Receta Médica para Asistencia Sanitaria Privada: Ftolzt1E3Kpjb5Qnmu3M9Ewsua

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Nº de Receta: 41-9102645

RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA


PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y
Duración del tratamiento
nº de DNI / NIE / pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de
producto sanitario).
Posología
Núm. envases / unidades:
Unidades Pauta
RECETA MÉDICA PRIVADA

PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)


Nº orden dispensación
Dr. EUGENIO ÁLVAREZ GÁLVEZ
Fecha prevista
Núm. Colegiado:282830544
Psiquiatria
/ / Plaza Mariano de Cavia 3, 25,
Firma de Farmacéutico
28007, Madrid (España)

Fecha de la prescripción / /
Información al Farmacéutico, en su caso Motivo de la sustitución FARMACIA (NIF/CIF, datos de identificación y fecha de
dispensacion)
Urgencia

Desabastecimiento

* La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de De conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente en protección de
datos, se le informa de que sus datos serán tratados por el prescriptor
la fecha prevista para la dispensación, o en su defecto de la para la gestión y control de la prescripción médica y por la farmacia
fecha de prescripción. La medicación prescrita no superará dispensadora para la gestión y control de los medicamentos, Se le
los 3 meses de tratamiento. La receta es válida para una informa que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
única dispensación en la farmacia. Esta receta podrá ser supresión, limitación, portabilidad, oposición, así como el derecho a
presentar una reclamación ante la Autoridad de control (AEPD) si
dispensada en cualquier oficina de farmacia del territorio considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. Más
nacional. información del tratamiento: En la dirección del prescriptor y/o en la del

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dispensador. Para más información, puede dirigirse a través del correo
electrónico [email protected].

Nº de Receta: 41-9102645
RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y Duración del tratamiento
nº de DNI / NIE / pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de
INFORMACIÓN AL PACIENTE - ASISTENCIA PRIVADA

producto sanitario).
Posología
Núm. envases / unidades:
Unidades Pauta
PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)
Dr. EUGENIO ÁLVAREZ GÁLVEZ
Núm. Colegiado:282830544
Psiquiatria
Nº orden dispensación Plaza Mariano de Cavia 3, 25,
28007, Madrid (España)
Fecha prevista

/ / Fecha de la prescripción / /
DIAGNÓSTICO (si procede)

INSTRUCCIONES AL PACIENTE (si procede)

De conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente en protección de


datos, se le informa de que sus datos serán tratados por el prescriptor
El paciente conservará este documento para la gestión y control de la prescripción médica y por la farmacia
dispensadora para la gestión y control de los medicamentos, Se le
de información durante el periodo de informa que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
validez del tratamiento. supresión, limitación, portabilidad, oposición, así como el derecho a
presentar una reclamación ante la Autoridad de control (AEPD) si
considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. Más
información del tratamiento: En la dirección del prescriptor y/o en la del

ftOLZt1e3kpJb5QnMu3M9EWsUA=
dispensador. Para más información, puede dirigirse a través del correo
electrónico [email protected].

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