young JS. High-fre
logy of acute lung injury. Seminars in Respiratory and Critical quency oscillatory ventilation can be effective as rescue the
Care Medicine 2001;22:247-58. rapy for refractory acute lung dysfunction. Am Surg 1999;65:
1092-6.
5. Fein AM, Calalang-Colucci MG. Acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome in sepsis and septic shock. Crit 22. Martinón Torres F, Rodríguez Núñez A, Jaimovich DG, Marti
Care Clin 2000;16:289-317. nón Sánchez JM. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en
pacientes pediátricos. Protocolo de aplicación y resultados pre
6. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditio
liminares. An Esp Pediatr 2000;53:305-13.
nal tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome 23. Ferguson ND, Stewart TE. New therapies for adults with acute
Network. N Engl J Med 2000;342:1301-8. lung injury. High-frequency oscillatory ventilation. Crit Care
Clin 2002;18:91-106.
7. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality
rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, 24. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC, Hauser
pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: A DL, Criner GJ, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients
prospective study. Crit Care Med 1994;22:1568-78. with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomi
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 371

zed phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. 29. Bone RC, Fisher C Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA.
Crit Care Med 1998;26:15-23. Early methylprednisolone treatment for septic syndrome
25. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypo and the adult respiratory distress syndrome. Chest 1987;92:
xemic respiratory failure in children and adults. Cochrane Data- 1032-6.
base Syst Rev 2000;4:CD002787. 30. Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Umberger RA,
26. Michaels AJ, Schriener RJ, Kolla S, Awad SS, Rich PB, Reickert Kelso T, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy
C, et al. Extracorporeal life support in pulmonary failure after in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomi
trauma. J Trauma 1999;46:638-45. zed controlled trial. JAMA 1998;280:159-65.
27. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, Gerlach H, Slama KJ, 31. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, Schein R, Summer WR,
Weidemann H, et al. High survival rate in 122 ARDS patients Steinberg KP, et al. The effects of ibuprofen on the physiology
managed according to a clinical algorithm including extracorpo and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis
real membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997;23:819-35. Study Group. N Engl J Med 1997;336:912-8.
28. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann 32. Ullrich R, Lorber C, Roder G, Urak G, Faryniak B, Sladen RN, et
HP, Raventós AA, et al. Aerosolized surfactant in adults with al. Controlled airway pressure therapy, nitric oxide inhalation,
sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf prone position, and extracorporeal membrane oxygenation
Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group. (ECMO) as components of an integrated approach to ARDS.
N Engl J Med 1996;334:1417-21. Anesthesiology 1999; 91:1577-86.
Ventilación mecánica en cardiopatías

congénitas e hipertensión pulmonar
J.L. Vázquez Martínez, I. Martos Sánchez, E. Álvarez Rojas y C. Pérez-Caballero
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
El sistema cardiocirculatorio y el pulmonar funcionan co. En general, en el caso de hiperaflujo pulmonar utiliza
en estrecha interrelación (unidad cardiopulmonar). La VM remos estrategias ventilatorias encaminadas a incremen
origina cambios en los volúmenes pulmonares, alterando tar las resistencias vasculares pulmonares, mediante el
el tono del sistema nervioso autónomo y produciendo ta uso de presiones en la vía aérea altas, e incluso mediante
quicardia o bradicardia, según el VC utilizado. Disminuye la administración de FiO2 < 21 %. En caso de hipoaflujo, se
además los volúmenes de llenado cardíacos y altera las re utilizarán las menores presiones intratorácicas posibles,
sistencias vasculares pulmonares. Por otra parte, aumen especialmente en caso de hipertensión pulmonar, que ade
ta las presiones intratorácicas, que generalmente conduce más requerirá utilizar una elevada FiO2.
a una disminución del retorno venoso a la aurícula dere Sin embargo, la VM no es inocua, por lo que deberá reti
cha y a un aumento de la poscarga del ventrículo derecho, rarse de la forma más precoz posible, incluso ya en el pro
y a una disminución del llenado y de la poscarga del ven pio quirófano, al final de la cirugía, cuando el niño está
trículo izquierdo. La contractilidad miocárdica se verá re estable y necesita mínimo soporte cardiovascular. Cuando
ducida si disminuye el flujo coronario. Sin embargo, en el esto no sea posible, se realizará el destete en la UCIP. Pues
caso de existir un fallo cardíaco, la ventilación mecánica to que no existen unos criterios predictivos de éxito en el
resulta especialmente beneficiosa, al corregir la hipoxia y destete específicos para el niño con cardiopatía, se utiliza
la acidosis, reducir el trabajo de la musculatura respirato rán los habituales en la práctica clínica.
ria y ayudar al vaciamiento del ventrículo izquierdo.
La VM en las cardiopatías congénitas puede indicarse Palabras clave:
como soporte vital o bien con fines fisiopatológicos, para Ventilación mecánica. Cardiopatías congénitas. Hiper
modificar la relación entre los flujos pulmonar y sistémi tensión pulmonar. Niños. Interacciones cardiopulmonares.
Correspondencia: Dr. J.L. Vázquez Martínez.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Ctra. Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. España.
372 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

MECHANICAL VENTILATION IN CONGENITAL INFLUENCIA DE VM EN LA HEMODINÁMICA

HEART DISEASE AND PULMONARY Los cambios hemodinámicos que produce la VM se de
HYPERTENSION ben a cambios de presión intratorácica y a cambios de
The cardiovascular and respiratory systems act as a volúmenes pulmonares. A su vez, esta interrelación se
functional unit. Mechanical ventilation modifies pul modula por la propia interdependencia de ambos ven
monary volumes, which generates changes in autonomic trículos cardíacos, y por el estado de reactividad de la
nervous system reactivity and provokes tachy- or brady vasculatura pulmonar1.
cardia (depending on the tidal volume used). Mechanical Como premisa, se puede afirmar que las diferentes mo
ventilation also decreases cardiac filling volumes (pre dalidades de VM convencional tienden a producir efectos
load) and alters pulmonary vascular resistances. In addi
hemodinámicos similares, en tanto y cuanto condicionen
tion, intrathoracic pressures are enlarged, which usually
similares cambios de volúmenes y presiones intratoráci
produces a decrease in right atrium filling and an increase
in right ventricle afterload, as well as a decrease in left
cas. Así mismo, todos estos efectos se exacerban por la
ventricle filling and afterload. If coronary flow is im hiperinsuflación y por la coexistencia de hipovolemia. Sin
paired, myocardial contractility is reduced. However, if embargo, la ventilación con alta frecuencia deteriora me
cardiac failure is present, mechanical ventilation is espe nos la hemodinámica2.
cially beneficial because it corrects hypoxia and respira
tory acidosis, decreases the work of breathing, and im Efectos inducidos por los cambios de volúmenes
proves stroke volume. pulmonares
Mechanical ventilation in congenital heart diseases is 1. Alteración del tono del sistema nervioso autónomo:
indicated either as lifesaving support or as physiopatho el uso de VC en los rangos habituales (6-10 ml/kg) pro
logical treatment to modify the ratio between pulmonary
duce taquicardia por anulación del tono parasimpático;
and systemic flow. As a general rule, if excessive pul
además, aumenta la liberación de renina y péptido na
monary blood flow is present, the aim of respiratory sup
port is to increase pulmonary vascular resistance by us
triurético atrial. Cuando se utilizan VC > 10-15 ml/kg o
ing high levels of airway pressure and even by delivering excesivamente bajos, se produce bradicardia, también
FiO2 < 21 %. When there is low pulmonary flow, the low por su interferencia con los arcos reflejos mediados va
est possible intrathoracic pressures should be used, espe galmente.
cially in cases of pulmonary hypertension, which will 2. El aumento de volumen pulmonar limita los volú
also require high FiO2. menes cardíacos absolutos: VC normales producen dis
However, mechanical ventilation has adverse effects and minución del llenado del ventrículo derecho; VC elevados
consequently it must be stopped as early as possible, once y/o pulmones sobredistendidos disminuyen el llenado del
the child is stable and requires minimal cardiopulmonary ventrículo derecho (VD) y también del ventrículo izquier
support. Weaning can even be performed in the operat
do (VI) remedando un auténtico taponamiento cardíaco.
ing room, when the surgical procedure is finished. When
this is not possible, weaning should be performed in the
pediatric intensive care unit. Because there are no criteria
La VM, si logra aumentar la PaO2, disminuir la PaCO2
for successful withdrawal of mechanical support in con- o reexpandir atelectasias condiciona una disminución de
genital heart disease, general pediatric criteria should be las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Si la VM
used. produce una hiperinsuflación aumenta las RVP. Si produ
ce una insuficiente apertura alveolar, se producirá un au
Key words:
mento de las RVP por vasoconstricción hipóxica.
Mechanical ventilation. Congenital heart disease. Pul
monary hypertension. Children. Cardiorespiratory inter
actions. Efectos inducidos por el aumento de presión
intratorácica
1. Disminuye el retorno venoso a la aurícula derecha
INTRODUCCIÓN (disminuye la precarga del VD).
El sistema cardiocirculatorio y el pulmón funcionan 2. En inspiración disminuye el flujo coronario del VD
como una unidad (unidad cardiopulmonar), de manera (disminuye la contractilidad).
que la hemodinámica influye en la ventilación, y vicever 3. Aumenta la poscarga del VD al aumentar las RVP.
sa. Esta interrelación depende fundamentalmente de: 4. Disminuye la precarga del VI (porque se desvía el
septo interventricular hacia la izquierda y porque se com
1. La existencia de enfermedad pulmonar. prime directamente el VI por unos pulmones aumentados
2. La existencia de enfermedad cardíaca. de volumen).
3. El tipo de respiración del paciente: la respiración 5. Disminuye la contractilidad del VI (por disminuir el
artificial supone generalmente efectos contrapuestos a la flujo coronario).
respiración espontánea. 6. Reduce la poscarga del VI (disminuye la tensión in
4. Otros tratamientos instaurados, médicos y quirúrgicos. tramural) siempre y cuando se mantenga constante la PA.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 373

Pese a estos efectos adversos en un corazón sano, la ción/perfusión (V/Q), disminuyen la complianza, y au
aplicación de VM en el niño con fallo cardíaco resulta be mentan la resistencia de la vía aérea grande y pequeña
neficiosa3 al disminuir el consumo de O2 (disminuye el por ensanchamiento del árbol arterial y acumulación de
trabajo de la musculatura respiratoria), corregir la hipo líquido peribronquial. Tienden a producir hipoxia y re
xia y la acidosis respiratoria (aumentando la contractili tención de CO2.
dad miocárdica y la eyección del VD), disminuir la pre- 2. Situaciones con hipoaflujo pulmonar: aumentan el
carga en situaciones de hipervolemia y/o edema de espacio muerto fisiológico y la complianza. Con frecuen
pulmón, y ayudar al vaciamiento del VI (disminuyendo la cia se asocian a hipodesarrollo de la vía aérea, aumen
poscarga en inspiración). tando las resistencias de éstas.
3. Situaciones con obstrucción del flujo de entrada o
INFLUENCIA DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS de salida del VI: producen congestión pulmonar venosa;
EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA se comportan análogamente al grupo de hiperaflujo pul
Pueden distinguirse varios grupos fisiopatológicos4: monar.
4. Cardiopatías congénitas asociadas a hipertensión
1. Situaciones con hiperaflujo pulmonar: aumentan el
pulmonar.
cortocircuito intrapulmonar y el desequilibrio ventila-
5. Compresiones extrínsecas de la vía aérea: por una
aurícula izquierda dilatada, por dilataciones arteriales
TABLA 1. Causas más frecuentes de insuficiencia (postestenóticas o por Fallot con agenesia de válvula pul
respiratoria en el niño cardiópata monar) o por presencia de anillos vasculares. Pueden
ocasionar malacia de la vía aérea por destrucción cartila
Sistema nervioso central
Encefalopatía hipóxica ginosa.
Patología extrapiramidal 6. Postoperatorio de las cardiopatías congénitas: pue
Excesiva sedación den coincidir diversas alteraciones, lesiones cardíacas re
Agitación-dolor
siduales, cierre esternal diferido, daño pulmonar inducido
Neuromuscular por la circulación-extracorpórea e hipotermia, neumonía
Parálisis diafragmática
nosocomial, atelectasia, broncodisplasia, neumotórax,
Debilidad muscular por malnutrición
Polineuromiopatía del paciente crítico efusiones pleurales, parálisis frénica, lesiones de vía aérea
alta por la intubación, presencia de dolor y/o agitación,
Pared torácica
Cifoescoliosis
malnutrición, alteraciones neurológicas y anemia.
Cierre diferido del esternón
La tabla 1 recoge las causas más frecuentes e impor
Vías respiratorias
Broncospasmo tantes de insuficiencia respiratoria en los niños con car
Laringotraqueobroncomalacia diopatías y en el postoperatorio de cirugía cardíaca5, que
Compresión traqueobronquial por estructuras vasculares pueden hacer precisar ventilación mecánica o prolongar
Acumulación de secreciones
Edema postextubación
la misma.
Parálisis de cuerdas vocales
Pulmonares
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Bronconeumonía EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Atelectasia 1. Corregir la hipoxia.
Derrame pleural 2. Mantener una ventilación alveolar adecuada.
Quilotórax
3. Disminuir el trabajo respiratorio.
Neumotórax
Daño pulmonar inducido por la ventilación 4. Manejar el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico.
Daño pulmonar por la circulación extracorpórea 5. Asegurar la vía aérea en el paciente postoperado.
SDRA
Displasia broncopulmonar
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
Cardíacas 1. Cardiopatías congénitas con hiperaflujo pulmonar:
Insuficiencia cardíaca
la VM se encamina a aumentar las RVP mediante el uso
Edema pulmonar cardiogénico
Hipoxemia grave de FiO2 ambiente, frecuencia respiratoria baja y aumen
Arritmias tando la presión media en la vía aérea con la PEEP6.
Persistencia de lesiones residuales tras la cirugía Debe evitarse la hiperventilación.
Sistémicas 2. Cardiopatías con hipoaflujo pulmonar: la estrate
Sepsis gia ventilatoria tratará de disminuir las RVP y mejorar la
Anemia función del VD, mediante el uso de FiO2 altas, frecuen
Malnutrición
Ascitis masiva cia respiratoria alta y minimizando la presión media en
las vías aéreas (PMVA).
374 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

3. Conexiones sistema venoso sistémico-arterias pul 9. Disfunción ventricular: disminuir la poscarga me
monares: cirugías tipo Glenn o Fontan, en las cuales se diante la reducción de la PMVA (Ti cortos, PEEP baja),
requieren presiones vasculares pulmonares mínimas para hiperventilar e hiperoxigenar. Valorar la VM de alta fre
que el flujo sea eficaz. En estos procesos sería ideal la VM cuencia.
con presión negativa o la VAFO sincronizada con la sís 10. Disfunción ventricular izquierda: para facilitar el lle
tole. En caso de VM convencional, deberán utilizarse mo nado ventricular (reducir la PMVA), utilizar “efecto masaje
dalidades con las mínimas PMVA, aunque evitando la cardíaco” (VC, 15-20 ml/kg, siempre que no haya riesgo
aparición de atelectasias, siendo muy importante una ex de barotrauma), frecuencia respiratoria baja, Ti corto).
tubación lo más precoz posible7.
4. Hipertensión pulmonar: en los niños con hiper Extubación
tensión pulmonar (HTP) importante o con riesgo de cri Los criterios de extubación del paciente con cardiopatía
sis de HTP en el postoperatorio es recomendable la me congénita son iguales a los de cualquier otro tipo de en
dición directa de la PA pulmonar mediante la colocación fermo en VM10, pero, además, si se trata de un postope
dirigida por flujo de un catéter en la arteria pulmonar rado de cirugía cardíaca deberá cumplirse:
(Swan-Ganz o Berman), o introducido directamente du
rante la cirugía. El objetivo es mantener PaO2 > 100 mmHg, 1. Niño despierto y reactivo, con buen tono muscular.
PaCO2 < 40 mmHg y pH 7,40, y puede necesitarse la ad 2. Gasto cardíaco al menos 2 l/min/m2 y/o mínimo
ministración de bicarbonato. Se aconseja mantener una apoyo inotrópico.
adecuada analgosedación, y añadir relajación muscular 3. PaO2, 80-100 mmHg con FiO2 < 0,5 (excepto en car
en casos de hipertensión pulmonar grave o crisis de HTP. diopatías cianógenas).
La estrategia ventilatoria consistirá en utilizar FiO2 eleva 4. Temperatura rectal de al menos 36 °C.
das, VC altos con bajas frecuencias, tiempos inspiratorios 5. No evidencia de acidosis metabólica, ni de secre
(Ti) cortos, y baja PMVA. Se aconseja mantener la VM ciones respiratorias copiosas, ni convulsiones.
24-48 h después de la intervención, realizar las aspiracio 6. Débito del drenaje torácico < 1 ml/kg/h.
nes de secreciones endotraqueales con hiperoxigenación 7. Hemostasia controlada.
previa (FiO2 100 %) y la retirada de la ventilación debe ser
cautelosa. Así mismo se administrará óxido nítrico inhala Al no existir unos predictores específicos para conse
do (NO) 5-20 ppm como agente vasodilatador pulmonar guir una extubación exitosa en los niños con cardiopa
selectivo8. En casos de no mejoría está indicada la VAFO tías congénitas, el destete se realizará siguiendo los mis
y, si no se produce mejoría, la ECMO. mos criterios que en el resto de la patología pediátrica.
5. Situaciones con un único ventrículo manejando Existe una tendencia creciente a realizar extubación
gasto cardíaco derecho e izquierdo: en estos casos, la precoz (en el quirófano o inmediatamente al ingreso en
modificación de las RVP mediante la VM permitirá balan la UCIP) en los pacientes operados de cardiopatía con
cear el flujo pulmonar y el sistémico. Arquetipo de esta si génita11. Esta política se ha mostrado segura y ha permi
tuación es la hipoplasia del VI y su corrección mediante tido disminuir la tasa de complicaciones pulmonares (ex
la cirugía tipo Norwood; cuando predomina un Qp/Qs tubación accidental, intubación selectiva de un bronquio,
elevado es necesario incrementar la RVP mediante el in edema subglótico) e infecciosas (neumonía nosocomial).
cremento de la PMVA, administrando incluso FiO2 < 0,21 Otros beneficios son: disminución de la necesidad de se
(suplementando el aire con CO2) e intentando mantener dación adicional acortando el tiempo de estancia en UCIP
el pH entre 7,35 y 7,45, la PCO2 entre 40 y 45 mmHg y la y disminución del riesgo de desencadenar crisis hiper
SatO2 entre 70 y 80 %9. tensivas pulmonares durante la aspiración de secrecio
6. Cardiopatías con aumento del consumo de O2: nes endotraqueales.
debe adaptarse la programación del respirador para lo
grar la mayor sincronía del respirador con el paciente,
pudiendo ser necesario profundizar la sedación, la anal BIBLIOGRAFÍA
gesia y/o la relajación muscular.
7. Retención de CO2: Si está producida por broncos- 1. Pinsky MR. Interacciones cardiopulmonares. En: Grenvik A,
Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC, editores. Tratado de
pasmo vía aérea pequeña: aumentar el tiempo espiratorio medicina crítica y terapia intensiva. Buenos Aires: Panameri
(Te), disminuir el inspiratorio (Ti); si es secundaria a tra cana, 2000; p. 1184-202.
queobroncomalacia: aplicar una PEEP que mantenga la 2. Álvarez J. Alteraciones hemodinámicas de la ventilación mecá
apertura de la vía aérea y utilizar tiempos espiratorios nica. En: 8th International Conference on Mechanical Ventila
tion, Valencia, 2002.
largos.
8. Hipoxemia por cortocircuito intrapulmonar: au 3. Zucker HA. The airway and mechanical ventilation. En: Chang
AC, Hanley FL, Wernovsky Gil, Wessel DL, editors. Pediatric
mentar la FiO2, la PEEP, alargar el Ti, aumentar el VC o cardiac intensive care. Baltimore: Williams and Wilkins, 2001;
PIP (según la modalidad utilizada). p. 95-106.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 375

4. Meliones JN, Martin LD, Barnes SD, Wilson BG, Wetzel RC. 8. López-Herce Cid J, Cueto Calvo E, Carrillo Álvarez A, Vázquez
Respiratory support. En: Nichols DG, Cameron DE, Greeley P, Bustinza A, Moral R. Respuesta aguda a la administración de
WJ, Lappe DG, Ungerleider RM, Wetzel RC, editors. Critical óxido nítrico en niños. An Esp Pediatr 1997;46:581-6.
heart disease in infants and children. Toronto: Mosby, 1995;
9. Leonard SR, Nikaidoh H, Copeland MM, Drury M. Cardiothora
p. 335-66.
cic surgery. En: Levin DL, Morriss FC, editors. Essentials of
5. Wilson DF. Postoperative respiratory function and its manage pediatric intensive care, QMP. St. Louis: Mosby, 2000; p. 611-23.
ment. En: Lake CL, editor. Pediatric cardiac anesthesia. 2nd ed.
10. Martin LD, Bratton SL, Walker LK. Principles and practice of res
Appleton and Lange, 1996; p. 445-63.
piratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC,
6. Baño Rodrigo A, Domínguez Pérez F, Fernández Pineda L, et editor. Textbook of pediatric intensive care. 3th ed. Baltimore:
al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Car Williams and Wilkins, 1996; p. 265-330.
diología en el postoperado de cardiopatía congénita. Rev Esp
11. Kloth RL, Baum VC. Very early extubation in children after car
Cardiol 2000;53:1496-526.
diac surgery. Crit Care Med 2002;30:787-91.
7. Cetta F, Feldt RH, O’Leary PW, et al. Improved early morbidity
and mortality after Fontan operation: The Mayo Clinic expe
rience, 1987 to 1992. J Am Coll Cardiol 1996;28:480-6.
Ventilación mecánica neonatal

A. Bonillo Perales, M. González-Ripoll Garzón, M.J. Lorente Acosta y J. Díez-Delgado Rubio
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Unidad de Neonatología. Hospital Torrecárdenas. Almería. España.
Resumen la principal causa de fallecimiento de estos pacientes.

La enfermedad respiratoria grave es un problema fre Puesto que un gran porcentaje de prematuros precisan
cuente en el recién nacido prematuro. Se revisan las dis VM, la formación e investigación pediátricas deben prio
tintas modalidades de ventilación mecánica utilizadas en rizar el mejor conocimiento, prevención, diagnóstico pre
el recién nacido, sus indicaciones, los parámetros a fijar, coz y tratamiento de la insuficiencia respiratoria en gene
así como las posibles complicaciones. ral y del manejo de la ventilación mecánica en particular.
Palabras clave: En esta línea, el Grupo de Trabajo sobre Patología Respi
Ventilación mecánica. Recién nacido. Parámetros de ratoria de la Sociedad Española de Neonatología realiza
ventilación mecánica. Complicaciones. aportaciones especialmente valiosas sobre la ventilación
mecánica en recién nacidos, recomendaciones que noso
tros compartimos y difundimos en el presente trabajo.
NEONATAL MECHANICAL VENTILATION La respiración y ventilación del recién nacido es di
Severe respiratory failure is a common problem in pre ferente a la de lactantes y niños, presentando peculiari
mature neonates. We review the various ventilation modes dades fisiopatológicas específicas, entre las que desta
available in the neonatal intensive care unit, as well as can1:
their indications, settings and complications.
Key words: 1. Una menor capacidad para aumentar el volumen
Mechanical ventilation. Newborn. Mechanical ventila inspiratorio, que junto con unos volúmenes residuales
tion settings. Complications. muy bajos favorecen el colapso alveolar.
2. En el recién nacido pretérmino, el déficit de surfac
INTRODUCCIÓN tante lleva a un colapso alveolar con pérdida de alvéolos
La mayor mortalidad y morbilidad neonatal se produ funcionantes, disminución de la complianza, hipoventila
cen en grandes inmaduros. La insuficiencia respiratoria es ción y aumento del cortocircuito intrapulmonar.
Correspondencia: Dr. A. Bonillo Perales.

UCI Pediátrica. Hospital Torrecárdenas.
Paraje de Torrecárdenas, s/n. 04009 Almería. España.
376 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

3. Un pequeño calibre de las vías aéreas intratorácicas 4. Otras menos frecuentes: relajación diafragmática por
con mayor facilidad para la obstrucción y aumento de parálisis frénica, síndrome de Pierre-Robin, lesiones obs
las resistencias intrabronquiales. tructivas congénitas o adquiridas de la vía aérea, edema
4. Un tiempo inspiratorio más corto, lo que determina pulmonar secundario a cardiopatía congénita con corto
una mayor frecuencia respiratoria. circuito izquierda-derecha, en pacientes con hipoxemia
5. La presencia de cortocircuitos fetales (persistencia sin gran retención de CO2 que cursan con síndrome de
del ductus arterioso [PDA] y foramen oval). aspiración de meconio (SAM), enfermedad crónica pul
6. La persistencia de circulación fetal puede producir monar o neumonía.
hipertensión pulmonar.
Ventilación mecánica convencional (VMC)
TIPOS DE VM USADOS EN EL RECIÉN NACIDO Se define como la aplicación a través de un tubo tra
queal de ciclos de presión positiva que se repiten de
Presión de distensión continua (PDC)2-6 modo intermitente, con frecuencias de 1 a 150 veces por
minuto.
Efectos
1. Aumento de la capacidad residual funcional con re Modalidades de ventilación
clutamiento alveolar e incremento de la PaO2. 1. Según el mecanismo de inicio del ciclo inspiratorio:
2. Mejoría de la complianza. las modalidades de ventilación controlada por presión
3. Ritmo respiratorio más regular, con disminución de (IPPV), asistida/controlada (AC), SIMV y presión de so
frecuencia respiratoria, aumento del volumen corriente porte (PS), en los respiradores neonatales de flujo conti
y volumen minuto sin repercusión significativa en la PaCO2. nuo, son las mismas que en los lactantes y niños, pero al
4. Disminución del edema pulmonar. existir un flujo continuo, el neonato puede conseguir aire
en cualquier momento del ciclo respiratorio.
Técnica Algunos respiradores neonatales también disponen de
Puede aplicarse por vía nasal, nasofaríngea o intratra nuevas modalidades como el volumen garantizado (VG),
queal. En este último caso, sólo por períodos cortos de asociado o no a la SIMV, la ventilación con soporte de
tiempo (1-2 h), antes de la extubación. Los equipos em presión (PSV) la y ventilación asistida proporcional
pleados pueden ser los mismos que para la VM o me (PAV)8-11.
diante sistemas específicos de baja resistencia que hacen 2. Según el parámetro regulador del flujo inspiratorio:
disminuir el trabajo respiratorio del paciente (Medijet® e en la actualidad, en la mayoría de los respiradores neo
Infant Flow®). natales es el pico de presión inspiratorio.
1. Vía traqueal. Las presiones habitualmente emplea 3. Según el mecanismo de control del final del ciclo
das son 2-4 cmH2O (debe mantenerse en al menos inspiratorio: Ti máximo: puede ser determinado por el
2-3 cmH2O mientras el niño permanezca intubado para operador, programando un tiempo durante el que per
conseguir el mismo efecto que produciría la glotis al ce manecerá activo el sistema que genera el pico de pre
rrarse en condiciones normales). sión positiva.
2. Vía nasal. Programar inicialmente una presión po
sitiva continua en la vía aérea (CPAP) de 4-6 cmH2O (ge Indicaciones
neralmente 1 cmH2O por cada 0,1 de FiO2 que necesita), 1. PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no mejora
que se puede incrementar hasta un máximo de 8 cmH2O, con CPAP nasal.
nivel con el que pueden aparecen efectos desfavorables 2. PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
(retención de CO2, hipotensión arterial, rotura alveolar, 3. Apneas, cianosis o bradicardias que no mejoran con
disminución del retorno venoso, disminución del gasto CPAP nasal.
cardíaco y aumento del cortocircuito extrapulmonar de 4. Puntuación de Silverman-Anderson > 6.
recha-izquierda)7.
Indicaciones De forma general, los parámetros iniciales de VM con
1. Enfermedad de membrana hialina: en estadios ini vencional en recién nacidos dependen de la edad gesta
ciales para prevenir el colapso alveolar. cional y peso del recién nacido, así como de la causa que
2. Pausas de apnea: especialmente en el prematuro motiva la ventilación mecánica.
cuando fracasa el tratamiento farmacológico.
3. Tras retirar la ventilación mecánica, sobre todo en 1. Modalidad: SIMV.
recién nacidos de muy bajo peso (para mantener la dis 2. Fracción inspiratoria de O2 (FiO2) previa (general
tensión de la vía aérea). mente FiO2: 0,6-0,7).
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 377

Ventilación mecánica neonatal
CPAP nasal: 4-6 cmH2O, si hipoxia y FiO2=1, aumentar hasta 8 cmH2O
VM convencional (SIMV)
Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg) Hipercapnia (PaCO2 > 60, especialmente si

1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7 pH < 7,25)
ml/kg 1. Aumentar PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg
2. Aumentar FiO2 (si FR > 70 aumentar PIP con Ti cortos y Te
3. Valorar aumentar PEEP largos que mantengan V. minuto)
2. Aumentar FR
Mejora oxigenación
1. Disminuir PIP manteniendo VC > 5 ml/kg Mejoria
2. Disminuir FiO2 1. Disminuir PIP hasta 20-25 cmH2O
3. Disminuir PEEP (disminuir precozmente si 2. Disminuir FR
neumotórax)
Criterios de VAFO
Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg) Hipercapnia (PaCO2 > 60, especialmente si

1. Aumentar PMVA pH < 7,25)
(mínima para VC: 1,5-2 ml/kg) 1. Aumentar la amplitud para conseguir Vc
2. Aumentar FiO2 entre 1,5-2 ml/kg
ECMO
2. Disminuir Hz
Mejoria
1. Disminuir FiO2 hasta 0,4-0,5 Mejoria
2. Disminuir PMVA (a la inversa en caso de 1. Disminuir amplitud hasta 40-50%
neumotórax) 2. Disminuir Hz
CPAP nasal
Figura 1. Algoritmo de actuación en la insuficiencia respiratoria neonatal.
3. Presión inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmH2O (tanto Para mejorar la PaO2 (fig. 1):
menor cuanto menor es la edad gestacional). La PIP ne
– Aumentar la PMVA, lo cual se consigue aumentando
cesaria para mantener un VC: 5-7 ml/kg.
la PIP, Ti y/o la PEEP.
4. Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp./min, nece
saria para mantener un volumen minuto (Vm) de 300 ml/ – Aumentar la PIP hasta conseguir VC: 6-7 ml/kg.
kg/min (Vm = Vc [6 ml/kg] × FR [50 resp./min]). – Aumentar la FiO2.
5. PEEP: 2-4 cmH2O. – Aumentar la PEEP. Realizarlo antes de aumentar la
6. Relación tiempo inspiratorio: tiempo espiratorio FiO2 en los recién nacidos con FiO2 > 0,6 y/o recién na
(Ti:Te): 1:1,5 (Ti máximo: 0,4). cidos afectados de enfermedad de membrana hialina
7. Flujo: 5-6 l en recién nacidos < 1.000 g, 7-8 l en los (EMH) o síndrome de aspiración meconial (SAM).
de más de 1.000 g. El mínimo necesario que permita un – Aumentar el Ti.
VC > 5 ml/kg (para evitar el volutrauma).
Control de la ventilación
Control de la oxigenación La eliminación de CO2 se relaciona con la ventilación
La PaO2 depende de la FiO2 y de la presión media en la alveolar y ésta con el Vm que es el producto de VC × l
vía aérea (PMVA). Se debe aplicar la PMVA más baja que FR. El VC del recién nacido normal oscila entre 5 y
consiga una PaO2 normal, que mantenga una capacidad 7 ml/kg y el Vm alrededor de 300 ml/kg/min.
funcional residual adecuada y permita una ventilación
alveolar suficiente. Objetivos: PaCO2 45-55 mmHg. Considerar “hipercapnia
permisiva”: valores más elevados de PaCO2 con pH > 7,25.
Objetivos:
Para disminuir la PaCO2 (fig. 1):
– Recién nacidos pretérmino: PaO2: 50-60 mmHg,
SatO2: 88-92 %. – Conseguir un VC de: 6-7 ml/kg: descender en primer
– Recién nacidos a término: PaO2: 50-70 mmHg, SatO2: lugar la PEEP; si empeora la PaCO2 o aparece hipoxia,
92-95 %. aumentar la PIP; si la FR > 70 resp./min y/o pH < 7,25.
378 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

b) Aumentar la PIP con lo que mejorará el VC con Ti

cortos (0,3-0,35) y Te largos, intentando mantener el vo TABLA 1. Modificaciones de los parámetros ventilatorios
según la gasometría
lumen minuto.
c) Aumentar la FR, con lo que mejorará el VM. Hay PaO2 PaCO2 FiO2 PEEP PIP FR
que tener en cuenta que en la VM convencional frecuen ↓↓ ↓↓ ↑↑ * ↑↑* – –
cias superiores a 80 ciclos/min son poco eficaces para ↓↓ ↑↑ ↑↑ * – ↑↑** ↑↑**
incrementar el lavado de CO2, probablemente debido a ↑↑ ↑↑ ↓↓ * ↓↓* – ↑↑**
producción de PEEP inadvertida y el aumento del espacio ↑↑ ↓↓ ↓↓ * – ↓↓** ↓↓**
muerto fisiológico. *Primer y **segundo cambio que hay que realizar.
La tabla 1 recoge las recomendaciones de modificacio

nes de los parámetros ventilatorios según los resultados TABLA 2. Volúmenes pulmonares y mecánica pulmonar
de la gasometría. En algunos pacientes, la medición de en el recién nacido
los volúmenes pulmonares y los parámetros de mecáni Parámetro Valor
ca pulmonar (tabla 2) pueden ayudar a modificar los pa
Volumen pulmonar (ml/kg)
rámetros de la ventilación. Capacidad pulmonar total 63
Capacidad funcional residual 30
Sedación Volumen residual 23
Puede ser necesaria la sedación y/o relajación del re VC 06
cién nacido cuando “lucha con el respirador” y existe hi Complianza (ml/cmH2O)
poxemia con FiO2 > 0,6 que no mejora tras aumentar la De todo el sistema respiratorio 03
FR a 60-70 resp./min. Antes de proceder a la sedación Pared torácica 20
intentar adaptar al recién nacido al respirador acortando Pulmón 04
el Ti a relación I:E 1:1,5 y/o ventilar en modalidad A/C. Resistencia (cmH2O/ml/s)

Resistencia total pulmonar 0,03-0,04
Retirada de la VM convencional
1. CPAP nasal. Pasar a CPAP nasal al recién nacido que
mantiene al menos durante una hora PaO2 > 70 mmHg y
PaCO2 < 45-50 mmHg con los siguientes parámetros del res TABLA 3. Modalidades de ventilación de alta frecuencia
pirador: PMVA < 7 cm H2O; FiO2 < 0,45, y FR < 20 resp./min. Modalidades Frecuencia Generador Espiración
2. CPAP endotraqueal. En recién nacidos de más de JET 180-6000 Venturi distal Pasiva
1.500 g se puede intentar CPAP con el respirador durante Interrupción flujo 200-9000 Venturi proximal Pasiva
30-60 min antes de pasar a CPAP nasal. En < 1.500 g. Se Oscilación 0300-1.2000 Pistón Diafragma
recomienda retirada de la ventilación desde SIMV de
10 ciclos/min.
Ventilación de alta frecuencia (VAF) en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina

Se define como el empleo de frecuencias entre 150 y del recién nacido. Fracaso de la ventilación mecánica
1200 ciclos/min (2,5-20 Hz), generando un volumen convencional. Si después de una dosis de surfactante per
circulante menor que en la VM convencional. Existen va siste PaO2 < 50 mmHg y/o PaCO2 > 55 mmHg (son tole
rias modalidades (tabla 3); la más usada en neonatología rables PaCO2 más elevadas en la fase crónica de la enfer
es la oscilatoria (VAFO) que es la proporcionada por los medad y /o si el pH > 7,25) con FR > 60 resp./min y
respiradores Babylog 8000 y Sensor Medics 310012-16. FiO2 > 0,8 y PIP de:
a) PIP > 18 cmH2O en recién nacidos de menos de
Indicaciones
750 g.
1. El uso de la VAF en neonatología surge ante la alta
b) PIP > 20 cmH2O en recién nacidos 750 a 999 g.
incidencia de displasia broncopulmonar y enfisema in
c) PIP > 25 cmH2O en recién nacidos de 1.000 a
tersticial producidos por el barotrauma y el volutrauma
1.499 g.
en el curso de la VM convencional, sobre todo en recién
d) PIP > 28 cmH2O en recién nacidos de más de 1.500 g.
nacidos de muy bajo peso, y las dificultades para el man
tenimiento de un intercambio gaseoso adecuado en de Considerar también el fracaso de la VM convencional
terminadas enfermedades graves: hernia diafragmática, cuando el índice de oxigenación (IO) es mayor de 20.
síndrome de aspiración meconial, sepsis por estreptococo
del grupo B, etc. Sin embargo, no está demostrado que 2. Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los
sea más útil su aplicación de forma precoz o de rescate definidos para el fracaso de la VM convencional. En enfi
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 379

sema intersticial difuso grave plantear la VAFO sin tener 2.000 g, 50-75 %; 3.000 g, 75-100 %. Aumentos de la am
en cuenta los criterios de PIP máxima. plitud mayores al 70-75 % aumentan poco el VC y afec
3. Neumotórax que mantenga fístula activa más de tan poco la PaCO2, siendo necesario disminuir la fre
12 h tras presión negativa o que se asocie a neumoperi cuencia. En el Sensor Medics Ip inicial de 20-30.
cardio o neumoperitoneo. 4. Frecuencia: en el Babylog la frecuencia óptima está
4. Hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN) entre 5 y 10 Hz, según el peso. 9-10 Hz en menos de
con fracaso de la VM convencional independiente de la 1.000 g; 7-9 Hz entre 1.000 y 2.000 g, y 5-7 Hz en
indicación de NO inhalado. > 2.000 g. En el Sensor Medics utilizar de entrada 15 Hz.
5. Hernia diafragmática congénita (HDC) grave que Utilizar inicialmente la frecuencia más alta, capaz de pro
precise PIP > 25 cmH2O y con IO mayor de 15. porcionar el VC apropiado. A frecuencias < 10 Hz el au
mento de la amplitud aumenta significativamente el VC.
Objetivos A frecuencias > 10 Hz los VC bajan mucho y el aumento
Edad gestacional > 32 semanas y/o > 1.500 g; pH: de la amplitud de 50 a 100 % aumenta poco o nada el VC.
7,25-7,45; PaO2: 50-70 mmHg; PaCO2: 45-55 mmHg. 5. Volumen corriente: ventilar con el menor VC posible
Edad gestacional � 32 semanas y/o < 1.500 g; pH: alrededor de 1,5-2 ml/kg en el Babylog 8000. Pueden rea
7,30-7,45; PaO2: 50-60 mmHg; PaCO2: 45-55 mmHg. lizarse pequeños ajustes modificando la amplitud (espe
cialmente efectivos entre 6 y 9 Hz).
Puesta en marcha En pacientes con enfisema intersticial pulmonar se uti
A partir de este momento nos referiremos al Babylog lizan estrategias de bajo volumen, es decir, minimizando
8000 por ser el modelo más usado en nuestro medio. El la presión media en la vía aérea para evitar lesión pul
funcionamiento del Sensor Medics viene explicado en el monar adicional.
capítulo de ventilación de alta frecuencia. En recién nacidos con afectación pulmonar uniforme,
se persiguen estrategias de alto volumen incrementando
1. Seleccionar “Mode”. la presión media en la vía aérea para favorecer el reclu
2. Seleccionar “HFO”. tamiento alveolar y optimizar el intercambio gaseoso.
3. Elegir parámetros seleccionados (Param): frecuencia 6. Ti:Te: No disponible en Babylog. En Sensor Medics
y amplitud. Con las flechas arriba y abajo ajustar los va seleccionar el 33 %.
lores deseados. Humidificación y temperatura de gases inspirados:
4. Pulsar tecla on en HF. 37 °C.
5. Graduar la PMVA con el mando PEEP.
6. Pulsar unos segundos la tecla CPAP hasta que se ilu Sedación
mine para que quede sólo en VAF, ya que utilizaremos la La VAFO induce apnea en presencia de normocapnia.
VAFO pura sin VM convencional. Aunque la presencia de respiraciones espontáneas no pa
rece afectar al intercambio gaseoso, es frecuente utilizar
Parámetros iniciales sedación, siendo excepcional la necesidad de relajantes
1. FiO2: la misma que tenía en VM convencional. musculares excepto en la hipertensión pulmonar persis
2. Presión media en la vía aérea (PMVA): el incremen tente.
to de la PMVA necesario para optimizar la oxigenación
está inversamente relacionado con el volumen pulmonar Manejo de VAFO: ajustes posteriores
del niño en ventilación convencional. Realizar una radiografía de tórax en la hora siguiente
para confirmar que no existe hiperinsuflación pulmonar.
a) En fracaso de VM convencional: 1-2 cmH2O supe
Las bases pulmonares no deben sobrepasar la novena
rior a la que tenía.
costilla, y debe disminuir la PMVA si esto ocurre. Al igual
b) En escape aéreo: la misma que tenía en VM con
que con VM convencional es prioritario conseguir una
vencional.
presión media en la vía aérea que supere la presión de
A veces se precisan aumentos de 5 cmH2O o más (evi cierre alveolar y consiga reclutar el mayor número de al
tar maniobras de aspiración/desconexión y de sobredis véolos evitando la sobredistensión, situación que dismi
tensión: no sobrepasar las bases pulmonares el nivel de la nuye el gasto cardíaco (fig. 1).
novena costilla en la radiografía de tórax).
Oxigenación. En la VAFO, la oxigenación depende
3. Amplitud: 20-100 % para conseguir un adecuado únicamente de la PMVA y de la FiO2. La PMVA óptima
movimiento de la pared torácica evitando que las vibra debe ser la necesaria para superar la presión de cierre al
ciones afecten a los miembros inferiores. veolar y conseguir recoger el mayor número posible de
En el Babylog, fijar inicialmente una amplitud entre alvéolos, aumentando así el máximo de superficie pul
30-50 % que ajuste el VC a 1,5-2 ml/kg: 1.000 g, < 50 %; monar para realizar el intercambio gaseoso sin aumentar
380 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

la resistencia vascular pulmonar ni disminuir el gasto car rias al tratamiento. En la radiografía de tórax se observa
díaco. un patrón alveolointersticial difuso con broncograma aé
Para mejorar la oxigenación inicialmente se puede au reo y disminución del volumen pulmonar.
mentar la PMA. Buscar la PMVA mínima que mantenga la
oxigenación del recién nacido y no disminuir ésta hasta Asistencia respiratoria
conseguir FiO2 de 0,5 a 0,6. Dejar transcurrir 15-20 min
entre cada cambio de PMVA para que se estabilice el vo CPAP nasal
lumen pulmonar. Si no es suficiente, aumentar la FiO2. Está indicada en el recién nacido prematuro con radio
grafía de tórax compatible con EMH que requiere
Ventilación. A frecuencias superiores a 3 Hz la elimi FiO2 > 0,4 para mantener una PaO2 > 50 mmHg o una
nación de CO2 (VCO2) es una función lineal expresada SatO2 > 90 %.
por la siguiente fórmula: VCO2 = VC2 × FR por lo que la
eliminación de CO2 depende fundamentalmente del VC VM convencional
que se ajusta con la amplitud. La eliminación de CO2 es Generalmente se utiliza SIMV o ventilación asistida
independiente de la PMVA, excepto que utilicemos PMVA controlada (A/C) con los parámetros referidos anterior
bajas, con escaso reclutamiento alveolar, lo que a veces mente. Dado que el mecanismo fisiopatológico de la en
sucede en la fase de retirada de VAFO. Por ello, para me fermedad es la disminución de la complianza y aumento
jorar la PaCO2 primero se debe aumentar la amplitud de las resistencias pulmonares, es prioritario mantener un
para conseguir un VC entre 1,5-2 ml/kg (aumentos de VC adecuado (6-7 ml/kg).
amplitud del 15-20 % pueden descender la PaCO2 de
10-20 mmHg) y si no es suficiente, disminuir la frecuencia Ventilación mecánica de alta frecuencia (VAFO)
(Hz). Las indicaciones y programación son las referidas en el
apartado de ventilación de alta frecuencia.
Retirada
1. La retirada de la VAFO se programará cuando lo per Surfactante
mita la mejoría clínica y radiológica del paciente, se ha Todo recién nacido que precise ventilación mecánica
yan normalizado los gases sanguíneos y el paciente pre por EMH debe recibir tratamiento con surfactante (valorar
cise una PMA � 8-10 cmH2O y FiO2 de 0,4 o se haya tratamiento profiláctico en el puerperio inmediato en
resuelto el escape aéreo. Previamente se habrá suspendi grandes prematuros con alto riesgo de EMH grave), que
do la relajación y disminuido la sedación. se puede repetir entre las 6-24 h si tras mejoría inicial es
2. La salida de VAFO se hace a CPAP nasal, reserván preciso aumentar la FiO2 y otros los parámetros de VM.
dose la SIMV para los casos de menor peso y EG o en pa La administración de surfactante en la EMH ha disminui
cientes sedados, en quienes se recomienda pasar a VMC do la incidencia de enfisema intersticial, neumotórax y
en modalidad SIPPV, con la PEEP inferior a 5 cmH2O fre displasia broncopulmonar (DBP) un 40-50 %, con aumen
cuencias alrededor de 60 resp./min, PIP según peso y pa to de las tasas de supervivencia en aproximadamente un
tología, VC entre 3-5 ml/kg. Casi siempre se precisan 40 %, no habiendo disminuido la incidencia de hemorra
unos requerimientos más altos de FiO2 que en la VAFO. gia intraventricular.
La sensibilidad se ajustará al mínimo, siempre que no
haya autociclado. ASISTENCIA RESPIRATORIA EN EL SÍNDROME
DE ASPIRACIÓN MECONIAL
ASISTENCIA RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO La presencia de meconio en el líquido amniótico suele
CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA indicar estrés o hipoxia en el recién nacido. La aspira
ción de líquido amniótico meconial al nacimiento obs
Introducción truye las vías aéreas, interfiriendo el intercambio gaseoso.
La EMH es una de las enfermedades con mayor morbi La incidencia de aspiración meconial es de 0,5-5 % de los
mortalidad neonatal (especialmente en recién nacidos recién nacidos vivos, generalmente recién nacidos a tér
prematuros). Su incidencia ha disminuido mucho tras la mino, precisando VM en el 15 % de los casos y aproxi
inducción farmacológica de la madurez pulmonar fetal madamente entre el 5 y el 10 % desarrollan HPPN.
con corticoides preparto a la gestante. Aparte de las medidas preventivas preparto y durante
En los recién nacidos prematuros, la inmadurez y el el parto (aspiración de meconio tras la expulsión de la ca
consumo del surfactante pulmonar ocasionan, tras un pe beza a través del canal del parto y antes de salir el tó
ríodo libre variable, un cuadro de aumento del trabajo rax), la VM está indicada en la aspiración masiva de me
respiratorio (por disminución de la distensibilidad pul conio que ocasiona insuficiencia respiratoria grave. El
monar), que puede ocasionar insuficiencia respiratoria, protocolo de actuación del recién nacido en VM es el
con polipnea, hipoxemia e hipercapnia a veces refracta mismo que el expuesto en la enfermedad de la membra
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 381

na hialina y el de la hipertensión pulmonar persistente si 3. La ecografía es el método más utilizado y seguro en

ésta existe. el diagnóstico. Pone de manifiesto la existencia de un
cortocircuito derecha-izquierda a través del ductus o fo
ASISTENCIA RESPIRATORIA EN LA HIPERTENSIÓN ramen oval y valora el grado de hipertensión mediante
PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO el flujo a través de la válvula pulmonar o tricuspídea.
Introducción Tratamiento
En la hipertensión pulmonar no se produce la disminu
ción fisiológica posparto de la resistencia vascular pul Medidas generales de estabilización
monar fetal ni, por tanto, el descenso de la presión arte 1. Identificación y corrección de los factores predispo
rial pulmonar (PAP), que se mantiene superior a la nentes de HTPP (hipoglucemia, acidosis, etc.).
sistémica, produciéndose un cortocircuito derecha-iz 2. Sedación/paralización. Evitar la manipulación.
quierda a través del foramen oval o de la persistencia del 3. Corrección de hipotensión mediante expansión de vo
ductus, que origina hipoxemia sistémica. Afecta a recién lemia y/o fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina).
nacidos pretérmino y a término, con una incidencia en
tre 0,6-2 ‰ nacidos vivos, suponiendo la principal causa Medidas que disminuyen la presión arterial pulmonar
de muerte en recién nacidos de peso superior a 1.000 g al 1. Alcalosis: alcalinizar con bicarbonato hasta conse
nacimiento17. guir un pH entre 7,45 y 7,55, manteniendo una PaCO2
normal.
Etiopatogenia 2. Vasodilatadores inhalados: el NO es, en el momen
En su etiopatogenia concurren factores funcionales y to actual, el vasodilatador pulmonar inicial de elección. El
anatómicos. NO a concentraciones de 5-20 ppm reduce la presión
pulmonar, mejora la oxigenación con escasos efectos se
1. Factores funcionales. Distintos factores (hipotermia, cundarios y disminuye la necesidad de oxigenación por
hipoglucemia, asfixia perinatal, neumonía, síndrome de ECMO. Su efecto se complementa con el de la VAFO18.
aspiración meconial, síndrome de hiperviscosidad, hipo 3. Vasodilatadores intravenosos: son menos efectivos
xia o acidosis grave) pueden llegar a producir vasocons que el NO y conllevan el riesgo de hipotensión sistémica.
tricción pulmonar mediante la liberación de agentes vaso-
activos locales. a) Prostaciclina: 1-40 ng/kg/min (también puede admi
2. Factores anatómicos. Disminución en el número de nistrarse inhalada).
arteriolas pulmonares (hernia diafragmática congénita, hi b) Nitroprusiato: 0,2-6 �g/kg/min.
poplasia pulmonar primaria, displasia alveolocapilar con c) Tolazolina: 1-2 mg/kg inicial, seguido de 1-2 mg/kg/h.
génita) o engrosamiento del músculo liso de las arteriolas d) Sulfato magnésico: 200 mg/kg durante 20-30 min se
(insuficiencia placentaria, hipoxia crónica fetal, etc.). guido de 20-150 mg/kg/h, para mantener una concentra
ción de magnesio de 3,5-5,5 mmol/l.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La sintomatología es poco específica y debe sospechar Ventilación asistida
se cuando el grado de hipoxemia es desproporcionado 1. Ventilación convencional (fig. 1).
en relación a la lesión pulmonar. 2. VAFO: permite disminuir el barotrauma y consigue
rescatar hasta un 40 % de los recién nacidos que precisa
Manifestaciones pulmonares rían ECMO (fig. 1).
1. Campos hiperclaros en la radiografía de tórax.
Surfactante
2. Gradiente diferencial en la presión de oxígeno pre
La administración de surfactante permite rescatar hasta
posductal > 10 %.
un 30-40 % de los niños que cumplirían criterios ECMO,
3. Respuesta positiva a la prueba de hiperoxia-hiper
cuando en su etiología participan el síndrome de aspira
ventilación.
ción de meconio, la neumonía o la HTPP idiopática.
4. En la gasometría: hipoxemia grave con CO2 normal
o ligeramente aumentado.
ASISTENCIA RESPIRATORIA EN LA HERNIA
DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Manifestaciones cardíacas
1. Soplo correspondiente a insuficiencia tricuspídea, Introducción
mitral o pulmonar. La HDC es el resultado de un defecto diafragmático,
2. En el ECG, predominio ventricular derecho, con generalmente izquierdo (90 %), que permite el ascenso
desviación del eje hacia la derecha. dentro de la cavidad torácica de vísceras abdominales,
382 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

con la consiguiente afectación estructural de ambos pul asociadas, la estabilización respiratoria, la corrección de
mones, aunque con un carácter mucho más acusado en alteraciones metabólicas e, incluso, su traslado.
el lado homolateral al defecto diafragmático. La reducción
hipoplásica y en el número de bronquios, bronquiolos y Manejo respiratorio
alvéolos se traduce en una drástica reducción del área 1. Puesto que el cuadro respiratorio es de hipertensión
de intercambio gaseoso. Simultáneamente se produce pulmonar, el manejo será el de esta entidad con el obje
también una ausencia de desarrollo de la vascularización tivo de conseguir saturaciones preductales de 85-90 % con
pulmonar, que ocasiona un cuadro de HPPN19,20. picos de presión < 30 mmHg.
Su incidencia varía entre el 0,1 y el 1 ‰ nacidos vivos y 2. Modalidad ventilatoria. La utilización de la ventila
en un 40-50 % se asocian otras malformaciones, sobre ción de alta frecuencia y NO ofrece los mejores resulta
todo cardiopatías. El 5-30 % de los recién nacidos afecta dos. En casos de insuficiencia respiratoria refractaria a
dos presentan cromosomopatías. A pesar de los avances ventilación mecánica está indicada la ECMO.
en el manejo neonatal, la mortalidad de esta entidad per 3. Sedación. Debe asegurarse una adecuada analgesia,
manece entre el 30 y el 60 %. Son datos de mal pronóstico: sedación y valorar la necesidad de relajación muscular.
1. Polihidramnios. COMPLICACIONES DE LA VM
2. Edad gestacional < 25 semanas en el momento del
diagnóstico. Complicaciones agudas
3. La inclusión del estómago dentro del tórax. Las mayoría de las complicaciones agudas de la VM
4. Masa del ventrículo izquierdo < 2 g/kg. (desplazamiento del tubo endotraqueal, obstrucción del
5. Presencia de cardiopatía o cromosomopatía. tubo por sangre y secreciones, fuga aérea, sobreinfec
6. Capacidad funcional residual preoperatoria < 9 ml/kg. ción) y su forma de prevenirlas y tratarlas, son las mismas
que en el lactante y en el niño mayor, aunque en el re
La sintomatología dependerá de la gravedad del cua cién nacido el riesgo de complicaciones es mayor debi
dro. Cuando el defecto es importante, la presentación de do a la inmadurez pulmonar y al pequeño calibre del
los síntomas es inmediata y aparece como insuficiencia tubo endotraqueal y de la vía aérea.
respiratoria, cianosis, abdomen excavado, desplazamien El neumotórax aparece en el 10-15 % de los recién na
to de los tonos cardíacos hacia la derecha y ruidos aéreos cidos que precisan ventilación mecánica; especialmente
en el hemitórax afectado. en enfermedades con índice de oxigenación > 20-25
El diagnóstico prenatal mediante ecografía es funda (EMH, aspiración de meconio, neumonía, etc.) que preci
mental, ya que permite el traslado intraútero a centros san presiones elevadas en la vía aérea (PIP y/o PEEP ele
adecuadamente dotados (cirugía infantil, cuidados inten vadas). En caso de neumotórax, deben utilizarse PMA ba
sivos neonatales, ECMO). El diagnóstico posnatal se reali jas, incluso a costa de subir ligeramente la FiO2 (descenso
za sobre la base de la sospecha clínica y se confirma con inverso al de otras enfermedades pulmonares donde pri
la radiografía de tórax que muestra la existencia de asas mero se desciende la FiO2 y después la PMA). En cual
intestinales en el hemitórax afectado. El estudio debe quier caso de fuga aérea, la VAFO es la técnica ventilato
completarse en busca de otras anomalías asociadas (car ria de elección, ya que maneja volúmenes y presiones
diacas, renales, etc.). más bajos a nivel alveolar que la VM convencional.
Tratamiento Enfermedad pulmonar crónica (EPC/DBP)
Tratamiento inmediato Concepto

Si se conoce el diagnóstico antenatal o ante su sospe Inicialmente fue definida como la necesidad de oxíge
cha, debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable, no por encima de los 28 días de vida tras 36 semanas de
procediendo a intubación de forma inmediata con el fin edad gestacional, en pacientes con antecedentes de ven
de evitar la distensión de asas intestinales que dificulta tilación mecánica, hallazgos radiológicos compatibles y
ría la función pulmonar y cardíaca. La colocación de son sintomatología respiratoria, Hoy día se tiende a utilizar el
da gástrica ayudará a la descompresión abdominal. La concepto de enfermedad pulmonar crónica, que es un
administración de surfactante profiláctico puede ser be término menos delimitado y dentro del cual se encua
neficiosa. draría la displasia broncopulmonar. Su etiología es multi
factorial21,22.
Manejo preoperatorio
El tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica. Ac Manifestaciones clínicas
tualmente se prefiere la cirugía diferida sobre la urgente o La sintomatología respiratoria incluye taquipnea, ap
inmediata. Esto permite realizar el cribado de anomalías neas y crisis de broncospasmo, con hipoxia relativa e hi
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 383

percapnia en la gasometría y atelectasias e imágenes de 5. Tarczy-Hormoch P, Mayock DE, Jones D, Meo H, Zerom B, et
al. Mechanical Ventilators. Nicu-Web. Disponible en: http://
condensación que se alteran con otras de hiperinsufla neonatal.peds.washington.edu/NICU-WEB/vents.stm.
ción en la radiografía de tórax. Son signos sistémicos el
6. Moreno J, Rodríguez-Miguélez JM, Salvia MD. Recomendacio
retraso ponderal, la hipertensión arterial (HTA) y la hi nes sobre ventiloterapia convencional neonatal. Disponible en:
pertensión pulmonar. http://www.se-neonatal.es/se-neonatal/vppisem.htm.
7. Gittermann MK, Pusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moe
Tratamiento ventilatorio singer AC. Early nasal continuous positive airway pressure tre
El tratamiento de la EPC (al igual que su prevención), atment reduces the need for intubation in very low birth weight
debe minimizar el volu-barotrauma y la toxicidad del oxí infants. Eur J Pediatrics 1997;156:384-8.
geno. El objetivo es obtener una PaO2 de 60-80 mmHg, 8. Abubakar KM, Keszler M. Patient-ventilator interactions in new
una PaCO2 de 60-70 mmHg y un pH > 7,25. Para ello la modes of patient-triggered ventilation. Pediatr Pulmonol 2001;
32:71-5.
programación del respirador debe ser23:
9. Baumer JI. International randomized controlled trial of patient
triggered ventilation in neonatal respiratory distress syndrome.
1. Flujo 5-7 l/m. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F5-10.
2. Ti 0,3-0,4 s.
10. Greenough A. Nuevas tendencias en ventilación mecánica. An
3. PEEP 3-5 cmH2O. Esp Pediatr 2002;56:121-6.
4. PIP y FiO2: las mínimas que permitan mantener esa
11. Schulze A, Gerhardt T, Musante G, Shaller P, Clausure N, Eve
gasometría.
rett R, et al. Proportional assist ventilation in low birth weight
infants with acute respiratory disease: A comparison to assist/
Una vez extubado, el paciente deberá de recibir oxige control and conventional mechanical ventilation. J Pediatr
1999;135:339-44.
noterapia con el fin de obtener saturaciones entre 92 y
95 % (que suponen PaO2 entre 50 y 100 mmHg). Cuando 12. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neonatología.
la FiO2 necesaria es menor de 0,3, el paciente puede re Recomendaciones sobre ventilación de alta frecuencia en el
recién nacido. An Esp Pediatr 2002;57:238-43.
cibirla mediante gafas nasales.
13. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective
high frequency oscillatory ventilation versus conventional ven
Tratamiento complementario tilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.
– Mantener una hemoglobina por encima de 12 g/dl. Cochrane review. En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford:
– Decúbito prono. Update Software, 2001.
– Broncodilatadores: valorar salbutamol inhalado: dos 14. HIFO Study Group. Randomized study of high-frequency osci
inhalaciones cada 6-8 h. llatory ventilation in infants with severe respiratory distress. J
Pediatr 1993;122:609-19.
– Corticoides: por su efecto antiinflamatorio: valorar bu
desonida o fluticasona cada 12 h por vía inhalatoria. 15. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES,
Marston L, et al. High-frequency oscillatory ventilation for the
– Diuréticos: parecen disminuir el edema intersticial prevention of the chronic lung disease of prematurity. N Engl J
pulmonar (inicialmente furosemida a 1 mg/kg/día en do Med 2002;347:633-42.
sis diarias o en días alternos). En el tratamiento crónico y,
16. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL,
especialmente si aparecen trastornos metabólicos, sustituir Shoemaker CT. High-frequency oscillatory ventilation versus
por hidroclorotiazida más espironolactona a 1 mg/kg/día. conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight
– Nutrición: pueden ser necesarias más de 150 kcal/ infants. N Engl J Med 2002;347:643-52.
kg/día. 17. Morin FC, Davis JM. Persistent pulmonary hypertension. En:
– Prevención de la infección por virus respiratorio sin Spitzer AR, editor. Intensive Care of the Fetus and Neonate. St
Louis: CV Mosby, 1996; p. 506.
citial (VRS).
18. Truog WE. Inhaled nitric oxide: a tenth anniversary observa
tion. Pediatrics 1998;101:696-7.
19. Davis CF, Sabharwal AJ. Management of congenital diaphrag
BIBLIOGRAFÍA matic hernia. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998;79:1-3.
20. Katz AL, Wiswell TE, Baumgart S. Contemporary controversies
1. Eichenwald EC. Ventilación mecánica. En: Cloherty JP, Stark in the management of congenital diaphragmatic hernia. Clinics
AR, editors. Manual de cuidados intensivos neonatales. 3.ª ed. in Perinatology 1998;25:219-48.
Barcelona: Masson, p. 380-94.
2. Flores G. Manejo respiratorio neonatal. Disponible en: 21. Walsh WF, Hazinski TA. Bronchopulmonary dysplasia. En: Spit
http://www.members.tripod.com.mx/gflores/manejorespirato zer AR, editor. Intensive Care of the Fetus and Neonate. St
rio.html. Louis: CV Mosby, 1996; p. 64.
3. Goldsmith JP, Karotkyn EH. Assisted ventilation of the neonate. 22. Bhutta T, Ohlsson A. Systematic review and meta-analysis of
3.ª ed. Philadelphia: Saunders, 1996. early postnatal dexamethasone for prevention of chronic lung
disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:26-33.
4. Grenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized ventilation
(Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: 23. Barrington KJ, Finner NN. Treatment of bronchopulmonary
Update Software, 2001. dysplasia. Clin Perinatol 1998;25:177-202.
384 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Ventilación mecánica
durante el transporte pediátrico
J.A. Medina Villanueva, J.A. Concha Torre, C. Rey Galán y S. Menéndez Cuervo
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.
Resumen MECHANICAL VENTILATION DURING PEDIATRIC

La mayor parte de las enfermedades graves que afectan TRANSPORT
al niño ocurren lejos de un centro asistencial adecuada Most severe pediatric injuries occur far from regional
mente dotado para la atención de pacientes pediátricos centres specialized in the definitive care of the critically-ill
críticos. Una buena estabilización inicial y la existencia de child. Adequate initial stabilization and an appropriate
un mecanismo de transporte pediátrico apropiado dismi transport system significantly decrease morbidity and
nuyen de manera significativa la morbilidad y la mortali mortality in these patients.
dad de estos pacientes. In the last few years, technological developments have
El desarrollo tecnológico de los últimos años ha permi improved the quality of medical transportation. Mechani
tido mejorar la calidad del transporte medicalizado. Esto cal ventilation is one of the elements that has been affect
ha afectado, entre otras muchas cosas, a la VM, con respi ed by these advances with portable ventilators and moni
radores y sistemas de monitorización portátiles, que ofre toring systems that are increasingly similar to those used
cen, cada vez más, prestaciones similares a los habitual in pediatric intensive care units.
mente utilizados en la unidad de cuidados intensivos To prevent complications from developing during trans
pediátricos (UCIP). portation, adequate preparation is required consisting of
Para evitar la aparición de complicaciones durante el (i) prior stabilization of the patient, (ii) assessment of po
traslado, es importante una adecuada planificación consis tential risks and specific needs, (iii) monitoring, (iv) trans
tente en: a) estabilización previa del enfermo; b) valora port preparation, and (v) assessment of vital signs and pa
ción de peligros potenciales y de las necesidades indivi tient management.
duales; c) monitorización; d) preparación del transporte, Portable ventilators are designed to be used for short pe
y e) mantenimiento de la vigilancia clínica y del trata riods under difficult conditions (temperature changes, al
miento instaurado. titude, rain, knocks, etc.). Consequently they should have
Los respiradores portátiles están diseñados para ser uti specific common characteristics: portability, resistance,
lizados durante cortos períodos de tiempo y en situaciones ease of handling, low electricity and gas consumption, and
extremas (cambios de temperatura, altitud, lluvia, golpes, safety. They should also be easy to set up. Their program
etc.). Estas premisas hacen que deban tener unas caracte ming is generally similar to that of conventional ventila
rísticas generales comunes: manejabilidad, resistencia, tors and should be based on the physiologic characteris
operatividad, bajo consumo eléctrico y de gas, seguridad y tics of the child according to age and underlying process.
sencillez de montaje. Por otra parte, su programación no
difiere, en líneas generales, de la de un respirador con Key words:
vencional y debe basarse en las características fisiológicas Advanced pediatric transport. Interhospital pediatric
de los niños de acuerdo con su edad y su enfermedad de transportation. Pediatric intrahospital transport. Trans
base. port ventilators. Monitoring.
Palabras clave:
Transporte pediátrico medicalizado. Transporte pediá INTRODUCCIÓN
trico interhospitalario. Transporte pediátrico intrahospi Las enfermedades y lesiones que producen una situa
talario. Respiradores de transporte. Monitorización. ción de gravedad en un niño ocurren en el 80 % de los
Correspondencia: Dr. J.A. Medina Villanueva.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias.
Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. España.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 385

casos lejos de un centro asistencial o en el entorno de 3. El volumen corriente aumenta, por lo que debe
centros que carecen de medios adecuados para atender prestarse especial atención a la programación del respi
a los pacientes críticos1. Una buena estabilización inicial rador para disminuir el riesgo de barotrauma4.
del niño gravemente enfermo y la existencia de un me 4. La FiO2 disminuye al descender la presión baromé
canismo de transporte pediátrico apropiado disminuyen trica. Esto exige efectuar correcciones en las concentra
de manera significativa la morbilidad y mortalidad de es ciones de oxígeno (O2) aportadas a los pacientes en VM
tos pacientes1. y en los que necesiten oxigenoterapia mediante mascari
La primera referencia histórica del transporte terrestre lla. Debe evitarse el empleo de gafas nasales en cabinas
neonatal data de 1948, y 10 años más tarde fue realizado el no presurizadas, ya que proporcionan concentraciones
primer transporte aéreo de un prematuro2. Desde enton respiratorias de O2 impredecibles. La intolerancia a la al
ces, el transporte pediátrico ha ido evolucionando, en la tura es particularmente importante en pacientes con en
mayor parte de los casos, a partir del transporte neonatal3. fermedades respiratorias e hipoxia crónica, en los cuales
El desarrollo tecnológico de los últimos años ha mejo la presión arterial de oxígeno (PaO2) se encuentra al lí
rado la calidad del transporte medicalizado desde el pun mite de la tolerancia clínica, incluso en condiciones ba
to de vista organizativo, de personal y de aparataje. El sales y a nivel del mar. Durante el vuelo debe vigilarse
personal encargado de realizar el transporte pediátrico estrechamente la saturación transcutánea de O2 y en pa
debe poder ser capaz de proporcionar un nivel adecuado cientes de riesgo debe realizarse el transporte a baja al
de cuidados clínicos y anticiparse a las necesidades del tura. Durante el transporte aéreo no presurizado la FiO2
paciente, de modo similar a lo que sucede en las UCI necesaria puede ser calculada por la fórmula: (FiO2 ac
hospitalarias. La VM durante el transporte de los niños crí tual × 760 mm Hg)/Presión barométrica a la altitud de
ticamente enfermos, ha mejorado sustancialmente en los crucero (la relación entre la presión barométrica y la al
últimos años, sobre todo con la evolución de los respira tura no es lineal). De forma orientativa, a 1.000 m la pre
dores de transporte y los sistemas de monitorización, que sión barométrica es 675 mmHg; a 2.000 m = 600 mmHg; a
ofrecen, cada vez más, prestaciones similares a las de los 3.000 m = 525 mmHg y a 4.000 m = 460 mmHg.
habitualmente utilizados en las UCI. 5. A mayor altitud se produce una disminución de la
humedad del aire por lo que se debe prestar especial
FISIOLOGÍA DURANTE EL TRANSPORTE atención al riesgo de obstrucción del tubo endotraqueal.
El transporte, ya sea en medio terrestre o aéreo, pro 6. Distintos trabajos5 han demostrado que durante el
duce en el paciente crítico una serie de cambios fisioló transporte aéreo existe un aumento del volumen minuto
gicos que deben tenerse en cuenta antes de llevar a cabo realizado por el respirador, aunque el programado no
el desplazamiento y durante el mismo. Estos cambios fi cambie, ya que aumenta el volumen corriente, una dismi
siológicos tienen relación con el medio ambiente del nución de la PaO2 y una disminución de la PaCO2. Estos
transporte y con las características físicas, como altera cambios hacen que el uso de respiradores de transporte
ciones gravitacionales, vibraciones, ruidos, temperatura, en los traslados aéreos requiera una importante vigilancia
humedad y cinetosis. para evitar el volu-barotrauma, hipoxemia y una hiper
Algunas medidas asistenciales requieren una especial ventilación excesiva (en particular en los pacientes con
atención en el transporte aéreo de pacientes en cabinas traumatismo craneoencefálico).
no presurizadas, debido a las variaciones físicas determi
nadas por los cambios de altitud. Entre ellas destacan las FASES DEL TRANSPORTE
siguientes: El transporte medicalizado puede clasificarse en prima
rio (desde el lugar en que se ha producido la emergencia
1. Los balones de neumotaponamiento de los tubos hasta un centro asistencial) o secundario (desde un centro
endotraqueales (TET) aumentan su volumen con la altu asistencial emisor hasta un centro asistencial receptor)
ra, al disminuir la presión atmosférica, y es preciso pres dentro del que se incluye el transporte intrahospitalario.
tar una especial atención para evitar que se salgan, des Desde el punto de vista de la VM la organización y los
placen, obstruyan la vía aérea, lesionen las cuerdas cuidados durante el traslado deben ser similares en am
vocales o se rompan. bos casos. Sin embargo, se deben tener en cuenta ciertas
2. El volumen de los neumotórax y neumomediastinos particularidades del transporte intrahospitalario como la
tiende a aumentar con la altura. Es imprescindible drenar ventilación en la resonancia magnética (RM), ya que
los neumotórax antes de iniciar el traslado y que los dre la mayor parte de los respiradores de transporte son in
najes permanezcan abiertos y conectados a una válvula de compatibles con ésta.
Heimlich o a un sistema de sello de agua (si es necesario En la atención a un paciente sometido a VM deben te
con aspiración de baja presión, evitando los sistemas de nerse en cuenta las complicaciones más frecuentes, como
tipo Pleur-evac®) durante el vuelo, para evitar el colapso la obstrucción de la vía respiratoria, la extubación acci
pulmonar por aumento del volumen de un neumotórax. dental, la migración del TET, la intubación difícil, los fa
386 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

llos de la unidad de VM o en el débito de gases medici TABLA 1. Material respiratorio para el transporte
nales y la desadaptación al respirador, que pueden gene pediátrico
rar complicaciones secundarias como neumotórax o
Respirador pediátrico
broncospasmo1.
Monitor multiparamétrico: electrocardiograma, frecuencia
Para evitar estas complicaciones durante el traslado, es cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial
importante una adecuada planificación consistente en: invasivas/no invasiva, pulsioximetría
a) estabilización previa del enfermo; b) valoración de pe Capnografía (deseable)
ligros potenciales y de las necesidades individuales; c) mo Analizador portátil de gases e iones (deseable)
nitorización; d) preparación del transporte, y e) manteni Aspirador eléctrico y manual
miento de la vigilancia clínica y del tratamiento instaurado. Sondas de aspiración de tamaño 6 a 14 G
Cánulas de Guedel números 00 a 5
Estabilización Mascarillas faciales transparentes para neonatos, lactante y niños
El personal que realiza el traslado debe revisar personal Bolsas autoinflables pediátricas (500 ml) y adulto (1.500 ml),
mente el grado de compromiso fisiológico del paciente para con bolsa reservorio
considerarlo “estabilizado”, realizando todos los procedi Pinzas de Magill tamaño lactante y adulto
mientos necesarios antes del transporte. El “transporte ideal” Laringoscopio con palas rectas (números 0 y 1) y palas curvas
es aquel en el que las actuaciones son mínimas o nulas. (números 1 a 4) con pilas y bombilla de repuesto para el
laringoscopio
Preparación del transporte Tubos endotraqueales con y sin balón, números 2,5 a 7,5
Una vez que el paciente está estabilizado se debe pro Fiadores y lubricante para los tubos endotraqueales
ceder a su preparación para el traslado. Desde el punto Mascarillas y gafas nasales de distintos tamaños
de vista de la ventilación debe tenerse en cuenta: Mascarillas laríngeas tamaños 1 a 3
Equipo de cricotirotomía pediátrico y adulto
1. Intubación. Antes del traslado se debe asegurar que Balas de oxígeno y aire
la vía aérea se encuentra permeable. En caso de duda Humidificadores de nariz
siempre se debe intubar al paciente. La intubación se rea Tubuladuras para conexión a fuente de oxígeno
lizará por boca de forma electiva cuando sea urgente o Catéteres de drenaje pleural tamaño 8 a 16 G
ante la sospecha de fractura de base de cráneo. Válvulas unidireccionales de Heimlich
2. Posición del TET. Debe comprobarse la posición an Fonendoscopio
tes del transporte auscultando al paciente y, si es posi
ble, realizando una radiografía de tórax.
3. Fijación del TET. Debe fijarse adecuadamente antes traslado de todo paciente intubado debe estar preparada
del traslado. Una de las complicaciones más frecuentes la medicación sedante, analgésica y relajante muscular
durante el traslado es la extubación o migración del TET ajustada al peso del paciente, necesaria para realizar una
por fijación inadecuada o sedación defectuosa. intubación y para adaptar al niño a la VM.
4. Sonda oro-nasogástrica. A todo paciente sometido a
VM debe colocársele una sonda oronasogástrica (en fun Cuidados durante el transporte
ción de las circunstancias) para vaciar el estómago de aire El nivel de vigilancia y cuidados de un paciente intuba
(lo que facilita la VM) y para evitar la posible broncoas do durante el transporte será, al menos, igual al que ten
piración secundaria a vómitos. dría en una UCI. La monitorización debe ser lo más com
5. Humidificación. Se debe proporcionar una adecua pleta posible, lo cual facilita la vigilancia del paciente.
da humidificación (normalmente utilizando “narices” in
tercambiadoras de calor-humedad). 1. La ansiedad, el miedo, el dolor y la agitación pue
6. Aspiración de secreciones. Antes de iniciar el trasla den ser causa de desadaptación al respirador. Se deben
do deben aspirárselas en condiciones de esterilidad. utilizar fármacos hipnóticos, analgésicos y, eventualmen
7. Programación del respirador. Debe comprobarse la te, relajantes musculares para adaptar al paciente a la VM,
idoneidad de los parámetros programados inicialmente, si en particular cuando se utilicen respiradores que sólo
es posible mediante una gasometría previa al transporte. permitan ventilación controlada. Los fármacos elegidos
8. Comprobación del material de transporte. Debe dependerán de las circunstancias del paciente, de la si
comprobarse todo el material que eventualmente pueda tuación y de la experiencia del equipo médico.
necesitarse durante el traslado. En la tabla 1 se refleja el 2. Los momentos más delicados del transporte son
material ideal, desde el punto de vista respiratorio, para aquellos en los que se debe movilizar al paciente, sobre
realizar un traslado de un paciente sometido a VM. todo si está intubado. Para evitar riesgos, la movilización
9. Preparación de la medicación básica. Además de la del paciente se hará de forma cuidadosa, ocupándose
medicación de reanimación cardiopulmonar, durante el una persona específicamente de sujetar el TET y, si fuese
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 387

necesario, se deberá administrar previamente medica res de transporte utilizaban exclusivamente energía neu
ción sedante, analgésica y, eventualmente relajante. mática, aunque la evolución de los mismos (con la incor
3. Debe vigilarse con frecuencia la fijación y la per poración de alarmas y datos de mecánica ventilatoria) ha
meabilidad del TET. Si es posible, una de las personas su hecho que sea necesario la incorporación de fuentes de
jetará el tubo endotraqueal a la entrada de la nariz o alimentación eléctrica. Estos respiradores son más precisos
boca, para evitar los desplazamientos durante el traslado. ya que se afectan menos por las fluctuaciones de presión
4. Debe vigilarse el buen funcionamiento del respira de la fuente de gas, aunque pueden sufrir fallos de bate
dor de transporte y el nivel de las balas de oxígeno y aire. ría. En el caso de que el respirador esté equipado con ba
5. Ante cualquier eventualidad que afecte al sistema tería eléctrica debe disponer de una alarma de “baja bate
respiratorio (obstrucción del TET, broncospasmo, extuba ría” que avise cuando sólo quede energía para una hora.
ción, neumotórax, fallo del respirador, etc.) debe realizar 5. Consumo de gas. Es el gas utilizado por el respirador
se ventilación con bolsa y mascarilla hasta resolverla. para su control neumático, siendo aceptable un consu
mo inferior a 5 l/min. A este consumo se debe sumar el
RESPIRADORES DE TRANSPORTE total o parte del volumen minuto del paciente en fun
ción de la FiO2 utilizada, a fin de estimar las previsiones
Características generales de consumo de gas durante el traslado.
En épocas pasadas distintos autores han propuesto el 6. Seguridad. Deben poseer una válvula de sobrepre
uso de sistemas de ventilación alternativos a los respira sión que corte el flujo cuando la presión pico sobrepase
dores portátiles durante el transporte, como son la bolsa un límite prefijado y una válvula antiasfixia que permita al
reservorio y mascarilla6,7 o los respiradores convenciona paciente respirar aire ambiente si falla la fuente de energía.
les8, debido que los respiradores de transporte no esta 7. Circuitos. El circuito del respirador debe ser sencillo
ban plenamente desarrollados. Sin embargo, en la actua de montar y esterilizar, ofrecer la mínima resistencia al
lidad es preferible el uso de un respirador de transporte, flujo aéreo y permitir el acoplamiento de válvulas de
ya que son tecnológicamente fiables, más fácilmente PEEP y humidificadores de nariz.
transportables que los convencionales y se ha demostra
do que existe una menor fluctuación de los parámetros Modelos de respiradores de transporte
ventilatorios que con la ventilación manual9,10. Existe una amplia gama de modelos de respiradores
Los respiradores de transporte están diseñados para de transporte comercializados en la actualidad en nuestro
ser utilizados durante cortos períodos de tiempo y en si país, que va desde los modelos más sencillos como el
tuaciones extremas (cambios de temperatura, altitud, llu Ambu Matic® (adecuado para primeros auxilios aunque
via, golpes, etc.). Estas premisas hacen que deban tener poco útil para pacientes pediátricos) hasta respiradores
unas características generales comunes: tan completos como el Oxylog 3000®, que incorpora mo
dos de ventilación similares a los respiradores estaciona
1. Manejabilidad. Deben tener un tamaño y peso ade rios (IPPV, SIPPV, SIMV, CPAP, BiPAP, presión de sopor
cuados (< 5 kg). Los controles y mandos deben situarse te, ventilación en apnea y ventilación no invasiva) y una
en el mismo plano y ser sólidos para prevenir movimien completa monitorización que incluye curvas de presión
tos inadvertidos. y flujo. Todas las personas relacionadas con el transporte
2. Resistencia. Deben ser compactos, capaces de so pediátrico deben conocer las características del respirador
portar su utilización bajo condiciones extremas y seguir de transporte con el que trabajan habitualmente y estar
funcionando a pesar de sufrir impactos. familiarizadas con su uso.
3. Operatividad. Deben tener capacidad de funcionar Los respiradores de transporte más utilizados en nues
en ventilación controlada (IPPV) y es deseable que dis tro país se reflejan en la tabla 2. Otros respiradores
pongan de ventilación mandatoria intermitente (IMV) y de como el Medumat Standard ® , Medumat Standard A ® ,
modalidades asistidas (SIPPV y SIMV y presión de sopor AXR 1.a®, ATV®, AID BA2001 MA-EL®, Crossvent 4®, o
te). Estarán dotados de controles independientes de fre LTV 900/1000 Pulmonetics System/Breas®, etc., son me
cuencia respiratoria, volumen minuto (aunque esto puede nos utilizados en el momento actual. De los modelos que
variar en función del modelo de respirador) y al menos se presentan en la tabla 2 los más usados son el Oxylog
dos posibilidades de fracción inspiratoria de oxígeno. 1000® y Oxylog 2000®. Este último dispone, como par
Debe poder aplicarse presión positiva al final de la espira ticularidad, de un sensor de flujo situado en la conexión
ción (PEEP), bien como dispositivo integrado o mediante con el TET, que siempre debe conectarse a una pieza an
válvula independiente incorporada en el circuito. Son “in gular (suministrada por el fabricante), ya que en caso
dispensables”, para evitar barotrauma y avisar de una des- contrario las mediciones son incorrectas. También existen
conexión accidental, las alarmas de baja y alta presión. dos respiradores portátiles de flujo continuo (Babylog
4. Fuente de energía. La fuente de energía puede ser 2000® y BabyPAC 100®) adaptados para el transporte
neumática o electrónica. Tradicionalmente los respirado neonatal (tabla 2).
388 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

Programación del respirador de transporte Capnografía

Para programar adecuadamente el respirador de trans Es un método de monitorización que tiene gran utili
porte se deben considerar tanto las características fisioló dad durante el transporte de pacientes críticamente en
gicas de los niños de acuerdo con su edad como su en fermos, no sólo como método continuo de verificación
fermedad de base. En líneas generales, la programación de la posición del TET en la vía aérea10, sino también
de un respirador de transporte no difiere de la de uno para optimizar de la ventilación durante el transporte11-15.
convencional. La mayoría de los respiradores de trans Distintos estudios han demostrado que durante el trans
porte pueden ser programados inicialmente con los datos porte ocurren alteraciones significativas en la ventilación
reflejados en la tabla 3, ya que si los controles no se pro de los pacientes12,13,16. Por tanto, la monitorización del
graman directamente con estos parámetros pueden ser CO2 espirado es una herramienta particularmente útil en
deducidos fácilmente. Esta programación básica inicial el transporte de niños críticos, ofreciendo un conoci
deberá ser ajustada posteriormente a las características miento más detallado y continuo del estado ventilatorio
particulares de cada paciente. Si el niño está recibiendo del paciente14.
ventilación mecánica con un respirador convencional ini
cialmente deben colocarse los mismos parámetros en el Monitorización transcutánea de CO2
respirador de transporte, pero hay que comprobar que la La monitorización transcutánea de CO2 puede ofrecer
ventilación y la oxigenación conseguida con el nuevo res la oportunidad de disminuir los riesgos durante el trans
pirador es similar a la anterior. porte neonatal, ya que se ha demostrado que con este
Es interesante destacar que la mayoría de los respira tipo de monitorización los recién nacidos son traslada
dores de transporte disponen de un código de colores dos con menores picos de presión18. Además, se debe
en los mandos que facilita la programación de los pará tener en cuenta que en niños muy pequeños y neonatos
metros, y dicho código de colores se adapta, aproxima con insuficiencia respiratoria la monitorización transcutá
damente, a las distintas edades (lactante, preescolar, es nea de CO2 ofrece una mejor estimación de la PaCO2 que
colar-adulto) al hacer coincidir el mismo el color en los el CO2 espirado19.
mandos programables.
Gasometría
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA En la actualidad existen analizadores portátiles de gases
DURANTE EL TRANSPORTE sanguíneos que permiten mejorar la ventilación, corro
borar los datos obtenidos con el resto de parámetros mo
Parámetros clínicos nitorizados y reconocer de forma precoz problemas en
Deben realizarse evaluaciones periódicas de la situa el intercambio de gases en el paciente20.
ción clínica del paciente siguiendo una sistemática. Des
de el punto de vista de la ventilación, deben vigilarse el Mecánica ventilatoria
color, el grado de dificultad respiratoria, los movimientos Como hemos referido en el apartado sobre los distintos
respiratorios y la auscultación pulmonar. Además, debe modelos de respiradores de transporte, muchos de ellos
prestarse especial atención al grado de adaptación del pa ofrecen datos de monitorización de la función ventilato
ciente al respirador, especialmente cuando se utilicen res ria. En el caso de no disponer de esta información es re
piradores que no disponen de mando de sensibilidad y comendable controlar de forma sistemática los volúme
que por tanto no son capaces de realizar respiraciones nes realizados por el paciente mediante espirómetros
sincronizadas. adaptables a los respiradores de transporte.
Saturación transcutánea de oxígeno PUNTOS A RECORDAR

Se ha convertido en un elemento imprescindible du 1. En el transporte medicalizado, “ventilar” al paciente
rante el traslado de pacientes críticos, sobre todo cuando no significa trasladar al paciente a otro hospital lo antes
éstos requieren ventilación asistida, alertando al personal posible. En ningún caso está justificado precipitar el viaje
sanitario de los cambios en la ventilación del paciente de en un paciente inestable.
forma precoz, aun antes de que aparezcan manifestacio 2. El peor hospital es mejor que la ambulancia más
nes clínicas e indicando la eficacia de la administración moderna.
de oxígeno. Aunque los actuales monitores de transporte 3. Si es posible que el niño empeore durante el trans
suelen incorporar pulsioxímetros, éstos pueden ser utili porte probablemente empeorará.
zados individualmente por el equipo de traslado. Las ca 4. Durante los traslados, en general, las grandes difi
racterísticas que deben cumplir son similares a las de cultades se derivan de pequeños problemas no previstos
otros materiales de transporte: tamaño y peso reducidos, inicialmente. Es necesario, ante todo, prever y anticipar.
batería propia y relativamente insensibles a los movi 5. El “transporte ideal” es aquel en el que las actuacio
mientos. nes son mínimas o nulas.
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 389

TABLA 2. Características de los respiradores de transporte de uso más frecuente en España

Oxylog 1000 Oxylog 2000 Oxylog 3000 Babylog 2000 LTV1000 VentiPAC V200
Pacientes > 10 kg > 8 kg > 5 kg Recién nacidos y hasta 5 kg-adultos > 5 kg

10 kg
Peso (kg) 3,3 4,3 4,9 10,5 5,8 2,7
Flujo Intermitente Intermitente Intermitente Continuo a 8,5 l/min Intermitente Intermitente
Modos IPPV IPPV, SIPPV, SIMV, IPPV, SIPPV, SIMV, IPPV, IMV, CPAP Ventilación IPPV
CPAP CPAP, BiPAP, PS, por presión
Apnea VNI y volumen IPPV,
SIMV, SIMV, PS,
VNI
Controles VM, FR, Modo, VC, Ti, PEEP, Modo, VC, PEEP, PIP, Ti, Te, PEEP, PIPmáx, Modo, VC, PIPmáx, Ti, Te, flujo,
PIPmáx, FiO2 PIPmáx, I:E, FiO2 PIPmáx, I:E, FiO2, FiO2 Ti, PS, PIPmáx, FiO2
Tmeseta, sensibilidad,
Sensibilidad, Ti, PS, tiempo de
rampa, T. apnea ascenso del flujo,
porcentaje del
flujo máximo
para finalización
del soporte, FiO2
FR (resp./min) 4-54 5-40 2-60 2-100 1-80 7-60
VM (lat./min) 3-20 1-25 – – – 2-20
VC (ml) – 100-1.500 50-2.000 – 50-2.000 50-3.000
I:E Fija: 1:1,5 Ajustable: 1:3 a 2:1 Ajustable: según Ti Ajustable: según Ti y Te Ajustable: hasta 1:1 Ajustable:
y Te 1:12 a 6:1
PIP (cmH2O) 25 a 55 20 a 60 0 a 60 0 a 60 5 a 100 20 a 80
PS: 1-60
FiO2 (%) 60 o 100 60 o 100 40 a 100 21 a 100 21 a 100 45 o 100
PEEP (cmH2O) Válvula Ajustable: 0-15 Ajustable: 0-20 Ajustable: 0-12 Válvula externa: Válvula externa
externa Ajustable: 0-20
Consumo 1 l/min 1 l/min 0,1 a 0,5 l/min 5 l/min (IPPV) o – 20 ml/ciclo
interno 9 l/min (CPAP)
Batería (h) No 6 4 (litio), 3 (níquel) 10 1 h 37 min –
Sensibilidad No Flujo: fijo ≅ 1 cmH2O Flujo: ajustable No Flujo: 1-9 l/min No

3-15 l/min
Monitorización Manómetro Manómetro de Pantalla cristal líquido: Manómetro de presión Valores digitales: Manómetro de
de presión presión curvas de presión y Valores digitales: Paw, PIP, FR presión
Valores digitales: flujo, mensajes de FR Relación I:E, mensajes de
Flujo, PIP, P.media, alarma, ajustes PEEP, VC, VM alarmas
PEEP, FR, Ti, VC realizados y valores Visualización:
espirado, modo medidos PIP
ventilatorio,
mensajes de
alarmas
Alarmas Acústicas y Acústicas y ópticas: Acústicas y ópticas: Alarmas ajustables Acústicas y ópticas: Acústicas y
ópticas: presión de presión de (presión alta, presión apnea, Vminuto ópticas: presión
presión de alimentación baja, alimentación baja, baja y fallo de bajo, presión alta de alimentación
alimentación presión alta y baja presión alta y baja ciclado) y alarmas y baja en vías baja, presión
baja, en vías aéreas, en vías aéreas, automáticas aéreas alta y baja en
presión alta fugas, apnea y FR fugas, apnea, VM (interrupción del vías aéreas,
y baja en alta alto y bajo, FR alta suministro de gas, presión positiva
vías aéreas y baja fallo en el suministro constante,
eléctrico y batería batería baja
baja)
Manual No No Sí Sí Sí No
RM (< 3 teslas) No No No No No Sí
Pacientes: pacientes en los que se puede utilizar. IPPV: ventilación por presión positiva intermitente; SIPPV: ventilación por presión positiva intermitente sincronizada;
en vía aérea a dos niveles; VNI: ventilación no invasiva; FR: frecuencia respiratoria; VC: volumen corriente; VC esp: volumen corriente espirado; VM: volumen minuto;
T. apnea: tiempo de apnea; Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio; T.meseta: tiempo de meseta; I:E: relación inspiración – espiración; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
390 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

VentiPAC V200D TransPAC T200 TransPAC T200D BabyPAC 100 Ambu Matic Osiris 2
> 5 kg > 5 kg > 5 kg Recién nacidos y hasta 20 kg > 3 años o 15 kg > 8 kg
3,1 2,7 3,1 3,75 0,9 5

Intermitente Intermitente Intermitente Continuo a 10 lpm (modo Intermitente Intermitente
PEEP activa) o intermitente
IPPV, SIPPV, SIMV, IPPV IPPV, SIPPV, SIMV, IPPV, IMV, CPAP IPPV IPPV, SIPPV, PS,
CPAP CPAP VNI
Modo, Ti, Te, flujo, VM, FR, PIPmáx, Modo, VM, FR, Modo, Ti, Te, PEEP, PIPmáx, Mando único de FR VC, I:E, PIPmáx,
PIPmáx, FiO2 FiO2 PIPmáx, FiO2 FiO2 y VM, FiO2 FiO2
7-60 8-40 8-40 10-120 12-20 6-40

2-20 2-20 2-20 – 4-14 –
50-3.000 – – 0-330 200-1.200 100-500
Ajustable: 1:12 a 6:1 Fija: 1:1,6 Fija: 1:1,6 Ajustable: según Ti y Te Fija: 1:1,7 Ajustable: 1:3 a
1:1
20 a 80 20 a 80 20 a 80 12 a 70 – 25 a 55
45 o 100 45 o 100 45 o 100 21 a 100 60 o 100 50 o 100

Válvula externa Válvula externa Válvula externa Ajustable Válvula externa Ajustable: 0-15
20 ml/ciclo 20 ml/ciclo 20 ml/ciclo – 0,5 l/min (máximo) 1 l/min
– – – – 36 (para el monitor 10
con pilas alcalinas)
Presión: –2 cmH2O No Presión: –2 cmH2O No No Presión: –0,5 a
–4 cmH2O
Manómetro de Manómetro de Manómetro de Manómetro de presión Manómetro Valores digitales:
presión mensajes presión presión mensajes mensajes de alarmas de presión PIP, FR
de alarmas mensajes de de alarmas
alarmas
Acústicas y ópticas: Acústicas y ópticas: Acústicas y ópticas: Acústicas y ópticas: presión Acústicas y ópticas: Acústicas y
presión de presión de presión de alta, y baja en vías aéreas, carga baja de ópticas:
alimentación alimentación alimentación baja, indicador de ciclo, presión baterias, desconexión,
baja, presión alta baja, presión alta presión alta y positiva constante, batería desconexión, fallo Vc bajo,
y baja en vías y baja en vías baja en vías baja de alimentación, Presión alta y
aéreas, presión aéreas, presión aéreas, presión Presión alta y baja baja en vías
positiva positiva positiva en vías aéreas aéreas
constante, batería constante, constante, batería
baja, detector de batería baja baja, detector de
respiración respiración
No No No No Sí No
Sí Sí Sí Sí No No
IMV: ventilación mandatoria intermitente; SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada; CPAP: presión positiva continua en vía aérea; BIPAP: presión positiva
PIP: presión inspiratoria; PIPmáx: pico máximo de presión inspiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; P. med: presión media; RM: resonancia magnética;
00 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 391

6. Weg JG, Haas CF. Safe intrahospital transport of critically ill

TABLA 3. Parámetros iniciales para la programación ventilator-dependent patients. Chest 1989;96:631-5.
de un respirador de transporte
7. Gervais HW, Eberle B, Konietzke D, Hennes HJ, Dick W. Com
Parámetro Rango parison of blood gases of ventilated patients during transport.
Crit Care Med 1987;15:761-3.
FiO2 100 %
8. Link J, Krause H, Wagner W, Papadopoulos G. Intrahospital
Tiempo inspiratorio (s) Recién nacido: 0,3-0,5 transport of critically ill patients. Crit Care Med 1990;18:1427-9.
Lactante: 0,5-0,8 9. Dockery WK, Futterman C, Keller SR, Sheridan MJ, Akl BF.
Preescolar: 0,7-1 A comparison of manual and mechanical ventilation during
Escolar: 0,9-1,4 pediatric transport. Crit Care Med 1999;27:802-6.
Frecuencia respiratoria Recién nacido: 30-50 10. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer
(resp./min) Lactantes: 25-40 gency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life
Preescolares: 20-30 support: section 3: adjuncts for oxygenation, ventilation and
Escolares: 15-20 airway control. The American Heart Association in collabora
tion with the International Liaison Committee on Resuscitation.
Relación I:E 1:2 Circulation 2000;102(8 Suppl):I95-104.
PIP (cmH2O) Recién nacido: 10-20 11. Bhende MS. End-tidal carbon dioxide monitoring in pediatrics
Niños: 20-25 - clinical applications. J Postgrad Med 2001;47:215-8.
PEEP (cmH2O) 2-5 12. Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR. Capnography facilita-
tes tight control of ventilation during transport. Crit Care Med
VC 10 ml × kg peso 1996;24:608-11.
13. Tobias JD, Lynch A, Garrett J. Alterations of end-tidal carbon
dioxide during the intrahospital transport of children. Pediatr
6. No hay nada que dure eternamente. La disponibili Emerg Care 1996;12:249-51.
dad de oxígeno, aire y baterías debe ser el doble de las 14. Bhende MS, Thompson AE, Cook DR, Saville AL. Validity of a
disposable end-tidal CO2 detector in verifying endotracheal
necesidades previstas. tube placement in infants and children. Ann Emerg Med 1992;
7. Desde el punto de vista respiratorio antes del trasla 21:142-5.
do se debe asegurar una vía aérea permeable. En el caso 15. Bhende MS, Karr VA, Wiltsie DC, Orr RA. Evaluation of a por-
de que existan dudas, se debe intubar y ventilar mecáni table infrared end-tidal carbon dioxide monitor during pedia
camente al paciente. tric interhospital transport. Pediatrics 1995;95:875-8.
16. Davey AL, Macnab AJ, Green G. Changes in pCO2 during air
medical transport of children with closed head injuries. Air Med
J 2001;20:27-30.
BIBLIOGRAFÍA
17. Jacob J, Rose D, Stilson M, Davis RF, Gilbert D. Transcutaneous
1. Martinón Sánchez JM, Martinón TF, Rodríguez NA, Martínez carbon dioxide monitoring during neonatal transport. Crit Care
Soto MI, Rial LC, Jaimovich DG. Visión pediátrica del transporte Med 1986;14:1050-2.
medicalizado. An Esp Pediatr 2001;54:260-6.
18. O’Connor TA, Grueber R. Transcutaneous measurement of car
2. Butterfield LJ. Historical perspectives of neonatal transport. bon dioxide tension during long-distance transport of neonates
Pediatr Clin North Am 1993;40:221-39. receiving mechanical ventilation. J Perinatol 1998;18:189-92.
3. Jaimovich D. Transporte de pacientes pediátricos críticos: 19. Tobias JD, Meyer DJ. Noninvasive monitoring of carbon dioxide
Entrando en una nueva era. An Esp Pediatr 2001;54:209-12. during respiratory failure in toddlers and infants: End-tidal ver
4. Thomas G, Brimacombe J. Function of the Drager Oxylog ven sus transcutaneous carbon dioxide. Anesth Analg 1997;85:55-8.
tilator at high altitude. Anaesth Intensive Care 1994;22:276-80. 20. Kill C, Barwing J, Lennartz H. Blutgasanalyse im Interhospital
5. Roeggla M, Roeggla G, Wagner A, Eder B, Laggner AN. Emer transfer. Eine sinnvolle Erganzung des respiratorischen Monito
gency mechanical ventilation at moderate altitude. Wilderness rings? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999;
Environ Med 1995;6:283-7. 34:10-6.
Abreviaturas
392 An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 00

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (VI)
TÉCNICAS Y TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
Intubación, sedación y adaptación

a la ventilación mecánica
P. Roselló Millet y J.I. Muñoz Bonet
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.
La intubación traqueal consiste en la colocación de un INTUBATION, SEDATION AND ADAPTATION TO

tubo en la tráquea, bien a través de la boca (intubación MECHANICAL VENTILATION
orotraqueal) o de la nariz (intubación nasotraqueal). Aun
Endotracheal intubation consists of placing a tube in the
que el mantenimiento de una vía aérea permeable y una
trachea either through the mouth (orotracheal intubation)
adecuada ventilación no es sinónimo de intubación, ésta
or through the nose (nasotracheal intubation). Although
asegura y protege la vía aérea al tiempo que proporciona
maintaining the airway patent and providing adequate
un sistema cerrado de ventilación. Aunque la intubación
ventilation are not synonymous with intubation, this pro
es un procedimiento bastante seguro en el paciente estable
cedure provides a closed ventilation system while ensu
y adecuadamente oxigenado, no es una técnica exenta de
ring patency and protecting the airway. Intubation is fairly
complicaciones graves. Por este motivo, debe ser conside
safe in oxygenated and physiologically stable patients but
rada siempre una técnica de riesgo, sobre todo en el pa
it is not free from serious complications and consequently
ciente crítico. Además, dado que la anatomía de la vía aé
it should always be considered as a dangerous technique,
rea en el niño es diferente según la edad, la técnica de
especially in critically-ill patients. In addition, given that
intubación presenta importantes variaciones, que deben
the anatomy of the airway in children differs according to
ser tenidas en cuenta. Por todo ello, a pesar de la naturale
age, the techniques used to intubate show considerable va
za urgente de la patología de la vía respiratoria en niños, la
riations. For all these reasons and despite the often ur
colocación de un tubo endotraqueal debe ser abordada de
gent nature of airway problems in children, the placement
forma organizada y juiciosa para evitar traumatismos de la
of an endotracheal tube must be approached in a delibe
vía aérea y deterioro de la situación clínica del paciente.
rate and calm manner if trauma to the airway and patient
De este modo, siempre que las circunstancias lo permi
instability are to be avoided. Thus, whenever circumstan
tan, la intubación debe prepararse cuidadosamente, valo
ces permit, intubation should be carefully prepared with
rando las circunstancias que puedan dificultarla como:
assessment of factors that might cause problems such as
motivo de la intubación, posibles malformaciones de la vía
the indication for intubation, possible airway abnormali
aérea, riesgo de aspiración, situación hemodinámica, res
ties, risk of aspiration, and hemodynamic, respiratory and
piratoria y neurológica. Esta valoración permitirá decidir
neurological status. Such an evaluation allows the most ap
la técnica de intubación más apropiada.
propriate intubation technique to be chosen.
Intubación. Ventilación mecánica. Niño. Sedantes. Rela Intubation. Mechanical ventilation. Children. Sedatives.
jantes musculares. Muscle relaxants.
Correspondencia: Dra. P. Roselló Millet.

Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
462 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 76

SECIP. Técnicas y tratamientos complementarios
INTRODUCCIÓN a) La vía nasotraqueal no debe emplearse en situacio

La intubación traqueal consiste en la colocación de un nes de urgencia, si existe obstrucción de las fosas nasa
tubo en la traquea, bien a través de la boca (intubación les (atresia o estenosis de coanas, pólipos nasales, ence
orotraqueal) o de la nariz (intubación nasotraqueal) para falocele) o de la nasofaringe (hipertrofia adenoidea,
establecer una comunicación segura entre la tráquea y el tumores nasofaríngeos), cuando se sospeche fractura de
exterior (asegurar la vía aérea). base de cráneo y si existe una diátesis hemorrágica de mo
La anatomía de la vía aérea en el niño es diferente se derada a grave.
gún la edad, de manera que el mayor tamaño de la ca b) La vía orotraqueal puede estar contraindicada si hay
beza con relación al tórax, la forma de la laringe y la po rotura de la lengua y colgajo, en quemaduras de la cavi
sición relativa de las diferentes estructuras relacionadas dad oral y ante la existencia de traumatismo facial grave
contribuyen a la dificultad de la intubación cuanto me con imposibilidad de apertura de la mandíbula.
nor es el paciente. En los niños menores de 2 años la len
gua es relativamente grande en relación con la mandíbu PROCEDIMIENTO DE LA INTUBACIÓN
la, lo cual facilita la obstrucción de la vía aérea superior Se deberá preparar cuidadosamente, siempre que las
y dificulta la visualización de la laringe, que queda en po circunstancias lo permitan. La secuencia que se debe se
sición más alta y anterior que en el adulto. La epiglotis guir es la siguiente3:
del lactante es flexible, en forma de omega y se une a la
pared faríngea formando un ángulo de 45°, de manera Valoración preintubación
que la visualización de la laringe puede requerir la ele Es necesario valorar en cada niño las circunstancias que
vación directa de la epiglotis con una pala recta. La puedan dificultar la intubación como: el motivo de la in
epiglotis del niño mayor y el adulto es rígida, plana y pa tubación, posibles malformaciones de la vía aérea, riesgo
ralela a la pared traqueal, se puede visualizar indirecta de aspiración, situación hemodinámica, respiratoria y neu
mente colocando una pala curva en la valécula. Además, rológica. Además, deberá estimarse la habilidad del facul
en los niños pequeños la laringe es más estrecha y su diá tativo respecto a la intubación. En la tabla 1 se resumen
metro menor se encuentra a nivel del cartílago cricoides, las situaciones clínicas en las que la técnica puede resultar
a diferencia del niño mayor de 8 años o el adulto, cuyo difícil4-6. Esta valoración permitirá decidir la técnica de in
diámetro menor es subglótico. Por tanto, en pediatría la tubación más apropiada. Las opciones son las siguientes:
técnica de intubación va a presentar importantes varia
ciones con la edad. Además, puesto que se trata de una Intubación sin sedación
técnica no exenta de complicaciones graves, sobre todo Estará indicada en caso de parada cardiorrespiratoria,
en el paciente crítico, debe ser considerada siempre una recién nacido en paritorio y situaciones en las que se re-
técnica de riesgo.
INDICACIONES TABLA 1. Situaciones relacionadas con intubación difícil

Las principales indicaciones de intubación endotra
Micrognatia
queal son1,2:
Síndromes del maullido de gato, Di George, Pierre-Robin,
Treacher-Collins y Turner
1. Insuficiencia respiratoria con necesidad de VM, para Macroglosia
asegurar una ventilación y oxigenación adecuada. Síndromes de Beckwith-Wiedemann, trisomía 21, Hurler
2. Apnea. y Hunter, hipotiroidismo, enfermedad de Pompe
3. Obstrucción de la vía aérea superior: secundaria a Hipoplasia mediofacial
Disostosis craneofacial (maxilar), síndromes de Apert, Crouzon,
traumatismos de mandíbula o laringe, inhalación de hu
Goldenhar (oculoauriculovertebral), de la fisura mediofacial
mos o infecciones (epiglotitis aguda, laringitis, abscesos (labio, nariz y paladar hendido), querubismo (displasia
retrofaríngeos), anomalías congénitas. fibrosa mandibular)
4. Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea Cuello corto-cuello rígido
(p. ej., pacientes en coma), para proteger las vías aéreas Espondilitis anquilopoyética, artritis reumatoide, síndromes
de Hurler, Hunter, Morquio y Kippel-Feil
de la aspiración.
Enfermedades de la articulación temporomandibular
5. Acumulación de secreciones pulmonares por au
Enfermedades del colágeno (artritis reumatoide, poliarteritis
mento en su producción (neumonías) o disminución del nudosa, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico),
aclaramiento (enfermedades neuromusculares, desnutri trismus (después de traumatismo o infección local), infección
ción grave). (angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo) y artrogriposis
múltiple
6. Ventilación electiva (p. ej., en los pacientes con hi
Fibrosis/edema de las vías aéreas
pertensión intracraneal).
Angiodema hereditario, epidermólisis bullosa y síndrome
Para la elección de la vía de intubación deben consi de Stevens-Johnson
derarse las contraindicaciones de cada una:
77 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 463

quiere que el paciente conserve su estado de conciencia durante la ventilación con mascarilla. El tamaño de la cá
(intubación despierto)6. La intubación con el niño des nula orofaríngea se calcula colocando uno de los extre
pierto puede ser necesaria en algunos casos de anomalías mos en el reborde de los dientes, llegando su otro extre
de la vía aérea alta, traumatismos faciales, quemaduras e mo al ángulo mandibular.
infecciones graves de faringe o laringe, ya que el empleo 4. Mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamaño
de sedantes y relajantes musculares puede provocar la adecuado para su edad (neonatal, pediátrica y adulto).
obstrucción completa de una vía respiratoria parcialmen Debe contar con reservorio de oxígeno.
te obstruida previamente. En estos casos se podrá recurrir 5. Equipo de laringoscopia: formado por el mango y
a técnicas de anestesia tópica y a la intubación con fibro las palas. Hay que comprobar su buen funcionamiento
broncoscopio. Debe considerarse también la posibilidad previamente, en especial el estado de las baterías. Existen
de llevar al paciente a quirófano para inducir anestesia dos tamaños de mango (pediátrico y adulto), y dos tipos
general conservando su esfuerzo respiratorio espontáneo. de palas: las palas rectas (Miller) del n.º 0 y 1, que se uti
lizan en neonatos y lactantes, ya que permiten una mejor
Intubación con sedación visualización de la vía aérea, y las palas curvas (MacIn
Puede estar indicada ante una vía aérea de acceso du tosh) del n.º 0 al 4 que se utilizan en lactantes y niños ma
doso y enfermedad pulmonar con requerimientos mode yores.
rados de oxígeno. Se utilizará sedoanalgesia sin parálisis 6. Tubos endotraqueales: se elegirá un tubo del cali
muscular. bre correspondiente a la edad, un número superior y otro
inferior. En niños menores de 8 años se recomienda utili
Intubación con anestesia zar tubos endotraqueales sin neumotaponamiento, dado
Será la técnica de elección siempre que no existan con que el estrechamiento del cartílago cricoides proporcio
traindicaciones para la parálisis muscular, ya que propor na un buen sellado de la vía aérea si se utilizan tubos del
ciona las condiciones ideales de intubación: amnesia, se tamaño adecuado. Se pueden utilizar tubos con balón
dación, analgesia, parálisis muscular e inhibición de las (existen a partir de 3,5 cm de diámetro) si se prevé que el
respuestas desencadenadas por la laringoscopia. niño va a precisar una importante asistencia respiratoria.
En cualquier caso, si se decide utilizar tubos con neumo
Técnica de inducción rápida taponamiento en niños pequeños es obligatorio que sean
Su objetivo es disminuir el riesgo de aspiración de con de alto volumen y baja presión (presión < 25 mmHg), in
tenido gástrico. Las situaciones que se asocian a mayor suflándolos a la mínima presión que no produzca fuga
riesgo de aspiración pulmonar son: comida reciente (me significativa, para minimizar el riesgo de lesión laríngea
nos de 6 h), gastroparesia (dolor, trauma, shock, diabe y/o traqueal. Antes de la intubación debe comprobarse el
tes), alteración del vaciamiento gástrico (estenosis hiper funcionamiento del balón.
trófica de píloro, íleo, oclusión intestinal, masa abdominal, El calibre del tubo depende de la edad. Su número in
opiáceos), alteración de la motilidad esofágica, hernia de dica el diámetro interno. En los grandes prematuros
hiato y/o reflujo gastroesofágico, y pérdida de reflejos (< 1.000 g) se utilizan tubos del 2,5, un 3 en los que pe
protectores. Se debe evitar la ventilación con mascarilla san entre 1.000 y 2.000 g, 3,5 en el recién nacido a térmi
(evitar la sobredistensión gástrica) por lo que el tiempo no y lactante pequeño y 4 entre los 6 y 18 meses. A par
desde que el paciente entra en apnea hasta que se intu tir de los 2 años puede utilizarse la fórmula siguiente:
ba debe ser mínimo. Requiere preoxigenación con O2 al diámetro del tubo = 4 + (edad en años/4). También pue
100 % durante 2-3 min. Se utilizarán fármacos de acción de utilizarse el diámetro del dedo meñique del paciente.
muy rápida (tiopental y succinilcolina o rocuronio) infun La distancia aproximada a la que se introduce el tubo en
didos en bolo rápido. la tráquea (con la marca en los dientes o labios) es apro
ximadamente 3 veces el diámetro interno del tubo en
Preparación del equipo centímetros (tabla 2). Puede utilizarse como referencia
El equipo necesario para la intubación es: también la introducción de 1-3 cm tras la desaparición
de la marca negra del extremo del tubo.
1. Fuente de oxígeno. 7. Pinzas de Magyll: se utilizan en la intubación na
2. Aspirador y sondas de aspiración de varios calibres sotraqueal para ayudar a introducir el tubo en la laringe.
(6-16 Fr). 8. Fiador-estilete: es una varilla de plástico o metal
3. Cánula orofaríngea: su uso facilita la ventilación que se utiliza para dar rigidez al tubo endotraqueal y fa
con mascarilla facial previa a la intubación, aunque si se cilitar la intubación. Su uso aumenta el riesgo de disec
sitúa incorrectamente puede obstruir la vía aérea. Debe ción submucosa, laceración y perforación traqueal. Para
utilizarse únicamente en pacientes inconscientes, dado evitar estas complicaciones el fiador nunca debe sobre
que en otras situaciones puede provocar el vómito. Una salir por el extremo distal del tubo endotraqueal, y no
buena tracción mandibular asegura también la vía aérea debe usarse para forzar el paso de un tubo de tamaño
464 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 78

inadecuado. Debe lubricarse antes de ser introducido en TABLA 2. Tamaño del tubo endotraqueal y laringoscopio
el tubo endotraqueal para facilitar la extracción tras la in
Diámetro Pala Longitud
tubación. Edad
de tubo laringoscopio oral (cm)
9. Esparadrapo o venda de tela para la fijación.
Pretérminos < 1 kg: 2,5 Pala recta n.º 0 07
10. Guantes. 1-2 kg: 3 8
11. Fonendoscopio. > 2 kg: 3,5 9
12. Equipo alternativo en caso de fracaso de la intu Recién nacidos
bación: mascarilla laríngea, equipo de cricotiroidotomía, a 6 meses 3,5 Pala recta/curva n.º 1 9-12
traqueostomía percutánea. 6-12 meses 40 Pala recta/curva n.º 1 12
1-2 años 4-4,5 Pala curva n.º 1-2 12-14
Vías y monitorización 2-5 años 4 + (edad/4) Pala curva n.º 2 16
Antes de la intubación es necesario disponer al menos 5-8 años Igual Pala curva n.º 2-3 18
de un acceso venoso periférico y de monitorización > 8 años Igual Pala curva n.º 2-3 20-22
hemodinámica básica, excepto en caso de parada car
diorrespiratoria. Los requerimientos mínimos son electro
cardiograma (ECG), saturación de oxígeno por pulsioxi
metría y PA no invasiva. Atropina
La intubación puede provocar una respuesta vagal que
Preoxigenación produce bradicardia e hipotensión, y que se ve acentua
Tiene como objetivo optimizar la saturación de O2, da en caso de hipoxemia, inestabilidad hemodinámica y
creando una reserva de oxígeno en los pulmones que si se utiliza succinilcolina. La atropina bloquea esta res
permita mantener la oxigenación de la sangre mientras se puesta vagal, aumentando el tiempo disponible para la
lleva a cabo la intubación. Se suele realizar con bolsa y intubación. Por este motivo, se recomienda su utilización
mascarilla tras sedar, si es preciso, al paciente, realizán en pacientes inestables y con bradicardia en el momento
dose junto con la maniobra de Sellick (compresión sua de la intubación. No se administrará inicialmente en caso
ve del cartílago cricoides para ocluir la luz del esófago sin de taquicardia importante, pero es conveniente tener dis
obstruir la vía aérea), lo cual disminuye el riesgo de re ponible este fármaco ante cualquier intubación.
gurgitación, a la vez que permite una mejor visualización
de las cuerdas vocales. En caso de secuencia de intuba Anestésicos-sedantes7,8
ción rápida, se aprovecha la respiración del paciente ad El fármaco y la dosis que hay que utilizar dependerán
ministrando O2 a alta concentración mediante mascarilla de la situación clínica y hemodinámica del paciente (ta
facial con reservorio. bla 3). Hay que tener en cuenta que todos provocan
hipotensión (especialmente el tiopental), que será más
Fármacos para la intubación acusada en el paciente hipovolémico, al eliminar la libe
Tanto la laringoscopia como la intubación en el pa ración de catecolaminas endógenas. En estas situaciones
ciente despierto pueden provocar respuestas perjudicia suelen utilizarse dosis bajas que se aumentarán según el
les para el paciente. Puede producirse tos, que puede efecto conseguido. Debe estar preparada la administra
dificultar la intubación, bradicardia, taquicardia, hiperten ción rápida de volumen y/o catecolaminas en caso nece
sión, hipoxia, broncospasmo y aumento de la presión sario.
intracraneal (PIC) e intraocular. Por ello, a menos que la
intubación forme parte de una reanimación cardiopul Tiopental. Es un barbitúrico con acción anestésica y an
monar o en algunos casos de obstrucción de la vía aérea ticonvulsionante, que disminuye la PIC, el flujo sanguíneo
que pueda impedir la intubación, debe inducirse seda cerebral (FSC) y el consumo cerebral de O2. Su principal
ción o anestesia. La administración de estos fármacos no inconveniente es la hipotensión arterial secundaria a va
debe realizarse hasta tener al paciente correctamente mo sodilatación y depresión miocárdica. Este efecto puede
nitorizado, evaluada la situación clínica y preparado el disminuirse si se utilizan dosis bajas. También puede pro
equipo (tabla 3). vocar broncospasmo por liberación de histamina, por lo
La pauta clásica de intubación incluye: atropina, para que estará contraindicado en pacientes asmáticos. Sus
bloquear el reflejo vagal, un sedante (tiopental) y un re principales indicaciones son la intubación del paciente con
lajante muscular (succinilcolina), añadiendo o no analge hipertensión endocraneal descompensada que se mantie
sia (pues la laringoscopia puede resultar dolorosa). Esta ne estable hemodinámicamente y el estado convulsivo.
pauta se modificará según la situación del paciente (ta
bla 4) y la opción de intubación que se escoja (intubación Midazolam. Benzodiazepina de acción rápida, con pro
sin sedación, intubación con sedación, intubación con piedades hipnóticas, amnésicas, anticonvulsionantes y
anestesia y técnica de inducción rápida). miorrelajantes. Produce disminución de la PIC y del FSC
79 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 465

TABLA 3. Fármacos para la intubación y la adaptación a la ventilación mecánica

Dosis Inicio Duración
Fármaco Indicación Ventajas Comentarios
(mg/kg) (min.) (min.)
Atropina 0,02 0,5 30-90 Bradicardia Bloqueo efecto vagal Taquicardia

(Atropina Braun) mín: 0,1 mg Midriasis
máx: 1 mg Sequedad de boca
Sedantes y analgésicos
Tiopental (B) 2-5 < 0,5 10-30 Inducción rápida Acción rápida ↓ PA y gasto cardíaco: no usar
(Pentotal) (P) 1-5 Estatus epiléptico Anticonvulsionante si inestabilidad hemodinámica
HTEC ↓ PIC Libera histamina: no usar en asmáticos
Midazolam (B) 0,1-0,2 0 1-2 20-60 Inestabilidad Escaso efecto Amplio margen de dosis
(Dormicum) (P) 0,1-0,4 hemodinámica hemodinámico Puede producir náuseas,
Estatus convulsivo Anticonvulsionante vómito, hipo
Amnesia
Propofol (B) 1-3 0,5-1 4-8 Estatus epiléptico Acción rápida y corta Dolor en lugar inyección
(Diprivan) (P) 0,5-4 Broncospasmo Amnesia ↓ PA
Ketamina (B) 1-2 (IV) 0 1-3 10-15 Inestabilidad Acción rápida Libera catecolaminas
(Ketolar) (B) 4-5 (IM) 0 3-5 hemodinámica Estabilidad ↑ secreciones vía respiratoria
(P) 1-2 Broncospasmo hemodinámica ↑ PIC y metabolismo cerebral:
Broncodilatación No usar en HTEC
Alucinaciones, pesadillas
(asociar midazolam)
Lidocaína (B) 1-2 0 3-5 10-15 HTEC Bloquea el ↑ PIC ↑ PA, arritmias, convulsiones
(Lidocaína) Broncospasmo y el broncospasmo 2.º
Etomidato (B) 0,2-0,4 0,5-1 3-5 Inestabilidad No efecto hemodinámico Supresión adrenal
(Hypnomidate) (P) 5-8 hemodinámica HTEC Mioclonías
g/kg/min ↓ PIC
Anticonvulsionante
Fentanilo (B) 2-6 0 1-3 30-60 Inestabilidad Acción rápida Rigidez pared torácica
(dosis en g/kg) (P) 1-5 hemodinámica y corta duración ↓ FC
(Fentanest) g/kg/h HTP Analgesia
Necesidad
de analgesia
Relajantes
Succinilcolina 1-2 < 0,5 3-6 Inducción rápida Efecto rápido y corto Arritmias, PCR
(Anectine, Vía aérea difícil ↑ PIC e intraocular: no usar en HTEC
Mioflex) Hiperpotasemia: no usar en quemados,
aplastamientos, enfermedades
neuromusculares
Fasciculaciones
Hipertemia maligna
Rocuronio (B) 0,7-1,2 0,5-1 30-60 Inducción rápida Inicio rápido Duración intermedia
(Esmeron) (P) 0,5-0,7 Eliminación hepática
Vecuronio (B) 0,1-0,2 0 2-3 30-60 Inducción clásica No afectación Duración intermedia
(Norcuron) (P) 0,06-0,1 hemodinámica Eliminación hepática
No libera histamina
Pancuronio 0,06-0,1 0 2-4 50-60 Acción vagolítica (↑ FC ↑ PA)
(Pavulon) Eliminación renal
Atracurio (B) 0,4-0,6 0 2-3 20-40 Fracaso renal Libera histamina
(Tracrium) (P) 0,3-0,6 o hepático Degradación por
hidrólisis/esterasa hepática
Cis-atracurio (B) 0,1-0,15 0 2-4 25-40 Fracaso renal No libera histamina Degradación por hidrólisis
(Nimbex) (P) 2-3 o hepático No alteración
g/kg/min hemodinámica
Mivacurio (B) 0,15-0,2 0 1-2 15-20 Vida media corta Libera histamina
(Mivacron) (P) 12-20 Degradación por colinesterasa
g/kg/min plasmática
(B): dosis en bolo; (P): dosis en perfusión continua; FC: frecuencia cardíaca; PIC: presión intracraneal; HTP: hipertensión pulmonar; HTEC: hipertensión endocraneal;
PCR: parada cardiorrespiratoria.
466 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 80

TABLA 4. Fármacos para la intubación según la situación clínica

Situaciones Objetivo durante intubación Fármacos utilizados Comentarios
Estómago lleno Prevención de regurgitación Atropina Preoxigenación 3 min

tras pérdida de reflejos protectores Tiopental o etomidato Evitar ventilación con mascarilla. En caso
Rocuronio o succinilcolina necesario ventilación suave + presión cricoidea
Administración en bolo rápido de fármacos
de acción rápida, para minimizar el período
de apnea
Valorar vaciado gástrico previo con sonda NG
Broncospasmo Eliminación de estímulos Atropina Preoxigenación 3 min

que provocan broncoespasmo: Midazolam + ketamina Los anestésicos IV inhiben el reflejo de tos
Evitar fármacos liberadores (± lidocaína), o propofol y el broncospasmo secundario, pero para
de histamina Vecuronio o rocuronio su eliminación completa se requiere relajación
Evitar reflejos protectores Valorar posibilidad de ventilación con bolsa
(tos, nauseas) y mascarilla antes de usar relajantes
Usar fármacos broncodilatadores Valorar expandir volemia previamente
Aumento de la PIC No aumentar la presión intracraneal, Hemodinámica estable: Oxigenación + hiperventilación previa
PA ni FC tiopental o propofol Intubar tras parálisis completa (evitar tos)
Hemodinámica inestable: Usar fármacos sin efecto simpaticomimético
midazolam + fentanilo
(± lidocaína) o etomidato
Vecuronio o rocuronio
Hipertensión Evitar la disminución del flujo Midazolam + fentanilo Mantener hiperoxia (FiO2 = 1) e hipocapnia
pulmonar sanguíneo pulmonar (dosis altas) (hiperventilación previa)
Vecuronio Sedación profunda completa previa
a manipulación
Preparar la administración de NO e inotrópicos
con acción vasodilatadora
Hipovolemia Mantener la PA sin cambios en la FC Midazolam + (fentanilo Evitar vasodilatadores y depresores miocárdicos
o gasto cardíaco o ketamina) o etomidato Optimizar volemia previamente
bajo Vecuronio Disponibilidad rápida de volemia y catecolaminas
Monitorización adecuada
PIC: presión intracraneal; NG: nasogástrica; FC: frecuencia cardíaca; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; NO: óxido nítrico.
por lo que puede ser útil en casos de hipertensión intra Es útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica (es
craneal, y sus efectos hemodinámicos son mínimos, pero pecialmente hipovolémicos) y está contraindicado en pa
su administración rápida puede dar lugar a apnea, sobre cientes con hipertensión intracraneal y con problemas
todo, en recién nacidos y lactantes pequeños. Los niños psiquiátricos y debe usarse con precaución en pacientes
suelen requerir dosis más altas que los adultos. con hipertensión pulmonar. Tiene efecto inotrópico ne
gativo directo, por lo que en pacientes con alteración de
Propofol. Disminuye la PIC, el metabolismo cerebral y la contractilidad puede provocar hipotensión arterial.
tiene acción anticonvulsionante, por lo que es útil en la
intubación del paciente neurológico. Su principal desven Etomidato. Es un fármaco hipnótico sedante de acción
taja es su efecto depresor hemodinámico con disminu ultrarrápida que prácticamente no tiene efectos cardio
ción de la PA y el gasto cardíaco, y está contraindicado en vasculares, disminuye la PIC, el FSC y el metabolismo
pacientes hemodinámicamente inestables. cerebral, y es de elección en caso de politraumatismo,
hipertensión intracraneal y situación hemodinámica ines
Ketamina. Es un anestésico disociativo de acción rápi table.
da. Tiene propiedades broncodilatadoras y apenas pro
duce depresión respiratoria, por lo que es muy útil en la Lidocaína. Su administración intravenosa previa inhibe
intubación y sedación de pacientes asmáticos, aunque au las respuestas cardiovasculares a la intubación, y dismi
menta las secreciones en vía respiratoria. Puede producir nuye la taquicardia y la hipertensión secundaria (sistémi
alucinaciones, delirio y pesadillas que se contrarrestan ca y cerebral). Está indicada, por tanto, en la intubación
con la utilización de benzodiazepinas. Su principal efec del paciente con hipertensión intracraneal. Puede ser uti
to secundario es que produce estimulación simpática, lizada, también, por vía tópica (nasal, faringe y cuerdas
aumentando la PA, la presión arterial pulmonar y la PIC. vocales) para la intubación de pacientes despiertos.
81 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 467

Analgésicos inconvenientes, es el relajante de elección para la intu

Algunos autores recomiendan su uso asociados a los bación en secuencia rápida por su rápido inicio de acción
sedantes para disminuir la respuesta adrenérgica. El más y su semivida corta.
utilizado es el fentanilo, que es un opioide de acción rá
pida con efecto analgésico potente y que produce míni Rocuronio. Derivado del vecuronio cuya principal ven
ma afectación hemodinámica7,8. taja es el rápido inicio de su acción. Su principal indica
ción es la relajación en secuencia de intubación rápida
Relajantes musculares cuando la succinilcolina está contraindicada. Dosis entre
La parálisis muscular facilita la intubación y ventilación, 1 y 1,2 mg/kg consiguen condiciones de intubación a los
pero sólo se utilizará cuando el médico esté seguro de 45-75 s. Su metabolismo es hepático. Tiene un efecto va
poder garantizar una adecuada ventilación y oxigena golítico mínimo con dosis menores de 1,5 mg/kg.
ción con bolsa y mascarilla, y no existan circunstancias
que impidan la intubación. Su uso siempre debe ir pre Vecuronio. Relajante de duración intermedia (25-40 min),
cedido del empleo de sedantes ¡Nunca se debe relajar a que carece de acción vagolítica y no libera histamina. No
un paciente despierto! Cuando existan circunstancias en produce alteración de la frecuencia cardíaca y la PA, por
las que sea previsible la imposibilidad de la intubación lo que es bien tolerado en pacientes con inestabilidad he
se procederá a la intubación con el paciente despierto, o modinámica. Su eliminación es hepática, por lo que no
sedado, usando o no anestesia tópica pero manteniendo requiere cambios en situaciones de insuficiencia renal.
su respiración espontánea. Los relajantes pueden ser des
polarizantes (succinilcolina) o no despolarizantes (el res Pancuronio. Relajante de semivida larga (60-120 min).
to), que producen el bloqueo muscular por unión com Produce taquicardia y aumento de la PA por su acción va
petitiva y no despolarizante al receptor de la acetilcolina. golítica y por estimulación simpática, no produce libera
La elección de uno u otro depende de las características ción de histamina. Se elimina por vía renal (90 %), por lo
del paciente y del fármaco (tiempo de inicio de acción, que se acumula fácilmente en pacientes con afectación
duración, efectos secundarios y ruta de eliminación)9,10. renal o tras administración prolongada.
Succinilcolina. Relajante despolarizante de acción ultra- Atracurio. Relajante de duración intermedia (20-30 min),
corta (4-6 min). Actúa al unirse y estimular el receptor de cuyo principal inconveniente es la liberación de histamina,
la acetilcolina en la placa postsináptica. Tiene efecto ino pudiendo provocar broncospasmo y enrojecimiento, es
trópico y cronotrópico negativo. En niños, en los que pecialmente en su administración rápida o a dosis superio
predomina el tono vagal, puede dar lugar a bradicardia e res a 0,6 mg/kg. Los efectos cardiovasculares son escasos,
incluso parada cardíaca (puede evitarse con la adminis aunque puede producir bradicardia e hipotensión. Es útil
tración previa de atropina). Además, disminuye el umbral en pacientes con fallo hepático y renal, al degradarse es
de excitación ventricular por las catecolaminas, por lo pontáneamente por hidrólisis en su mayor parte. En admi
que si se dan otros factores como hipoxia, hipercapnia y nistración prolongada puede acumularse un metabolito
estrés por intubación, puede dar lugar a arritmias ventri (laudanosina) que disminuye el umbral anticomicial en es
culares. Antes de la aparición de la parálisis existe una tudios animales, aunque no se ha demostrado en humanos.
fase de fasciculaciones acompañada de hiperpotasemia
que puede ser grave en determinadas situaciones como Cisatracurio. Isómero del atracurio que no produce li
politraumatismos, grandes quemados, enfermedades beración de histamina ni cambios hemodinámicos. Se de
musculares (miotonía, distrofias musculares) y lesiones grada completamente por hidrólisis espontánea. Por sus
nerviosas superiores, en las que está contraindicado. ventajas puede sustituir al atracurio.
Tampoco debe utilizarse en pacientes con antecedentes
familiares o personales de hipertermia maligna. Ocasio Mivacurio. Relajante no despolarizante de acción corta
na también aumento de la presión intraabdominal, intra (15-20 min). Es metabolizado por la colinesterasa plasmá
craneal e intraocular. Esta fase de despolarización inicial tica, por lo que producirá bloqueo neuromuscular pro
puede reducirse administrándose previamente una pe longado en pacientes con déficit de colinesterasa. Produ
queña dosis de un relajante no despolarizante (dosis de ce liberación de histamina tras administración rápida o a
cebado: p. ej., 0,01 mg/kg de vecuronio) que, aunque dosis mayores de 0,2 mg/kg.
puede prevenir la aparición de arritmias cardíacas y el au
mento de la presión intraocular o gástrica, no evita la hi Técnica de intubación
perpotasemia. Se metaboliza por hidrólisis mediante la
colinesterasa circulante. Entre 3-4/1.000 pacientes pueden Posición de la cabeza
tener un déficit de colinesterasa que dificulte su metabo En el recién nacido y el lactante se mantendrá una po
lismo, manteniéndose la parálisis. A pesar de todos estos sición neutra3. Para ello, puede ser necesario colocar un
468 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 82

rodete debajo del cuello y la parte alta de los hombros

para evitar la flexión cervical del mismo por la promi
nencia del occipucio. En niños mayores se colocará la ca
beza con una ligera extensión del cuello (posición de ol
fateo), siempre que no se sospeche lesión de la columna
cervical. Esta extensión se irá acentuando con la edad
(fig. 1).
Apertura de la boca
En lactantes puede realizarse con ayuda de la pala del
laringoscopio. En niños mayores, se utiliza la mano dere
cha, apoyando el pulgar y el índice sobre la arcada den
taria superior e inferior, respectivamente, y desplazando
la mandíbula hacia abajo.
Figura 1. Posición de la cabeza para la intubación.
Introducción del laringoscopio
Se sujetará con la mano izquierda, introduciéndose por
el lado derecho de la boca, identificando las estructuras
visualmente y desplazando la lengua hacia abajo y hacia
la izquierda. La pala quedará en posición media con el
eje del mango inclinado 45° respecto a la horizontal.
Exposición de la glotis
La punta de la pala quedará a nivel de la valécula sin
pisar la epiglotis. Se realizará un movimiento de tracción
sobre el eje longitudinal del mango del laringoscopio
(fig. 2). Un ayudante puede realizar la maniobra de Se
llick que al elevar la epiglotis ayuda a visualizar mejor
las cuerdas vocales. En recién nacidos y lactantes peque
ños puede realizarse con el dedo meñique de la persona
que intuba. Algunos autores recomiendan que cuando se
Figura 2. Tracción del laringoscopio hacia arriba.
utilice pala recta, se “pise” la epiglotis desplazándola ha
cia arriba para conseguir una mejor exposición de las
cuerdas vocales.
Introducción del tubo

El tubo se introduce desde el lado derecho, si es ne
cesario con un fiador, a través de las cuerdas vocales
(fig. 3). Esta maniobra es sencilla si se ha realizado una
buena maniobra de exposición de la glotis (“hay que lle
var la glotis al tubo y no el tubo hasta una glotis mal vi
sualizada”, ya que en esta situación el tubo termina fre
cuentemente posicionado en esófago). Una vez pasada la
glotis, se introducirá hasta dejar de ver la marca negra
que existe en el extremo distal del tubo o bien si se ha
usado un tubo con balón hasta que éste quede por de
bajo de las cuerdas vocales. La longitud introducida me
dida desde los incisivos superiores variará según la edad Figura 3. Introducción del tubo endotraqueal con ayuda
del paciente (tabla 1). En niños mayores de 3 años se de la maniobra de Sellick.
puede calcular como: edad en años/2 + 12 cm o bien el
triple del diámetro del tubo en centímetros (p. ej., el tubo
del 4 se introduce 12 cm). Si se ha utilizado fiador, éste se
extraerá con cuidado, conectando el tubo a la bolsa au o el paciente se desatura o bradicardiza se deberá ventilar
toinflable. Cada intento de intubación no debe prolon con mascarilla y bolsa, y tras la recuperación de la oxige
garse más de 30 s; si no se consigue antes de ese tiempo nación se volverá a intentar de nuevo.
87 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 469

tubo sin hacer tope, también sugiere esta situación. Si el pa

ciente respira espontáneamente puede auscultarse la res
piración a la entrada del tubo endotraqueal y por los orifi
cios naturales (boca y narinas). De igual forma, es muy útil
observar la curva y medición del capnógrafo conectado al
tubo. Si existen dudas acerca de la situación se revisará
mediante laringoscopia directa, procediendo a su retirada
y a la ventilación con mascarilla facial en caso necesario.
Tras la recuperación del paciente podrá probarse de nue
vo la intubación. La hipoventilación en hemitórax izquier
do con relación al derecho sugiere intubación selectiva en
bronquio principal derecho. Si se considera esta posibili
dad (introducción mayor al triple del diámetro del tubo
en cm), debe retirarse hasta que la auscultación sea simé
Figura 4. Fijación del tubo endotraqueal. A la derecha: trica o se posicione a la distancia adecuada (evitar la extu
sistema de esparadrapo “H” y “V” para fijación bación accidental). Cuando la retirada prudente del tubo
orotraqueal y nasotraqueal. A la izquierda: sis
no produzca mejoría y/o existan dudas sobre la causa de
tema de fijación específico de varios tamaños.
la asimetría, deben valorarse otras posibilidades (neumo
tórax, obstrucción bronquial). La radiografía de tórax ser
virá para verificar la correcta posición del tubo (debe que
dar a nivel de la 2.ª vértebra torácica, 1-2 cm por encima
de la carina). Si se ha utilizado tubo con balón éste se in
flará una vez comprobada su situación.
Fijación del tubo

Si la intubación es orotraqueal se fijará con esparadra
po (en forma de “H”) o venda, llevando el tubo a la co
misura labial, ya que ello permite realizar una sujeción
más segura (figs. 4 y 5). Cuando la vía es nasotraqueal,
sólo se usa esparadrapo (en forma de “H” y/o “V”). La fi
jación del esparadrapo al tubo conviene hacerla en espi
ral (hacia arriba) y no una vuelta sobre otra, ya que en
este caso las secreciones del niño facilitan que el tubo
quede suelto. Existen dispositivos comerciales de distin
tos tamaños que facilitan la fijación del tubo (figs. 4 y 6).
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN
Durante la laringoscopia o intubación

1. Reflejos de protección de la vía aérea (laringos
pasmo, tos, náuseas, estornudo, broncospasmo).
2. Respuestas cardiovasculares: bradicardia, taquicar
dia, hipo/hipertensión, arritmias, hipertensión pulmonar.
3. Hipertensión intracraneal.
Figura 5. Fijación del tubo orotraqueal con dos “H” de es
paradrapo. Obsérvese cómo los esparadrapos se 4. Aumento de la presión intraocular.
enrollan en espiral sobre el tubo. 5. Traumatismo sobre la dentición y tejidos blandos.
6. Hemorragia (sobre todo en la intubación nasotra
queal).
Comprobación de la colocación del tubo endotraqueal 7. Perforación traqueal.
Para valorar que su posición es correcta debe observar 8. Intubación selectiva en bronquio derecho.
se la movilización de ambos hemitórax, y realizar la aus 9. Neumotórax.
cultación de ambos hemitórax y el estómago, mientras se 10. Aspiración pulmonar.
ventila con la bolsa. Si se ausculta mayor entrada de aire
en el estómago debe sospecharse la colocación del tubo en Algunas complicaciones pueden producir hipoxemia
el esófago. Una sonda de aspiración que penetra por el grave e, incluso, parada cardiorrespiratoria.
470 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 88

Durante el mantenimiento de la intubación y VM

1. Obstrucción del tubo endotraqueal (taponamiento o
acodamiento).
2. Extubación accidental.
3. Intubación selectiva.
4. Neumotórax.
5. Sinusitis (intubación nasotraqueal).
6. Ulceración orofaríngea, laríngea o traqueal.
7. Fístula traqueoesofágica.
8. Traqueobronquitis necrosante.
9. Neumonía nosocomial.
Complicaciones tras la extubación

1. Edema laríngeo, granuloma o úlcera laríngea, paráli
sis de las cuerdas vocales.
2. Estenosis subglótica, estenosis traqueal.
ADAPTACIÓN A LA VM
La desadaptación a la VM puede tener su origen en los
medios técnicos utilizados o en el paciente, y se caracteri
za por la existencia de taquipnea, signos de insuficiencia
respiratoria, taquicardia, agitación, altos picos de presión y
activación muy frecuente de las alarmas del respirador. La
situación gasométrica del paciente es variable, oscilando
desde la hipoxemia y/o hipercapnia leve a grave.
Figura 6. Fijación del tubo orotraqueal: con dispositivo
Desadaptación producida por los medios técnicos específico.
1. Respirador. Debe ser adecuado para la edad del pa
ciente y estar correctamente programado (una progra
mación inadecuada es la causa más frecuente de desa 2. Complicaciones respiratorias. broncospasmo, atelec
daptación de origen técnico). Hay que prestar especial tasia, atrapamiento aéreo, aire ectópico (neumotórax,
atención a la programación del mando de sensibilidad neumomediastino, enfisema subcutáneo) o empeora
para evitar luchar con el respirador y autociclado. miento de la enfermedad de base que haga necesario
2. La tubuladura. Debe comprobarse que su calibre modificar la programación del ventilador.
sea adecuado para la edad del paciente y esté correcta 3. Ansiedad o dolor. Es la causa más frecuente de de
mente montada. Debe comprobarse la ausencia de fugas, sadaptación a la VM originada en el paciente.
desconexiones o la acumulación de agua en el sistema. En
la conexión del paciente deben evitarse alargaderas, fil Cualquiera que sea la causa de la desadaptación, va a
tros higroscópicos de tamaño excesivo u otros aditamen provocar la aparición de hipercapnia y/o hipoxemia, que
tos que incrementen el espacio muerto del paciente o au por sí mismas van a condicionar la perpetuación de la
menten la resistencia de la vía aérea. desadaptación al ventilador mecánico. Por ello, es nece
3. Calentador/humidificador. Debe comprobarse que sario para obtener la sincronía entre el paciente y la VM,
la temperatura de funcionamiento sea adecuada. No de diagnosticar y tratar su causa, al tiempo que se asegura
ben utilizarse filtros higroscópicos cuando se utilicen es la estabilización de la oxigenación y ventilación del pa
tos sistemas, ya que pueden obstruir la vía aérea por hu ciente.
medad excesiva. Tampoco debe olvidarse la utilización
de estos filtros cuando no se utiliza humidificador/calen ADAPTACIÓN FARMACOLÓGICA A LA VM
tador, ya que el gas procedente del respirador es frío y Casi todos los pacientes con VM precisan algún grado
seco y puede, al irritar la vía respiratoria, facilitar la desa de sedación, que variará desde la utilización de ansiolíti
daptación a la VM. cos a baja dosis con o sin analgesia (retirada de la venti
lación, intubación nasotraqueal) hasta la anestesia pro
Desadaptación originada en el paciente funda con uso de relajantes en perfusión continua,
1. Malposición u obstrucción del tubo endotraqueal. cuando el cuadro clínico del paciente hace necesaria la
Extubación accidental, intubación selectiva, acodamiento, aplicación de parámetros de VM no fisiológicos. En pa
tapón de moco. cientes graves, suele ser necesaria la sedación profunda
89 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 471

y la VM controlada durante las primeras 24-48 h tras la in BIBLIOGRAFÍA

tubación. Suelen requerir, así mismo, analgesia los pa 1. Martin LD, Bratton SL, Walker LK. Principles and practice of res
cientes en el postoperatorio, politraumatizados y quema piratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC,
dos y cuando es necesario realizar procedimientos editor. Textbook of pediatric intensive care. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1996; p. 265-331.
dolorosos (canalizaciones vasculares, punciones, coloca
ción de drenajes, aspiración endotraqueal). La asociación 2. Ruza F. Fundamentos de ventilación mecánica. En: Ruza F, edi
tor. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3.ª ed. Madrid:
más utilizada es midazolam y fentanilo, administrados en Norma-Capitel, 2002; p. 589-601.
perfusión continua, aunque las dosis necesarias son muy 3. García Teresa MA. Ventilación manual con máscara e intuba
variables según la situación del paciente (tabla 3). Estos ción endotraqueal. En: Casado J, editor. Urgencias y trata
fármacos se utilizan también en bolo, antes de realizar miento del niño grave. Madrid: Ergón, 2000; p. 44-51.
procedimientos dolorosos y para facilitar la adaptación al 4. American Society of Anesthesiologists’ Task Force on Manage
ventilador. Si es preciso utilizar relajantes en perfusión ment of the difficult airway. Practice guidelines for manage
ment of the difficulty airway. Anesthesiology 1993;78:597-602.
continua deben asociarse a sedación profunda. Se pue
5. Wright S, Morriss FC, Toro KD. Intubation and difficult airway
den utilizar relajantes musculares en bolo cuando la se management. En: Levin DL, editor. Essentials of Pediatric In
doanalgesia no es suficiente para acoplar al paciente, ya tensive Care 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1997;
que, al eliminar la interferencia de su actividad respirato p. 1387-405.
ria, permite valorar cuáles son sus necesidades reales de 6. Benumof JL. Management of the difficult adult airway with spe
VM y realizar los ajustes necesarios. Cuando son necesa cial emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology
1999;75:1087-110.
rios bolos repetidos de relajante muscular deben reali
7. Cieslak GD, Foglia DC. Analgesia and sedation. En: Levin DL,
zarse ajustes en la sedoanalgesia utilizada, antes de indi editor. Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd ed. New York:
car la relajación en perfusión continua. Churchill Livingstone, 1997; p. 1714-35.
Con la mejoría clínica y el paso a modos de VM no 8. Valdivieso A. Sedación: técnicas en situaciones específicas. En:
controlada, deben disminuirse de forma progresiva las Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. 3.ª
dosis de sedoanalgesia en perfusión continua, pasando a ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 157-64.
utilizar dosis intermitentes de fármacos de semivida larga 9. Davis SL. Neuromuscular blocking agents. En: Levin DL, editor.
Essentials of pediatric intensive care. 2nd ed. New York: Chur
(p. ej., diazepam y/o clorazepato dipotásico como se chill Livingstone, 1997; p. 1736-41.
dantes y metamizol y/o tramadol como analgésicos). En
10. Silberberg JM. Relajación muscular en el paciente crítico. En:
estas situaciones no deben utilizarse relajantes muscu Ruza F, editor Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3.ª
lares. ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 169-73.
Aspiración endotraqueal, cepillado

y lavado broncoalveolar
J.M. Camacho Alonsoa, G. Milano Mansoa, E. García Garcíab y C. Calvo Macíasa
aUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Málaga. bServicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Torrecárdenas. Almería. España.
La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar deben realizar dos personas para mantener el mayor gra
las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial. do de asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la
Todo niño con VM debe ser sometido a aspiración perió- ventilación. Existen sistemas de aspiración cerrados que
dicamente; la frecuencia de la aspiración viene determi- permiten la aspiración sin necesidad de desconectar al
nada por la naturaleza y cantidad de las secreciones respi- paciente, a través de una única sonda que está continua
ratorias y la situación clínica del paciente. El aspirado lo mente protegida mediante una camisa de plástico y aislada
Correspondencia: Dr. J.M. Camacho Alonso.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. España.
472 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 90

del medio externo. Los riesgos más importantes de la as tada por la utilización de diversos agentes farmacológicos
piración endotraqueal son la hipoxemia, lesión de la mu o por la enfermedad de base.
cosa, broncospasmo, arritmias, perforación de la vía aérea
con producción de neumotórax, extubación accidental e
Indicaciones
infecciones.
Todo paciente en ventilación mecánica debe ser aspi
El cepillado con catéter protegido y el lavado broncoal
veolar son técnicas utilizadas para el estudio de infeccio rado periódicamente. La frecuencia con que debe reali
nes pulmonares, que se pueden realizar a ciegas o a través zarse el procedimiento variará en función de una serie de
del fibrobroncoscopio, aunque también pueden utilizarse circunstancias: patología respiratoria, tipo de ventilación
para diagnóstico de enfermedades pulmonares no infec mecánica, estado neurológico, grado de sedoanalgesia
ciosas como la proteinosis alveolar, hemorragia alveolar y/o relajación, inestabilidad respiratoria, etc. Se realizará
o histiocitosis pulmonar. Sus efectos secundarios son si aspiración del tubo traqueal cuando se visualicen secre
milares a los de la aspiración endotraqueal. ciones o se sospeche por auscultación o modificación de
Palabras clave: los parámetros de VM, retención de secreciones u obs
Aspiración endotraqueal. Cepillado bronquial. Lava trucción parcial de la vía aérea.
do broncoalveolar. Broncoscopia. Ventilación mecánica. Algunos autores consideran que el estudio microbioló
Niños. gico cuantitativo de muestras tomadas por aspirado tra
queal es útil para el diagnóstico de neumonía nosoco
mial; un umbral 106 UFC/ml se considera que tiene una
ENDOTRACHEAL ASPIRATION, BRONCHIAL especificidad del 90 % y una sensibilidad del 50 %4,5.
BRUSHING AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE
The aim of endotracheal aspiration is to eliminate secre Equipamiento
tions in patients with an artificial airway. All children with 1. Sonda de aspiración. Su diámetro debe ser el mayor
mechanical ventilation must undergo this procedure pe que no obstruya el tubo traqueal. El tamaño de la sonda
riodically. The frequency of aspiration depends on the de aspiración recomendado se muestra en la tabla 1.
type and quantity of the respiratory secretions and on the
2. Tubuladura para conectar la sonda de aspiración al
patient’s clinical status. Aspiration should be performed
recipiente de recogida. Este sistema debe ser sustituido
by two people to maintain a greater degree of asepsis and
to optimize stability of the airway and ventilation. Closed
por otro estéril cada 24 h.
aspiration systems are available that allow aspiration wit 3. Manómetro para medir la presión que se aplica.
hout the need to disconnect the patient through a single 4. Conexión al sistema de vacío.
probe that is constantly protected by a plastic sleeve and 5. Guantes estériles.
isolated from the external environment. The most impor 6. Jeringas con cloruro sódico al 0,9 %, si se necesita la
tant risks of endotracheal aspiration are hypoxemia, mu vado para aclarar y movilizar las secreciones espesas. Si
cosal injury, bronchospasm, arrhythmias, perforation of con el suero salino no se obtiene un esputo suficiente
the airway with development of pneumothorax, acciden mente claro, puede estar indicada la administración de un
tal extubation, and infections. agente mucocinético. Estos agentes fluidifican, mejorando
Bronchial brushing with a protected catheter and bron
la depuración de las secreciones del aparato respiratorio,
choalveolar lavage are used to analyze pulmonary infec
aunque algunos pueden tener un efecto irritante en la
tions. These techniques can be performed blind or through
fibrobronchoscopy. They can also be used for the diagno
mucosa y provocar broncospasmo.
sis of noninfectious pulmonary diseases such as alveolar
proteinosis, alveolar hemorrhage or pulmonary histiocy Procedimiento
tosis. Their adverse effects are similar to those of endotra La frecuencia de la aspiración viene determinada por la
cheal aspiration naturaleza y la cantidad de las secreciones respiratorias y
la situación clínica del paciente. El aspirado deben reali-
Key words:
Endotracheal aspiration. Bronchial brushing. Broncho
alveolar lavage. Bronchoscopy. Mechanical ventilation.
Children. TABLA 1. Calibre de la sonda en relación con el del tubo
endotraqueal
Calibre del tubo endotraqueal Calibre de la sonda
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL (diámetro interno en mm) de aspiración (Fr)
La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar <4 05
las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial1-3. 4,5-5 06
El tubo endotraqueal actúa como un cuerpo extraño que 5,5-6 08
aumenta la producción de moco, modifica sus caracterís 6,5-7 10
ticas e interfiere con el aclaramiento mucociliar. Por otra > 7,5 10-12
parte, la movilización de las secreciones puede estar afec
91 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 473

zarlo dos personas para mantener el mayor grado de suero fisiológico. Para aspirar es necesario presionar una
asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la ven llave que se conecta con el sistema de succión, al igual
tilación. que ocurre en la aspiración abierta. La rama común de la
“Y” sería el propio tubo endotraqueal. Está disponible en
1. Lavarse las manos con una solución antiséptica y diferentes tamaños para tubos endotraqueales desde el
utilizar guantes. número 3 al 7,5, y adaptables a la mayoría de los respira
2. Colocar la aspiración a 50-85 mmHg para lactantes y dores, incluidos los de alta frecuencia. Las ventajas del
a 90-115 mmHg para niños. sistema son la no desconexión del paciente del respira
3. Subir el oxígeno al 100 % o un 20 % más de lo que dor, con menor pérdida de la PEEP, y la disminución del
precisaba el paciente. Otros autores prefieren desconectar riesgo de neumonías asociadas al respirador al ser un
al paciente del respirador y, utilizando la bolsa de venti sistema cerrado. Algunos respiradores (Siemens Servo
lación, hiperventilar con 10 respiraciones y FiO2 de 1. 900 y 300) no están preparados para utilizar este tipo de
Comprobar la tolerancia del procedimiento mediante el aspiración, y pueden producirse aumentos bruscos de
control de la saturación transcutánea de oxígeno, capno presión en la vía aérea con riesgo de neumotórax.
grafía y frecuencia cardíaca (FC).
4. Si es necesario realizar lavado bronquial se introdu Riesgos y complicaciones
cen por el tubo endotraqueal 1-3 ml de suero salino La aspiración supone un estímulo nocivo y muchas de
(0,3 ml en recién nacidos). las complicaciones asociadas a la técnica se deben a re
5. Sin aplicar aspiración y de forma rápida y suave in flejos protectores de la vía aérea del paciente o a reflejos
troducir la sonda por el tubo hasta que el paciente tosa o simpáticos; otras complicaciones son inherentes a la pro
se note una ligera obstrucción. No hay que forzar el paso pia técnica.
del catéter cuando se aprecie un obstáculo. Retirar la son
da 0,5-1 cm y aspirar a la vez que se rota entre el pulgar Hipoxemia. Especialmente en pacientes que necesitan
y el índice. La maniobra debe durar entre 5 y 10 s. Tras concentraciones elevadas de oxígeno en los que se reali
realizar esta aspiración se vuelve a conectar al respirador zan aspiraciones prolongadas. Este riesgo se minimiza si
o ventilar con bolsa. antes de cada aspiración se ventila adecuadamente al pa
6. Se repiten los pasos 4 y 5 con la cabeza del pacien ciente con FiO2 elevada.
te girada a cada lado para facilitar la introducción de la
sonda en los dos bronquios principales. Lesión de la mucosa. La inserción de la sonda de aspi
ración no más allá de 1 cm por debajo de la vía aérea ar
a) Si se aspira con la misma sonda el tubo endotra tificial y el uso de un catéter apropiado para cada niño
queal, la orofaringe y la nariz, debe hacerse por ese or previene esta complicación que consiste en una pérdida
den, para evitar infecciones nosocomiales, desechándola del epitelio ciliado y su sustitución por células escamo
posteriormente. sas, que son menos eficaces en el aclaramiento muco-
b) Vigilar durante todo el procedimiento la FC, pulsio ciliar. Puede producir hemorragia y ser foco de infec
ximetría, capnografía y coloración de la piel y mucosas; ción.
tras el mismo comprobar que la auscultación pulmonar es
simétrica. Arritmias. Las más frecuentes secundarias a la aspira
ción son la bradicardia sinusal y las extrasístoles ventricu
En algunos pacientes, especialmente en los que preci lares, causadas por el estímulo vagal secundario a la irri
san parámetros agresivos y/o PEEP muy alta o con venti tación directa de la tráquea; su incidencia se incrementa
lación de alta frecuencia, la tolerancia es mejor si la aspi en caso de que se asocie hipoxemia.
ración se realiza con el uso del respirador. En caso de
tener una PEEP elevada ( 6 cmH2O), si la ventilación Broncospasmo. Aunque suele ser transitorio, en oca
se realiza con bolsa debe llevar conectada una válvula ac siones puede ser muy intenso y obliga a instaurar trata
cesoria de PEEP. miento broncodilatador.
Sistema de aspiración cerrado Infección. El mantenimiento de medidas estrictas de

Permite la aspiración sin necesidad de desconectar al asepsia durante el procedimiento y el uso limitado de las
paciente, a través de una única sonda que está continua soluciones salinas disminuyen el riesgo de contaminación
mente protegida, mediante camisa de plástico y aislada bacteriana.
del medio externo. Este sistema consta de una pieza en
“Y”: en una rama se conecta el respirador y en la otra, Extubación accidental. Puede ocurrir si la vía aérea ar
que queda detrás del circuito, se conecta el sistema de as tificial no está adecuadamente fijada o el paciente está
piración cerrado, junto con una conexión para instilar agitado.
474 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 92

Perforación de la vía aérea y producción de neumotórax. Cuando la tinción de Gram es positiva o se aíslan orga
Es una complicación muy infrecuente. Ocurre por trau nismos intracelulares es indicativo de infección pulmonar.
matismo de la sonda y/o hiperventilación. Durante la as
piración cualquier deterioro brusco del enfermo que no No broncoscópico
ceda al interrumpir dicha aspiración debe poner sobre Se realiza de manera similar, pero a ciegas a través del
aviso de esta posibilidad. tubo endotraqueal. Es más sencillo, económico y mejor
tolerado por el paciente, pero no puede dirigirse hacia la
CEPILLADO BRONQUIAL zona pulmonar más afectada.
El cepillado con catéter protegido es una técnica utili
zada para el estudio de infecciones pulmonares6. Se pue Falsos negativos
de realizar a ciegas o a través del fibrobroncoscopio (FB); Inferiores al 30-40 % en la mayoría de los estudios.
en este caso sólo puede realizarse en niños que tengan
un tubo endotraqueal 5,5 que es el que permite el paso Causas
de un FB de 4,9 mm7. 1. Toma de muestra mal dirigida (si la afectación es
segmentaria).
Indicaciones 2. Antibioterapia previa.
1. Diagnóstico de neumonías graves adquiridas en la 3. Primeros estadios de infección.
comunidad, que no responden al tratamiento.
2. Diagnóstico etiológico de neumonía nosocomial Falsos positivos
asociada a VM. Alrededor del 30 % según la mayoría de los autores.
Material Causas
1. El habitual de la fibrobroncoscopia8,9. 1. Contaminación con gérmenes de vías superiores. Se
2. Cepillo. El dispositivo consta de un cepillo alojado acompañan en la tinción de Gram de más de un 1 % de cé
en el interior de un catéter que a su vez está protegido lulas epiteliales escamosas. La causa principal de contami
por otro catéter exterior ocluido en su extremo distal por nación suele ser el tubo endotraqueal y la movilización de
un tapón de una sustancia absorbible, cuya misión es la flora que coloniza el mismo a la vía aérea inferior.
impedir la contaminación durante la manipulación por las 2. Colonización de las vías aéreas inferiores (en en
vías respiratorias. En general el diámetro del cepillo es de fermedades crónicas o tras tratamiento antibiótico pro
1 mm, y todo el sistema cabe por el canal de trabajo longado).
(2 mm) del FB, por lo que puede introducirse directa
mente a través de cualquier tubo endotraqueal. Efectos secundarios
1. Broncospasmo.
Procedimiento 2. Hipoxemia, que puede durar horas, e hipercapnia,
que suele ser menos importante.
A través de fibrobroncoscopia 3. Hipertensión, hipotensión y bradicardia, general
Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia. mente autolimitadas.
4. Infiltrados alveolares radiológicos transitorios.
1. Alcanzar con el FB el segmento pulmonar a exami 5. Hemorragia pulmonar y neumotórax.
nar y lavar los bronquios adyacentes.
2. Introducir el catéter a través del canal del FB hasta ASPIRACIÓN BRONQUIAL
sobrepasar 3 cm el extremo distal para evitar recoger se Se utiliza para la toma de muestras microbiológicas y
creciones acumuladas. estudio de infección pulmonar. Las indicaciones, procedi
3. Empujar el dispositivo para que salga el tapón de miento, complicaciones y falsos positivos y negativos son
polietilenglicol situado en el extremo distal. similares al del cepillado bronquial.
4. Desplazar el cepillo fuera del catéter y rotarlo para Se debe realizar con un catéter protegido o telescopa
tomar la muestra. do, que está constituido por un catéter dentro de otro
5. Retraer el cepillo al catéter interno y éste al catéter exterior cuyo extremo distal está ocluido por un tapón re-
externo y extraer el dispositivo del FB. absorbible de polietilenglicol, que evita la contaminación
6. Una vez extraído, retraer el catéter interno y el cepi de la muestra. Puede realizarse a través de FB (con tubo
llo, cortar el catéter externo y, finalmente, empujar y cor endotraqueal n.º 5,5) o a ciegas a través del tubo traqueal.
tar el cepillo con material estéril a una longitud de 1 cm. El umbral aceptado como infección en el cultivo cuan
7. Enviar para cultivo en 1 ml de suero salino estéril. titativo es 103-104 UFC/ml; cuando la tinción de Gram
Realizar cultivo cuantitativo que permita distinguir coloni es positiva o se aíslan organismos intracelulares es su
zación de infección. El umbral aceptado es 103 UFC/ml. gestivo de infección pulmonar.
97 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 475

LAVADO BRONCOALVEOLAR 3. El líquido se recupera mediante aspiración manual

El lavado broncoalveolar (LBA) se realiza de forma ha con jeringa o con aspiración mecánica (25-100 mmHg).
bitual en adultos6,7, pero en niños no existen recomen La cantidad de líquido recuperado debe ser del 30 al 40 %
daciones claras sobre sus aplicaciones clínicas y metodo del administrado; si es insuficiente (inferior al 25 %) re
lógicas10. Puede realizarse a través del FB pediátrico de petir el lavado con el mismo volumen. Los primeros 5 ml
3,6 mm (que precisa un tubo endotraqueal n.º 4,5) o a cie se utilizarán para análisis microbiológico.
gas mediante un catéter introducido por el tubo traqueal. En la muestra se puede realizar10,11:
Indicaciones Análisis citológico. Es difícil establecer los valores de re

ferencia en niños sanos por razones éticas. En los estu
En pacientes inmunocompetentes dios realizados se establece como rango de normalidad
1. Diagnóstico de infección, ya sea adquirida en la co entre 7.000 a 130.000 cél./ml, con un predominio de ma
munidad o nosocomial. crófagos (81 ± 13 %); los linfocitos suelen estar en torno al
2. Como terapéutica para movilizar secreciones en la 7-12,5 %, los neutrófilos entre el 0,9-3,5 %. La presencia de
vía aérea. más de un 5 % de neutrófilos con microorganismos intra
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares no infec celulares es indicativa de infección; y la de más de un 1 %
ciosas como proteinosis alveolar, hemorragia alveolar o de células epiteliales escamosas de contaminación orofa
histiocitosis pulmonar. ríngea.
En pacientes inmunodeprimidos Estudios microbiológicos. Las muestras para estudios

1. Episodio de insuficiencia respiratoria aguda con in microbiológicos no deberían ser filtradas por el riesgo de
filtrados pulmonares difusos o infiltrados focales que no pérdida de células y serán procesadas rápidamente para
responden a tratamiento antibiótico de amplio espectro evitar la contaminación y pérdida de microorganismos
en 24 h. como bacterias anaerobias. Se pueden realizar:
2. Neumonitis intersticial crónica, sobre todo en niños
con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos. 1. Tinciones específicas para Pneumocystis carinii,
3. Bronconeumonía crónica recurrente en niños VIH Mycobacterium tuberculosis y hongos.
positivos si no se puede descubrir la causa por otros me 2. Estudios bacteriológicos con inmunofluorescencia
dios menos agresivos. directa a P. carinii y cultivos bacterianos, aerobios y
anaerobios, de hongos y Löwenstein. El umbral actual
Material mente aceptado que diferencia colonización de infec
1. El habitual de la fibrobroncoscopia8,9. ción es 104 UFC/ml, 10 veces mayor que en el cepillado,
2. Aspirador de baja presión. según la teoría de que el lavado rescata 5-10 veces más
3. Sondas de aspiración. gérmenes por muestra que aquél.
4. Suero salino al 0,9 % a 37 °C. 3. Estudio virológico.
5. Recipientes estériles para recogida del aspirado. 4. Determinaciones específicas como valores de inmu
noglobulinas, lacticodeshidrogenasa (LDH), adenosina de
Procedimiento saminasa (ADA), elastasa, subpoblaciones linfocitarias, etc.
Mediante fibrobroncoscopio Procedimiento no broncoscópico

Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia: El procedimiento es similar al broncoscópico pero el ca
téter se introduce “a ciegas” a través del tubo traqueal has
1. Impactar el FB a la entrada del bronquio en estu ta notar resistencia12. El uso de catéteres protegidos dismi
dio; en caso de afectación pulmonar difusa el lugar pre nuye el riesgo de contaminación con flora de vías altas.
ferido es el lóbulo medio, aunque en niños es a menudo
más fácil el lóbulo inferior derecho. Falsos positivos y negativos
2. El LBA se realiza usando suero salino estéril previa Entre el 20 y el 30 % en promedio, por las mismas ra
mente calentado a 37 °C. En cuanto a la cantidad a utili zones que para el cepillado.
zar existen varias pautas; algunos autores recomiendan
usar entre 2-4 fracciones del mismo volumen (10-20 ml) Efectos secundarios
independientemente de la edad del niño, aunque lo más 1. Hipoxemia e hipercapnia.
habitual es utilizar 3 ml/kg dividido en 3 fracciones igua 2. Riesgo de sangrado de la mucosa, que es más ele
les en los menores de 20 kg y 3 ml/kg en fracciones de vado en pacientes con coagulopatía.
20 ml en los mayores de 20 kg. El líquido se introduce 3. Fiebre.
por el canal del FB. 4. Infiltrados pulmonares transitorios.
476 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 98

BIBLIOGRAFÍA lung biopsy methods. Infect Dis Clin North Am 1998;12:

701-22.
1. García E, Milano G. Aspiración endotraqueal, cepillado y 7. Pingleton SK. Methods of obtaining lower respiratory tract
lavado broncoalveolar. En: López-Herce J, Calvo C, Lorente M, secretions in pneumonia. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, edi
Jaimovich D, Baltodano A, editores. Manual de cuidados inten tors. Intensive Care Medicine. 4.ª ed. Philadelphia: Lippin
sivos pediátricos. 1.ª ed. Madrid: Publimed, 2001; p. 611-5. cott-Raven, 1999; p. 145-8.
2. Salyer JW. Aspiración. En: Blumer JL, editor. Guía práctica de 8. García García E, Pérez Ruiz E, Quesada Rodríguez L, Milano
cuidados intensivos en pediatría. Madrid: Mosby/Doyma, 1993; Manso G, Pérez Frías J, Calvo Macías C, et al. Utilidad de la
p. 972-7. fibrobroncoscopia en el paciente crítico pediátrico. Arch Bron
3. Almeida L. Aspiración traqueobronquial. En: Ruza F, editor. coneumol 1999;35:525-8.
Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2.ª ed. Madrid: 9. Borgmann Triba A, Akhte J. Broncoscopia flexible. En:
Norma, 1994; p. 1085. López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A,
4. Wu Ch L, Yang DI, Wang NY, et al. Quantitative culture of editors. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 1.ª ed.
endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator- associated Madrid: Publimed, 2001; p. 616-20.
pneumonia in patients with treatment failure. Chest 2002;122: 10. ERS Task Force. Bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir
662-8. J 2000;15:217-31.
5. Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere R, Saulnier F, Mat 11. Ratjen F, Costabel U. Bronchoalveolar lavage in childhood:
hieu D, et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated Technical aspects and reference values. Pneumologie 1997;51:
patients: Prospective evaluation of diagnostic accuracy using 93-8.
histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care
12. Gauvin F, Lacroix J, Guertin MC, Proulx F, Farrell CA, Moghrabi
Med 1995;151:1878-88.
A, et al. Reproducibility of blind Protected bronchoalveolar
6. Torres A, El-Ebiary M. Invasive diagnostic techniques for pneu lavage in mechanically ventilated children. Am J Respir Crit
monia: Protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and Care Med 2002;165:1618-23.
Fibrobroncoscopia en el niño
con ventilación mecánica
E. Pérez Ruiza, G. Milano Mansob y J. Pérez Fríasa
aUnidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría. bUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
La fibrobroncoscopia es una técnica que se puede reali plicaciones de la fibrobroncoscopia son escasas, aunque
zar a la cabecera del paciente y que permite la inspección se pueden producir traumatismo y obstrucción de la vía
visual directa de las vías aéreas superiores e inferiores has aérea, hemorragia bronquial, barotrauma, desrecluta
ta los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Sus in miento alveolar, broncospasmo, hipoxemia, bradicardia e
dicaciones más frecuentes son la exploración de las vías infección broncopulmonar.
aéreas para evaluar el daño secundario a tóxicos o tubo
endotraqueal, para comprobar la permeabilidad del
Palabras clave:
Fibrobroncoscopia. Ventilación mecánica. Vía aérea.
tubo endotraqueal, en la valoración del fallo de la extuba
Niños.
ción, para obtención de muestras microbiológicas, para fa
cilitar la intubación en casos de intubación difícil, para as
piración de secreciones de las vías aéreas o tapones
mucosos y realización de lavado broncoalveolar y admi FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY
nistración de fármacos. Con una preparación previa, mo IN MECHANICALLY VENTILATED CHILDREN
nitorización y sedación adecuada, material acorde con el Fiberoptic bronchoscopy can be performed at the pa
tamaño del paciente y un procedimiento correcto las com tient’s bedside. This technique allows direct visualization
Correspondencia: Dra. E. Pérez Ruiz.

Unidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya.
Arroyo de los Ángeles, s/n. 29010 Málaga. España.
99 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 477

of the upper and lower airways up to the segmental and y logrando incluso la exploración de los recién nacidos
subsegmental bronchi. Its most frequent indications are prematuros.
airway examination to evaluate damage produced by to
xins or the endotracheal tube, patency of the endotrache
INDICACIONES EN PACIENTES CON VM
al tube, and extubation failure. It is also used to obtain mi
Las indicaciones de la fibrobroncoscopia en el niño con
crobiological samples, facilitate intubation when difficult,
aspirate airway sections or mucus plugs, perform bron VM se recogen en la tabla 1.
choalveolar lavage and administer drugs. With prior pre
paration, adequate monitoring and sedation, material ac Exploración de las vías aéreas
cording to the size of the patient and correct techniques,
there are few complications. However, the procedure can Traumatismos
produce trauma and obstruction of the airway, bronchial Traumatismos secundarios a ventilación mecánica. Los
hemorrhage, barotrauma, loss of alveolar recruitment, lactantes intubados tienen un riesgo especial de sufrir lesio
bronchospasm, hypoxemia, bradycardia, and broncho nes en la mucosa ocasionadas por las aspiraciones repeti
pulmonary infection. das. Estas lesiones se gradúan según se advierta eritema,
Key words: hemorragia, edema, ulceración o tejido de granulación3. No
Fiberoptic bronchoscopy. Mechanical ventilation. Air es raro encontrar granulomas en las vías aéreas inferiores
way. Children. de lactantes sometidos a intubación prolongada, responsa
bles de atelectasias, hiperclaridades pulmonares localizadas
INTRODUCCIÓN o sibilancias persistentes. La obstrucción se considera leve,
La broncoscopia flexible, como técnica exploradora moderada o grave, si produce estenosis del 25, 25-50 %, o
de la vía aérea del niño, tiene su origen en 19781. Ac más del 50 %, respectivamente2,4. Hoy se investigan los po
tualmente, con el desarrollo tecnológico, es una técnica sibles cambios que permitirían predecir el desarrollo de tra
sencilla, que puede realizarse a la cabecera del paciente queobronquitis necrosante, traqueomegalia, traqueo o
tanto en ventilación espontánea como asistida. El fibro broncomalacia, descritos con incidencia creciente en pa
broncoscopio puede introducirse a través de diferentes cientes sometidos a ventilación asistida5,6.
vías (nasal, oral, tubos endotraqueales, cánulas de tra
queostomía o máscaras laríngeas), permitiendo la inspec Politraumatismo. La fibrobroncoscopia en el paciente
ción visual directa de las vías aéreas superiores e inferio politraumatizado permite comprobar o descartar lesión
res hasta los bronquios segmentarios y subsegmentarios2, de la vía aérea.
Daño secundario a quemaduras o inhalación

TABLA 1. Indicaciones de broncoscopia en el paciente de sustancias tóxicas
ventilado La fibrobroncoscopia debe ser una exploración habitual
Exploración de las vías aéreas
en todos los pacientes que han sido víctimas de inhala
Evaluación de traumatismos en la vía aérea ción de humo o de sustancias tóxicas. Las alteraciones son
Evaluación del daño secundario a quemaduras o inhalaciones inflamación con eritema o edema, ulceración o necrosis
tóxicas y restos de carbón en caso de humo. Estos hallazgos se
Comprobación de la permeabilidad y posición del tubo
endotraqueal están intentando correlacionar con la indicación de una
Evaluación del paciente crónico con traqueostomía traqueostomía precoz, con el objetivo de evitar las lesio
Fallo repetido de extubación debido a estridor nes derivadas de la colocación de un tubo endotraqueal,
Evaluación de atelectasias/hiperclaridades pulmonares
en un área subglótica, gravemente inflamada7.
localizadas
Evaluación de hemoptisis
Comprobación de la permeabilidad y posición del tubo
Obtención de muestras biológicas (lavado broncoalveolar,
cepillado o biopsia bronquial)
endotraqueal
Sospecha de neumonía nosocomial 1. Comprobación de la permeabilidad del tubo endo
Neumonías persistentes o infiltrados difusos traqueal y solución de una obstrucción del tubo sin ne
Infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido cesidad de cambio de éste.
Aplicaciones terapéuticas 2. Comprobación de la posición exacta del extremo
Guía en pacientes con dificultad para la intubación distal del tubo endotraqueal, principalmente en aquellas
endotraqueal
Aspiración de secreciones o tapones mucosos en atelectasias
ocasiones en que la urgencia no permita la demora que
persistentes puede suponer la realización de una radiografía de tórax8.
Como vehículo de instilación de diversos fármacos
Lavados broncoalveolares repetidos en la proteinosis alveolar Evaluación del paciente crónico con traqueostomía
pulmonar
Extracción de cuerpos extraños
Entre el 25 y el 50 % de los pacientes pediátricos tra
queostomizados presentan complicaciones, principal
478 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 100

mente los menores de 1-3 años (colapso supraestomal, vocales hasta llegar a la porción media de la tráquea; en
erosión y/o tejido de granulación de la pared traqueal, es este momento, el tubo endotraqueal se va deslizando so
tenosis laringotraqueal, etc.). El documento de consenso bre el broncoscopio, el cual actúa, por tanto, como guía,
de la American Thoracic Society y European Respiratory hasta que alcance la posición deseada, y posteriormente
Society recomienda realizar evaluación broncoscópica se procede a la retirada del instrumento8,13.
cada 6-12 meses en los niños traqueostomizados9.
Aspiración de secreciones de las vías aéreas o tapones
Fallo repetido de extubación mucosos
Estridor. La duración de la intubación y el número re La fibrobroncoscopia puede utilizarse para resolver una
petido de intubaciones se correlacionan con la inciden atelectasia persistente debida a secreciones retenidas o
cia de estenosis subglótica. El estridor postextubación es tapones mucosos. No obstante, el porcentaje de reex
por tanto una indicación de broncoscopia. pansión radiológica total se estima alrededor del 40 % y el
de reexpansión parcial, ligeramente inferior13,14. En algu
Parálisis de cuerdas vocales. Los pacientes sometidos a nas ocasiones, se ha documentado una buena respuesta
procedimientos quirúrgicos de tórax que pueden dañar tras la instilación de mucolíticos como la rhDNasa15.
el nervio laríngeo recurrente, o con antecedentes de au
mento de la presión intracraneal (PIC) que pueden da Otras indicaciones
ñar el vago, son los de mayor riesgo de parálisis de cuer 1. Proteinosis alveolar. Actualmente, los LBA repetiti
das vocales, fácilmente evaluable con fibroscopia10. vos, constituyen la única terapia disponible en pacientes
con proteinosis alveolar pulmonar16.
Obtención de muestras biológicas 2. Extracción de cuerpos extraños. La extracción de
cuerpos extraños, aunque posible con el instrumento fle
Estudios microbiológicos xible, es laboriosa y exige la disponibilidad simultánea de
La obtención de muestras microbiológicas de las vías un broncoscopio rígido17.
aéreas distales es una de las principales aplicaciones de la
broncoscopia. Las muestras deberían obtenerse a través TÉCNICA EN EL NIÑO CON VM
de dispositivos (catéteres y cepillos) protegidos y sellados
en su extremo distal. Pero, desafortunadamente, el pe Instrumentación
queño canal de trabajo de los broncoscopios pediátricos El fibrobroncoscopio es un instrumento flexible fabri
impide su utilización, por lo que debe realizarse con dis cado con haces de fibra óptica fuertemente unidos, en
positivos sin protección, siendo posible la contamina castrados en una cubierta de vinilo también flexible, los
ción procedente de las vías aéreas superiores. Así, la re cuales transmiten luz y proporcionan una imagen magni
cuperación de determinados patógenos respiratorios en ficada a través de un sistema de lentes. Desde un punto
el lavado broncoalveolar (LBA), es diagnóstica de infec de vista práctico podrían considerarse los siguientes com
ción pulmonar (Mycobacterium tuberculosis, virus respi ponentes18:
ratorio sincitial, Influenza, Mycoplasma, Pneumocystis ca
rinii, Legionella pneumophila, Nocardia, Histoplasma o 1. Extremo proximal. A este nivel se sitúan el ocular
Blastomyces), mientras que el aislamiento de otros mi con un anillo giratorio para el ajuste de dioptrías, la vál
croorganismos (virus del herpes simple, citomegalovi vula de succión, que permite la aspiración simultánea du
rus, bacterias, micobacterias atípicas y Candida) puede rante el procedimiento y un asa elevadora del extremo
sólo significar un comensal o contaminante de las vías aé distal. Por debajo se encuentra la entrada del canal ope
reas11. rador o de trabajo, posición que permite trabajar de for
ma simultánea a otro miembro del equipo.
Otros estudios 2. Cordón o tubo flexible. Es el componente que se in
La fibrobroncoscopia es útil en el diagnóstico de la en troduce en el árbol traqueobronquial. A lo largo de toda
fermedad injerto contra huésped del pulmón trasplanta su longitud, discurre el canal de trabajo. Tanto el diáme
do, de la hemosiderosis pulmonar y de otras neumopatías tro del cordón como el del canal son variables según el
intersticiales11,12. tipo de broncoscopio.
3. Extremo distal. Los 2,5 cm últimos son de angula
Aplicaciones terapéuticas ción dirigible, permitiendo la visión desde diferentes án
gulos.
Dificultad para la intubación endotraqueal
La técnica consiste en introducir el tubo endotraqueal Tipos de fibrobroncoscopios
hasta el extremo proximal del fibroscopio. A continua La elección del tipo de broncoscopio flexible en un
ción, el broncoscopio se introduce a través de las cuerdas paciente ventilado, debe individualizarse atendiendo a la
101 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 479

TABLA 2. Características de los principales

fibrobroncoscopios pediátricos
Diámetro externo 4,9 mm 3,6 mm 2,8 mm
Longitud total 840-900 mm 840-900 mm 890 mm
Longitud de trabajo 550-600 mm 550-600 mm 600 mm
Canal de trabajo 2,2 mm 1,2 mm 1,2 mm
Ángulo de visión 100° 95° 90°
Angulación distal
anteroposterior 130-180° 130-180° 130-130°
Figura 2. Fibrobroncoscopio, evaluando las vías aéreas

de un recién nacido ventilado con bolsa a tra
vés de un tubo endotraqueal. Nótese el adapta
dor interpuesto entre el tubo endotraqueal y la
bolsa, facilitando el paso del instrumento.
va aparejada la disminución del diámetro del canal de

trabajo, o incluso, la inexistencia de éste, lo que limita
sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Además, en
líneas generales, a menor tamaño, menor visibilidad, y
mayor fragilidad, con encarecimiento de los costes.
Figura 1. Distintos diámetros de los fibrobroncoscopios de
uso pediátrico.
Material accesorio
1. Fuente de luz. El fibrobroncoscopio debe conectar
se a una fuente de luz fría. Existen algunos instrumentos,
TABLA 3. Utilidades clínicas de los fibrobroncoscopios
que van provistos de una batería que actúa como fuente
pediátricos
de luz, lo que facilita el transporte del material a la cabe
FB (mm) CT (mm) PB CP/CBP TET (mm) cera del enfermo19.
4,9 2,2 + + 5,5 2. Adaptador. En los niños con VM es necesaria la in
3,6 1,2 + – 4,5 terposición de un adaptador entre el tubo endotraqueal
2,8 1,2 + – 3,5 y el respirador (fig. 2). Estos adaptadores están provistos
2,2 – – – 30 de una tercera entrada, sellada con una membrana de si
FB: diámetro externo del broncoscopio flexible; CT: diámetro del canal de licona perforada en el centro, que permite el paso del ins
trabajo; PB: pinzas de biopsia; CP/CB: catéteres y cepillos protegidos; trumento, minimizando las fugas.
TET: diámetro interno mínimo de tubo endotraqueal que permite el paso del
broncoscopio. 3. Otros accesorios. Pinzas de biopsia, para la obten
ción de muestras endobronquiales o transbronquiales,
cepillos para citologías e instrumentación para la extrac
edad del paciente –y por tanto al tamaño de tubo endo ción de cuerpos extraños (mini fórceps, fórceps y ces
traqueal– y a su situación clínica. En la tabla 2, se especi tas). Los catéteres y cepillos bronquiales protegidos para
fican las características de los instrumentos más utiliza el diagnóstico microbiológico de infiltrados pulmonares,
dos en niños (fig. 1); la mayoría de las exploraciones en y las agujas de aspiración transbronquial para el diag
el paciente ventilado son realizadas con el fibrobroncos nóstico de nódulos o lesiones pulmonares próximas al
copio de 3,6 mm. La tabla 3, recoge el mínimo diámetro árbol bronquial son escasamente empleados en pedia
externo del broncoscopio para llevar a cabo determina tría, por exigir un diámetro mínimo de canal de trabajo
dos procedimientos, y el mínimo diámetro interno del de 2,2 mm20.
tubo endotraqueal por el que pueden introducirse cada
uno de los broncoscopios. Medicación
La disminución del diámetro externo del instrumento La preparación es clave para evitar complicaciones. El
ofrece la ventaja de ampliar su campo de actuación a paciente en VM está sedoanalgesiado y en ocasiones re
recién nacidos y prematuros intubados, pero también lle- lajado. A pesar de ello debe tenerse en cuenta que la fi
480 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 102

brobroncoscopia precisa la disminución de los reflejos TABLA 4. Medicación para fibrobroncoscopia

desencadenados por la manipulación instrumental de la
Dosis IV Inicio de acción Duración
vía aérea, mediante atropina y anestesia tópica, y el in (mg/kg) (min) (min)
cremento del nivel de sedoanalgesia, con fármacos de ac
Ketamina 0,5-20 2-4 10-20
ción corta y preferentemente reversible, para mantener
Midazolam 0,05-0,3 1-5 90
al paciente confortable minimizando los riesgos. Los
Propofol 0,5-10 0,5 30
agentes farmacológicos más empleados, su dosificación
Fentanilo 0 1-4* 2-3 60
y tiempos de actuación se detallan en la tabla 4.
Remifentanilo 00,05**0 2-5 2-3
Atropina Atropina 0,02 0 1-2 15-45
Suele utilizarse previamente al procedimiento con el Flumacenilo 20* 1-3 < 60
objetivo de reducir las secreciones y los reflejos vagales Naloxona 0 10-20* 0-2 20-60
de las vías aéreas superiores, aunque actualmente no está Lidocaína al 1 % *** 1-5 20-30
bien definido su papel21. Se utiliza por vía subcutánea o *Dosis en g/kg.
**Dosis en g/kg/min en infusión continua.
intravenosa. ***Lidocaína: 0,5-1 ml/dosis intratraqueal. Dosis máxima: 4 mg/kg.
Anestesia tópica
Se realiza mediante la instilación de lidocaína a través 2. Monitorización: la monitorización mínima impres
del canal de trabajo del broncoscopio. La adecuada irri cindible es la electrocardiográfica, frecuencia cardíaca y
gación traqueobronquial contribuye a la disminución de SatO2 por pulsioximetría.
la tos tras el procedimiento. Mientras que la anestesia tó 3. Ajuste del respirador: se deben realizar una serie de
pica de las vías aéreas superiores (utilizada sólo en pa cambios en el respirador, que incluyen FiO2 100 %, incre
cientes en ventilación espontánea) se realiza con lidocaí mento del 40-50 % del VC y PEEP de 0 o al menos, el va
na al 2 %, la anestesia de las vías aéreas inferiores se lor mínimo que permita mantener la oxigenación adecua
efectúa con lidocaína al 1 %, sin que deba sobrepasarse la da26. En ocasiones se produce disminución de la SatO2 y
dosis de 4 mg/kg, ya que se han descrito convulsiones y bradicardia transitoria durante el procedimiento3, que se
metahemoglobinemia con dosis superiores8,13. controlan con ventilación manual con bolsa (fig. 1).
4. Colocación del adaptador entre el tubo endotra
Sedación y analgesia queal y el respirador.
Existen varias alternativas: 5. Elegir el tamaño del fibroscopio adecuado: para mi
nimizar el roce y disminuir la obstrucción de las vías aé
1. Asociación de benzodiazepinas (midazolam) y mórfi reas en niños, debe haber al menos una diferencia de
cos (fentanilo) por vía intravenosa. Hasta ahora ha sido la 1 mm entre los diámetros del tubo endotraqueal y del
pauta más utilizada8,12,22,23, ya que combinados logran un broncoscopio.
rápido inicio de acción, sedación profunda y amnesia an 6. Lubricar el broncoscopio: el avance y manipulación
terorretrógrada. Se dispone, además, de agentes para su del broncoscopio a través del tubo endotraqueal motiva
reversión, flumacenilo y naloxona, respectivamente. Si esta la fricción de ambos, con el daño consecuente de la frágil
asociación no logra el efecto deseado, puede incremen fibra óptica. Para evitarlo el broncoscopio debe ser lubri
tarse la dosis hasta el rango superior o asociar ketamina. cado con gel de lidocaína.
2. Asociación de midazolam y ketamina. Se utiliza pre 7. Conexión con oxígeno: a través del canal operador
ferentemente en pacientes con ventilación espontánea24. puede administrarse oxígeno, lo cual favorece que la len
3. Asociación de remifentanilo en perfusión intrave te no se empañe, empuja las secreciones y sangre fuera
nosa continua y bolos de propofol, si la sedación es ina del canal y permite la administración de oxígeno en altas
decuada25. concentraciones2,8, aunque en ocasiones puede incre
mentar el riesgo de neumotórax.
La utilización de relajantes musculares impide la eva 8. Introducción del broncoscopio: una vez introducido
luación de la funcionalidad o dinámica traqueobronquial, el broncoscopio, el examen no debe durar más de unos
aunque en algunas situaciones puede ser útil, sobre todo pocos minutos. Cuanto menor es el tamaño del niño, me
si la exploración se prolonga y se produce desadapta nor debe ser el tiempo de actuación; es preciso entrar y
ción a la ventilación asistida, con aparición de efectos salir varias veces para permitir la ventilación en los pre
adversos (hipoxia, tos, broncospasmo). maturos ventilados2.
9. Controles al finalizar la exploración: terminada la
Procedimiento exploración, el ventilador debe programarse nuevamente,
1. El broncoscopio debe ser examinado, limpiado y según los parámetros previos al procedimiento y realizar
desinfectado 15 min antes del procedimiento13. una gasometría y control radiológico de tórax.
103 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 481

COMPLICACIONES SECUNDARIAS 2. Alteraciones del intercambio gaseoso, secundario a

A LA BRONCOSCOPIA cambios en la mecánica pulmonar y al broncospasmo.
En líneas generales, la broncoscopia es un procedi Al inicio del procedimiento, el volumen corriente y la
miento bastante seguro. La aparición de complicaciones PaO2 pueden disminuir hasta un 40-50 %, y permanecer
depende de los factores de riesgo del enfermo, de la mala bajos hasta 15 a 20 min después de la exploración. To
elección del instrumento, de la inexperiencia del bron dos estos acontecimientos son menos intensos con una
coscopista y del tipo de intervención realizada. Pueden adecuada anestesia tópica con lidocaína, si el procedi
agruparse en mecánicas, fisiológicas e infecciosas. miento es de corta duración y si se realiza con el pacien
te en situación hemodinámica estable y adecuadamente
Mecánicas sedoanalgesiado8,28. Inversamente, la PaCO2 y el gasto
1. Traumatismo y obstrucción importante de la vía cardíaco se incrementan en la misma proporción29.
aérea, en el caso de elección inapropiada del tamaño 3. Arritmias. La estimulación vagal puede causar bra
del broncoscopio, o al forzar el paso a través de una zona dicardia; también se ha descrito taquicardia sinusal transi
estenótica, motivando aumento de la obstrucción por toria e incremento de la presión en la arteria pulmonar
edema e hipersecreción mucosa. La escasa instilación de durante la aspiración si el enfermo no se ha sedado sufi
anestesia en las vías aéreas distales puede producir tos cientemente26. Si se producen episodios de hipoxia se
persistente y conducir a traumatismo mecánico27. incrementa el riesgo de arritmias graves.
2. Hemorragias bronquiales por la aspiración enérgi
ca o la realización de biopsias. Por lo general son de Infecciosas
carácter transitorio y sólo excepcionalmente requieren 1. Fiebre. Puede ocurrir hasta en un 16 % de los pro
instilación a través del canal de trabajo del broncoscopio, cedimientos; sin embargo, la bacteriemia es excepcional
de bolos de 1-2 ml de suero salino frío o adrenalina mente rara.
1:10.00028. 2. Infecciones. La broncoscopia puede ser origen de
3. Barotrauma. Secundario al incremento en la Paw y complicaciones infecciosas tanto en el paciente (disemi
de la PEEP13,19. Los accesos de tos pueden favorecer la nación de la infección a otras áreas del pulmón, o trans
fuga aérea27. La realización de biopsia transbronquial misión de material contaminado procedente de la explo
conlleva un riesgo especial de neumotórax en el paciente ración de otro paciente), como en el explorador (se han
ventilado, sobre todo con PEEP13. documentado casos de transmisión de M. tuberculosis)13.
4. Desreclutamiento alveolar por disminución de la
PEEP durante la aspiración a través del canal de trabajo,
lo que puede producir deterioro clínico en pacientes con BIBLIOGRAFÍA
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
1. Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchos
copes in infants and children. Chest 1978;73:737-40.
Fisiológicas
La introducción de un broncoscopio en el tubo endo 2. Pérez CR, Wood RE. Update on pediatric flexible bronchos
copy. Pediatr Clin North Am 1994;41:385-400.
traqueal de un paciente sometido a ventilación asistida
causa una serie de alteraciones en el tono vagal y en la 3. Schellhase DE. Routine fiberoptic bronchoscopy in intubated
neonates? Am J Dis Child 1990;144:746-7.
mecánica ventilatoria que repercuten en el intercambio
gaseoso, y que son más importantes en el niño que en el 4. Downing G, Kilbride HW. Evaluation of airway complications
in high-risk preterm infants: Applications of flexible fiberoptic
adulto, por la mayor obstrucción que se produce en la vía endoscopy. Pediatrics 1995;95:567-72.
aérea artificial.
5. Mair EA, Parson DS. Pediatric tracheobronchomalacia and
major airway collapse. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:
1. Aumento de la resistencia al flujo aéreo. La reduc 300-9.
ción del diámetro transversal del tubo endotraqueal pro 6. Doull IJ, Tasker RC. Tracheobronchomalacia in preterm infants
duce un incremento de la resistencia al flujo aéreo, con with chronic lung disease. Arch Dis Child 1997;76:203-5.
disminución del flujo espiratorio y del VC, e incremento 7. Prater ME, Deskin RW. Bronchoscopy and laryngoscopy fin
de la PEEP. El aumento de la resistencia es más acusado dings as indications for tracheotomy in the burned child. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1115-7.
en la fase espiratoria, produciendo aumento de la capa
cidad funcional residual. El volumen espiratorio forzado 8. Nicolai T. Pediatric Bronchoscopy. Pediatr Pulmonol 2001;31:
150-64.
en el primer segundo (FEV1) y el flujo forzado mesoespi
ratorio (FEF 25-75 %) disminuyen incluso varias horas 9. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petrick S, Chatburn RL, Fitton
C, Green C, et al. Care of the child with a chronic tracheostomy.
después del procedimiento, contribuyendo a algún gra Am J Respir Crit Care Med 2000;161:297-308.
do de broncospasmo. Además, el broncospasmo puede
10. Halstead L, Skoner J. The management of pediatric laryngotra
aumentar debido a la irritación de fibras aferentes del ner cheal problems. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999;
vio vago y por la secreción de distintos mediadores13,29. 7:349-57.
482 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 104

11. Report of the European Respiratory Society. Task force for 20. Andrés Martín A. Fibrobroncoscopia en pediatría. Instrumental
bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir J 2000;15: y accesorios. An Esp Pediatr 1997;90S:10-21.
217-31.
21. Cowl TC, Prakash UBS, Kruger BR. The role of anticholinergics
12. Nussbaum E. Pediatric fiberoptic bronchoscopy: Clinical expe in bronchoscopy Chest 2000;118:188-92.
rience with 2,836 bronchoscopies. Pediatr Crit Care Med 2002; 22. Barbato A, Magarotto M, Criverallo M, Novello A, Cracco A, De
3:171-6. Blic J. Use of the pediatric bronchoscope flexible and rigid, in
13. Raoof S, Mehrishi S, Prakash U. Role of bronchoscopy in 51 european centres. Eur Respir J 1997;10:1767-73.
modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001;22: 23. Pérez-Ruiz E, Pérez-Frías J, Martínez González B, Martínez-Arán
241-61. T, Milano G, Martínez Valverde A. Fibrobroncoscopia en pedia
14. Holmgren L, Córdova M, Ortuzar P, Sánchez I. Broncoscopia tría. Análisis de una década. An Esp Pediatr 2001;55:421-8.
flexible en la reexpansión de atelectasias persistentes en pedia 24. García García E, Pérez-Ruiz E, Quesada Rodríguez L, Milano
tría. Arch Bronconeumol 2002;38:367-71. Manso G, Pérez Frías J, Calvo Macías C, et al. Utilidad de la
15. Durward A, Forte V, Shemie SD. Resolution of mucus plugging fibrobroncoscopia en el paciente crítico pediátrico. Arch Bron
and atelectasis after intratracheal rhDNasa therapy in a mecha coneumol 1999;35:525-8.
nically ventilated child with refractory status asthmaticus. Crit 25. Reyle-Hahn M, Niggeman B, Max M, Streich R, Rossaint R.
Care Med 2000;28:560-2. Remifentanili and propofol for sedation in children and young
16. Mahut B, Delacourt C, Mamou-Mani T, Fournet JC, Bellon G, adolescents undergoing diagnostic flexible bronchoscopy. Pae
Scheinmann P, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: Expe diatr Anaesth 2000;10:59-63.
rience with 8 pediatric cases and review. Pediatrics 1996;97: 26. Rasidakis A, Orphanidou D, Jordanoglou J. Fiberoptic bron
117-22. choscopy in mechanically ventilated patients. Eur Repir Mon
17. Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, Edell ES, Utz JP, 1998;8:224-45.
McDougall JC, et al. Flexible bronchoscopic management of 27. De Blic J. Exploration endoscopique et interventionnelle de
airway foreign bodies in children. Chest 2002;121:1695-700. l’arbre respiratoire chez l’enfant. Encycl Med Chir 2000:4063-70.
18. Prakash UB, Kato H. The flexible Bronchoscope. En: Prakash 28. Whitehead B. Transbronchial biopsy in paediatric patients. Eur
UBS, editors. New York: Lippincott-Raven, 1994; p. 71-80. Respir Mon 1997;5:162-78.
19. Lee T-S, Wu Y. Bedside fiberoptic bronchoscopy for tracheos 29. Dellinger R, Andi BV. Fiberoptic bronchoscopy in the intensive
tomy decannulation. Respir Med 1995;89:571-5. care unit. Crit Care Clin 1992;8:722-55.
Tratamientos complementarios: óxido

nítrico, posición en prono y surfactante
I. Martos Sánchez, J.L. Vázquez Martínez, E. Otheo de Tejada y P. Ros
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
El tratamiento del fracaso respiratorio hipoxémico se sistencia de la circulación fetal en el recién nacido, en la hi
basa fundamentalmente en el aporte de oxígeno y en la uti- pertensión pulmonar asociada a cardiopatías congénitas o
lización de la VM con la estrategia de “protección pulmo- en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La
nar”. Gracias a un mejor conocimiento de la fisiopatología posición en prono mejora la distribución de la ventilación
de la lesión pulmonar aguda se han desarrollado otras es- y disminuye el cortocircuito intrapulmonar cuando se apli
trategias que pueden modificar la evolución clínica de estos ca de forma precoz en el SDRA. El surfactante ha disminui
pacientes. Dichos tratamientos complementarios a la VM do de forma dramática la mortalidad de la enfermedad de la
incluyen la administración de óxido nítrico (NO), surfac- membrana hialina en el recién nacido prematuro, aunque
tante y la VM en posición prono. El NO es un vasodilatador en el SDRA no ha tenido resultados tan satisfactorios. Se ne-
pulmonar selectivo que administrado de forma inhalada cesita más experiencia para determinar si la combinación
mejora la oxigenación en situaciones clínicas como la per- de estos tratamientos mejorarán el pronóstico.
Correspondencia: Dra. I. Martos Sánchez.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. Colmenar, km 9,100. 28074 Madrid. España.
105 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 483

Palabras clave: luido con N2 para aumentar la seguridad y precisión en la

Fracaso respiratorio hipoxémico. Óxido nítrico. Posi administración. Se pueden utilizar otros gases inertes
ción en prono. Surfactante. Niños. Síndrome de dificultad como el argón o el helio. Las botellas oscilan entre
respiratoria aguda. 1.000 y 4.000 l con una concentración recomendada entre
100 y 1.000 ppm (225, 450 y 800 ppm son las más usa
das habitualmente). Siempre hay que disponer de una re
COMPLEMENTARY TREATMENTS: NITRIC OXIDE,
serva suficiente.
PRONE POSITIONING AND SURFACTANT
2. Se deben utilizar caudalímetros de alta precisión
The management of hypoxic respiratory failure is based para la administración de NO. Los flujos pueden ser muy
on oxygen delivery and ventilatory support with lung-pro
variables, dependiendo del tamaño del niño y de la do
tective ventilation strategies. Better understanding of acu
sis que deseemos administrar.
te lung injury have led to new therapeutic approaches that
can modify the outcome of these patients. These adjuncti
3. El circuito respiratorio debe tener una pieza en T
ve oxygenation strategies include inhaled nitric oxide and con una válvula unidireccional a unos 20 cm de la cone
surfactant delivery, and the use of prone positioning. Ni xión con el tubo endotraqueal para conectar la fuente de
tric oxide is a selective pulmonary vasodilator that, when NO y otra inmediatamente antes de la conexión al tubo
inhaled, improves oxygenation in clinical situations such para medir la concentración administrada. En esta toma
as persistent pulmonary hypertension of the newborn, se coloca un filtro de aire para evitar la humedad al apa
pulmonary hypertension associated with congenital heart rato de medición. Se debe cambiar el filtro cada 24 h o
disease, and acute respiratory distress syndrome (ARDS). antes si es preciso, porque puede interferir con la medi
When applied early in ARDS, prone positioning improves ción. Existen circuitos comercializados diseñados especí
distribution of ventilation and reduces the intrapulmo
ficamente para la administración de NO.
nary shunt. The surfactant has dramatically decreased
4. Los aparatos de medición pueden medir por qui
mortality caused by hyaline membrane disease in prema
ture newborns, although the results have been less suc
mioluminiscencia o electroquímica:
cessful in ARDS. Greater experience is required to deter
mine whether the combination of these treatments will a) Quimioluminiscencia. Se basa en la formación de
improve the prognosis of these patients. NO2 al reaccionar el NO con O3 (ozono). Es una técnica
muy sensible y específica, con un tiempo de respuesta de
Key words:
2 a 60 s; sin embargo, los aparatos necesitan gran canti
Hypoxemic respiratory failure. Nitric oxide. Prone po
sitioning. Surfactant. Children. Acute respiratory distress
dad de muestra, son caros, engorrosos, ruidosos y nece
syndrome. sitan mucho tiempo para su calibración, dependiendo de
la FiO2 que se administre; además pueden tener interfe
rencias con la humedad y la presión del respirador.
ÓXIDO NÍTRICO b) Electroquímicos. Utilizan una barrera de difusión y
Identificado en 1987, el óxido nítrico (NO) es un factor tres electrodos para la reacción de NO o NO2 con una so
relajante derivado del endotelio. Se forma de la conver lución de electrólitos ácida o alcalina altamente con
sión de la L-arginina por la enzima endotelial, calcio de ductiva y con el O2 de la muestra de aire. La temperatu
pendiente, NO sintetasa, difunde a través de la membra ra, humedad, presión y flujo de aire pueden afectar a la
na celular para activar la guanilatociclasa y producir medición, sobre todo con < 1 ppm. Precisan calibración
monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) que relaja el mensual y a veces con mayor frecuencia. La medición se
músculo liso. Es un transmisor transcelular ideal por su afecta por la presencia de gases anestésicos. Los más uti
pequeño tamaño, naturaleza lipofílica y duración de ac lizados en nuestro país son el Printer NOx (Carburos Me
ción corta. Las fuentes endógenas de producción de NO tálicos) y el NoxAL (Air-Liquid) (figs. 1 y 2).
son las células endoteliales de venas y arterias, las célu La medición debe hacerse de forma continua en la pie
las epiteliales, células inflamatorias, fibroblastos y múscu za en Y de la conexión de las tubuladuras con el tubo en
lo liso vascular. Otros vasodilatadores como la nitroglice dotraqueal.
rina y el nitroprusiato actúan liberando NO.
5. Sistemas de neutralización: la administración de NO
Material de administración y monitorización1 a concentraciones terapéuticas no aumenta los niveles
No existe una técnica estándar y certificada para su de NO y NO2 en el ambiente, por lo que no hay riesgo de
uso y los sistemas de medida no están totalmente adap toxicidad para el personal. A pesar de ello, algunos auto
tados a las aplicaciones clínicas. res recomiendan sistemas especiales para evacuación de
gases o sistemas de neutralización de NO2 como los fil
1. Las botellas para la administración de NO se comer tros de cal sódica, colocados en el asa espiratoria o en la
cializan desde 1990 y consisten en una mezcla de NO di salida de gases del respirador.
484 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 106

Técnicas de administración
Tomas electricas Conexión
NO-NO2 muestreo/calibración
Durante la ventilación mecánica
1. En la entrada de gases del respirador: consigue una
NO ppm NO2 ppm
dosificación homogénea y sólo durante la inspiración.
Aumenta el tiempo de contacto del NO con el O2, por lo 0,0 0,0
que puede aumentar el grado de oxidación (producción Filtro
de NO2). El contacto del NO con las partes internas del
respirador puede tener un efecto corrosivo. Ganancia
Métodos:
a) Mezclador de NO/N2 que se conecta a la entrada de Puesta a 0 Ajuste de alarmas Alarma on/off Salida de gas
aire del respirador. NO-NO2
b) Mezclador de aire/O2 con NO y conectados a la en
trada de baja presión en los respiradores de la serie Figura 1. Monitor de NO y NO2. NoxAL.
900 de Siemens.
c) Respiradores con sistema de administración de NO
integrados (Servo 300, Siemens). Durante la ventilación espontánea
Mediante mascarilla o gafas nasales, con un circuito
2. En el asa inspiratoria de las tubuladuras del respira adaptado para administrar y medir la concentración de
dor: es el método de administración más habitual, tanto NO administrada; hay que tener en cuenta que el con
en los respiradores neonatales como en los convencio tacto del NO con el O2, en reservorios grandes, puede au
nales y en los de alta frecuencia. mentar la producción de NO2.
a) De forma continua: es la forma de administración Aplicaciones clínicas

más sencilla y con menor tiempo de contacto del NO con El NO alcanza el músculo liso de la vasculatura pul
O2. Para mantener una concentración constante hay que monar mediante difusión desde los alvéolos bien ventila
cambiar el flujo cuando se cambia el volumen minuto dos, produciendo la relajación de los vasos adyacentes.
del respirador. La administración de un flujo continuo du En el torrente sanguíneo es rápidamente inactivado (for
rante toda la fase respiratoria produce fluctuaciones de mando NO2 con el O2 disuelto en la sangre, y uniéndose
la concentración de NO que no son detectadas por los a la hemoglobina y a la desoxihemoglobina, con la que
analizadores electroquímicos (fig. 3). forma complejos más estables, por lo que su efecto se li
b) De forma intermitente: mediante aparatos que sincro mita fundamentalmente a la vasculatura pulmonar.
nizan la administración con la fase inspiratoria del ciclo res
piratorio (OPTI-NO, Air-Liquid) (fig. 4). Tiene como venta Hipertensión pulmonar persistente
jas un menor consumo de NO y que consigue una del recién nacido
concentración de NO más constante y sólo en la fase inspi Primaria o secundaria a la enfermedad de membrana
ratoria, pero su precio es mayor que el de los caudalímetros. hialina, síndrome de aspiración meconial, infección o
Conmutador
Toma eléctrica
Impresión
Detección
de NO
NO 0,0 ppm NO2 0,0
Salida
del gas
Trampa agua
(con tapón)
Figura 2. Monitor de NO y NO2
Alarma Menú
Printer NOx.
109 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 485

que sea el vasodilatador de primera elección5. Está por

determinar si su uso más precoz en el curso de la enfer
medad (actualmente IO > 25 y PaO2 < 55) puede mejorar
la evolución y también la influencia de otros tratamien
tos que pueden utilizarse de manera conjunta como la
Conexión al asa ventilación de alta frecuencia y el surfactante.
inspiratoria
Fallo respiratorio agudo hipoxémico en niños

El NO en el SDRA produce una vasodilatación selecti
va, debido a que se distribuye sólo en las áreas ventila
NO das, con una mejoría de la oxigenación en el 60 % de los
Bombona casos6-10. Las diferencias en la respuesta al NO pueden
variar considerablemente, tanto de un paciente a otro,
como en el mismo paciente en diferentes momentos de la
enfermedad, influyendo la administración concomitante
de otros fármacos vasoactivos. La administración conco
Figura 3. Sistema de administración continua de NO.
mitante de almitrina o de surfactante puede aumentar su
efectividad. Su efecto parece transitorio y no ha demos
trado una disminución de la mortalidad11.
Cardiopatías congénitas
OPTI-NO Cateterismo cardíaco. Se utiliza en la evaluación de la
reactividad pulmonar, para descartar una hipertensión
pulmonar fija en los cortocircuitos izquierda-derecha o en
el ventrículo único de cara a la cirugía.
Salida
Air-liquid del gas Postoperatorio de cirugía cardíaca. Ha demostrado su
utilidad para tratar la hipertensión pulmonar secundaria
Detección a la circulación extracorpórea o cuando existe disfunción
de fase ventricular derecha12-14; en el tratamiento de las crisis de
hipertensión pulmonar tras la corrección de lesiones de
alto flujo (defecto completo del septo auriculoventricular
Caudal
Bajo Alto y drenaje venoso pulmonar anómalo total); para dismi
Presión nuir las resistencias pulmonares en las anastomosis cavo-
0,1 Alarma pulmonares, y en el tratamiento de la disfunción ven
Parada
de presión tricular derecha en el trasplante cardíaco.
Tipo Continuo Secuencial Alarma
de caudal
Caudal NO Otras indicaciones. También se ha utilizado en el post
Conexión
eléctrica
Marcha operatorio del trasplante pulmonar, en el status asthmati
cus15 y en la bronquiolitis.
*Precisa una regla para el
cálculo de la dosificación Dosificación
Los estudios clínicos han utilizado dosis entre 5 y
Figura 4. Sistema de administración coordinada con el 120 ppm. Un único estudio ha demostrado que en hiper
respirador. OPTI-NO. tensión pulmonar neonatal no hay diferencia entre 5 y
80 ppm, pero está por determinar la dosis efectiva, que
puede ser diferente según la enfermedad. En neona
hernia diafragmática congénita. El NO mejora la oxige tos > 34 semanas con fallo respiratorio hipóxico se consi
nación y reduce la necesidad de oxigenación por mem dera adecuada una dosis inicial de 20 ppm5. En el SDRA
brana extracorpórea (ECMO) en el recién nacido con fra las dosis efectivas son menores que en la hipertensión
caso respiratorio hipoxémico de más de 34 semanas, pulmonar (5 ppm)9,10, aunque otros autores consideran
excluyendo los pacientes con hernia diafragmática, sin que la dosis de máxima respuesta oscila entre 20 y
aumento de las secuelas neurológicas ni la incidencia de 40 ppm. Concentraciones menores de 20 ppm reducen
neumopatía crónica a largo plazo2-4. Su falta de efecto sis de forma efectiva la presión pulmonar y aumentan la
témico junto con la seguridad en su administración hacen fracción de eyección del ventrículo derecho (en algunos
486 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 110

pacientes dosis de 250 ppm pueden ser efectivas). No se sales atelectásicas al limitar la expansión ventral del tórax.
ha demostrado la existencia de taquifilaxia. La retirada Esto conlleva a una relación ventilación/perfusión más
debe ser lenta y progresiva (4-6 h) independientemente uniforme17-22. No puede predecirse qué enfermos res
de que haya existido o no respuesta clínica, ya que si se ponderán al tratamiento21, pero la respuesta es mayor
hace de forma brusca puede producir una vasoconstric cuanto más precozmente se inicie19. La mayoría de los
ción pulmonar reactiva con hipertensión pulmonar e hi trabajos que han estudiado la posición en prono son se
poxemia graves5,16. ries de casos y sólo existe un estudio aleatorizado y con
trolado que haya evaluado su efectividad18, por lo que
Toxicidad y efectos secundarios aún está por demostrar que su utilización disminuya la
1. Metahemoglobinemia: depende de la concentración morbimortalidad en el SDRA.
de NO administrada, del nivel de hemoglobina, de la
SatO2 y del nivel de la enzima metahemoglobín reducta Técnica
sa. Es raro que aumente por encima del 3 % con concen Antes del cambio de posición del paciente, deben co
traciones de NO menores de 40 ppm, incluso en trata locarse los catéteres y drenajes paralelos al eje del cuer
mientos prolongados. Debe monitorizarse mediante po. Tras una aspiración cuidadosa con O2 al 100 % du
cooximetría a las 2 h de iniciado el tratamiento y poste rante 2 o 3 min se procede al cambio de posición19. Se
riormente cada 6 h durante al menos las primeras 24 h. debe colocar con la cabeza en posición lateral, con los
Las concentraciones menores del 10 % no suelen producir codos flexionados o extendidos. Algunos autores reco
repercusión clínica, pero es conveniente disminuir la do miendan elevar la pelvis y los hombros con una almoha
sis si supera el 5 %. El tratamiento, en caso de metahe da pequeña o una sábana doblada, para permitir que el
moglobinemia grave es el azul de metileno (1 mg/k/IV) abdomen quede suspendido y consideran que este es un
y vitamina C. factor fundamental para que la postura sea efectiva20;
2. NO2: tanto el NO como el NO2 son tóxicos local- debe comprobarse que permite el paso de una mano en
mente y produce edema pulmonar grave si se adminis tre la cama y el abdomen del paciente. Hay que realizar
tran en concentraciones altas. La toxicidad fundamental pequeños cambios de posición de 15 a 60° con la misma
se debe a la formación de NO2, por lo que debe mo periodicidad que en supino. La mayoría de los trabajos
nitorizarse de forma continua en el circuito respirato no emplean la suspensión abdominal, pero está por in
rio. Se consideran seguras concentraciones inferiores a vestigar si puede ser más efectiva.
5 ppm1,5. Debe instituirse de forma precoz (es menos efectiva
3. Formación de peroxinitritos que pueden producir en la fase fibroproliferativa del SDRA), y mantenerla el
lesión tisular, especialmente en el pulmón con alteración máximo tiempo posible al día (salvo períodos de 2-4 h
del surfactante. para los cuidados y pruebas complementarias precisas) y
4. Inhibe la agregación y adhesión plaquetarias y pro durante los días necesarios hasta que mejore la función
longa el tiempo de sangrado (riesgo de sangrado intra pulmonar.
craneal en prematuros, especialmente si se administra de
forma concomitante con indometacina5. Ventajas
5. Fenómeno de rebote al retirarlo tras administración 1. Produce una mejoría de la oxigenación que oscila
prolongada (duración variable) por supresión del NO entre el 45 y el 90 % de los casos y se produce general
endógeno, con riesgo en algunos pacientes de hipoxemia mente en las primeras 2 h, aunque puede producirse de
grave y fallo ventricular derecho. forma más tardía. Esto permite disminuir la asistencia res
6. Efecto sobre la respuesta inmunitaria pulmonar: in piratoria y por tanto puede reducir la lesión pulmonar
hibe la emigración leucocitaria y su función oxidante que inducida por el respirador.
podría tener un papel en la mejoría de la oxigenación por 2. Mejor drenaje de secreciones19.
un mecanismo antiinflamatorio inicialmente. Si se mantie 3. Reducción del balance positivo por aumento del gas
ne durante períodos prolongados (varios días o semanas) to urinario sin relación con aumento del gasto cardíaco,
podría afectar los mecanismos de defensa del huésped probablemente por reducción de la presión abdominal.
durante la infección. 4. Sencilla de realizar en niños y barata. La simplici
dad del método justifica su aplicación en cualquier pa
POSICIÓN EN PRONO ciente con SDRA o enfermedad pulmonar hipoxémica de
La posición en prono consigue una mejoría de la oxi cualquier etiología, aunque no puede recomendarse su
genación en un porcentaje importante de pacientes con uso de forma habitual20,22.
enfermedad pulmonar hipoxémica. Su mecanismo de ac
ción no se ha determinado totalmente17, aunque parece Riesgos y efectos secundarios
estar relacionado con una distribución más homogénea Los riesgos potenciales incluyen la extubación acciden
de la ventilación, reclutando alvéolos de las regiones dor tal (la intubación nasal en los niños puede reducir la in
111 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 487

cidencia de extubación), pérdida de vías arteriales o ve precisa una FiO2 mayor del 40 %. Se administra en bolo
nosas centrales o compresión de éstas, pérdida de sondas intratraqueal, bien por el conducto incluido en la pared
de alimentación, abrasiones corneales, úlceras de decúbi del tubo (tubos de doble luz) o directamente a través del
to, edema facial, contracturas de la cadera y de los hom tubo endotraqueal, con o sin un catéter introducido en
bros, lesiones del plexo braquial por tracción y lesión el tubo23,24.
espinal21. Cuando existen drenajes pleurales, puede alte
rarse su funcionamiento y ser necesario colocarlos en otra Niños y adultos
posición. La administración ha sido muy variable tanto en el tipo
de surfactante (natural o sintético), como en la dosis ad
Contraindicaciones ministrada (< 20 a 300 mg/kg), y el método de admi
Está contraindicada en las quemaduras extensas o he nistración (instilación intratraqueal única, aerosolizado
ridas abiertas en la cara ventral del cuerpo o en la cara; durante 5 días, mediante broncoscopio)25,26. La adminis
fracturas pélvicas, fístulas broncopleurales, aumento de la tración intratraqueal puede realizarse mediante una son
presión intracraneal, arritmias cardíacas graves o hipoten da que debe quedar en la punta del tubo y con cambios
sión. La obesidad, la ascitis o la existencia de un catéter posturales (lateralización) a ambos lados para repartir la
de diálisis peritoneal no la contraindica19. dosis en ambos pulmones, seguido de un minuto de hi
perventilación manual.
SURFACTANTE
Es una mezcla compleja de fosfolípidos (80 %), lípidos Efectos secundarios
neutros (8 %) y unas proteínas (12 %) únicas del surfac 1. Los efectos secundarios descritos tras su administra
tante (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D), que tapiza la interfase ción son la bradicardia e hipoxemia transitorias, y la obs
gas-líquido alveolar, estabilizando el alvéolo al disminuir trucción del tubo endotraqueal por el surfactante.
la tensión superficial, fundamentalmente en los volúme 2. En prematuros puede haber un ligero incremento en
nes alveolares pequeños. Además, tiene un papel impor la incidencia de hemorragia intracraneal, pero las hemo
tante en los mecanismos de defensa pulmonares y en la rragias grado III-IV no aumentan. Se ha descrito también
inmunomodulación23. un aumento de la incidencia de apneas de la prematuri
dad con el uso de surfactante sintético.
Tipos de surfactante
1. Surfactantes sintéticos lipídicos. Exosurf (surfactan Indicaciones
te sintético con hexadecanol y tiloxapol) (difusores y
emulsificantes). Concentración: 81 mg/ml de fosfolípidos. Recién nacidos
No contiene proteínas. Pumactant23. Enfermedad de la membrana hialina. En recién nacidos
2. Surfactantes sintéticos con lípidos y proteínas del prematuros que requieren VM la administración de surfac
surfactante (fragmento SP-B + lípidos, surfactante KL4 tante ha disminuido la mortalidad en un 50 %. La admi
[Surfaxin], RSP-C + lípidos [Venticute]: contienen apo nistración profiláctica o en fases precoces de la enferme
proteínas de surfactante y son muy resistentes a la inacti dad disminuye la necesidad de ventilación mecánica, que
vación, pero no están disponibles en la práctica clínica en es el factor fundamental en el desarrollo de enfermedad
el momento actual. pulmonar crónica27,28. Tanto el surfactante sintético como
3. Surfactantes naturales. Contienen fosfolípidos, lípi el natural son efectivos, aunque los estudios comparativos
dos neutros, ácidos grasos y proteínas SP-B y SP-C. Tie han demostrado una mejoría más precoz de la asistencia
nen mayor resistencia a la inactivación, pero existe el respiratoria, menor incidencia de neumotórax y menor
riesgo de transmisión de enfermedades, presencia de mortalidad con el surfactante natural. La administración
algunos constituyentes no deseados y posibilidad de alte debe ser precoz en el curso de la enfermedad (menos de
raciones inmunológicas. Survanta: surfactante natural 2 h de vida cuando se inicia la ventilación mecánica) para
bovino. Concentración de 25 mg/ml de fosfolípidos. Curo conseguir los beneficios del tratamiento en cuanto a la re
surf: surfactante natural porcino. Concentración 80 mg/ml ducción de neumotórax, enfisema intersticial, enfermedad
de fosfolípidos. pulmonar crónica y mortalidad neonatal, evitando el ries
go de sobretratar, que puede aparecer si se utiliza como
Administración profilaxis29.
Recién nacidos Síndrome de aspiración meconial. La administración de

Administración de 1 o 2 dosis hasta un máximo de 4, surfactante mejora la gravedad de la enfermedad respira
de 25-200 mg de fosfolípidos por kilogramo de peso. Se toria y disminuye el número de niños con fallo respirato
puede repetir una vez pasadas un mínimo de 6 h, si se rio progresivo que requieren ECMO30.
488 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 112

Niños y adultos 6. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC. Effects of
inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress
Enfermedad pulmonar hipoxémica SDRA. En el SDRA syndrome: Results of a randomized phase II trial. Crit Care Med
el surfactante se altera por varios mecanismos: inhibición 1998;26:15-23.
del surfactante por las proteínas que entran en el alvéolo 7. Bloomfield GL, Holloway S, Ridings PC, Fisher BJ, Blocher CR,
como consecuencia del aumento de la permeabilidad; Sholley M, et al. Pretreatment with Inhaled Nitric Oxide inhibits
alteración de las proteínas SP-A y SP-B por proteasas y ra neutrophil migration and oxidative activity resultin in attenua
ted sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med 1997;25:
dicales-oxígeno (mediadores inflamatorios), lesión direc 584-93.
ta de los neumocitos tipo II, con disminución de su sín 8. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypo
tesis; disminución del contenido de agregados grandes xemic respiratory failure in children and adults (Cochrane
que son más activos. Además, la VM afecta a la homeos Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002.
tasia y composición del surfactante (colapso/reaireación 9. López-Herce Cid J, Cueto Calvo E, Carrillo Álvarez A, Vázquez
repetidos). Existen evidencias de que las anomalías del P, Bustinza A, Moral R. Respuesta aguda a la administración de
óxido nítrico en niños. An Esp Pediatr 1997;46:581-6.
surfactante en el SDRA contribuyen a la fisiopatología de
la enfermedad y la administración de surfactante ha sido 10. Day RW, Guarin M, Lynch JM, Vernon DD, Dean JM. Inhaled
nitric oxide in children with severe lung disease: Results of
efectiva en algunos estudios; sin embargo, en el SDRA, a acute and prolonged therapy with two concentrations. Crit
diferencia de la enfermedad de la membrana hialina, en Care Med 1996;24:215-21.
el alvéolo existen gran cantidad de sustancias (proteínas, 11. Troncy E, Collet JP, Shapiro S. Inhaled nitric oxide in acute res
mediadores inflamatorios) que inhiben la actividad del piratory distress syndrome: A pilot randomized controlled
study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1483-8.
surfactante administrado. La adicción de polímeros o dex
tranos puede disminuir esta inactivación y mejorar la efi 12. Beghetti M, Habre W, Friedli B, Berner M. Continuous low dose
inhaled nitric oxide for treatment of severe pulmonary hyper
cacia. Aunque algunos estudios de casos clínicos han de tension after cardiac surgery in paedatric patients. Br Heart J
mostrado que el surfactante mejora la oxigenación en un 1995;73:65-8.
porcentaje variable de niños24,31 y adultos con patología 13. Schulze-Neick I, Bultmann M, Werner H, Gamillscheg A, Vogel
pulmonar hipoxémica, en los estudios aleatorizados reali M, Berger F, et al. Right ventricular function in patients treated
zados en adultos los resultados no han sido concluyen with inhaled nitric oxide after cardiac surgery for congenital
Heart disease in newborn and children. Am J Cardiol 1997;80:
tes25. Está por determinar la dosificación adecuada, forma 360-3.
de administración, momento de la misma y cuál es el pre 14. Njohnston SJ, Falkos SA, Gómez RJ, Morris A. Life-treatening
parado más adecuado, antes de poder determinar cuál status asthmaticus treated with inhaled nitric oxide. J Pediatr
es su papel en la clínica27,29,30. 2000;137:119-22.
15. Cueto E, López-Herce J, Sánchez A, Carrillo A. Life-threatening
En modelos de infección respiratoria. En estos modelos effects of discontinuing inhaled nitric oxide in children. Acta
Paediatr 1997;86:1337-9.
los resultados son controvertidos, ya que el surfactante
16. Bichel T, Spahr-Schopfer I, Berner M, Jaeggi E, Velkovski Y,
puede ser tanto bacteriostático como nutriente de las Friedli B, et al. Successful weaning from cardiopulmonary
bacterias y esto depende tanto del germen como de la bypass after cardiac surgery using inhaled nitric oxide. Paediatr
concentración y del tipo de surfactante23 por lo que hay Anaesth 1997;7:335-9.
que delimitar las indicaciones en caso de infección pul 17. Lee DL, Chiang HT, Lin SL, Ger LP, Kun MH, Huang YC.
monar. Prone-position ventilation induces sustained improvement in
oxygenation in patients with acute respiratory distress syn
drome who have a large shunt. Crit Care Med 2002;30:1446-52.
18. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D,
Labarta V, et al. Effects of the prone positioning on the survival
BIBLIOGRAFÍA of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
345:568-73.
1. Francoe M, Troncy E, Blaise G. Inhaled nitric oxide. Technical
aspects of administration and monitoring. Crit Care Med 1998; 19. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The
26:782-96. pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med
2002;165:1359-63.
2. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in
infants born at or near term (Cochrane Review). The Cochrane 20. Kornecki A, Frndova H, Coates AL, Shemie SD. A randomized
Library, Issue 2, 2002. trial of prolonged prone positioning in children with acute res
piratory failure. Chest 2001;119:211-8.
3. Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL,
Perez JA, et al. For the Clinical Inhaled Nitric Oxide Research 21. Ward NS. Effects of prone position ventilation in ARDS. An evi
Group. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary dence-based review of the literature. Crit Care Clin 2002;18:
hypertension of the newborn. N Engl J Med 2000;342:469-74. 35-44.
4. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled Nitric 22. Curley MA, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and
oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic res repeated prone positioning in pediatric patients with acute
piratory failure. N Engl J Med 1997;336:597-604. lung injury. Chest 2000;118:156-63.
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and 23. Frerking I, Günther A, Seeger W, Pison U. Pulmonary surfac
Newborn. Use of Inhaled Nitric Oxide. Pediatrics 2000;106: tant: Functions, abnormalities and therapeutic options. Int Care
344-5. Med 2001;27:1699-717.
113 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 489

24. Evans DA, Wilmott RW, Whistt JA. Surfactant replacement the 28. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treat
rapy for adult respiratory distress syndrome in children. Pedia ment for neonatal respiratory distress syndrome: In: The Coch
tric Pulmonology 1996;21:328-36. rane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update sofware.
25. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann
HP, Raventos AA, et al. Aerolized surfactant in adults with sep 29. McIntyre RC Jr, Pulido EJ, Bensard DD, Shames BD, Abraham
sis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med E. Thirty years of clinical trials in acute respiratory distress syn
1996;334:1417-21. drome. Crit Care Med 2000;28:3314-31.
26. Nakamura CT, Ripka JF, McVeigh K, Kapoor N, Keens TG. 30. Soll RF, Dargaville P. Surfactante para el síndrome de aspiración
Bronchoscopic instillation of surfactant in acute respiratory dis de meconio en niños a término. In: The Cochrane Library, 2,
tress syndrome. Pediatr Pulmonol 2001;31:317-20. 2002. Oxford: Update sofware.
27. Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration
with brief ventilation vs selective surfactant and continued 31. Willson DF, Zaritsky A, Bauman LA, Dockery K, James RL, Con
mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for rad D, et al. Instillation of calf’s lung surfactant extract (Infasurf)
RSD. (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure.
2002. Oxford: Update sofware. Crit Care Med 1999;27:188-95.
Abreviaturas
490 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 114

MEDICINA FETAL Y NEONATOLOGÍA
Recomendaciones sobre ventiloterapia

convencional neonatal
Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología
(An Esp Pediatr 2001; 55: 244-250)
La patología respiratoria es un problema frecuente en en su manejo y así se refleja en numerosos trabajos

las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales cuyo ma (1-13). El objetivo de este documento es presentar una
nejo ha mejorado de forma importante en los últimos guía de orientación de los profesionales que asisten a re
años. La ventilación mecánica convencional es una técnica cién nacidos con patología respiratoria.
de soporte vital altamente especializada, para así mante
ner el intercambio gaseoso pulmonar mientras se solucio
na el problema que ha ocasionado el fallo respiratorio.
CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR
1. Volumen corriente (VT): volumen de gas movilizado
El objetivo de este documento es presentar una guía de
orientación a todos los profesionales que trabajan con re en cada ciclo respiratorio. Normalmente es de 4-7 ml/kg.
cién nacidos que presentan patología respiratoria. 2. Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas
movilizado en cada ciclo, pero que no realiza intercam
Palabras clave: bio gaseoso, debido a que no tiene contacto alveolar.
Ventilación mecánica convencional neonatal. Recién na
Suele ser la tercera parte del VT. Aproximadamente de
cido.
1,5-2 ml/kg.
3. Volumen minuto (Vm): es el producto del VT menos
NEONATAL CONVENTIONAL VENTILATION el volumen del espacio muerto (VD) por la frecuencia res
GUIDELINES piratoria (FR). En respiradores que miden este valor, el
cálculo se realiza por el producto VT × FR, debido a que
Respiratory pathology is a frequent problem in Neona
tal Intensive Care Units; the last few years, our knowledge
VD no es conocido.
about its management has improved enormously. 4. Compliancia o distensibilidad (CL): elasticidad o
Conventional Ventilattory suport is a high-specialized adaptabilidad del tejido pulmonar, expresada como cam
technique that maintainsm a correct alveolar gas exchan bios de volumen producidos por los cambios de presión
ge while the primary aetiology is to present some clinical determinados.
guidelines for every professional working with newborns
who have respiratory failure improves. Incremento de volumen (ml)
The aim of this document is to present some clinical gui = ml/cmH2O
Incremento de presión (cmH2O)
delines for every professional working with newborns
who have respiratory pathology.
Con una CL normal, se necesitan sólo pequeños cambios
Key words: de presión para movilizar grandes volúmenes. La CL nor
Neonatal conventional ventilatory suport. Newborn. mal del recién nacido a término es de uno 3-6 ml/cmH2O
de presión. Con una CL baja se necesitan grandes cam
INTRODUCCIÓN bios de presión para movilizar pequeños volúmenes. En
La ventilación mecánica convencional (VMC) es una un prematuro con síndrome de distrés respiratorio (SDR)
técnica de soporte vital altamente especializada cuyo ob la CL disminuye hasta 0,5-1 ml/cmH2O.
jetivo es mantener el intercambio gaseoso pulmonar. 5. Resistencia del sistema respiratorio (R): se refiere a la
Existen diferentes estrategias para su aplicación que de dificultad que encuentra el gas al pasar por la vía respirato
ben ser utilizadas por profesionales expertos y adaptadas ria. Es el roce o incremento de presión que se origina ante
a la situación fisiopatológica y clínica de cada paciente. el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo
En los últimos años ha existido un gran avance tanto en determinado. La R se debe a las paredes de la propia vía
el conocimiento de la patología pulmonar neonatal como respiratoria (R de las vías respiratorias) más las resistencias
Correspondencia: Dr. J. Moreno Hernando.

Recibido en mayo de 2001.
Aceptado para su publicación en junio de 2001.
244 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 3, 2001

Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal
viscosas del tejido pulmonar circundante a ellas (R tisular). efectos secundarios. La mayoría de recomendaciones ra
Se expresa como incrementos de presión producidos por zonadas pueden usarse como guía, pero nunca deben se
incrementos de flujo de gas por unidad de tiempo. guirse a ciegas.
Incrementos de presión (cmH2O)

= cmH2O/l/seg OBJETIVOS GASOMÉTRICOS
Incrementos de flujo (l/seg) 1. Recién nacido pretérmino:
a) PaO2 50-60 mmHg.
En recién nacidos normales, así como en las fases ini b) SaO2 86-92 %.
ciales del SDR, la R es de 20-40 cmH2O/l/seg. En la aspi c) PaCO2 50-55 mmHg. Considerar “hipercapnia per
ración meconial o displasia broncopulmonar puede llegar misiva” (valores más elevados de PaCO2 con pH > 7,25)
a ser de 50-400 cmH2O/l/seg. En todo niño intubado, en fase crónica de la enfermedad pulmonar.
sólo por este hecho, aumentan las R de la vía respiratoria 2. Recién nacido a término:
hasta 50-80 cmH2O/l/seg, según el calibre del tubo, aun a) PaO2 50-70 mmHg.
que su pulmón sea normal. b) SaO2 92-95 %.
6. Constante de tiempo (Kt): es el tiempo necesario c) PaCO2 45-55 mmHg. Considerar también “hipercap
para que la presión alveolar alcance el 63 % del cambio nia permisiva”.
en la presión de las vías respiratorias. Existe un equili
brio entre las presiones del sistema al cabo de 3 a 5 Kt. MÉTODOS DE VENTILACIÓN
Eso quiere decir que tanto la fase inspiratoria como la
espiratoria del ciclo respiratorio se habrán completado Presión positiva continua (PPC o CPAP)
(igualdad de presiones y ausencia de flujo) cuando hayan Se emplea con respiración espontánea, aplicando en
transcurrido 5 Kt para cada una de las fases. el circuito conectado al niño una presión positiva y un
flujo de gas constantes, manteniéndolos a lo largo de
Kt (seg) = CL (l/cmH2O) × R (cmH2O/l/seg)
todo el ciclo respiratorio. Aumenta la capacidad residual
Este concepto es muy importante en ventilación mecá funcional evitando el colapso alveolar (atelectasias) y me
nica neonatal. Cuando se utiliza un número de ciclos ele jora el cociente ventilación/perfusión y oxigenación, dis
vado en el respirador, el tiempo espiratorio puede ser in minuyendo el trabajo respiratorio. Estimula además los
suficiente para permitir un vaciado alveolar completo, lo reflejos pulmonares que activan el centro respiratorio.
que produce sobredistensión y escape aéreo.
Indicaciones
ÍNDICES DE OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN 1. SDR con a/ADO2 > 0,15 (en fase temprana de la
Estos índices son de utilidad para valorar la gravedad evolución para evitar intubación, o tras extubación, des
de la enfermedad respiratoria y la intensidad de la venti pués de la administrar surfactante).
lación mecánica en el transcurso de la enfermedad pul 2. Tras extubación en < 1.000-1.250 g, y/o intubación
monar (tabla 1). prolongada, más de 7 días.
3. Apneas recurrentes que no responden al tratamien
INDICACIONES GENÉRICAS DE LA (VMC) to farmacológico.
1. Hipoxemia y/o hipercapnia (véase objetivos gaso
métricos) que persisten tras administración de oxígeno y
desobstrucción de la vía respiratoria. TABLA 1. Índices de oxigenación y ventilación
2. Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapul
Índices de oxigenación:
monar en las que existe trabajo respiratorio muy aumen
Diferencia alveoloarterial de oxígeno:
tado, con riesgo de fatiga y apnea. A-aDO2 = [(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)]– PaO2
3. Intercambio gaseoso comprometido por falta de es Cociente arterial/alveolar de oxígeno:
tímulo central o capacidad muscular disminuida. a/ADO2 = PaO2/(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)
Índices ventilatorios:
REGLAS DE ORO Índice ventilatorio (IV): MAP × FR
1. Intentar que las medidas sean lo menos agresivas
Índice de oxigenación (IO): MAP × FiO2 x 100/PaO2
posible.
2. Mantenerlas el mínimo tiempo necesario. Índices IO a/ADO2
SDR leve < 10 > 0,22

No existe una pauta de ventilación concreta ideal. Dis
SDR moderado > 10 < 25 > 0,1 < 0,22
tintas técnicas y métodos pueden ser aplicables a un mis
mo niño, persiguiendo todas el mismo fin: conseguir una SDR grave > 25 0,1
oxigenación y ventilación adecuadas con los mínimos *Presión barométrica–presión vapor de agua = 760-47 mmHg a nivel del mar.
ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 3, 2001 245

MEDICINA FETAL Y NEONATOLOGÍA. Grupo Respiratorio Neonatal de la S.E.N.
4. Traqueomalacia y/o broncomalacia u otras obstruc 2. Distensión gástrica y aspiración por reflujo (minimi
ciones de la vía respiratoria. zan con una sonda orogástrica abierta, por lo menos in
5. Edema pulmonar leve y moderado. termitentemente).
6. Eventración diafragmática o parálisis frénica. 3. Lesión de la mucosa nasal o nasofaríngea.
7. Se ha señalado su utilidad, aplicada de modo profi 4. Retención de CO2, que suele ser discreta a presio
láctico desde la sala de partos, en los primeros minutos nes < 10 cmH2O. La causa más probable es la sobredis
de vida en < 1.500-1.250 g, para evitar el colapso alveo tensión pulmonar, que reduce la distensibilidad, el retor
lar y la necesidad posterior de VMC. no venoso y el gasto cardíaco y aumenta las resistencias
vasculares pulmonares.
Formas de aplicación
Piezas binasales cortas o largas, sonda mononasal o Ventilación con presión positiva intermitente
tubo nasofaríngeo: las sondas o cánulas serán del mayor Durante su aplicación se generan picos de presión po
calibre posible, para minimizar el aumento de resistencia sitiva que constituyen la fase inspiratoria del respirador.
y trabajo respiratorio que ocasionan estos sistemas. De Los respiradores más utilizados para VMC neonatal son
pendiendo del calibre, y debido a su menor longitud, generadores de flujo continuo, ciclados por el tiempo y
pueden tener menos resistencia que el tubo endotra limitados por la presión. Pueden presentar diferentes op
queal, que no debe ser empleado para aplicarla. Todos ciones, como controlada, asistida/controlada, sincroniza
ellos deben conectarse a sistemas basados en el aparato ción, volumen garantizado, presión de soporte o ventila
de Gregory, respirador en modo CPAP o a sistemas ex ción proporcional asistida. Pueden también monitorizar
clusivos de PPC (Infant Flow, Benveniste-Ventil o Hud volumen y flujo y calcular en tiempo real la mecánica res
son-Columbia) para conseguir presiones constantes du piratoria. La intubación endotraqueal es mandatoria, si
rante todo el ciclo respiratorio. bien se ha comunicado buenos resultados por vía nasal
o nasofaríngea, la experiencia es aún escasa.
Características de uso
1. Flujo: variable según sistema de aplicación. En ge Indicaciones
neral 5-10 l/min (menor flujo a menor peso). Como mí 1. Véanse indicaciones de ventiloterapia.
nimo debe ser superior al doble del Vm del niño. 2. Siempre que existan criterios de fracaso de PPC.
2. Presión: 4-10 cmH2O (según PaO2, retracción ester
nal, número e intensidad de pausas de apnea). Modalidades de VMC
3. FiO2: Según necesidades, siempre con gas húmedo
y caliente. Controlada (PPI o IMV). Es la forma básica de VMC. El
4. Si aparece retención de CO2 con oxigenación ade ritmo es automático y continuo, marcado por el respira
cuada, debe disminuirse la presión. Puede ensayarse su dor e independiente del niño. Suele requerir sedación, al
aplicación con el respirador en VMC (FR 5-20) para tratar menos en fases iniciales, para evitar desacoplamientos
de evitar la intubación traqueal. respirador/niño.
El descenso y retirada de PPC debe hacerse de forma Asistida o sincronizada/controlada (A/C). El respirador
gradual. Según la indicación de utilización, la retirada se garantiza un ritmo mínimo programado por el operador,
puede ensayar con presión de 3-4 cmH2O y FiO2 < 0,3-0,4. para impedir que la falta de estímulo o esfuerzo del niño
El objetivo es mantener una ventilación espontánea re produzcan apnea. El inicio de la inspiración del niño es
gular con valores gasométricos adecuados. Al suprimir la detectado por sensores de flujo o presión, poniendo en
PPC, continuar la vigilancia y evaluar la necesidad de li marcha cada ciclo del respirador. Cuando la frecuencia es
geros incrementos de FiO2. pontánea es superior a la programada, y la sensibilidad
Debe valorarse su fracaso y la necesidad de intubación del respirador está bien acoplada a su esfuerzo, el respi
y aplicación de surfactante, si en la fase precoz del SDR, rador asiste todas y cada una de las inspiraciones del niño.
la FiO2 es > 0,35-0,40 en < 1.500 g, y de 0,60-0,65 en ni El niño puede activar el respirador en cualquier mo
ños > 2.000 g. Otros indicadores de fracaso son la pre mento del ciclo, pasados los 0,20-0,25 seg mínimos de Te,
sencia de hipercapnia con pH = 7,25 o apnea grave y siempre que su inspiración supere la sensibilidad pro
(> 3 episodios/hora, aumento FiO2 o necesidad de esti gramada. Si la FR espontánea del niño es muy elevada,
mulación o mascarilla). debe ajustarse el Ti de acuerdo con la frecuencia real del
niño, y no a la frecuencia mínima programada en el res
Complicaciones pirador. Ello evita la PEEP inadvertida, por un Te insufi
1. Obstrucción de sondas, piezas o tubos por secre ciente para eliminar todo el volumen introducido en la
ciones. inspiración (véase constante de tiempo). Para minimizar

este riesgo, el Te debe ser más largo que el Ti (relación gulándose así el Ti en cada ciclo. Existe muy poca expe
I/E de 1/1,3 o con valores más altos en el denominador). riencia clínica y sólo publicaciones con casos aislados. En
La presencia de agua en las asas del respirador, fugas al general, se obtienen Ti más cortos y MAP más bajas. Ac
rededor del tubo traqueal o ajustes de sensibilidad muy tualmente, tanto la PSV como otras modalidades de VMC
elevados pueden desencadenar autociclado del respira (proporcional asistida o controlada por ordenador) deben
dor con riesgo de barotrauma o volutrauma con aire ex ser consideradas en fase de estudio y pendientes de definir
traalveolar y/o mayor compromiso circulatorio. sus indicaciones, métodos de aplicación, ventajas y riesgos.
Suele emplearse en las fases iniciales de la VMC, para
acoplar el respirador al niño, ajustar la intensidad de la Parámetros ventilatorios
asistencia a sus necesidades y disminuir la necesidad de
Iniciales (orientativos)
sedación intensa, que a su vez suele requerir más asisten
1. Pulmón normal. Cuando no existe alteración pul
cia respiratoria al abolir el esfuerzo del niño. Su aplica
monar importante, como en el caso de apnea sin enfer
ción durante todo el curso de VMC no reporta ventajas
medad pulmonar crónica, o procedimientos diagnósticos
respecto al empleo de SIMV.
o terapéuticos que requieran sedación/analgesia/aneste
sia y ventilación mecánica.
Ventilación intermitente mandatoria asistida
o sincronizada (SIMV) – Modalidad: SIMV. Ondas: sinusoidales.
El respirador asiste de forma sincronizada al paciente – FiO2: necesaria para mantener SaO2 adecuada.
con un número de ciclos por minuto fijo seleccionado – PIP: 10-15 cmH2O.
por el operador. Si la frecuencia respiratoria espontánea – PEEP: 2-3 cmH2O.
del paciente es superior a la marcada en el respirador, se – FR: 10-40 cpm.
intercalarán respiraciones espontáneas con volumen ins – Ti: 0,3-0,4 seg.
pirado y espirado generado por el propio paciente a par – I/E: 1/2 1/5.
tir del flujo continuo del respirador, y respiraciones “asis
2. Procesos con alteración predominante de la CL.
tidas” en que al detectar el respirador el inicio de la
Cuando la CL baja y la R normal, como en el SDR, puede
inspiración del paciente genera un ciclo con las caracte
utilizarse “ondas cuadradas” para obtener mayor MAP
rísticas programadas en el aparato. Es el método actual
presión con menos PIP y probablemente mejor distribu
mente más utilizado desde el comienzo de la ventilación
ción de la ventilación.
mecánica o tras una fase inicial de asistida/controlada
para ir realizando un descenso gradual y progresivo de la – Modalidad: asistida/controlada o SIMV. Pueden ele
asistencia respiratoria hasta alcanzar valores bajos de fre girse FR altas.
cuencia (20-10 ciclos/minuto) que permitan la retirada de – FiO2: ajustar según PaO2/SaO2/PtcO2 y estado clínico.
la VM y del tubo traqueal. Aumentar el 10 % de FiO2 previa.
– PIP: 15-20 cmH2O, según movimientos torácicos y
Ventilación con volumen garantizado (VG) auscultación. Valorar VT.
En esta modalidad se selecciona un VT, habitualmente – PEEP: 3-5 cmH2O.
3-6 ml/kg y un límite máximo de presión inspiratoria. – FR: 50-60 cpm.
Cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generán – Ti: 0,3 seg.
dose la presión necesaria, que puede variar según la CL y – I/E: 1/1,3 o menor.
R de cada momento. Si no se consigue el volumen selec – Flujo: 6 l/min en < 1 kg, y 8 l/min en > 1 kg.
cionado o son necesarias presiones superiores al límite
3. Procesos con predominio de alteración de la R.
máximo señalado, se produce una alarma para revisar la
Como en algunas neumonías y síndrome de aspiración
situación. Existe todavía poca experiencia con este tipo
meconial (otras veces y, sobre todo, los casos más gra
de ventilación. Según algunos autores podría acortar la
ves pueden cursar inicialmente con CL disminuida).
duración de VMC y disminuir la incidencia de DBP, al
minimizar el riesgo de volutrauma. Puede aplicarse en – Modalidad: SIMV. Pueden usarse “ondas cuadradas” y
cualquier modalidad de VMC. FR bajas.
– FiO2: aumentar el 10 % respecto a valor previo a in
Ventilación con soporte de presión (PSV) tubación y ajustar para mantener la oxigenación.
En esta modalidad, el niño es ayudado en sus respira – PIP: 20-25 cmH2O, según movimientos torácicos y
ciones con un soporte de presión predeterminado. Se di auscultación. Valorar VT.
ferencia de la modalidad A/C en que el niño controla el – PEEP: 2-4 cmH2O.
inicio y el final de la inspiración (el trigger espiratorio se – FR: 30-50 cpm.
desencadena cuando el flujo inspiratorio desciende a un – Ti: 0,4-0,5 seg.
porcentaje asignado respecto el pico máximo de flujo), re – I/E: 1/1,5 o menor.

Regulación ventilatoria. Para una correcta interpreta proporcionar información útil en algunas situaciones,
ción de los gases arteriales, se tendrá en cuenta que la poco definidas o con varias alternativas terapéuticas, para
oxigenación depende tanto de la función respiratoria decidir las modificaciones de parámetros más beneficio
como de la cardiocirculatoria. Los cambios del respirador sas en cada niño.
repercutirán sobre las alteraciones gasométricas debidas a
alteraciones pulmonares. Sin embargo, debido a la estre Retirada del respirador
cha correlación pulmonar y circulatoria, la posible modi 1. Manteniendo los gases en rango terapéutico, dismi
ficación del retorno venoso por cambios de MAP, o el nuir la PIP hasta valores inferiores a 20 cmH2O, o hasta
efecto de los cambios de PaO2 y PaCO2 sobre las resis que VT sea 4-5 ml/kg si ello no supone mayor necesidad
tencias vasculares pulmonares debe ser siempre tenida en de FiO2.
cuenta. 2. Manteniendo una MAP suficiente para lograr un
Valores de PaO2/SaO2 adecuados, junto a una presión buen volumen pulmonar (diafragma a nivel de octavo es
arterial normal y ausencia de acidosis metabólica son da pacio intercostal), ir disminuyendo la FiO2 (0,05) hasta
tos clínicos indicativos de adecuado transporte de oxíge valores de 0,4.
no a los tejidos. El mejor signo clínico de correcta venti 3. Descender la FR hasta alcanzar criterios de extu
lación es una buena expansión torácica bilateral, con bación.
elevación de 1-2 cm de la caja torácica en cada insufla
ción. El parámetro gasométrico más útil para valorar la Criterios de extubación. Son muy variables. Para dis
ventilación es la PaCO2. minuir el riesgo de DBP, la tendencia es extubar precoz
Las variaciones de PaO2 dependen sobre todo de la pre mente, desde parámetros cada vez más elevados. A modo
sión media de las vías aéreas (MAP) definida aproxima de orientación:
damente por la fórmula: (PIP × Ti + PEEP × Te)/(Ti + Te).
– FiO2: < 0,35.
El aumento de PIP, Ti y PEEP elevan la PaO2, sin haber

– PIP: < 15 cmH2O.
variado la FR. Una MAP excesiva comporta un riesgo ele

– FR: 20 cpm.
vado de escape aéreo, así como sobredistensión de los al
– En RNMBP, valorar la administración de metilxantinas
veolos bien ventilados y la consiguiente distribución del
12-24 h antes de la extubación.
flujo sanguíneo hacia áreas escasamente ventiladas, lo
– En recién nacidos de: a) peso < 1.250-1.000 g; b) du
cual aumenta la derivación derecha-izquierda intrapul
ración de VM prolongada, y c) situación clínica con au
monar.
mento de trabajo respiratorio previo a extubación, puede
Las variaciones de la PaCO2 dependen sobre todo del
ser de utilidad interrumpir la VMC directamente a PPC na
Vm. Los aumentos de PIP y FR disminuyen la PaCO2, al
sal. En algunos niños, sobre todo si coexisten los tres
elevar el VT y el Vm, respectivamente. FR muy elevadas
factores mencionados, puede ser útil un ciclo corto de
(> 80 cpm) resultan menos eficaces para disminuir
corticosteroides (3 dosis) previo a extubación.
PaCO2, por un posible aumento del cociente VD/VT y/o
PEEP inadvertida.
Algunas recomendaciones generales se señalan en la COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA
tabla 2. 1. Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio
El control radiográfico de tórax ayuda a localizar la principal derecho. Existirá hipoventilación del hemitórax
punta del tubo traqueal, a valorar la enfermedad pulmonar izquierdo, con tendencia a la atelectasia masiva, si no se
subyacente, presencia de aire extraalveolar, estimación soluciona pronto. Retirar la cánula hasta que se comprue
del volumen pulmonar (altura del diafragma), vasculari be una similar ventilación en ambos hemitórax.
zación pulmonar, silueta cardíaca, etc. Además, puede 2. Obstrucción de la cánula ET por mocos o sangre.
Practicar aspiración endotraqueal. Puede ser necesaria la
introducción previa de suero fisiológico. En casos extre
mos, que no se solucionen con maniobras de aspiración,
TABLA 2. Modificaciones de los parámetros ventilatorios
será necesario el recambio de la cánula traqueal.
según los gases
3. Escape aéreo (enfisema intersticial, neumotórax,
Alteración
Modificaciones precisas neumomediastino, enfisema subcutáneo). Para prevenir
gasométrica
su aparición es imprescindible comprobar que la situa
PaO2 PaCO2 FiO2 PEEP PIP FR
ción de la cánula endotraqueal sea correcta y evitar que
↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑ Disminuir Ídem el niño “luche” contra el respirador, empleando la sin
↓↓ ↑↑ ↑ ↑* – ↑ ↑** ↑↑* cronización y con una sedación necesaria. Si ya ha apare
↑↑ ↑↑ ↓↓ ↓ ↓* – ↑ ↑ ** cido, se tratará con las medidas terapéuticas habituales
↑↑ ↓↓ ↓ ↓* – ↓ ↓* ↓ ↓ ** (tratamiento postural, alta frecuencia, toracocentesis con
*Primera medida realizada; **segunda medida. aspiración, etc.).

4. Bronconeumonía. Su prevención no se basa en la movilización de secreciones y el drenaje bronquial, pre

profilaxis antibiótica, sino en procurar la máxima asepsia via a la aspiración de secreciones en niños con atelecta
en el tratamiento de estos niños (aspiración endotraque sias persistentes y/o secreciones espesas, cuando se pro
al cuidadosa, cambio de tubuladuras y humidificador) y longa la duración de la VMC. Mientras se realiza la
en un seguimiento clínico, radiológico y analítico (pauta fisioterapia, debe continuar la monitorización y deben
de “riesgo de infección” y cultivo de aspirado endotra modificarse, si es preciso, los parámetros del respirador
queal periódico) que permita un diagnóstico lo más pre para evitar el deterioro del niño.
coz posible. La sospecha de infección bacteriana obliga 3. Humidificación. Los gases inspiratorios deben ser
a la cobertura antibiótica de gérmenes gramnegativos, se siempre humidificados y calientes (37 °C). Hay diferentes
gún la epidemiología y características de cada unidad. No tipos de humidificadores (generadores de temperatura o
debe olvidarse descartar la presencia de Candida sp. filtros impermeables a la humedad y el calor del gas es
como agente causal del cuadro infeccioso, sobre todo en pirado). El déficit de humedad y temperatura facilita la
pacientes crónicos con antecedentes de antibioterapia. aparición de tapones de moco, atelectasia y traqueobron
5. Enfermedad pulmonar crónica (EPC/DBP). Enfer quitis necrosante.
medad relacionada con la inmadurez pulmonar y otros 4. Analgesia/sedación. La necesidad de una sedación
factores (oxigenoterapia, barotrauma-volutrauma, infec sistemática es cuestionable. Sin embargo, debe evitarse la
ción, persistencia del conducto arterioso, etc.) desenca “lucha” del niño con el respirador. El acoplamiento pue
denantes de una respuesta pulmonar inflamatoria anóma de intentarse mediante ventilación sincronizada o usando
la. Su profilaxis estriba en líneas generales en acortar al FR adecuadas a cada niño (a más inmadurez más FR). Si
máximo posible la duración de la VMC y prevenir o tra no se consigue la adaptación, pueden ser útiles fármacos
tar de manera precoz los factores desencadenantes ante como el fentanilo en bolo (1-2 g/kg) o perfusión conti
riormente señalados. nua (1-2 g/kg/h), o el midazolam en bolo (0,2 mg/kg) o
perfusión continua (0,06 a 0,1 mg/kg/h), solos o asocia
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL NIÑO VENTILADO dos. Sólo de forma excepcional puede ser necesaria la
1. Aspiración endotraqueal. No se recomiendan las as curarización, con vecuronio o pancuronio en perfusión
piraciones rutinarias. La frecuencia estará indicada, al me continua (0,05-0,2 mg/kg/h) o 0,1 mg/kg/dosis cada 1-3 h.
nos inicialmente, por la auscultación de roncus, desaco
plamiento con el respirador o empeoramiento de los CUIDADOS POSTEXTUBACIÓN
gases, que no puedan ser relacionados con otras causas. Es práctica habitual mantener un período mínimo de
Debe realizarse antes de administrar surfactante y evitar 4-6 h de dieta absoluta tras retirar el tubo traqueal, para
se en las 2 h siguientes. Antes de la maniobra, se utilizan minimizar el riesgo de aspiración. La monitorización y la
sistemas abiertos, aumentar la FiO2 el 10 %. El diámetro vigilancia clínica deben continuar en las horas siguientes
de la sonda de aspiración no superará la mitad y como observando el patrón respiratorio. La valoración de estos
máximo las dos terceras partes del diámetro interno del datos indicará la necesidad y el intervalo de tiempo más
tubo endotraqueal. Con técnica estéril, se introduce sin adecuado para realizar una gasometría y/o una radio
aspirar hasta 0,5-1 cm por debajo del extremo distal del grafía de tórax después de la extubación. La fisioterapia
tubo traqueal, sin llegar a la carina. La sonda se retira as respiratoria puede estar indicada en casos de DBP, ate
pirando con una presión negativa de 60-100 mmHg. La lectasias o tapones de moco, pero siempre de modo in
duración total de la aspiración no debe superar los dividualizado.
10 seg. Si las secreciones son espesas, se aconseja la in
troducción previa de suero salino fisiológico (0,25-0,5 ml) Abreviaturas
a través del tubo traqueal, conectando de nuevo el respi a/ADO2: cociente arterial/alveolar de oxígeno.
rador para proporcionar ciclos (durante 1 min) antes de A-aDO2: diferencia alveoloarterial de oxígeno.
realizar la aspiración. La aspiración del tubo traqueal A/C: ventilación asistida/controlada.
CT/TK: constante de tiempo.
debe ser realizada por personal entrenado. En niños muy
FiO2: fracción inspirada de oxígeno.
inestables puede ser recomendable utilizar sistemas ce FR: frecuencia respiratoria.
rrados para evitar pérdida de presión durante la aspira I:E: relación inspiración espiración.
ción. Debe mantenerse la monitorización continua e in IO: índice de oxigenación.
terrumpir la maniobra para recuperar al paciente, si la IV: índice de ventilación.
SaO2 es < 80 %. PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico.
2. Fisioterapia respiratoria. Su aplicación sistemática se PaO2: presión arterial de oxígeno.
PER/PEEP: presión espiratoria residual.
ha relacionado con una mayor incidencia de secuelas

PIP/PIM: pico inspiratorio de presión o presión inspira
neurológicas en recién nacidos pretérmino; por lo tanto, toria máxima.
su indicación debe ser valorada de modo individual. Pue PMVA/MAP: presión media en vía aérea.
de ser útil, junto con cambios posturales, para facilitar la PPC/CPAP: presión positiva continua en vía aérea.

PPI/IPPV: presión positiva intermitente. 3. Greenough A, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation
PPIA/SIMV: presión positiva intermitente asistida o sin for respiratory support in newborn infants. Dimitriou G Coch
cronizada. rane Database Syst Rev 2000; (2): CD000456.
SaO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina. 4. Gutiérrez A, Macián Izquierdo I, Sáenz González P, Morcillo
SDR: síndrome de distrés respiratorio. Sopena F. Ventilación mecánica en el recién nacido de muy
bajo peso. En: Valls i Soler A, Morcillo Sopena F, Salcedo Albi
SET: sonda endotraqueal. zana S, eds. Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en el recién
Te: tiempo espiratorio. nacido de muy bajo peso. Madrid: Serono, 2000; 57-65.
Ti: tiempo inspiratorio.
5. Hird MF, Greenouhg A. Patient triggered ventilation using a
VAF/HFV: ventilación de alta frecuencia. flow triggered system. Arch Dis Child 1991; 66: 1140-1142.
VD: volumen del espacio muerto.
6. Jiménez R, Figueras J, Botet F. Ventiloterapia. Procedimientos
Vm/MV: volumen minuto. diagnósticos y terapéuticos en Neonatología, 2.ª ed. Barcelona:
VMI/IMV: ventilación mandatoria intermitente. Expaxs, 1995: 456-463.
VMIA/SIMV: ventilación mandatoria intermitente asisti 7. Krauel J, Moreno J. Manejo de la CPAP en recién nacidos de
da o sincronizada. muy bajo peso. En: Valls i Soler A, Morcillo Sopena F, Salcedo
VT/TV, VC: volumen corriente. Albizana S, eds. Algoritmos diagnóstico-terapéuticos en el
recién nacido de muy bajo peso. Madrid: Serono, 2000; 51-55.
Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad 8. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Resp J
1996; 9: 1923-1931.
Española de Neonatología
9. Natal A. Ventilación convencional a finales de los 90. En:
J. Moreno, C. Barrio, F. Castillo, E. Doménech,
Raspall F, Demestre X, eds. Barcelona: EASO, 1999; 111-127.
D. Elorza, J. Figueras, A. García Alix, A. Gutiérrez,
10. Quero J. Ventilación del distrés respiratorio neonatal. Libro de
I. López de Heredia, F. Morcillo, J. Quero, Ponencias de la XIII Reunión Nacional de Medicina Perinatal.
M. Sánchez Luna, C. Tejera y A. Valls i Soler Tenerife, 1991; 159-176.
Coordinador: J. Pérez Rodríguez 11. Raspall F, Demestre X. Ventilación convencional a finales de los
Colaboradores: J.M. Rodríguez-Miguélez y M.D. Salvia 90 y Estudio de la función pulmonar en el recién nacido.
Tópicos en Neonatología, 1.ª ed. Barcelona: EASO, 1999;
111-128 y 197-225.
12. Sánchez M, Franco ML, Serrano ML. Pauta de extubación
precoz en el recién nacido de muy bajo peso. En: Valls i Soler
BIBLIOGRAFÍA A, Morcillo Sopena F, Salcedo Albizana S, eds. Algoritmos diag
nóstico-terapéuticos en el recién nacido de muy bajo peso.
1. Ambalavanan N, Carlo WA. Analgesia for ventilated neonates. Madrid: Serono, 2000; 67-71.
Were do we stand? J Pediatr 1999; 135: 403-405.
13. Valls i Soler A. Asistencia respiratoria neonatal. En: Natal Pujol
2. Carlo WA, Martin RJ. Principles of neonatal assisted ventilation. A, Prats Viñas J, eds. Manual de Neonatología. Madrid: Mosby/
Pediatr Clin North Am 1986; 33: 221-237. Doyma, 1996; 105-114.

ESTADO DEL ARTE
Nuevas tendencias
en ventilación mecánica
A. Greenough
Children Nationwide Professor of Neonatology and Clinical Respiratory Physiology.
Head of the Academic Department of Paediatrics.
Guy’s, King’s and St. Thomas’ Medical School. King’s College Hospital. Londres.
(An Esp Pediatr 2002; 56: 121-126)
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales se apli airleaks and patient triggered ventilation was associated
can diversas técnicas ventilatorias, aunque se dispone de with a shorter duration of ventilation. “Rescue” high fre
evidencias limitadas que respalden su uso, particularmente quency oscillation was suggested to reduce airleaks and
de las modalidades de introducción más reciente. En estu prophylactic high frequency oscillation decrease chronic
dios aleatorizados se ha demostrado que la ventilación con lung disease, but possibly at the expense of increased in
presión positiva intermitente y frecuencias elevadas redu tracerebral pathology. Results from anecdotal series sug
ce los escapes aéreos y que la ventilación asistida sincroni gest that nasal continuous positive airways pressure, vo
zada con el paciente se ha asociado a una reducción de la lume guarantee and pressure support ventilation have
duración de la ventilación. La ventilación de alta frecuencia advantages, but the techniques have not been subjected to
oscilatoria “de rescate” parece reducir la incidencia de es rigorous testing in large randomized trials. Neonatologists
capes aéreos y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria must not be seduced by promising preliminary results.
profiláctica reduce la enfermedad pulmonar crónica, aun Ventilatory strategies should only be introduced into rou
que posiblemente a expensas de un aumento de la patolo tine clinical practice if proven efficacious and without
gía intracerebral. Los resultados de estudios de casuística long term adverse effects in appropriately sized studies.
indican que la ventilación con presión positiva continua
Key words:
nasal, la ventilación con volumen garantizado y la ventila
Continuous positive airway pressure. Patient triggered
ción con presión de soporte, presentan ventajas, si bien es
ventilation. High frequency oscillation. New borns.
tas técnicas no se han sometido a un análisis riguroso en
estudios aleatorizados extensos. Los neonatólogos no de
ben dejarse seducir por unos resultados preliminares pro
metedores. Las estrategias ventilatorias deben introducirse INTRODUCCIÓN
en la práctica clínica únicamente si se ha demostrado su A principios de la década de los años noventa, la fre
eficacia y su falta de afectos adversos a largo plazo en estu cuencia y el tiempo inspiratorio se modificaban durante
dios de dimensión y diseño adecuados. la ventilación convencional para sincronizar los esfuerzos
respiratorios del niño con los ciclos de presión positiva.
Palabras clave:
Presión positiva continua de las vías respiratorias.
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) se
Ventilación asistida y sincronizada. Alta frecuencia osci aplicaba con mayor frecuencia para el rescate de niños
latoria. Recién nacidos. que presentaban distrés respiratorio grave, y la ventila
ción sincronizada, para ir disminuyendo progresivamente
el soporte ventilatorio. La presión positiva continua de
NEW TRENDS IN MECHANICAL VENTILATION las vías aéreas (CPAP) se aplicaba postextubación con el
Many ventilatory techniques are employed on the
objetivo de prevenir la reintubación. Actualmente, mu
Neonatal Intensive Care Unit, but there is limited evidence chos neonatólogos aplican CPAP nasal (CPAPn) o venti
supporting the use, in particular of the more recently in lación mecánica nasal en el distrés respiratorio agudo
troduced modes. Randomized trials have demonstrated como alternativa a la intubación y la ventilación. Otros
that high frequency positive pressure ventilation reduced utilizan la ventilación con soporte de presión (PSV) con o
Correspondencia: Children Nationwide Regional Neonatal Intensive Care.

4th Floor, Ruskin Wing. King’s College Hospital.
Londres SE5 9RS Reino Unido.
Recibido en octubre de 2001.
Aceptado para su publicación en noviembre de 2001.
ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 56, N.º 2, 2002 121

ESTADO DEL ARTE. A. Greenough
sin volumen garantizado (VG) o la VAFO en el inicio del VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
tratamiento ventilatorio de un niño. El objetivo de esta re DE ALTA FRECUENCIA
visión es el comentario de los resultados de estudios fi El incremento de la frecuencia ventilatoria y la reduc
siológicos y estudios aleatorizados para identificar cuáles ción del tiempo de insuflación se han utilizado para ha
de estas estrategias ventilatorias se han analizado adecua cerlos coincidir con los esfuerzos respiratorios del niño y
damente y se ha demostrado su eficacia, sin efectos ad conseguir una sincronía (coincidencia de la insuflación y
versos asociados. la inspiración). La ventilación sincronizada tiene como re
sultado la mejoría de los gases sanguíneos14. La modifi
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA cación de la frecuencia y la duración de la insuflación evi
DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS tan asimismo la espiración activa, lo que puede explicar
Se ha descrito que la CPAP precoz se asocia a una re la reducción significativa de los escapes aéreos cuando se
ducción significativa de la incidencia de intubación y ven comparan en estudios aleatorizados frecuencias respira
tilación mecánica1-3; esta comparación, sin embargo, se torias iguales o superiores a 60 respiraciones por minuto
estableció con controles históricos. La incidencia de en (ventilación con presión positiva de alta frecuencia
fermedad pulmonar crónica (EPC) puede asimismo redu [HFPPV]) con frecuencias más lentas15. Estos estudios15, sin
cirse mediante el uso de la CPAPn precoz2,4. Ninguno de embargo, se habían efectuado antes del uso sistemático de
estos estudios, sin embargo, era aleatorizado y otras dife esteroides antenatales o de surfactante posnatal. No se dis
rencias en la práctica clínica, como evitar el uso de rela pone de datos recientes que confirmen que, en la HFPPV,
jantes musculares y la hiperinsuflación pulmonar y la la modificación de la frecuencia y de la duración de la in
adopción de hipercapnia permisiva, pueden ser respon suflación sean necesarias para evitar los neumotórax.
sables de los resultados positivos. La hipótesis según la
cual el uso de CPAPn postextubación reduciría la necesi VENTILACIÓN SINCRONIZADA
dad de reintubación ha sido contrastada en 8 estudios Estudios fisiológicos han demostrado que tanto la ven
aleatorizados, como mínimo. El metaanálisis de los resul tilación con presión positiva intermitente sincronizada
tados de estos estudios ha demostrado que la CPAPn post (SIPPV) como la ventilación mandatoria intermitente sin
extubación reduce de manera significativa la duración del cronizada (SIMV) incrementan la sincronía, el volumen
soporte respiratorio, pero no de la reintubación. El uso de corriente y el intercambio gaseoso al tiempo que reducen
la CPAPn postextubación no se ha asociado a una inci el trabajo respiratorio, la presión arterial y las fluctuacio
dencia menor de EPC (descrita en cuatro estudios) o de nes de la velocidad del flujo cerebral cuando se compa
hemorragia intracerebral (descrita en seis estudios)5. ran con la IPPV/IMV. En un metaanálisis de los resulta
dos de los estudios aleatorizados, sin embargo, se ha
MODALIDADES VENTILATORIAS ADMINISTRADAS demostrado que la SIPPV/SIMV no reducía la incidencia
A TRAVÉS DE PIEZAS NASALES de EPC ni de hemorragia intracerebral (HIC) aunque re
La ventilación mecánica con presión positiva intermitente ducía de manera significativa la duración de la ventila
administrada mediante piezas nasales (IPPVn) es potencial ción15. Estos resultados decepcionantes pueden tener di
mente útil para niños con apnea, pues puede activar el im versas explicaciones. En el “brazo convencional” de los
pulso respiratorio por la insuflación intermitente de la farin estudios aleatorizados, los sistemas ventilatorios pueden
ge y mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias haber sido modificados para favorecer la sincronía. El uso
superiores creando intermitentes presiones faríngeas eleva de sedantes, reduciendo los esfuerzos respiratorios de los
das6. Se han descrito buenos resultados de la IPPVn en el niños, puede haber influido en los resultados. Pueden ha
soporte de niños con apnea, aunque, habitualmente, en se berse utilizado ventiladores16 o sistemas de sincroniza
ries de casuística7-9. En los estudios aleatorizados se han ción17 subóptimos. No todos los ventiladores disponibles
obtenido resultados contradictorios y el metaanálisis de di actualmente mantienen los volúmenes de administración
chos resultados ha puesto de relieve que la eliminación del si se aplican frecuencias rápidas y/o tiempos de insufla
dióxido de carbono no fue mejor con IPPVn no describién ción breves; no se alcanza el pico de presión de insufla
dose ventajas destacables10. En uno de los estudios iniciales ción, no se mantiene una meseta de presión positiva y/o
en que se aplicaba IPPVn se ha comunicado un incremento se desarrolla una PEEP inadecuada16. Los dispositivos de
del riesgo de perforación gástrica o intestinal11. La ventila sincronización activados por cambios de presión de las
ción sincronizada también ha sido administrada mediante vías respiratorias no funcionan bien en niños muy inma
piezas nasales y en un estudio aleatorizado, poco extenso, duros; en estos pacientes puede observarse un prolonga
se redujo la insuficiencia respiratoria postextubación12. La do retraso del tiempo de respuesta y un elevado índice
eliminación de dióxido de carbono puede mejorarse con la de asincronía17. Esto puede explicar por qué en el estudio
utilización de VAFO a través de piezas nasales en niños que aleatorizado más extenso, en el que la mayoría de los ni
presentan acidosis respiratoria moderada con la CPAPn, ños en ventilación sincronizada se mantenía en un venti
aunque sólo se han publicado series de casuística13. lador con inicio del ciclo activado por presión18, se ob

Técnicas ventilatorias para neonatos
servara una tendencia a una superior aparición de esca ratorio se reduce a un cierto nivel; el 15 % del flujo ins
pes aéreos en niños de edad gestacional inferior a 28 se piratorio máximo para el Draeger Babylog 8000 y, cuando
manas en el grupo SIPPV18. El descenso de ventilación se utiliza la sensibilidad para la finalización entre el 5 y
mecánica en SIPPV, es decir, por reducción exclusiva el 25 % del flujo inspiratorio máximo para el Bird VIP. En
mente del pico de presión en comparación con la reduc niños muy inmaduros, el incremento de la sensibilidad
ción progresiva mediante IMV, se asoció en un estudio para la finalización de la insuflación al máximo práctica
aleatorizado19 con una duración significativamente menor mente elimina la asincronía, aunque esto es así a expen
de la retirada de asistencia respiratoria. sas de una reducción de la duración de la insuflación a
En tres estudios aleatorizados se ha comparado la SIMV 0,2 seg26. Sin embargo, durante el corto período de estu
y la SIPPV en niños que se estaban recuperando de un dio, se preservó el volumen minuto, presumiblemente,
distrés respiratorio20,21. En ambas modalidades de ventila por un incremento compensador de los esfuerzos respi
ción sincronizada la probabilidad de fracaso en el proce ratorios del niño. Por lo tanto, la PSV puede resultar par
so de retirada y en la extubación fue más elevada en los ticularmente útil para los niños que se recuperan de un
niños inmaduros. En estos estudios no se observaron di distrés respiratorio. Durante la PAV, el inicio y la finaliza
ferencias significativas en las proporciones de niños que ción de la presión aplicada no sólo está sincronizada con
presentaron este fracaso con cualquiera de las modalida el inicio y el final de la inspiración, sino que también la
des de sincronización. Sin embargo, los niños tendieron a presión está servocontrolada durante cada respiración es
una retirada significativamente más rápida con SIPPV pontánea. La frecuencia, duración y amplitud de la pre
frente a la SIMV; la diferencia fue particularmente desta sión positiva de insuflación están controladas por el pa
cable si se había adoptado una estrategia de descensos ciente27. El clínico puede incrementar la potenciación del
que implicaba una reducción de la frecuencia de la SIMV soporte ventilatorio para reducir el trabajo mecánico de la
por debajo de 20 resp./min. La reducción de la frecuencia respiración. En un estudio28 en el que los niños eran ob
respiratoria asistida por el ventilador por debajo de servados durante períodos de 45 min de IMV, ventilación
20 resp./min incrementa el trabajo respiratorio22 necesa sincronizada o PAV, el intercambio gaseoso se mantuvo
rio para superar la resistencia del tubo endotraqueal, lo con menores oscilaciones de la presión transpulmonar
que prolonga la duración de la ventilación mecánica. durante la PAV. Sin embargo, pueden existir problemas en
Recientes avances en la ventilación sincronizada inclu PAV si hay fugas importantes alrededor del tubo endotra
yen la introducción de nuevas modalidades: VG, PSV y queal o si se aplica una potenciación excesiva, puesto
ventilación proporcional asistida (PAV). En la modalidad que ello tendría como resultado una compensación ex
VG, el pico de presión es servocontrolado de manera que cesiva y una sobredistensión. Además, puesto que la pre
el volumen preestablecido por el clínico se administra du sión aplicada es proporcional al flujo inspiratorio gene
rante la ventilación sincronizada (SIPPV, SIMV, PSV). En rado por el paciente debe haber un “sistema de apoyo”
VG, hay una compensación durante la respiración espon fiable para aquellos pacientes que desarrollan hipopnea o
tánea del niño, por ejemplo, si el niño realiza esfuerzos apnea.
inspiratorios más importantes, el ventilador aplica menos
presión. El volumen corriente espiratorio es medido y VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
comparado con el volumen preseleccionado y se calcula OSCILATORIA
un nuevo pico de presión para cada respiración. Sin em La VAFO “de rescate” se aplica a niños con insuficiencia
bargo, VG fracasará si la presión máxima preestablecida respiratoria con escasa respuesta a la ventilación conven
es demasiado baja para alcanzar el volumen deseado o cional con o sin administración de surfactante. En pa
si no hay una meseta de presión positiva. Durante la VG, cientes con enfisema intersticial pulmonar por lo habi
la variabilidad del volumen administrado puede reducir tual se utiliza una estrategia de bajo volumen, es decir,
se23, aunque ésta no es una observación consistente24. El minimizando las presiones para evitar una lesión pulmo
intercambio gaseoso puede mantenerse a presiones más nar adicional. En niños con afectación pulmonar unifor
bajas en la vía respiratoria24; los resultados de un es me, se persigue una estrategia de alto volumen; se incre
tudio25 indican que ello se debe a una superior con menta la presión media de la vía respiratoria (MAP) para
tribución de los esfuerzos respiratorios del niño a la ven promover el reclutamiento pulmonar y optimizar el re
tilación por minuto. Los estudios hasta la fecha, sin cambio gaseoso. El incremento de la MAP necesario para
embargo, sólo han examinado resultados fisiológicos y optimizar la oxigenación está inversamente relacionado
no está claro que sea apropiado aplicar VG durante todo con el volumen pulmonar del niño en ventilación con
el tiempo de ventilación mecánica o que ello mejore los vencional29. Sin embargo, la MAP debe incrementarse de
resultados a largo plazo. Durante la PSV, tanto el inicio manera paulatina, dejando transcurrir unos 20 min en
como la finalización de la insuflación están sincroniza cada nuevo nivel para que se estabilice el volumen pul
dos con el principio y el final de la inspiración espontá monar30. Habitualmente se emplean frecuencias de 10 o
nea del niño. La insuflación finaliza cuando el flujo inspi 15 Hz durante la VAFO. La ventaja del incremento de fre-

cuencia para aproximarse a la frecuencia de resonancia en un estudio aleatorizado, se asoció a una superviven
del sistema respiratorio está contrarrestada por la reduc cia mayor sin recurrir a la oxigenación con membrana ex
ción del rendimiento de los osciladores disponibles co tracorpórea (ECMO) en comparación con la VAFO o el
mercialmente a frecuencias más rápidas31. Por lo tanto, ON, administrados exclusivamente37. Los niños no habían
aunque en un estudio fisiológico32 las concentraciones de sido aleatorizados homogéneamente a los 3 grupos, lo
dióxido de carbono fueron significativamente inferiores cual pudo haber sesgado los resultados; igualmente se ha
a 15 Hz en comparación con 10 Hz, la diferencia no fue demostrado una mejoría de los resultados al utilizar un
clínicamente significativa. Cuando se reduce la frecuencia vasodilatador pulmonar por vía inhalatoria con una estra
por debajo de 10 Hz, sin embargo, se consigue una ad tegia de reclutamiento de volumen, como la VAFO, en es
ministración de volúmenes significativamente superio tudios aleatorizados con modelos preclínicos.
res31 y puede ser una maniobra útil para mejorar la eli Los resultados de los estudios aleatorizados han indi
minación de dióxido de carbono en niños con acidosis cado que la VAFO “de rescate” tiene ventajas para niños
respiratoria grave. Algunos osciladores permiten variar el con insuficiencia respiratoria grave. En niños a término o
cociente inspiratorio:espiratorio (I:E), si bien en niños con casi a término, a pesar de que una proporción superior
síndrome de distrés respiratorio (SDR) no se observaron del grupo VAFO cumplía los criterios de ECMO, se ob
diferencias en el atrapamiento respiratorio cuando se uti servó una tendencia a que un número superior de niños
lizó un cociente I:E de 1:1 o de 1:233. Ciertamente, con un del grupo VMC no respondiera al tratamiento y, después
cociente I:E de 1:1, el volumen corriente, la eliminación de ser sometidos, según un diseño cruzado, al tratamien
de dióxido de carbono y la MAP son superiores, con el to alternativo, la VAFO rescató a una proporción signifi
consiguiente incremento de la oxigenación34. cativamente superior de niños, aunque no se observaron
En niños con enfermedad pulmonar uniforme, el incre diferencias en los resultados a largo plazo. En niños pre-
mento de la presión positiva al final de la espiración término con insuficiencia respiratoria grave, el uso de la
(PEEP) en ventilación convencional indicará si es útil una VAFO se asoció a un número inferior de niños que desa
estrategia de alto volumen con VAFO. La estrategia de rrollaron escape aéreo, aunque no se observaron otros re
VAFO de alto volumen puede mejorar la oxigenación en sultados positivos y una superior proporción de niños
niños con afectación grave por SDR35 y otras afecciones con VAFO desarrollaron HIC38. Se han efectuado, como
asociadas a bajo volumen pulmonar, como el incremento mínimo, nueve estudios aleatorizados en los que se ha
de la presión intraabdominal o los derrames pleurales. No analizado si la VAFO o la ventilación convencional insti
todos los niños responden, sin embargo, y si la oxigena tuida durante las primeras 24 h después del nacimiento se
ción no mejora en el plazo de 6 h con la aplicación de asociaba a un mejor resultado. Los estudios difirieron en
una estrategia de alto volumen, ello indica un incremento cuanto a los osciladores/ventiladores utilizados y si se ha
del riesgo de muerte35 o de supervivencia con discapaci bía empleado una estrategia de alto volumen o se había
dad. La falta de mejoría de la oxigenación a medida que administrado surfactante. En ninguno de los estudios se
aumenta la MAP al pasar a VAFO debe aplicarse para in había aplicado una estrategia de reclutamiento de volu
dicar la necesidad de una forma adicional o alternativa de men en el grupo con ventilación convencional. El metaa
soporte ventilatorio. La VAFO puede utilizarse en combi nálisis de los resultados de estos estudios demostró que
nación con ventilación mecánica convencional (VMC). En se producía una reducción de la EPC si se aplicaba una
series de casuística se ha demostrado que, frente a la estrategia de reclutamiento pulmonar. No se observaron
VMC exclusivamente, la combinación puede mejorar el diferencias significativas en la mortalidad, aunque se ob
intercambio gaseoso36 aunque, en este estudio36, al efec servaron tendencias hacia un incremento de los escapes
tuar la transferencia a VAFO, la MAP se elevó, lo que pue aéreos y de HIC39. Los resultados del metaanálisis estu
de haber contribuido a la mejoría observada del inter vieron influidos por las extensas cifras de niños incluidos
cambio gaseoso. La combinación de VMC con VAFO en en el estudio HIFI, que se ha criticado porque perseguía
la espiración, incrementando el volumen minuto, podría una estrategia de bajo volumen. En el estudio publicado
reducir la tensión del dióxido de carbono, aunque ello no más recientemente40, los investigadores eran expertos en
se ha analizado adecuadamente. Igualmente, no se dis ambas técnicas ventilatorias, se administró surfactante y
pone de evidencias que indiquen que la oscilación a tra se siguió una estrategia de alto volumen; sin embargo,
vés de un ciclo ventilatorio convencional sea útil y la apli una superior proporción del grupo VAFO padeció HIC.
cación de esta combinación aumentará las oscilaciones
de la presión transpulmonar y podría incrementar la en
fermedad pulmonar crónica (EPC). Una estrategia alter Agradecimientos
La investigación efectuada para la optimización de las
nativa para los niños cuya oxigenación haya mejorado técnicas ventilatorias en la Guy’s, King’s and St Thomas’
de manera insuficiente con la VAFO consiste en la admi School of Medicine ha sido respaldada por el Children Na
nistración concurrente de un vasodilatador pulmonar por tionwide Medical Research Fund. Patricia Griffiths y Sue
vía inhalatoria. La VAFO aplicada con óxido nítrico (ON), Williams han prestado ayuda como secretaría técnica.

Técnicas ventilatorias para neonatos
BIBLIOGRAFÍA 18. Baumer JH. International randomized controlled trial of patient

triggered ventilation in neonatal respiratory distress syndrome.
1. Gittermann MK, Fusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moes Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F5-F10.
singer AC. Early nasal continuous positive airway pressure 19. Chan V, Greenough A. Randomized controlled trial of weaning
treatment reduces the need for intubation in very low birth by patient triggered ventilation or conventional ventilation. Eur
weight infants. Eur J Pediatrics 1997; 156: 384-388. J Pediatr 1993; 152: 51-54.
2. Poets CF, Sens B. Changes in intubation rates and outcome of 20. Chan V, Greenough A. Comparison of weaning by patient trig
very low birth weight infants: A population-based study. Pedia gered ventilation or synchronous intermittent mandatory venti
trics 1996; 98: 24-27. lation in preterm infants. Acta Paediatr 1994; 83: 335-337.
3. Jacobsen T, Gronvall J, Petersen S, Andersen GE. “Minitouch” 21. Dimitriou G, Greenough A, Giffin F, Chan V. Synchronous
treatment of very low birth weight infants. Acta Paediatr 1993; intermittent mandatory ventilation modes compared with
82: 934-938. patient triggered ventilation during weaning. Arch Dis Child
4. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton 1995; 72: F188-F190.
RB et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants pre 22. Roze JC, Liet JM, Gournay V, Debillon T, Gaultier C. Oxygen
ventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987; 79: 26-30. cost of breathing and weaning process in newborn infants. Eur
5. Dimitriou G, Greenough A, Kavvadia V, Laubscher B, Alexiou Respir J 1997; 10: 2583-2585.
C, Pavlou V et al. Elective use of nasal continuous positive air 23. Abubakar KM, Keszler M. Patient-ventilator interactions in new
way pressure following extubation of preterm infants – impro modes of patient-triggered ventilation. Pediatr Pulmonol 2001;
ves outcome? Eur J Pediatr 2000; 159: 434-439. 32: 71-75.
6. Moretti C, Gizzi C, Papoff P, Lampariello S, Capoferri M, Cal 24. Cheema IU, Ahluwalia JS. Feasibility of tidal volume-guided
cagnini G et al. Comparing the effects of nasal synchronized ventilation in newborn infants: A randomized, crossover trial
intermittent positive pressure ventilation (nSIPPV) and nasal using the volume guarantee modality. Pediatrics 2001; 107:
continuous positive airway pressure (nCPAP) after extubation 1323-1328.
in very low birth weight infants. Early Human Dev 1999; 56:
167-177. 25. Herrera CM, Gerhardt T, Everett R, Claure N, Musante G, Ban
calari E. Randomized, crossover study of volume guarantee
7. Moretti C, Marzetti G, Agostino R, Panero A, Picece-Bucci S, (VG) versus synchronized intermittent mandatory ventilation
Mendicini M et al. Prolonged intermittent positive pressure (SIMV) in very low birth weight (VLBW) infants recovering
ventilation by nasal prongs in intractable apnea of prematurity. from respiratory failure. Pediatr Res 1994; 45: 304A.
Acta Paediatr Scand 1981; 70: 211-216.
26. Dimitriou G, Greenough A, Laubscher B, Yamaguchi N. Com
8. Ryan CA, Finer NN, Peters KL. Nasal intermittent positive pres parison of airway pressure triggered and airflow triggered ven
sure ventilation offers no advantages over nasal continuous tilation in very immature infants. Acta Paediatr 1998; 87:
positive airway pressure in apnoea of prematurity. Am J Dis 1256-1260.
Children 1989; 143: 1196-1198.
27. Schulze A, Schaller P. Proportional assist ventiation: A new stra
9. Lin CH, Wang ST, Lin YJ, Yeh TF. Efficacy of nasal intermittent tegy for infant ventilation? Neonatal Resp Dis 1996; 6: 1-10.
positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity.
Pediatr Pulmonol 1998; 26: 349-353. 28. Schulze A, Gerhardt T, Musante G, Schaller P, Claure N, Everett
R et al. Proportional assist ventilation in low birth weight
10. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal intermittent positive infants with acute respiratory disease: A comparison to assist/
pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive control and conventional mechanical ventilation. J Pediatr
airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity (Cochrane 1999; 135: 339-344.
review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update
Software, 2001. 29. Dimitriou G, Greenough A. Measurement of lung volume and
optimal oxygenation during high frequency oscillation. Arch
11. Garland JS, Nelson DB, Rice T, Neu J. Increased risk of gas Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72: F180-F183.
trointestinal perforations in neonates mechanically ventilated
with either face mask or nasal prongs. Pediatrics 1985; 76: 30. Thome U, Toepfer A, Schaller P, Pohlandt F. Effect of mean air
406-410. way pressure on lung volume during high-frequency oscilla
tory ventilation of preterm infants. Am J Resp Crit Care Med
12. Friedlich P, Lecart C, Posen R, Ramicone E, Chan L, Ramanat 1998; 157: 1213-1218.
han R. A randomized trial of nasopharyngeal synchronized
intermittent mandatory ventilation versus nasopharyngeal con 31. Laubscher B, Greenough A, Costeloe K. Performance of four
tinuous positive airway pressure in very low birth weight neonatal high frequency oscillators. Br J Intens Care 1996; 6:
infants after extubation. J Perinatol 1999; 19: 413-418. 148-152.
13. Van der Hoeven M, Brouwer E, Blanco CE. Nasal high fre 32. Chan V, Greenough A. The effect of frequency on carbon dio
quency ventilation in neonates with moderate respiratory insuf xide levels during high frequency oscillation. J Perinatal Med
ficiency. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F61-F63. 1994; 22: 103-106.
14. Greenough A, Pool J, Greenall F, Morley CJ, Gamsu HR. Com 33. Alexander J, Blowes R, Ingram D, Milner AD. Determination of
parison of different rates of artificial ventilation in preterm neo the resonant frequency of the respiratory system during high
nates with the respiratory distress syndrome. Acta Paediatr frequency oscillatory ventilation. Early Hum Develop 1993; 35:
Scand 1987; 76: 706-712. 234.
15. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized ventila 34. Dimitriou G, Greenough A, Kavvadia V, Milner AD. Compari
tion (Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 1. son of two inspiratory: Expiratory ratios during high frequency
Oxford: Update Software, 2001. oscillation. Eur J Pediatr 1999; 158: 796-799.
16. Dimitriou G, Greenough A. Performance of neonatal ventila 35. Chan V, Greenough A, Gamsu HR. High frequency oscillation
tors. Br J Intens Care (in press). for preterm infants with severe respiratory failure. Arch Dis
Child 1994; 70: F44-F46.
17. Dimitriou G, Greenough A, Cherian S. Comparison of airway
pressure and airflow triggering systems using a single type of 36. Murthy BVS, Petros AJ. High-frequency oscillatory ventilation
neonatal ventilator. Acta Paediatr 2001; 90: 445-447. combined with intermittent mandatory ventilation in critically

ill neonates and infants. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 39. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective
679-683. high frequency oscillatory ventilation versus conventional ven
37. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, tilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.
Mayock DE et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric (Cochrane review). En: The Cochrane Library, issue 2. Oxford:
oxide and high frequency oscillatory ventilation in severe per Update Software, 2001.
sistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatrics 40. Moriette G, Walti H, Salanave B, Chognot D, Magny J-F, Cam
1997; 131: 55-62. bonie G et al. Prospective randomized multicenter comparison
38. HIFO Study Group. Randomized study of high-frequency osci of high frequency oscillatory ventilation and conventional ven
llatory ventilation in infants with severe respiratory distress. J tilation in preterm infants < 30 weeks gestational age with RDS.
Pediatr 1993; 122: 609-619. Pediatr Res 1999; 45: 212A.

Recomendaciones sobre ventilación

de alta frecuencia en el recién nacido
Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Neonatología
ssksjdksj
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) se lidad alta y tiempo de respuesta muy corto, y nuevos
considera una alternativa de tratamiento de la insuficien modos ventilatorios (presión de soporte y garantía de
cia respiratoria neonatal que requiere ventilación mecá volumen).
nica, especialmente en pacientes con enfermedad pulmo A pesar de ello siguen existiendo complicaciones del
nar difusa, si se aplica como terapia de rescate con una
uso de la ventilación mecánica, como los escapes aéreos
estrategia de alto volumen pulmonar para conseguir un
y la displasia broncopulmonar y en algunas situaciones,
adecuado reclutamiento alveolar. Se revisan los mecanis
mos de recambio gaseoso, indicaciones, controles y pecu
ante patología respiratoria muy grave, puede hablarse de
liaridades de uso de la VAFO en el período neonatal. fracaso de la ventilación mecánica convencional (VMC)
cuando no se consigue el adecuado recambio gaseoso o
Palabras clave: es necesario emplear presiones muy elevadas. Por este
Recién nacido. Ventilación mecánica. Ventilación de alta
motivo, se siguen proponiendo métodos de ventilación
frecuencia oscilatoria.
alternativos, siendo uno de ellos la ventilación de alta fre
cuencia oscilatoria (VAFO).
HIGH-FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION Según el mecanismo que proporciona la alta frecuen
IN NEONATES cia, se distinguen clásicamente 3 tipos: VAFO por jet,
VAFO por interrupción de flujo y VAFO por oscilador.
High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) may be
Estos tipos se diferencian en la forma de generar la alta
considered as an alternative in the management of severe
neonatal respiratory failure requiring mechanical ventila frecuencia, en los rangos de frecuencia (5-15 Hz), en el
tion. In patients with diffuse pulmonary disease, HFOV tipo de onda (triangular o sinusoidal), en la relación I:E
can applied as a rescue therapy with a high lung volume (constante o ajustable) y en la forma de realizar la espi
strategy to obtain adequate alveolar recruitment. We re ración (activa o pasiva).
view the mechanisms of gas exchange, as well as the indi Los respiradores que proporcionan VAFO oscilatoria
cations, monitoring and special features of the use HVOF pueden generarla mediante un diafragma (Drager Baby
in the neonatal period. log 8000 y Sensor Medics 3100 A) o por medio de un pis
Key words: tón (Dufour OHFI, Hummingbird V) o por efecto Venturi
Newborn. Mechanical ventilation. High-frequency oscil (SLE 2000).
latory ventilation. La gran mayoría de unidades neonatales de España dis
ponen de respiradores VAFO, por lo que estas recomen
daciones están pensadas para este tipo de ventilación,
INTRODUCCIÓN fundamentalmente para el Babylog 8000 y para el Sensor
En las últimas décadas se han producido mejoras Medics, aparatos en cuyo manejo los componentes del
constantes en la tecnología de los respiradores de uso grupo tienen más experiencia.
neonatal, que han contribuido de manera eficaz a la re El Babylog 8000 utiliza la membrana de la válvula es
ducción de la morbimortalidad de los recién nacidos piratoria para generar las oscilaciones y realiza presión
con problemas respiratorios graves. Los respiradores negativa (respecto a la presión media en vía aérea, MAP)
de flujo continuo actualmente proporcionan informa durante la espiración mediante un jet Venturi. Debido a
ción instantánea de la mecánica respiratoria del pacien su limitada potencia es importante optimizar los circuitos
te, existe la posibilidad de sincronización, con sensibi inspiratorio y espiratorio (longitud y tipo de las tubula-
Correspondencia: Dr. J. Pérez Rodríguez.

Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.
P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Aceptado para su publicación en junio de 2002.
238 An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43

Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventilación de alta frecuencia en el recién nacido
duras y adecuado humidificador), aspectos especialmen 4. Ley de Taylor o de la dispersión aumentada. La dis
te importantes cuando se emplea VAFO en recién nacidos persión de un gas es la resultante de la interacción de su
por encima de los 2.500-3.000 g de peso. perfil de velocidad axial y su difusión exterior. A frecuen
El Sensor Medics 3100 A es un oscilador puro con un cias altas se produce dentro de la columna de gases un
potente diafragma situado en el circuito inspiratorio que flujo turbulento que conlleva una gran mezcla de gas en
no se ve limitado por el peso del paciente. No propor tre el flujo central y el lateral.
ciona información instantánea sobre el volumen movili 5. La difusión molecular. Se trata del transporte de gas
zado durante los ciclos, ni representación gráfica de las producido por la difusión de las moléculas de O2 y CO2 a
ondas, como ocurre en el Babylog 8000. través de la membrana alveolocapilar por efecto de los di
ferentes gradientes de presión.
DEFINICIÓN
La VAFO es una modalidad ventilatoria que consigue No se conoce bien la contribución de cada uno de es
una ventilación alveolar adecuada utilizando volúmenes tos mecanismos en el intercambio de gases, pero está
tidal (Vt) muy bajos, iguales o inferiores a los de espacio demostrado que la VAFO es un método ventilatorio capaz
muerto (Vd) (< 2,5 ml/kg) a frecuencias muy por encima de realizar un correcto intercambio de gases en el recién
de la fisiológica (más de 3/Hz min) (1 Hz = 60 ciclos/min). nacido con fallo respiratorio.
Teóricamente presenta una serie de ventajas derivadas
del bajo volumen utilizado y de la elevada frecuencia de REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
ventilación. La VAFO consigue un efectivo intercambio de La repercusión hemodinámica al aplicar VAFO puede
anhídrido carbónico (CO2) y oxígeno (O2) con menores ser incluso inferior a la causada por la VMC7 (por los es
presiones de pico a nivel alveolar, mínimas variaciones casos cambios de volúmenes alveolares y menores pre
en las presiones y en los volúmenes de ventilación, man siones de pico y porque mejora la relación ventilación/
teniendo los pulmones con un volumen relativamente perfusión al conseguir mantener abiertas más unidades
constante, por encima de su capacidad funcional resi alveolares durante más tiempo), aun utilizando una pre
dual gracias a la aplicación de una presión media en vía sión media en vías respiratorias más alta que en VMC. Es
respiratoria estable, minimizando los efectos de volutrau necesario no obstante una monitorización y vigilancia
ma y atelectrauma1,2. estricta del paciente en VAFO (frecuencia cardíaca nor
mal, presión arterial estable, buena oxigenación y ausen
MECÁNICA DEL TRANSPORTE DE GASES EN VAFO cia de acidosis metabólica, relleno venocapilar adecuado)
En VAFO la distribución del gas es más uniforme y re pues existe riesgo de disminución del retorno venoso y
gular que en VMC dependiendo más de la resistencia de gasto cardíaco si se aplica una presión media en vías res
las vías respiratorias principales y menos de la complian piratorias excesiva y se produce sobredistensión alveolar
cia alveolar. Además, al utilizar volúmenes estables y me o la situación previa del paciente es de hipovolemia.
nor variación de presión en los ciclos de inflación-de
flacción, disminuye el riesgo de sobredistensión y el VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN EN VAFO
peligro de rotura2-4.
El transporte de gases desde los alvéolos al exterior y Eliminación de CO2
viceversa en VAFO, es el resultado y combinación de, al En general, la eliminación de CO2 a frecuencias (Fr) in
menos, 5 mecanismos diferentes1,2,5,6: feriores a 3 Hz está relacionada con el volumen minuto
(Vm) definido como el producto de Vt x Fr. A frecuencias
1. La ventilación alveolar directa de las unidades alveo más elevadas la eliminación de CO2 (VCO2) es una fun
lares más cercanas a las vías aéreas principales. ción lineal de la fórmula Vta × Frb, en donde los valores
2. El fenómeno de Pendelluft o mezcla interregional de de “a” están entre 1,5 y 2,2 y los de “b” entre 0,75 y 1,2,
gases. Debido a las diferentes constantes de tiempo que que puede resumirse en VCO2 = Vt2 × Fr1 1,2,5. Así se ob
pueden existir entre unidades alveolares vecinas, el llena serva que la eliminación de CO2 depende mucho más del
do y vaciado de las mismas con asincronismo en el tiem Vt suministrado por el oscilador, que de la frecuencia a
po permite paso de gas de las unidades lentas a las rápi la que se opere. El Vt se ajusta variando el desplazamien
das y viceversa según el ciclo respiratorio. to del oscilador por medio de la amplitud o �p, que re
3. La dispersión convectiva axial. Los perfiles de velo gula la diferencia entre la presión máxima y mínima de
cidad del gas en las vías respiratorias son asimétricos, los ciclos. Se empleará la amplitud necesaria para conse
acentuándose en las bifurcaciones bronquiales, presen guir un Vt adecuado en cada momento (habitualmente
tando unos perfiles inspiratorios más alterados que los es entre 1,5 y 2 ml/kg) en el Babylog. En el Sensor Medics,
piratorios. La presencia de turbulencias aumentadas pro al no disponer de información sobre este dato, debe ajus
duce un elevado grado de mezcla de gases. tarse la amplitud observando el grado de oscilación del
An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43 239

tórax del recién nacido y controlando estrechamente la tuación podría identificarse con una PaO2 adecuada con
PCO2 transcutánea o sanguínea. FiO2 0,3-0,4, radiografía con diafragma a nivel de la no
Cada oscilador tiene unas frecuencias óptimas de fun vena costilla y ausencia de signos de compromiso car
cionamiento, consecuencia de su diseño (su potencia) diocirculatorio.
por encima de las cuales desciende, de forma sensible,
el Vt suministrado8. INDICACIONES DE VAFO
La banda óptima de frecuencia en el Babylog 8000 se Actualmente la VAFO se utiliza como terapia de resca
encuentra entre los 5 y 10 Hz, aunque en recién nacidos te en el fracaso de la VMC en procesos difusos que cur
de muy bajo peso y con circuitos muy optimizados, se san con atelectasia9-11, en escapes aéreos graves4,12, y en
puede llegar hasta 12 Hz. El Sensor Medics entrega los cuadros de hipertensión pulmonar persistente neonatal13
volúmenes necesarios a 10-15 Hz, dada su gran poten y hernia diafragmática congénita14. Su empleo como tra
cia, en casi todos los casos. En la práctica, una vez selec tamiento de inicio parece recomendable únicamente en
cionada la frecuencia de funcionamiento, no suele modi estudios clínicos controlados, ya que por el momento
ficarse sustancialmente a lo largo de su utilización. En esta alternativa no ha demostrado mejores resultados glo
principio, se debe operar a la máxima frecuencia que per bales que la VMC.
mita el oscilador, para suministrar el Vt necesario.
La eliminación de CO2 es independiente de la MAP, si 1. Fracaso de VMC. Definido como presión parcial ar
el reclutamiento pulmonar es correcto, pero pueden exis terial de O2 (PaO 2 ) < 50 mmHg y/o PCO 2 > 55 mmHg
tir modificaciones cuando se utilizan MAP bajas en fase con Fr > 60 resp./min y FiO2 > 0,8 que precisen presio
de retirada de VAFO. nes de pico (PIP) > 18 cmH2O para los recién nacidos
con peso al nacimiento < 750 g o PIP > 20 cmH2O para
Oxigenación los de peso al nacimiento entre 750 y 999 g o PIP
La oxigenación en VAFO, igual que en VMC, depende > 25 cmH2O para el grupo con peso al nacimiento en
de la función inspiratoria de O2 (FiO2) y de la MAP utili tre 1.000-1.499 g o PIP > 28 cmH2O para el grupo con
zadas. La MAP óptima que hay que alcanzar en VAFO es peso al nacimiento superior a 1.499 g. Valores de
la necesaria para superar la presión de cierre alveolar y PaCO 2 más elevados pueden ser tolerables en la fase
que consiga reclutar el mayor número posible de alvéo crónica de una enfermedad pulmonar y/o si el pH se
los, aumentando así al máximo la superficie pulmonar, mantiene superior a 7,25. En recién nacidos con enfer
para realizar el intercambio gaseoso sin incrementar la re medad de la membrana hialina se suele definir la situa
sistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardíaco; ción de fracaso de VMC cuando ésta se presenta des
esta MAP tiene que ser inicialmente mantenida para evitar pués de una dosis inicial de surfactante.
el desreclutamiento alveolar. 2. Escape aéreo grave
Actualmente se recomienda la estrategia de alto volu
a) Enfisema intersticial que precise PIP superiores a
men/alta presión3,9,10, consistente en aplicar desde el
los definidos para el fracaso de la VMC. En el enfisema
principio, al pasar al paciente de VMC a VAFO, una MAP
intersticial difuso grave plantearse VAFO sin tener en
1-2 cmH2O por encima de la previa en VMC. Si en unos
cuenta los criterios de PIP máxima.
minutos no se consigue la respuesta esperada sobre la
b) Neumotórax que mantenga fístula activa más de
presión parcial de oxígeno (PO2) transcutánea o arterial o
12 h, tras presión negativa o que se asocie a neumoperi
sobre la saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) se
cardio o neumoperitoneo.
sigue aumentando la MAP hasta que se observe una me
joría de estos parámetros. En algunos casos puede ser 3. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
necesario incrementar hasta 5 o más cmH2O la MAP de Con fracaso de la VMC (índice de oxigenación > 20) inde
inicio. En esta estrategia hay que dar prioridad al mante pendiente de la indicación de óxido nítrico inhalado.
nimiento del reclutamiento alveolar evitando el desreclu 4. En la hernia diafragmática congénita grave en la
tamiento (maniobras de aspiración/desconexión del cir fase de estabilización que precise PIP > 25 cmH2O y con
cuito) y la sobredistensión (las bases pulmonares no índice de oxigenación superior a 15.
deben sobrepasar el nivel de la novena costilla en la ra
diografía de tórax). Los objetivos de gases sanguíneos a conseguir son:
Una vez conseguida una buena oxigenación, al comen
zar el proceso de mejoría de la patología pulmonar, se 1. Edad gestacional < 33 semanas y/o peso al naci
descenderá inicialmente la FiO2 y sólo posteriormente se miento < 1.500 g: pH 7,25-7,45, PaO2, 50-60 mmHg;
disminuirá la MAP. PaCO2, 45-55 mmHg.
Siempre se debe intentar llegar a la “MAP óptima”, que 2. Edad gestacional > 32 semanas y/o peso al naci
es la mínima necesaria para obtener el máximo recluta miento > 1.499 g: pH 7,30-7,45; PaO2, 50-70 mmHg;
miento pulmonar. Desde el punto de vista clínico esta si PaCO2, 45-55 mmHg.
240 An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43

Si no se dispone de gases arteriales o transcutáneos se no con VAFO, igual que con VMC, hay que vigilar para
puede utilizar como objetivo mantener SatO2 entre 88 y que no se produzca sobredistensión pulmonar.
92 % con pH > 7,30. Se necesitan más estudios para poder recomendar una
determinada estrategia en el tratamiento con surfactante
VAFO EN DIFERENTES PROCESOS Y SITUACIONES exógeno en este tipo de ventilación.
Neumopatías graves MANEJO PRÁCTICO DE LA VAFO

En general se consiguen buenos resultados si se em
plean estrategias de alto volumen a alta presión en neu Entrada
mopatías con afectación difusa como la enfermedad de la Los criterios de entrada se han definido anteriormente.
membrana hialina o la neumonía. La respuesta es más En el Babylog 8000, salvo para recién nacidos muy in
irregular (dependiendo probablemente del grado de ede maduros, es importante colocar tubuladuras especiales de
ma pulmonar, obstrucción de vía aérea y/o deficiencia alta frecuencia y lo más cortas posible para optimizar el
del sistema de surfactante que se produzca), en casos de circuito (menos de 90 cm). Al Sensor Medics se le aco
afectación pulmonar no homogénea como el síndrome plan las tubuladuras junto con la carcasa de plástico para
de aspiración meconial, hernia diafragmática congénita o el oscilador, ambas desechables, vigilando los acoples de
hipoplasia pulmonar. las válvulas de plástico por colores. Debe controlarse que
no tengan fugas. Al montar las tubuladuras por primera
Hipertensión pulmonar persistente neonatal vez en el paciente hay que llevar a cabo una calibración
Varios estudios confirman la efectividad de la VAFO en siguiendo las instrucciones del fabricante.
esta enfermedad, aunque hay un porcentaje variable de En ambos, la mezcla de gases tiene que llegar al pa
casos, según diferentes estudios clínicos, que no respon ciente a 37 °C y humidificada al 100 %.
den a este tratamiento15. La combinación de VAFO y óxi
do nítrico inhalado se ha mostrado eficaz en el tratamien Parámetros iniciales
to de patologías que asocian hipertensión pulmonar y 1. Frecuencia. En el Babylog la Fr óptima está entre
puede reducir el número de pacientes que requieran so 5 y 10 Hz. Como guía orientativa deben utilizarse de en
porte respiratorio extracorpóreo (ECMO)11,16. trada 9-10 Hz para recién nacidos con peso al nacimien
to inferior a 1.000 g; entre 7-9 Hz hasta los 2.000 g y entre
Displasia broncopulmonar 5-7 Hz para los de 3.000 g. En el Sensor Medics utilizar de
Son escasos los informes sobre la utilización de VAFO entrada 15 Hz.
en la displasia broncopulmonar. Su eficacia puede estar 2. FiO2. La misma que se estaba utilizando en VMC.
limitada al tratarse de una neumopatía no homogénea y 3. Amplitud. En el Babylog, entre el 30 y el 50 % para
que conlleva aumento de resistencia en vía aérea. Si se conseguir un Vt de 1,5-2 ml/kg. En el Sensor Medics �p
cumplen los criterios de entrada debe ofrecerse este tipo inicial de 20-30 para un correcto movimiento de la pared
de ventilación y actuar en función de los resultados17. torácica. Si fuera necesario subir mucho la amplitud, de
be valorarse reducir la frecuencia, ya que con ampli
Escapes aéreos tudes superiores al 60-70 % el seguir aumentado apenas
La VAFO es muy eficaz en el tratamiento de neumotó incrementa el Vt.
rax con fístula persistente y en enfisema intersticial, ya 4. Vt. Entre 1,5-2,5 ml/kg en el Babylog 8000. No se
que maneja volúmenes y presiones más bajos a nivel al dispone de este dato en el Sensor Medics.
veolar que la VMC, con un tiempo de permanencia muy 5. MAP. 1-2 cmH2O superior a la que tenía en VMC para
bajo en la presión máxima de pico. En estos procesos se el fracaso de la VMC o la misma para el escape aéreo.
intentará mantener la MAP al nivel más bajo posible para 6. Tiempo inspiratorio. En el Babylog no hay posibili
obtener una oxigenación correcta, incluso a costa de su dad de cambiarlo, ya que la relación I:E es automática. En
bir algo la FiO2. el Sensor Medics seleccionar el 33 %.
Otras situaciones y VAFO Estrategias

La utilización de surfactante exógeno y VAFO produce Utilizar una estrategia de alto volumen alta presión
efecto sinérgico10,18 reduciendo el daño pulmonar ocasio pura, sin intervalos de VMC interpuestos.
nado por la ventilación y mejorando la función pulmo Al inicio de la VAFO y una vez estabilizado el recién
nar y las atelectasias, además reduce el riesgo de displasia nacido ajustar el Vt para una PaCO2 o PtcCO2 entre
broncopulmonar, neumotórax y enfisema intersticial, no 45-55 mmHg. Si la PaO2 y/o PtcO2 son correctas y en la
incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal y se dis radiografía de tórax las bases pulmonares no superan
minuyen los costes globales. Al utilizar surfactante exóge la 8-9 costilla se empezará a bajar antes la FiO2 que la
An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43 241

MAP, excepto en los escapes aéreos en los que se dará Sedación y relajación
preferencia al descenso de la MAP. La VAFO induce apnea en presencia de normocapnia.
Se postulan 2 mecanismos para explicar el fenómeno:
Actuaciones posteriores estímulo de los reflejos inhibitorios de la respiración me
La MAP no se intentará bajar hasta que la FiO2 descien diados por receptores pulmonares por vía vagal y estímu
da hasta 0,4-0,5 para continuar garantizando un buen re lo de los reflejos inhibitorios en los músculos de la pared
clutamiento alveolar. torácica.
Buscar siempre la MAP óptima. Es frecuente observar respiraciones espontáneas en re
Con MAP bajas (< 10 cmH2O), incrementos de ésta cién nacidos sometidos a VAFO cuando están despiertos,
pueden condicionar aumentos del Vt sin que se haya ac cesando en la fase de sueño. No parece que cierta activi
tuado sobre la amplitud. Con MAP > 10 cmH2O los incre dad respiratoria interfiera el intercambio de gases. Es fre
mentos influyen poco o nada en el Vt17. cuente el uso de sedación mientras están en VAFO. En ca
Para aumentar la PaO2, incrementar la MAP si el reclu sos extremos, especialmente en recién nacidos a término
tamiento alveolar es insuficiente o FiO2. con hipertensión pulmonar persistente neonatal, puede
La eliminación de CO2 se afecta poco o nada por el nivel ser necesario el uso de relajantes musculares.
de MAP aunque con MAP bajas (< 10 cmH2O) se pueden
producir alteraciones del Vt secundarias a variaciones mí Monitorización
nimas de la MAP, por ser crítico el reclutamiento pulmonar. La monitorización ha de ser completa, tanto clínica, por
Para disminuir la PCO2 aumentar el Vt, bien incremen médicos y enfermeras expertos en este modo ventilatorio,
tando la amplitud, bien disminuyendo la frecuencia si es como electrónica y analítica. Además de la monitoriza
preciso para mejorar el rendimiento del oscilador. ción básica en estas unidades son útiles mediciones de
gases transcutáneos para observar de modo inmediato la
Retirada tendencia de los valores de PO2/PCO2 tras la introducción
Se procederá a retirar la VAFO cuando se observe me de VAFO o los cambios realizados y para vigilar de modo
joría notable del cuadro tanto clínica como analítica y ra continuo el riesgo de hipocapnia que puede producirse
diología, y observemos una situación mantenida en la y facilitar el desarrollo de secuelas neurológicas proba
que se precise FiO2 entre 0,3-0,4 y MAP menor de blemente por reducción del flujo sanguíneo cerebral20.
8 cmH2O. Como cualquier otra técnica con potenciales ventajas,
La salida desde VAFO se plantea en la mayoría de los pero también con potenciales riesgos si no se emplea
casos bien a presión positiva continua en la vía respira correctamente, la VAFO sólo debe ser aplicada en unida
toria (CPAP) nasal o a ventilación mecánica intermitente des con instalaciones que permitan una monitorización
mandatoria sincronizada (SIMV) según enfermedad de clínica y bioquímica adecuada y con personal médico y
base, peso, edad y grado de sedación. de enfermería entrenado, que garanticen una atención
continuada a lo largo de las 24 h del día y todos los días
RECOMENDACIONES GENERALES19 del año.
Humidificación Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria

Los problemas de humidificación en VAFO se derivan de la Sociedad Española de Neonatología
de la alta velocidad de flujo de gas y de la utilización de A. Gutiérrez, F. Morcillo, I. Izquierdo, Hospital La Fe
humidificadores poco potentes. En la actualidad no es (Valencia); J. Figueras, Hospital Clínic (Barcelona); A. Valls
difícil conseguir una buena humidificación y temperatura i Soler, I. López de Heredia, Hospital de Cruces (Bilbao);
C. Barrio, Hospital 12 de Octubre (Madrid); C. Tejera, Hos
de los gases inspirados (37 °C), utilizando los modernos y pital Materno-Infantil (Gran Canaria); M. Sánchez Luna,
potentes humidificadores. Hospital Gregorio Marañón (Madrid); E. Doménech, Hos
Hay que tener siempre presente que la humidificación pital Universitario La Laguna (Tenerife); M.D. Elorza,
en VAFO es un punto que debe vigilarse, controlando el J. Quero, Hospital La Paz (Madrid); J. Moreno, Hospital
posible exceso de absorción de agua pulmonar, que po Sant Joan de Déu (Barcelona); F. Castillo, Hospital Vall
dría alterar el equilibrio hidroelectrolítico del recién nacido. d’Hebron (Barcelona). Coordinador: J. Pérez Rodríguez,
En el Babylog el resultado es satisfactorio con el humi Hospital La Paz (Madrid).
dificador Aquamod, que además permite optimizar el cir
cuito. Hay que vigilar la hiperhumidificación. También
se utilizan para este respirador modelos de Fisher-Pykel
BIBLIOGRAFÍA
MR730 con las cámaras 320 o 290 y el máximo de agua 1. Fernández-Martorell P, Boynton BR. High frecuency oscillatory
constante. El Sensor Medics trabaja sin problemas con ventilation and high frecuency flow interruption. En: Boynton
BR, Carlo WA, Jobe AH, editors. New therapies for neonatal
los Fisher-Pykel MR 290 con cámaras de llenado auto respiratory failure. New York: Cambridge University Press,
mático. 1994; p. 218-44.
242 An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43

2. Gerstmann DR, De Lemos RA, Clark RH. High frequency venti 13. Gaylord MS, Quissell BJ, Lair ME. High- frequency ventilation
lation: Issues of strategy. Clin Perinatol 1991;18:563-80. in the treatment of infants weighing less than 1500 grams with
pulmonary intersticial emphysema: A pilot study. Pediatrics
3. Bryan AC. Reflections on the HIFI Trial. Pediatrics 1991;87:
1987;79:915-21.
565-7.
14. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E,
4. Gonzalez F, Harris T, Richardson P. Decreased gas flow through
Mayock DE, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled
pneumothoraces in neonates receiving high-frequency jet ver
nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in
sus conventional ventilation. J Pediatr 1987;110:464.
severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J
5. Chang HK. Mechanisms of gas transport during ventilation by Pediatr 1997;131:55-62.
high-frequency oscillation. J Appl Physiol: Respirat Environ 15. Miguet D, Claris O, Lapillonne A, Bakr A, Chappuis JP, Salle BL.
Exercise Physiol 1984;56:553-63. Preoperative stabilization using high-frequency oscillatory ven
6. Pedley TJ, Corieri P, Kamm RD, Grotberg JB, Hydon PE, Schro tilation in the management of congenital diaphragmatic hernia.
ter RC. Gas flow and mixing in the airways. Crit Care Med Crit Care Med 1994;22:S77-S82.
1994;22:S24-S36. 16. Paranka MM, Clark RH, Yoder BA, Null DM. Predictors of fai
7. Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco lure of high-frequency oscillatory ventilation in term infants
F, Bertrand JM, et al. The Provo multicenter early high-fre with severe respiratory failure. Pediatrics 1995;95:400-4.
quency oscillatory ventilation trial: Improved pulmonary and 17. UK Collaborative ECMO Trial Group. UK collaborative rando
clinical outcome in respiratory distress syndrome. Pediatrics mized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation.
1996;98:1044-57. Lancet 1996;348:75-82.
8. Hatcher D, Watanabe H, Ashbury T, Vincent S, Fischer J, Froese 18. Thompson MW, Bates JN, Klein JM. Treatment of respiratory
A. Mechanical performance of clinically available high fre failure in an infant with bronchopulmonary dysplasia infected
quency oscillatory ventilators. Crit Care Med 1998;26:1081-8. with respiratory syncytial virus using inhaled nitric oxide and
9. Hifo Study Group. Randomized study of high-frequency osci high frequency ventilation. Acta Pædiatr 1995;84:100-2.
llatory ventilation in infants with severe respiratory distress syn 19. Patel CA, Klein JM. Outcome of infants with birth wheights less
drome. J Pediatr 1993;122:609-19. than 1,000 g with respiratory distress syndrome treated with
10. Morcillo F, Gutiérrez A, Izquierdo I, Pérez Rodríguez J, Quero high-frequency ventilation and surfactant replacement therapy.
J, Elorza D, et al. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:317-21.
recién nacido como terapia de rescate: estudio multicéntrico 20. Morgan C, Dear PRF, Newell SJ. Effect of changes in oscillatory
español. An Esp Pediatr 1999;50:269-74. amplitude on PaCO2 and PaO2 during high frequency oscilla
11. Claris O, Lapillonne A, Madinier-Chappat N, Miguet D, Salle BL. tory ventilation. Arch Dis Child 2000;82:F237-F42.
Ventilation par oscillation à haute fréquence (OHF) après sur 21. Avila K, Mazza L, Morgan-Trujillo L. High-frequency oscillatory
factant au cours de la maladie des membranes hyalines. ventilation: A nursing approach to bedside care. Neonatal Net
Cahiers Anesthésiol 1994;42:325-8. work 1994;13:23-30.
12. The HIFI Study Group. High-frequency oscillatory ventilation 22. Okumara A, Hayakawa F, Kato T, Itomi K, Maruyama K,
compared with conventional mechanical ventilation in the tre Ishihara N, et al. Hypocarbia in preterm infants with periventri
atment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J Med cular leukomalacia: The relation between hypocarbia and
1989;320:88-93. mechanical ventilation. Pediatrics 2001;107:469-75.
An Esp Pediatr 2002;57(3):238-43 243

Presión positiva continua en la vía aérea

por vía nasal en el recién nacido
prematuro: estudio comparativo
de dos modelos de baja resistencia
A. Gutiérrez Laso, P. Sáenz González, I. Izquierdo Macián, C. Fernández Gilino,
A. Gimeno Navarro, M. Gormaz Moreno, D. Torres Palomares,
F. Morcillo Sopena y V. Roqués Serradilla
Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
Objetivo Conclusiones
Comparar la eficacia y seguridad de dos modelos dife Los dos sistemas de CPAP-n han sido efectivos y seguros
rentes de presión positiva continua en la vía aérea por vía en los supuestos estudiados, sin diferencias significati
nasal (CPAP-n) de baja resistencia, en recién nacidos pre- vas en los resultados.
términos.
Palabras clave:
Material y métodos CPAP-nasal. Síndrome apneico. Distrés respiratorio.
Estudio prospectivo realizado en cuidados intensivos Postextubación pretérminos. Infant flow. Medijet.
neonatales del Hospital La Fe durante un año, comparan
do los sistemas Infant Flow (IF) y Medijet (MJ). Se incluye
ron todos los pretérminos que precisaron CPAP-n por dis
NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY
trés respiratorio al ingreso (grupo I), postextubación en
menores de 1.500 g al nacimiento (grupo II) y síndrome
PRESSURE IN PRETERM INFANTS: COMPARISON
apneico-bradicárdico (grupo III); asignación aleatoria a OF TWO LOW-RESISTANCE MODELS
uno u otro sistema.
Objective
Resultados To compare the safety and efficacy of two low expira
Estudiamos 125 pacientes, que recibieron 226 trata tory resistance models of nasal continuous positive airway
mientos; 126 con IF y 110 con MJ. Medias edad gestacional, pressure (n-CPAP) in preterm infants.
29,4 semanas, y peso al nacimiento, 1.340 g.
Material and methods
Eficacia. Grupo I (n 73): no hubo diferencias entre los
A 1-year prospective trial was performed in the Neona
2 modelos consiguiéndose a las 6 h del inicio de CPAP-n
tal Intensive Care Unit of La Fe Hospital to compare the In
descensos de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2),
fant Flow (IF) and Medijet (MJ) devices. All preterm infants
presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) y esfuerzo
requiring n-CPAP for respiratory distress at birth (group
respiratorio; necesidad similar de intubación y ventilación
I), infants weighting less than 1500 g requiring postextu
(34,6 % IF y 24,1 % MJ). Grupo II (n 73): porcentaje de
bation (group II) and those with apnea-bradycardia syn
reintubación semejante a 48 h (19 % IF y 8 % MJ). Grupo III
drome (ABS) (group III) were included. The patients were
(n 80): tras 24 h de CPAP-n desaparecieron las apneas en
randomly assigned to IF or MJ.
proporción similar (46 % IF y 58 % MJ); precisaron intu
bación y ventilación 24 % del IF y 10 % del MJ. Results
Complicaciones. Escapes aéreos: 6 pacientes (4 IF y 2 MJ). A total of 125 patients received 226 treatments (IF:
Distensión abdominal grave: similar con ambos sistemas n 126: MJ: n 110). The mean gestational age was
(5 %). Lesión nasal significativa: 5 pacientes (1 IF y 4 MJ). 29.4 weeks and the mean birth weight was 1340 g.
Correspondencia: Dr. A. Gutiérrez Laso.

Hospital Universitario La Fe.
Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio de Neonatología.
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.
Recibido en agosto de 2002.
Aceptado para su publicación en enero de 2003.
350 An Pediatr 2003;58(4):350-6 96

Gutiérrez Laso A, et al. Presión positiva continua por vía nasal en prematuros
Efficacy. In group I (n 73) no difference were found A partir de 1988 aparecen nuevos sistemas de CPAP-n
between systems and 6 hours’ after initiation of n-CPAP de- que teóricamente minimizan algunas de estas deficiencias;
creases in FiO2, CO2 and respiratory effort were similar. mantienen una presión más estable, disminuyen las resis
The need for intubation was also similar (IF: 34.6 %; MJ: tencias espiratorias, mejoran la fijación a nariz y el bienestar.
24.1 %). In group II (n 73) the need for reintubation at El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y
48 hours was similar with both treatments (IF:19 %; MJ: seguridad de dos modelos distintos de CPAP-n de baja re
8 %). In group III (n 80) resolution of ABS was similar af
sistencia espiratoria en niños pretérmino, en tres situa
ter 24 hours of n-CPAP (IF: 46 %; MJ: 58 %). The need for
ciones: síndrome de dificultad respiratoria (SDR), postex
intubation was also similar (IF: 26 %; MJ: 10 %).
Complications. Air leaks occurred in six preterm infants tubación y síndrome apneico-bradicárdico.
(IF: 4; MJ: 2). Severe abdominal distension occurred in 5 %
with both systems. Five infants had significant nasal le MATERIAL Y MÉTODOS
sions (IF: 1; MJ: 4).
Diseño
Conclusions
The efficacy and safety of both systems was similar in
Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos
the variables studied and no significant differences were Neonatales (UCIN) de nivel III del Hospital Universitario
found. La Fe, de Valencia, que cuenta con 14 camas en el perío
do comprendido de 15 de marzo de 2000 a 15 de marzo
Key words: de 2001).
Nasal CPAP. Apnea-bradycardia syndrome. Respira
Tipo prospectivo y distribución aleatoria, de dos mode
tory distress. Postextubation in preterm infants. Infant
Flow. Medijet. los distintos de CPAP-n de baja resistencia; Infant Flow
Driver de Electro Medical Equipment (IF) y Medijet de
Medical Sorevan (MJ) (tabla 1).
INTRODUCCIÓN
En 1971, Gregory et al1 propugna el uso de la ventilación Descripción de los mecanismos de CPAP-n
con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) por Los gases procedentes de un mezclador oxígeno-aire,
vía endotraqueal como tratamiento de la dificultad respira pasan por un humidificador-calentador Fisher & Pykel
toria idiopática del prematuro. En 1973, Kattwinkel et al2 MR-730 con cámara MR-930, a 38 °C de temperatura. Se
sugieren la utilización de la CPAP por vía nasal (CPAP-n). ajusta un flujo de gas de 5-8 l/min, para proporcionar una
Este modo ventilatorio proporciona una presión positi presión de 4-6 cmH2O y se selecciona la fracción inspira
va en la vía aérea que mejora la capacidad residual fun toria de oxígeno (FiO2) para mantener saturaciones de
cional, previniendo el colapso alveolar y mejorando por oxígeno entre 89-93 %.
tanto la relación ventilación-perfusión; reduce el trabajo El generador IF trabaja lanzando un chorro de gas en
respiratorio y estabiliza la función pulmonar3,4. dirección al paciente en la fase inspiratoria, que en la fase
A pesar de que la CPAP-n es un sistema menos invasi espiratoria reinvierte su dirección hacia el conducto de
vo y con menor riesgo que la forma traqueal, no se ha salida arrastrando los gases espirados (Fluidic Flip); esta
utilizado habitualmente en las unidades neonatales du entrada-reinversión del flujo, basado en el efecto Coanda,
rante años por dificultades prácticas, como el aumento de sucede por el cambio de presión provocado en la alter
la resistencia en la vía aérea, las variaciones de presión nancia del ciclo inspiración-espiración; de la pieza nasal
condicionadas por el grado de fuga, los problemas en la salen un tubo para escape de gases al exterior y otro ha
fijación y el escaso confort. cia el generador para medición de presión.
TABLA 1. Comparación de ambos sistemas

IF MJ
Presión estable mediante Flujo continuo (Fluid flip) Reservorio (Benveniste valve)
Alarma presión Sí No
Marcación presión Leds luminosos Burbuja en columna de agua
Protección para sobrepresión 12 cmH2O 8 cmH2O
Alarma FiO2 Sí No
Fijación Gorro + prolongador nasal de silicona Gorro (insonorizado) + prolongador nasal de silicona
Peso del generador 17 g 22 g
Generador Desechable Reutilizable
IF: Infant Flow; MJ: Medijet; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
97 An Pediatr 2003;58(4):350-6 351

El generador MJ es un desarrollo de la válvula Benve cardíaca por debajo de 100 lat./min; desaturación, el des
niste. El flujo llega por un jet muy fino a una cámara, en censo de la saturación de oxígeno por debajo de 80 % en
trando en ella por un agujero más grande a alta veloci monitor.
dad; en la cámara se mezclan los gases que llegan y los La etiología del síndrome apneico-bradicárdico se iden
espirados, escapando el sobrante de los gases frescos más tificó como primaria, infecciosa y neurológica; se asignó a
los espirados, por los bordes del orificio de entrada del los pacientes a uno u otro grupo después de un análisis
jet; del generador sale un tubo para medición de la pre detallado de los antecedentes, exploraciones comple
sión en una columna bajo agua, de una altura máxima mentarias y evolución.
de 8 cm, que al mismo tiempo sirve de válvula de sobre-
presión. Análisis
Los sistemas de fijación de ambos generadores varían En el grupo I se evaluó la eficacia por la evolución de
de uno a otro y están basados en la sujeción por cintas, la FiO2, de la presión parcial de dióxido de carbono
elásticas o no, a un gorro de tamaño variable según el (PCO2) y del trabajo respiratorio, entre el inicio y las 6 h
peso del paciente. de tratamiento, y la necesidad de intubación endotra
Los dos generadores se encajan en una pieza de silico queal. El SDR se catalogó según criterios clínicos como:
na de varios tamaños según peso, con algunas diferencias grado 1, leve trabajo respiratorio; grado 2, moderado tra
entre ambos modelos, con unos prolongadores binasales. bajo respiratorio, y grado 3, severo trabajo respiratorio.
En el grupo II y III se evaluó la eficacia por el número
Protocolo de episodios hipóxicos (apneas, bradicardias y desatura
Se siguió el siguiente protocolo: montaje de ambos sis ciones de oxígeno) y la necesidad de reintubación.
temas, mantenimiento del nivel de agua del humidifica La seguridad se evaluó por el número y grado de las
dor y de la temperatura, correcta elección en el tamaño complicaciones.
del gorro y pieza de silicona, fijación ajustada pero sin ex Se consideraron complicaciones mayores y motivo de
cesiva presión; frecuencia de los cambios posturales y retirada de la CPAP-n: los escapes aéreos (neumotórax
aspiraciones para minimizar la manipulación; cuidados y/o enfisema intersticial), la lesión nasal grado III (pérdi
específicos nasales (masajes 3-4 veces por día) e instaura da de sustancia en tabique nasal) y la distensión abdomi
ción de sonda orogástrica selectiva. nal grado III (no cede con sonda orogástrica).
Se consideraron complicaciones menores: las lesiones
Población nasales sin secuelas (grado I, erosión; grado II, pequeña
Se incluyeron en el estudio todos los recién nacidos escara) y la distensión abdominal leve-moderada (gra
pretérmino que precisaron CPAP-n; se excluyeron malfor do I, distensión leve que no precisa sonda orogástrica
maciones congénitas mayores y de la vía aérea superior. continua; grado II, distensión moderada que se controla
Todos los pacientes llevaron una monitorización mínima con sonda orogástrica continua).
de la frecuencia cardíaca, respiratoria y saturación de oxí Se evaluó la seguridad técnica por el número de des-
geno. Se distribuyeron los pacientes en 3 grupos, exis conexiones de las tubuladuras y salidas de los prolonga
tiendo la posibilidad de paso entre ellos. dores nasales, por hora, durante un máximo de 7 días.
El bienestar del paciente se intentó observar por la ne
1. Grupo I: SDR y respiración espontánea a su ingreso cesidad y número de tranquilizaciones por hora, durante
en UCIN. un máximo de 7 días (caricias, chupete o tetina) por par
2. Grupo II: peso al nacimiento inferior a 1.500 g (muy te del personal de enfermería.
bajo peso de nacimiento) ventilados mecánicamente, en Se administró leche materna o fórmula, por gastroclisis, a
proceso de retirada de la ventilación. todos los niños que no tuvieran contraindicación médica
3. Grupo III: síndrome apneico-bradicárdico resistente para alimentarse; habitualmente se inició tolerancia lo antes
a metilxantinas (niveles previos de teofilina entre 5 y posible con alimentación trófica y se aumentó de manera
12 g/ml) y presencia de episodios hipóxicos (apneas, progresiva hasta conseguir aportes considerados como óp
bradicardias o desaturaciones) haciendo más de 5-7 en timos, sin sobrepasar incrementos de 20-30 ml/kg/día.
24 h, o más de una por hora en 2-3 h, o más de dos en las La salida del estudio tuvo lugar por: curación y fin de tra
primeras 24 h de postextubación, o más de una que re tamiento, complicación mayor o necesidad de intubación.
quiriera ventilación con ambú. Aquellos niños del grupo I Los resultados estadísticos se expresan en el caso de
o II que desarrollaron síndrome apneico-bradicárdico re variables cuantitativas, como media y desviación estándar
sistente a las metilxantinas, pasaron al grupo III tras desa (DE). La comparación entre las variables cuantitativas se
parición del SDR o a las 48 h postextubación. realizó mediante el test de la t de Student y entre las va
riables cualitativas mediante el test de la chi cuadrado
Se consideró apnea la pausa respiratoria de más de 20 s (2) con la corrección de Yates o el test exacto de Fisher
en monitor; bradicardia, la disminución de la frecuencia cuando fue necesario.
352 An Pediatr 2003;58(4):350-6 98

Se consideraron como estadísticamente significativos TABLA 2. Descripción de la muestra total

los valores de p < 0,05.
Total*
RESULTADOS Número 125

Durante el período de estudio ingresaron en nuestra Peso al nacimiento (g) 1.340 ± 547
unidad 246 niños pretérminos. Edad gestacional (semanas) 29,4 ± 3,1
Se incluyeron en el estudio 142 pacientes que se alea Sexo varón/mujer 74/51
torizaron, llevando CPAP-n en una o más ocasiones du Parto vaginal/cesárea 53/72
rante su estancia; se excluyeron para su análisis a 5 por Apgar < 7 a 5 min 18 %
tratamiento inferior a 2 h y a 12 por datos insuficientes en *Resultados expresados como número, medias y desviación estándar y porcentaje.
las hojas de recogida de éstos, o no seguimiento exacto
del protocolo de trabajo.
Así, se consideraron válidos 125 niños que entraron en Precisaron reintubación y ventilación intermitente un
el análisis y recibieron CPAP-n con uno u otro sistema grupo similar de pacientes con ambos sistemas: 34,6 % IF
en 226 ocasiones. y 24,1 % MJ, técnicas que tuvieron que realizarse a las
De ellas, 152 fueron CPAP-n en un solo grupo, difi 38,4 y 34,8 h de media de iniciado el procedimiento, res
cultad respiratoria, postextubación o síndrome apneico pectivamente.
bradicárdico y 37 en 2 grupos. Se analizaron por tanto
226 tratamientos: 73 en dificultad respiratoria, 73 en post Postextubación
extubación y 80 en síndrome apneico-bradicárdico. Aplicamos CPAP-n a 57 pacientes en una o más oca
En la tabla 2 podemos ver las características generales siones, realizando 73 tratamientos (36 IF/37 MJ); el peso y
de los pacientes. En la tabla 3 se muestran los pesos al la edad gestacional media de los pacientes de ambos gru
nacimiento y las edades de gestación por grupos de en pos fue similar: 914 g y 26,9 semanas con IF y 965 g y
fermedad. 27,3 semanas con MJ.
No hubo diferencias en ambos grupos, ya que no pre
Eficacia sentaron apneas el 58 % con IF y el 49 % con MJ; no hubo
bradicardias en el 44 % con IF y en el 43 % con MJ y no se
Dificultad respiratoria observaron desaturaciones en el 39 % con IF y en el 38 %
Llevaron CPAP-n por este motivo 73 pacientes (39 IF/ con MJ, en las primeras 24 h.
34 MJ). El peso y la edad gestacional media de los pa Pasaron a ventilación espontánea 47 % con IF y 52 %
cientes de ambos grupos fue similar (1.528,5 g y 30,7 se con MJ, tras 41 h (límites, 5-100) y 37 h (límites, 6-92) de
manas en el grupo IF y 1.658 g y 31,4 semanas en el MJ). CPAP-n, respectivamente.
La patología más frecuente fue la enfermedad de la mem No se pudo retirar la CPAP-n a las 48 h por presentar
brana hialina (26 IF/29 MJ), por lo que se realizó el aná un síndrome apneico-bradicárdico grave un número tam
lisis en esta muestra. Entre el inicio y las 6 h del procedi bién similar de pacientes (33 % IF/40 % MJ).
miento se produjo un descenso de la FiO2 en el 70 % de Al comparar en ambos sistemas el grupo en el que se
los pacientes con IF y en el 63 % con MJ; la pCO2 des consiguió retirar la CPAP-n con el que no se pudo por ap
cendió en el 73 % de los pacientes con IF y en el 75 % con neas-bradicardias, se observa que los de este último gru
MJ; disminuyó el esfuerzo respiratorio en el 48 % de los po tenían un peso y una edad gestacional significativa
pacientes con IF y en el 31 % con MJ. mente menor (tabla 4).
Se produjo una reducción importante en los tres pará Reintubación en las primeras 48 h de un grupo similar
metros estudiados, pero no hubo diferencias entre ambos de niños, 19 % con IF y 8 % con MJ; la mayoría en las pri
sistemas. meras 24 h de CPAP-n (71 % IF/100 % MJ).
TABLA 3. Pesos y edades gestacionales por grupos de enfermedad

SDR Postextubación Síndrome apneico-bradicárdico
Total IF MJ Total IF MJ Total IF MJ
n 73 39 34 73 36 37 80 41 39
Peso al nacimiento (g) 1.589 ± 571a 1. 528 ± 578a 1.658 ± 555 940 ± 227a 914 ± 218a 0965 ± 233a 1.003 ± 331b 1.031 ± 338b 972 ± 321b
Edad gestacional
(semanas) 31,0 ± 2,6c 030,7 ± 2,8c 31,4 ± 2,3c 27,1 ± 2,6d 26,9 ± 2,8d 27,3 ± 2,7d 27,3 ± 2,3e 27,6 ± 2,1e 26,8 ± 2,5e0
ap = 0,3; bp = 0,4; cp = 0,2; dp = 0,5; ep = 0,1.
IF: Infant Flow; MJ: Medijet; SDR: síndrome de dificultad respiratoria. Resultados expresados como número, medias y desviación estándar.
99 An Pediatr 2003;58(4):350-6 353

TABLA 4. Posibilidad de retirada de CPAP-n

IF retirada IF mantenimiento MJ retirada MJ mantenimiento
p p
(n = 17) (n = 12) (n = 19) (n = 15)
Peso al nacimiento (g) 1.030 ± 231 837 ± 145 0,016 1.112 ± 183 782 ± 113 < 0,0001
Edad gestacional (semanas) 28,3 ± 2,7 26,0 ± 1,2 0,009 28,3 ± 2,0 25,6 ± 1,9 < 0,0005
Resultados expresados como medias y desviación estándar.
CPAP-n: presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal; IF: Infant Flow; MJ: Medijet.
No se registraron complicaciones mayores mientras Complicaciones

duró el tratamiento.
Escapes aéreos
Síndrome apneico-bradicárdico Presentaron escapes aéreos 6 pacientes con enferme
Precisaron CPAP-n por síndrome apneico-bradicárdico dad de membrana hialina al nacimiento y CPAP-n de en
56 niños a los que se les aplicó este procedimiento en trada (8 % de los prematuros con SDR y 3 % del total de la
80 ocasiones (41 IF/39 MJ). El promedio de peso y edad muestra). Con IF se produjeron 3 neumotórax y un neu
gestacional en ambos grupos fue similar: 1.031 g y motórax más enfisema intersticial; todos necesitaron ven
27,6 semanas en el grupo IF y 972 g y 26,8 semanas en tilación menos uno. Con MJ hubo un neumotórax y un
el MJ. No hubo diferencias en la duración del tratamiento, enfisema intersticial bilateral; ambos precisaron ventila
121 (9-621) h con IF y 96 (9-576) h con MJ. ción mecánica.
El origen del síndrome apneico-bradicárdico fue de
etiología primaria o idiopática en el 80 % con IF y en el Distensión abdominal
56 % con MJ; infecciosa en el 20 % con IF y el 36 % con MJ En nuestro estudio la distensión abdominal fue leve-
y neurológica en el 8 % con MJ. moderada en el 79 % con IF y en el 75 % con MJ y grave
Hubo un comportamiento similar en los 2 grupos, con en el 5 % con ambos sistemas.
desaparición de las apneas en las primeras 24 h en el
46,3 % con IF y en el 53,8 % con MJ; esta efectividad fue Lesiones nasales
menor con las bradicardias en el 19,5 % con IF y el 30,7 % Los niños que no tuvieron ningún tipo de lesión nasal
con MJ y con las desaturaciones en el 21,9 % con IF y en fueron el 22 % con IF y el 18 % MJ. Existió lesión grado I
el 35,9 % con MJ. en el 56 y 58 %, y grado II en el 20 y 20 %, respectiva
Requirieron intubación y ventilación un número similar mente. Las lesiones grado III se produjeron en un caso
de pacientes en ambos grupos (24 % IF/10 % MJ). con IF y cuatro con MJ, de los que en dos se demostró in
fección local. Si bien las medias de peso fueron más bajas
Seguridad técnica conforme aumentaba el grado de lesión, esto no fue sig
No se produjo ninguna desconexión de las tubuladuras nificativo, así como tampoco el mayor número de horas
en la mayoría de los pacientes con ambos sistemas en CPAP-n. Las medias de peso al nacimiento y edad ges
(71,4 % IF/63,7 % MJ). Sin embargo, la salida de las pie tacional de los pacientes con lesión grado III fueron de
zas nasales de las narinas en alguna ocasión, fue un acon 854 ± 183 g y 25,6 ± 0,8 semanas.
tecimiento relativamente frecuente (61,2 % IF; 72,5 % MJ).
DISCUSIÓN
Bienestar El aumento de la supervivencia de los recién nacidos
El número de tranquilizaciones fue similar en los 2 gru de muy bajo peso al nacimiento en los últimos años se ha
pos (45,9 % IF/43,9 % MJ), sin relación con peso ni edad debido a un mejor control obstétrico y a los avances mé
gestacional. dicos y tecnológicos aplicados en las UCIN. La amplia uti
Recibieron alimentación simultánea con la CPAP-n lización de la CPAP-n ha conducido a una reducción en el
78 % IF y 85 % MJ, con un alto porcentaje de lactancia ma número y en la duración de la ventilación mecánica in
terna (72 y 82 %, respectivamente). termitente5-8.
Para valorar la tolerancia a largo plazo, se seleccionó Esta técnica se ha utilizado con diferentes generado
un grupo de pacientes con síndrome apneico-bradi res1,9-11, flujos variables o continuos12,13, tubos uni y bina
cárdico con más de 7 días de vida y más de 5 días de sales14,15, tubos nasofaríngeos16, tubos endotraqueales17 y
CPAP-n. en diversas indicaciones como distrés al nacimiento, post
Reunieron estas condiciones el 75 % de los que reci extubación o síndrome apneico. Los últimos datos abo
bieron alimentación con IF y el 61 % con MJ. Un elevado gan por una CPAP-n de flujo variable y baja resisten
porcentaje toleró más de 100 ml/kg/día de leche (75 % IF; cia5,9,13,18,19, que generan una presión media muy estable,
65 % MJ) y más de 140 ml/kg/día (58 % IF/55 % MJ). como los dos sistemas comparados en este estudio. El he
354 An Pediatr 2003;58(4):350-6 100

cho de ser los dos ampliamente utilizados en nuestro me de las tubuladuras o de las piezas nasales; estas últimas,
dio, pero con diferencias notables en cuanto a su princi presentes en la mayoría de los pacientes de forma reinci
pio de funcionamiento y precio, nos hizo plantear un es dente, son la asignatura pendiente de esta modalidad de
tudio comparativo. soporte ventilatorio.
El análisis de la eficacia en niños con SDR lo efectua La mitad de los niños requirió tranquilizaciones por
mos en aquellos que desarrollaron enfermedad de la parte del personal de enfermería independientemente del
membrana hialina (75 % de la serie), con el fin de obtener aparato que llevaran, lo cual, sumado a las frecuentes
una muestra homogénea; la eficacia de ambos aparatos desconexiones, supone una carga de trabajo importante
fue positiva y similar. Al igual que Kavvadia et al20 y Maz para enfermería15. Aly32 insiste en que el éxito de esta téc
zella et al6, se consiguió un descenso de la FiO2 al mejo nica depende de un protocolo minucioso y del aprendi
rar el reclutamiento pulmonar; el menor trabajo impues zaje del manejo, de ahí que no todas las unidades obten
to por el sistema se tradujo en un descenso de los valores gan los mismos resultados utilizando los mismos sistemas
del dióxido de carbono en tres cuartas partes de los pa de CPAP-n. Para nosotros, la elección del mayor tamaño
cientes y una mejora del trabajo respiratorio en la mitad posible de los prolongadores de silicona fue importante
de ellos. para disminuir la resistencia al flujo, el trabajo respiratorio
En nuestra serie, precisaron ventilación mecánica el y el frotamiento sobre la narina; el grado óptimo de suje
22 % de los pacientes, resultados similares a los obtenidos ción se reveló fundamental para la comodidad del recién
en otros estudios5. nacido y para la prevención de las lesiones nasales. La
Estos datos ratifican la idea21 de que no serían necesa curva de aprendizaje del personal de enfermería se per
rias la intubación y administración profiláctica de surfac feccionó a lo largo del estudio, como reconocen también
tante como propugnan otros autores22,23. otros autores6. Aprendimos a restar importancia a las dis
Quizá fuera razonable la aplicación de una CPAP-n tensiones abdominales leves o moderadas, a reducir las
precoz18,24 y sólo llegar a la intubación y administración aspiraciones de secreciones de vías altas y a unificar los
de surfactante en caso de deterioro clínico y gasométri cuidados en estos niños que por las desconexiones, tran
co; la duración de esta ventilación también sería tema quilizaciones y masajes sumaban un elevado número de
de debate. manipulaciones.
Existe unanimidad en cuanto a la utilidad de la CPAP-n Al igual que Robertson et al33, consideramos que se de
para facilitar la extubación precoz de los recién nacidos berían prevenir la mayoría de las lesiones nasales secun
de muy bajo peso, aunque no respecto a la modalidad de darias mediante la identificación de los niños de alto ries
ésta25-28. Kavvadia et al20 no encuentran diferencias a cor go (extremado bajo peso, lesión previa por intubación
to plazo en la extubación precoz de los niños de muy nasal), detección y tratamiento precoz de las sobreinfec
bajo peso entre el sistema IF y la CPAP uninasal conven ciones del tabique nasal y modificaciones en el meca
cional; otros defienden las ventajas del sistema Hudson14. nismo en caso de aparición de lesiones moderadas en
Los dos sistemas comparados en el estudio fueron igual sujetos de riesgo (mascarilla nasal o ventilación nasal in
de eficaces, tanto en la retirada de la ventilación como termitente).
en la necesidad de mantener la CPAP-n por síndrome ap Los neumotórax fueron las complicaciones más relevan
neico-bradicárdico en los niños más inmaduros. El por tes; sólo acontecieron en aquellos que habían desarrolla
centaje de reintubación con ambos sistemas fue inferior al do enfermedad de la membrana hialina y fueron conse
20 % y es similar al de Dimitriou et al15, aunque no se cuencia de la enfermedad de base previa, más que un
encontró intolerancia a la técnica como en el 10,6 % de problema de sobrepresión y relacionado con la intoleran
su serie. cia al sistema34; la incidencia en nuestra serie, el 8 % de los
La supervivencia de pretérminos cada vez más inmadu niños con distrés al nacimiento, es idéntica a la de Kamper
ros, nos hace enfrentarnos a síndromes apneicos bradi y Ringsted11 y similar a la de Mazzella et al6 y Claris et al18.
cárdicos cada vez más rebeldes y prolongados; en nues Fue infrecuente que la distensión abdominal secunda
tro protocolo se utilizan las metilxantinas como primera ria al procedimiento dificultara la alimentación; tuvimos
línea de tratamiento y en caso de fracaso o éxito insufi distensiones leves y moderadas en el 80 %, lo que permi
ciente, asociamos CPAP-n, que es un método de eficacia tió nutriciones enterales exclusivas con aportes calorico
probada y que actúa sobre el componente obstructivo proteicos adecuados. Con estos nuevos sistemas se ob
de las apneas y la hipoventilación del gran prematuro29,30. serva una reducción en el tiempo necesario para alcanzar
La eficacia de los dos sistemas comparados fue similar alimentación enteral exclusiva21.
y más eficaz en las apneas que en las bradicardias y de En conclusión, los dos sistemas de CPAP-n comparados
saturaciones, lo que corrobora las complejas interrelacio han sido efectivos y seguros en los tres supuestos plan
nes entre apneas, bradicardias y desaturaciones31. teados: ventilación de inicio en el SDR, apoyo a la extu
Las diferencias técnicas entre ambos sistemas no re bación precoz de los recién nacidos de muy bajo peso y
percutieron tampoco sobre el número de desconexiones soporte ventilatorio en el síndrome apneico-bradicárdi
101 An Pediatr 2003;58(4):350-6 355

co. Pese al aumento de la manipulación de los pacientes, 16. Annibale JD, Hulsey TC, Engstrom PC, Wallin LA, Ohning BL.
Randomized controlled trial of nasopharyngeal continuous
el grado de bienestar fue aceptable. positive airway pressure in the extubation of very low birth
No se encontraron diferencias significativas en los resul weight infants. J Pediatr 1994;124:455-60.
tados obtenidos con ambos sistemas; por lo tanto, a la hora 17. Tapia JL, Bancalari A, González A, Mercado ME. Does conti
de elegir uno u otro sistema, un factor importante que debe nuous positive airway pressure (CPAP) during weaning from
tenerse en cuenta es la diferencia de precio entre ambos. intermittent mandatory ventilation in very low birth weight
infants have risks or benefits? A controlled trial. Pediatr Pulmo
nol 1995;19:269-74.
18. Claris O, Salle Bl, Lapillonne A, Ronin E, Picaud JC, Besnier S.
BIBLIOGRAFÍA Nouvelle technique de pression positive continue par voie
nasale en néonatologie. Arch Pédiatr 1996;3:452-6.
1. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH, Hamilton
WK. Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome 19. Klausner J, Lee A, Hutchison A. Decreased imposed work with
with continuous positive airway pressure. N Engl J Med a new nasal continuous positive airway pressure device.
1971;284:1333-40. Pediatr Pulmonol 1996;22:188-94.
2. Kattwinkel J, Fleming D, Cha CC, Fanaroff AA, Klaus MH. 20. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G. Effect on lung function
A device for administration of continuous positive airway pres of continuous positive airway pressure administrered either by
sure by the nasal route. Pediatrics 1973;52:131-4. infant flow driver or a single nasal prong. Eur J Pediatr 2000;
159:289-92.
3. AARC clinical practice Guideline. Application of continuous
positive airway pressure to neonates via nasal prongs or naso 21. Klerk A, Klerk R. Nasal continouos positive airway pressure
pharyngeal tube. Respir Care 1994;39:817-23. and outcomes of infants. J Paediatr Child Health 2001;37:161-7.
4. Hansen O, Abdel-Hedy H, Petersen S, Greisen G. Nasal conti 22. Morley CJ. Systematic review of prophylactic vs rescue surfac
nuous positive airway pressure. Prenatal Neo Med 1996;1:80-91. tant. Arch Dis Child 1997;77:F70-F4.
5. Kamper J, Wulff K. Early CPAP/minimal handling. Acta Paediatr 23. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P,
1993;82:900. Lundstrom K, et al. Surfactant therapy and nasal continuous
6. Mazzella M, Bellini C, Calevo MG, Campone F, Massocco D, positive airway pressure for newborns respiratory distress syn
Mezzano P, et al. A randomized control study comparing the drome. N Engl J Med 1994;331:1051-5.
Infant Flow Driver with nasal continuous positive airway pres 24. Storme LL, Truffert P, Rakza T, Lequien P. Pour et contre une
sure in preterm infants. Arch Dis Child 2001;85:F86-F90. utilisation précose de la pression positive continue nasale et du
7. Aly HZ, Ades AM, El-Mohandes AE, Edwards MC. Early use of surfactant exogène au cours de la maladie des membranes hya
nasal prongs continuous positive airway pressure (NC-CPAP) in lines. Arguments physiopathologiques. Arch Pediatr 1999;6:
the extremely low birth weight infants (ELBWI). Ped Res 2000; 549-55.
47:350A. 25. Halliday HL. Towards earlier neonatal extubation. Lancet 2000;
8. Moa G, Nilsson K. Nasal continuous positive airway pressure: 355:2091-2.
Experiences with a new technical approach. Acta Paediatr
26. So B-Horng, Tamura M, Mishina J, Watanabe T, Kamoshita S.
1993;82:210-1.
Application of nasal continuous positive airway pressure to
9. Moa G, Nilsson K, Zetterström H, Jonsson L. A new device for early extubation in very low birthweight infants. Arch Dis Child
administration of nasal continuous positive airway pressure in 1995;72:F191-3.
the newborn: An experimental study. Crit Care Med 1988;16:
1238-42. 27. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive air
ways pressure immediately after extubation for preventing
10. Ahluwalia JS, White DK, Morley CJ. Infant Flow driver or single morbidity in preterm infants. Cochrane Datase Syst Rev 2000;
prong nasal continuous positive airway pressure: Short-term CD000143.
physiological effects. Acta Paediatr 1998;87:325-7.
28. Robertson NJ, Hamilton PA. Randomized trial of elective conti
11. Kamper J, Ringsted C. Early treatment of idiopathic respiratory nuous positive airway pressure (CPAP) compared with rescue
distress syndrome using binasal continuous positive airway CPAP after extubation. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED
pressure. Acta Paediatr Scand 1990;79:581-6. 1998;79:F58-F60.
12. Pandit PB, Courtney SE, Pyon KH, Saslow JG, Habib RH. Work 29. Ryan CA, Finer NN, Peters KL. Nasal intermittent positive-pres
of breathinh during constant and variable flow nasal conti sure ventilation offers no adventages over nasal continuous
nuous positive airway pressure in preterm neonates. Pediatrics positive airway pressure in apnea of prematurity. Am J Dis
2001;108:682-5. Child 1989;143:1196-8.
13. Courtney S, Pyon K, Saslow J, Arnold G, Pandit P, Robert H.
30. Hascoët JM, Boutroy MJ. Traitement des apnées du prématuré.
Lung recruitement and breathing pattern during variable versus
Arch Pédiatr 1998;5:546-52.
continuous flow nasal continuous positive airway pressure in
premature infants: An evaluation of thee devices. Pediatrics 31. Martin RJ, Fanaroff AA. Neonatal apnea, bradycardia, or desa
2001;107:304-8. turation: Does it matter? J Pediatr 1998;132:758-9.
14. Davis P, Davies M, Faber B. A randomized controlled trial of 32. Aly HZ. Nasal prongs continuous positive airway pressure:
two methods of delivering nasal continuous positive airway A simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108:759-61.
pressure after extubation to infants weighing less than 1000 g:
Binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch Dis Child 33. Robertson NJ, McCarthy LS, Hamilton PA, Moss ALH. Nasal
2001;85:F82-F5. deformities resulting from flow driver continuous positivs air
way pressure. Arch Dis Child 1996;75:F209-F12.
15. Dimitriou G, Greenough A, Kavvadia V, Laubscher B, Alexiou
C, Pavlou V, et al. Elective use of nasal continuous positive air 34. Wong W, Fok TF, Ng PC, Chui KM, To KF. Vascular air embo
ways pressure following extubation of preterm infants. Eur J lism: A rare complication of nasal CPAP. J Paediatr Child Health
Pediatr 2000;159:434-9. 1997;33:444-5.
356 An Pediatr 2003;58(4):350-6 102

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
Recomendaciones en reanimación
neonatal
Grupo de Reanimación Cardiopulmonar de la Sociedad Española de Neonatología
Las recomendaciones en reanimación neonatal no siem gas. En estos casos, la adecuada intervención de la per
pre cuentan con suficiente evidencia científica, por lo que sona que asiste al recién nacido puede impedir que la
el consenso de grupos de expertos basado en la experien hipoxia que inevitablemente se produce si la transición
cia personal, así como en trabajos científicos, es de gran no es correcta, desencadene complicaciones a corto pla
utilidad para estructurar unos protocolos de actuación zo o bien sea la causa de posteriores secuelas neurológi
prácticos y de fácil comprensión. En las últimas recomen
cas. De los 5 millones de muertes neonatales que se pro
daciones del año 2000 existen algunos cambios respecto a
ducen cada año en el mundo, en cerca del 20 % de los
recomendaciones previas que quedan recogidos en el pre
sente texto.
casos existe asfixia al nacer (Organización Mundial de la
Salud [OMS], 1995), lo que sugiere que al menos un mi
Palabras clave: llón de niños por año pueden verse favorecidos por una
Asfixia. Reanimación. Recién nacido. adecuada atención neonatal.
Las recomendaciones para la reanimación neonatal que
se recogen en este capítulo están basadas en las guías da
RECOMMENDATIONS IN NEONATAL
das por grupos de expertos1-4, y existe un amplio con
RESUSCITATION
senso para las mismas. El grupo denominado Comité In
The recommendations for neonatal resuscitation are ternacional de Reanimación (ILCOR) se crea en 1992 y
not always based on sufficient scientific evidence and thus
esta formado por representantes de comités de reanima
expert consensus based on current research, knowledge,
ción de diferentes países. Este grupo establece un am
and experience are useful for formulating practical proto
cols that are easy to follow. The latest recommendations,
plio foro de discusión sobre la base de las normas de
in 2000, modified previously published recommendations cada organización y en 1999 el grupo de trabajo pediátri
and are included in the present text. co del ILCOR elabora un documento2 con normas especí
ficas para la reanimación neonatal, que ha servido de
Key words:
guía en muchos hospitales unificando las pautas de rea
Asphysia. Resuscitaton. Newly bonn infant.
nimación en todo el mundo. Algunos aspectos de este
documento han sido modificados en las guías de 20003
de la Conferencia de Reanimación Cardiopulmonar y Cui
INTRODUCCIÓN dados Cardíacos de Emergencia. Este documento del
El paso de la vida intrauterina a la extrauterina tiene Grupo de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Neonatal
lugar mediante una serie de cambios, tanto respiratorios de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) hace re
como circulatorios, que se realizan adecuadamente en la ferencia a la reanimación en la sala de partos, basándose
mayor parte de los recién nacidos. Sin embargo, en apro en las guías internacionales. Algunas recomendaciones se
ximadamente el 10 %, porcentaje que se incrementa en revisan a la luz de nuevos conocimientos.
el caso de los niños prematuros, el inicio de la respiración
requiere algún tipo de ayuda que puede ir desde manio TRANSICIÓN DE LA VIDA INTRAUTERINA
bras tan sencillas como la aspiración de la vía aérea o la A LA EXTRAUTERINA
estimulación, a otras más complejas como la intubación El oxígeno es esencial tanto para el feto como para el
traqueal, el masaje cardíaco y/o la administración de dro recién nacido. Durante la etapa fetal proviene de la ma-
Correspondencia: Dr. E. Burón Martínez.

Unidad Neonatal. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario.
Ramón y Cajal, s/n. 47011 Valladolid. España.
Recibido en julio de 2003.
Aceptado para su publicación en septiembre de 2003.
00 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 65

dre, efectuándose el recambio a través de la placenta. En monares. Al mismo tiempo se produce la ligadura de los
esta etapa, el pulmón no funciona como fuente de oxí vasos umbilicales que ocasiona el cese de la función pla
geno o como vía para eliminar dióxido de carbono (CO2), centaria, aumenta la presión sistémica y disminuye la pre
ya que los alvéolos están llenos de líquido en lugar de sión en el circuito pulmonar. Estos cambios de presión fa
aire. Otro hecho importante en este período es la vaso- vorecen el flujo sanguíneo pulmonar, disminuyen el flujo
constricción de los vasos sanguíneos que perfunden o ductal hasta su cierre posterior y se establece el patrón
drenan el pulmón. Esto hace que la sangre procedente circulatorio neonatal. La sangre capta ahora el oxígeno
del corazón derecho no pueda entrar en el pulmón y se del alvéolo y retorna hacia el corazón izquierdo, desde
derive hacia la aorta a través del conducto arterioso. donde es impulsada hacia todo el cuerpo.
En el momento del nacimiento se producen una serie La etapa de transición puede verse alterada por dife
de cambios que son fundamentales para que el pulmón rentes motivos como la deficiente evacuación del líquido
se convierta en un órgano de recambio5. En primer lu pulmonar, o la obstrucción de la vía aérea (por meconio
gar, se produce la reabsorción del líquido alveolar, lle o sangre), lo que impide la llegada de aire a los alvéolos
nándose los alvéolos de aire. Las primeras respiraciones ocasionando una deficiente oxigenación de la sangre que
necesitan una presión de insuflación elevada para facilitar circula por el pulmón. Además puede haber afectación
este cambio y crear la capacidad residual funcional6, im de la contractilidad cardíaca, o bradicardia por la hipoxia
pidiendo el colapso alveolar al final de la espiración, al (hipotensión sistémica), y persistencia de la vasoconstric
mismo tiempo es necesaria una presión positiva telespi ción de las arteriolas pulmonares por la hipoxia o la falta
ratoria (PEEP) intrínseca o inducida con la ventilación de distensión de los pulmones por aire (hipertensión pul
manual para evitar el colapso alveolar tras la inspiración, monar persistente).
pues el mayor volutrauma se produce en los ciclos de co La asfixia perinatal es la consecuencia final de las
lapso-sobredistensión. Paralelamente a la expansión pul anomalías de la transición. Los síntomas que puede pre
monar, se produce la llegada de oxígeno a los alvéolos, sentar el recién nacido como consecuencia de la falta de
y ambos factores inducen la relajación de los vasos pul- oxígeno son: apnea o depresión del esfuerzo respiratorio,
cianosis, bradicardia, hipotensión arterial y/o hipotonía
muscular. Ante un recién nacido que no inicia la respira
TABLA 1. Factores de riesgo para el recién nacido ción en el momento del nacimiento es difícil establecer el
tiempo de hipoxia previo. En general, se puede decir
Factores de riesgo antenatales
que, cuanto más tiempo ha estado comprometido el feto,
Diabetes materna
Hipertensión por la gestación o crónica más tardía será la recuperación de los signos vitales. Ha
Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, blamos de apnea primaria si la recuperación se produce
pulmonar, otras tras la puesta en marcha de maniobras básicas como la
Anemia o isoinmunización
Muertes fetales o neonatales previas
estimulación y de apnea secundaria cuando la recupera
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre ción requiere de una reanimación completa.
Infección materna
Oligoamnios o polihidramnios PREPARACIÓN PARA EL PARTO
Rotura prematura de membranas
Gestación postérmino
Gestación múltiple Anticipación
Discrepancia entre tamaño del feto y edad de gestación En casos de embarazo de riesgo las madres deben ser
Tratamiento con fármacos: litio, magnesio trasladadas antes del parto a un centro con capacitación
Malformación fetal
Actividad fetal disminuida para afrontar una reanimación neonatal completa y la po
Embarazo no controlado sibilidad de proseguir la atención del niño, si fuera nece
Edad materna < 16 o > 35 años sario, en una unidad de cuidados intensivos neonatales.
Se considera que el útero materno es el medio de trans
Factores de riesgo intraparto
Cesárea urgente porte óptimo. Pero hay situaciones en las que no es fac
Parto instrumental: ventosa o fórceps tible el traslado materno, por lo que en todo hospital
Presentación anómala (p. ej., nalgas) donde haya asistencia obstétrica debe haber personal
Parto prematuro o parto precipitado
adiestrado en reanimación neonatal.
Corioamnionitis
Rotura prolongada de membranas (> 18 h previas al parto) Aunque la necesidad de reanimación en el paritorio
Parto prolongado (> 24 h o expulsivo > 2 h) puede ser un hecho imprevisto, hay factores de riesgo
Bradicardia fetal o no restablecimiento de los patrones de FCF que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el
Administración de narcóticos a la madre 4 h antes del parto
Líquido amniótico teñido de meconio
niño puede necesitar reanimación (tabla 1). Es muy im
Prolapso de cordón portante que la persona encargada del recién nacido en
Desprendimiento de placenta o placenta previa el paritorio, neonatólogo, pediatra o cualquier otro profe
FCF: frecuencia cardíaca fetal. sional, disponga de información completa sobre la evolu
66 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 00

ción del embarazo, circunstancias del parto e indicado cuidados de rutina: evitar la pérdida de calor, limpiar la
res específicos del bienestar fetal (frecuencia cardíaca fe vía aérea y secarle.
tal [FCF], madurez pulmonar, ecografía, etc.). En situacio La evaluación se realiza tras los primeros 30 s de esta
nes comprometidas para el feto, tener un conocimiento bilización y posteriormente cada 30 s durante el tiempo
previo de esta circunstancia nos va a permitir asegurar que dure la reanimación. Una consideración importante
que el material y el entorno en el que vamos a realizar la es que nunca debemos esperar al resultado del test de
reanimación son los adecuados y coordinar al personal Apgar para iniciar la reanimación. Se evalúan tres pará
que va a intervenir, estableciendo claramente el papel de metros conjuntamente (al mismo tiempo):
cada uno.
Respiración. Tras el llanto o el esfuerzo respiratorio ini
Personal cial el recién nacido debe ser capaz de mantener una res
En aquellos partos en los que no haya ningún factor piración regular suficiente para conseguir buen color y
de riesgo debe haber una persona encargada sólo del frecuencia cardíaca superior a 100 lat./min. La ausencia
recién nacido, con formación para llevar a cabo las ma de respiración (apnea) o la aparición de gasping son sig
niobras de reanimación inicial, y siempre debe estar fácil nos que indican la necesidad de intervención.
mente localizable la persona capaz de realizar una reani
mación completa. Frecuencia cardíaca. La evaluación de la frecuencia
En los casos en los que existe algún factor de riesgo, la cardíaca puede hacerse en la base del cordón umbilical
persona capaz de realizar todas las maniobras que con (es fácilmente accesible y no interrumpe las maniobras de
lleva una reanimación completa debe estar “a la espera” ventilación) o bien mediante auscultación. Si no se palpa
del recién nacido.
En los casos en los que hay evidencia de grave com
promiso fetal, al menos dos personas con capacitación
TABLA 2. Material para reanimación neonatal
para realizar una reanimación completa deberían estar en
el paritorio. Una de ellas se encargará de ventilar, y si fue Cuna de calor radiante u otra fuente de calor
ra preciso intubar, al recién nacido, y la otra de monitori Fuente de luz
zar la frecuencia cardíaca y realizar masaje cardíaco si es Fuente de oxígeno (con medidor de flujo)
necesario. Si se precisa medicación, sería recomendable Aspirador con manómetro de presión
una tercera persona encargada de su preparación y ad Reloj
ministración. El equipo debe tener un responsable que

Equipo de succión y ventilación
coordine a todos los miembros del grupo, que debe ser la Sondas de aspiración (5, 6, 8, 10, 12 y 14 F)
persona más experta en reanimación y encargarse de la Bolsas autoinflables de 250-500 ml
vía aérea. Mascarillas faciales (diferentes tamaños)
En los partos múltiples deben organizarse tantos equi Laringoscopio con pala recta (0,1)
Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5 y 4 mm de diámetro interno)
pos y puestos de reanimación como fetos. Tubos con conexión para aspiración (si meconio)
Cánulas orofaríngeas (tamaño 0, 00)
Material Guía para intubación (opcional)
Se recomienda que en cada paritorio haya un punto

Equipo para canalización de vasos umbilicales
determinado para realizar la estabilización o la reanima Catéteres umbilicales 3,5, 5 F
ción del neonato. La tabla 2 contiene un listado del ma Bisturí, pinzas, jeringas (1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml)
terial y medicación que debe estar disponible en todo

Medicación
parto. Este material debe estar fácilmente accesible y en
Adrenalina (al 1:10.000)
plenas condiciones de uso. Bicarbonato (diluir al 1/2)
El personal que atiende al neonato debe observar es Naloxona (0,4 mg/ml)
trictamente las normas de protección (uso de bata, guan Expansores de volumen (suero fisiológico, Ringer lactato,
sangre O[–])
tes, mascarilla), que eviten el contacto con sangre o flui Glucosa (5-10 %)
dos, ya que deben ser considerados potencialmente
contagiosos. Varios
Guantes y material de protección necesario para el personal
Tijeras, esparadrapo, reston, gasas estériles
EVALUACIÓN Sondas de alimentación de 5 F
Si en el momento del nacimiento el niño tiene un llan Estetoscopio
to vigoroso, adquiere rápidamente un color sonrosado, Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio
tiene buen tono, procede de una gestación a término y Pulsioxímetro (aconsejable), monitor electrocardiográfico y
capnógrafo (opcionales)
el líquido amniótico es claro, puede favorecerse el con Fuente de calor
tacto inmediato madre-hijo y ofrecerle únicamente unos
00 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 67

Tiempo aproximado
Nacimiento Cuidados habituales

¿Líquido amniótico claro? Evitar pérdida de calor
¿Llora y respira? Limpiar la vía aérea
¿Buen tono muscular? Secar
¿Color sonrosado?
¿A término?
No
30 s
Colocar bajo fuente de calor radiante
Abrir la vía aérea: posición y aspiración (si precisa)*
Secar, estimular, vigilar la posición
Oxígeno en flujo libre (si precisa)
Evaluar Respira
Respiración FC > 100 lat./min

Cuidados habituales
Frecuencia cardíaca Sonrosado
Vigilar
Color
Apnea o FC < 100 lat./min
Ventilar con Ventilando

Suspender la ventilación
30 s presión positiva* FC > 100 lat./min
Vigilar
Sonrosado
FC < 60 lat./min FC > 60 lat./min
Ventilar con
30 s presión positiva*
Masaje cardíaco
FC < 60 lat./min
Adrenalina*
*Se puede considerar intubación
Si no mejora: ¿hipotensión, neumotórax, otras? Figura 1. Algoritmo de reani

mación del recién nacido en
paritorio.
pulso en la base del cordón umbilical se debe auscultar 1. Pasos iniciales: estabilización.
siempre. La frecuencia cardíaca debe mantenerse estable 2. Ventilación (bolsa-mascarilla o bolsa- tubo endotra
por encima de 100 lat./min si el niño está bien. queal).
3. Masaje cardíaco.
Color. El recién nacido que no tiene problemas pre 4. Medicación y fluidos.
senta un color sonrosado de piel y mucosas sin necesidad
de oxígeno suplementario. Una discreta acrocianosis es Pasos iniciales
habitual en los primeros momentos (frío). Por el contra Si en la valoración inicial el líquido amniótico no es
rio, la cianosis central (cara, tronco y mucosas) indicaría claro y/o el recién nacido no llora o no respira ade
falta de oxígeno. Si la piel aparece pálida puede ser de cuadamente y/o no tiene buen tono muscular y/o no
bido a anemia grave, hipovolemia, acidosis o hipoter tiene color sonrosado y/o la gestación no es a término,
mia, entre otros. deben realizarse las siguientes medidas de estabiliza
ción:
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
La secuencia de maniobras que se debe realizar se 1. Evitar pérdida de calor (colocar bajo fuente de ca
muestra en la figura 1. lor radiante).
En la reanimación neonatal se pueden contemplar cua 2. Optimizar la vía aérea: posición correcta y aspira
tro niveles de acción: ción si fuera necesario.
68 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 00

3. Secar, estimular y cubrir. diante una mascarilla facial, bolsa de anestesia (las bol
4. Administrar oxígeno (cuando sea necesario). sas autoinflables sólo tienen flujo cuando se exprimen) o
colocando el tubo de oxígeno entre dos dedos de la
Evitar la pérdida de calor mano haciendo una mascarilla. Una vez que el color es
Es muy importante, ya que el estrés por frío aumenta el sonrosado se retira el oxígeno progresivamente y si de
consumo de oxígeno y dificulta la reanimación7,8. Una nuevo aparece cianosis se debe monitorizar al niño y po
vez que el niño ha nacido, se debe colocar bajo una fuen ner en marcha los procedimientos diagnósticos y tera
te de calor radiante, se seca la piel, se retira la toalla hú péuticos oportunos. La administración de oxígeno libre
meda y se cubre con un paño o toalla seca precalentada. no es útil en el niño que no ha iniciado la respiración.
Otra técnica para impedir la pérdida de calor, si no nece Existen cada vez más datos bioquímicos y clínicos que
sita otros cuidados especiales, es colocar al niño una vez cuestionan el uso generalizado de oxígeno al 100 % en
que se le ha secado, piel-con-piel sobre el tórax o el ab reanimación neonatal13,14. En la sala de partos se suele
domen de la madre. administrar el oxígeno frío, seco y a altas concentra
En el lado opuesto, se recomienda evitar la hipertermia, ciones, y no se suele monitorizar su efecto mediante
ya que se ha asociado a depresión respiratoria perinatal9. pulsioximetría, a diferencia de lo que ocurre en las uni
Estudios recientes sugieren que la hipotermia puede dades neonatales (oxígeno caliente y húmedo a concen
proteger el cerebro en los casos de asfixia grave al naci tración ajustada por pulsioximetría). Los datos clínicos
miento10-12. En el momento actual no se puede recomen de los que se dispone en la actualidad no sustentan to
dar su uso en la práctica clínica, hasta que estudios con davía el cambio en esta rutina, pero por otra parte tam
trolados, realizados en seres humanos, demuestren su poco existe evidencia científica de que el uso de oxígeno
efectividad. al 100 % sea la mejor opción15. En la últimas recomenda
ciones3 se apunta la necesidad de ventilar al niño, cuando
Optimización de la vía aérea sea necesario, con presión positiva y aire si no se dispo
Se consigue colocando al niño en la posición correcta y ne de oxígeno, y los últimos artículos publicados sobre
aspirando las secreciones. La posición adecuada es en su este tema animan a proseguir la investigación en este
pino con la cabeza en posición neutra o en ligera exten campo para conseguir llegar al uso más racional de este
sión (fig. 2). Si el niño tiene movimientos respiratorios gas en la reanimación del recién nacido y, sobre todo, del
pero éstos no son efectivos, debemos pensar que hay una prematuro16.
obstrucción de la vía aérea, bien por la inadecuada posi Tras la estabilización, cuya duración debe ser de 30 s,
ción de la cabeza (corregir la posición de flexión o hiper evaluaremos: la respiración, frecuencia cardíaca y el color.
extensión) o por secreciones en boca y nariz (aspirar).
Si el niño nace sano y vigoroso no precisa aspiración 1. Si respira, su frecuencia cardíaca es superior a
mecánica de las secreciones, aunque se debe limpiar la 100 lat./min y esta sonrosado: cuidados de rutina.
nariz y la boca con una gasa o toalla. En caso necesario, 2. Si existe apnea o gasping, y/o frecuencia cardíaca
debe aspirarse primero la boca y después la nariz, con inferior a 100 lat./min ventilación con presión positiva
una sonda de 8-10 F. La presión negativa no debe ser su (valórese intubación).
perior a 100 mm Hg (20 cm H2O). La succión faríngea
agresiva puede producir un espasmo laríngeo y bradicar Ventilación
dia vagal, por lo que en ausencia de meconio o sangre Con el fin de establecer una adecuada capacidad resi
se debe evitar introducir la sonda profundamente y limi dual funcional, en las primeras respiraciones puede ser
tar el tiempo de succión. necesario aplicar sobre la vía aérea presiones altas (in
cluso de 30-40 cm H2O) y un tiempo de insuflación pro-
Estimulación táctil
En general, el secado y la succión son ya un estímulo
efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera sufi
ciente, se procedería a efectuar unas palmadas suaves en
la planta de los pies o a frotar la espalda. Si no hay res
puesta, debe pensarse que está en apnea secundaria e
iniciar ventilación con presión positiva.
Administración de oxígeno
Si durante la estabilización el niño que está respirando
presenta cianosis, bradicardia u otro signo de estrés pue
de administrarse oxígeno libre mientras se decide otra ac
titud. El oxígeno, a 5 l/min, se puede administrar me Figura 2. Posición de la cabeza durante la reanimación.
00 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 69

longado, ambos superiores a los que usaremos en las sobre los ojos ni sobrepase el mentón. La forma de las
siguientes insuflaciones. El ritmo será de 30-60 insufla mascarillas puede ser redonda u ovalada, esta última es
ciones/min (30 si se combina la ventilación con masaje mejor en los niños más grandes. Debe llevar un rodete
cardíaco). Si al insuflar no se observa desplazamiento del almohadillado que favorezca el sellado y evite lesiones
tórax puede deberse a alguna de las siguientes razones: en la cara por la presión, y deben ser transparentes, para
sellado cara-mascarilla inadecuado, vía aérea obstruida ver la coloración labial y si en la boca hay secreciones.
(por secreciones o mal posición de la cabeza) o presión Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más
de insuflación insuficiente. Si tras corregir la maniobra allá de 2 min conviene colocar una sonda orogástrica
no hay una buena expansión del tórax, debe valorarse la para evitar la distensión gástrica.
intubación traqueal.
El objetivo de la ventilación es conseguir un adecuado Mascarilla laríngea. La mascarilla laríngea se ha mos
intercambio de gases con el mínimo baro o volutrauma. trado eficaz para ventilar niños a término18, aunque exis
ten pocos datos en niños prematuros19. Puede ser un mé
Material para realizar la ventilación todo válido si la ventilación con bolsa y mascarilla es
Bolsa para ventilación. El volumen de la bolsa debe ser ineficaz y fracasa la intubación. Por el momento no se
el adecuado para facilitar la ventilación con un volumen puede recomendar su uso sistemático.
tidal pequeño (5-8 ml/kg) El tamaño para prematuros es
de 250 ml y de 450-500 ml para niños a término. El ti Intubación traqueal. Puede estar indicada en diferen
po de bolsa recomendado es la autoinflable, por su más tes momentos de la reanimación:
fácil manipulación (después de exprimida se recupera
independientemente del flujo, a diferencia de la de anes 1. Si se precisa aspirar tráquea en caso de meconio.
tesia), aunque no hay estudios comparativos al respecto. 2. Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz o
Esta bolsa debe llevar incorporado un reservorio lo que prolongada.
permite ventilar al niño con alta concentración de oxíge 3. Situaciones especiales: hernia diafragmática y pre
no si es necesario (cercana al 100 %) y una válvula libe maturidad extrema.
radora de presión, que se abrirá si la presión generada 4. Recomendada si se precisa masaje cardíaco.
supera los 30-40 cm H2O, impidiendo la sobredistensión
y la rotura alveolar. El equipo para la intubación debe estar preparado y
Las bolsas de reanimación tienen la desventaja de no completo en todas las salas de reanimación y paritorios.
suministrar PEEP a no ser que se intercale una válvula El tamaño del tubo (el número indica en milímetros el
específica en las bolsas autoinflables, o se controle muy diámetro de la luz interna del tubo) y la longitud que se
bien el nivel de flujo de salida del gas en las bolsas de va a introducir están relacionadas con la edad de gesta
anestesia. Esto limita la óptima expansión progresiva del ción y el peso del niño (tabla 3). Una forma rápida de cál
pulmón. El uso de dispositivos que permiten ajustar un culo viene dada por la fórmula: peso en kg + 6 = cm a
nivel de presión de pico inspiratorio (PIP) y PEEP cons nivel del labio (kg + 7) por nariz.
tantes en cada respiración17 están siendo evaluados, lo El laringoscopio debe ser de pala recta (del número
que sería recomendable, aunque el volumen suministra 0 para prematuros y del 1 para niños a término) y con
do sigue siendo desconocido, pues varía en función de la viene verificar que las pilas están incorporadas y en buen
distensibilidad pulmonar, que se modifica con el tiempo a uso.
medida que se va expandiendo el pulmón. La intubación se realizará preferiblemente por vía oral.
El niño debe estar en decúbito supino con la cabeza en
Mascarilla facial. Debe ser del tamaño adecuado, para posición neutra o ligera extensión (“posición de olfateo”).
que una vez colocada sobre la cara del niño no se apoye Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se in
troduce en la boca por el ángulo derecho desplazando la
lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos. Con
TABLA 3. Tamaño de tubo endotraqueal y longitud la punta del laringoscopio en la valécula vemos la epi
a introducir en relación al peso y a la edad glotis y se tracciona suavemente ejerciendo una fuerza
de gestación perpendicular a la dirección del mango del laringosco
Edad Tamaño Longitud que se debe pio para visualizar la cuerdas vocales. Insertar después el
Peso (g)
de gestación (s) del tubo mm (DI) introducir (cm)* tubo con la mano derecha, hasta introducirlo 1 o 2 cm
< 1.000 < 28 2,5 6,5-7 pasadas las cuerdas vocales, fijar el tubo y retirar el larin
1.000-2.000 28-34 3,0 7-8 goscopio. La correcta posición del tubo en la tráquea se
2.000-3.000 34-38 3,5 8-9 confirma observando el desplazamiento simétrico del tó
> 3.000 > 38 3,5-4,0 >9 rax, por auscultación, o por la mejoría de la frecuencia
*Peso en kg +6 (por boca), +7 (por nariz). cardíaca, el color y el tono muscular. La monitorización
70 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 00

de CO2 exhalado es un método que puede usarse para

confirmar la correcta posición del tubo, si bien su uso no
está muy extendido.
Tras ventilar 30 s con presión positiva y oxígeno libre
se evalúa de nuevo al recién nacido:
1. Si respira, la frecuencia cardíaca es superior a

100 lat./min y tiene buen color: cuidados de rutina.
2. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min: ini
ciar masaje cardíaco (puede valorarse intubación).
3. Con frecuencia cardíaca superior a 60 lat./min seguir
con la ventilación.
Masaje cardíaco
La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia
tisular, pobre contractilidad cardíaca, bradicardia y posi
ble parada cardíaca. En la mayor parte de los casos la
adecuada ventilación y oxigenación revierten estos sín
tomas.
Indicaciones. Ausencia de latido cardíaco al nacer o

cuando la frecuencia es menor de 60 lat./min después
de 30 s de adecuada ventilación.
Con frecuencias superiores a 60 lat./min se recomienda
seguir con la ventilación. Debe valorarse optimizar la
ventilación (intubación).
Técnica. Existen dos formas de aplicar el masaje car

díaco en el recién nacido:
Figura 3. Masaje cardíaco. Técnica de los dos pulgares.
1. Técnica de los dos pulgares (fig. 3).
2. Técnica de los dedos medio y anular (fig. 4).
En la primera se colocan ambas manos abrazando el

tórax, con los pulgares sobre el esternón uno encima del
otro (prematuros) o paralelos (niños grandes), por deba
jo de la línea intermamilar, y los otros dedos abrazando el
tórax.
La técnica de los dedos consiste en colocar los dedos
segundo y tercero perpendiculares al esternón, con la
otra mano apoyando la espalda.
Ambas técnicas son válidas, aunque algunos estudios
refieren que la técnica de los dos pulgares es mejor para
generar presión sistólica y presión de perfusión corona
ria20. El área óptima de aplicación de las compresiones es
el tercio inferior del esternón, y la profundidad de la de Figura 4. Masaje cardíaco. Técnica de los dos dedos.
presión debe ser un tercio del diámetro anteroposterior
del tórax. El ritmo compresión/ventilación es de tres com
presiones por cada ventilación (3:1) alcanzando 90 com Medicación y fluidos
presiones y 30 respiraciones por minuto. Su uso en reanimación neonatal es infrecuente y la ma
Tras 30 s de ventilación con presión positiva y masaje yor parte de los casos evolucionan favorablemente con
cardíaco se evaluará de nuevo al recién nacido. adecuada ventilación21.
Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min: admi
nistrar adrenalina y continuar con masaje cardíaco/venti Vías de administración. La vía de elección es la vena
lación (puede valorarse intubación). umbilical, de fácil acceso y se pueden administrar por ella
00 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 71

todas las medicaciones. En situaciones de reanimación Bicarbonato

es suficiente introducir el catéter sólo unos 3-5 cm (hasta No está recomendado su uso sistemático en reanima
que refluya sangre). ción neonatal, dado que produce hiperosmolaridad y fa
La vía endotraqueal es una buena alternativa en la rea vorece la formación de CO2, lo cual tiene efectos perju
nimación neonatal para administrar medicación (excepto diciales sobre el miocardio y el cerebro.
para administración de bicarbonato y líquidos que están
Indicación.
contraindicados por esta vía). La administración puede
realizarse mediante instilación directa o por sonda intro 1. Si la reanimación se prolonga, y siempre después de
ducida en el tubo endotraqueal; posteriormente, deben establecer una correcta ventilación y un adecuado sopor
realizarse algunas insuflaciones con presión positiva para te circulatorio.
que la medicación alcance la circulación pulmonar. La 2. Acidosis metabólica mantenida documentada por
dosis que se debe administrar por vía endotraqueal es la gasometría o bioquímica.
misma que por vía intravenosa.
Otras vías posibles son la intraósea22 y la venosa perifé Dosis. La dosis es de 1-2 mEq/kg de una dilución que
rica. contenga 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1 M en
igual volumen de agua bidestilada).
Adrenalina
Indicación. Vía de administración. Intravenosa y lenta, a un ritmo
inferior a 1 mEq/kg/min. En los recién nacidos pretérmi
1. Frecuencia cardíaca inferior a 60 lat./min después de nos se recomienda a un ritmo más lento.
30 s de adecuada ventilación y masaje cardíaco.
2. Asistolia. Naloxona
Indicación. Depresión respiratoria en un recién nacido
Dosis. La dosis es de 0,1-0,3 ml/kg de la dilución al cuya madre ha recibido narcóticos en las 4 h previas al
1:10.000 (9 ml de suero fisiológico + 1 ml adrenali parto.
na al 1:1.000) (0,01-0,03 mg/kg). Puede repetirse cada Nunca debe administrarse esta medicación sin haber
3-5 min cuando esté indicado. Las dosis más altas de iniciado la ventilación. En hijos de madres adictas a dro
adrenalina (megadosis) no están indicadas en la reani gas no se debe usar esta medicación, ya que puede pro
mación neonatal. ducir un síndrome de abstinencia.
Vías de administración. Endotraqueal o intravenosa. Dosis. La dosis es de 0,1 mg/kg (la preparación comer
cial disponible es de 0,4 mg/ml).
Expansores de volumen
Indicación. La principal indicación de los expansores Vía de administración. Venosa, traqueal, intramuscular
de volumen es la hipovolemia al nacimiento. o subcutánea (si la perfusión es adecuada).
Se debe considerar su uso si ha habido pérdida impor La duración de la acción del narcótico puede ser supe
tante de sangre, o si el niño presenta signos de shock rior a la de la naloxona, por lo que se puede repetir la
(palidez, mala perfusión, pulso débil) o cuando no res dosis en caso de apnea recurrente.
ponde a las maniobras habituales de reanimación.
REANIMACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Tipo de fluido. Solución cristaloide isotónica: suero fi En algunos casos, las maniobras de reanimación neo
siológico (recomendable) o lactato de Ringer. natal cambian en función de circunstancias especiales,
Sangre del grupo O Rh (–) está indicada en pérdidas como la existencia de líquido amniótico teñido de meco
importantes de sangre. nio, la prematuridad, los partos múltiples o las malfor
maciones diagnosticadas antenatalmente, como la hernia
Dosis. La dosis es de 10 ml/kg administrado durante diafragmática.
5-10 min. Esta dosis puede repetirse después de efectuar
una nueva valoración y considerando la respuesta. Se han Líquido amniótico meconial
recomendado volúmenes más altos en la reanimación de Cuando el líquido amniótico está teñido de meconio,
niños más mayores; sin embargo, en los recién nacidos, con independencia de su consistencia, se debe aspirar
un volumen excesivo puede producir una sobrecarga de enérgicamente boca, faringe y nariz, con una sonda de
volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en los ni 12-14 F, tan pronto como sale la cabeza sin esperar a que
ños con asfixia y en prematuros. salgan los hombros23.
Si tras el nacimiento el niño presenta apnea o dificultad
Vía de administración. Intravenosa. respiratoria, hipotonía muscular o frecuencia cardíaca
72 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 00

< 100 lat./min, se le colocará bajo una fuente de calor ra vado cociente superficie/masa corporal, por lo que se
diante, evitando el secado y la estimulación, y mediante deben extremar las medidas que eviten la pérdida de
laringoscopia directa se procederá a aspirar la hipofarin calor.
ge e intubar y succionar la tráquea24. El tubo endotra Además, se debe evitar en lo posible administrar a es
queal se conectará directamente al dispositivo de aspira tos niños expansores de volumen en bolos o soluciones
ción meconial, o bien se usará un tubo endotraqueal con hiperosmolares, dado que existe en ellos un mayor riesgo
dispositivo de aspiración incorporado y se conectará di de hemorragia intracraneal, debido tanto a su inmadurez
rectamente a la fuente de aspiración; a la vez que se efec cerebral como a la fragilidad de la matriz germinal.
túa la succión se va retirando el tubo endotraqueal. Pue
de repetirse esta operación hasta que no salga meconio Partos múltiples
(2 o 3 veces). Si no se dispone de estos dispositivos, Las complicaciones en el momento del nacimiento pue
como alternativa se puede usar una sonda de aspiración den surgir por anomalías en la implantación de la placen
gruesa (12 o 14 F) para aspirar directamente la tráquea. ta, compromiso del flujo sanguíneo por el cordón umbi
No es correcto utilizar una sonda a través del tubo endo lical o complicaciones mecánicas durante el parto.
traqueal, ya que, al disminuir la luz del tubo sería menos Para cada feto debe haber un puesto y un equipo de
eficaz la aspiración de meconio. Si el niño está muy de reanimación.
primido, tras la primera o segunda aspiración hay que ini
ciar ventilación con presión positiva, aunque haya algún Hernia diafragmática
resto de meconio en la vía aérea. El estómago se debe as En este caso, hay que evitar la ventilación con bolsa y
pirar cuando la reanimación haya concluido. mascarilla facial. Si el diagnóstico ha sido prenatal y el niño
Si al nacer el niño está vigoroso, no se debe realizar está en apnea o tiene una respiración ineficaz tras el naci
aspiración de tráquea, ya que esto no mejora la evolución
miento, se le debe intubar inmediatamente, evitando los
y puede producir complicaciones25.
estímulos que favorecen el inicio de la respiración. Ade
más, se debe introducir una sonda nasogástrica lo antes
Prematuridad
posible, en el paritorio, para evitar la distensión gástrica.
La prematuridad es una causa frecuente por la que un
recién nacido puede necesitar reanimación en el parito
CONDUCTA POSREANIMACIÓN
rio. Estos niños requieren habitualmente soporte respira
torio en relación a la menor compliancia, al escaso de
Atención al recién nacido
sarrollo de la musculatura que interviene en la respiración
Una vez que se ha estabilizado al recién nacido hay
y a que presentan un esfuerzo respiratorio débil, lo que
que valorar los cuidados que va a necesitar en las horas o
dificulta el inicio y el mantenimiento de la respiración. En
días siguientes, considerando la causa y la intensidad de
este momento se cuestiona la intubación electiva de los
la reanimación, y proceder a su traslado para continuar
prematuros extremos26 (edad de gestación ≤ 28 semanas)
o iniciar el tratamiento, según otros, administrando oxí con la monitorización y el tratamiento oportunos.
geno con mascarilla o gafas nasales (CPAP [presión posi
tiva continua en vía aérea] nasal)27,28. Se están valorando Atención a la familia
otras alternativas, como la insuflación durante unos se Un aspecto muy importante es la atención a la familia.
gundos con presiones de 20-25 cm H2O, y posterior esta Si es posible, el equipo de reanimación se debe presentar
bilización con CPAP nasal29. Otra posible actuación es la a la familia previamente al parto. Esto es sumamente im
intubación electiva para administración de surfactante portante en el caso de niños extremadamente inmaduros
profiláctico30 y la extubación precoz a CPAP. Con cual o niños con malformaciones congénitas. Es de gran ayu
quiera de estos métodos el objetivo es reclutar un mayor da conocer los sentimientos y creencias de la familia an
número de alvéolos e impedir el colapso de éstos al final tes de tomar decisiones sobre actitudes relativas a no ini
de la espiración, evitando la posible lesión por volutrau ciar o interrumpir la reanimación.
ma o barotrauma. En este momento, las pautas interna
cionales no recogen estos procedimientos de forma ge Documentación
neralizada, recomendando en prematuros de edad Es importante anotar en la historia clínica todo lo rela
gestacional inferior a 31-32 semanas si el niño no inicia el cionado con la reanimación, como tipo de maniobras,
llanto a los 15 s o el patrón respiratorio no es adecuado tiempo al que se han realizado y necesidad o no de dro
a los 30 s, iniciar la ventilación con bolsa-mascarilla y va gas. El test de Apgar evaluado al minuto y a los 5 min, y
lorar la intubación. posteriormente cada 5 min si la reanimación se prolon
Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanima ga, es muy útil para valorar la respuesta a la reanima
ción del niño prematuro es el mayor riego de “enfria ción, pero nunca debemos esperar el resultado para ini
miento” debido a su escaso contenido de grasa y al ele ciar la reanimación.
00 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 73

ASPECTOS ÉTICOS 11. Edwards AD, Wyatt JS, Thoreson M. Treatment of hypoxic
ischemic brain damage by moderate hypothermia. Arch Dis
En algunas circunstancias puede ser aconsejable no ini Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F85-F8.
ciar la reanimación o suspenderla si ya se ha iniciado.
12. Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in
En este momento hay un amplio consenso de no iniciar newborn infants after perinatal asphyxia: A safety study (see
la reanimación en: niños prematuros con edad gestacio comments). Pediatrics 1998;102:885-92.
nal confirmada de menos de 23 semanas o peso de me 13. Saugstad O, Rootweelt T, Aalen O. Resuscitation of asphyxiated
nos de 400 g30, anencefalia o trisomías 13 o 18 confir newborn infants with room air or oxygen: an international con
madas3. trolled trial: The resair 2 study. Pediatrics 1998;102:e1.
En caso de duda se debe iniciar la reanimación y plan 14. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, García-Sala F, Viña J. Oxi
dative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100 %
tearse la retirada de los cuidados especiales tras la valora
oxygen. J Pediatr 2003;142:240-6.
ción del niño o al conseguir información adicional.
15. O’Donnell CPF, Davis PG, Morley CJ. resuscitation of prema
Se suspenderá la reanimación si no hay respuesta (re ture infants: What are we doing wrong and can we do better?
cuperación de la frecuencia cardíaca) después de 15 min Biol Neonate 2003;84:3-9.
de iniciada. La probabilidad de secuelas es muy alta en 16. Kattwinkel J. Evaluating resuscitation practices on the basis of
los casos de asistolia de más de 10 min. evidence: The findings at first glance may seem illogical. J
Pediatr 2003;142:221-2.
Grupo de RCP Neonatal de la SEN 17. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of me
Aguayo Maldonado, J. Alonso Ortiz, T. Fernández Loren thods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation.
zo, JR. Iriondo Sanz, M. Izquierdo Macián, I. Martín Ancel, Resuscitation 2001;49:299-305.
A. Paisán Grisolía, L. Salguero García, E. Thió Lluch M. Vin 18. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT. Neo
zo Gil, J. Coordinadora: Burón Martínez, E. natal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthe
siology 1994;80:1248-53.
19. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the
laryngeal mask airway in normal and low birth weigh infants.
BIBLIOGRAFÍA Anesth Analg 1999;89:642-3.
1. American Heart Association and American Academy of Pedia 20. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized,
trics. AHA/AAP. Neonatal Resuscitation textbook. 4.th ed. controlled trial of two-thumb vs two finger chest compression
Dallas, TX. 2000. in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care
1997;1:65-7.
2. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J, Phillips B,
Zideman D, et al. Resuscitation of the newly born infant: an 21. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin
advisory statement from the Pediatric Working Group of the Perinatol 1999;26:683-91.
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 22. Ellemunter H, Simma B, Trawoger R, Maurer H. Intraosseous
1999;99:1927-38. lines in preterm and full term neonates. Arch Dis Child Fetal
3. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt Neonatal Ed 1999;80:F74-F5.
from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and 23. Carson BS, Losey RW, Bowes WA Jr, Simmons MA. Combined
emergency cardiovascular care: International Consensus on obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspira
Science. Pediatrics 2000;106:e29. tion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1976;126:712-5.
4. Phillips B, Zideman D, Wyllie J, Richmond S, Van Reempts P.
24. Greenough A. Meconium aspiration syndrome: Prevention and
European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Newly
treatment. Early Hym Dev 1995;41:183-92.
Born Life Support. A statement from de Pediatric Life Support
Working Group and approved by the Executive Committee of 25. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: Deli
the European Resuscitation Council. Resuscitation 2001;48: very room management of the apparently vigorous meco
235-9. nium-stained neonate: Results of the multicenter collaborative
5. Jobe A. The respiratory system. En: Faranoff AA, Martin RJ, edi trial. Pediatrics 2000;105:1-7.
tors. Neonatal Perinatal Medicine. St Louis: Mosby, 1997; 26. Poets CF, Sens B. Changes in intubation rates and outcome of
p. 991-1018. very low birth weight infants: A population study. Pediatrics
6. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic respon 1996;98:24-7.
ses to prolonged slow-rise inflation in the resuscitation of the 27. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan H, Cotton RB,
asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981;99:635-9. et al. Is chronic lung disease in low birth weigh infants preven
7. Gandy GM, Adamson SK Jr, Cunningham N, Silverman WA, table? A survey of eight centers. Pediatrics 1987;79:26-30.
James LS. Thermal environment and acid-base homeostasis in 28. García-Alix Pérez A, García-Muñoz Rodrigo F, García Hernán
human infants during the first few hours of life. J Clin Invest dez JA. Viabilidad y reanimación neonatal en recién nacidos
1964;43:751-8. pretérminos de peso extremadamente bajo al nacimiento. An
8. Dahm LS, James LS. Newborn temperature and calculated heat Esp Pediatr 1999;50:594-602.
loss in the delivery room. Pediatrics 1972;49:504-13.
29. Lindner W, Voßbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room
9. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, management of extremely low birth weight infants: Sponta
Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. neous breathing or intubation? Pediatrics 1999;103:961-7.
Pediatrics. 2000;105:8-13.
30. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M, Berbik I, Hansen G. And
10. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypo other members of the EURONIC study group. Treatment choi
xic-ischemic encephalopathy (see comments). Pediatrics 1997; ces for extremely preterm infants: An international perspective.
100:1004-14. J Pediatr 2000;137:608-15.
74 An Pediatr (Barc) 2004;60(1):65-74 00

Manual de Ventilacion Mecanica en Pediatria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Ventilacion Mecanica en Pediatria

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Ventilacion Mecanica en Pediatria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA

Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 59

Conceptos de ventilación mecánica

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

60 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 61

62 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Presión vía aérea

Figura 2. El ciclo respiratorio en un ventilador controlado

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 63

Figura 4. Sistema de disparo o

64 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Ventiladores mecánicos de alta frecuencia8

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 65

Figura 6. Representación es­

66 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Programación de la ventilación mecánica

Aproximadamente el 50 % de los niños ingresados en Key words:

Correspondencia: Dr. J. López-Herce Cid.

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 67

68 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

2. En la ventilación por volumen, el tiempo total dedi­

a la distribución del aire se denomina tiempo de pausa

3. En la ventilación por presión, no se programa tiem­

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 69

y se programa en segundos en un rango de 0,3 a 2 s Tipo de flujo inspiratorio

Figura 5. Onda de flujo desacelerado (curva de flujo-

tiempo). Figura 6. Onda de flujo acelerado (curva de flujo-tiempo).

70 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

1. Inicialmente se suele programar una FiO2, de 1 o si

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 71

dos, ante mínimas demandas por parte del paciente, in­

Fin del ciclo inspiratorio (regulación

72 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 73

la programación (Ti corto) o en el paciente (lucha, secre­ BIBLIOGRAFÍA

Gases medicinales: oxígeno y heliox

Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Núñez.

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

74 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 75

Agudos de fuente tiene unas ventajas e inconvenientes particula­

Para intentar atenuar la toxicidad del oxígeno se reco­ Calentadores y humidificadores

76 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 77

diferencia de presión necesaria para mantener dicho flu­ Modo de administración

78 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 00

Efectos adversos e inconvenientes BIBLIOGRAFÍA

Aspectos éticos de la ventilación mecánica

Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

00 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81 79

Figura 6. Representación es

2. En la ventilación por volumen, el tiempo total dedi

3. En la ventilación por presión, no se programa tiem

dos, ante mínimas demandas por parte del paciente, in

la programación (Ti corto) o en el paciente (lucha, secre BIBLIOGRAFÍA

Agudos de fuente tiene unas ventajas e inconvenientes particula

Para intentar atenuar la toxicidad del oxígeno se reco Calentadores y humidificadores

diferencia de presión necesaria para mantener dicho flu Modo de administración

Programación inicial1-3 Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilación me

La ventilación mandatoria intermitente (VMI) es la mo Key words:

1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar res

2. VMIS regulada por presión. Esta modalidad propor

(VC) preseleccionado, independientemente de los cam b) En tiempo inspiratorio en milisegundos.

Figura 4. Ventilación manda

Figura 5. Ventilación manda

Figura 6. Ventilación manda

ma para asegurar un VC constante a pesar de las varia

1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto in Tiempo