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Elnew engl and journaldemedicamento

artículo de revisión

Medicina de Terapia Intensiva

Simon R. Finfer, MD, y Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D.,Editores

Morir con dignidad en la Unidad de Cuidados Intensivos

Deborah Cook, MD y Graeme Rocker, DM

T
De los Departamentos de Medicina, Los objetivos tradicionales de los cuidados intensivos son reducir la morbilidad y mortalidad
Epidemiología Clínica y Bioestadística,
asociadas con enfermedades críticas, mantener la función de los órganos y restaurar la salud.
Universidad Mc-Master, Hamilton, ON (DC),
y el Departamento de Medicina, Dalhousie A pesar de los avances tecnológicos, la muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
University, Halifax, NS (GR), ambas en Canadá. sigue siendo un lugar común. Las tasas de mortalidad varían ampliamente dentro y entre países y
Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr.
están influenciadas por muchos factores.1Faltan datos internacionales comparativos, pero se estima
Cook en el Centro de Ciencias de la Salud de
la Universidad McMaster, Rm. 2C11, 1200Main que una de cada cinco muertes en los Estados Unidos ocurre en una cama de cuidados intensivos.2
St. W, Hamilton, ON, Canadá, L8N 3Z5, o en En esta revisión, abordamos el concepto de dignidad para los pacientes que mueren en la UCI.
[email protected].
Cuando la disfunción orgánica de una enfermedad crítica desafía el tratamiento, cuando los objetivos
N Engl J Med 2014;370:2506-14. de la atención ya no se pueden cumplir o cuando es probable que el soporte vital produzca resultados
DOI: 10.1056/NEJMra1208795
que son incongruentes con los valores de los pacientes, los médicos de la UCI deben asegurarse de
Copyright © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts.
que los pacientes mueran con dignidad. La definición de “morir con dignidad” reconoce la cualidad
intrínseca e incondicional del valor humano, pero también las cualidades externas de comodidad
física, autonomía, significado, preparación y conexión interpersonal.3Se debe fomentar el respeto
teniendo en cuenta los "ABCD" del cuidado que conserva la dignidad (actitudes, comportamientos,
compasión y diálogo)4(Tabla 1). Preservar la dignidad de los pacientes, evitar daños y prevenir o
resolver conflictos son condiciones del privilegio y la responsabilidad de cuidar a los pacientes al final
de la vida. En nuestra discusión de principios, evidencia y prácticas, asumimos que no existen
conflictos existentes entre el equipo de la UCI y la familia del paciente. Dado el alcance de esta
revisión, se remite a los lectores a otros lugares para obtener orientación sobre la prevención y
resolución de conflictos en la UCI.5,6
El concepto de morir con dignidad en la UCI implica que, aunque los médicos pueden
renunciar a algunos tratamientos, la atención puede mejorarse a medida que se acerca la
muerte. Fundamental para mantener la dignidad es la necesidad de comprender las
perspectivas únicas de un paciente sobre lo que le da sentido a la vida en un entorno repleto de
dispositivos de despersonalización. El objetivo es atender a los pacientes de manera coherente
con sus valores en un momento de vulnerabilidad incomparable, cuando rara vez pueden
hablar por sí mismos.7Por ejemplo, los pacientes que valoran las relaciones significativas
pueden rechazar las medidas para prolongar la vida cuando dichas relaciones ya no son
posibles. Por el contrario, los pacientes para quienes la autonomía física no es crucial pueden
aceptar la dependencia tecnológica si les confiere una posibilidad razonable de un resultado
aceptable, aunque deteriorado.8Lo que está en juego es lo que cada paciente estaría dispuesto
a sufrir para una probabilidad dada de supervivencia y una calidad de vida anticipada.

Sobre la necesidad de cuidados paliativos

La coexistencia de cuidados paliativos y cuidados críticos puede parecer paradójica en la UCI

tecnológica. Sin embargo, la atención crítica contemporánea debería estar tan preocupada por la
paliación como por la prevención, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de las condiciones
que amenazan la vida.

2506 n ingl j med370;26nejm.org junio26, 2014

El diario Nueva Inglaterra de medicina

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La Organización Mundial de la Salud define los

Tabla 1.Ejemplos de los ABCD del Cuidado para la Conservación de la Dignidad.*
cuidados paliativos como “un enfoque que mejora la
calidad de vida de los pacientes y sus familias que Las actitudes y suposiciones pueden afectar la práctica.

enfrentan problemas asociados con enfermedades que Reflexiona sobre cómo tus propias experiencias de vida afectan la forma en que

amenazan la vida, a través de la prevención y el alivio proporcionar atención.

del sufrimiento mediante la identificación temprana y la Tenga en cuenta que las actitudes y suposiciones de otros médicos pueden afectar su
acercamiento a los pacientes.
evaluación y el tratamiento impecables de dolor y otros
problemas físicos, psicosociales y espirituales”.9Los Enseñe a los alumnos a ser conscientes de cómo sus perspectivas y presunciones
puede moldear comportamientos.
cuidados paliativos, que son esenciales
independientemente de si una afección médica es Los comportamientos siempre deben mejorar la dignidad del paciente.

aguda o crónica y si se encuentra en una etapa Demostrar con métodos no verbales cómo los pacientes y sus familias son
importante para ti.
temprana o tardía, también pueden extenderse más allá
de la muerte del paciente a los familiares en duelo.10 No se apresure; sentarse y hacer contacto visual al hablar con los pacientes
y sus familias.
(Figura 1).
Apague los dispositivos digitales y evite la jerga cuando hable con pacientes y
sus familias.
Obtención de los valores de los pacientes
La compasión es la sensibilidad al sufrimiento del otro y el deseo de
aliviarlo
A veces es demasiado tarde. Un evento precipitante
Obtenga las historias personales que acompañan la enfermedad de su paciente.
que provoca un ingreso en la UCI que ocurre dentro
Reconocer el efecto de la enfermedad en la vida más amplia de su paciente
de una trayectoria descendente prolongada de una
experiencia.
enfermedad puede ser irreversible. Cuando los
Reconocer y aliviar el sufrimiento.
médicos que atienden a un paciente en tal escenario
no han explorado previamente si el paciente querría El diálogo debe reconocer la personalidad más allá de la enfermedad.

recibir soporte vital básico o avanzado, se Explore los valores que son más importantes para sus pacientes.

desconocen los deseos del paciente y se pueden Pregunte quién más debería participar para ayudar a sus pacientes a superar situaciones difíciles.

anticipar suposiciones inválidas. La planificación veces.

anticipada eficaz de la atención, que a menudo falta Anime a los pacientes y sus familias a reflexionar y recordar.
en tales circunstancias, suscita valores directamente
* Este enfoque está adaptado de Chochinov.4
del paciente, lo que posiblemente evita el
sufrimiento innecesario asociado con el uso de
intervenciones no deseadas y, por lo tanto, preserva rative de los pacientes (o más comúnmente, de los
la dignidad del paciente al final de la vida. miembros de la familia) sobre las relaciones, actividades
Independientemente de la tasa y el patrón de y experiencias atesoradas por el paciente. El uso de
deterioro de la salud, cuando los pacientes están en la preguntas atractivas y respetuosas, como “Cuéntame
UCI, la mayoría no puede mantener una conversación sobre tu . . .” o “Díganos qué es importante para . . . ," es
significativa como resultado de su estado crítico o de los esencial. La guía clínica para construir una imagen
medicamentos sedantes. En tales casos, los miembros auténtica de los valores del paciente incapacitado se
de la familia u otros sustitutos suelen hablar por ellos. ofrece en Historial de valores facilitados,8un marco que
En las decisiones relativas a la retirada del soporte vital, proporciona a los médicos estrategias para expresar
los determinantes predominantes son una probabilidad empatía, representando con sensibilidad escenarios
muy baja de supervivencia, una probabilidad muy alta comunes de muerte, aclarando el papel de los sustitutos
de deterioro grave de la función cognitiva y el en la toma de decisiones, obteniendo y resumiendo los
reconocimiento de que los pacientes no querrían valores más relevantes para la toma de decisiones
continuar con el soporte vital en tales circunstancias si médicas y vinculando estos valores explícitamente a los
pudieran hablar por sí mismos. .11Por lo tanto, la planes de atención.
información probabilística suele ser más importante que
la edad del paciente, las afecciones médicas Comunicación
coexistentes o la gravedad de la enfermedad a la hora
de influir en las decisiones sobre la retirada del soporte Antes de que se desarrolle una enfermedad crítica, las percepciones

vital. de los pacientes sobre lo que más importa para la atención al final de

Las discusiones pueden iniciarse provocando una narración. la vida de alta calidad varían, pero las conexiones humanas son

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mación, pero asume la responsabilidad principal de la

toma de decisiones. En el otro extremo del continuo, el
paciente toma las decisiones y el médico tiene una
Intensidad de la atención

cuidado curativo función de asesoramiento. En América del Norte y en

algunas partes de Europa,17el arquetipo es el modelo de
toma de decisiones compartida, en el que médicos y
Cuidados paliativos
pacientes o sus sustitutos comparten información entre
sí y participan conjuntamente en la toma de decisiones.
18
Duelo
Admisión Aunque las preferencias por los roles de toma de decisiones
Tiempo Muerte
a la UCI varían entre los miembros de la familia,19los médicos no siempre
aclaran las preferencias familiares.20Es posible que los miembros
Figura 1.Enfoques curativos y paliativos de la atención a lo largo de una enfermedad crítica.
de la familia no tengan confianza en su papel de sustituto en la
Este diagrama, que es una adaptación de una declaración de política de la American
toma de decisiones, independientemente del modelo de toma de
Thoracic Society,10ilustra la intensidad relativa de los enfoques curativos y paliativos para
decisiones, si no han tenido experiencia como sustituto o si no
el cuidado de pacientes en diferentes etapas de una enfermedad crítica.
En el modelo de cuidados paliativos, la intensidad de la atención aumenta al final de la vida han dialogado previamente con el paciente sobre las
y el apoyo a la familia del paciente continúa más allá de la muerte del paciente. preferencias de tratamiento.21La carga de la toma de decisiones
se postula como una fuente destacada de tensión entre los
familiares de los pacientes que están muriendo en la UCI; la
llave. Muchos pacientes ancianos gravemente enfermos citan la ansiedad y la depresión también son frecuentes.22,23
comunicación efectiva, la continuidad de la atención, la confianza
en el médico tratante, la finalización de la vida y la evitación del
apoyo vital no deseado.12Después de que se desarrolla una
Proporcionar pronóstico
enfermedad crítica, la mayoría de los pacientes o sus sustitutos Información
se encuentran comunicándose con médicos desconocidos en un
ambiente estéril en un momento de angustia sin precedentes. La información de pronóstico válida es un componente
Los desafíos en la comunicación se magnifican cuando los fundamental de las discusiones sobre el final de la vida.
pacientes mueren en una etapa temprana de una enfermedad Comprender el resultado previsto de la enfermedad
crítica, antes de que se haya establecido bien la relación. crítica y reconocer la incertidumbre de esa predicción es
útil para tomar decisiones que reflejen los valores del
La comunicación clara y sincera es un factor determinante de paciente. Sin embargo, cuando se trata de pronosticar
la satisfacción familiar con los cuidados al final de la vida.13 pacientes gravemente enfermos, las familias y los
En particular, las medidas de satisfacción familiar con médicos a veces no están de acuerdo.24En un estudio, se
respecto a la comunicación son más altas entre los asignó aleatoriamente a los encargados de tomar
miembros de la familia de los pacientes que mueren en decisiones sustitutos de 169 pacientes en la UCI a ver
la UCI que entre los de los pacientes de la UCI que uno de dos videos de una conferencia familiar simulada
sobreviven, lo que tal vez refleja la intensidad de la sobre un paciente hipotético.25Los videos variaron solo
comunicación y el respeto y la compasión que los según si el pronóstico se transmitía en términos
médicos muestran por las familias de los pacientes. numéricos ("10% de probabilidad de supervivencia") o
pacientes moribundos.14El poder de la comunicación cualitativos ("muy poco probable que sobreviva"). Las
efectiva también incluye el poder del silencio.15La declaraciones numéricas de pronóstico no fueron
satisfacción familiar con las reuniones sobre cuidados al mejores que las declaraciones cualitativas para
final de la vida en la UCI puede ser mayor cuando los transmitir el pronóstico. Sin embargo, en promedio, los
médicos hablan menos y escuchan más.dieciséis sustitutos estimaron con el doble de frecuencia que los
médicos que el paciente sobreviviría.
Toma de decisiones
En otro estudio, cuando 80 sustitutos de pacientes
Los modelos de toma de decisiones para la UCI varían en la UCI interpretaron 16 declaraciones de pronóstico,
internacionalmente, pero deben individualizarse. En un las entrevistas sugirieron un "sesgo de optimismo", en
extremo del continuo se encuentra un enfoque tradicional el que era probable que los sustitutos interpretaran el
de los padres, en el que el médico comparte información sombrío pronóstico de los médicos como positivo

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con respecto a la condición del paciente.26Los Brindando atención hol is t ic

médicos deben reconocer que los familiares que
actúan como portavoces de los pacientes en la UCI a Cultivar una atención cultural y espiritualmente sensible
menudo “viven con la muerte”, ya que enfrentan es fundamental para el enfoque paliativo. Los pilares de
incertidumbre mientras mantienen la esperanza.27La la comunicación tanto verbal como no verbal son
esperanza debe ser respetada durante la divulgación cruciales. La comunicación no verbal consciente rara vez
del pronóstico28mientras se mantiene una visión se practica, pero puede ser tan poderosa como la
realista, actitud que se expresa acertadamente en la comunicación verbal durante la toma de decisiones al
noción simple pero profunda de “esperar lo mejor final de la vida. Los médicos deben ser conscientes del
pero prepararse para lo peor”.29 paisaje cultural que refleja el área de captación de una
institución, cómo las normas culturales pueden influir
Haciendo recomendaciones en el diálogo admisible y qué es deseable frente a
deshonroso en el proceso de muerte.33
Los médicos de la UCI a veces hacen recomendaciones El significado asignado a la enfermedad crítica,
para renunciar al uso de tecnología de soporte vital. En particularmente cuando la muerte se avecina, se interpreta
un estudio que involucró a sustitutos de 169 pacientes con frecuencia a través de una lente espiritual. Para muchas
en estado crítico, el 56 % prefirió recibir la personas, la enfermedad crítica desencadena preguntas
recomendación de un médico sobre el uso de soporte existenciales sobre el propósito (de la vida, la muerte y el
vital, el 42 % prefirió no recibir tal recomendación y el 2 sufrimiento), las relaciones (pasadas, presentes y futuras) y
% afirmó que cualquiera de los enfoques era aceptable. el destino. Los médicos deben poder plantear preguntas
30Una encuesta reciente de médicos de UCI mostró que, sobre creencias espirituales que puedan influir en las
aunque más del 90 % se sentía cómodo haciendo tales experiencias con respecto a la enfermedad. Las consultas
recomendaciones y las consideraba apropiadas, solo el introductorias pueden abrir puertas, como “Muchas
20 % informó que siempre brindaba recomendaciones a personas tienen creencias que dan forma a sus vidas y son
los sustitutos, y el 10 % informó que rara vez o nunca las importantes en momentos como este. ¿Hay algo que le
hacía.31En este estudio, la entrega de tales gustaría que yo supiera?”34Un mnemotécnico útil para
recomendaciones se asoció con las percepciones sobre obtener detalles auxiliares es SPIRIT, que abarca el
el deseo del sustituto y el acuerdo con las reconocimiento de un sistema de creencias espirituales, la
recomendaciones del médico. Otras influencias participación personal del paciente en este sistema, la
potenciales son la incertidumbre, los valores personales integración con una comunidad espiritual, las prácticas y
y las preocupaciones por los litigios. restricciones ritualizadas, las implicaciones para la atención
Preguntar a las familias sobre su deseo de recibir médica y la planificación de eventos terminales.34(Tabla 2).
recomendaciones de los médicos puede ser un punto de partida para

las deliberaciones compartidas sobre los planes de atención.32 Aunque no es realista esperar que los médicos estén
Obtener preferencias sobre cómo los pacientes o sus familiarizados con los puntos de vista de todas las
familias desean recibir información, en particular religiones del mundo con respecto a la muerte, deben
recomendaciones relacionadas con el soporte vital, no ser conscientes de cómo los sistemas de creencias
es una abnegación de la responsabilidad, sino más bien influyen en la atención al final de la vida.35Los médicos
un enfoque que probablemente generará confianza. Los pueden recomendar diferentes enfoques para
médicos deben analizar juiciosamente cada situación y situaciones similares, según sus antecedentes religiosos
alinear su lenguaje y enfoque con el modelo de toma de y culturales, como se ha informado.36y documentado en
decisiones preferido, comprender las relaciones estudios observacionales.37La insensibilidad a las
interpersonales y evitar enfatizar demasiado un punto preferencias basadas en la fe para la discusión y la toma
de vista particular. Por ejemplo, en el modelo de toma de decisiones puede amplificar el dolor y el sufrimiento
de decisiones compartida para el cuidado de pacientes tanto de los pacientes como de sus familias. Los
moribundos, las discusiones familiares suelen incluir médicos deben comprender cómo la espiritualidad
una revisión del estado y pronóstico anterior y actual del puede influir en el afrontamiento, ya sea positiva o
paciente, obtención de los valores del paciente, negativamente.38Los capellanes son indispensables para
presentación de las recomendaciones del médico, abordar y procesar la angustia existencial, realizar una
deliberaciones y toma conjunta de decisiones. sobre los revisión de la vida y facilitar oraciones, rituales u otras
niveles continuos de atención. celebraciones reconfortantes.

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retrasar la muerte para que el paciente pueda lograr

Tabla 2.Tomando una Historia Espiritual.*
objetivos de vida a corto plazo.41Cualquiera que sea el
S para sistema de creencias espirituales P enfoque que se utilice, la terapia farmacológica
para espiritualidad personal individualizada, que depende de los niveles predominantes

I para integración con una comunidad espiritual R

de analgesia y sedación en el momento de decidir renunciar
al soporte vital, debe garantizar el alivio preventivo y
para prácticas y restricciones ritualizadas
oportuno de la disnea, la ansiedad, el dolor y otros síntomas
I para las implicaciones para la atención médica T
angustiantes.42Los médicos pueden mitigar el estrés de los
para la planificación de eventos terminales
miembros de la familia discutiendo lo que es probable que
suceda durante el proceso de muerte (p. ej., sonidos
* Este enfoque está adaptado de Maugans.34La regla mnemotécnica SPIRIT
se puede utilizar para obtener una historia espiritual de un paciente como inusuales, cambios en el color de la piel y respiración
parte del objetivo de brindar atención sensible y compasiva al final de la agónica). La asistencia del médico es primordial para
vida.
reevaluar la comodidad del paciente y hablar con la familia
según sea necesario (Tabla 4).

Los pasos finales

Consecuencias para los clínicos
Si se realiza un cambio en los objetivos de la
atención de la curación a la comodidad, debe Los pacientes moribundos y sus familias en la UCI no
orquestarse con gracia y debe individualizarse según están solos en su sufrimiento. Para algunos médicos, las
las necesidades del paciente.39Antes de proceder con opiniones sobre la idoneidad del soporte vital avanzado
las medidas al final de la vida, es necesario preparar que difieren de las del paciente o la familia pueden ser
al personal y la habitación del paciente, así como al una fuente de angustia moral. Los médicos que
paciente (tabla 3). La panoplia de equipos de soporte detectan dolor físico o psíquico y otros síntomas
vital básicos y avanzados y la mecánica de su negativos pueden sufrir de forma indirecta, aunque
despliegue o interrupción se describen en múltiples profunda. La traumatización vicaria resulta del
estudios, así como en documentos de discusión, compromiso empático repetido con la tristeza y la
declaraciones de consenso de organizaciones pérdida,43particularmente cuando las características
profesionales e informes de grupos de trabajo. predisponentes amplifican la respuesta de los médicos a
10,17,32,40Las estrategias deben ser discutidas este estrés laboral. Los médicos deben ser conscientes
abiertamente e informadas por el mismo equilibrio de cómo su retraimiento o labilidad emocional y la
de beneficios, cargas y respeto por las preferencias "fatiga de la compasión" pueden poner en peligro la
de los pacientes y sus sustitutos que se aplican a atención de los pacientes moribundos y sus familias.
otros aspectos de la atención al final de la vida.10 Informes informales o rondas basadas en casos,44
No existe un enfoque técnico único y universalmente las reuniones locales con otros profesionales, las
aceptado. Las estrategias admisibles en la mayoría de asignaciones de trabajo modificadas y otras estrategias
los entornos incluyen variaciones y combinaciones de no pueden ayudar a los médicos a sobrellevar la angustia.45La
intensificación de las intervenciones actuales, retención consejería formal de duelo que está diseñada especialmente
de futuras intervenciones y retiro de algunas o todas las para los médicos involucrados puede aumentar la
intervenciones, excepto aquellas necesarias para la conciencia sobre la traumatización vicaria y fomentar
comodidad. Cuando se retiran las medidas de soporte estrategias de afrontamiento personales y profesionales
vital, el proceso de retiro (suspensión inmediata o adaptativas.
gradual) debe considerarse cuidadosamente. La
ventilación mecánica es la medida de soporte vital más
Fin - de -V ida C ar easa
común que se retira.11 Objetivo de mejora de la calidad
Sin embargo, incluso en el caso de la ventilación
mecánica, los requisitos legales o basados en la fe, las Los cuidados paliativos son ahora un tema principal para las
normas sociales y las preferencias de los médicos agendas de mejora de la calidad en muchas UCI. Hace una
influyen en las decisiones sobre la retirada.32El inicio de década, el grupo de trabajo de pares de atención crítica al
la ventilación no invasiva con objetivos claros para los final de la vida de la Fundación Robert Wood Johnson y 15
pacientes que aún no están recibiendo ventilación equipos asociados de enfermeras y médicos en América del
mecánica a veces puede reducir la disnea y Norte realizaron una revisión de las prácticas informadas

2510 n ingl j med370;26nejm.org junio26, 2014

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Tabla 3.Procedimientos preparatorios prácticos para garantizar la dignidad del paciente antes del retiro del soporte vital.

Preparar a los miembros del personal

Revise los procedimientos planificados en detalle con todos los miembros del personal pertinentes. Asegúrese

de que el médico remitente esté al tanto de los planes, si aún no está comprometido. Asegúrese de que se

ofrezcan servicios de atención espiritual, si aún no están comprometidos.

Recuerde a los miembros del personal que todas sus acciones deben velar por la dignidad del paciente. Recuerde a

los miembros del personal que el paciente y la familia son la unidad de atención.

Prepare un cronograma de personal para maximizar la continuidad de la atención durante el proceso de muerte, si es posible. Asegúrese de

que la enfermera de cabecera no haya sido asignada para cuidar a otro paciente gravemente enfermo, si es posible.

Asegúrese de que la enfermera de cabecera tenga experiencia en cuidados paliativos; si no, cambie la asignación o haga arreglos para
supervisión a cargo de una enfermera con experiencia en cuidados paliativos.

Asegúrese de que los médicos estén disponibles y no abandonen al paciente ni a la familia.

Presente a los miembros relevantes del personal de la casa al paciente y la familia.

Presente al terapeuta respiratorio al paciente y la familia, cuando corresponda. Asegúrese de que los

miembros del personal minimicen el ruido innecesario inmediatamente fuera de la sala. Preparar la habitación

del paciente.

Considere la comodidad del paciente y la familia (p. ej., iluminación, temperatura, artículos personales). Liberalizar

las restricciones de visitas (por ejemplo, tiempo, duración, número de visitantes).

Retire el equipo innecesario.

Traiga sillas adicionales a la habitación, si es necesario. Asegure

una habitación tranquila para la familia lejos de la cama. preparar

al paciente

Coloque al paciente lo más cómodamente posible. Cumplir con las

solicitudes de rituales culturales, espirituales y religiosos.

Atenúe la iluminación de las pantallas necesarias para la monitorización (p. ej., electrocardiografía).

Suspender la monitorización innecesaria (p. ej., oximetría), dispositivos innecesarios (p. ej., sondas de alimentación), pruebas innecesarias
(p. ej., análisis de sangre) y tratamientos innecesarios (p. ej., nutrición enteral).

Descontinúe los medicamentos que no brindan comodidad y proporcione los que sí lo hacen.

Asegúrese de que el paciente esté lo más tranquilo y libre de angustia posible antes de proceder a retirar el soporte vital.

para la atención al final de la vida y nombró siete conflictos, las consultas de ética ayudaron con la resolución
dominios clave para la mejora de la calidad: toma de de conflictos y redujeron la duración de los tratamientos no
decisiones centrada en el paciente y la familia, beneficiosos que recibieron los pacientes.48
comunicación, continuidad de la atención, apoyo En un ensayo posterior aleatorizado por grupos que involucró a
emocional y práctico, manejo de síntomas, apoyo 2318 pacientes en el que los investigadores evaluaron una
espiritual y apoyo emocional y organizativo para los estrategia de fin de vida de cinco componentes centrada en el
médicos de la UCI.46Se identificaron más de 100 médico,49no hubo diferencias significativas entre los grupos con
intervenciones potenciales como parte de este proyecto, respecto a la satisfacción familiar con la atención, las
dirigidas a pacientes y sus familias, médicos, UCI y calificaciones de la familia o la enfermera sobre la calidad de la
sistemas de atención médica. Los indicadores de calidad muerte, el tiempo hasta la retirada de la ventilación mecánica, la
candidatos y los "indicadores agrupados" pueden duración de la estancia en la UCI u otros indicadores de cuidados
facilitar la medición y la retroalimentación del paliativos.
desempeño al evaluar la calidad de los cuidados Están comenzando a surgir evaluaciones favorables de
paliativos en los entornos de la UCI.47 las intervenciones de cuidados paliativos en la UCI. En un
En un ensayo aleatorizado multicéntrico que involucró a pacientes en estudio, los familiares de 126 pacientes moribundos en 22
estado crítico que enfrentaban problemas relacionados con el valor UCI fueron asignados al azar para participar

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Tabla 4.Consideraciones y Precauciones en el Retiro del Soporte Vital.*

Variable Consideraciones Precauciones

Descontinuación de reemplazo renal. Confiere un bajo riesgo de sufrimiento físico La muerte puede tardar varios días si esto es
terapia mental el único soporte vital
avanzado retirado
Suspensión de inotrópicos No confiere riesgo de sufrimiento físico La muerte La muerte puede no ocurrir rápidamente si el pa-
o vasopresores puede ocurrir rápidamente si el paciente paciente requiere dosis bajas,
requiere dosis altas, con o sin particularmente si la ventilación mecánica
retiro de ventilación mecánica está en curso

Destete de inotrópicos No confiere riesgo de angustia física. Puede prolongar el proceso de morir, particularmente

o vasopresores ularmente si el paciente requiere

dosis bajas y este es el único soporte
vital retirado

Interrupción de la mecánica Confiere riesgo de disnea La sedación preventiva suele ser necesaria-
ventilación La muerte puede ocurrir rápidamente si el paciente debido a cambios rápidos en la
requiere ajustes de alta presión o altos ventilación mecánica. La muerte puede
niveles de oxígeno no ocurrir rápidamente si el paciente
El paciente requiere configuraciones de baja presión o

bajos niveles de oxígeno.

Destete de mecánica Confiere bajo riesgo de disnea Puede prolongar el proceso de morir, particularmente

ventilación ularmente si el paciente requiere

ajustes de baja presión o bajos niveles
de oxígeno y este es el único soporte
vital retirado

extubación Confiere riesgo de disnea Evita Informar a las familias sobre posibles
molestias y succiones los signos físicos después de la extubación
de tubo endotraqueal pueden prepararlos y tranquilizarlos
Puede facilitar la comunicación oral Las secreciones pueden causar una respiración ruidosa,

Permite la comunicación más natural que puede reducirse con el uso de

apariencia glicopirrolato; el uso de glucocorticoides
puede reducir el estridor Puede ocurrir
obstrucción de las vías respiratorias; mandíbula
el empuje o el reposicionamiento del paciente
pueden ayudar
No se recomienda si el paciente tiene hemop-
tisis

* La elección con respecto al tipo y la dosis de los medicamentos depende de los niveles predominantes de analgesia y sedación en el
momento de la decisión, el modo y la secuencia de la retención o retiro planificado del soporte vital y una miríada de otros factores.42Estos
factores excluyen cualquier recomendación de dosis específica. La disponibilidad del médico para la familia durante el proceso de muerte es
tan importante como el ajuste individualizado de la medicación.

en una conferencia familiar estándar sobre el final de la fueron asignados al grupo de conferencia estándar, sin
vida o para participar en una conferencia familiar diferencias significativas entre los grupos en la duración
proactiva y recibir un folleto sobre el duelo.50El de la estancia en la UCI o en el hospital. Los cuidadores
mnemotécnico “VALOR” enmarcó los cinco objetivos de en el grupo de conferencia proactiva, en comparación
la conferencia familiar proactiva: valorar y apreciar lo con el grupo de conferencia estándar, se vieron menos
que dicen los miembros de la familia, reconocer las afectados negativamente por la experiencia y tenían
emociones de los miembros de la familia, escuchar sus menos probabilidades de tener ansiedad, depresión y
preocupaciones, comprender quién era el paciente en la síntomas de estrés postraumático 90 días después de la
vida activa haciendo preguntas y provocar preguntas de muerte de los pacientes.
los miembros de la familia. Los pacientes cuyos
familiares fueron asignados al grupo de conferencia Conclusiones
proactiva fueron tratados con significativamente menos
intervenciones no beneficiosas después de la Los cuidados paliativos en la UCI han llegado a la mayoría de
conferencia familiar que aquellos cuyos familiares edad. Sus principios rectores son más importantes que nunca

2512 n ingl j med370;26nejm.org junio26, 2014

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en sociedades cada vez más pluralistas. Asegurar que se portar a los familiares en duelo. Garantizar una
ayude a los pacientes a morir con dignidad requiere muerte digna en la UCI personifica el arte de la
reflexión, tiempo y espacio para crear conexiones que los medicina y refleja el corazón de la medicina. Exige lo
sobrevivientes recuerden mucho después de la muerte del mejor de nosotros.
No se informó ningún conflicto de interés potencial relevante para este
paciente. Exige humanismo de todos los médicos de la UCI
artículo.
para promover la paz durante las últimas horas o días de la Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
vida de un paciente y para apoyar con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Referencias
1.Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee 14Wall RJ, Curtis JR, Cooke CR, Engelberg métodos para revelar el pronóstico a los
S, Rubenfeld GD. Cuidados críticos y la carga RA. Satisfacción familiar en la UCI: tomadores de decisiones sustitutos en las
global de enfermedades críticas en adultos. diferencias entre familias de unidades de cuidados intensivos. Am J Respir Crit
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