Instructivo Ospapeles

INSTRUCTIVO 2024 PARA COBERTURA DE PRESTACIONES BÁSICAS
DE DISCAPACIDAD
IMPORTANTE: El inicio del trámite no implica en sí mismo su autorización.

Las prestaciones podrán ser brindadas SOLO cuando cuenten con autorización
emitida por el ÁREA DE DISCAPACIDAD DE LA OBRA SOCIAL. El inicio de las
prestaciones sin autorización, NO OBLIGA A LA OBRA SOCIAL A CUBRIR LAS
PRESTACIONES.
La existencia de cobertura en años anteriores al período solicitado, NO DA
DERECHO al profesional a continuar con la prestación, ni obliga a la OBRA
SOCIAL a cubrir el pago sin el previo análisis de la documentación que se
presenta.
Ante cualquier irregularidad detectada por el sector de Auditoría, la obra

social podrá interrumpir en cualquier momento del año, la prestación
autorizada.
Es obligación de los padres comunicar cualquier modificación en el

tratamiento o datos de filiación (ej: cambio de domicilio, cambio de teléfono,
cambio de situación laboral ,etc)
La documentación general requerida, podrá ser presentada por mail a

([email protected]) en formato PDF o JPG, debe ser firmada
en original.
Las planillas de pedido médico, escala FIM e historia clínica brindados por la
obra social son modelos que podrán ser utilizados, como asi también se
aceptarán confeccionadas por el médico tratante en otros formatos. Las
mismas serán evaluadas por Auditoría y para su aprobación deben estar
confeccionadas correctamente; sin datos faltantes, tachaduras, corrección
sin ser salvada, cambios de lapicera y/o ilegibles. Dichas modificaciones se
indicarán a la persona que presenta la solicitud para poder presentar
nuevamente y acceder a la misma.
En caso de ser necesario, serán citados a una entrevista virtual, telefónica o

presencial por el sector de Auditoría de la obra social.
Es obligatorio presentar toda la documentación requerida EN FORMA COMPLETA, para

iniciar el trámite de auditoría.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
- Del TITULAR, SOLO en caso de que sea monotributista: presentar fotocopia de

comprobantes de pago de los últimos 3 meses anteriores a la fecha de inicio del
trámite
- Del BENEFICIARIO, Fotocopia del certificado de discapacidad (CUD) VIGENTE o

constancia de turno para renovación. Si se vence en el transcurso del año, es
responsabilidad de los padres presentar el certificado vigente ante la obra social,
para que las prestaciones tengan continuidad.
- Planilla de actualización de datos personales
- Constancia de alumno regular original, indicando turno y grado en que se

encuentra, con sello, firma de las autoridades de la escuela y número de CUE (debe
ser brindado por la escuela)
- Resumen de historia clínica confeccionada por el médico tratante (debe contener

fecha, firma y sello médico, descripción integral de condiciones de salud y
prestaciones que recibe)
-Declaración jurada de afiliaciones.
- Pedido Médico ORIGINAL firmado por médico tratante, sellado y con número de
matrícula (no puede ser realizado por ningún profesional que pertenezca a la
institución donde se realiza el tratamiento, tampoco se podrá mencionar y/o sugerir
prestadores)
Debe contener nombre completo del beneficiario, siglas de O.S y N.º DNI, solicitud de
prestación (Comprendidas en el nomenclador de prestaciones básicas para personas
con discapacidad) indicando el período de cobertura (de que mes a que mes y en que
año ej: de marzo a diciembre 2024) y frecuencia semanal, la fecha de emisión
anterior al pedido solicitado y diagnóstico.
DEL PRESTADOR:
Las prestaciones pueden ser reagrupadas en:
1. PRESTACIONES BRINDADAS POR INSTITUCIONES (Escuelas Especiales, Centros
Educativos Terapéuticos, Formación Laboral, Centros de Rehabilitación, Centros de
Día, Hogar, etc.)
2. PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN, sesiones brindadas por profesionales
independientes ( Psicopedagogía, Fonoaudiología, Psicología, etc.)
3. APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR ( brindada por una institución)
4. MAESTRO DE APOYO (brindada por un profesional independiente)
5. TRANSPORTE
INSTITUCIONES: debe indicar el tipo de jornada Simple o Doble (Ej. EGB, CET, etc.,
Ej. jornada simple de marzo a diciembre 2024)
En caso de solicitar dependencia para las prestaciones de Hogar, Hogar con Centro
de Día, Hogar con Centro Educativo Terapéutico, Centro de Día y Centro Educativo
Terapéutico, se deberá presentar la Escala FIM, confeccionada por Lic. en Terapia
Ocupacional y el informe del Prestador especificando los apoyos que se brindarán
conforme al plan de abordaje individual.
PRESTACIÓN DE APOYO: debe detallar la especialidad, frecuencia semanal (Ej

psicología 1 vez por semana). La sesión deberá durar como mínimo 40 minutos,
según el nomenclador nacional.
TRANSPORTE: La aprobación del transporte privado se encuentra ligado a la

imposibilidad de trasladarse en los medios públicos de transporte. El pedido de
transporte especial debe estar justificado médicamente describiendo cual es la
imposibilidad de la persona con discapacidad para movilizarse en transporte
público, es decir cuales son las características que lo limitan a hacerlo, e
indicar la frecuencia, prestación a la que asiste, lugar de partida y destino. (Ej.
transporte especial desde su domicilio a terapias).
DEPENDENCIA: SOLO si el transporte cuenta con una persona CELADORA que

figure en la habilitación. En el caso que se solicite dependencia (necesidad de asistir al
paciente) se deberán completar TODOS los campos del la escala FIM por el médico
tratante y/o Lic. En Terapia Ocupacional e incluir en el diagrama de traslado los
apoyos específicos que se brindarán.
El FIM no acredita dependencia, ésta será evaluada por el equipo interdisciplinario de
Auditoría en Discapacidad.
PRESTADORES: DEBERÁN PRESENTAR
- Presupuesto (debe contener apellido y nombre del afiliado, prestación a realizar

(debe coincidir con el pedido médico), cronograma de días y horarios en que se
brindará la prestación, frecuencia, período de tratamiento, monto según resolución
vigente) y domicilio donde se brindará la prestación.
Datos OBLIGATORIOS del prestador (domicilio, teléfono y e-mail: toda notificación

será enviada a la dirección de correo electrónico informada)
- Informe de evaluación inicial: donde consten los instrumentos de valoración

aplicados y los resultados del proceso de evaluación, se solicitará exclusivamente al
comienzo de una nueva prestación.
- Informe Evolutivo de la prestación, en la cual consten: período de abordaje,

modalidad, descripción de intervenciones realizadas, núcleo de apoyo y resultados
alcanzados.
- Plan de tratamiento de la prestación con objetivos específicos e individualizados a

trabajar con el beneficiario para cada especialidad o modalidad prestacional solicitada,
así como también estrategias de intervención. En los casos de Integración Escolar y
de Estimulación Temprana deberá ser firmado por todo el Equipo interviniente
detallando el rol de cada profesional y carga horaria de atención)
- Los profesionales deberán presentar Título habilitante.

- Fotocopia de inscripción al Registro Nacional de Prestadores en la SSS, VIGENTE
(del profesional y/o institución: categorización de la misma por SNR)
- Constancia de inscripción AFIP.
- Comprobante de CBU del prestador que realice la factura, emitido por el banco.
- Planilla de conformidad de prestación (según modelo adjunto) firmada por los
profesionales y persona con discapacidad /familiar responsable / tutor (registro de
firmas)
- Informes evolutivos de la prestación brindada, OBLIGATORIOS, correspondientes
al primer y segundo semestre.
- Conformidad de prestación
Ademas debe completar:
-Conformidad de tratamiento
-Conformidad de Instituciones
Especificaciones de las Prestaciones:
INTEGRACIÓN ESCOLAR / MAESTRA DE APOYO
INSTITUCIONES CATEGORIZADAS para las modalidades de Educación Especial,

Educación General Básica, Centro Educativo Terapéutico con Integración escolar y
Equipos debidamente categorizados.
MAESTRA DE APOYO:La misma podrá ser brindada por: un psicopedagogo/a o

Profesor/a en Educación Especial. SIN EXCEPCIÓN
Se otorgará a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse

en la ESCOLARIDAD COMÚN (excluyente).
IMPORTANTE: El profesional que brinde esta prestación no podrá brindar prestación
de apoyo de manera complementaria.
Ademas de los otros requerimientos deberán presentar:

Modalidad de la prestación y carga horaria.
Titulo y Certificado analítico de materias aprobadas.
Adaptaciones curriculares o proyecto pedagógico individual firmado por todo el
equipo interdisciplinario que brinda la prestación.
Acta Acuerdo firmada y SELLADA por el Equipo Integrador o Profesional, la escuela
común y el padre, madre o tutor, firmada por la docente especial y los profesionales
del equipo interdisciplinario que intervienen, las autoridades de la escuela, la Maestra
de grado y los padres. Debe contener sello institucional de la escuela a la cual asiste,
especificar grado y turno del alumno, número de CUE de escuela y especificar carga
horaria que se va a cubrir con el dispositivo de apoyo.
INTERNACION U HOGAR
Justificación medica que indique los motivos por los cuales el beneficiario debe vivir
en un hogar.
Será requisito un informe socio ambiental del beneficiario y su familia, emitido por
una trabajadora social.
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
Deberá ser brindada por un Centro de Estimulación Temprana o Centro de

Rehabilitación, habilitado para tal fin, destinado a bebés y niños pequeños con alguna
discapacidad de 0 a 4 años de edad. Documentación a presentar:
1- Pedido médico.
2- Presupuesto original según valores del último nomenclador vigente.
3- Plan de trabajo: conteniendo los objetivos a alcanzar, firmado por el profesional
responsable.
4- Documentación adicional del profesional: -Fotocopia de Titulo habilitante -Fotocopia
de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores -Fotocopia de DNI -Constancia
de Inscripción de AFIP -Conformidad.
5- Documentación adicional del Centro de Rehabilitación / Estimulación Temprana:
-Fotocopia de Categorización por el Servicio Nacional de Rehabilitación.
-Fotocopia de Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la
Superintendencia de Servicios de Salud.
-Fotocopia de Habilitación del Ministerio de Salud.
6- Comprobante de CBU para efectuar el pago correspondiente.
TRANSPORTE: Requiere indicación médica con resumen de historia clínica y

justificación, especificando el motivo de salud por el cual se encuentra
imposibilitado de usufructuar del transporte público de pasajeros (ley 24.314 art 22
inc. a).
- Indicar domicilio de origen, domicilio de destino, cantidad de kilómetros recorridos
diarios, cantidad de kilómetros recorridos por mes, valor unitario del kilómetro
según última resolución, valor total del mes y cantidad de viajes.
- Diagrama de traslados (días y hora).
EN CASO DE SUPERAR LOS 1500 KM MENSUALES TOTAL DE TRASLADO PRESENTAR:

- Certificación policial de domicilio (se realiza también en registro civil).
- Carta de justificación realizada por alguno de los padres, donde se detalle por
qué motivo y las causas por las cuales deberá recorrer tantos km hacia la
institución seleccionada y no asistir a una mas cerca de su domicilio.
-Documentación del Transportista:

- Conformidad transporte
-Conformidad prestación
-Fotocopia del carnet de conducir vigente.
-Fotocopia de la Póliza del Seguro Automotor.
-Fotocopia de Habilitación Municipal Vigente.
-Fotocopia VTV vigente.
-Documentación de celadora (en caso de poseer).
-Impresión de Google Maps con recorrido a realizar ingresando aquí:
www.maps.google.com.ar
En caso de requerir dependencia, deberá completar la escala FIM el mismo médico
especialista que solicita el transporte (solo para transportes especiales con
celadora, NO incluye remis)
Los valores de las prestaciones siempre deben estar sujetos a los aranceles
establecidos por la “Superintendencia de Servicios de Salud”.
IMPORTANTE: La resolución 428/1999 del Ministerio de Salud indica que:

“El máximo de horas de prestación de apoyo será de hasta seis (6) horas
semanales , cuando el caso requiera mayor tiempo de atención, se orientará
al beneficiario a alguna de las otras prestaciones previstas”
Por esta razón , desde el equipo de Auditoría de la obra social, indicamos
que el beneficiario, en ese caso, deberá concurrir a un centro de
rehabilitación categorizado para tal fin.
Así mismo, en caso de que al beneficiario se le vayan agregando
prestaciones en el transcurso de un tratamiento ya iniciado, el equipo de
Auditoría REEVALUARÁ dicho tratamiento, pudiendo modificar la cantidad
de las prestaciones y sesiones autorizadas.
Baja o Abandono de Tratamiento Se deberá emitir una nota por mail, firmada por
la persona con discapacidad / familiar/ responsable o tutor, argumentando el fin del
tratamiento, con la fecha de la ultima prestación brindada, firmada por el mismo.
FACTURACIÓN
Confeccionadas según normas AFIP, descriptas en la resolución 887-E/2017

presentándose del 1 al 10, dándose como plazo máximo 30 días, transcurrido dicho
plazo No se recepcionará la factura, deberán enviarla por mail, junto con la planilla de
asistencia mensual, en carácter de DDJJ, por cada prestación, firmada por el
prestador y familiar responsable.
Enviar por mail a: [email protected]
Asímismo, los profesionales tratantes de un mismo afiliado,deberán presentar las

facturas todos al mismo tiempo, para no demorar en el pago al resto.
Adjuntar a la Factura, el comprobante de la asistencia del paciente para cualquier
prestación (Institución y/o Transporte) con la firma de conformidad del Afiliado Titular
o familiar responsable ( con firma registrada), siendo ésto imprescindible para su
autorización.
En el caso de las prestaciones de apoyo, y transporte, la planilla deberá ser diaria, ya
que el padre/madre o familiar responsable debe firmar diariamente los días que
concurre o se traslada el afiliado.
Los pagos se realizan vía transferencia bancaria aproximadamente a los 45 días
después de la entrega de la factura, razón por la cual los prestadores deberán
comunicar su CBU y su email.
AQUELLOS PRESTADORES/ PROFESIONALES , UNA VEZ QUE RECIBAN EL PAGO,
DEBERÁN ENVIAR POR MAIL EL CORRESPONDIENTE RECIBO SIN EXCEPCIÓN A LA
SIGUIENTE DIRECCIÓN DE MAIL:
[email protected]
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DEL PAPEL,
CARTÓN Y QUÍMICOS
Osvaldo Cruz 2075 Cap. Fed Tel: 4126-0900

mail: [email protected]
DECLARACION JURADA DE AFILIACIONES
Lugar: Fecha: / /
Declaro bajo juramento que el/la beneficiario/a (nombre y apellido) _______________________________
______________________________________ con D.N.I. N.º ______________________ actualmente NO
se encuentra afiliado/a a otro Agente del Seguro de Salud.
Asimismo asumo el compromiso de comunicar a vuestra obra social todo cambio en la situación
afiliatoria del beneficiario/a dentro de las 72 hs. de producida la misma. La falta de cumplimiento de esta
obligación importara el derecho de la Obra Social del Personal del Papel Carton y Químicos, de disponer
la baja inmediata de la afiliación del beneficiario/a; y/o requerir el reembolso de todos los gastos
efectuados por la Obra Social por la atención del mismo.
Firma del afiliado titular
Nombre y apellido DNI

CARTÓN Y QUÍMICOS
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

O.S.P.P.C. Y Q. Fecha: / /
DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre y Apellido: DNI:
DIAGNOSTICO
ANTECEDENTES DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS Y/O EDUCATIVAS
VALORACION FUNCIONAL ACTUAL
EVOLUCION DEL CUADRO
Dependencia SI NO
Firma y sello del medico tratante

CARTÓN Y QUÍMICOS
PLANILLA DE DATOS FAMILIARES

Lugar: Fecha: / /
DATOS DEL TITULAR
Domicilio: Localidad y Provincia:
Mail: Celular/Teléfono:
Fecha de nacimiento: Edad:
Medicación (marque con una cruz) SI _______ No _______

Indicar cuales:
En caso de que corresponda completar:

Escolaridad: (año y turno)
Escuela: Privada: _______ Publica: _______
N.º de CUE: (consultar con la escuela)
DATOS FAMILIARES
Grupo familiar conviviente
Nombre y Apellido: Edad: Vinculo: Ocupación: Teléfono:
Datos de vivienda
Marque con una (X) Propia _______ Subalquilada _______

según corresponda Alquilada _______ Cedida _______
Construcción Mampostería _______ Premoldeada _______ Madera _______
Firma y aclaración familiar

CARTÓN Y QUÍMICOS
ORDEN MEDICA (no transporte)

DIAGNOSTICO
PRESTACIÓN
Año solicitado 20_______
Prestación: Desde:
Hasta:
Prestación: Desde:
Hasta:
Prestación: Desde:
Hasta:
Prestación: Desde:
Hasta:
Prestación: Desde:
Hasta:
En caso de dependencia marcar: SI NO (en caso afirmativo adjuntar la escala FIM completa)
En caso de escuela o centro indicar tipo de

jornada (simple o doble)
En caso de prestaciones de rehabilitación aclarar

cantidad de sesiones semanales Firma y sello del medico tratante
CARTÓN Y QUÍMICOS
ORDEN MEDICA TRANSPORTE

DIAGNOSTICO
PRESTACIÓN
Año solicitado 20_______

Prestación:
Origen: Desde:
Destino: Hasta:
Justificativo medico (argumentar porque motivo medico no puede utilizar transporte público)
Dependencia SI NO
(en caso afirmativo adjuntar la escala FIM completa)
Justificativo dependencia:
No esta justificada la dependencia para menores

de 6 años
La dependencia solo sera valida para transportes

especiales habilitados, NO remis
CARTÓN Y QUÍMICOS
CONFORMIDAD PRESTACIONAL
Lugar: Fecha: / /
Yo ___________________________________________________________________con Documento Tipo

(_____) N.º ___________________, doy mi conformidad respecto a la/s prestación/es que a continuación se
detallan y dejo constancia de que me han explicado con terminos claros y adecuados, comprendiendo mis
alternativas disponibles.
1. Prestacion
Prestador
Periodo Desde: Hasta: Año:
2. Prestacion
Prestador
3. Prestacion
Prestador
4. Prestacion
Prestador
Firma y aclaración
(Si el firmante no es la persona con discapacidad)
Dejo constancia que la conformidad brindada en el presente documento es realizada en nombre de
__________________________________________________con DNI _________________

Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestación/es detalladas
precedentemente.
Aclaración:
DNI:
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS

CONSENTIMIENTO PARA PROFESIONALES INDIVIDUALES
Lugar: Fecha: / /
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido:
Domicilio real donde se brindara la prestación: Localidad y Provincia:
Mail:
Telefono: Celular:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación: Periodo Año:
Desde Hasta
Semanales Mensuales
Cantidad de Sesiones
CRONOGRAMA
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Desde
Hasta
Firma y sello del profesional Aclaración
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto

precedentemente al Beneficiario _______________________________ con DNI ______________
Aclaración
DNI
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS

CONSENTIMIENTO DE REHABILITACIÓN – INSTITUCIONES
Lugar: Fecha: / /
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido/Razón social:

Desde Hasta
Cantidad de Sesiones Semanales Mensuales
Marcar dependencia según corresponda SI NO

CRONOGRAMA
Terapias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
1.
2.
3.
4.
5.
Firma y sello de la institución

Aclaración
DNI
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS

CONSENTIMIENTO PARA INSTITUCIONES EDUCATIVAS
Lugar: Fecha: / /
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido / Razón Social:
Mail: Categoria:
Telefono: Celular:
Desde Hasta
Cantidad de Sesiones Semanales Mensuales

CRONOGRAMA

Desde
Hasta

Aclaración
DNI
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS
mail: [email protected] Fax: 4301-0512
CONSENTIMIENTO PARA TRANSPORTE

Lugar: Fecha: / /
DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE
Poliza N.º: Teléfono:

Mail: Celular:
Lugar donde se traslada
Origen: Localidad:
Destino: Localidad:
Horarios
Desde: Hasta: Año:
Periodo
Prestación con dependencia 35% Total KM mensuales:
SI NO
EN CASO DE DEPENDENCIA INDICAR APOYOS BRINDADOS
No esta justificada la dependencia para menores de 6 años

La dependencia solo sera valida para transportes especiales habilitados, NO remis
Firma y aclaración del transportista

Aclaración
DNI
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS

PRESUPUESTO DE PRESTACIONES PARA PROFESIONALES INDIVIDUALES
Lugar: Fecha: / /
Desde Hasta
Semanales Mensuales Monto por sesión Monto mensual
Cantidad de
Sesiones
DATOS DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido:
Vencimiento RNP: Teléfono:
Mail: Celular:
CUIT (adjuntar Constancia de AFIP) CBU (adjuntar comprobante bancario)
CRONOGRAMA

Desde
Hasta
Firma y sello del profesional Aclaración

CARTÓN Y QUÍMICOS

PRESUPUESTO DE REHABILITACIÓN – INSTITUCIONES
Lugar: Fecha: / /
Desde Hasta
Indique tipo de jornada: Monto Mensual

DATOS DEL PRESTADOR

CRONOGRAMA
Terapias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
1.
2.
3.
4.
5.

CARTÓN Y QUÍMICOS
PRESUPUESTO DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS

Lugar: Fecha: / /
Desde Hasta
Indique tipo de jornada: Monto Mensual

DATOS DEL PRESTADOR
Nombre y Apellido/Razón social: Categorización:

CRONOGRAMA
Asistencias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
1.
2.
3.
4.
5.

CARTÓN Y QUÍMICOS
mail: [email protected] Fax: 4301-0512
PRESUPUESTO TOTAL DE TRANSPORTE

Lugar: Fecha: / /
DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE
Poliza N.º: Teléfono:

Mail: Celular:
Habilitación emitida por: Compañia de seguro:
Vencimiento: Vencimiento:
Prestación con dependencia 35% Total KM mensuales:
SI NO
Valor del KM: Monto Mensual Total:(sumatoria de todos los destinos)
EN CASO DE DEPENDENCIA INDICAR APOYOS BRINDADOS
No esta justificada la dependencia para menores de 6 años

La dependencia solo sera valida para transportes especiales habilitados, NO remis
Firma y aclaración del transportista

CARTÓN Y QUÍMICOS

PRESUPUESTO POR CADA VIAJE DE TRANSPORTE
Viaje 1
Origen: Localidad:
Destino: Localidad:

Horarios
Desde: Hasta: Año:
Periodo
Diarios: Mensuales: Monto

Kilometros Mensual:
Viaje 2
Origen: Localidad:
Destino: Localidad:

Horarios
Desde: Hasta: Año:
Periodo

Kilometros Mensual:
Viaje 3
Origen: Localidad:
Destino: Localidad:

Horarios
Desde: Hasta: Año:
Periodo

Kilometros Mensual:
CARTÓN Y QUÍMICOS

BAJA DE PRESTACIONES
Lugar: Fecha: / /
Por medio de la presente comunico la baja de la prestacion

DATOS DE LA PRESTACIÓN QUE SE DA DE BAJA
Prestación: A cargo de:
A partir del dia ______ de ____________________ del año ________

MOTIVOS DE LA BAJA
CAMBIO DE PRESTADOR (en caso que corresponda)

Nombre y Apellido del nuevo
prestador
Prestación que realizara
El nuevo prestador llevara a cabo la prestación desde el mes de __________________________ hasta el
mes de ___________________________ del año _________
Prestador NUEVO aun en búsqueda Si No
Aclaración
DNI
Firma
CARTÓN Y QUÍMICOS
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Nombre y Apellido:
DNI: Fecha/Nac: / / Edad:
DIAGNOSTICO
Tabla de puntuación de niveles de

ITEM ACTIVIDAD PUNTAJE
independencia funcional
ACTIVIDAD PUNTAJE AUTOCUIDADO
Independencia completa 7 1 Alimentación

Independencia modificada 6 2 Aseo Personal
3 Baño
ACTIVIDAD PUNTAJE 4 Vestido parte superior
Con supervisión (con ayuda y/o 5 Vestido parte inferior

5
estimulo verbal) 6 Uso del baño
Con asistencia mínima CONTROL DE ESFINTERES

4
(paciente realiza 75% o más) 7 Control de intestinos
Con asistencia moderada 8 Control de vejiga

3
(paciente realiza 50% o más) TRANSFERENCIAS
Con asistencia máxima 9 Cama, silla, silla de ruedas

2
(paciente realiza 25% o más) 10 Baño
Con asistencia total (realiza 11 Ducha o bañera

1
menos del 25% de la tarea) LOCOMOCIÓN
12 Marcha o silla de ruedas

13 Escaleras
Adjuntar con la documentación todos los COMUNICACIÓN
apoyos que se le brindaran al afiliado/a de
acuerdo a la dependencia solicitada 14 Compresión audio / visual
15 Expresión verbal – no verbal
CONEXIÓN
16 Interacción social
17 Resolución de problemas
18 Memoria
Sello del medico tratante PUNTAJE FIM TOTAL
Firma del medico tratante

CARTÓN Y QUÍMICOS
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
Nombre y Apellido:
Informe Cualitativo
N.º de Matricula Especialidad

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INSTRUCTIVO 2024 PARA COBERTURA DE PRESTACIONES BÁSICAS

IMPORTANTE: El inicio del trámite no implica en sí mismo su autorización.

Ante cualquier irregularidad detectada por el sector de Auditoría, la obra

Es obligación de los padres comunicar cualquier modificación en el

La documentación general requerida, podrá ser presentada por mail a

En caso de ser necesario, serán citados a una entrevista virtual, telefónica o

Es obligatorio presentar toda la documentación requerida EN FORMA COMPLETA, para

- Del TITULAR, SOLO en caso de que sea monotributista: presentar fotocopia de

- Del BENEFICIARIO, Fotocopia del certificado de discapacidad (CUD) VIGENTE o

- Planilla de actualización de datos personales

- Constancia de alumno regular original, indicando turno y grado en que se

- Resumen de historia clínica confeccionada por el médico tratante (debe contener

-Declaración jurada de afiliaciones.

PRESTACIÓN DE APOYO: debe detallar la especialidad, frecuencia semanal (Ej

TRANSPORTE: La aprobación del transporte privado se encuentra ligado a la

DEPENDENCIA: SOLO si el transporte cuenta con una persona CELADORA que

PRESTADORES: DEBERÁN PRESENTAR

- Presupuesto (debe contener apellido y nombre del afiliado, prestación a realizar

Datos OBLIGATORIOS del prestador (domicilio, teléfono y e-mail: toda notificación

- Informe de evaluación inicial: donde consten los instrumentos de valoración

- Informe Evolutivo de la prestación, en la cual consten: período de abordaje,

- Plan de tratamiento de la prestación con objetivos específicos e individualizados a

- Los profesionales deberán presentar Título habilitante.

Ademas debe completar:

Especificaciones de las Prestaciones:

INTEGRACIÓN ESCOLAR / MAESTRA DE APOYO

INSTITUCIONES CATEGORIZADAS para las modalidades de Educación Especial,

MAESTRA DE APOYO:La misma podrá ser brindada por: un psicopedagogo/a o

Se otorgará a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse

Ademas de los otros requerimientos deberán presentar:

Deberá ser brindada por un Centro de Estimulación Temprana o Centro de

TRANSPORTE: Requiere indicación médica con resumen de historia clínica y

EN CASO DE SUPERAR LOS 1500 KM MENSUALES TOTAL DE TRASLADO PRESENTAR:

-Documentación del Transportista:

IMPORTANTE: La resolución 428/1999 del Ministerio de Salud indica que:

Confeccionadas según normas AFIP, descriptas en la resolución 887-E/2017

Asímismo, los profesionales tratantes de un mismo afiliado,deberán presentar las

Osvaldo Cruz 2075 Cap. Fed Tel: 4126-0900

Declaro bajo juramento que el/la beneficiario/a (nombre y apellido) _______________________________

______________________________________ con D.N.I. N.º ______________________ actualmente NO

se encuentra afiliado/a a otro Agente del Seguro de Salud.

Firma del afiliado titular

Nombre y apellido DNI

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: DNI:

ANTECEDENTES DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS Y/O EDUCATIVAS

VALORACION FUNCIONAL ACTUAL

EVOLUCION DEL CUADRO

Firma y sello del medico tratante

PLANILLA DE DATOS FAMILIARES

Medicación (marque con una cruz) SI _______ No _______

En caso de que corresponda completar:

Marque con una (X) Propia _______ Subalquilada _______

Construcción Mampostería _______ Premoldeada _______ Madera _______

Firma y aclaración familiar

ORDEN MEDICA (no transporte)

DATOS DEL BENEFICIARIO

________________ con D.N.I. N.º actualmente NO

Medicación (marque con una cruz) SI _ No _

Marque con una (X) Propia _ Subalquilada _

Construcción Mampostería ___ Premoldeada _ Madera _____

__________________________________con DNI _