31/03/2023

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Ficha Única de Datos Foto actualizada

La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor,
la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de
Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51
del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

DNI Nº RUC Nº

Fecha de nacimiento / / Distrito-Provincia-Departamento

Teléfono fijo Teléfono móvil

Correo electrónico personal Grupo sanguíneo

Enfermedades /Alergias
En caso de emergencia
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( ) No

Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales

DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar

Número :
Nombre de la vía :
Interior :

Tipo de Zona (marcar con "X")

( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar

Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia
Ubicación geográfica: Departamento
Distrito
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES

Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios

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 31/03/2023

DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS

Profesión

Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura

Fecha hasta la cual se

/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado

Estudios Superiores (Universitario - Técnico)

Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*

/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)

Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
/

/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Especialización - Diplomados

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Cursos - Seminarios

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

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 31/03/2023

IDIOMAS

Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado

DATOS LABORALES

Experiencia Laboral

Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término

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Labores de docencia

Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término

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SISTEMA PREVISIONAL

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (SNP) Fecha de Afiliación / /

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP) Fecha de Afiliación / /

CUSPP Nº

AFP INTEGRA AFP PRIMA

AFP HABITAT AFP PROFUTURO

PENSIONISTA

En caso de ser Pensionista adjuntar:

Resolución de Pensionista

Resolución de Suspensión de Pensión

Carta Declaración de Voluntad de No aporte al
SPP por ser Pensionista

ABONO DE REMUNERACIONES

ABONO REMUNERACIONES

BANCO DE CRÉDITO AHORROS M.N. Nº

CCI Nº

BANCO CONTINENTAL AHORROS M.N. Nº

CCI Nº

BANCO SCOTIABANK AHORROS M.N. Nº

CCI Nº

BANCO INTERBANK AHORROS M.N. Nº

CCI Nº

BANCO DE LA NACIÓN AHORROS M.N. Nº

CCI Nº

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 31/03/2023

DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES

Declaro bajo juramento lo siguiente:

REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES

SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES

SI NO

TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)

SI NO

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)

ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL

SI NO ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO

TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
SI NO Nº 30794

TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
SI NO POR EL MVCS.

SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
SI NO CONTRATACIONES DEL ESTADO

PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,

ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS

LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR

/ /
Fecha Firma:
Día Mes Año

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