Historia Psicoeducativa

Departamento Psicopedagógico
HISTORIA PSICOEDUCATIVA
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:
Edad: ____Años___Mes___Día Sexo: Femenino: ( ) Masculino: ( )
Nivel Educacional: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado/Sec,:_________
Fecha de Nacimiento _______________Lugar de Nacimiento __________________
Hermanos: Si ( ) No ( ) Nº y Lugar que ocupa hermanos: ____________________
Hermanos o parientes que estudian en la Institución: _________________________
Convivencia: Ambos Padres ( ) Solo Madre ( ) Otros Parientes ( )_____________
Nombre papá: ______________________ Ocupación:________________________
Nombre mamá: ________________________ Ocupación: _____________________
Religión: ______________________________________________________________
Informante: _________________________Referente: _________________________
Domicilio: ______________________________Teléfono: ______________________
Lugar / Fecha de la entrevista: ____________________________________________
Entrevistador: _________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. OBSERVACION GENERAL DEL ESTUDIANTE

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. HISTORIA PERSONAL

ETAPA NATAL
IV.1. Pre Natal (Estado emocional de la madre, nutrición… etc.)
Gestación: ___________________________________________________________
IV.2. Peri natal
Parto: _______________________________________________________________
IV.3. Posnatal
IV.4. Niñez:
__________________________________________________________
IV.5. Desarrollo Psicomotriz: sostuvo la cabeza (Si) (No) Volteo el cuerpo (Si)
(No)___
Mes: se sentó (Si) (No)___Mes, Gateo: (Si) (No)___Mes camino con ayuda (Si)
(No)__Mes Subió Gradas: (Si) (No) ___Mes corrió (Si) (No) ___ Mes, Salto: (Si) (No)
___ Mes. Pinto: (Si) (No) ____ Mes. Rayas: (Si) (No) ____Mes, Dibujo garabatos: (Si)
(No) ___ Mano que utiliza más: ________________________________
Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV.6. Desarrollo Socioemocional:
______________________________________________
IV.7. Lenguaje:
_____________________________________________________________
IV.8. Problemas conductuales:
________________________________________________
IV.9. Escolaridad:
 Nivel Inicial: _______________________________________________________
 Nivel Primario: _____________________________________________________
Departamento Psicopedagógico
 Nivel secundario: ____________________________________________________

 Pubertad y adolescencia: _____________________________________________
 Hábitos, intereses: _________________________________________
 Accidentes y enfermedades: ___________________________________________
V. HISTORIA ACTUAL
 Hábitos: _____________________________________________________________
 Actitudes: _____________________________________________________________
 Habilidades cognitivas: __________________________________________________
 Habilidades sociales: ___________________________________________________
 Escuela: ______________________________________________________________
VI. HISTORIA FAMILIAR

Estado civil de los padres: ________________________________________________
Dinámica familiar: _______________________________________________________
DATOS DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

Nombres y apellidos
Estado civil
Edad actual
Ocupación
Religión
Lugar de nacimiento
Los padres viven juntos ____ Número de años separados ________
Número de hijos _____ Como es la relación entre ellos: (a) Buena (b) Regular (c) Mala
Como es la relación del estudiante con sus padres: _________________________________
Como es la relación del estudiante con sus hermanos (a): ____________________________
Existe alguna rivalidad entre el estudiante y sus hermanos (a): _______________________
Cuál es la razón: ______________________________________________________________
Algún miembro o familiar se ha ido o fallecido: ____________________________________
Como esta ha influyo en el hogar: ________________________________________________
Existe alcoholismo y/o drogadicción en la familia: __________________________________
Como esto ha afecto____________________________________________________________
VII. EVALUACION PSICOLÓGICA

Observaciones del comportamiento: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evaluación de los procesos cognitivos: ____________________________________________
Atención y concentración: ______________________________________________________
Percepción: __________________________________________________________________
Orientación: _________________________________________________________________
Memoria: ___________________________________________________________________
Pensamiento: ________________________________________________________________
Lenguaje: ___________________________________________________________________
Estado de ánimo: _____________________________________________________________
VIII. CONCLUSIONES:__________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________
IX. RECOMENDACIONES: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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III. OBSERVACION GENERAL DEL ESTUDIANTE

IV. HISTORIA PERSONAL

 Nivel secundario: ____________________________________________________

VI. HISTORIA FAMILIAR

DATOS DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

VII. EVALUACION PSICOLÓGICA

IX. RECOMENDACIONES: _____________________________________________

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