Doxo 1

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 1

6330532-1 Fecha de vto.

17/04/2023

CÓDIGO DE AUTORIZACIÓN: 6330532-1 Fecha de emisión 28/03/2023

Fecha de prescripción N° de afiliado Peso Talla Edad Sexo Fecha de dispensación


27/03/2023 120635989700 100 180 54 M

Apellido y nombre Código farmacia Nro. de Orden


BARRIOPEDRO JUAN CARLOS

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y/O CÓDIGO OMS: 201

Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP1 DOXORRUBICINA - 50 MG FCO AMP 80 21 4

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO Y/O CÓDIGO OMS:


Medicamento Genérico o Marca Comercial Dosis/ Duración Cant. Tot. público Tot. IOMA
Forma Farmacéutica Dosis/Unidad Días tratam. env.
RP2

Datos de Autorización Datos del Afiliado o tercero Certifico entrega Total de Receta
AUTORIZÓ IOMA Firma: Firma y Sello
DIR. POLÍTICA DE MEDICAMENTOS
RESO-2023-1214-GDEBA-IOMA Aclaración:

Domicilio: Total a cargo IOMA


Teléfono: Farmacéutico
Tipo y N.° de Doc:

ORIGEN DEL TRÁMITE


Nro. de receta Nro. de trámite Fecha de autorización
2214647175801 6-658-0233206/23 27/03/2023

TROQUEL 1 TROQUEL 2 TROQUEL 3 TROQUEL 4 TROQUEL 5

TROQUEL 6 TROQUEL 7 TROQUEL 8 TROQUEL 9 TROQUEL 10

Farmacia Código Autorización: Firma del Responsable


6330532-1

Fecha de Recepción Hora

También podría gustarte