4/07/2021

Anexo N° 01 - FICHA DEL POSTULANTE Foto actualizada

CONVOCATORIA PÚBLICA CAS COVID-19 Nº 01-2021- GERENCIA
REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE
llenar este Nombre del
Código del Puesto: llenar este recuadro
recuadro Puesto:
La Gerencia Regional de Salud Lambayeque, solicita llenar la "Declaración Jurada de Datos Personales" que recaba información
detallada del postulante, la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones
administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad,
previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

Documeno de Identidad Nº RUC N°

Fecha de nacimiento / / Distrito-Provincia-Departamento

Teléfono fijo Teléfono móvil

Correo electrónico personal Grupo sanguíneo

Estado Civil ( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Viudo/a ( ) Divorciado/a ( ) Conviviente

Enfermedades /Alergias

Discapacidad ( ) Sí ( ) No

Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales

En caso de emergencia
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco
emergencia
DOMICILIO

Tipo de Vía (marcar con "X")

( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar

Nombre de la vía : Número : Interior :

Tipo de Zona (marcar con "X")

( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar

Nombre de la zona: Número : Interior :

Ubicación geográfica: Departamento: Provincia: Distrito:
Referencia: (Indicar Avenida/
Calle y/o Institución cercana)
DATOS DEL SISTEMA PREVISIONAL (Información que será utilizada en caso resulte ganador del concurso)
Expreso mi consentimiento de
( ) Régimen Nacional de Pensiones - ONP ( ) Régimen Privado de Pensiones
afiliarme a:

( ) Sistema Nacional de Pensiones - ONP Fecha de Afiliación: / /

Estoy afiliado en el siguiente
régimen pensionario: ( ) Sistema Privado de Pensiones - AFP Fecha de Afiliación: / /

( ) AFP Integra ( ) AFP Profuturo ( ) AFP Habitat ( ) AFP Prima

( ) D.L. 20530 ( ) D.L. 19990 Otros (precisar):

Soy Pensionista

DATOS DEL SISTEMA FINANCIERO (Información que será utilizada en caso resulte ganador del concurso)

Cuenta en Banco de La Nación

DATOS FAMILIARES
Número de Institución/
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Documento de Parentesco Entidad en la que labora o
Identidad presta servicios
/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Favor completar esta información con firma en esta carilla.

 4/07/2021

DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS

Profesión

Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura

Fecha hasta la cual se

/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado

Estudios Superiores (Universitario - Técnico)

Nivel alcanzado (Titulado/

Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término Bachiller Egresado/
Estudiante)*
/

/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)

Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Magíster/Doctorado/
Egresado/ Estudiante)*
/

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
/

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Cursos - Seminarios

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
/

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

IDIOMAS

Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado

DATOS LABORALES

Experiencia Laboral

Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Favor completar esta información con firma en esta carilla.

 4/07/2021

Labores de docencia

Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

BONIFICACIONES

Bonificacion por Deportista Calificado de Alto Nivel ( ) Sí

De marcar Sí, deberá acreditar con la copia simple del documento oficial emitido por Instituto Peruano del Deporte
Bonificacion por Discapacidad ( ) Sí ( ) fisica ( ) auditiva ( ) visual ( ) otros

De marcar Sí, deberá acreditar con copia simple del documento que lo acredite
Bonificacion a Licenciados de las Fuerzas Armadas ( ) Sí
De marcar Sí, deberá acreditar con la copia simple del documento que lo acredite
Bonificacion SERUMS ( ) Sí
Se credita con copia simple de la resolución de Término de SERUMS
(antes de firmar verifique que ha marcado los casilleros correctamente) DECLARACIÓN
JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:

REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES

SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

SI NO
REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES
SI NO

GOZAR DE BUENA SALUD FISICA Y MENTAL

SI NO

TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)

SI NO

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)

ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL

SI NO ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO

CONTAR CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL
SI NO REDERECI) PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO

TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA
SI NO LEY Nº 30794

TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
SI NO POR EL MVCS.

SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
SI NO CONTRATACIONES DEL ESTADO

EXISTE VINCULACION DE GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO POR CONSANGUINIDAD, SEGUNDO
GRADO POR AFINIDAD Y POR RAZON DE MATRIMONIO, CON LOS FUNCIONARIOS DE DIRECCION Y/O PERSONAL DE
CONFIANZA DE LA ENTIDAD, SEGÚN LO NORMADO EN EL ARTICULO 2 DEL DECRETO SUPREMO N° 021-2000-PCM
SI NO MODIFICADO POR EL D.S. N° 017-2002-PCM QUE REGLAMENTA LA LEY N° 26771 LEY QUE ESTABLECE LA PROHIBICIÓN DE
EJERCER FACULTAD DE NOMBRAMIENTO Y CONTRATACIÓN DE PERSONAL EN EL SECTOR PUBLICO

PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,

ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS

GUARDAR RESERVA, Y NO REVELAR, DIFUNDIR O ENTREGAR, NI HACER PÚBLICA POR MEDIO ALGUNO, CUALQUIER
INFORMACIÓN O ASUNTO A LA QUE PUEDA ACCEDER DIRECTA O INDIRECTAMENTE CON OCASIÓN DEL EJERCICIO DE
SI NO LAS ACTIVIDADES EN LA GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE

EMPLEAR EN PROVECHO PROPIO O DE TERCEROS, O EN PERJUICIO O DESMEDRO DEL ESTADO O DE TERCEROS,

INFORMACION CONFIDENCIAL CONFORME A LAS ACTIVIDADES DE LA LEY N° 29733, LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES; TAMPOCO, AQUELLA QUE SIN TENER RESERVA LEGAL PUDIERA RESULTAR PRIVILEGIADA POR SU
SI NO CONTENIDO RELEVANTE A LA CUAL HAYA PODIDO TENER ACCESO DIRECTO O INDIRECTO EN LA GERENCIA REGIONAL
DE SALUD LAMBAYEQUE

Favor completar esta información con firma en esta carilla.

 4/07/2021

POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HE TENIDO
ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS SIGUIENTES:
- SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA O FIEBRE
SI NO - TOS, ESTORNUDOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
- EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA
- PÉRDIDA DEL GUSTO Y/O OLFATO
- CONTACTO CON PERSONA(S) CON UN CASO CONFIRMADO DE COVID-19
- ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN (DETALLAR CUÁL O CUÁLES)

POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO JURAMENTO, ENCONTRARME DENTRO DEL GRUPO DE PERSONAS CON
RIESGO VULNERABLE AL COVID 19 POR TENER:
- EDAD MAYOR A 65 AÑOS
SI NO - HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES GRAVES
- CÁNCER
- DIABETES MELLITUS
- ASMA MODERADA O GRAVE
- ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS
- ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS
- GESTANTE, LACTANTE, ETC
- OTROS

LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL POSTULANTE

/ /
Fecha: Firma: firmar en este recuadro
Día Mes Año

Favor completar esta información con firma en esta carilla.