INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

DEFINICIONES
Bacteriuria:Presencia de bacterias en orina. Bacteriuria significativa define el n de bacterias >100.000UFC/ml Puede ser sintomtica asintomtica. En situaciones especiales recuentos menores pueden indicar infeccin. Bacteriuria no significativa (ojo contaminacin de la muestra)

Bacteriuria asintomtica es la bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos en un paciente sin sntomas.

DEFINICION DE ITU
Grmenes en el tracto urinario en cantidad SUFICIENTE (bacteriuria significativa): Kass: >100.000 UFC/l (en urocultivo) Stamm: 1000 a 100.000 UFC/l + clnica y/o sedimento patolgico (leucocitos) ITU inferior (baja) comprende la cistitis,la uretritis (las ETS ms frecuentes),la prostatitis. ITU superior (alta) incluye la pielonefritis aguda (PNA), el absceso intrarrenal,el absceso perinfrico y la necrosis papilar infecciosa.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Alta frecuencia: - 2 infeccin extrahospitalaria ms frecuente despus de las respiratorias. - 40-60% infecciones nosocomiales. Resistencia a antibiticos: - Asociacin de uso de antibiticos y las resistencias en los pacientes. Variabilidad en la resistencia a antibiticos entre las distintas comunidades autnomas. - El uso del antibitico precisa una resistencia < 20%

INFECCION DEL TRACTO URINARIO NO COMPLICADA

En pacientes con va urinaria estructural y funcionalmente normal Afectan a mujeres sanas no embarazadas y sin otras patologas
Mujer de 5 a 65 aos, sana, con va urinaria ntegra, con cistitis simple de menos de 1 semana

ITU COMPLICADA

VARONES de cualquier edad MUJERES: <5 o >65 aos Gestacin Sonda o manipulacin urolgica reciente ATB reciente Infeccin nosocomial, hospitalizacin reciente o paciente institucionalizado. Infeccin por Proteus. ITU en el ltimo mes recurrente Uropata: litiasis, alteracin anatmica de vas urinarias DM. IRC. Inmunodepresin (neoplasia, QT, HIV) Cistitis simple de + de 1 semana de evolucin

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

RECURRENTES
Se considera cuando >3/ao. Pueden ser: Recidiva: suelen ser por el mismo germen, a las dos semanas de finalizar tratamiento. Son el 20% de las recurrencias.

Reinfeccin: suele deberse a microorganismos diferentes, generalmente en mujeres (postcoital), suele ser ms tarda, ms de 2 semanas tras infeccin inicial. Representan el 80% de las recurrencias.

ETIOLOGIA
Pueden ser:

El 95% son monobacterianas. El 5% son polimicrobianas.

Bacilos aerobios gram negativos (80-90%)

E. coli (60-85%) Proteus (5-10%) Klebsiella (3-5%) Enterobacter spp. (2-5%) Pseudomonas (2-5%)

ETIOLOGIA
Cocos gram positivos (5-10%)

Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp (anciano sondado con ATB prolongada)

Hongos y virus ( ms raros)

Candida (DM , ATB de amplio espectro, sonda vesical)

Aspergillus, Cryptococo, Adenovirus, CMV

CLNICA
CISTITIS AGUDA Suele cursar con: Sndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), Con menos frecuencia: incontinencia, tenesmo vesical, dolor suprapbico y hematuria macroscpica. La fiebre, dolor en el flanco, nuseas y vmitos sugiere posible infeccin del tracto urinario superior.

CLNICA
CISTITIS AGUDA COMPLICADA

Suele cursar con los mismos sntomas que la cistitis no complicada Los signos y sntomas son a menudo muy sutiles en los pacientes muy jvenes ancianos

Se aumenta la probabilidad de fracaso teraputico porque tienen mayor riesgo de afectacin del tracto urinario superior infeccin por patgeno multirresistente

CLNICA
URETRITIS:
Se sospecha ante paciente joven con disuria de aparicin solapada de ms de 1 semana de duracin con antecedente de promiscuidad. En varn se adquiere por transmisin sexual.

VAGINITIS:
Flujo vaginal anormal, dispareunia y prurito genital, no suele tener piuria.

CLNICA
PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA:

Fiebre elevada, escalofros y afectacin del estado general. Sndrome miccional y dolor/molestias en regin perineal.

PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA:

Molestias en pelvis regin perineal, disuria bacteriuria asintomtica.

PROSTATITIS CRNICA NO BACTERIANA:

Como la bacteriana pero cultivos prostticos y de orina negativos.

PROSTATODINIA:

Dolor plvico crnico de > 3 meses de evolucin. No piuria. Etiologa desconocida.

CLNICA
PIELONEFRITIS:

Afecta a la pelvis y al parnquima renal. La mayora son no complicadas Cursa con fiebre, dolor lumbar, sntomas de cistitis aguda, nuseas, vmitos e incluso diarrea. El dolor puede irradiarse a abdomen inferior. DD: Clico renoureteral y otras causas de abdomen agudo EPI Pielonefritis complicada: Progresin a absceso renal, perirrenal necrosis papilar.

CLNICA
ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS:

Tumefaccin dolorosa dentro de escroto, al inicio del cuadro se localiza en epiddimo y ms tarde puede haber inflamacin uni bilateral de testculo (orquiepididimitis). El inicio puede ser agudo en 1-2 das ms gradual.

Se asocia con disuria y a veces con fiebre.

Una causa de orquitis en paciente prepberes es el virus de la parotiditis.

EXPLORACION FSICA

Tensin Arterial Frecuencia cardaca Temperatura corporal Perfusin perifrica

Diuresis
Estado general Puopercusin renal Exploracin abdominal Adenopatas inguinales

Genitales en ocasiones

DIAGNOSTICO
.

CLNICA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA TIRA REACTIVA (mtodos bioqumicos) SEDIMENTO URINARIO (microscopio) UROCULTIVO (Gold estndar) HEMOGRAMA y BIOQUMICA HEMOCULTIVOS PRUEBAS DE IMAGEN CLNICA + LEUCOCITOS + BACTERIAS ES ITU EN UN 90-100%

DIAGNOSTICO
TIRAS REACTIVAS

colorimtricas: (Combur Test):

Son marcadores indirectos de bacteriuria (nitritos en orina) y de piuria (estearasa leucocitaria.

Tiene una especificidad del 90% pero una sensibilidad del 50%, algunos microorganismos como cocos gram +, pseudomonas y hongos pueden dar negativos. Es una prueba fcil de realizar y barata.
En la poblacin general si ambas pruebas son negativas, piuria y nitritos, tienen suficiente valor predictivo para descartar la infeccin.

DIAGNOSTICO

SEDIMENTO (microscopio, orina centrifugada) Glucosa Hemates :estn en 50% de las ITU pH (<7.5 sugiere infeccin por germen productor de ureasa) Protenas Leucocitos (PIURIA): 10 leucocitos/l en orina no centrifugada (o 5 leucocitos/l si orina centrifugada) Bacterias (flora): 1 microorganismo por campo en orina sin centrifugar (20 en orina centrifugada) equivale a 100.000 UFC/l Nitritos (alta E y VPP). Nitrato reductasa

DIAGNOSTICO
UROCULTIVO: No hay que realizarlo de manera rutinaria en todos los pacientes con ITU. En mujeres con ITU baja no complicada, de origen extrahospitalario, no se necesita la realizacin de urocultivo ni antes de iniciar el tratamiento, ni al finalizarlo, salvo recidiva precoz (< 1 mes). En el resto de las situaciones (ITU baja en varn, origen intrahospitalario, ITU complicada y recidivas) est indicado realizar un urocultivo. Se considera positivo si > 100.000 UFC /ml (criterio de Kass) de 1.000 a 100.000 con sntomas y/ Leucos (criterio de Stamm). Contaminacin: menor recuento polimicrobiana.

DIAGNOSTICO
UROCULTIVO POSTRATAMIENTO: - ITU con fracaso del tratamiento emprico

- ITUs recurrentes
- Embarazadas

- Pielonefritis aguda
- Anomala anatmica funcional del tracto urinario - Hallazgos en el sistemtico de orina no explicados

DIAGNOSTICO
Hemograma y bioqumica:

Para valorar la funcin renal en ITUs Altas e ITUs Bajas complicadas. En la sospecha de ITU de vas altas se puede encontrar leucocitosis con desviacin a la izquierda.
El aumento de VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasin tisular pielonefrtica.

DIAGNOSTICO
HEMOCULTIVOS: Indicados ante sospecha de pielonefritis aguda prostatitis aguda en pacientes que requieran hospitalizacin.

Es positivo en un 10-25% de las PNA.

PRUEBAS DE IMAGEN:
Indicadas : En < 5 aos que han padecido ms de un episodio En mujer con ITU recurrente patologa urolgica concomitante En el varn no respondedor al tratamiento

DIAGNOSTICO

En inmunodeprimidos en pacientes graves

Cuando se sospecha una complicacin (hidronefrosis, abscesos).

DIAGNOSTICO
Radiografa simple de abdomen

Ante sospecha de litiasis (90% de los clculos son radiopacos), DM, pielonefritis grave ( permite descartar gas 2ario a pielonefritis enfisematosa). Detecta hidronefrosis, absceso renal, hematoma tumor absceso de psoas.

Ecografa abdominal

Fundamental para descartar hidronefrosis, abscesos. Es urgente ante shock sptico, IRA, dolor clico, hematuria, masa renal, persistencia de fiebre >72 h tras inicio tratamiento.

DIAGNOSTICO
Tomografa computarizada (TC): Es la tcnica ms sensible para deteccin de anomaas renales causadas por la infeccin y delimitar la extensin de la enfermedad.

Urografa intravenosa: Es til para descartar lesiones del sistema colector y los urteres.
Cistouretrografa: Evala la existencia de reflujo vesicoureteral. En los nios en edad escolar ante primer episodio de ITU (con Urocultivo previo). Gammagrafas con DMSA: Detecta lesiones cicatriciales postpielonefrticas especialmente en nios pequeos.

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

1.- Higiene adecuada (disminuir nmero de grmenes en rea genital) 2.- Abundante ingesta de lquidos (2-3 l/da). 3.-Espasmoltico si la disuria es importante durante las primeras 24-48 horas (flavoxato: Uronid 200 mg v.o./8 horas). 4.- Antitrmicos, como paracetamol, 650 mg/ 6 horas v.o. 5.- Analgsicos, como dexketoprofeno trometamol (enantyum) 25 mg/ 8 horas v.o., o metamizol magnsico (nolotil) 575 mg/8 horas v.o. 6.- Antiemticos, si vmitos, como metoclopramida (primperan) 10 mg/8 horas v.o. 7.- Suspensorio escrotal en orquiepididimitis 8.- Baos de asiento y laxantes (por va oral) en caso de prostatitis. 9.- Acidificar la orina (vitamina C). 10.-Efectuar la miccin postcoital.

TRATAMIENTO CISTITIS SIMPLE (NO COMPLICADA) Pauta de 1 da: Fosfomicina trometamol (Monurol) 3 gr v.o. en una sola toma. Amoxicilina-Ac.Clavulnico no como primera opcin.
Pauta de 3 das:

Cefalosporina de 2 generacin: Cefuroxima (Zinnat) 250 mg/12 horas o Cefalosporina de 3 generacin : Cefixima (Denvar) 400 mg/da. Fluorquinolona: Levofloxacino (Tavanic) 500 mg/da Ciprofloxacino (Baycip) 250 mg/12 horas.

TRATAMIENTO CISTITIS COMPLICADA

Igual que en la cistitis no complicada pero la duracin del tratamiento ha de ser entre 7-10 das En caso de alergia a betalactmicos fosfomicina trometamol en dos dosis de 3 gr cada 72 horas El tratamiento emprico se ajustar al resultado del urocultivo

TRATAMIENTO

Si una cistitis tratada no responde a tto, habr que realizar un urocultivo y si este es negativo valorar la posibilidad de que el cuadro sea una uretritis y tratarla como tal. Si no existe en este caso riesgo de uretritis, urocultivos negativos obligan a descartar una TBC.

TRATAMIENTO URETRITIS

Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg IM (gonococo) en una dosis + doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 7 das v. (no gonococos).

Alternativas a la ceftriaxona: Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg v.o. en monodosis Cefixima (Denvar) 400 mg v.o. en monodosis Alternativas a la doxiciclina: Azitromicina 1 gr oral en monodosis Eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 das Ofloxacino ( Surnox) 200 mg/12 h v.o. 7 das

Tratar a los contactos sexuales del paciente Abstinencia sexual 7 das tras inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO URETRITIS

En las embarazadas con uretritis la asociacin antibitica recomendada es:

250 mg ceftriaxona IM en monodosis + eritromicina 500 mg/6 horas v.o. 7 das.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA En pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: Cefalosporina de 3 generacin v.o. durante 14 das: - Cefixima (Denvar) 400 mg/24 horas v.o. 14 das - Ceftibuteno (Cedax) 400 mg/24 horas v.o. 14 das O va intramuscular Cefonicid (Monocid) o Ceftriaxona (Rocefalin) 1 gr/da. En alergia a betalactmicos: Aminoglucsido (Amikacina)/IM en dosis nica diaria durante 10-14 das una fluorquinolona oral.

TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA

En pacientes CON criterios de ingreso hospitalario: Puede administrarse una de las siguientes pautas

1. Cefalosporina IV : Cefepima (Maxipime) 2 gr/12 horas o ceftriaxona (rocefalin) 2 gr/24 horas hasta mejora clnica o desaparicin de la fiebre y proseguir con tto v.o. hasta completar 14 das de tto. 2.-Ertapenem (Invanz) 1 gr IV/24 horas 14 das. 3.-Ampicilina 1gr IV/6 horas + aminoglucosido (tobramicina) 3-5 mg/kg peso/da IV en dosis nica (70 kilos 300 mg/24 horas)

TRATAMIENTO PROSTATITIS AGUDA

En menores de 35 aos:
-Ceftriaxona 250 mg en monodosis IM + Doxiciclina 100 mg v.o/12 horas u ofloxacino 400 mg/12 vo. Ambas durante 10 das

En mayores de 35 aos:
-Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 1 mes -Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. durante 1 mes

TRATAMIENTO PROSTATITIS CRONICA

-

Fluorquinolona de 2 generacin (Ciprofloxacino) 500 mg/da va oral durante 4-6 semanas. Alternativa a fluorquinolona: Cotrimoxazol hasta 3 meses. Alfabloqueante (terazosina doxazosina 4-8 mg en dosis nica antes de acostarse).

Se har urocultivo postto a los 15 das, al mes y a los 6 meses (tambin en las agudas).

TRATAMIENTO ORQUIEPIDIDIMITIS
De manera emprica vamos a considerar que la va de transmisin ha sido sexual en menores de 35 aos y por otra va en mayores de 35 aos. Se recomienda suspensorio. Va de transmisin sexual: -Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica + Doxiciclina (Vibracina) 100 mg v.o./ 12 horas 10 das u ofloxacino (Surnox) 400 mg/12 horas v.o. 10 das.

Va de transmisin no sexual: -Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. durante 10 das -Amoxicilina+clavulnico 875 o 1000 mg /8 horas 10 das.

SITUACIONES ESPECIALES
1.- Los pacientes sondados por retencin aguda de orina y cuyo sondaje haya sido traumtico o que presentan riesgo de endocarditis deben recibir tratamiento profilctico por va oral y durante 3 das con uno de los siguientes antimicrobianos: -Ciprofloxacino 500 mg/12 horas v.o. -Septrin 1 cp/12 horas v.o. -Amoxicilina-Ac.clavulanico 875/125 mg/8 horas v.o.

2.- La bacteriuria asintomtica es frecuente (26%), no requiere tratamiento salvo en los pacientes que presentan factores de riesgo de invasin renal, en cuyo caso el tratamiento es el mismo que en la cistitis no complicada.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

SOLO DEBE TRATARSE EN MUJERES EMBARAZADAS, O ANTES DE UNA INTERVENCION GENITOURINARIA INVASIVA O EN PACIENTES NEUTROPENICOS.

No debe tratarse en pacientes por el solo hecho de ser diabticos, portadores de sonda vesical, institucionalizados, pacientes con nefrostomia o endoprtesis ureterales, pacientes con lesin medular.

INFECCION URINARIA RECURRENTE

Si se produce una recidiva del cuadro tras suspender el tto, habr que realizar un urocultivo y tratar 2 SEMANAS CON UN NUEVO FRMACO A LA ESPERA del resultado del urocultivo.
Si nuevamente recidiva el cuadro descartar patologa estructural o funcional de vas urinarias.

CISTITIS EN EL EMBARAZO

El tratamiento es el mismo que en la cistitis aguda salvo que las quinolonas estn contraindicadas y la duracin del tratamiento ha de ser de 7 das. Tambin se pueden usar la fosfomicina 3 gr en 2 tomas. (una toma al da). Screening entre la 12-16 semana. Seguimiento posterior obligado con urocultivo de orina mensual.

CISTITIS RECURRENTES EN MUJERES EN RELACIN CON ACTIVIDAD SEXUAL

Realizar profilaxis postcoital. Administracion postcoital de cotrimoxazol, nitrofurantona, amoxicilinaac.clavulnico 875/125 mg 1 cp v.o. postcoital durante 6 meses. Profilaxis continua: fosfomicina-trometamol cada 10 das.

ANCIANO CON SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Se realizar un anlisis de orina, un hemograma y una bioqumica.

Requiere ingreso hospitalario si el paciente est confuso, febril, con leucocitosis por el riesgo de sepsis urolgica. Las bacteriurias asintomticas en ancianos no requieren tratamiento.

ITU SUPERIOR (Alta)

Criterios de ingreso Requieren ingreso hospitalario los pacientes con pielonefritis aguda que presentan: Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento. Sepsis grave Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Afectacin del estado general no derivado exclusivamente del cuadro febril. Dificultad para tomar la medicacin oral. Inmunosupresin. Embarazo. Anomalas urolgicas, ya sean anatmicas o funcionales. Pacientes en tto domiciliario sin remisin de la fiebre tras 3 das de tratamiento antibitico.

ITU INFERIOR BAJA

Criterios de ingreso

Las infecciones del tracto urinario bajas no requieren ingreso, excepto:

Cistitis hemorrgica (con gran hematuria/coagulos) Cistitis encifematosa (frecuente en DM) Uretritis con abceso uretral Prostatitis con signos de sepsis Abceso prostatico + Retencin orina (contraindicado el sondaje uretral e indicado el sondaje suprapbico) Orquiepididimitis con signos de sepsis y/o abceso testicular

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN