Rev Esp Cir Ortop Traumatol.

2019;63(2):86---94

Revista Española de Cirugía

Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia

a los 6 años con terapia multidisciplinar
E. Borrego-Paredes a,∗ , E. Prada-Chamorro b , S. Chacón-Cartaya c ,
A. Santos-Rodas c , J.M. Gallo-Ayala c y J.M. Hernández-Beneit c

a
Hospital de Écija, Sevilla, España
b
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c
Unidad de Tumores Musculoesqueléticos, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Virgen del
Rocío, Sevilla, España

Recibido el 25 de mayo de 2017; aceptado el 14 de octubre de 2018

Disponible en Internet el 12 de enero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

Tumor óseo maligno; Objetivo: El objetivo de este estudio es presentar nuestra serie de casos de sarcoma de Ewing
Sarcoma Ewing; y los datos de supervivencia obtenidos a medio plazo utilizando un protocolo de terapia multi-
Tumores en infancia disciplinar.
Material, método y resultados: Cuarenta y un sarcomas de Ewing fueron diagnosticados, trata-
dos y evolucionados en nuestro centro entre 2004 y 2009 con una media de edad de 18,29 años.
Hasta un 78% correspondieron a Ewing óseo siendo el fémur la localización más frecuente. El
68% presentó un estadio localizado en el momento del diagnóstico. Al final del seguimiento la
supervivencia no llegó al 40% de los pacientes, falleciendo la mayoría en los primeros 5 años de
seguimiento.
Discusión: En España, el sarcoma de Ewing es el tumor óseo maligno primario más frecuente en
la infancia, por delante del osteosarcoma. Su tasa de supervivencia ha aumentado mucho en
los últimos 40 años, mejoría atribuible fundamentalmente al uso agresivo de la quimioterapia y
al tratamiento mutidisciplinar, pero su pronóstico sigue siendo muy pobre sobre todo en aque-
llos que presentan metástasis al diagnóstico, principal factor pronóstico adverso. Dada su alta
mortalidad, son muchos los autores que lo consideran como una enfermedad diseminada desde
el principio, con micrometástasis no detectables que son las que condicionan la supervivencia
final.
Conclusiones: El diagnóstico precoz y el tratamiento multidisciplinar en centros de referencia
son las mejores estrategias con las que contamos en la actualidad para proporcionarles a los
pacientes las máximas posibilidades de curación de esta enfermedad.
© 2018 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (E. Borrego-Paredes).

https://doi.org/10.1016/j.recot.2018.10.006
1888-4415/© 2018 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia a los 6 años con terapia multidisciplinar 87

KEYWORDS Ewing sarcoma, analysis of survival at 6 years with multidisciplinary therapy

Malignant bone
Abstract
tumour;
Purpose: The purpose of this study is to present our series of Ewing sarcoma cases and the
Ewing sarcoma;
survival data obtained in the medium term, using a multidisciplinary therapy protocol.
Childhood tumours
Material, methods and results: Forty-one Ewing sarcomas were diagnosed, treated and
followed-up in our hospital between 2004 and 2009 with an average age of 18.29 years. Seventy-
eight percent were to Ewing sarcoma of the bone, the femur being the most frequent location.
Sixty-eight percent had a localized stage at the time of diagnosis. At the end of follow-up, 40%
of the patients did not survive, most died within the first 5 years of follow-up.
Discussion: In Spain, Ewing sarcoma is the most common primary malignant bone tumour in
childhood, ahead of osteosarcoma. Its survival rate has increased greatly in the last 40 years,
improvement attributable mainly to the aggressive use of chemotherapy and to multidisciplinary
treatment, but its prognosis remains very poor, especially for those with metastasis at diagnosis,
the main adverse prognostic factor. Because of its high mortality, many authors consider it a
disseminated disease from the beginning, with non- detectable micrometastasis that condition
final survival.
Conclusions: Early diagnosis and multidisciplinary therapy in referral centres are the best stra-
tegies currently available to us to provide these patients the maximum possibilities of cure of
this disease.
© 2018 SECOT. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

El sarcoma de Ewing es un tumor primario maligno primitivo

del hueso descrito por James Ewing en 1921, quien lo llamó
endotelioma difuso del hueso1---3 . Su histogénesis exacta es
desconocida, parece que deriva de células de la médula
ósea4 correspondiendo a una forma pobremente diferen-
ciada del tumor neuroectodérmico primitivo2 . Se trata de
una neoplasia de células azules redondas pequeñas con una
translocación cromosómica común que implica, en casi todos
los casos, el gen EWSR1 en el cromosoma 22 y a un miembro
de la familia de factores de transcripción ETS en el cromo-
soma 91,3,5 .
El Ewing es el segundo tumor óseo maligno primario más
frecuente en la infancia, por detrás del osteosarcoma1,6 ,
y el más frecuente en España, según el registro
nacional de cáncer pediátrico de 20166 . El 80% aparece en
menores de 20 años, es infrecuente en menores de 5 años y
en mayores de 301 , es más frecuente en varones y excepcio-
nal en la raza negra. Su incidencia anual aproximada es de
3 casos por millón de individuos de raza blanca y menores Figura 1 Sarcoma de Ewing de peroné proximal. La imagen de
de 21 años1,4,7,8 . la izquierda muestra el gran componente de partes blandas aso-
Su localización más frecuente es en diáfisis o seg- ciado al tumor. En la derecha se aprecia una fractura patológica
mentos metafisodiafisarios de huesos largos, siendo el que se produjo durante la quimioterapia neoadyuvante.
fémur el asiento del 20-27%3,8 , seguido de tibia, peroné
y húmero. A diferencia del osteosarcoma, aparece con metastásica, generalmente se trata de Ewing extraesquelé-
frecuencia en los huesos planos del esqueleto axial, fun- ticos epidurales.
damentalmente en pelvis, pared torácica (en este caso se Tumoración palpable dolorosa (fig. 1) junto con enro-
denomina tumor de Askin) y en sacro1,3 . Hasta un 20% son jecimiento y calor constituye la forma de presentación
sarcomas extraesqueléticos, tumores de partes blandas sin más frecuente. Hasta una quinta parte presenta ade-
afectación ósea pero con la misma histología que el Ewing más síntomas constitucionales debidos a la liberación de
óseo, asentando sobre todo a nivel paravertebral, pared citoquinas10 tales como fiebre, astenia, anorexia y pérdida
torácica y en miembros inferiores1,9 . La localización a nivel de peso1,3 , que incluso pueden inducir al diagnóstico erró-
de sistema nervioso central es rara, tanto primaria como neo de una osteomielitis4 . El estadio más frecuente de
88 E. Borrego-Paredes et al.

presentación es el IIB de la American Joint Committe on Material y método

Cancer (AJCC)4 y alrededor de un 20% presentan metás-
tasis al diagnóstico, siendo el pulmón la localización más Realizamos un análisis retrospectivo, aprobado por la Junta
frecuente, pero se estima que muchos más presentan micro- de Revisión Institucional, entre los años 2004 y 2009
metástasis al diagnóstico que no pueden ser detectadas con (72 meses) de los sarcomas de Ewing diagnosticados en
las técnicas diagnósticas actuales. Estas serían las respon- nuestro hospital, centro de referencia de tumores muscu-
sables del mal pronóstico de los Ewing catalogados como loesqueléticos de las comunidades autónomas de Andalucía,
«localizados»3,10,11 . Islas Canarias y Extremadura. Con el objetivo de obtener un
Radiológicamente aparece como una lesión osteolítica periodo de seguimiento de 6 años, establecimos el final del
con patrón apolillado o permeativo, reacción perióstica seguimiento en diciembre de 2015. Durante este tiempo,
en piel de cebolla y una gran masa de partes blandas no 45 sarcomas de Ewing en 45 pacientes distintos fueron diag-
mineralizada. En huesos planos, predomina el patrón mixto nosticados mediante una búsqueda conjunta realizada entre
lítico-blástico con un área de esclerosis1,4,9,12 . el Departamento de Anatomía Patológica y la Unidad de
El tratamiento del sarcoma de Ewing es multidisciplinar Tumores Musculoesqueléticos del servicio de Cirugía Ortopé-
siendo la quimioterapia la base y la resección quirúrgica el dica y Traumatología. De esos 45 casos, 4 fueron pérdida de
pilar fundamental para el control local del mismo. Aunque seguimiento a lo largo de esos 6 años, reduciendo el número
clásicamente cirugía y radioterapia han estado al mismo de esta serie a 41 sarcomas de Ewing en 41 pacientes distin-
nivel en cuanto a control local, actualmente se sabe que tos. Los pacientes fueron revisados de forma retrospectiva
la cirugía aporta mejores resultados en supervivencia libre por un revisor independiente.
de enfermedad que la radioterapia sola3,4,10 evitando ade- El único criterio de inclusión para este estudio fue la con-
más el riesgo de sarcomas secundarios radioinducidos4 . Así, firmación anatomopatológica del diagnóstico de sarcoma de
en pacientes sin evidencia de enfermedad metastásica en Ewing. Se excluyeron aquellos tumores incluidos en la deno-
el momento del diagnóstico, los protocolos para el trata- minada familia del sarcoma de Ewing tales como el tumor
miento del sarcoma de Ewing incorporan poliquimioterapia de Askin y el tumor neuroectodérmico primitivo periférico.
pre- y postoperatoria ---se sabe desde los años 70 que la qui- Una vez obtenida la confirmación diagnóstica mediante
mioterapia mejora la supervivencia y que la asociación de análisis anatomopatológico de la biopsia de la lesión, los
varios fármacos es superior a la monoterapia1 ---, resección pacientes fueron sometidos a un estudio local y de exten-
quirúrgica y radioterapia en el caso de márgenes afectos o de sión constituido por: tomografía computarizada y resonancia
recidiva1,4 . Se reserva la radioterapia aislada para lesiones magnética con gadolinio del compartimento afecto por
grandes e irresecables axiales con el objeto de evitar ciru- el tumor, tomografía computarizada torácica, gammagra-
gías mutilantes3 y para pacientes con metástasis pulmonares fía ósea y biopsia/ aspirado de médula ósea. Utilizamos
que hayan tenido una respuesta favorable a la quimiotera- la clasificación TNM de la AJCC para la estadificación
pia, incluso cuando se haya obtenido una remisión completa, de la enfermedad y subdividimos a los pacientes en dos
ya que la tasa de recaída pulmonar puede reducirse hasta en grupos en función del estadio al diagnóstico: pacientes en
un 50% con el uso de radioterapia1 . La quimioterapia inten- estadio localizados (I y II de la AJCC) y pacientes en estadio
siva y la megaterapia con trasplante autólogo de células no localizado (III y IV de la AJCC).
madre hematopoyéticas son buenas alternativas para el tra- La evaluación estándar de los pacientes incluyó sexo y
tamiento de pacientes de riesgo1,6 . Las innovaciones en el fecha de nacimiento de los mismos, localización del tumor,
tratamiento de este tumor inluyen nuevos quimioterápicos, edad del paciente y estadio del sarcoma al diagnóstico,
destacando gemcitabina-docetaxel, trabectedina, anticuer- tipo de Ewing ---óseo o extraesquelético---, tratamiento reci-
pos anti-IGF1R, fenretinide, sirolimus y deforolimus3 . bido tanto médico como quirúrgico y porcentaje de necrosis
Las tasas de supervivencia han aumentado de un 10-15% según la escala de Rosen y Huvos dividiendo a los pacientes
hasta un 65-70% en los últimos 40 años3 , mejoría fundamen- en malos (grados I y II de Rosen y Huvos) y buenos respon-
talmente debida al uso agresivo de la quimioterapia y al dedores (grados III y IV) y relacionándolos con el estadio de
tratamiento multidisciplinar4,6 . Sin embargo, el pronóstico los sarcomas.
sigue siendo pobre sobre todo en pacientes con enfermedad Con respecto al tratamiento de los pacientes, fue
diseminada o recidiva precoz1,3,4,6 siendo la supervivencia en reuniones del Comité de Tumores Musculoesquelé-
libre de enfermedad a los 5 años de un 9-30%10 . Los factores ticos, compuestas por oncólogos médicos y oncólogos
pronósticos más importantes son la presencia de metástasis radioterápicos, cirujanos ortopédicos, radiológos y ana-
al diagnóstico, lo cual constituye el principal factor pronós- tomopatólogos, todos ellos especialistas en este tipo
tico adverso, la localización del tumor y el tamaño de la de tumores, donde se decidió conjuntamente la terapia
lesión, la carga tumoral y la respuesta biológica a la qui- individualizada para cada paciente según la localiza-
mioterapia neoadyuvante y el tiempo transcurrido desde ción del tumor, su estadio, su tamaño y resecabilidad
el diagnóstico hasta la recidiva1,3 . Otros factores en el y la edad del paciente. Los menores de 18 años fue-
momento del diagnóstico como edad mayor de 14 años, nive- ron tratados por especialistas en Oncología Pediátrica
les elevados de LDH y corta duración de los síntomas previos siguiendo el protocolo de la Sociedad Española de Oncología
parecen también relacionados con un pronóstico pobre de la Pediátrica de 2001 (SEOP 2001). Los mayores de 18
enfermedad6 . años, fueron tratados siguiendo las directrices de la guía
Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia a los 6 años con terapia multidisciplinar 89

Euro-E.W.I.N.G.99. Se prefirió la cirugía de salvamento en

Tabla 1 Resumen demográfico
lugar de las amputaciones, y en todos los casos se rea-
lizaron biopsias intraoperatorias para la valoración de los Número (%)
márgenes. Se optó por radioterapia terapéutica definitiva Edad (años)
en tumores irresecables y en tumores cuya regresión tras 18 o menos 23 (56,10)
el tratamiento neoadyuvante no fuera suficiente como para 19-30 12 (29,27)
permitir la resección quirúrgica de los mismos. La radiote- 31 o más 6 (14,63)
rapia postoperatoria se utilizó en casos de márgenes afectos
tras cirugía y respuesta histológica pobre tras neoadyuvancia Sexo
(<10%). La radioterapia preoperatoria se indicó en aque- Masculino 26 (63,41)
llos casos con progresión tumoral durante la quimioterapia Femenino 15 (36,59)
neoadyuvante. En pacientes pediátricos se realizaron ade- Tipo de Ewing
más trasplantes de progenitores hematopoyéticos siguiendo Óseo 32 (78,05)
las directrices de la guía SEOP 2001. Se empleó quimio- y Extraesqueléticos 9 (21,95)
radioterapia paliativas en casos terminales.
Se analizó la distribución de la supervivencia según edad, Localización
sexo, estadio al diagnóstico, tipo de Ewing, localización Axial 13 (31,70)
axial/ no axial, afectación de márgenes y respuestas al tra- Extremidades 28 (68,29)
tamiento neoadyuvante. Se distinguieron tres subgrupos de Estadio al diagnóstico
supervivencia en los mencionados análisis, partiendo de la Localizado 28 (68,29)
fecha en la que la biopsia diagnóstica fue realizada: durante No localizado 10 (24,39)
el primer año (12 meses o menos), entre el primer y el Desconocido 3 (7,32)
quinto año (entre 13 y 59 meses) y a partir del quinto año
(60 meses o más). Se examinó la relación entre la locali- Esquema de tratamiento
zación en esqueleto axial o extremidades y la presencia de Neoadyuvante + cirugía + adyuvante 27 (65,85)
metástasis al diagnóstico. Se estudió además la distribución Sin cirugía 8 (19,51)
por géneros de los tumores en relación con su localización, Sin neoadyuvancia 6 (14,63)
estadio al diagnóstico, supervivencia y tipo de respondedor
a la terapia neoadyuvante. Realizamos un seguimiento de
la historia natural de la enfermedad registrando aquellos fueron: muslo (3 casos, 33,33%), pierna (2 casos, 22,22%),
casos que sufrieron recidivas locales, metástasis y metásta- hueco poplíteo (2 casos, 22,22%), paravertebral (1 caso,
sis junto con recidivas locales. 11,11%) y epidural (1 caso, 11,11%). En la tabla 1 se expone
un resumen demográfico de la serie de pacientes.
El esquema clásico de tratamiento consistente en tera-
Resultados pia neoadyuvante seguida de cirugía y de terapia adyuvante
fue seguido por 27 pacientes (65,85%), en uno de ellos,
Cuarenta y un sarcomas de Ewing en 41 pacientes distin- un Ewing extraesquelético de muslo, se objetivó conver-
tos, 26 varones y 15 mujeres (1,7:1), fueron identificados sión a rabdomiosarcoma en la pieza de resección lo cual
en nuestro centro entre enero de 2004 y diciembre de 2009. obligó a modificar el esquema de tratamiento. Ocho pacien-
La edad media en el momento de la biopsia diagnóstica tes (19,51%) no pudieron someterse a resección quirúrgica
fue de 18,29 años (rango 6-51) y el seguimiento máximo se al tratarse de tumores irresecables por su localización
estableció en diciembre de 2015, obteniendo un mínimo de y extensión local (2 casos) o de pacientes multimetas-
72 meses de seguimiento (6 años). tásicos al diagnóstico (6 casos). Los 6 casos restantes
En lo que respecta al estadio de la enfermedad al diagnós- (14,63%) no recibieron tratamiento neoadyuvante debido
tico, 28 casos constituían el subgrupo localizado (68,29%), a que 5 de ellos fueron tumores del esqueleto axial
divididos en 20 varones (71,42%) y 8 mujeres (28,57%); que debutaron con síntomas compresivos requiriendo de
10 casos (24,39%) el no localizado (5 varones ---50%--- y 5 cirugía urgente descompresiva, y un paciente que fue inter-
mujeres ---50%---); y encontramos 3 casos (7,32%), 1 varón y venido en otro hospital sin biopsia previa y precisó de una
2 mujeres, con estadio no recogido en la historia clínica los cirugía de ampliación de márgenes previa al tratamiento
cuales denominamos «estadio no conocido». con quimio- y radioterapia. En 11 casos del total de 41
Del total de sarcomas, 32 (78,05%) correspondieron (26,83%) se empleó radioterapia adyuvante por las siguien-
a Ewing de tipo óseo y los 9 restantes (21,95%) a Ewing tes razones: 5 tumores axiales que precisaron de cirugía
extraesquelético. Las localizaciones del grupo óseo se repar- urgente descompresiva previa al diagnóstico de la enferme-
tieron entre: fémur (10 casos, 31,25%), columna (8 casos, dad, 1 tumor óseo que debutó con una fractura patológica,
25%), peroné (4 casos, 12,5%), pelvis (3 casos, 9,38%), calcá- otro tumor óseo que sufrió una fractura patológica en los
neo (2 casos, 6,25% figura 2), tibia (2 casos, 6,25%), húmero primeros ciclos de quimioterapia neoadyuvante, 2 tumores
(2 casos, 6,25%) y 5.◦ metatarsiano (1 caso, 3,13%). Uno extraesqueléticos con escasa respuesta a la terapia neo-
de los pacientes del grupo óseo debutó con una fractura adyuvante, una afectación de márgenes y una progresión
patológica a nivel diafisario femoral, y otro paciente sufrió metastásica tras la resección quirúrgica.
otra fractura patológica también femoral durante los Encontramos a dos pacientes con márgenes afectos, uno
primeros ciclos de quimioterapia neoadyuvante. En lo que de ellos, afecto de un Ewing óseo localizado en peroné pro-
al grupo extraesquelético se refiere, los emplazamientos ximal, fue tratado según el esquema terapéutico clásico e
90 E. Borrego-Paredes et al.

Figura 2 Sarcoma de Ewing de calcáneo, imágenes de radiología convencional (A) y de RM (B). Fue tratado mediante resec-
ción y reconstrucción con aloinjerto (C). Radiografía tras 6 años de evolución (D) en la que se aprecia artrodesis consolidada
calcáneo-astragalina y calcáneo-cuboidea y fractura-avulsión de tuberosidad posterior ocurrida en el primer año tratada de manera
conservadora porque no generó alteración funcional.

intervenido en nuestro centro por cirujanos especializados, (92%) lo hicieron durante los 5 primeros años, 6 de ellos en
la biopsia intraoperatoria fue negativa pero precisó de una el primer año (24%), y los 2 restantes fallecieron durante el
cirugía de ampliación de márgenes tras el análisis anatomo- sexto año. Las tasas de supervivencia se estimaron en 85,27%
patológico de la pieza de resección. Este paciente, de 6 años al año y en 43,90% a los 5 años.
de edad, obtuvo una supervivencia de 15 meses, y fue cla- En cuanto a la supervivencia por edades, los pacientes
sificado como mal respondedor según la escala de Rosen y fueron subdivididos en tres grupos de edad en función de la
Huvos. El otro caso, resultó ser un paciente que fue some- epidemiología de este tipo de tumor: 18 años o menores, de
tido a una cirugía de exéresis de la tumoración sin biopsia 19 a 30 años y mayores de 31 años. En el subgrupo pediá-
previa en un centro no de referencia para esta enfermedad. trico encontramos un total de 23 casos, un 13,04% de los
Ante el diagnóstico de sarcoma de Ewing, fue derivado a pacientes fallecieron durante el primer año, un 34,7% entre
nuestro centro donde se sometió a cirugía de ampliación de el primer y el quinto año y un 52,17% continuaron con vida a
márgenes y a tratamiento adyuvante con quimioterapia. Se partir del quinto año. En el subgrupo de 19-30 años de edad,
trató de un caso extraesquelético de localización paraver- encontramos una supervivencia a los cinco años del 33,33%,
tebral en un paciente de 10 años cuya supervivencia superó al 50% entre el primer y el quinto año y del 16,67% durante
los 6 años de seguimiento. el primer año. En el último subgrupo, no hallamos supervi-
De todos los pacientes que siguieron el esquema terapéu- vientes a partir de los cinco años, un 50% falleció durante el
tico clásico (27), solo 26 pudieron ser clasificados en buenos primer año y el 50% restante entre el primer y quinto años.
y malos respondedores siguiendo la escala de Rosen y Huvos El análisis de supervivencia en función del estadio al
debido a que en el paciente de la conversión a rabdomiosar- diagnóstico, arrojó los siguientes datos: de los 28 pacien-
coma no fue aplicable dicha escala. Encontramos 9 malos tes con sarcomas localizados 14 fallecieron (50%), 2 de ellos
respondedores (34,62%), divididos en 7 varones y 2 mujeres durante el primer año, mientras que 14 sobrevivieron (50%);
(3,5:1), entre los que se encontraban 6 estadios localiza- en el grupo de los 10 sarcomas no localizados, encontra-
dos, uno no localizado y 2 estadios desconocidos. Diecisiete mos un único superviviente a los 5 años (10%), falleciendo el
fueron los buenos respondedores (65,38%), 11 varones y 40% durante los primeros 12 meses desde el comienzo de la
6 mujeres (1,8:1), conformados por 13 estadios localizados, enfermedad; en el grupo de estadio no conocido, 2 pacientes
3 no localizados y un estadio desconocido. (66,67%) fallecieron en los primeros 5 años y uno (33,33%)
En la fecha establecida como final del seguimiento, permanece vivo. En el subgrupo de localizados falleci-
25 pacientes (60,98%) constituidos por 17 varones y 8 muje- dos, calculamos una media de supervivencia de 25 meses
res habían fallecido a consecuencia de la enfermedad con (rango 8-67 meses), y en el de no localizados fallecidos de
una media de supervivencia de 21,95 meses (0,75-67 meses 9,75 meses con un rango 0,75-29 meses.
de rango), mientras que 16 (39,02%), 9 varones y 7 mujeres, Con respecto a la supervivencia según localización
permanecían vivos. Veintitrés de los pacientes fallecidos axial/no axial, distinguimos 13 casos axiales y 28 no axiales.
Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia a los 6 años con terapia multidisciplinar 91

sobrevivió. En la tabla 2 se resumen los datos más relevantes

Tabla 2 Supervivencia a 5 años
de supervivencia.
Número (%) Del total de sarcomas analizados, 9 resultaron ser metas-
Edad (años) tásicos al diagnóstico (21,95%), 6 óseos ---4 en esqueleto
18 o menos 12 (29,27) axial y 2 en extremidades--- y 3 extraesqueléticos ---todos
19-30 4 (9,76) en extremidades---. Sometiendo estos datos a un nuevo aná-
31 o más 0 (0) lisis encontramos que de un total de 13 Ewing asentados
sobre esqueleto axial, 4 de ellos (30,78%), correspondían a
Sexo un estadio IV, mientras que de 28 Ewing con asiento sobre
Masculino 9 (21,95) extremidades, 5 de ellos (17,86%) correspondían a un estadio
Femenino 7 (17,07) IV al diagnóstico.
Tipo de Ewing Del total de 41 pacientes, 13 evolucionaron hacia la cura-
Óseo 13 (31,71) ción de la enfermedad, sin presencia de recidivas locales ni
Extraesqueléticos 3 (7,32) de metástasis durante los 6 años del seguimiento (31,71%).
Dos pacientes, 4,88%, sufrieron una recidiva local que fue
Localización tratada según el protocolo mencionado anteriormente. Un
Axial 5 (12,20) 21,95% (9 pacientes) desarrollaron metástasis sin recidivas,
Extremidades 11 (26,83) fundamentalmente óseas y pulmonares, pleurales en un caso
Estadio al diagnóstico y ganglionares en otro caso. Siete pacientes, 17,07%, sufrie-
Localizado 14 (34,15) ron recidivas locales junto con metástasis ganglionares,
No localizado 1 (2,44) óseas y pulmonares, encontramos un caso con metástasis
Desconocido 1 (2,44) hepáticas. Ocho pacientes (19,51%) debutaron con enferme-
dad metastásica pulmonar y/u ósea, todos evolucionaron al
Respuesta al tratamiento (Rosen y Huvos) desarrollo temprano de otras metástasis (cerebrales en un
Buenos respondedores 12 (29,27) caso, pleurales en otro). Un paciente desarrolló un linfoma
Malos respondedores 1 (2,44) de células B secundario a la radioterapia adyuvante reci-
No clasificables 3 (7,32) bida. En un caso el tumor evolucionó a rabdomiosarcoma
en el análisis anatomopatológico de la pieza de resección,
desarrollando posteriormente metástasis sistémicas.

Dentro de los casos axiales, calculamos una tasa de supervi-

vencia del 38,46% a partir del quinto año de seguimiento, Discusión
del 30,77% entre los años primero y quinto y del 30,77%
en los primeros doce meses de seguimiento. En el subgrupo Hemos analizado numerosos factores relacionados con el
no axial, la mortalidad durante el primer año asciende al sarcoma de Ewing en una serie de 41 pacientes tratados
14,29%, un 46,43% sobreviven entre el primer y el quinto en un mismo hospital en España durante 6 años. En nuestra
año, y un 39,29% siguen vivos al quinto año. Realizamos un serie, 2 tercios de los pacientes fueron varones y un tercio
subanálisis de los casos axiales diferenciando los casos pélvi- mujeres, siendo casi el 70% menores de 20 años de edad en
cos (8 casos, 61,54%) de los extrapélvicos (5 casos, 38,46%), el momento del diagnóstico anatomopatológico del tumor,
y descubrimos que todos los pacientes con enfermedad pél- datos que corresponden a lo descrito en la literatura1,4,7,8 .
vica fallecieron antes del final del seguimiento, la mitad Raramente se diagnostica en menores de 5 y en mayores de
de ellos durante el primer año y la otra mitad antes del 303,13 , en nuestra serie encontramos cinco casos (12,2%) en
2.◦ año. Todos los casos axiales extrapélvicos, en los que ese rango de edad: un paciente de 51 años y otro de 49 años
encontramos un tumor epidural, un tumor paravertebral y de edad con formas extraesqueléticas (muslo ---figura 3---
tres tumores óseos en cuerpos vertebrales de D11, L2 y L3, y pierna respectivamente) y otros tres pacientes de 31,
sobrevivieron al final del seguimiento. 32 y 35 años de edad con Ewing óseos en tibia y fémures
En cuanto a la supervivencia en función de tipo de Ewing, respectivamente (fig. 4).
óseo o extraesquelético, encontramos que 13 de los 32 Ewing En lo que a localización se refiere, las diáfisis o segmentos
óseo (40,63%) sobrevivieron a lo largo de los 6 años de segui- metafisodiafisarios de huesos largos, especialmente fémur,
miento, 17 (53,13%) fallecieron en los primeros 5 años de constituyen la localización más frecuente de asiento de este
enfermedad (4 de los mismos en el primer año sarcoma, en nuestra serie casi la mitad del total de tumores
----12,5%---), y los 2 restantes (6,25%) lo hicieron durante asentaban en dicha localización (18 casos) siendo el fémur
el sexto año de seguimiento. En el grupo extraesquelético, el hueso más frecuente, seguido de peroné, tibia y húmero.
6 de los 9 (66,67%) fallecieron en los 5 primeros años de Los huesos planos se ven afectados con mayor frecuencia que
seguimiento, 2 de esos 6 durante los doce primeros meses, en otros sarcomas óseos en esta enfermedad, un cuarto de
y tan solo 3 pacientes (33,33%) sobrevivieron al final del nuestros pacientes presentaba asiento en esqueleto axial, 3
seguimiento. en pelvis y 8 en columna vertebral, constituyendo el sacro
En lo que a tipo de respuesta a terapia neoadyuvante la sublocalización más común de este grupo. Hasta un 20%
se refiere, 11 de los buenos respondedores (64,71%) sobre- son sarcomas extraesqueléticos, tumores de partes blan-
vivieron a todo el seguimiento, y los 6 restantes (35,29%) das sin afectación ósea pero con la misma histología que
fallecieron no antes de los 14 meses desde el comienzo de el Ewing óseo, asentando sobre todo a nivel paravertebral,
la enfermedad. Del grupo mal respondedor, ningún paciente pared torácica y en miembros inferiores. Nuestro análisis
92 E. Borrego-Paredes et al.

Figura 3 Sarcoma de Ewing extraesquelético en muslo, imágenes de RM en el momento del diagnóstico.

Figura 4 Sarcoma de Ewing extraesquelético epidural a nivel de T11. En los cortes sagitales y axiales se aprecia la importante
compresión medular que permitió el diagnóstico precoz.

encontró un 21,95% de casos extraesqueléticos los cuales se enfermedad diseminada o recidiva precoz siendo su super-
distribuyeron en miembros inferiores la mayoría y a nivel vivencia libre de enfermedad a los 5 años de un 9-30%.
paravertebral y epidural (2 casos). No encontramos ningún En nuestra serie, calculamos una supervivencia global del
caso de localización epifisaria y solo uno de los pacientes 85,27% en el primer año y del 43,90% a los 5 años, y una
debutó con una fractura patológica, datos que concuerdan media de supervivencia en los éxitus de 21,95 meses (rango
con la literatura actual. de 0,75-67 meses).
Un 21,95% de nuestros pacientes presentó metástasis en Parece que la edad constituye un factor pronóstico en
el momento del diagnóstico de la enfermedad, dato que se esta enfermedad, sin embargo sigue existiendo controver-
corresponde con el 15-20% descrito en diferentes publicacio- sia en la literatura6,10,16,17 . En nuestro estudio, el análisis
nes. Casi la mitad de los casos metastásicos al diagnóstico, se de supervivencia según edad destaca que las mejores cifras
trataban de Ewing axiales, ya fueran óseos o extraesqueléti- se obtienen en pacientes pediátricos, un 52,17% del total
cos, encontrando un porcentaje de presencia de metástasis del subgrupo pediátrico se encontraron vivos a partir del
al diagnóstico en Ewing axiales del 30%, en comparación con quinto año de seguimiento, un 85% de estos supervivien-
el 17% que poseían los Ewing emplazados en extremidades. tes contaban con 14 años o menos; con respecto a la serie
Es decir, en nuestra serie los pacientes con enfermedad axial completa (43,90% de supervivencia a los 5 años) supone
presentaban casi el doble de posibilidades de corresponder que casi el 30 de ese 43,90% de supervivientes son pacien-
a un estadio IV al diagnóstico que los pacientes con Ewing tes de 18 años de edad o menos en el momento del
de localización en extremidades. diagnóstico. Por otro lado, es en pacientes mayores de
Las tasas de supervivencia han aumentado de un 10-15% 30 años, donde este tipo de tumores son infrecuentes,
hasta un 65-70% en los últimos 40 años, mejoría funda- donde recogimos las peores tasas de supervivencia: no
mentalmente debida al uso agresivo de la quimioterapia y encontramos supervivientes a los 5 años de seguimiento,
al tratamiento multidisciplinar4,14,15 . Sin embargo, el pro- falleciendo la mitad durante el primer año y la otra
nóstico sigue siendo pobre sobre todo en pacientes con mitad entre el primero y el quinto. En el grupo de edad
Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia a los 6 años con terapia multidisciplinar 93

intermedia, encontramos 4 pacientes con una supervivencia que ser sometido a una cirugía de ampliación de márgenes
mayor de 5 años (33,33%), 2 con supervivencia inferior al año y acabó falleciendo a los 15 meses, paciente que correspon-
y 6 (50%) cuyo éxitus se produjo entre el primer y quinto años día al grupo de malos respondedores. El otro paciente fue
de seguimiento. Se ha postulado que la biología de la enfer- intervenido en un centro no de referencia y sin una biop-
medad difiera en función de los distintos grupos de edad, sia previa, siendo derivado a nuestro centro en cuanto la
que la enfermedad sea más agresiva en pacientes mayores anatomía patológica de la tumoración resecada objetivó la
o que estos respondan peor a los actuales tratamientos10 . presencia de células pequeñas y redondas para realizar un
Clasificando a nuestros pacientes según su estadio de tratamiento multidisciplinar e individualizado.
presentación, la mitad de los sarcomas en estadio locali- Como conclusión, el sarcoma de Ewing es una enfer-
zado sobrevivieron durante todo el seguimiento, mientras medad más frecuente en varones y que sigue presentando
que la otra mitad fallecieron a consecuencia de la enfer- una alta mortalidad a pesar de los avances médico-
medad, un 14,28% de ellos durante el primer año, con una quirúrgicos. Por este motivo, algunos autores lo consideran
media de supervivencia de los fallecidos de 25 meses (rango como una enfermedad diseminada desde el inicio, con
8-67 meses). Sin embargo, en el grupo de sarcomas no loca- micrometástasis que no pueden ser detectadas con las téc-
lizados hallamos un único superviviente a los 5 años (10%), nicas diagnósticas actuales y que son las que realmente
falleciendo el 40% durante el primer año de la enferme- condicionan la supervivencia de la enfermedad. La zona
dad, con una media de superviviencia de los fallecidos de metafisodiafisaria femoral es la más afectada, y el sacro
9,75 meses. Nuestros datos de supervivencia son inferiores el lugar de asiento más común de los axiales. Las for-
a los reportados en la literatura actual. mas extraesqueléticas y los pacientes malos respondedores
La localización pélvica del tumor constituye un factor según la escala de Rosen y Huvos presentan una tasa de mor-
de mal pronóstico para muchos autores, como para Bacci talidad no solo superior sino también precoz con respecto a
et al.18 quienes describen en su artículo de 2003 acerca de los demás. Los Ewing pélvicos en general presentan un diag-
los Ewing pélvicos no metastásicos que los pacientes afectos nóstico tardío lo cual les aporta mayor probabilidad de ser
de enfermedad pélvica poseen peor pronóstico que aquellos metastásicos en el momento del diagnóstico, característica
casos extrapélvicos. Plantean que esto pueda ser debido a que ensombrece el pronóstico de los mismos. Las mejores
que la localización pélvica del tumor dificulta el tratamiento herramientas con las que contamos en la actualidad para
local lo cual conlleva altas tasas de recidiva. En nuestro estu- ofrecer a los pacientes las máximas probabilidades de cura-
dio contamos con 13 tumores axiales, 8 de los cuales fueron ción son el diagnóstico precoz y la terapia multidisciplinar
pélvicos. El 100% de los Ewing pélvicos fallecieron antes del en centros de referencia.
final del seguimiento, la mitad de ellos durante el primer
año y la otra mitad entre el primero y el quinto, no llegando
la supervivencia en ningún caso a superar los 24 meses. Los
Nivel de evidencia
casos axiales extrapélvicos presentaron una supervivencia
del 100% a partir del quinto año de seguimiento. Nivel de evidencia IV.
Applenbaum et al.19 analizan los Ewing extraesqueléticos
en su artículo publicado en la revista Cancer en 2011 y llegan Conflicto de intereses
a la conclusión de que estos tumores poseen peor pronóstico
en los dos primeros años de la enfermedad a consecuen- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
cia de un diagnóstico más tardío y de que aparecen a una
media mayor de edad en comparación con los óseos. Aunque
nuestro número de casos no nos permite obtener resulta- Bibliografía
dos estadísticamente significativos, debemos mencionar que
en nuestra serie obtuvimos mejores datos de superviven- 1. Aboulafia A, Ramos Pascual LR. Monografías AAOS --- SECOT:
cia en los Ewing óseos con respecto a los extraesqueléticos Tumores óseos malignos. Madrid: Editorial SECOT; 2014.
(40,63% y 33,33% de supervivencia global respectivamente), 2. Ewing J. Diffuse endothelioma of bone. Proc NY Pathol Soc.
y que los dos pacientes de mayor edad de la serie poseían 1921:17---24.
3. Fiorenza F, Jeys L. Mini-Symposium: Malignant bone tumours:
una forma extraesquelética, datos coincidentes con los de
specific tumours. Ewing’s sarcoma of bone. Orthopaedics and
la publicación mencionada. Trauma. 2010;24:342---5.
La mayoría de los autores coinciden en que los pacientes 4. Hernández González EH, Mosquera Betancourt CG, Quintero
que presentan una buena respuesta histológica a la tera- Martínez O, Hernández Cabezas I. Ewing’s sarcoma. AMC.
pia neoadyuvante poseen mejor pronóstico que aquellos 2013;17:623---40.
malos respondedores1,3,6 . Nuestra serie secunda esta afir- 5. Delattre O. Ewing’s tumours, genetics and cellular aspects. Pat-
mación: del total de supervivientes al final del seguimiento hol Biol. 2008;56:257---9.
---16 pacientes---, 11 pertenecían al subgrupo buen responde- 6. López Guerra JL, Márquez Vega C, Ramírez Villar GL, Cabrera
dor y los 5 restantes no recibieron terapia neoadyuvante por P, Ordóñez R, Praena-Fernández JM, et al. Prognosis factors for
los motivos previamente descritos, por lo que no pudieron overall survival in paediatric patients with Ewing sarcoma of
bone treated according to multidisciplinary protocol. Clin Trans
clasificarse según la escala de Rosen y Huvos. No encontra-
Once. 2012;14:294---301.
mos supervivientes al final del seguimiento entre los malos 7. Millán Escalona E, Corona Pérez R, Ríos Gutierrez N. Ewing’s
respondedores. sarcoma in a male patient. Rev Cubana Med Gen Integr.
En lo que a afectación de márgenes se refiere, creemos 2010;26:569---75.
que no podemos extraer conclusiones de nuestro estudio 8. Kissane JM, Askin FB, Foulkes M, Stratton LB, Shirley
debido a que un solo paciente correctamente tratado tuvo SF. Ewing’s sarcoma of bone: clfinicopathologic aspects of
94 E. Borrego-Paredes et al.

303 cases from the intergroup Ewing’s sarcoma study. Hum Pat- 14. Van der Graaf WT, Gelderblom H. New systemic therapy
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