MEP entrevista clínica

Saturday, 11 March 2023 11:27

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
En el paradigma clásico, se coloca al diagnóstico como objetivo clave
y se ignora la importancia fundamental de la reacción del paciente y
su familia ante el diagnóstico, los temores que este provoca, y si el
grupo puede llevar a cabo los cambios para solucionarlo Uno de los principales problemas en el fracaso de algunos tratamientos es la
imposibilidad de la adherencia a los cambios. Esto es debido a que este
enfoque clásico no nos da las herramientas para implantar estos cambios
PROBLEMAS EN LA RELACIÓN
- Razones de la consulta. Modelo orientado al médico La efectividad del tratamiento se asegura si el médico está entrenado en estimular la
Los problemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto. Los participación del paciente y su familia en los planes de cambio y los involucra en la toma de
médicos interrumpen al paciente a los 18s. La mayoría de los decisiones
problemas o preocupaciones no son tenidas en cuenta por el médico o
no son relevadas por el paciente. En la mitad de los casos, el paciente
y el médico no están de acuerdo del motivo de la consulta
CÓMO RESOLVER ESTOS PROBLEMAS
- Recolección de la información
Enfoque centrado en el médico, cerrado. Esto provoca insatisfacción - Proceso de la entrevista
en el paciente y los desalienta para contar su historia o A mayor cantidad de tiempo que el médico espera para
preocupaciones. Los médicos rara vez le piden a los pacientes que den interrumpir, existe más posibilidad de que pueda conocer todos los
sus ideas. Si no se reconoce la existencia de un tipo de discordancia temas que el paciente quiere tratar. PREGUNTAS ABIERTAS,
entre los pensamientos del médico y del paciente sobre la aplicación de escucha atenta
enfermedad, puede darse falta de entendimiento, falta de adherencia, - Satisfacción del paciente
de satisfacción. Una entrevista más centrada en el paciente da más satisfacción.
- Explicación Conocer y reconocer sus expectativas, la comunicación no verbal
Los médicos le brindan poca información a sus pacientes y del médico
sobreestiman el tiempo que le dedican a la explicación y pronóstico, - Retención y compresión por parte del paciente
lo cual da problemas sobre lo que el paciente recuerda o entiende. Los Pedirles a los pacientes que repitan en sus propias palabras lo que
pacientes le dan más importancia a la información sobre la entendieron
enfermedad y sus causas y los médicos, a la información sobre el - Adherencia
tratamiento y terapia farmacológica Los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las
- Adherencia del paciente bases del tratamiento y ayuda para entender la enfermedad
Es frecuente que los pacientes no cumplan o se adhieran al tienen más adherencia. Solicitar a los pacientes información sobre
tratamiento, lo que es costoso tanto económicamente como de sus conocimientos, creencias, preocupaciones sobre el tratamiento
calidad de vida aumenta la adherencia
- Temas médico legales - Resultados
La ruptura de la comunicación entre paciente y médico puede ser un Los pacientes que son incentivados a preguntar y "negociar" con su
factor que lleva a los juicios de mala praxis médico obtienen más información y logran un mayor control de
- Falta de empatía y entendimiento sus síntomas
Es erróneo asumir que los médicos tienen la capacidad innata de
transmitir empatía o que lo adquirirán de manera espontánea, y esto
no se da en la carrera. Los pacientes consideran la falta de empatía
como el aspecto más significativo de su falta de satisfacción

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA
Triángulo terapéutico que incluye al médico, al paciente y a la familia. Por ende, en la consulta siempre hay tres "espacios". El modelo
tradicional ignora la importancia de los lados del triángulo que corresponden al paciente-familia y familia-médico, lo cual puede
generar desequilibrios "entre los lados" que lleven a pérdida de satisfacción, eficacia e iatrogenia (daño no buscado en la salud)

Ó É Ó

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 RELACIÓN PACIENTE-MÉDICO RELACIÓN PACIENTE-FAMILIA
Relación de transferencia-cotransferencia. . . La familia actúa como asistente de tiempo completo.
TRANSFERENCIA: Proceso en el cual una Si bien la entrevista médico es solamente una
persona desarrolla patrones de conducta y fracción de tiempo, los tratamientos médicos son
reacciones emocionales a partir de la llevados en casa en el ambiente familiar. Cuando el
interacción con figuras significativas en la sistema familiar no interviene, es un pronóstico
infancia; los aspectos emocionales que el
adverso en los pacientes con patologías crónicas y
paciente pone en su relación con el médico psicosociales
COTRANSFERENCIA: Mismo proceso pero
con el médico
Es una relación sumamente dinámica, e
impone las características que el vínculo
tendrá a futuro.

RELACIÓN MÉDICO-FAMILIA
La calidad de esta relación puede tener una influencia crucial en la
cooperación entre el médico y el paciente. La relación entre el médico y el
padre predice la adherencia al tratamiento. Si el paciente es adulto, una
buena relación entre el médico y la familia permite obtener información
provechosa para el cuidado del paciente, así como contar con un soporte
terapéutico eficaz para patologías crónicas (diabetes, alcoholismo. . .)

El accionar de cada uno de los componentes de la relación puede intervenir sosteniendo o desalentando las relaciones entre los otros participantes.
- El médico puede estimular o desalentar la relación entre el paciente y su familia cuando la relación médico-paciente es muy intensa
- Las familias evalúan la competencia de sus médicos y, según esto, apoyan o no el vínculo con su paciente. O el médico puede adoptar conductas incorrectas o estrategias no
aceptadas por la familia, lo cual es una pérdida de eficacia en su tarea
- El paciente evalúa la relación que el médico sostiene con su familia; si ve que el médico valora más la relación con su familia
ACTITUDES EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN
- Estimular a los pacientes para que expresen sus preocupaciones. Los pacientes o familiares que
pudieron discutir, expresar y hablar sus preocupaciones tienen un mayor control y evolución de la
patología Una relación médico-paciente-familia frágil o
- Alentar a los pacientes para que expresen sus deseos o necesidades. Aumento de satisfacción desfavorable no puede ser reparada o mejorada por los
- Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad. demás componentes el sistema, y la calidad de atención
Aumenta la adherencia será deficitaria
- Facilitar la expresión de los sentimientos. Aumenta la probabilidad de mejoría del paciente
- Informar al paciente. Aumenta la satisfacción y reduce el uso de analgésicos
- Comprometer a los pacientes y sus familias en el tratamiento. Aumenta la adherencia

LA ENTREVISTA MÉDICA
Se formó un modelo teórico integrador para comprender el complejo
fenómeno de la relación médico-paciente-familia y generar un instrumento
accesible para operar en forma concreta sobre la entrevista. Se tienen en
cuenta 6 CATEGORÍAS. . . La efectividad de una entrevista no se delimita a que el médico exhiba determinadas
conducta, pero también tiene que considerar que él, en primer lugar, es el propio
instrumento de diagnóstico y tratamiento ya que. . .
1) EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
- El médico es TERAPÉUTICO
Tono o atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista. Tipo de - Las decisiones médicas se basan en FACTORES COGNITIVOS Y NO COGNITIVOS. Lo
comunicación que allí se establece (abierta o cerrada), si posibilita el que el médico piensa de los pacientes es un determinante para tomar decisiones
ó
desarrollo de confianza y la identificaci n de diferencias o barreras. Este - La práctica de cada médico está influenciada por su HISTORIA PEROSNAL
es un proceso que facilita o dificulta el origen de un contexto colaborativo - La manera en la que el médico encara o resuelve los problemas en su vida
Para esto, el médico debe establecer personal influencia a cómo lo hace en su ámbito profesional.
DISTANCIA INTERPERSONAL - Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales por
RELACIÓN TRANSFERENCIA-COTRANSFERENCIA
parte del médico, más es su adaptabilidad y el uso de recursos en la práctica
La distancia ideal es aquella que Requiere el desarrollo de una atmósfera de clínica
le permite al médico, al paciente confianza en la que el médico pueda
y a su familia operar ponerse en el rol de liderazgo para producir
efectivamente. cambios

Existen ciertas barreras que pueden comprometer el clima de la entrevista. . .

- BARRERAS SOCIALES
La percepción que el paciente o el médico tienen de las clases sociales, la edad, el género, etc. Es importante El clima de la entrevista incluye todo aquello que el
que los médicos observen cómo sus propias actitudes y perjuicios afectan su práctica. Un ejemplo frecuente es médico debe hacer con el objeto de generar un
la costumbre de tutear o no hacerlo encuadre adecuado para que los pacientes y sus

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 - BARRERAS SOCIALES
La percepción que el paciente o el médico tienen de las clases sociales, la edad, el género, etc. Es importante El clima de la entrevista incluye todo aquello que el
que los médicos observen cómo sus propias actitudes y perjuicios afectan su práctica. Un ejemplo frecuente es médico debe hacer con el objeto de generar un
la costumbre de tutear o no hacerlo encuadre adecuado para que los pacientes y sus
- BARRERAS CULTURALES familias puedan expresarse
Cuando el médico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes, aumenta la posibilidad de alteraciones en
la comunicación. Algunas sociedades esperan que el paciente sea más pasivo, y otras más activo. El
conocimiento de las expectativas del paciente sobre el sistema médico es fundamental para aumentar la
efectividad de la relación
- BARRERAS LINGUÍSTICAS
La comunicación está muy amenazada si el paciente y el médico hablan diferentes idiomas. Asimismo, el uso
de lenguaje médico puede también complicar la situación

CONDUCTAS MÉDICAS QUE FAVORECEN SOBRE EL CLIMA DE LA ENTREVISTA

- Para estimular la expresión de necesidades y deseos del paciente En síntesis, la capacidad del
Mostrar entusiasmo por el relato, exhibir interés con lenguaje no verbal, desarrollar médico para demostrar
la entrevista en un ambiente físico favorable interés y respeto por los
- Para producir compromiso en el paciente (capacidad del médico de ceder el pacientes y sus opiniones,
protagonismo) para estimularlos a que
Mirar, escuchar y estimular la participación de los pacientes y sus familiares. Evitar expresen dudas y
monopolizar la conversación, demostrar respeto por las opiniones divergentes, evitar preocupaciones, y generar
compromiso en el paciente
ser dogmático, comunicar seriedad profesional permite que el clima de la
- Para demostrar interés y respeto entrevista sea más
Dirigirse o referirse a los pacientes por su nombre, evitar el uso de lenguaje técnico y colaborativo
difícil, evitar las esperas prolongadas, invitar a los pacientes a opinar, adecuar el tuteo
al paciente. . .

1) EL CONTROL DE LA ENTREVISTA

El CONTROL está en relación con la efectividad de la entrevista; el control es "unidades de cuidado de salud producidas por tiempo". El
tiempo es escaso y debe utilizarse de la manera más efectiva para producir la mayor cantidad de unidades de cuidado
- Manera por la cual el ESTILO DEL MÉDICO influye en el RITMO y en el FOCO de la entrevista

ESTILO DEL MÉDICO RITMO FOCO

Hay tres estilos, los cuales no son mejores uno que el Cantidad de Tema o problema sobre el que hay que dedicar la
otro, por lo que cuál tomar varía según el contexto información que se máxima concentración en la entrevista. La
- Médico directivo elabora en la unidad elección del foco es de máxima importancia ya
de tiempo que supone un diagnóstico y una negociación
Médico toma el rol dominante al decidir qué hacer,
- Lento sobre la comprensión del problema. El foco que
cuándo y cómo
- Adecuado determina el paciente puede ser diferente al del
- Médico democrático
Colabora con los pacientes en la toma de decisiones - Rápido médico
- Médico no directivo
El médico permite que la entrevista se autogestione La efectividad del control aumenta el cuanto el médico exhibe más de las siguientes conductas. . .

- Atender al tiempo disponible - Determinar una agenda, establecer las prioridades. Se

Un médico entrenado para dar a la sesión un estilo - Acelerar o desacelerar la discusión puede establecer una agenda con un número determinado
y un ritmo adecuados a la necesidad del paciente y - Tratar todos los temas de temas a tratar (se recomienda que no más de tres o
programados cuatro) o un tiempo para hablar sobre un problema
capaz de establecer junto a él un foco de trabajo
optimiza el control de la entrevista y - Pedir a los pacientes que colaboren puntual
consecuentemente su eficacia con el establecimiento del ritmo de - Evitar la dispersión del foco
la sesión - Mantenerse en el tópico y pedir a los pacientes que ayuden
en el establecimiento del foco

EL CLIMA DE LA ENTREVISTA Y EL 1) LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

CONTROL DE LA ENTREVISTA SON LOS
DOS PILARES FUNDAMENTALES SOBRE Proceso mediante el cual el médico recoge la información con el objetivo de elaborar un
LOS CUALES SE CIMIENTAN EL RESTO DE diagnóstico y formular hipótesis utilizando un razonamiento hipotético deductivo
CATEGORÍAS. Si estas dos fallan, el resto
Los médicos formulamos hipótesis tempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para
también
guiar la recolección de más información. A medida de que esto avanza, las hipótesis se refinan
progresivamente hasta que se selecciona aquella que más probablemente sea la causa de los síntomas.
é á

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 Para lograr esto, el médico debe contar con las siguientes habilidades básicas. . .
La recolección de datos puede realizarse a través
de diferentes mecanismos:
- DESARROLLAR UNA ESCUCHA ACTIVA EN MÚLTIPLES NIVELES.
- Bases de datos sistematizadas o Tener habilidad para identificar las palabras claves en el discurso de los pacientes
autocuestionarios, genograma o mapa
familiar - INTERPRETAR LA INFORMACIÓN TRANSMITIDA POR EL LENGUAJE NO VERBAL
Recolectan gran cantidad de información acerca El médico debe entrenarse para entender esta forma continua de comunicación y aumentar la efectividad en la
del paciente y su familia. recolección de datos y debe saber detectar si existe incongruencia entre la información verbal y no verbal.
- Información sugerida a partir de - ATENDER A LOS PROPIOS SENTIMIENTOS
entrevistas de otros profesionales, a Las emociones y sensaciones del médico, relacionadas con las propias vivencias, pueden intervenir favorablemente o
familiares del paciente o durante visitar desfavorablemente en la consulta. El propio conocimiento de estas emociones permite una recolección objetiva de
domiciliarias información
Permiten al médico entender el medio familiar y - ORGANIZAR Y JERARQUIZAR LA INFORMACIÓN
social Los datos obtenidos son confrontados con las hipótesis diagnósticas a través del razonamiento hipotético deductivo
- INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Uno de los instrumentos más importantes. Puede estar basado en PREGUNTAS ABIERTAS o PREGUNTAS CERRADAS

Tienen una respuesta específica, pueden ser contestadas con una sola palabra
No tienen una respuesta determinada y le permiten al (sí o no)
paciente dar sus explicaciones y expresarse (qué, cómo, por Ayudan a definir las hipótesis surgidas de las preguntas abiertas
qué)
Gracias a ellas el médico puede recolectar los datos concretos
que el paciente brinda y observar la forma en la que se
expresa, detectar juicios de valores. . .
Hacen que el paciente se exprese con libertad, aumenta la PREGUNTAS TRIÁDICAS
satisfacción, obtener información de un modo más efectivo Buscan estimular a los diferentes miembros de la familia a comentar sus impresiones
sobre los comentarios, pensamientos y relaciones de los otros miembros de la familia

PREGUNTAS REFLEXIVAS
Hacen que el paciente reflexione sobre sí mismo y de los otros desafiando
creencias y conductas familiares o culturales. Buscan estimularlo a volver ACTITUDES QUE MEJORAN LA CAPACIDAD DE RECOLECTAR INFORMACIÓN
a pensar sobre una situación determinada, producir conexiones entre - Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista
episodios que parecían desconectados y descubrir soluciones nuevas - Detectar el lenguaje no verbal
Pueden generar un circuito de nuevas preguntas a partir de la respuesta - Emplear la información a medida que se recolecta
del paciente - Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos

1) LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Proceso por el cual el médico, el paciente y la familia negocian cuál es el problema y establecen un contrato terapéutico. La mayor
parte de los pacientes necesitan un "nombre" para su enfermedad o un porqué de su sufrimiento, y sin uno esto es difícil para el
paciente y médico al momento de coincidir en un tratamiento adecuado.

La definición del problema se basa en. . .

- La relación médico-paciente-familia sostenida en la confianza
Por esto, es fundamental que el médico tenga una actitud empática con el paciente, ya que esto es una de las más potentes
intervenciones terapéuticas. La empatía es una respuesta cognitiva del médico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor,
las experiencias positivas o negativas del paciente (distinguirse de simpatía). La empatía no solamente significa compresión, pero
también habla de tener la capacidad de transmitir al paciente esta compresión. El sentimiento de ser comprendido sirve como un
puente hacia la soledad de la enfermedad.
- La capacidad de identificar las diferencias entre los miembros del triángulo y negociarlos
El médico, paciente y/o la familia identifican un conflicto, confrontan, negocian y llegan a un acuerdo. Es posible redefinir el problema
o las características de la relación. Las características del paciente, de su familia, del médico y del sistema de salud pueden influir en
la definición del problema
- Es fundamental haber generado un clima en la entrevista que permita y estimule al paciente y su familia a la expresión de
ideas, emociones y fantasías
- Es frecuente el conflicto entre los médicos, pacientes y familias con respecto a las prioridades y objetivos, y la única alternativa
es la negociación
Para esto, es necesario que el médico sea respetuoso y que el paciente perciba que está interesado, comprometido. Asimismo, el
paciente debe sentir que el médico es un experto, es decir, que comunica la calidad de seriedad profesional. Sin esta percepción, la
mayor parte de las negociaciones están destinadas a fallar.
- El médico debe tener satisfechas sus propias necesidades sobre seguridad laboral, el prestigio, respeto, etc, para ser un
negociador efectivo

Si bien la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación, si esta no prospera, se puede definir el problema de
tres maneras. . .

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 negociador efectivo

Si bien la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación, si esta no prospera, se puede definir el problema de
tres maneras. . .
EL ARBITRAJE
LA COERCIÓN No se usa en la práctica de
LA TOMA UNILATERAL DE DECISIONES Solamente aplicable en casos de
Mala compliance e insatisfacción de los pacientes consultorio
pacientes incapaces o con trastornos
psiquiátricos severos

CONDUCTAS DEL MÉDICO QUE FACILITAN LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas 1) EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
- Generar una relación de confianza y una distancia adecuada Desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el paciente y/o la
- Enfatizar el rol activo del paciente familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico
- Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema negociado en la definición del problema
- Negociar las diferencias
Las actividades de educación producen mejoras en la salud y reducen las
- Expresar el acuerdo (contrato terapéutico) conductas de riesgo, pero las estrategias que usan los médicos para producir
cambios son inadecuadas e, incluso, frustrantes.

Para poder mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los Los cambios en la conducta son duraderos cuando se producen cambios en los siguientes
pacientes, en útil entender cómo se producen los cambios en la dominios:
conducta. . . Los cambios ocurren en SEIS ESTADIOS - COGNITIVO. Relacionado con el entendimiento del problema e incluye actividades
dirigidas a estimular la compresión
- PRECONTEMPLACIÓN. Los individuos no están alertas de su problema - ACTITUDINAL. Relacionado con las creencias y los valores de los pacientes
- INSTRUMENTAL. Relacionado con el desarrollo de habilidades
- CONTEMPLACIÓN. Toman consciencia de su problema y quieren
cambiar - PLANEAMIENTO. Relacionado con la adopción y mantenimiento de nuevas
- ACCIÓN. Los pacientes experimentan con el cambio, lo que estimula el conductas
- SOSTÉN FAMILIAR Y SOCIAL. Relacionado con la identificación de recursos en el
sentimiento de poder seguir con éste
- MANTENIMIENTO. Los pacientes incorporan el cambio de conducta a su medio del paciente para mantener el camio y evitar la recaída
vida diaria y aprenden a prevenir la recaída Los adultos aprenden poniendo en juego su propia iniciativa y generando proyectos
- TERMINACIÓN. La nueva conducta se transforma en un hábito propios. El médico no asume el rol de maestro que dirige el aprendizaje, pero el de un
- RECAÍDA. El individuo vuelve a la conducta original, retornando facilitador que estimula y sostiene el cambio, ofreciendo recursos para que el aprendizaje
nuevamente a las etapas de precontemplación o contemplación. No se sea eficaz
considera un fracaso, sino como una importante información sobre la
experiencia del aprendizaje

CONDUCTAS QUE REFUERZAN EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA:

- Refuerzan el dominio cognitivo
Exponer el objetivo del cambio (por escrito), aclarar riesgos, ofrecer material impreso, sonoro o visual
- Refuerzan el dominio actitudinal
Explorar las ideas o fantasías de los pacientes sobre estos cambios, confrontar y discutir ideas, y negociar un plan terapéutico
- Refuerzan el dominio instrumental
Demonstrar los cambios, ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas
- Refuerzan el dominio del planeamiento
Establecer estrategias de automonitoreo, anticipar los problemas, diseñar estrategias para resolver las dificultades
- Refuerzan el dominio del sostén social
Evaluar el soporte familiar y social para los cambios, considerar la respuesta de la familia sobre los cambios, promover modificaciones en la familia para sostener los cambios

1) PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO

Los abordajes que el médico puede realizar para motivar al paciente y a su familia comprometiéndolos en la identificación de los
problemas y en la acción según sus necesidades.
Busca. . .
- Lograr que el paciente sea un participante activa,
alcanzando independencia
- Que los cambios de conducta logrados sean relevantes
para las necesidades del paciente y provean una
motivación interna continua

EL TRABAJO EN EQUIPO
Puede ser construido de diferentes maneras . . .
Ó

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 EL TRABAJO EN EQUIPO
Puede ser construido de diferentes maneras . . .
LA COLABORACIÓN
LA COOPERACIÓN
MÉDICO COMO COORDINADOR Cruza las fronteras entre las especialidades, distribución más
Organiza la provisión de servicios a los pacientes Intercambio de ideas e información entre equitativa de la responsabilidad y el poder. La separación entre los
entre diferentes profesionales y delega la todos los profesionales acerca de los miembros del equipo es menos nítida y la acción de cada uno
responsabilidad de las diferentes áreas a las pacientes y las familias. Cada profesional depende de quién es el mejor al responder a las necesidades en ese
diferentes especialidades. Se evita la duplicación trabaja independientemente pero en momento.
de los servicios. Desventajas: consonancia con otros profesionales y se Es crítico para este modelo que los pacientes y su familia sean vistos
- Se compartimenta la atención dedica a un problema en puntal. como participantes con la misma jerarquía y responsabilidad que el
Desventajas: resto del equipo
- Enorme esfuerzo para la coordinación
- Específico para cada caso
- La atención puede sentirse fragmentada - Demanda un gran esfuerzo de
negociación para definir el rol de
cada profesional

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