cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común que afecta el sistema urinario.

El
carcinoma urotelial (de células de transición) es el tipo histológico predominante en los
Estados Unidos y Europa, donde representa el 90 por ciento de todos los cánceres de
vejiga. En otras áreas del mundo, los carcinomas no uroteliales son más frecuentes. Con
mucha menos frecuencia, los cánceres uroteliales pueden surgir en la pelvis renal, el uréter
o la uretra.

El espectro del cáncer de vejiga incluye enfermedad no invasiva muscular (superficial),

invasiva muscular y metastásica, cada una con su propio comportamiento clínico, biología,
pronóstico y tratamiento.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Los pacientes con cáncer de vejiga presentan

clásicamente hematuria indolora (muy visible o microscópica), aunque los síntomas de

micción irritantes (frecuencia, urgencia, disuria) pueden ser la manifestación inicial. El
diagnóstico a menudo se retrasa debido a la similitud de estos síntomas con los de los
trastornos benignos (infección del tracto urinario, cistitis, prostatitis, paso de cálculos
renales), y los retrasos pueden conducir a un peor pronóstico debido a una etapa más
avanzada en el diagnóstico [ 1 ] . Hay evidencia que sugiere que el diagnóstico tardío
explica la peor supervivencia en las mujeres diagnosticadas con cáncer de vejiga en
comparación con los hombres [ 2] Además, los síntomas son a menudo intermitentes. En
algunos pacientes, las metástasis causarán los síntomas iniciales. El cáncer de vejiga
incidental es raro en la autopsia, lo que sugiere que la mayoría de los cánceres
eventualmente se vuelven sintomáticos [ 3 ].

Hematuria : el síntoma de presentación más común es la hematuria, que suele ser

intermitente, grave, indolora y presente durante toda la micción. (

La probabilidad de cáncer de vejiga aumenta cuando la hematuria es grave (visible) en

lugar de microscópica [ 4,5 ], con una incidencia de cáncer de vejiga de aproximadamente
2 a 5 por ciento entre los pacientes con hematuria microscópica [ 6-9 ] y 10 a 20 por ciento
entre aquellos con hematuria macroscópica [ 6,7,10 ].

La hematuria se debe típicamente a causas benignas en la mayoría de los pacientes y

puede observarse en hasta el 18 por ciento de las personas normales [ 7,8,11 ]. Sin
embargo, debido a que los pacientes con hematuria microscópica pueden tener cáncer de
vejiga, la American Urological Association (AUA) recomienda la evaluación de todos los
pacientes de 35 años o más con microhematuria asintomática (es decir, tres o más glóbulos
rojos [RBC] por campo de alta potencia [HPF] ] en ausencia de causalidad benigna
conocida) [ 12] Sin embargo, las pautas entre los grupos de expertos difieren. Al reconocer
un menor riesgo entre las mujeres más jóvenes que no fuman, el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Estadounidense de Uroginecología
(AUGS) recomiendan que las mujeres asintomáticas, de bajo riesgo y que nunca fumen, de
35 a 50 años de edad, se sometan a una evaluación solamente. si tienen más de 25
glóbulos rojos por HPF [ 13 ].

La importancia de evaluar la hematuria fue ilustrada por un estudio de 1930 pacientes, en

el que el 61 por ciento no tenía anomalías diagnosticadas [ 6 ]. Las anomalías que se
encontraron incluyeron cáncer de vejiga (12 por ciento), infecciones del tracto urinario (13
por ciento), enfermedad renal médica (10 por ciento), enfermedad de cálculos (4 por ciento),
cáncer de riñón (0.6 por ciento) y cáncer de próstata (0.4 por ciento) [ 6 ] El cáncer de vejiga
fue mucho más frecuente en pacientes mayores, pero siete pacientes con cáncer de vejiga
tenían menos de 40 años, incluido uno con hematuria microscópica.

El punto en el que se observa hematuria macroscópica durante la micción puede ser útil
para localizar su fuente:

● ●La hematuria que ocurre principalmente al comienzo de la micción generalmente

proviene de una fuente uretral.
● ●La sangre que solo se nota como una descarga entre vacíos o como una mancha
en la ropa interior, mientras que la orina vacía en sí misma parece clara, indica un
origen en el meato uretral o la uretra anterior.
● ●La hematuria terminal, con sangre que aparece hacia el final de la micción,
generalmente se origina en el cuello de la vejiga o la uretra prostática.
● ●La hematuria que ocurre durante la micción puede originarse en cualquier parte del
tracto urinario, incluida la vejiga, los uréteres o los riñones.

Dolor : el dolor asociado con el cáncer de vejiga suele ser el resultado de tumores
localmente avanzados o metastásicos. Su distribución está relacionada con el tamaño y la
ubicación del tumor primario o sus metástasis:
● ●Puede producirse dolor en el costado cuando un tumor obstruye el uréter a cualquier
nivel (vejiga, uréter o pelvis renal). Aunque la obstrucción generalmente se asocia con
una enfermedad invasiva muscular, los tumores grandes no invasivos en el orificio
ureteral también pueden causar síntomas. El dolor es similar al experimentado con el
paso de cálculos urinarios, y puede o no estar asociado con hematuria.
● ●El dolor suprapúbico suele ser un signo de un tumor localmente avanzado que
invade directamente los nervios y tejidos blandos perivesicales u obstruye la salida de
la vejiga y causa retención urinaria.
● ●El dolor hipogástrico, rectal y perineal puede ser un signo de enfermedad que invade
la fosa obturadora, la grasa perirrectal, los nervios presacro o el diafragma urogenital.
● ●El dolor abdominal o en el cuadrante superior derecho puede indicar la presencia de
ganglios linfáticos abdominales o metástasis hepáticas.
● ●El dolor óseo puede indicar la presencia de metástasis óseas.
● ●El dolor de cabeza significativo y persistente o la función cognitiva desordenada
pueden sugerir la presencia de metástasis intracraneales o leptomeníngeas.

Síntomas de vaciado - síntomas de vaciado son más comunes en pacientes con

carcinoma in situ (CIS) de la vejiga y pueden ser resultado de una disminución funcional en
la capacidad de la vejiga, la hiperactividad del detrusor, la invasión del trígono, o la
obstrucción del cuello de la vejiga o la uretra.
● ●Los síntomas de micción irritante (p. Ej., Frecuencia diurna y / o nocturna, urgencia,
disuria o incontinencia de urgencia) ocurren en aproximadamente un tercio de los
pacientes. El complejo de disuria, frecuencia y urgencia en particular es altamente
sugestivo de CIS vesical.
● ●Los síntomas de evacuación obstructiva son menos comunes y pueden deberse a
la ubicación del tumor en el cuello de la vejiga o la uretra prostática. Los síntomas
incluyen esfuerzo, flujo intermitente, nocturia, disminución de la fuerza del flujo y
sensación de micción incompleta. En ocasiones, la hematuria macroscópica puede
provocar "retención de coágulos".

Síntomas constitucionales : los síntomas como fatiga, pérdida de peso, anorexia y falta
de crecimiento suelen ser signos de enfermedad avanzada o metastásica y denotan un mal
pronóstico. En casos raros, los pacientes pueden tener síntomas constitucionales debido a
insuficiencia renal causada por obstrucción ureteral bilateral.
 EXAMEN FÍSICO Se debe realizar un examen físico completo en pacientes con

cáncer de vejiga, incluido un examen rectal digital en hombres y un examen bimanual de la

vagina y el recto en mujeres.

Aunque el examen físico no es notable en la mayoría de los pacientes, los hallazgos

anormales que se pueden ver incluyen los siguientes:

● ●Se puede sentir una masa pélvica sólida en casos avanzados.

● ●La induración de la glándula prostática a veces se puede sentir en el examen rectal
digital si el cáncer de vejiga afecta el cuello de la vejiga e invade la próstata. Se debe
intentar palpar la base y las paredes laterales de la vejiga, buscando induración o
fijación.
● ●La adenopatía inguinal puede estar presente, aunque la región inguinal no es un sitio
común de metástasis ganglionares.
● ●La nodularidad en la región periumbilical se puede ver en lesiones avanzadas que
involucran la cúpula de la vejiga. Esto a menudo se observa con los cánceres de uraco,
que generalmente son adenocarcinomas en lugar de tumores uroteliales.
● ●El examen abdominal puede revelar la presencia de ganglios linfáticos paraaórticos
sustancialmente agrandados o metástasis hepáticas.

EVALUACIÓN INICIAL

Descripción general : la presencia de hematuria inexplicable puede representar cáncer

urotelial en personas mayores de 35 años hasta que se demuestre lo contrario. Sin
embargo, muchas causas son benignas, como la hematuria por agrandamiento de la
próstata, infección del tracto urinario, cistitis, prostatitis y paso de cálculos renales. El
objetivo de la evaluación diagnóstica es determinar el diagnóstico, el sitio y la extensión del
cáncer, y la presencia o ausencia de enfermedad muscular invasiva.

Una evaluación urológica completa de todo el tracto urinario está indicada en tales
pacientes, a menos que haya evidencia clara de hemorragia glomerular (p. Ej., Cilindros de
glóbulos rojos, proteinuria, glóbulos rojos dismórficos [particularmente acantocitos] y en
pacientes con hematuria macroscópica, un color marrón ahumado )

Esta evaluación debe consistir en cistouretroscopia, citología urinaria y una evaluación de

las vías superiores, ya que la neoplasia maligna urotelial puede ser multifocal, con una o
más lesiones en cualquier lugar desde la pelvis renal hasta la uretra proximal.

Las imágenes radiográficas del tracto superior pueden consistir en una tomografía
computarizada (TC) del abdomen / pelvis con urografía con contraste oral e intravenoso o
pielografía intravenosa (PIV) más nefrogramas o ultrasonido renal (EE. UU.) Para evaluar
los sistemas colectores y la corteza renal La PIV rara vez se usa y ha sido reemplazada en
gran medida por CT. La resonancia magnética de contraste (IRM) se puede usar en
pacientes con alergia al contraste yodado.

Análisis de orina : el análisis de orina debe incluir un examen microscópico y

macroscópico, así como una prueba química con tira reactiva. La orina no refrigerada debe
examinarse dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección.
El individuo promedio excreta aproximadamente 30,000 glóbulos rojos (RBC) por hora, lo
que equivale a aproximadamente un RBC por campo de alta potencia (HPF) en el examen
microscópico. La hematuria generalmente no se considera significativa a menos que haya
más de tres glóbulos rojos por HPF. La morfología de los glóbulos rojos también puede
sugerir la etiología de la hematuria; Las células de origen glomerular a menudo son
dismórficas o se forman en moldes, lo que indica una enfermedad renal intrínseca, mientras
que los glóbulos rojos con forma normal son más propensos a una fuente extrínseca, como
cálculos, tumores, obstrucciones o infecciones.

El color de la orina puede verse afectado por su concentración, ingestión de ciertos

alimentos o medicamentos, o la presencia de bacterias, y puede confundirse con
hematuria.

Los pigmentos urinarios que pueden imitar la hematuria incluyen los siguientes:

● ●Betalaína contenida en remolacha (beeturia)

● ●Fenazopiridina , un analgésico urinario
● ●Colorantes vegetales
● ●Uratos
● ●Mioglobina o hemoglobina libre
● ●Serratia marcescens
● ●Fenolftaleína, que solía ser un componente común de muchos laxantes de venta
libre

En ocasiones, el análisis con tira reactiva será positivo para la sangre, pero el examen
microscópico no muestra los glóbulos rojos. Esto puede ocurrir cuando la mioglobina está
presente en la orina, ya que es químicamente similar a la hemoglobina. Esto también puede
ocurrir cuando los glóbulos rojos se lisan y en presencia de hemoglobina en el curso de la
hemólisis.

Es importante tener en cuenta la gravedad específica de una muestra debido a su influencia

en la estabilidad de los glóbulos blancos o glóbulos rojos. Por ejemplo, cuando el flujo
urinario es alto y la orina está muy diluida, los glóbulos rojos se lisan y, por lo tanto, no
estarán presentes en el examen microscópico, incluso en presencia de patología.

Cistoscopia : la cistoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico inicial y la

estadificación del cáncer de vejiga. Este procedimiento se realiza en la oficina con un
cistoscopio flexible y solo tiene riesgos mínimos, como sangrado e infección. El riesgo de
infección es mínimo utilizando técnicas estériles. En los Estados Unidos, esto generalmente
se hace con luz blanca; La cistoscopia de fluorescencia ha estado disponible en Europa y
fue aprobada en los Estados Unidos en 2010 para su uso en la sala de operaciones y en
2018 para la cistoscopia de oficina. Sin embargo, la indicación para la cistoscopia de
fluorescencia ha sido para la vigilancia del cáncer y no para la evaluación de la hematuria.

Nuestro enfoque es el siguiente:

● ●Cualquier tumor visible o lesión sospechosa observada en la cistoscopia inicial (de

diagnóstico) debe biopsiarse o resecarse transuretralmente para determinar la
histología y la profundidad de la invasión en la submucosa y las capas musculares de
la vejiga.
● ●En pacientes que presentaron una citología de orina positiva y cuya cistoscopia
inicial no mostró tumor visible (o lesión sospechosa) dentro de la vejiga, biopsia de
urotelio aparentemente normal, uretra prostática y cateterización selectiva de los
 uréteres / pelvis renal con muestras de orina para citología. desde el tracto superior se
requiere.

Para los pacientes con enfermedad de alto riesgo documentada confirmada en una
resección transuretral diagnóstica de tumor de vejiga (RTUP), la resección repetida puede
estar indicada para eliminar el riesgo de subestimación. Este tema se discute en otra parte.

Procedimiento : el procedimiento comienza con un examen bimanual bajo anestesia

(EUA) para determinar si hay una masa palpable o no, y si está presente, si es móvil o
no. Una EUA durante la cistoscopia es efectiva para identificar la enfermedad localmente
avanzada, que puede presentarse como extensión extravesical grave, invasión de órganos
adyacentes o afectación de la pared lateral pélvica. Si se siente una masa, el examen
bimanual se repite después de la resección para ver si todavía está presente y para
diferenciar entre el estadio clínico T2 y la enfermedad T3b

Luego se inserta el cistoscopio en la vejiga y se obtiene orina para citología. Una muestra
de lavado de vejiga obtenida al irrigar la vejiga con solución salina estéril proporciona la
mayor sensibilidad para la detección de cáncer. La vejiga se inspecciona visualmente y se
registra una descripción detallada del tamaño, número, apariencia, ubicación y patrón de
crecimiento (papilar o sólido) de todas las lesiones. Esta información sirve como referencia
para exámenes cistoscópicos posteriores. También se observa el estado de la mucosa no
afectada.

El tamaño, el tallo y la configuración del cáncer pueden predecir la invasión muscular

[ 14 ]. En general, los tumores no invasivos de bajo grado son papilares con un tallo
estrecho. Los tumores invasivos de alto grado con frecuencia pueden aparecer sésiles,
sólidos o nodulares. El carcinoma in situ (CIS) es un tumor no invasivo de alto grado, que
puede aparecer como una lesión aterciopelada plana y puede surgir en parches. El CIS a
veces involucra grandes partes del revestimiento urotelial.

Fluorescencia cistoscopia - Fluorescencia cistoscopia utiliza una protoporfirina

fotoactivo intravesical (tales como 5-aminolevulínico ácido [5-ALA] y hexilo de ácido
aminolevulínico [HAL]), que se acumula preferentemente en tejido neoplásico en lugar de
lo normal. La sustancia fotoactiva mejora la diferencia visual entre el tejido normal y el
neoplásico después de la iluminación con luz azul de la longitud de onda apropiada [ 15 ]. El
HAL se instila una hora antes de la cistoscopia.

Los ensayos aleatorios han confirmado que la cistoscopia de fluorescencia detecta más
tumores (tanto papilares como CIS) que la cistoscopia de luz blanca. Esta identificación
mejorada del tumor da como resultado un mejor manejo del paciente. El perfil de seguridad
de la cistoscopia de fluorescencia es excelente. La mejora de la detección temprana y el
tratamiento de los tumores deben equilibrarse con una tasa de falsos positivos ligeramente
mayor (principalmente debido a la inflamación y la cicatrización), el requisito de un sistema
de lentes especial, la necesidad de instalar el fotosensibilizador una hora antes de la
cistoscopia, como así como el mayor costo Los resultados clínicos con endoscopia de
fluorescencia se discuten en otra parte.

La citología urinaria - Citología se usa comúnmente como un complemento de la

cistoscopia para detectar la CEI y del tracto superior tumores malignos. El concepto
subyacente es que las células en el tracto urinario que proliferan rápidamente se
exfoliarán. Sin embargo, la citología urinaria tiene una sensibilidad relativamente pobre,
particularmente para los tumores de bajo grado.
Los tumores de grado inferior tienen menos alteraciones morfológicas que pueden conducir
a la pérdida de uniones intercelulares y adhesividad. Por lo tanto, pueden no exfoliarse tan
fácilmente como los tumores de grado superior. Cuando se exfolian, los tumores de bajo
grado se desprenden en grandes fragmentos papilares con tamaño uniforme, alteraciones
mínimas en la relación nuclear a citoplasmática y nucleolos pequeños o ausentes. Las
células tumorales de grado superior tienden a estar más aisladas en grupos sueltos y
alargadas con marcado pleomorfismo, aumento de las relaciones nucleares a
citoplasmáticas y tamaño de nucléolo variable.

Los resultados falsos positivos son poco frecuentes con la citología urinaria (especificidad>
98 por ciento en la mayoría de los estudios) [ 16 ]. Por lo tanto, se debe suponer que
cualquier citología positiva representa malignidad. Si no hay enfermedad evidente en la
vejiga, se deben evaluar a fondo las vías urinarias superiores y la uretra prostática. La
cistoscopia mejorada con cistoscopia fluorescente o imágenes de banda estrecha puede
ser útil en estos casos para mejorar la detección de CIS. Si no se percibe ninguna lesión,
se pueden realizar lavados selectivos de la pelvis ureteral y renal; sin embargo, la precisión
diagnóstica de estos procedimientos se debate debido a la posible contaminación de la
vejiga.

Las muestras de citología de orina deben recolectarse y almacenarse adecuadamente para

mantener un alto nivel de precisión diagnóstica. Las muestras cateterizadas pueden
desnudar las células epiteliales de superficie normal; la coalescencia en grupos papilares
puede malinterpretarse como carcinoma de células de transición de bajo grado (TCC). Las
muestras anuladas con exposición prolongada a orina concentrada o muestras de mujeres
contaminadas con células vaginales, cervicales o endometriales también pueden
malinterpretarse. Las muestras de citología deben procesarse rápidamente, ya que las
células se degradarán después de 10 a 15 minutos a temperatura ambiente. Un estudio
mostró un rendimiento diagnóstico más bajo con muestras de orina anuladas en
comparación con los lavados de vejiga [ 17].] Las infecciones crónicas del tracto urinario,
afecciones inflamatorias, enfermedad de cálculos, instrumentación reciente o terapia
intravesical y sustituciones intestinales de la vejiga (p. Ej., Conductos ileales o neovejigas
ortotópicas) pueden crear cambios celulares degenerativos y atipia, que pueden
malinterpretarse. (

Marcadores a base de orina - Múltiples marcadores tumorales basados en la orina se

han desarrollado debido a la baja sensibilidad de la citología y la necesidad de una
herramienta de diagnóstico no invasivo para la cistoscopia suplemento. Estos
biomarcadores de orina se analizan en detalle en otra parte.

Se han desarrollado marcadores tumorales a base de orina que se basan en la expresión

diferencial de proteínas relacionadas con el tumor, ADN, ARN, cambios de metilación o
marcadores celulares [ 18,19 ]. La sensibilidad combinada de los marcadores tumorales a
base de orina varía del 50 al 80 por ciento, y la especificidad varía del 70 al 90 por ciento,
según el análisis [ 18,19 ]. La sensibilidad de los marcadores y la citología se correlaciona
estrechamente con la etapa y el grado.

La mayoría de los marcadores moleculares basados en orina son más sensibles que la
citología urinaria en la detección de cáncer urotelial, especialmente para tumores de bajo
grado, pero la especificidad de los marcadores moleculares es inferior a la de la citología
urinaria.

Ninguno de estos marcadores tiene suficiente sensibilidad para reemplazar la cistoscopia

en la evaluación de un individuo sospechoso de tener cáncer de vejiga, y su uso clínico no
ha sido recomendado por paneles de consenso. Existe un beneficio potencial para la
vigilancia en pacientes con antecedentes de cáncer urotelial al reducir la frecuencia de la
cistoscopia. Existe evidencia de que el uso de marcadores como un ensayo de hibridación
fluorescente in situ (FISH) o paneles de ARN [ 20 ] puede ayudar al manejo de pacientes
con hallazgos atípicos en citología o cistoscopia [ 21,22 ]. Además, los marcadores de orina
pueden ayudar a predecir los resultados para los pacientes tratados con inmunoterapia
intravesical, pero esto espera su validación

Un problema con los marcadores es el hallazgo de un marcador positivo con cistoscopia

normal. Estos hallazgos se han denominado positivos "anticipatorios", y algunos estudios
sugieren que detectan el cáncer antes de la visualización [ 24 ].

Imágenes del tracto urinario : los estudios de imágenes pueden usarse para definir la
ubicación y extensión del tumor, así como para detectar sitios de enfermedad multifocal. La
tomografía computarizada está reemplazando a la IVP como el procedimiento de elección,
pero la IVP sigue siendo una alternativa apropiada cuando la CT no está fácilmente
disponible.

La tomografía computarizada - TC, con y sin contraste, es el estudio preferido para

todos los pacientes con cáncer de vejiga, independientemente de la etapa [ 25 ]. Las
tomografías computarizadas deben incluir tanto el abdomen como la pelvis, y deben incluir
imágenes retrasadas para identificar defectos en el sistema colector. La TC puede
demostrar extensión extravesical, afectación ganglionar en la pelvis o retroperitoneo,
metástasis visceral, pulmonar u ósea, y afectación u obstrucción tumoral del tracto urinario
superior.

Aunque la TC proporciona una mejor visualización de los tumores que los EE. UU., Puede
pasar por alto tumores de <1 cm de tamaño, particularmente aquellos en el trígono o el
domo de la vejiga, y no puede diferenciar la profundidad de la invasión de la pared de la
vejiga (es decir, mucosa versus lámina propia o muscular propia) .

Aunque una pared de la vejiga engrosada en la TC sugiere la presencia de enfermedad

muscular invasiva, se requiere tejido para el diagnóstico. En contraste, la TC es
aproximadamente 80 por ciento precisa en la diferenciación de tumores localmente
avanzados que involucran tejido adiposo extravesical o estructuras circundantes de
tumores menos invasivos ( imagen 1 ) [ 26 ]. Una advertencia importante es que, en la
mayoría de los casos, la TC se realiza después de una resección transuretral, lo que
complica su interpretación. Puede ser difícil distinguir los cambios edematosos
inflamatorios o iatrogénicos de la extensión tumoral extravesical verdadera.

La sensibilidad de la TC para identificar la afectación ganglionar es relativamente baja (tasa

de falsos negativos del 68 por ciento, tasa de falsos positivos del 16 por ciento) y requiere
una biopsia con aguja o escisión para su confirmación [ 27 ].

Pielograma intravenoso : una PIV puede visualizar tanto la vejiga como el tracto urinario
superior. La PIV es una opción apropiada para pacientes con hematuria macroscópica o
macroscópica o sospecha de cáncer urotelial [ 6,28 ]. La PIV es más sensible para la
detección de pequeñas lesiones del uréter o la pelvis renal, mientras que la tomografía
computarizada y la ecografía renal son mejores pruebas para evaluar la enfermedad del
parénquima renal. Idealmente, si se obtiene la PIV, debe hacerse antes de la RTUP para
evitar una interpretación errónea de los cambios postoperatorios.

La PIV puede no ser apropiada en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus u
otras afecciones debido al riesgo de lesión renal aguda. La PIV también puede no ser
apropiada en pacientes con antecedentes de alergias a los agentes de radiocontraste,
aunque los corticosteroides profilácticos y los antihistamínicos pueden ser útiles. En
pacientes en los que los uréteres y la pelvis renal se visualizan mal por la PIV, se pueden
realizar pielogramas retrógrados durante la cistoscopia.

La fase de cistograma de la PIV detecta del 60 al 85 por ciento de los tumores de vejiga
grandes, pero los tumores más pequeños se omiten con mayor frecuencia. Tanto la fase
del cistograma como la película posterior al vacío deben examinarse para detectar defectos
de llenado ( imagen 2 ), que generalmente son irregulares, frondosas o nodulares, y
persistentes de película a película. Los defectos de llenado pueden ser el resultado de la
implantación de un tumor parietal, los contornos irregulares irregulares de las hojas
papilares o la obstrucción de un uréter con dilatación proximal. Los hallazgos urográficos
clásicos de un TCC del tracto superior son un defecto de llenado ureteral en forma de
menisco conocido como el signo "cáliz" o "Bergmann" y el "signo punteado", producido por
el contraste que queda atrapado en las frondas de un tumor papilar.

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con un defecto de llenado en la pelvis

renal o el uréter tendrán hidronefrosis, hidrouréter o falta de visualización del riñón asociada
a una obstrucción [ 29 ]. Los tumores invasivos de vejiga pueden causar obstrucción
ureteral distal e hidronefrosis secundaria. Aunque la falta de este hallazgo no descarta la
enfermedad invasiva, su presencia señala un cáncer invasivo en más del 90 por ciento de
los casos y una enfermedad extravesical en el 70 por ciento [ 30 ] para la hidronefrosis
unilateral y el 90 por ciento para la hidronefrosis bilateral [ 26].] La no visualización del riñón
generalmente se observa en la enfermedad avanzada y con frecuencia se asocia con la
invasión del tumor en el parénquima renal. La estenosis también es un signo específico de
enfermedad infiltrante y se observa con mayor frecuencia en el uréter ( imagen 3 ).

Imágenes por resonancia magnética : la resonancia magnética es tan confiable como

la TC para la estadificación de la enfermedad invasiva o localmente avanzada y puede ser
mejor para evaluar tumores en la base y el domo de la vejiga. La RM potenciada con
gadolinio puede ser superior a la TC para detectar tumores superficiales y múltiples,
extensión tumoral extravesical e invasión de órganos circundantes [ 31-34 ].

Aunque la resonancia magnética es útil para pacientes con alergia al tinte de contraste, es
difícil de tolerar por los pacientes claustrofóbicos y no se puede usar en pacientes con
marcapasos u otros cuerpos extraños metálicos. La resonancia magnética abierta puede
tolerarse mejor, pero la resolución de la imagen es peor debido al imán más pequeño que
se usa con esta modificación en la imagen.

Ultrasonido : la ecografía no es muy útil para el diagnóstico o la estadificación del cáncer

de vejiga. Los EE. UU. Pueden confirmar la presencia de una masa de tejido blando, pero
generalmente no pueden determinar la profundidad de la invasión, la extensión extravesical
o el estado ganglionar. La US puede ser útil para evaluar los tractos superiores para la
enfermedad del parénquima renal, la hidronefrosis y para diferenciar un cálculo no
radiopaco de una masa de tejido blando por las diferencias en la ecogenicidad

Imágenes para la enfermedad metastásica : una vez que se establece el diagnóstico y

la etapa clínica del cáncer de vejiga, otros estudios de imágenes pueden ser útiles para
evaluar la enfermedad metastásica.

La decisión de realizar o no estudios de diagnóstico adicionales se basa en los resultados

del examen físico y bimanual, la cistoscopia y la evaluación histológica / citológica. Las
pautas recomiendan obtener imágenes del tórax para todos los pacientes con cáncer de
vejiga invasivo muscular, pero no especifican el tipo de exploración, por lo que son
aceptables tanto las radiografías de tórax como la tomografía computarizada. La
exploración ósea y las imágenes del cerebro están reservadas para pacientes
sintomáticos. La tomografía por emisión de positrones (TEP) / TC generalmente solo se usa
en pacientes con ganglios linfáticos sospechosos, pero no se usa comúnmente.

Debido a que los tumores de vejiga a menudo ocurren en adultos mayores, una evaluación
médica general también es esencial para documentar afecciones comórbidas significativas,
que pueden interferir con los regímenes de tratamiento apropiados (es decir, la capacidad
de tolerar la anestesia general, la cirugía prolongada, la quimioterapia)

Lesiones pulmonares : las radiografías de tórax se utilizan para la evaluación inicial y la

monitorización periódica en pacientes con riesgo de metástasis pulmonares, aunque son
insensibles a las lesiones <1 cm. Las lesiones metastásicas son típicamente densidades
de tejidos blandos no calcificadas. La TC puede preferirse a las radiografías de tórax si los
pacientes tienen un "mayor riesgo", como enfermedad invasiva muscular, y está
definitivamente indicada si las imágenes abdominales revelan metástasis abdominales o
de ganglios linfáticos.

Escáner óseo - gammagrafía ósea con radionúclidos para detectar metástasis óseas se
recomienda sólo en pacientes con tumores invasivos o localmente avanzada y, o bien
síntomas esqueléticos o elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina sérica. El
aumento de la captación es un hallazgo inespecífico, que puede deberse a cambios
degenerativos, traumas y sitios de fractura previos, así como a enfermedad metastásica. Es
posible que se necesiten radiografías simples, tomografía computarizada o resonancia
magnética de áreas sospechosas para confirmar una metástasis. La biopsia ósea se puede
realizar para documentar la enfermedad metastásica si es necesario.

Tomografía por emisión de positrones : la PET tiene un valor limitado y aún no tiene
una función establecida en pacientes con cáncer de vejiga localizado debido a la excreción
urinaria de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) [ 36 ].

Preoperatoriamente, la PET / TC es una herramienta prometedora para detectar

enfermedad metastásica, especialmente en enfermedades de alto riesgo donde la TC o la
RM no fueron concluyentes en metástasis a distancia. En un estudio de 55 pacientes con
cáncer de vejiga, la PET / TC integrada mejoró la estadificación preoperatoria de tumor,
ganglios y metástasis (TNM) en comparación con la TC sola en el 15 por ciento de los
pacientes [ 37 ].

La PET puede tener un papel más importante en la detección de enfermedades

diseminadas en pacientes localmente avanzados. En otro estudio, 46 pacientes fueron
evaluados con tomografías PET [ 38 ]. La sensibilidad de las metástasis a las
suprarrenales, los huesos, los riñones, los ganglios linfáticos y los tejidos blandos fue 80
por ciento o más.

GRADO HISTOLÓGICO La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la

Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) han establecido un sistema de

clasificación de consenso para las neoplasias uroteliales (células de transición), en el que
el cáncer urotelial se clasifica como de bajo grado y alto grado. Por lo general, los cánceres
uroteliales invasivos son de alto grado. (
 PUESTA EN ESCENA El estadio es la variable pronóstica independiente más

importante para la progresión y la supervivencia general del cáncer de vejiga invasivo. La

octava edición (2017) del sistema de tumor, ganglios y metástasis (TNM) se usa para
estadificar el cáncer de vejiga.

La estadificación patológica integral requiere cistectomía (con linfadenectomía). Sin

embargo, la estadificación clínica se puede aplicar a aquellos pacientes que se someterán
a una terapia neoadyuvante. Para los pacientes con cáncer invasivo no muscular (Ta, T1,
Tis), el estadio se determina mediante la resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT)
y las biopsias de vejiga.

Estadificación clínica : la estadificación clínica se basa en la información derivada del

examen bimanual y los estudios de imagen, así como en los resultados de la patología de
la biopsia cistoscópica o RTUP. Sin embargo, la patología inicial obtenida de las muestras
de cistoscopia no siempre refleja con precisión la etapa patológica basada en la cistectomía
radical.

Las limitaciones de la estadificación clínica se ilustran en un estudio de 778 pacientes

consecutivos con carcinoma urotelial de vejiga que fueron tratados con cistectomía radical
y linfadenectomía pélvica [ 39 ]. La estadificación patológica ocurrió en el 42 por ciento de
los pacientes. Esto incluyó a pacientes que se creía que tenían una enfermedad invasiva
no muscular que tenían invasión muscular en la muestra patológica y aquellos que se creía
que tenían un estadio clínico confinado a órganos en el que se identificó un tumor no
confinado a órganos (≥pT3N0, o cualquier pT y N positivo ( tabla 1 )). La degradación
patológica ocurrió en el 22 por ciento de los casos.

La detección de metástasis en los ganglios linfáticos con imágenes es

deficiente. Aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los pacientes que se someten a una
cistectomía con enfermedad clínicamente negativa de ganglios mediante criterios de

Estadificación patológica : el sistema de estadificación estándar es el sistema TNM, que

se basa en estudios patológicos de muestras de cistectomía ( tabla 1 ) [ 42 ]. Este sistema
de estadificación se aplica al carcinoma urotelial, carcinoma de células escamosas,
carcinoma indiferenciado y adenocarcinoma que surge en la vejiga.

Etapa del tumor (T)

● ●Lesiones Ta: los tumores Ta son lesiones exofíticas (papilares) que tienden a
reaparecer, pero son relativamente benignas y generalmente no invaden.
● ●Tis : carcinoma in situ (CIS) o tumores planos.
● ●Lesiones T1 : si un tumor invade la submucosa o la lámina propia, se clasifica como
un tumor T1.
● ●Lesiones T2 : en las lesiones T2, hay invasión muscular. Para los tumores T2, la
cistectomía se considera "terapia estándar". Cuando hay invasión muscular, aumenta
la probabilidad de metástasis nodales y distantes. El sistema de estadificación TNM
2017 divide la enfermedad de infiltración muscular (T2) en invasión superficial (T2a) o
profunda (T2b), con la enfermedad aún confinada dentro de la vejiga [ 42 ].
● ●Lesiones T3: los tumores T3 se extienden más allá del músculo hacia la grasa
perivesical. La tomografía computarizada o la resonancia magnética (MRI) pueden
ayudar a identificar la enfermedad que se ha diseminado fuera de la vejiga. La etapa
T3 se estratifica entre T3a (microscópico) y T3b (macroscópico).
 ● ●Lesiones T4 : el sistema TNM diferencia los tumores que se extienden a los órganos
adyacentes (T4) de los que se extienden a la grasa perivesical (T3). El tumor que
invade la próstata, la vagina, el útero o el intestino se clasifica como T4a, mientras que
el tumor fijado a la pared abdominal, la pared pélvica u otros órganos es T4b. Los
tumores uroteliales pueden crecer hacia la próstata a lo largo de los conductos
prostáticos; Estas son lesiones no invasivas con un buen pronóstico cuando se
resecan. Alternativamente, pueden invadir directamente el estroma prostático, lo que
indica un peor pronóstico [ 43 ].

El determinante pronóstico más importante que se deriva de la estadificación es si el tumor

está confinado a un órgano (≤T2) o no confinado a un órgano (≥T3). La precisión de los
métodos disponibles para determinar el grado de invasividad muscular preoperatoriamente
es modesta. Incluso en manos experimentadas, la correlación entre la profundidad de la
invasión, según lo evaluado por la evaluación cistoscópica y la RTUP, y el examen
patológico de la vejiga en el momento de la cistectomía es solo aproximadamente el 70 por
ciento. Un estudio destacó varias características asociadas con un alto riesgo de T3, T4 y /
o enfermedad con ganglios positivos, incluida la detección de una masa tridimensional en
el examen bajo anestesia (EUA), hidronefrosis, invasión linfovascular e histología aberrante
(p. Ej., Micropapilar) , neuroendocrino) [ 44 ].

Enfermedad ganglionar (N) : el sistema TNM clasifica la enfermedad ganglionar según el

número y el tamaño de los ganglios involucrados. También da cuenta de metástasis a sitios
específicos.

En el sistema de estadificación TNM 2017, una metástasis de un solo ganglio linfático en la

pelvis verdadera se considera enfermedad N1, múltiples ganglios en la pelvis verdadera se
clasifican como enfermedad N2 y la afectación ganglionar de los ganglios ilíacos comunes
se clasifica como un área de drenaje linfático secundario ( N3) en lugar de enfermedad
metastásica. El muestreo de ganglios linfáticos debe incluir la escisión de un promedio de>
12 ganglios linfáticos [ 42 ].

Los pacientes con metástasis ganglionares pero sin enfermedad diseminada pueden ser
tratados con cistectomía o enfoques de modalidad combinada.

Enfermedad metastásica (M) : la presencia de metástasis diseminadas (p. Ej., Pulmón,

hígado, hueso) presagia la necesidad de una terapia sistémica. A pesar de los avances
significativos, el pronóstico a largo plazo es malo para la mayoría de los pacientes

Descripción general del enfoque inicial y el manejo del

cáncer de vejiga urotelial
INTRODUCCIÓN El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común que

afecta el sistema urinario. El carcinoma urotelial (anteriormente llamado de células de

transición) es el tipo histológico predominante en los Estados Unidos y Europa, donde
representa aproximadamente el 90 por ciento de todos los cánceres de vejiga. En otras
áreas del mundo, los carcinomas no uroteliales son más frecuentes. Con menos frecuencia,
los cánceres uroteliales pueden surgir en la pelvis renal, el uréter o la uretra

El espectro del cáncer de vejiga urotelial en la presentación incluye enfermedad no invasiva

muscular, invasiva muscular y metastásica. El alcance de la enfermedad refleja su historia
natural y determina el tratamiento y el pronóstico.
Este tema proporciona una visión general del enfoque inicial y el manejo del carcinoma
urotelial de vejiga. Se encuentran discusiones más detalladas sobre temas específicos en
los temas asociados, como se indica a continuación.

El manejo de los tumores uroteliales que surgen en otros sitios se discute por separado, al
igual que otros tipos de cáncer de vejiga:

DIAGNOSTICO Y ETAPA El enfoque inicial para el diagnóstico y la evaluación

se resume en el algoritmo ( algoritmo 1 ).

Diagnóstico : los pacientes con cáncer de vejiga suelen presentar hematuria

macroscópica o microscópica, aunque la presentación inicial puede ser síntomas de
micción irritante y obstructiva (frecuencia, urgencia, disuria, nocturia).

En individuos mayores de 40 años, la presencia de hematuria macroscópica o

macroscópica inexplicable requiere evaluación de la vejiga y el tracto urinario superior para
descartar malignidad del tracto urinario. Una evaluación completa de todo el tracto urinario
está indicada en tales pacientes, a menos que haya evidencia clara de hemorragia
glomerular o infección del tracto urinario.

La cistoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico inicial del cáncer de vejiga. La

cistoscopia se combina con la citología urinaria, que puede detectar lesiones que pueden
pasar desapercibidas en la cistoscopia o lesiones del tracto urinario superior (uréter, pelvis
renal). La cistoscopia inicial generalmente se realiza de forma ambulatoria con un
cistoscopio flexible. Las nuevas técnicas de imágenes endoscópicas, incluidas las
imágenes de banda estrecha y la cistoscopia de fluorescencia (FC), pueden ayudar a
identificar más lesiones in situ papilares y de carcinoma, y el uso de FC se asocia con una
reducción moderada en la recurrencia del cáncer de vejiga invasivo no muscular. Los
pacientes con tumores visibles son biopsiados o resecados transuretralmente para
establecer el diagnóstico histopatológico y proporcionar una evaluación inicial de la
profundidad de la invasión (mucosa, submucosa, muscularis) ( figura 1)

Las biopsias dirigidas al sitio están indicadas en pacientes con cánceres de alto grado y
cualquier lesión eritematosa y / o plana sospechosa. La biopsia de urotelio de apariencia
normal y uretra prostática está indicada en pacientes con citología de orina positiva y sin
tumor visualmente aparente dentro de la vejiga

La vejiga es la fuente de una citología positiva en aproximadamente el 80 por ciento de los

pacientes. Se requiere cateterización selectiva de los uréteres / pelvis renal con muestras
de orina para citología del tracto superior para identificar la fuente de una citología positiva
en ausencia de una lesión vesical identificable.

Evaluación inicial : la resección transuretral del tumor de vejiga (RTUP) combinada con
el examen pélvico bajo anestesia es el paso inicial en la evaluación de estadificación y se
requiere para evaluar el grado histológico y la profundidad de la invasión.

La imagenología del tracto urinario superior mediante tomografía computarizada (TC) o

resonancia magnética (MRI) con contraste intravenoso, o la ureteropelografía retrógrada
realizada en el momento de la RTUP está indicada para descartar una segunda lesión
primaria, incluso para pacientes con un diagnóstico establecido de carcinoma urotelial de
vejiga.
Cuando la evaluación inicial identifica la enfermedad invasiva muscular, la imagen
transversal con CT o MRI y la evaluación de laboratorio están indicadas para evaluar la
extensión de la enfermedad pélvica y excluir la presencia de metástasis a distancia
[ 1 ]. Una cantidad cada vez mayor de datos indica que una tomografía por emisión de
positrones (PET) positiva tiene un alto valor predictivo para la enfermedad metastásica y,
cada vez más, se utilizan imágenes fusionadas de CT-PET en la estadificación de los
pacientes ( imagen 1 ). Es de destacar que la técnica y la experiencia en la presentación
de informes todavía están evolucionando, y la especificidad es subóptima. Una exploración
PET negativa no excluye la presencia de enfermedad metastásica oculta

Puesta en escena

Tumor primario : para los pacientes con enfermedad limitada a la vejiga, la profundidad
de la invasión del tumor primario es la variable pronóstica más importante para determinar
el riesgo de recurrencia o progresión ( figura 1 ). Esto está integrado en el sistema de
estadificación estándar, el sistema de tumor, ganglios y metástasis (TNM), en el que la
profundidad de la invasión del tumor primario transmite información pronóstica importante

● ●Lesiones Ta: los tumores Ta son lesiones papilares (exofíticas) que tienden a
reaparecer.
● ●Tis: Tis (también conocido como carcinoma in situ) es una neoplasia intraepitelial de
alto grado sin invasión al tejido conectivo subepitelial.
● ●Lesiones T1: los tumores T1 invaden la submucosa o la lámina propia y suelen ser
de alto grado.
● ●Lesiones T2: la invasión muscular está presente en las lesiones T2. Para los tumores
T2, la cistectomía se considera una terapia estándar. Cuando hay invasión muscular,
aumenta la probabilidad de metástasis nodales y distantes.
● ●Lesiones T3: los tumores T3 se extienden más allá del músculo hacia la grasa
perivesical. Las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas pueden
ayudar a identificar la enfermedad que se ha diseminado fuera de la vejiga, y las
exploraciones PET pueden proporcionar información adicional
● ●Lesiones T4: el sistema TNM diferencia los tumores que se extienden a los órganos
adyacentes (T4) de los que se extienden a la grasa perivesical (T3). El tumor que
invade la próstata, la vagina, el útero o el intestino se clasifica como T4a, mientras que
el tumor fijado a la pared abdominal, la pared pélvica u otros órganos es T4b.

Ganglios linfáticos regionales y metástasis a distancia : la presencia de afectación de

ganglios linfáticos regionales o metástasis a distancia representa una enfermedad
avanzada ( tabla 1 ).

La participación de un solo ganglio linfático dentro de la pelvis verdadera constituye la

enfermedad N1, mientras que la participación de múltiples ganglios linfáticos dentro de la
pelvis verdadera constituye la enfermedad N2. Si la enfermedad se ha diseminado a los
ganglios linfáticos ilíacos comunes, esto se clasifica como N3, y si hay afectación ganglionar
más allá de los ganglios linfáticos ilíacos comunes, esto se considera metástasis a distancia
(M1a). La participación de órganos más distantes constituye la enfermedad M1b.

● ●En la séptima edición (2010) del sistema de estadificación TNM del American Joint
Committee on Cancer (AJCC), cualquier compromiso de los ganglios linfáticos
constituye la enfermedad en estadio IV [ 4 ].
● ●En la octava edición (2017) del sistema de estadificación TNM AJCC, la participación
de los ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (N1-N3) en combinación con un tumor
primario T1-T4a constituye la enfermedad en estadio III. Los pacientes se clasifican
como pacientes con enfermedad en estadio IVA si hay afectación más allá de los
 ganglios ilíacos comunes o si hay un tumor primario T4b, independientemente del
estado de los ganglios linfáticos. Si hay afectación de órganos más allá de los ganglios
linfáticos paraaórticos, los pacientes se clasifican como pacientes con enfermedad en
estadio IVB.

Diferenciación : además de la profundidad de la invasión, los tumores se clasifican según

el grado de diferenciación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad
Internacional de Patólogos Urológicos (ISUP) han establecido un sistema de consenso para
las neoplasias uroteliales (células de transición) en las que el cáncer urotelial se clasifica
como de grado bajo o alto según el grado de anaplasia nuclear y arquitectónica.
anormalidades [ 5 ].

Los tumores de bajo grado con poca frecuencia progresan a un fenotipo más agresivo,
mientras que los tumores de alto grado tienen una historia natural más agresiva. Con raras
excepciones, el cáncer urotelial músculo invasivo (T2) es de alto grado. La distinción entre
enfermedad de bajo y alto grado tiene implicaciones importantes para la estratificación y el
manejo del riesgo en pacientes con cáncer de vejiga no invasivo muscular.

ENFERMEDAD INVASIVA NO MUSCULAR Para pacientes con cáncer de

vejiga invasivo no muscular, el riesgo de recurrencia y / o enfermedad diseminada después

del tratamiento inicial se utiliza para guiar la terapia

Estratificación de riesgo : según las pautas de la Asociación Europea de Urólogos (EAU)

de 2016, el riesgo de progresión se estratifica como bajo (0 a 4 por ciento), intermedio (10
a 15 por ciento) o alto (30 a 40 por ciento) según el tumor grado, invasión a la lámina propia,
tamaño del tumor y si el tumor es recurrente y multifocal
● ●Bajo riesgo: tumor primario de Ta de grado bajo solitario, <3 cm de diámetro, sin
carcinoma in situ (CIS).
● ●Riesgo intermedio: todos los tumores que no cumplen los criterios de riesgo bajo o
alto.
● ●Alto riesgo: cualquiera de los siguientes: CIS, enfermedad de alto grado o una lesión
T1. Además, los tumores que tienen todo lo siguiente se clasifican como de alto riesgo:
lesiones múltiples, grandes (> 3 cm) y Ta bajo grado.
Hay un grupo de pacientes que pueden tener un riesgo particularmente alto de
progresión para quienes se debe considerar la cistectomía inicial. Esto incluye
pacientes con múltiples y / o grandes (> 3 cm) T1 de alto grado, T1 de alto grado con
CIS con o sin uretra prostática, o histología micropapilar.

La Asociación Americana de Urología (AUA) estableció criterios similares para la

estratificación del riesgo [ 8 ].

Manejo : para los pacientes con cáncer de vejiga invasivo no muscular, el manejo
conservador puede permitir la preservación de una vejiga funcional basada en la resección
transuretral del tumor de vejiga (RTUP), potencialmente combinada con terapia intravesical
adyuvante. Sin embargo, este enfoque debe equilibrarse con el riesgo de recurrencia o
progresión. (Ver 'Resección transuretral' a continuación).

Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo generalmente se manejan con TURBT solo
más una dosis única de quimioterapia intravesical perioperatoria administrada en la sala de
operaciones o dentro de unas pocas horas de la resección del tumor [ 9,10 ]. La
quimioterapia generalmente se retiene durante una hora.
Para los pacientes con tumores de vejiga invasivos no musculares de riesgo intermedio o
alto, la terapia intravesical generalmente se recomienda para disminuir el riesgo de
recurrencia o progresión a enfermedad invasiva muscular y la posible necesidad de
cistectomía.

Después de la RTUP inicial con o sin terapia intravesical, se requiere una vigilancia
cuidadosa de los tumores primarios recurrentes o secundarios del tracto urinario para
pacientes de bajo y alto riesgo.

Resección transuretral : el tratamiento inicial de los tumores de vejiga invasivos no

musculares es una RTUP completa. Algunos pacientes con tumores de bajo grado pueden
requerir dos o más resecciones para eliminar toda enfermedad papilar visible. La
quimioterapia intravesical de dosis única perioperatoria (generalmente con mitomicina C)
está indicada en pacientes con tumores de bajo grado.

Los pacientes con cáncer de vejiga invasivo no muscular de alto riesgo deben someterse a
una cistoscopia repetida y pueden requerir la resección de áreas de cáncer urotelial de alto
grado antes del inicio de la terapia intravesical de Bacillus Calmette-Guerin (BCG). La
repetición de la cistoscopia es importante, tanto para eliminar cualquier enfermedad
residual visible como para eliminar el riesgo de subestimación. Todas las pautas son
consistentes con esto como un estándar de atención para pacientes con tumores T1 de alto
grado, y esta es una opción para pacientes con tumores Ta de alto grado. Deben realizarse
biopsias de la mucosa de apariencia normal adyacente y remota al tumor para determinar
si hay CIS presente.

La terapia intravesical - Inducción (por semana durante seis semanas), la terapia

intravesical está indicada en pacientes con enfermedad intermedio y alto riesgo. Esto
facilita la administración de altas concentraciones locales de un agente terapéutico dentro
de la vejiga, destruyendo potencialmente las células tumorales viables que permanecen
después de la RTUP y evitando la implantación del tumor. Esto generalmente es seguido
por una terapia de mantenimiento, y la duración de la terapia de mantenimiento se basa en
la estratificación del riesgo.

La terapia intravesical utiliza compuestos de gran peso molecular, lo que limita la absorción
transmucosa y la toxicidad sistémica. Sin embargo, el riesgo de infección diseminada con
BCG o toxicidad sistémica por quimioterapia aumenta en pacientes que han tenido una
resección transuretral extensa con superficies mucosas desnudas residuales. El
tratamiento se inicia una o dos semanas después de la resección, lo que permite que la
vejiga sane.

La inmunoterapia intravesical con BCG, una forma viva atenuada de Mycobacterium bovis ,
es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedades de alto riesgo (Ta, Tis,
T1). Se han comparado otros agentes intravesicales con BCG, pero ninguno ha demostrado
ser superior de manera consistente. Para los pacientes con enfermedad de riesgo
intermedio, la terapia intravesical con BCG o quimioterapia es una opción. Las alternativas
a BCG incluyen varios agentes de quimioterapia,
como mitomicina C, epirubicina y gemcitabina .

Vigilancia : se requiere un seguimiento cuidadoso para todos los pacientes con cáncer
de vejiga invasivo no muscular. Los segundos tumores primarios pueden desarrollarse en
el urotelio en cualquier parte del tracto genitourinario, incluida la pelvis renal, los uréteres y
la uretra, así como la vejiga. La vigilancia posterior debe incluir un programa cuidadoso de
cistoscopia y citología urinaria que comience tres meses después del tratamiento inicial.
Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo pueden ser encuestados anualmente si la
cistoscopia inicial de tres meses es negativa. Los pacientes con enfermedad de riesgo
intermedio o alto generalmente son encuestados cada tres meses durante dos años, luego
cada seis meses durante tres años y luego anualmente.

Indicaciones para la cistectomía : si la RTUP inicial identifica la enfermedad invasiva

muscular (T2), generalmente se indica la terapia definitiva.

La cistectomía también puede desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes con

cáncer de vejiga invasivo no muscular.

Consideramos los siguientes criterios en la toma de decisiones sobre la cistectomía en

nuestra práctica:

● ●Cualquiera de los siguientes representa una fuerte indicación para proceder a la

cistectomía:
•T1 tumores con invasión linfovascular
•Histologías variantes, que incluyen carcinoma micropapilar de células de
transición, sarcoma, carcinoma de células escamosas o adenocarcinomas
•T1, tumores de grado 3 que se resecaron de forma incompleta
•Conducto prostático / acinar CIS
•Mujeres con cuello vesical y / o uretra CIS
● ●Cualquiera de los siguientes representa una indicación relativa para proceder. Sin
embargo, las decisiones con respecto a la cistectomía deben individualizarse en
función de los riesgos quirúrgicos del paciente:
•Ta o T1 de alto grado más CIS; Tumores T1b (es decir, afectación profunda de la
lámina propia)
•T1 persistente, tumores de grado 3 identificados en la resección
•Enfermedad recurrente o persistente dentro de los 6 a 12 meses posteriores al
inicio del tratamiento con BCG
•Ta de gran volumen, enfermedad de bajo grado
La cistectomía también está indicada para pacientes con cáncer de vejiga paralizados por
síntomas relacionados con la patología de la vejiga (p. Ej., Frecuencia urinaria intolerable,
dolor, incontinencia y hemorragia) que no pueden manejarse adecuadamente desde el
punto de vista médico.

ENFERMEDAD INVASIVA MUSCULAR La cistectomía radical, con su

derivación urinaria asociada, es el tratamiento preferido para el cáncer de vejiga invasivo

muscular ( algoritmo 3 ) [ 1 ]. Se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante antes
de la cistectomía mejora la supervivencia general. Los enfoques de modalidad combinada
que incorporan la resección transuretral máxima del tumor de vejiga (RTUP), la radioterapia
y la quimioterapia concurrente son una opción para pacientes con cáncer de vejiga urotelial
invasivo muscular que no son candidatos para la cistectomía radical y para aquellos que
desean preservar su vejiga nativa.

La cistectomía radical - eliminación cistectomía radical conlleva de la vejiga, los órganos

adyacentes, y los ganglios linfáticos regionales. En los hombres, la cistectomía radical
generalmente incluye la extirpación de la próstata y las vesículas seminales, así como la
vejiga urinaria. En las mujeres, la extracción del útero, el cuello uterino, los ovarios y la
vagina anterior generalmente se realiza en bloque con la vejiga.
La cistectomía radical generalmente se realiza utilizando una técnica abierta. La viabilidad
de un abordaje laparoscópico mínimamente invasivo está bien establecida, y la mayoría de
los cirujanos realizan esto con asistencia robótica. La derivación urinaria generalmente se
realiza a través de un enfoque abierto, aunque algunos cirujanos pueden realizar esto
utilizando una técnica mínimamente invasiva, que incluye abordajes laparoscópicos o
robóticos. Hasta la fecha, existen datos de seguimiento inadecuados a largo plazo para
evaluar la equivalencia oncológica de esta técnica. Un ensayo aleatorio de cistectomía
laparoscópica asistida por robot versus radical abierta no identificó un beneficio de la
reducción de la morbilidad de 90 días para la cirugía laparoscópica y se cerró temprano

Los pacientes que se han sometido a una cistectomía radical por cáncer de vejiga urotelial
corren el riesgo de desarrollar metástasis a distancia, así como también segundos tumores
uroteliales primarios en la pelvis renal, los uréteres o la uretra.

Desviación urinaria : la extracción de la vejiga requiere que el flujo urinario se redirija, lo

que puede tomar una de varias formas:

● ●Una derivación cutánea no continente, en la que la orina fluye desde los uréteres a
través de un segmento del intestino (generalmente íleon, denominado conducto ileal)
hasta la superficie de la piel como un estoma, donde se recoge en un aparato externo.
● ●Se puede construir un depósito continente cutáneo para evitar la necesidad de un
aparato externo. El paciente se autocateteriza a intervalos regulares para vaciar el
depósito.
● ●Se puede formar una neovejiga ortotópica a partir de un segmento del intestino y
unirla a la uretra, lo que permite al paciente evacuar a través de la uretra. Las
desviaciones continentales pueden facilitar el mantenimiento de las percepciones de
los pacientes sobre la calidad de vida y la autoimagen y aumentar su aceptación de la
cistectomía radical.

Cada enfoque conlleva riesgos y beneficios específicos. Además de la preferencia del

paciente, la elección de un desvío debe individualizarse en función de la afección médica
general del paciente, la extensión patológica de la enfermedad y el tratamiento previo.

Quimioterapia neoadyuvante y adyuvante : el cáncer de vejiga urotelial es más sensible

a la quimioterapia combinada basada en cisplatino. Esto ha llevado a su evaluación junto
con la cirugía para pacientes sometidos a un tratamiento definitivo para el cáncer urotelial.

● ●Quimioterapia neoadyuvante: los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado

una ventaja de supervivencia clínicamente relevante y estadísticamente significativa
para pacientes con cáncer de vejiga urotelial invasivo muscular que reciben
quimioterapia neoadyuvante basada en platino antes de someterse a una
cistectomía. Este enfoque es preferido para pacientes que pueden tolerar dicha
quimioterapia. (
● ●Quimioterapia adyuvante: el papel de la quimioterapia adyuvante no se ha
establecido en ensayos aleatorios totalmente acumulados y con potencia adecuada, y
la quimioterapia neoadyuvante sigue siendo el enfoque preferido para pacientes con
cáncer de vejiga urotelial invasivo muscular. Sin embargo, los datos de los ensayos
aleatorios y una serie de estudios observacionales sugieren que la quimioterapia
adyuvante podría ser una opción razonable para pacientes seleccionados que se
sometieron a cistectomía radical sin quimioterapia neoadyuvante.
Esta opinión ha sido influenciada por el beneficio de supervivencia libre de progresión
observado en el ensayo aleatorizado 30994 de la Organización Europea para la
Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), que se cerró prematuramente
debido a una acumulación insuficiente [ 12] Este ensayo no mostró un beneficio de
 supervivencia general estadísticamente significativo y, curiosamente, también mostró
que el subgrupo de pacientes que se beneficiaron de la quimioterapia adyuvante fueron
aquellos con enfermedad con ganglios negativos. Esto abrió la pregunta de si la
quimioterapia adyuvante compensaba el tratamiento quirúrgico inadecuado. Los
opositores al uso rutinario de la quimioterapia adyuvante han notado el riesgo de sesgo
de selección de casos y la falta de revisión de patología central en el informe de
estudios no aleatorizados y de observación que recientemente han ganado
prominencia en la literatura médica y que a veces se han reportado como un reemplazo
para datos de ensayos aleatorizados.
● ●Según la actividad de los inhibidores de los puntos de control en la enfermedad
metastásica, hay varios ensayos en fase inicial en curso que evalúan la utilidad de los
nuevos enfoques inmunoterapéuticos en el entorno perioperatorio o junto con la
radioterapia para el tratamiento del cáncer de vejiga invasivo muscular. Estos enfoques
deben ser vistos como de investigación en la actualidad.

Enfoques de modalidad combinada para la preservación de la vejiga : los enfoques

de modalidad combinada que incorporan TURBT máxima, radioterapia y quimioterapia
concurrente son una opción para pacientes con cáncer de vejiga urotelial invasivo muscular
que no son candidatos para la cistectomía radical y para aquellos que desean preservar su
vejiga nativa ( algoritmo 4 ). Este enfoque puede preservar la vejiga y la función de la vejiga
mientras proporciona cura o control de la enfermedad a largo plazo en pacientes
cuidadosamente seleccionados.

después de la terapia para detectar la recurrencia local y la detección de nuevos cánceres

uroteliales. Para los pacientes que no logran una respuesta completa y para aquellos que
posteriormente recaen con enfermedad invasiva muscular, está indicada la cistectomía de
rescate.

Otros enfoques de conservación de la vejiga : la mayoría de los pacientes con cáncer

de vejiga preferirían conservar su vejiga nativa, si es posible. Sin embargo, el objetivo
principal del tratamiento es la cura del cáncer, y la preservación de la vejiga es una
consideración secundaria, particularmente en los pacientes más jóvenes y robustos.
● ●Se ha usado una TURBT "radical" en pacientes seleccionados con tumores primarios
pequeños (≤T1b, estadio clínico T2, sin carcinoma in situ, y ubicados en un área de la
vejiga susceptible de resección profunda en grasa perivesical [no en el domo o alto
pared posterior]) [ 13 ].
● ●La cistectomía parcial es una opción alternativa para pacientes con características
tumorales similares, con la excepción de que el domo y la pared posterior son
ubicaciones ideales, aunque ambos procedimientos están indicados en un pequeño
subgrupo de pacientes. La cistectomía parcial es el tratamiento de elección para los
adenocarcinomas de uraco.
● ●La selección de pacientes es importante. Para el paciente con antecedentes de
múltiples RTUV, los enfoques de quimiorradiación pueden dar como resultado un
paciente altamente sintomático con síntomas e incomodidad significativos de la vejiga
debido a inflamación postratamiento, cicatrización antecedente y daño local.

La vigilancia postratamiento - El enfoque óptimo para la vigilancia después del

tratamiento no está bien definido. La estrategia de vigilancia después de la terapia definitiva
debe tener en cuenta el enfoque del tratamiento
● ●Cistectomía : para los pacientes tratados con cistectomía, realizamos evaluaciones
de laboratorio (es decir, citología de orina, pruebas de función hepática y renal y
electrolitos) cada tres meses durante el primer año, cada seis meses durante el
segundo y tercer año, y luego anualmente hasta año 5. Después del año 5, estas
 evaluaciones deben realizarse según esté clínicamente indicado. Las anomalías
metabólicas, incluidas las anormalidades electrolíticas y la acidosis, son comunes, y
los pacientes con enfermedad renal crónica y uropatía obstructiva pueden estar en
mayor riesgo. La acidosis crónica es un factor de riesgo para la osteopenia y la
osteoporosis, por lo que la monitorización periódica de electrolitos puede identificar a
los pacientes en riesgo de intervención farmacológica.

Además, las imágenes de tomografía computarizada (TC) (tórax, abdomen y pelvis) se

realizan razonablemente cada seis meses durante los primeros tres años, luego
anualmente hasta el año 5, y luego solo según se indique clínicamente. El intervalo entre
las evaluaciones de imágenes puede variar dependiendo de si los ganglios linfáticos
estuvieron involucrados o no en la cirugía. Si el nodo es positivo, las exploraciones cada
tres a seis meses son razonables; Si el nodo es negativo, los escaneos pueden extenderse
a intervalos de 6 a 12 meses. Nuestro enfoque es coherente con las pautas de consenso
de la Asociación Americana de Urología (AUA) y la Red Nacional Integral del Cáncer
(NCCN), que respaldan un rango en la frecuencia de los intervalos de imágenes
recomendados [ 14,15 ].

El uso de ADN tumoral circulante (ADNc) no forma parte de la práctica habitual para la
vigilancia del cáncer de vejiga tratado. Aunque un estudio sugirió que el ADNc de plasma
obtenido después de la cistectomía puede detectar una recaída metastásica con alta
sensibilidad y especificidad [ 16 ], los datos generales son limitados.

● ●Enfoques de modalidad combinada: los enfoques de preservación de vejiga de

modalidad combinada requieren una vigilancia cuidadosa después de la terapia para
detectar evidencia de recurrencia local y para la detección de nuevos cánceres
uroteliales. Para los pacientes que no logran una respuesta completa y para aquellos
que recaen posteriormente con enfermedad invasiva muscular, está indicada la
cistectomía de rescate.

ENFERMEDAD METÁSTICA Los avances en el tratamiento del carcinoma

urotelial avanzado (de células de transición) con quimioterapia combinada basada en

cisplatino condujeron a una mejor supervivencia a fines de la década de 1980, pero solo
hubo un progreso limitado hasta el desarrollo de la inmunoterapia de inhibición de punto de
control

Quimioterapia : la quimioterapia basada en platino es el enfoque inicial preferido para la

terapia sistémica en pacientes con enfermedad metastásica. Los pacientes con
enfermedad metastásica de solo ganglios tienen una supervivencia significativamente
mejor que los pacientes con metástasis viscerales (pulmón, hígado y hueso, con mayor
frecuencia). Es importante destacar que una pequeña proporción de pacientes con
metástasis a distancia en los ganglios o pulmón puede curarse mediante quimioterapia
combinada.

Múltiples regímenes de combinación basados en cisplatino tienen actividad

anticancerígena, y una combinación
de metotrexato , vinblastina , doxorrubicina y cisplatino (MVAC) se ha visto como el
régimen estándar de primera línea durante dos décadas ( tabla 2 ). En los últimos años, las
modificaciones de dosis han encontrado un uso cada vez mayor en la práctica clínica, en
particular la aplicación del régimen MVAC de dosis alta, debido a una aparente reducción
en la toxicidad. Se han explorado otras modificaciones del régimen pero con datos de
soporte menos robustos. La incorporación de compuestos más activos y nuevos condujo al
desarrollo de gemcitabina más cisplatino (GC ( tabla 3)), que tiene un nivel de actividad
similar en comparación con MVAC. La adición de un tercer agente, paclitaxel , al régimen
de GC no pudo demostrar una superioridad significativa del régimen de triplete.

Aunque un número significativo de pacientes tiene una respuesta objetiva a la terapia de

primera línea, la gran mayoría eventualmente progresa. La inmunoterapia con inhibidor de
punto de control es el enfoque preferido para pacientes que progresaron durante o después
de su quimioterapia inicial. Los agentes únicos activos no incorporados en el régimen inicial
pueden tener actividad en algunos pacientes y pueden usarse para pacientes que no
respondieron a la inmunoterapia

Inmunoterapia : el desarrollo de inhibidores de punto de control dirigidos a la proteína de

muerte celular programada 1 (PD-1) o su ligando (PD-L1) ha llevado a la evaluación de
estos agentes en el tratamiento del carcinoma urotelial metastásico o avanzado. Estos
agentes son ahora la terapia preferida para pacientes que han progresado durante o
después de la quimioterapia basada en platino. Los agentes de inmunoterapia con
inhibidores de punto de control aprobados
incluyen pembrolizumab , nivolumab , atezolizumab , avelumab y durvalumab

Tumor primario : en los pacientes que tienen enfermedad metastásica en la

presentación, el tumor primario a veces puede contribuir con una morbilidad significativa y
puede estar asociado con una supervivencia general acortada.

La terapia paliativa puede minimizar el impacto del tumor primario en la calidad de vida; La
resección transuretral del tumor de vejiga (RTUP), la cistectomía y la radioterapia paliativa
tienen un papel [ 17-20 ].