Discapacidad- Ayuda Económica para Rehabilitación Integral

ANEXO I: REQUISITOS EXCLUYENTES Y DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

A. REQUISITOS de ADMISIÓN

· Que los Afiliados posean CUD (Certificado Único de Discapacidad) vigente.

· Presentar completo Formulario Anexo V "Solicitud de Prestaciones en Institutos no Convenidos"
· Que la orientación prestacional del CUD indique el servicio de rehabilitación o en su defecto, que el Equipo
de Evaluación de la Red de Rehabilitación lo justifique y autorice, previa evaluación del caso.

B. CRITERIOS de EXCLUSIÓN

· Afiliados que no estén empadronados con CUD.

C. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA SOLICITAR EL SUBSIDIO PARA MODULOS

DE REHABILITACION

Al inicio de cada año calendario

Deberá presentarse:

Del Afiliado

1 Nota dirigida al Director de la Obra Social solicitando la prestación.

2 DNI del afiliado directo (salvo excepciones ya expresadas).
3 DNI del afiliado con CUD.
4 DNI del referente que realiza los trámites en OSEP.
5 Pedido médico, realizado por el profesional de cabecera, indicando diagnóstico, solicitud de
prestaciones requeridas y periodo.
6 Copia del Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente
7 Constancia de CUIT/CUIL y de CBU del afiliado directo o de la persona responsable del cobro.
8 Formulario de Autorización de Transferencia Electrónica de Fondos.
9 Formulario de Acuerdo de Descuento por Bono.
10 Formulario de Admisión.

Del Prestador Del Servicio:

1 Formulario Anexo V "Solicitud de Prestaciones en Institutos no Convenidos"

2 Fotocopia de Título Habilitante, Matricula Vigente y copia de DNI del o los Profesionales que
estarán a cargo de brindar el Servicio.
3 Constancia de AFIP del Profesional o Institución que facturará.
4 Habilitación Municipal del Instituto y/o Consultorio donde se brinda la prestación.
5 Resolución Ministerial de Categorización del Instituto.
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ANEXO II: FORMULARIO DE ADMISIÓN

A. CONDICIONES GENERALES

· Ser afiliado a la OSEP (Obra Social de Empleados Públicos)

· Poseer Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente al momento de solicitar el Subsidio

.
· Estar empadronado en Discapacidad de OSEP.

· Tener cuenta bancaria ya sea el Afiliado Titular o el Responsable del Beneficiario.

· Deberá tenerse en cuenta que para poder cobrar el Subsidio, el Certificado Único de Discapacidad
(CUD) debe estar vigente SIN MEDIAR PREAVISO por parte de OSEP. En caso que el CUD este
próximo a vencer o en proceso de renovación, deberá presentar constancia de trámite a fin de
proceder a efectuar la prórroga del empadronamiento, siempre que corresponda.

· OSEP se reserva el derecho de llevar a cabo un seguimiento, a través del Sector Responsable, a fin
de constatar el estado general del afiliado y la efectiva realización de la prestación, pudiendo
evaluar y modificar las propuestas terapéuticas, según sea el caso. Si en los seguimientos se detectan
irregularidades, se citará al referente a fin de informar y proceder a solucionar la situación.

· El SUBSIDIO es de carácter individual y transitorio.

· El afiliado deberá presentar, mensualmente en el área de Tesorería, el instrumento legal que

acredite el pago, de acuerdo a las normas impositivas vigentes (factura emitido por el profesional o
institución elegida), efectivizando la rendición del Subsidio otorgado, dentro de los 20 días de la
acreditación de la suma del Subsidio en la cuenta bancaria abierta a los fines de la transferencia.

· En caso de no cumplirse con la rendición en tiempo y forma, se procederá automáticamente al

bloqueo de pagos de los próximos Subsidios, hasta tanto se produzca efectivamente la rendición.
Asimismo habilitará a Tesorería al inicio del trámite de recupero del Subsidio a través del descuento
por bono.

· La no presentación de cualquier documentación solicitada y/o el no cumplimiento de los

requisitos en tiempo y forma, imposibilita el pago del Subsidio. El o los meses que no se percibe
el beneficio por incumplimiento no son factibles de ser reclamados con posterioridad.

· Falseamiento u ocultamiento malicioso: si el afiliado incurriera en falseamiento de datos o

documentos, o se ocultaren maliciosamente los mismos, podrá rechazarse la solicitud o revocar el
beneficio otorgado, ello sin perjuicio de las acciones legales que OSEP pudiera iniciar por el
daño sufrido.
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B. PÉRDIDA DEL APOYO ECONÓMICO

Se considerará motivo de pérdida del Subsidio:

· La No presentación de la documentación exigida.

· El vencimiento de la vigencia del CUD (Certificado Único de Discapacidad).
· La Baja del afiliado del padrón de Afiliaciones de OSEP.
· Desaparición o disminución de las causas que motivaron su otorgamiento.
· Renuncia y/o Revocación expresa por parte del titular y/o responsable.
· El No cumplimiento con los requisitos mínimos establecidos para el control y seguimiento
del afiliado beneficiario.
· En el caso que se decida el retiro del Subsidio, el Sector Responsable procederá a dar de baja
el mismo en SISAO.

LA PERSONA QUE UTILICE EL APOYO ECONÓMICO OTORGADO PARA OTRO FIN QUE NO SEA LA
PRESTACIÓN DE REHABILITACIÓN, SERÁ DENUNCIADA Y SU CASO DERIVADO A ASUNTOS
JURÍDICOS DE LA OBRA SOCIAL, A LOS EFECTOS DE QUE SE DICTAMINE LA PENALIDAD QUE LE
PUDIERA CORRESPONDER.

Firma: .................................................................. Aclaración: ........................................................................

DNI: ........................................... Fecha: ..................................

Domicilio: ............................................................................................. Teléfono: ...........................................

Correo Electrónico: .............................................................................................................................................

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ACUERDO DE DESCUENTO POR BONO DE SUELDO

Para el caso en que el afiliado DIRECTO Sr. ..............................................................................................................

DNI.................................. y/o tercero responsable Sr. ...............................................................................................
DNI ..................................... NO presenten en tiempo y forma la documentación pertinente para mantener el
Subsidio otorgado al Afiliado/a ......................................................... Nº ....................................... o si se
produjera una baja transitoria o definitiva por algunas de las causales contempladas en el formulario de
admisión firmado, se autoriza a la Obra Social de Empleados Públicos de Mendoza a cobrar mediante el
sistema de crédito por bono o débito bancario todo importe que fuera recibido sin haber correspondido su
percepción, más los intereses y gastos que pudieren corresponder, de acuerdo a lo establecido por la Carta
Orgánica de OSEP, Decreto Ley 4373/63 (Art. 27) y Resoluciones internas que lo reglamenten y modifiquen. En
caso de presentar la documentación fuera del tiempo establecido el monto descontado por bono ya
efectuado no será pasible de reintegro o devolución.

En la ciudad de Mendoza a los........................................................ días del mes.............. de de 20..........

FIRMA AFILIADO DIRECTO

NOMBRE Y APELLIDO: .......................................................................................................

DNI: ........................................................

TELEFONOS: ....................................................................

CORREO: .......................................................................................

FIRMA TERCERO RESPONSABLE

NOMBRE Y APELLIDO: .......................................................................................................

DNI: ...........................................................

TELEFONOS: .......................................................................

CORREO: .........................................................................................
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ANEXO V: FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES EN INSTITUTOS NO CONVENIDOS

Se ingresan los datos pertenecientes a la institución:

1 NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: .................................................................................................................

2 CUIT: .............................................................................................................................................................
3 DOMICILIO: .................................................................................................................................................
4 LOCALIDAD: ............................................................... TELÉFONO: ....................................................

5 CORREO ELECTRÓNICO: ............................................................................................................................

6 MODALIDAD Centro Educativo terapéutico

Centro de Día
Integral simple
Integral Intensivo
Escolaridad pre-primaria
Escolaridad primaria
Apoyo a la integración escolar (equipo)
Formación laboral
Estimulación Temprana
Prestaciones de apoyo

*Adjuntar habilitación ministerial del Instituto,Resolución de categorización y presupuesto; acompañado de pedido médico,
fotocopia de D.N.I , constancia de cuil/ cuit y CBU del afiliado titular.

DATOS PERSONALES DEL AFILIADO CON CUD

Apellido y nombre: ......................................................................... N. afiliado: ................................................

Fecha de nacimiento: ........................................ Edad: ..............................

Diagnóstico: ........................................................................................................................................................

Fecha de inicio del tratamiento: (ej: 01/01/2021) .............................................................................................

Modalidad de concurrencia: Jornada simple Jornada doble

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DESARROLLE AQUÍ EL PROYECTO INSTITUCIONAL

DATOS DE LOS PROFESIONALES QUE ASISTIRÁN AL AFILIADO

ESPECIALIDAD APELLIDO Y NOMBRE Nº DE MATRÍCULA DÍAS Y HORARIOS DE ATENCIÓN

Médico

Psicólogo

Trabajador Social

Terapista ocupacional

Docente especializado
Profesional a cargo
del grupo
Auxiliar del grupo

Kinesiólogo

Fonoaudiólogo

Músico Terapeuta

Prof. Educación Física

Psicopedagogo

Otros
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AUDITORIA DE LA PRESTACIÓN SOLICITADA

DECLARO:
Quien suscribe SR./SRA .......................................................................................... DNI ........................................
en mi carácter de afiliado directo y/o representante legal del afiliado Nº ...........................................................
Apellido y Nombre ............................................................................. autorizo, mediante el presente
documento, al Equipo de Discapacidad de OSEP a realizar las auditorías correspondientes en función
de mejorar la calidad del servicio brindado.

Mendoza, ........... de ............. de 2021

.......................................................... .......................................................... ..........................................................

Firma Aclaración DNI
 Solicitud de Acreditación por Transferencia Electrónica de Fondos

PROVEEDOR Nº: .............................. (información a completar por OSEP)

Alta Modificación fecha

El que suscribe _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ en carácter de

(representante legal/titular) (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nº de CUIL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Domicilio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ acepta que los pagos que le deba

realizar OSEP, sean acreditados en forma directa y automática en la cuenta bancaria abierta a su nombre informada en esta Declara-

ción Jurada, eximiendo de responsabilidad por el pago electrónico a dicha repartición.

La presente aceptación tendrá validez desde la recepción de la misma por parte de OSEP, y hasta tanto medie comunicación fehaciente

de revocarla y/o modificarla.

Correo electrónico para modificación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Datos de la Cuenta Bancaria

Banco: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Sucursal (Nombre, Número y Domicilio): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Denominación de la cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cuenta Corriente/Caja de Ahorro Nº (Tache lo que no corresponda): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CBU (Clave Bancaria Uniforme) - 22 dígitos -

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades
previstas en los artículos 172 y 292 del Código Penal para los délitos de Estafa y Falsificación de documentos.

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Firma Aclaración y Tipo y Nº de documento