CASO CLÍNICO Nº 3

GERIATRÍA
Dra: Vargas,Miriam María.

CURSO: MEDICINA INTERNA 2

DATOS
GENERALES
DEL
PACIENTE
Nombre: Francisco
Sexo: masculino.
Edad: 90 años.
Estado civil: Viudo
Pasatiempo: Jugar a las cartas, hablar
de fútbol y toros.
Vive con su hija de 70 años con
achaques.
 ANTECEDENTES
PERSONALES
Ingresado tres veces en el hospital.
A los 20 días del alta:

ICTUS ATRAGANTAMIENTO
Al cuarto día:
Mientras comía con un vómito y Fiebre desaparece.
aspiración que desencadenó una
dificultad respiratoria. Se hace un control radiológico con
Urgencias: mejoría importante de los infiltrados
Pérdida de fuerza en el lado izquierdo (3/5). Bronconeumonía bilateral. bilaterales.
Disfagia para líquidos. Insuficiencia respiratoria grave. Mejora el nivel de conciencia.
Ingresando en estado grave, se informa
a la familia del mal pronóstico y se Se inicia la ingesta de alimentos con
Al alta:
inició tx correspondiente al dx. tratamiento de la disfagia.
Francisco no salía del domicilio. Primeros días:
Postrado en la cama. Se procede:
Precisaba ayuda para su autocuidado (baño,
Estuporoso. Alta tras 15 días de ingreso.
vestido, caminaba con bastón y por las Fiebre de 39 °C.
noches usaba colector de orina). Bajas saturaciones de oxígeno.

Tratamiento:

300 mg de ácido acetil salicílico.

ENFERMEDAD ACTUAL
Francisco es dependiente para todo su autocuidado:

VIDA CAMA-SILLÓN SONDA VESICAL ÚLCERAS EN TALONES Y SACRO

PERMANENTE

Paciente encamado que Esta sonda drena la orina

tiene un riesgo elevado de desde la vejiga hasta una Lesiones en la piel y el tejido
complicaciones serias que bolsa por fuera del cuerpo, inferior que resultan de una
pueden ser graves, la razón para el uso de presión prolongada sobre la
especialmente si se trata esta sonda es la piel, la mayor parte se
de ancianos. manifiestan en la piel que
incontinencia y la
recubre las partes óseas como
retención urinaria. talones, caderas y coxis.

Su hija, a pesar de la sobrecarga de

cuidados que requería, rechazó su
institucionalización.
ENFERMEDAD ACTUAL
En su domicilio Francisco permaneció un
excesivo número de horas en la cama.

Anorexia Aumento de tamaño y número

Molestia de la sonda
de úlceras.
vesical.

Pérdida de peso
Comunicación escasa con vecinos. Fiebre por infecciones urinarias.

Dolores de hueso

Estreñimiento No dormía bien. Mareos al levantarse.

 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

1) Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD):

MIDE: funciones básicas que dan Independencia para su autocuidado dentro del hogar pero el AM requiere vivir acompañado.
Instrumentos: Indice de Katz (IK), Indice de Barthel (IB), Escala Funcional de la Cruz Roja (ECFR).
2) Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD):
MIDE: funciones que dan Independencia para desenvolverse dentro del hogar y la comunidad, permiten al AM vivir solo.
Instrumentos: Escala de Lawton y Brody (ELB)
3) Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD):
MIDE: Funciones más complejas (realización de actividades de ocio, religiosas, deportes, trabajos o el transporte) .
INDICE DE BARTHEL: Instrumentos de medición
PUNTUACION
 Deterioro Funcional

Problemas biomédicos Problemas mentales Problemas sociales

Deterioro de la capacidad de autocuidado

DETERIORO FUNCIONAL
La Capacidad Funcional

Los ancianos tienen una capacidad funcional vulnerable;

Cualquier proceso intercurrente (neumonía, infección
urinaria,insuficiencia cardíaca), se puede presentar como deterioro
del estado funcional.
Una enfermedad aguda puede presentarse como declive brusco de
la capacidad funcional
Un cambio en el estado de la capacidad funcional es el indicador
más sensible para identificar una nueva enfermedad.
 Sindrome febril
Síntomas del síndrome febril
Los síntomas principales son:

Fiebre alta
Escalofríos
Malestar general
Anorexia
Cefalea
Dolores de hueso
Convulsiones cuando la fiebre es muy alta
 Sindrome febril
Pruebas médicas para el síndrome febril
Para realizar un diagnóstico es necesario medir la temperatura y realizar un examen físico, inspeccionando garganta,
nariz, oídos y la auscultación del corazón y los pulmones. Posteriormente se puede realizar un análisis de sangre y
de orina con los valores indicados para poder estudiar el tipo de infección. También se puede barajar un análisis de
heces si se tienen molestias intestinales.
 Sindrome febril
¿Cuáles son las causas del síndrome febril?
La causa principal de la elevación de la temperatura corporal son las enfermedades infecciosas, aunque existen
otras causas como la actividad muscular, el aumento de la hormona tiroidea, la vasoconstricción periférica y el
aumento de la ingesta de alimentos entre otros. Otras causas asociadas con enfermedades infecciosas pueden ser:

Resfriados
Gripe
Neumonía
Amigdalitis
Apendicitis
Síndrome de malnutrición

Existen varios instrumentos para el despistaje de

riesgo nutricional y de desnutrición, siendo el “Mini
Nutritional Assessment” (MNA) el más utilizado y
validado, que considera parámetros antropométricos,
preguntas de autoevaluación y una encuesta
nutricional. El índice de masa corporal (IMC)
determina desnutrición, sobrepeso y obesidad. La
medida de la circunferencia abdominal, permite
valorar los casos de sobrepeso y obesidad
Síndrome de trastornos del sueño

Son aquellos patrones de perturbación del sueño. Esto puede incluir problemas para conciliar el
sueño o permanecer dormido, demasiado sueño o comportamientos anormales mientras
duerme.
Es importante considerar la multicausalidad del insomnio.Se debe tomar en cuenta las causas en
distintas áreas como higiene del sueño inadecuada, cambios asociados con el envejecimiento, la
jubilación, los problemas de salud, hospitalización reciente, la muerte de cónyuge o de
miembros de la familia, cambios en el ritmo circadiano, consumo inadecuado de fármacos
hipnóticos y de sustancias como café, tabaco o alcohol.
Las alteraciones en el sueño tienen importantes consecuencias en los adultos mayores ya que
pueden desencadenar episodios depresivos, aumentar la frecuencia de caídas, empeorar el
funcionamiento cognitivo (sobre todo la atención y la memoria), enlentecer las respuestas
motoras y disminuir la calidad de vida.
 Síndrome de estreñimiento

Es un problema muy frecuente en las personas mayores y, además, tiene muchas

implicaciones sanitarias y psicológicas. El envejecimiento supone la unión de factores
que convergen en la aparición del estreñimiento tales como: inmovilidad,
deshidratación o simplemente la polimedicación.
 Síndrome de aislamiento
Los adultos mayores están en mayor riesgo de soledad y aislamiento social
porque es más probable que enfrenten factores como vivir solos, perder familiares
o amigos, tener enfermedades crónicas y pérdida auditiva. La soledad significa
sentirse solo independientemente de la cantidad de contactos sociales.

Riesgos:

Se asoció a un aumento de casi el 50 % del riesgo de demencia.

Las relaciones sociales escasas (caracterizadas por el aislamiento social o la soledad) se asociaron a un aumento del 29 % del riesgo
de enfermedad cardiaca y a un aumento del 32 % del riesgo de accidente cerebrovascular.
La soledad se asoció a mayores tasas de depresión, ansiedad y suicidio.
La soledad en los pacientes con insuficiencia cardíaca se asoció a un riesgo de muerte casi 4 veces mayor, a un aumento del 68 % del
riesgo de hospitalización y a un aumento del 57 % del riesgo de visitas a la sala de emergencias.
PARTE B
Al ingreso de Francisco se le diagnostica:

ICTUS CON AFASIA GLOBAL, DISFAGIA

Y HEMIPLEJIA DERECHA (0/5)
La hija refiere haber ido a darle el desayuno, lo encuentra tirado en el suelo despierto
sin lenguaje y sin fuerza en el lado derecho.
Se le coloca una sonda nasogástrica y se inicia la alimentación.
Pasada la fase aguda mantiene los mismos déficits neurológicos sin que pueda retirarse
la sonda por abolición del reflejo nauseoso.
Valorado por rehabilitación, no es subsidiario de tratamiento activo, por lo que se
procede a educación familiar del paciente encamado.
Tras estabilización clínica se dispone al alta, y al entregarla la hija nos pregunta:
“doctor, ¿se va a quedar así mi padre?”.
 1.¿Se ha procedido adecuadamente en cada ingreso hospitalario?

En el primer ingreso que fue por ictus,

que le dejó una pérdida de fuerzas 3/5 y Abordaje médico incompleto no se busco la causa del ACV.
Patologias DM, HTA, Tabaquismo, Falta pruebas
una disfagia para líquidos que no complementarias
recupero al alta.
No tiene interconsulta para su rehabilitación ni control,
Medicacion: 300 mg de acido falta de colocación de sonda de alimentación
acetilsalicilico

Segundo ingreso por atragantamiento y La aspiración suele suceder sin el manejo

aspiración, lo cual conllevo a una adecuado de la alimentación en este tipo de
neumonía por aspiración. paciente se evita colocando una sonda de
alimentación.

Tercer ingreso, Por un segundo ictus. Paciente sin ningun control, sin cuidado
Dx: Afasia global y hemiplejia derecha 0/5 adecuado, también con factor de riesgo de ictus
previo, postrado multi ulceroso, portador de
sonda vesical
2.¿Existe una continuidad de cuidados en este paciente que garantice su seguimiento y las prevenciones oportunas?
¿Se han usado niveles asistenciales adecuados? ¿Debería ser institucionalizado?

Francisco, tiene limitaciones o discapacidad como

¿Existe una continuidad de cuidados secuela del ACV. para lo cual necesita de una
en este paciente que garantice su cuidadora entrenada que comprenda la importancia
seguimiento y las prevenciones del cuidado, sin embargo a falta de atenciones se
oportunas? complicó, se aspiro, y progreso las escaras

No, salió de alta sin indicación

¿Se han usado niveles asistenciales
adecuados? Niveles asistenciales
Hospitalarios y extra hospitalarios
Atención primaria
Servicios sociales
¿Debería ser
institucionalizado? Si, institucionalización se convierte en una
necesidad inexcusable, en este tipo de paciente.
 4. ¿Cómo describiría los distintos grados y la causa de inmovilidad que presentó en cada ingreso? ¿Cree correcto
su manejo?
Las causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas
psicológicos. Pero la más importante es el encamamiento tras algunas enfermedades agudas y sobre todo tras las hospitalizaciones. Las
siguientes causas son las más frecuentes y afectarán a la forma de presentación del síndrome, su tratamiento y pronóstico:

Enfermedades reumatológicas, por el dolor y la deformidad articular.

Enfermedades musculoesqueléticas (osteoporosis, artritis...)
Accidente cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
Fracturas (la más frecuente es la de cadera).
Enfermedades crónicas (Parkinson, Alzheimer, Osteoartrosis, neoplasias..).
Demencias en fases avanzadas.
Neuropatías periféricas, sobre todo en diabéticos.
Enfermedades cardiacas y respiratorias que van limitando progresivamente la resistencia al ejercicio.
Mala nutrición.
Trastornos de la marcha, vértigo posicional, síndrome postcaída.
Ciertos factores extrínsecos como son la prescripción de reposo, la sobreprotección, ciertos fármacos, la hospitalización o la falta de
apoyo social.
 5. ¿Qué complicaciones secundarias a la inmovilidad presenta el
paciente?

SOCIAL
De actividades esparcimiento
De relaciones sociales
De autocuidado
PSICOLOGICOS
Depresión
Temor a las caídas
Pérdida del control e incapacidad aprendida.
FISICAS
Caídas
Incontinencia
Pérdida de fuerza y capacidad aeróbica
Alteraciones metabólicas
Úlceras por decúbito
Contracturas y trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar.
Rigidez
 6. ¿Cómo abordaría los problemas asociados con la situación de inmovilidad del paciente como la
incontinencia, el estreñimiento, las úlceras por presión y las rigideces?

INCONTINENCIA

El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, en pacientes

con daño cerebral, tiene un efecto positivo en los síntomas del
sistema urinario. Por su parte, en la lesión medular incompleta, el
entrenamiento del suelo pélvico puede reducir la incontinencia
urinaria
ESTREÑIMIENT
O
Los individuos con enfermedades o lesiones del sistema
nervioso central presentan un riesgo mucho mayor de pérdida
del control intestinal y de estreñimiento grave que otras
personas. Esta afección se denomina disfunción intestinal
neurógena (DIN).
Aumentar la ingestión de líquidos y de fibra vegetal, tomando
más frutas y verduras e incluso añadiendo salvado de trigo o
consumiendo alimentos comercializados con suplementos de
fibra natural
Una rutina intestinal puede incluir el uso de laxantes orales,
supositorios o enemas; masaje abdominal; estimulación rectal
digital y evacuación digital de las heces. El manejo depende de
las necesidades de cada individuo y generalmente, se necesita
un grado de prueba y error para lograr una rutina satisfactoria.
ULCERAS POR PRESION

1. Cuidados de la piel
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia
tisular a la presión para prevenir una lesión

2. Cargas mecánicas
-La cabecera de la cama debe encontrarse en el
grado más bajo de elevación posible.
-Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el
contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o
cualquier otra superficie blanda
 7. ¿Ha sido tratado adecuadamente de sus ictus?

Debería haber dado buenos resultados, ya que, según una investigación que muestra que tomar ácido acetil
salicílico después de un AIT (mini accidente cerebro vascular) puede reducir drásticamente el riesgo y la
severidad de mayor derrame cerebral. Los resultados sugieren que cualquier persona que tenga síntomas de
accidente cerebrovascular, que están mejorando, mientras que están a la espera de atención médica urgente
puede, si es capaz, tomar una dosis de 300 mg de ácido acetil salicílico.
Sin embargo ahora presenta otra vez este ICTUS con mayores complicaciones.

Anteriormente tratado con 300 mg de ácido acetil salicílico.

Complicaciones si se mantiene: el dolor >5 días, la fiebre >3 días, empeoran o aparecen otros síntomas, evaluar
situación clínica.
 ICTUS
Estos coágulos se forman, entre otras causas, porque las plaquetas presentes en la sangre se 'pegan' en la pared
dañada de un vaso sanguíneo. Dado que el mecanismo de actuación del ácido acetilsalicílico es hacer que las
plaquetas pierdan su propiedad de aglutinar, durante años se ha pensado que podría prevenir el desarrollo de
una complicación vascular en determinadas personas.

Sin embargo, la Dra. Pilar Llamas, jefa del Servicio de Hematología de la Fundación Jiménez Díaz,
explica que "hay trabajos que concluyen que el beneficio de este fármaco es dudoso en personas que no han
tenido ninguna complicación cardiovascular, y que, además, tiene riesgos de sangrado".
Nota: Algunos accidentes cardiovasculares se producen por un sangrado y, en este caso, tomar aspirina
solo conseguiría empeorarlo.
 8. ¿Cuándo están indicados los cuidados paliativos en geriatría?
¿Existen criterios de terminalidad en enfermedades no oncológicas?

Consecuencias de este proceso de envejecimiento:

Aumento de las enfermedades que causan discapacidad, invalidez y dependencia.
Aumenta la tasa de enfermedades crónico-degenerativas con limitaciones funcionales progresivas, tanto físicas
como mentales y con necesidad de recurrir a cuidados proporcionados por terceras personas.
En paralelo aumenta el número de los llamados pacientes crónicos pluripatológicos, con procesos agudos
intercurrentes que, con frecuencia conducen a situaciones de terminalidad.
Bastantes de estas personas requieren de manera permanente soporte médico y social.
Crece la probabilidad de deterioro funcional muy rápido y severo, con la consecuente posibilidad de fallecimiento
inminente.
 INDICACIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ANCIANOS

La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos.

Esta decisión está más establecida y aceptada para enfermos con cáncer en estadios determinados de enfermedad. Se da la circunstancia que en el
caso de los ancianos hay una mayor proporción, respecto a los grupos de edad más jóvenes, de patologías crónicas de etiología no oncológica que
se encuentran en estas circunstancias.

Dos grandes grupos:

No oncológicos

Existen otras patologías, no oncológicas y con mayor prevalencia en

ancianos, que conducen a la muerte del paciente de forma directa o por
Oncológicos complicaciones indirectamente relacionadas con la enfermedad:

la incidencia del cáncer se incrementa con la edad (es

la segunda causa de muerte en mayores de 65
años), si además unimos el retraso en la consulta, con enfermedades neurológicas degenerativas (demencia,
lo que no se suele realizar un diagnóstico en fases enfermedad de parkinson)
precoces, así como el empleo de menos métodos enfermedad cerebrovascular
curativos, nos encontramos en mayor proporción de neumopatías crónicas
pacientes en situación de cuidados paliativos. cardiopatías
hepatopatías
insuficiencia renal crónica avanzada
inmovilismo irreversible
 CRITERIOS PRONÓSTICOS ORIENTATIVOS
EN PACIENTES CON ENFER. NO
ONCOLOGICAS
Es una evolución más lenta y renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. Por lo que el paciente y su familia no tienen
habitualmente la misma percepción de gravedad que en las oncológicas, por todo ello la aproximación clásica no es suficiente,
precisando el empleo de la Valoración Geriátrica como herramienta imprescindible para el abordaje de estos pacientes.

La valoración debe llevarla a cabo un equipo multidisciplinar cuyo fin es el establecimiento y monitorización de un plan
individualizado.

Neumopatía crónica: FEV1 < 30% del valor previsto.

Deterioro funcional grave no recuperable: índice de Barthel < 20, índice de Katz: F,G.
Demencia estadío clínico severo.
Insuficiencia cardiaca grado IV de la NYHA.
Enfermedad de Parkinson: estadio V de Hoehn y Yahr.
Hepatopatía crónica estadio C de Child.
GRACIAS :):)
GRACIAS