Infecciones

Urinarias
PEDIATRIA II
UNIDA 2022
ITU, muy frecuente en la edad pediátrica, marcador de
probables anormalidades anatómicas y funcionales de
la Vía Urinaria con riesgo potencial de producir daño
renal progresivo y permanente
Por ello los niños con ITU son sometidos a estudios por
imágenes en busca de cicatrices renales y
malformaciones.
 ► frecuente en la infancia, dado que el
8-10% de las niñas
► el 2-3% de los niños tendrán una ITU
sintomática antes de los siete años de
edad.

► En el 50-80% de los niños con ITU febril se

Infección del produce afectación renal aguda

tracto ► desarrollándose una cicatriz renal en

aproximadamente 20% de los casos
urinario ► lo que conlleva el riesgo de presentar a
lo largo de su vida, hipertensión arterial
(HTA), proteinuria y progresión del daño
renal (1).
 DEFINICIONES

►ITU:es la invasión, multiplicación y colonización de

bacterias patógenas en el árbol urinario y/o
parénquima renal, con síntomas asociados o sin ellos.

►Cistitis: localizada en la vejiga y la uretra con

síntomas como disuria, polaquiuria, micción
imperiosa, incontinencia urinaria, con o sin fiebre,
orina turbia y molestias en bajo vientre. (Infección
urinaria baja).
PIELONEFRITIS AGUDA:
Infección que compromete el
parénquima renal. Los síntomas
predominantes son:
fiebre >38,5°C , dolor lumbar,
afectación del estado general y
datos laboratoriales como
leucocitosis con neutrofilia, VSG
acelerada, PCR, densidad
urinaria baja, cilindros
(Infección Urinaria Alta).
INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA: Fiebre alta y
un cuadro toxico clínicamente. Vómitos persistentes,
deshidratación moderada o grave. Internación.

INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA: El niño

aunque tiene fiebre no parece estar muy enfermo, puede
alimentarse, deshidratación mínima. Ambulatorio.
• ITU RECURRENTE: aparición de
nuevos episodios de ITU. Pueden
presentarse de dos formas:

A- Recaídas o Recidivas: debido a la

misma especie, biotipo y serotipo
correspondiente al episodio previo.

B- Reinfección: un nuevo episodio

debido a otra especie , biotipo y
serotipo con relación al episodio
anterior relacionada generalmente a
anormalidades anatómicas o errores
en el tratamiento.
EPIDEMI
OLOGÍA
► MAYOR PREVALENCIA EN NIÑAS A PARTIR DE LOS 3 AÑOS RELACIÓN 10/1(LONG. DE
URETRA, PROXIMIDAD DEL MEATO URETRAL AL ANO Y VAGINA
► APROXIMADAMENTE 5-8 % NIÑOS/AS MENORES DE 2 AÑOS CON FIEBRE SIN
FOCALIDAD DEFINIDA TIENEN UNA ITU. (FIEBRE SIN FOCO)
► LA FRECUENCIA ES DE 5-20 VECES SUPERIOR EN NIÑOS NO CIRCUNCIDADOS.

► ENTRE UN 30 Y 40 % DE LOS PACIENTES CON ITU SINTOMÁTICAS PRESENTAN

MALFORMACIONES DE LAS VÍAS URINARIAS.

► APROXIMADAMENTE EL 40 % DE LOS QUE HAN SUFRIDO ITU PADECEN EPISODIOS

RECURRENTES POR ALTERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES, 20% DEJAN
CICATRICES RENALES.
Niños menores, mayor dificultad para el Dx
seguro
► Síntomas, menos específicos, casi siempre no se relacionan
con el árbol urinario.

► La recogida de muestra, muy complicada

► La probabilidad de bacteriemia en el curso de una ITU

RN 31 %
Lactante menor de 3m 18 %
3-8 meses 6 %
Patogenia. Las vías urinarias desde los riñones a la
vejiga, son estériles en circunstancias normales.

►EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS EL INGRESO DE LA

PROPIA FLORA INTESTINAL A TRAVÉS DE LA URETRA ES LA
VÍA MÁS FRECUENTE.

►
EN EL PERIODO NEONATAL LA VÍA HEMATÓGENA ES LA
MÁS IMPORTANTE.

►LAS ITU NOSOCOMIALES PARTEN DE PROCEDIMIENTOS O

INSTRUMENTACIONES DEL TRACTO URINARIO.
► ADOLESCENTE SINTOMÁTICO CON SEDIMENTO
PATOLÓGICO Y UROCULTIVO NEGATIVO PENSAR EN
CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y UREAPLASMA
 PATOGENIA
►PARA QUE EL MICROORGANISMO PRODUZCA INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO DEBE SER CAPAZ DE:

►1-COLONIZAR EL PERINÉ EN LAS NIÑAS Y EL SACO SUB-PREPUCIAL EN LOS

VARONES.

►2-CAPACIDAD DE INGRESAR AL TRACTO URINARIO POR ASCENSO EN LA

URETRA.

►3- EN LA VEJIGA CAPAZ DE MULTIPLICARSE EN LA ORINA.

►4-DEBE RESISTIR AL NATURAL EFECTO DE LAVADO DE LA MICCIÓN Y LOS

MECANISMOS DE DEFENSA ANTIBACTERIANOS DE LA ORINA, VEJIGA Y
RIÑONES.
 Se considera
factores de riesgo
para desarrollar ITU
►Anormalidades del tracto urinario(valv.
Uretral post.)
►ITU previa
►Fimosis en lactantes
►Disfunción vesical
►Mal desarrollo pondoestatural
►Constipación

►Instrumentación de las vías urinarias

►Vejiga neurogenica
►Historia de fiebre sin foco
►Oxuriasis
Factores Edad < de 2 años
de riesgo
para Retraso en el tratamiento
desarrollar
ITU recurrente
cicatrices
renales RVU > grado III
luego de
una ITU Uropatia obstructiva

10% de los pacientes con cicatrices renales pueden

desarrollar HTA
 El diagnostico de ITU debe plantearse frente a una Historia
y un examen físico sugerente, asociado a un examen de
Orina compatible

El examen de orina consiste en estudio físico-químico

y microscópico (tira reactiva mas sedimento) y
coloración GRAM

Orina simple- densidad, Ph, sedimento, piuria,

leucocituria, hematuria, cilindruria, nitritos
prueba sensibilidad especificidad

Leucocito-esterasa 83% 78% Poder

nitritos 50% 92% discriminativo
Leucocito-esterasa-nitrito 85% 95%
de las tiras
s positivos reactivas y el
bacteriuria 81% 83%
examen
microscópico
tincion Gram 93% 70%
en la ITU
leucocituria 73% 81%
 RECOLECCIÓN DE MUESTRA
método más fiable y menos traumático es:
►AL ACECHO, CHORRO MEDIO, EN FRASCO ESTÉRIL. LOS GENITALES DEBEN HIGIENIZARSE
PREVIAMENTE EVITANDO SOLUCIONES BACTERICIDAS.
►LAS
BOLSITAS COLECTORAS SON CUESTIONADAS POR EL ALTO GRADO DE
CONTAMINACIÓN Y FALSOS POSITIVOS.
►LO IDEAL ES PROCESAR Y CULTIVAR LA ORINA DE INMEDIATO LUEGO DE SU OBTENCIÓN.
►LA PUNCIÓN SUPRAPÚBICA SOLO SE EFECTUARÁ EN EL PERIODO NEONATAL EN CASO
DE QUE LA RECOLECCIÓN AL ACECHO HUBIERE FRACASADO.

►POR CATETERISMO VESICAL EXCEPCIONALMENTE, CON LA MAYOR ASEPSIA Y

EXCLUSIVAMENTE CUANDO NO SE PUEDE OBTENER LA MUESTRA AL ACECHO.

►DEBECOLOCARSE DE INMEDIATO A TEMPERATURA DE 4º A 8. DE ESTA FORMA PUEDE

GUARDARSE CONFIADAMENTE HASTA 24 HORAS.
 CONCEPTO DE RECUENTO DE
COLONIAS

►BACTERIURIA SINTOMÁTICA: SÍNTOMAS DEL TRACTO

URINARIO SUPERIOR O INFERIOR Y UROCULTIVO CON
MAS DE 10.000 UFC/ML EN CULTIVO PURO,
MONOMICROBIANO, ACOMPAÑADO DE
LEUCOCITURIA. INFECCIÓN PROBABLE 90 %

►BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: SEDIMENTO NORMAL.

UROCULTIVO CON NÚMEROS SIGNIFICATIVOS DE
COLONIAS, EN DOS MUESTRAS SUCESIVAS SIN
SÍNTOMAS. INFECCIÓN PROBABLE 90 %. SON LOS
HALLAZGOS CASUALES.
 El urocultivo es imprescindible
para el diagnóstico

►LACONFIRMACIÓN DE ITU SE REALIZA CON EL

AISLAMIENTO DE ≥ 100.000 UFC/ML,
MONOBACTERIANO EN UNA MUESTRA DE CHORRO
MEDIO, AL ACECHO.

►MUESTRA
OBTENIDA POR PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
SÓLO UNA COLONIA ES SUFICIENTE.

►MUESTRA OBTENIDA POR CATETERIZACIÓN URETRAL

SON SUFICIENTES ≥ 10.000 UFC/ML
Resultados falsos
positivos

Orinas contaminadas con deposiciones o

secreciones vaginales.

Colectores colocados por mas de 20 minutos

Demora en el envío de la muestra

Falta de refrigeración

Contaminación en el laboratorio
Resultados falsos
negativos

Uso de ATB reciente , tomar la muestra por

lo menos de 3-5 días de suspendido el tto.

Gérmenes de difícil crecimiento (formas L)

Orinas muy diluidas o de baja densidad

Utilización de desinfectantes locales

Obstrucción completa del lado infectado

 CUADRO CLINICO
LACTANTES Y
NEONATOS ESCOLARES ADOLESCENTES
NIÑOS PEQUEÑOS

Dolor Abdominal.
Rechazo del alimento. Disuria. Disuria. Tenesmo.
Vómitos.
Sepsis. Polaquiuria. Polaquiuria.
Diarrea.
Hiper o hipotermia. Dolor Abdominal. Dolor Abdominal.
Detención del crecimiento.
Mal progreso de peso. Alt. de la micción Alt. de la micción
Trastornos miccionales.
Hiperbilirrubinemia. (enuresis, incontin.) (enuresis, incontin.)
Orina maloliente.
Vómitos. Orina maloliente. Orina maloliente.
Fiebre sin foco.
Diarrea. Fiebre. Fiebre.
Inapetencia.
Irritabilidad. Constipación. Escalofrios.
Distensión Abdominal. Dolor lumbar.
La ITU puede ser la primera y/o única
manifestación que permita detectar Uropatias

► EL REFLUJO VESICOURETERAL (RVU) DE IMPORTANTE DIAGNÓSTICO.

►
SE ENCUENTRA ASOCIADO A LA NEFROPATÍA POR REFLUJO,
PUDIENDO PROGRESAR A LA INSUF. RENAL CRONICA.

►CUADROS OBSTRUCTIVOS DEL ÁRBOL URINARIO.

DUPLICACIONES,VÁLVULAS URETRALES, VEJIGA NEUROGÉNICA,
TRASTORNOS FUNCIONALES, LITIASIS ETC.

►RVU: SE HA ENCONTRADO EN EL 31 % DE NIÑOS CON EVIDENTE

INFECCIÓN URINARIA. LA INCIDENCIA ES INVERSAMENTE
PROPORCIONAL A LA EDAD A LA QUE SE PRODUCE EL PRIMER
EPISODIO DE ITU
 REFLUJO VESICOURETERAL

►I. Solo hay reflujo sin llegar al

riñón, no dilatación
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
III. Reflujo importante que ya
causa dilatación leve.
IV. Reflujo grave que dilata casi
toda la vía.
V. Reflujo grave que dilata toda
la vía y la deforma.
 REFLUJO VESICOURETERAL

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Tipos de estudios por imagen
• Ecografía Renal con o sin Doppler
•Cistografía: CUMS
•Cintigrama o Centellograma renal con DMSA (acido
dimercaptosuccinico)
•Otros

Objetivos
•Localización de la ITU
•Diagnostico de RVU
•Diagnostico de otras malformaciones
•Evaluación de secuelas : Cicatriz Renal
METODOLOGIA INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

● No valora función.
En todos los casos de ● No radiación.
● Poca definición RVU I/II.
Ecografía Renal 1° episodio de ITU● No invasivo.
● Poca definición uréter inferior.
40% de los RVU bien ● Valora forma y
● Relacionada con experiencia del
anomalía documentada tamaño renal.
observador.

2do episodio de itu con● Buena valoración ● Invasivo

Cistouretrografia
factores de riesgo del árbol urinario ● Riesgo de sobre infección.
Miccional
📫 Eco patológica. Inferior. ● Alta radiación.
(CUMS)
📫 Hipertensión arterial ● Define presencia ●Debe hacerse con resultado de
📫 Pielonefritis. y grado de RVU urocultivo negativo
📫Define

- CUMS/ Eco morfología

Centellograma con anormal. corteza, cicatriz

● No define muy bien anatomía de la
TC99 📫 Pielonefritis. y función renal.
Vejiga ni grado de reflujo.
DMSA 📫 Enf. renal progr. 📫 afectacion paren

📫 Posible cirugía. 📫quimatosa

ECO renal rápido y seguro para detectar malformaciones
congénitas del Riñón y de las vías urinarias, así como de
hidronefrosis y absceso renal.
No es útil para localizar infección. Con Doppler permite evaluar la
perfusión renal regional que se encuentra disminuida en la infección
aguda

No es un buen método para detectar cicatrices, ni RVU de grado leve.

La CUGM con radioscopia es el Estándar de oro para el

diagnostico de RVU. Debe realizarse cuando la orina de
paciente se vuelve estéril. Único método que da información
confiable de la uretra
 El Centellograma con DMSA en fase aguda ( hasta 14 dias del diagnostico) es el
Gold estandar para la detección de alteraciones de Pielonefritis (42-99%)

El centellograma con DMSA es el estándar de oro para detectar cicatrices

renales, lo ideal es realizar 6-12 meses después de una infección aguda.
 ►ANTE UNA SOSPECHA CLÍNICA DE ITU
EL TRATAMIENTO NO DEBE SER
POSTERGADO.

►DEBE SER INICIADO UNA VEZ

EFECTUADO LA RECOLECCIÓN DE
MUESTRA PARA UROCULTIVO, Y
TENIENDO PRESENTE LOS GÉRMENES
TRATAMIENTO MÁS FRECUENTES Y EL GRUPO ETARIO.

►OBJETIVOS DEL USO DE ATB

► ALIVIAR LOS SÍNTOMAS.
► PREVENIR LAS RECURRENCIAS.
► EVITAR EL DAÑO RENAL.
Los recursos terapéuticos comprenden
medidas generales y especificas

►APORTE ABUNDANTE DE LÍQUIDOS.

► VACIAMIENTO VESICAL PERIÓDICOS COMPLETO.

► HIGIENE PERINEAL Y GENITAL ADECUADO.

► CORRECCIÓN DE LAS MALFORMACIONES URINARIAS

 Tratamiento-VO

Cefalosporinas
Cefixima 9 mg/kp

Cefuroxima 150 mg/kp

Cefalexina 150 mg/kp

Nitrofurantoina 4-6 mg/kp

Amoxicilina + IBL 80-100 mg/kp

Cuanto tiempo niños con enfermedad grave 10 días

niños menores de 2 años 10 días
niños de 2-5 años 7 días
mayores de 5 años 7 dias
 Tratamiento

Tratamiento parenteral
Cefalosporinas de 3ª Generación
Cefotaxima 150-200 mg/kp
Ceftriaxona 80-100 mg/kp

Aminoglucosidos
Gentamicina 3-5 mg/kp
Amikacina 15 mg/kp

▪Carbapenemicos solo en caso de gérmenes

multiresistentes.
Ante el surgimiento de cepas BLEE
En la terapéutica recordar:

► ADECUAR LAS DOSIS A LA FUNCIÓN RENAL.

► FACTORES AGRAVANTES DE LA FUNCIÓN RENAL COMO: DESHIDRATACIÓN – ACIDOSIS.

► LA RESISTENCIA CONSIDERAR LA APARICIÓN DE CEPAS BLEE SOBRE TODO EN ITUS RECURRENTES
► EN MAYORES DE 3 MESES, LA MEDICACION PARENTERAL NO ES IMPRESINDIBLE,
► DEPENDIENDO DEL ESTADO GENERAL. EVALUAR A LAS 48-72 HS Y PASAR A VO
► LA PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS POR MAS DE 48 HS. SUGIERE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
RESISTENCIA BACTERIANA. REPLANTEAR EL ATB

► LOS LACTANTES CON ASPECTO TÓXICO O QUE VOMITAN DEBEN SER HOSPITALIZADOS.
► El tto. Empírico inicial deberá adaptarse al resultado de sensibilidad del
gérmen en el antibiograma.

► El primer control de urocultivo se realizará entre los 3-15 días de tto.

Para comprobar la esterilización

► Quinolonas: Norfloxacina – Ciprofloxacina: constituye un importante

apoyo trapéutico por su actividad antimicrobiana y efectividad por VO.

► No es recomendado su uso en niños. Su utilización estaría limitada a

casos de MULTIRESISTENCIA bacteriana, cuando los beneficios
superan los riesgos.
QUIMIOPROFILAXIS
EN LA ACTUALIDAD LAS INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PARA PREVENIR ITU HAN DISMINUIDO SIGNIFICATIVAMENTE
SE ACONSEJA UTILIZAR SOLO EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES.

•DIAGNOSTICO PRENATAL DE ANOMALÍA HASTA COMPLETAR ESTUDIOS

•MENOR DE 2 AÑOS CON ITU FEBRIL, HASTA COMPLETAR ESTUDIOS
•RVU G III O MAYOR
•ITU RECURRENTE SIN UROPATIA
•DISFUNCIÓN VESICAL, MIENTRAS MEJORA PATRÓN MICCIONAL

Dismuyó un 60% el riesgo de recurrencia de IU febril o sIntomática

y si el paciente además tenía disfuncion vesical y constipación en un
80%
Los ATB utilizados para profilaxis son :

SMT-TMT (1-2 mg/kp

Cefalexina (30)

Nitrofurantoina (1-3 mg/kg

Se utiliza el 25% de las dosis de

tratamiento, en horario nocturno en
niños continetes