Tórax

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TÓRAX

ESCALANTE DELGADO CHRISTIAN 3180


TEMAS:
Principales métodos de exploración imagenológica y sus indicaciones, hallazgos normales y anormales:
• Radiografía simple de tórax
• Tomografía de tórax
3.2 Anatomía radiológica normal y sus variantes
3.3 Hallazgos radiológicos en los diversos síndromes pleuropulmonares:
a) Síndrome de rarefacción pulmonar •Bronquitis crónica •Enfisema pulmonar •Asma bronquial
b) Síndromes restrictivos: •Atelectasia. •Condensación. •Fibrosis Intersticial. •Cavitación.
Tórax- Anatomía radiológica
Área del cuerpo entre el cuello y el abdomen. El tórax contiene órganos vitales, como el corazón, los vasos sanguíneos principales y los
pulmones. Lo sostienen las costillas, el esternón y la columna vertebral.

El examen de tórax mediante radiografía simple proporciona una gran cantidad de información sobre el parénquima pulmonar, así como,
de la silueta cardiaca y del mediastino, sin olvidar la evaluación de la caja torácica. Las proyecciones que se consideran sistemáticos para
la valoración del tórax son la PA (postero-anterior) o “tele” (telerradiografía) de tórax y lateral.
Pared torácica
Las estructuras de la caja torácica, los tejidos óseos y los tejidos blandos, forman un complejo de sombras en las radiografías de tórax,
por lo que es importante conocerlas para un análisis radiográfico adecuado

Tejidos blandos
En la radiografía de tórax, los tejidos blandos, que consisten en la piel, grasa subcutánea (radiolúcida gris, casi negro) y músculos
(radioopacos con densidad de agua), por lo general pueden ser distinguidos por encima de los hombros y alrededor de la parrilla
costal. Esta densidad se observa radioopaca con densidad de agua. Los músculos pectorales forman el pliegue axilar anterior,
describiendo una curva hacia abajo y en dirección medial de la axila a la parrilla costal. Esta densidad se observa radioopaca con
densidad de agua. En las mujeres la sombra de las mamas debe ser considerada en la densidad de los campos pulmonares inferiores.

Tejido óseo
La caja ósea torácica es perfectamente visualizada en la radiografía PA de tórax (las costillas y vértebras tienen densidad de metal, por
lo que se observan radioopacas); sin embargo, cuando es necesaria la identificación precisa de lesiones costales, se realiza una
proyección denominada tórax óseo (radiografía anteroposterior con mayor penetración) Se debe colocar al paciente en posición
anteroposterior y de ser necesario, en posición oblicua para la valoración de la parrilla costal lateral.
Diafragma
Debe valorarse desde el punto de vista radiográfico como si fueran dos hemidiafragmas, derecho e izquierdo. El hemidiafragma
derecho se localiza un poco más arriba que el izquierdo (1 cm o la medida de un cuerpo vertebral), debido a la presencia del hígado.
Los límites deben ser definidos y convexos hacia arriba. El hemidiafragma izquierdo se localiza por arriba de la cámara gástrica. La
distancia entre la cámara gástrica y el hemidiafragma es de casi 1 cm (los hemidiafragmas son radioopacos).

Hilios
El hilio izquierdo se presenta en 97% de los casos más alto en comparación con el derecho, porque la arteria pulmonar izquierda pasa
por arriba del bronquio principal ipsilateral, y la derecha pasa por delante del bronquio principal de ese lado. En 3% restante los hilios
se encuentran al mismo nivel. Un hilio normal no debe medir más de 2 cm en sentido longitudinal.

Trama vascular
Los vasos sanguíneos se identifican como estructuras lineales ramificadas con densidad de agua. La trama vascular debe apreciarse
más evidente en los dos tercios internos y la base de los campos pulmonares.
Silueta cardiaca
En la tele de tórax se consideran a la silueta cardiaca dos bordes, el derecho y el izquierdo. En la proyección lateral se toman en cuenta
también dos bordes, uno anterior y uno posterior. En el borde derecho se identifican tres arcos que de arriba abajo son: vena cava
superior, aorta ascendente y aurícula derecha. Del lado izquierdo se presentan cuatro arcos: el cayado de la aorta, tronco de la
pulmonar, aurícula izquierda, que no es identificada en condiciones normales y ventrículo izquierdo. En la radiografía lateral se
presentan en el borde anterior dos arcos que de arriba abajo son: arteria pulmonar y ventrículo derecho. El borde posterior está
formado por dos arcos: el superior es la aurícula izquierda y el inferior es el ventrículo izquierdo. La anatomía de las cavidades
cardiacas y los grandes vasos puede ser detallada con claridad en imágenes de resonancia magnética. El tamaño cardiaco puede
estimarse mediante el índice cardiotorácico, que se obtiene de la relación de la dimensión cardiaca con la de la caja torácica, la cual se
lleva a cabo trazando dos líneas horizontales, la primera que una los puntos más distantes de cada borde cardiaco (dimensión
cardiaca), y la segunda que cuantifique la dimensión transversal de la caja torácica. La relación de estos valores debe ser < 50%.
Mediastino
El mediastino se divide de manera clásica en compartimientos superior e inferior por una línea imaginaria que se extiende del ángulo
esternal hacia el cuarto disco intervertebral; el compartimiento inferior es además dividido en anterior (prevascular), medio
(cardiovascular) y posterior (posvascular).
El mediastino se divide en compartimientos anterior, medio y posterior. El mediastino anterior se limita en la parte anterior por el
esternón y en su parte posterior por el pericardio, aorta y vasos braquiocefálicos. El compartimiento contiene el timo, ramas vasculares
mamarias internas, ganglios linfáticos, el ligamento esternopericardíaco inferior y grasa. El compartimiento mediastínico medio contiene
el pericardio y las estructuras que se ubican dentro de él, la aorta ascendente y transversal, vena cava superior e inferior, arterias y venas
innominadas, los nervios frénicos, la porción cefálica de los nervios vagos, la tráquea, los bronquios principales y los ganglios linfáticos
contiguos a estos y las arterias y venas pulmonares. El compartimiento mediastínico posterior está limitado en su porción anterior por el
pericardio y la porción vertical del diafragma, en la parte lateral por la pleura mediastínico, y a continuación los cuerpos vertebrales de la
columna torácica. El mediastino posterior contiene la aorta descendente, esófago, conducto torácico, vena ácigos y hemiácigos, nervios
autónomos, grasa y ganglios linfáticos.
Campos pulmonares
Con relación a la anatomía pulmonar, se dice que los pulmones son sacos aéreos que ocupan el hemitórax correspondiente cubiertos
de pleura visceral.

Anatomía lobar
Los pulmones están divididos en lóbulos por las cisuras interlobares. Puesto que un tabique o cisura tiene un grosor menor de un
milímetro, el haz de rayos X debe incidir paralelo a su eje mayor para que resulte visible en las radiografías. El pulmón izquierdo está
dividido en lóbulos superior e inferior por la cisura oblicua o mayor. La cisura mayor tiene un trayecto similar en el pulmón derecho,
sólo que este último presenta al lóbulo medio separado del lóbulo superior por la cisura menor, que se extiende desde la cisura
oblicua en la línea axilar media a la altura de la sexta costilla hasta cruzar el borde anterior a nivel del cuarto cartílago costal. La cisura
menor puede visualizarse en las proyecciones frontales en condiciones normales. Existen además cisuras accesorias tales como la
cisura de la vena ácigos, que se reconoce por la presencia de una línea fina, convexa hacia afuera, visible entre el mediastino superior
derecho y el ápice pulmonar, con la sombra redondeada de la vena ácigos visible en su parte más inferior.
Anatomía segmentaria
En la radiografía postero-anterior las paredes traqueales son paralelas, excepto en la indentación que presenta por la compresión del
cayado aórtico en su lado izquierdo.
La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo al nivel de la carina. Se denomina bronquio intermedio al
segmento que se localiza entre la emergencia del bronquio del lóbulo superior y el origen del bronquio del lóbulo medio e inferior.
Para la descripción anatómica, cada bronquio es considerado por separado.
El curso del bronquio principal derecho es más directo que el que presenta el bronquio izquierdo. Existen variaciones en especial al
nivel de las vías aéreas sub segmentarias, pero esto no tiene significado clínico y es descubierto únicamente durante broncoscopias o
necropsias. Sin embargo, la excepción a este punto es cuando se contempla un abordaje quirúrgico, para lo que la determinación
exacta debe ser llevada a cabo si se planea una resección pulmonar segmentaria.
El bronquio del lóbulo superior derecho se origina de la pared lateral del bronquio principal, a cerca de 2 cm de la carina. Este se divide
por lo general en tres ramas, designadas anterior, posterior y apical. De manera ocasional, el bronquio del lóbulo superior o una de sus
ramas se origina de manera directa de la pared lateral de la tráquea (bronquio traqueal). El bronquio intermedio continúa en sentido
distal en una distancia de 3 a 4 cm de la salida del bronquio del lóbulo superior y se bifurca en el bronquio del lóbulo medio y del
lóbulo inferior. El bronquio del lóbulo medio se origina de la pared anterolateral del bronquio intermedio y se bifurca en ramas lateral y
medial.
El bronquio del lóbulo inferior brinda su primera rama segmentaria para el segmento superior, que surge de la cara posterior del
mismo inmediatamente después de su origen.
Pleura
Es una membrana serosa derivada del mesodermo, que consta de dos capas, que son la capa parietal, que cubre la cara lateral del
mediastino; la cara superior del diafragma y la superficie interna de la pared del tórax, y la capa visceral que reviste la superficie
pulmonar; ambas capas se contactan en torno al pedículo pulmonar correspondiente.
Entre ambas capas se sitúa la cavidad pleural (virtual). Desde el punto de vista radiológico y de manera normal, no es posible observar
esta estructura. En este espacio existe una presión que resulta de la diferencia de las fuerzas elásticas de la pared torácica y de los
pulmones. El tejido pulmonar tiende a la retracción y la pared torácica a la expansión. La presión pleural es negativa en relación con la
presión atmosférica. En estado normal, la cavidad pleural contiene un líquido de características similares al líquido intersticial, que
produce lubricación de las membranas pleurales, facilitando el deslizamiento entre ellas, en una cantidad de 1 a 20 mL.
Espacio extrapleural
Es un espacio virtual que rodea la cavidad pleural, se sitúa entre la parrilla costal y la pleura parietal; se considera virtual por la razón
de que la pleura parietal está ligeramente adherida a la fascia endotorácica.

Derrame pleural
Tórax en el recién nacido
La apariencia normal del tórax del recién nacido varía de aquella en un paciente pediátrico mayor o de un adulto. En el neonato la
forma del tórax es casi cilíndrica. Pocos grados de rotación son suficientes para crear proyecciones erróneas del esternón y de las
costillas en su porción anterior. En una radiografía rotada, los centros de osificación del esternón pueden simular fracturas costales u
opacidades pulmonares. Las costillas presentan una dirección horizontal cuando el diafragma se encuentra en su nivel usual entre la
sexta y octava costilla. El índice cardiotorácico puede ser hasta de 65% debido a la presencia del timo. El tamaño del timo puede ser
muy variable y se considera normal mientras no comprima o desplace a otras estructuras. El timo puede involucionar rápido cuando se
asocia con estrés prenatal o posnatal o a la administración de esteroides exógenos. Por lo común se puede visualizar broncograma
aéreo alrededor de la silueta cardiaca en bronquios de primera y segunda generación, lo cual puede considerarse normal en esta
región. Es común la presencia de artificios en la radiografía del neonato, por lo que es importante saber distinguirlos. El orificio que se
encuentra en la tapa de la incubadora puede presentar una imagen similar a un neumatocele. El exceso de piel que es común en el
prematuro puede provocar un pliegue, el cual simula la presencia de un neumotórax
Radiografía de tórax normal.
Radiografía de tórax puntos a revisar:
La radiografía de tórax suele ser uno de los primeros métodos imagenológicos a realizar ante una
sospecha de enfermedad cardíaca o pulmonar. También puede utilizarse para comprobar la respuesta a 1. Información del paciente
un tratamiento, revela muchos detalles como el estado de los pulmones, problemas pulmonares 2. Tráquea: posición
relacionados con el corazón, tamaño y contorno del corazón, vasos sanguíneos, calcificaciones, fracturas, 3. Aorta : posición, calibre,
cambios postoperatorios, etc. morfología
4. Hilios: posición,
Nos permite observar imágenes del corazón, los pulmones, los vasos sanguíneos, las vías respiratorias y
densidad
los huesos del tórax y de la columna vertebral. Los rayos X de tórax también pueden revelar la presencia
5. Vascularidad
de líquidos dentro de los pulmones o alrededor de ellos, o la presencia de aire rodeando a los pulmones.
pulmonar: calibre,
disposición
Radiografía 6. Mediastino: Contornos
7. Pulmones: Comparativo
8. Diafragmas: posición,
ángulos
9. Huesos: densidad,
morfología
10. Tejido blando: cuello,
axilas
Tomografía computarizada de tórax normal
El estudio del tórax con tomografía computarizada (tc) constituye la prueba de imagen diagnóstica más sensible y precisa para la
detección de la patología torácica. Ayuda a diagnosticar la causa de una tos sin explicación, la falta de aliento, el dolor de pecho, la
fiebre y otros síntomas del pecho.
las imágenes de tc permiten observar la anatomía torácica en cualquier plano, y reconocer con facilidad cualquier estructura, por lo
que debemos conocer la anatomía normal y sus variantes, conocer la anatomía del lobulillo pulmonar secundario es esencial para
comprender las alteraciones patológicas de las enfermedades pulmonares y para interpretar los hallazgos en la tc.

Una imagen seccional del tórax es una representación bidimensional de un área tridimensional; la tercera dimensión se refiere al
grosor del corte, el cual puede variar de 1 a 10 mm. Todas las estructuras contenidas en la unidad tridimensional (volumen-voxel) del
corte son representadas como una unidad de dos dimensiones (área-pixel) en la imagen.
Los cortes más gruesos (7 a 10 mm de colimación) se utilizan para la valoración del pulmón en su totalidad, que se lleva a cabo durante
una o dos apneas cuando se utiliza la TC espiral. Sin embargo, para asesorar detalles parenquimatosos finos, se requiere de la
utilización de cortes colimados de 1 a 2 mm; los cortes resultantes son de utilidad para visualizar las vías aéreas tan pequeñas como de
1.5 a 2 mm de diámetro y los vasos por abajo del nivel de los tabiques interlobulares, las venas y las arterias centrilobulares.
El lóbulo pulmonar secundario es definido por Miller como la unidad más pequeña de la estructura pulmonar marginada por tabiques
de tejido conectivo que miden 1 a 2.5 cm de diámetro.
El ácino pulmonar es menor que el lobulillo secundario (6 a 10 mm) y se define como la porción distal al bronquiolo terminal (la última
porción de la vía aérea puramente conductiva) que es suplementada por bronquiolos respiratorios.
En la posición supina se identifican de 1 a 2 tercios de la pared posterior de la tráquea en contacto con el pulmón derecho; el resto se
encuentra en contacto con el esófago, con la grasa mediastínico; por debajo del nivel de los grandes vasos el arco aórtico es visible en
una distancia vertical de 1 a 2 cm anterior y a la izquierda de la tráquea. Inferior al opérculo torácico, la única estructura vascular que
rodea la pared traqueal derecha es el cayado de la ácigos, que se identifica a 1 a 3 cm por arriba de la carina. La apariencia de los
bronquios depende de su orientación: cuando son visualizados en su eje mayor, se identifican como estructuras cilíndricas que se
adelgazan conforme se van ramificando; cuando se visualizan en un ángulo con relación a su eje longitudinal, se identifican como
estructuras redondeadas si son perpendiculares al plano de la TC, o como estructuras elípticas cuando se encuentran orientados en
dirección oblicua. En general, los bronquios principales, el bronquio intermedio y los bronquios lobares son identificados por TC. Los
bronquios segmentarios son visualizados en sus ejes mayores, en especial. El bronquio del lóbulo medio, el lingular y los bronquios
basales cursan en sentido oblicuo al plano de la TC, por lo que son visualizados en los cortes de 1 cm de grosor 80% de las veces. El
bronquio principal derecho puede ser visto cursando inferior y lateralmente en uno o dos cortes, donde se divide en el bronquio del
lóbulo superior y del bronquio intermedio. Los bronquios segmentarios anterior y posterior con frecuencia son demostrados en el
mismo corte. El bronquio apical es casi siempre visto de forma transversal al corte. El bronquio intermedio es visible en sentido
transversal, ya que cursa casi vertical desde el origen del bronquio del lóbulo superior al origen del lóbulo medio y se localiza posterior
a la arteria pulmonar derecha. El bronquio del lóbulo medio se origina de la superficie anterolateral del bronquio intermedio y se divide
en los bronquios segmentarios lateral y medial
Incremento en la densidad radiográfica
Las estructuras básicas pulmonares deben considerarse como dos unidades funcionales: aquellas que conciernen a la conducción
(bronquios, vasos sanguíneos y linfáticos) y las que se relacionan con el intercambio gaseoso (parénquima pulmonar, vasos
acompañantes y el intersticio extravascular). Aunque la mayoría de las patologías involucran en cantidad variable ambos componentes,
es conveniente dividir la localización de estas enfermedades en tres grupos diferentes: 1) espacio aéreo, 2) tejido intersticial y 3)
combinación de espacio aéreo y tejido intersticial. Las divisiones deben ser consideradas como predominantemente de espacio aéreo
o en forma principal de espacio intersticial, ya que de manera habitual la afección se presenta con patrones combinados
ENFERMEDAD PREDOMINANTE EN EL ESPACIO AÉREO
La consolidación parenquimatosa se define como el reemplazo del gas dentro del espacio aéreo por líquido, células o una
combinación de ambos. Esta enfermedad del espacio aéreo se caracteriza en las radiografías o TC por la presencia de una o más
opacidades homogéneas asociadas con pérdida de la definición de los vasos pulmonares y poca o ninguna pérdida de volumen.
Se visualizan bronquios con contenido de gas (broncograma aéreo); también puede visualizarse pequeña radio lucidez producida por
bronquiolos no opacificados (bronquiolograma aéreo) o se pueden identificar múltiples alvéolos no opacificados (alveolograma aéreo) y
pequeñas áreas localizadas redondeadas de consolidación de alrededor de 10 mm de diámetro o menores (nódulos del espacio
aéreo). La distribución de la consolidación puede ser segmentaria o no segmentaria.
El involucramiento del lóbulo secundario o de un conjunto de ellos rodeados de parénquima pulmonar normal es común en la
bronconeumonía, conocida también como neumonía lobular. Los márgenes de la consolidación son poco definidos en la radiografía de
tórax. Este hallazgo es consecuencia de la diseminación y coalescencia de la consolidación. En la neumonía aguda la consolidación
suele iniciar en el parénquima pulmonar sub pleural; el exudado se disemina con rapidez alrededor del bronquio conforme avanza
hacia el hilio, por lo que la columna de aire bronquial, en general invisible, se torna visible en la radiografía; llamado signo del
broncograma aéreo por Felson.
ENFERMEDAD PREDOMINANTE EN EL ESPACIO INTERSTICIAL
Los tabiques interlobulares son estructuras lineales de 10 a 20 mm de longitud y 1 mm de grosor, que forman los bordes de los
lóbulos, son casi perpendiculares a la pleura en la periferia. Los tabiques interlobares se componen de tejido conectivo que contienen
vasos linfáticos y vénulas pulmonares. Las líneas septales son secundarias al engrosamiento del tejido intersticial y en menor grado a
dilatación linfática de los tabiques interlobulares y alrededor de las venas parenquimatosas profundas y los canales anastomóticos
linfáticos. Estas líneas tabícales son descritas como líneas de Kerley y categorizadas en tres tipos: A, B y C. Las líneas A de Kerley son
opacidades rectas, lineales, de cerca de 1 mm de grosor y de 2 a 6 cm de longitud; su curso no guarda una relación definitiva con la
distribución de las ramas broncoarteriales. Nunca se extienden a la pleura visceral, aunque su extensión medial es por lo general al
hilio. La líneas A de Kerley pueden ser reversibles (como en el edema pulmonar) o irreversibles. Las líneas B de Kerley son menores de
2 cm de longitud, localizadas en la periferia pulmonar; son cortas y rectas de alrededor de 1 mm de grosor y se localizan
perpendiculares a la superficie pleural. La causa más común de líneas B de Kerley es el edema pulmonar intersticial secundario a
hipertensión pulmonar venosa y son visualizadas a la perfección por arriba de los ángulos costofrénicos en las radiografías PA y lateral.
Líneas C de Kerley. Estas líneas consisten en una fina red de sombras lineales entrelazadas proyectadas en la porción anterior de
ambos pulmones; su tamaño de configuración corresponde a aquellas del lobulillo secundario. Estas líneas se presentan en forma
ocasional en casos de edema pulmonar intersticial y, como las líneas B de Kerley, son producidas por el engrosamiento de los tabiques
interlobares.
Radiografía simple y TC. Los tabiques interlobares se observan en las radiografías y TC como opacidades lineares delgadas entre los
lóbulos. Estos tabiques deben distinguirse de las estructuras centrilobulillares. No son identificados en condiciones normales.
Patrones de infiltrado intersticial
El patrón reticular consiste en innumerables líneas entrelazadas como una malla. El patrón reticular en una radiografía de tórax puede
ser el resultado de una suma de opacidades lineales suaves o irregulares, espacios quísticos o ambos. La diferenciación entre este tipo
de patrón con frecuencia es difícil en las radiografías, pero puede ser detectado por TCH. Un patrón reticular puede presentarse en
fibrosis pulmonar idiopática. Un patrón reticular con opacidades lineales suaves se ve más a menudo en edema pulmonar intersticial.
Otra causa de patrón reticular fino que se desarrolla en forma aguda son las neumonías virales y por micoplasma
El patrón nodular es producido cuando lesiones esféricas se acumulan en el intersticio. El nódulo intersticial difiere de su contraparte
el nódulo acinar en que es homogéneo y bien delimitado. En el contexto de enfermedad intersticial, los nódulos son definidos como
opacidades redondeadas menores de 1 cm de diámetro. Este patrón nodular puede verse en tuberculosis miliar, enfermedad miliar
por hongos, metástasis pulmonares y carcinoma bronquioloalveolar. El patrón reticulonodular está formado por la presencia de
nódulos superpuestos en un patrón reticular o de un patrón reticular con algunas opacidades lineales paralelas al haz de rayos X. El
patrón en vidrio despulido es definido como la presencia de un incremento de la opacidad a manera nebulosa sin pérdida de los
márgenes vasculares. Éste puede estar presente en enfermedades intersticiales o en enfermedad del espacio aéreo.
ENFERMEDAD COMBINADA INTERSTICIAL Y DEL ESPACIO AÉREO
Puede ser el resultado de un proceso agudo, como las bronconeumonías bacterianas, o un proceso más crónico, como un carcinoma
endobronquial con neumonitis obstructiva, así como también en la hipertensión venosa pulmonar. Las manifestaciones radiográficas
de líquido de edema en el espacio aéreo consisten en opacidades confluentes “algodonosas”. El involucro intersticial puro con
frecuencia es de corta duración y la reacción inflamatoria pronto se extiende al parénquima en el espacio aéreo, resultando en
consolidación.
Las líneas tubulares son sombras de doble línea que pueden ser paralelas y siempre tienen una distribución broncovascular; pueden
ramificarse en una manera típica del árbol bronquial. Las columnas aéreas de la tráquea, bronquio principal, bronquio intermedio
derecho y bronquio del lóbulo inferior izquierdo son en general visibles en una radiografía PA. Estas estructuras están en contacto con
el parénquima pulmonar y sus paredes son visibles, de grosor suficiente para ser valorado en las radiografías de tórax. Cuando las
sombras tubulares son identificadas por fuera de los límites hiliares, constituyen un signo definitivo de enfermedad. La causa más
frecuente de sombras tubulares son las bronquiectasias.
SOMBRAS LINEALES
Son radiopacidades que se extienden de lesiones parenquimatosas periféricas al hilio o pleura visceral. Si una lesión parenquimatosa,
de casi cualquier etiología, está localizada cerca de la periferia del pulmón y presenta una opacidad lineal que se extiende de la lesión a
la pleura visceral, esto por lo general representa un involucro pleural y se conoce como el “signo de la cola del cometa”.

CICATRIZ PARENQUIMATOSA
Cuando un segmento pulmonar ha sido el sitio de enfermedad infecciosa, resuelto por fibrosis, puede ser manifestado como una
sombra lineal. La tuberculosis posprimaria del lóbulo superior es un ejemplo común de este tipo de sombra lineal. En algunos casos la
sombra se relaciona con la presencia de tejido fibroso en el intersticio peribroncovascular o en el pulmón adyacente al foco inicial de
inflamación granulomatosa. Otra situación en la que se puede formar una sombra lineal es en la cicatrización fibrosa secundaria al
infarto pulmonar resuelto.
SIGNO DE LA SILUETA
La localización anatómica de la mayoría de las enfermedades pulmonares asociadas con un incremento de la densidad puede ser
establecida con precisión en las radiografías PA y lateral de tórax. De manera ocasional, la localización puede ser difícil y en estas
circunstancias el “signo de la silueta” puede ser de utilidad, es un signo radiográfico en extremo valioso para localizar e identificar
enfermedad pulmonar localizada. El signo de la silueta indica un posicionamiento contiguo de dos estructuras que tienen una
radiodensidad similar; la parte del pulmón contigua al borde derecho del corazón es el lóbulo medio derecho, por lo que es la parte
con el infiltrado y la neumonía.
Los contornos mediastínico y diafragmático son visibles en la radiografía por el contraste con el pulmón que contiene aire. Si una lesión
pulmonar se encuentra en contacto con el hemidiafragma, no permitirá que este sea definido, será considerado “signo de la silueta” y
localiza la afección en el lóbulo inferior. El corolario es que una opacidad intrapulmonar que no oblitera el contorno mediastínico o
diafragmático no puede situarse dentro del pulmón contiguo a estas estructuras.
Síndrome de rarefacción pulmonar

Bronquitis crónica
se define como una tos productiva que dura, al menos, tres meses, con episodios recurrentes durante, por lo menos, dos años
consecutivos. Los síntomas más comunes son: Tos, esputo de color transparente, blanco, gris, amarillo, verde y en ocasiones manchas
de sangre, fatiga, dificultad respiratoria, fiebre y escalofríos, molestia en el pecho, malestar general. Es provocada por una larga
exposición a irritantes que dañen los pulmones y vías respiratorias, algunas de las principales causas son fumar, contaminación del
aire, humo de segunda mano, edad y genética.
La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos característicos. En los pacientes con enfisema, los cambios pueden incluir
hiperinsuflación pulmonar manifestada por diafragma aplanado (es decir, aumento del ángulo formado por el esternón y el diafragma
anterior en la proyección lateral del valor normal de 45° hasta > 90°), disminución rápida de los vasos sanguíneos hiliares y bullas (es
decir, zonas radiotransparentes > 1 cm rodeadas por sombras curvas del grosor de un cabello). Otros hallazgos típicos son la
ampliación de los espacios aéreos retroesternales y una sombra cardíaca estrechada.
La TC de tórax puede mostrar alteraciones que no se evidencian en la radiografía de tórax y también sugerir trastornos coexistentes o
que complican el cuadro, como neumonías, neumoconiosis o cáncer de pulmón, ayuda a evaluar la extensión y la distribución del
enfisema, estimadas por la puntuación visual o por el análisis de la distribución de la densidad pulmonar.
Asma bronquial
El asma es una enfermedad respiratoria, caracterizada por inflamación crónica de
las vías aéreas (bronquios), que causa episodios recurrentes de sensación de falta
de aire (disnea), pitos en el pecho con la respiración (sibilancias), tos y sensación
de opresión en el pecho. El asma bronquial se caracteriza por una obstrucción
reversible y ocasional de la vía aérea que, si no se trata adecuadamente, puede
llevar a una obstrucción permanente. Las causas se clasifican en extrínsecas: Inicio
en la infancia, con antecedentes familiares positivos para alergias y asociado con
una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por
agentes alérgenos, Intrínsecas o idiopática: Por lo general, comienza en mayores
de 35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no
inmunológicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos,
trastornos psíquicos, estrés. Y Mixtas que combinan ambas.
los hallazgos radiográficos en el asma suelen ser inespecíficos y consisten en el
engrosamiento de la pared bronquial, hiperinsuflación pulmonar secundaria
(hipertransparencia) y aumento del calibre de los vasos hiliares, se observa
ocasionalmente el famoso signo de tórax en campana característico del asma
bronquial crónica.
Enfisema pulmonar
El enfisema es la destrucción del parénquima pulmonar que conduce a la pérdida del retroceso elástico y de los tabiques alveolares y
la tracción radial de la vía aérea, que aumenta la tendencia al colapso de la vía aérea. Puede presentarse sin síntomas clínicos durante
muchos años, pero después comienza de forma gradual, con dificultad para respirar, tos frecuente o sibilancias, tos con mucha
mucosidad, falta de aliento al realizar actividad física, silbido o chirrido al respirar, sensación de presión en el pecho. Las causas más
frecuentes se deben al hábito tabáquico, polvos, químicos, edad y genética.
El enfisema se manifiesta por hipertransparencia pulmonar, hipovascularización, bullas, aplanamiento del diafragma y aumento del
espacio aéreo retroesternal, entre otros. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos y con enfermedad leve, la RX de tórax suele ser
“normal”.
La TCAR permite estudiar el lobulillo secundario pulmonar, que es la unidad anatómica y funcional del pulmón. Los sectores afectados
por el enfisema tienen una tonalidad más oscura por su baja atenuación de los rayos X, que contrasta con la tonalidad levemente más
clara del pulmón normal que tiene mayor atenuación por su contenido de vasos y tejido intersticial. En el enfisema centrolobulillar se
observan áreas hipoatenuantes o hipodensas (más oscuras) con alto contenido aéreo que característicamente se ubica en la región
central del lobulillo pulmonar, rodeando a la arteriola y al bronquiolo, con preservación de las áreas periféricas del lobulillo. Predomina
en los lóbulos superiores y es típico del paciente fumado
ATELECTASIAS
Los pulmones tienen una tendencia natural a colapsarse; esta tendencia es contrarrestada por la pared torácica; en la posición
respiratoria de reposo, la tendencia del pulmón a colapsarse y de la pared torácica a expandirlo es igual y opuesta. La palabra
atelectasia se utiliza de manera específica para denotar disminución de gas en el pulmón asociada con disminución del volumen
pulmonar que no implica por necesidad un incremento en la radioopacidad.

Atelectasias por reabsorción


Ocurren cuando la comunicación entre el alvéolo y la tráquea está obstruida. Al existir obstrucción, las vías aéreas periféricas y los
espacios aéreos tienen menor cantidad de aire y se colapsan.
Atelectasias por relajación
Las atelectasias por relajación o pasivas denotan pérdida del volumen pulmonar en la presencia de neumotórax, hidrotórax o de una
lesión ocupativa de espacio. La disminución del volumen pulmonar a la mitad no produce incremento de su densidad, dicha
disminución está en balance con una reducción en el contenido sanguíneo, de tal manera que la densidad se ve alterada sólo en forma
ligera el aire en el espacio pleural, en el caso se un neumotórax, localizado tanto anterior como a continuación, proporciona un medio
no absorbido que contribuye a la radiolucidez general de la imagen radiográfica. Las atelectasias redondas son un tipo de atelectasia
por relajación. Una forma distinta de atelectasia, asociada con engrosamiento pleural focal que al contraerse durante su desarrollo
causa invaginaciones de pleura al pulmón contiguo y comprime al parénquima. En las radiografías convencionales la lesión se visualiza
como una masa subpleural homogénea, redonda o de forma irregular

Atelectasias adhesivas
Este término se utiliza para describir colapso alveolar en la presencia de conexiones aéreas presentes, por lo que es una atelectasia no
obstructiva. Se consideran causadas, al menos en parte, por deficiencia de surfactante. Los mejores ejemplos de atelectasias adhesivas
son el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y neumonitis aguda posradiación.
Atelectasias por cicatrización
La fibrosis es su proceso patológico fundamental, el tejido fibroso conforme madura, produce retracción y conduce a pérdida de
volumen de la porción afectada del pulmón. Los bronquios y bronquiolos del pulmón afectado están dilatados por la retracción
resultante de la fibrosis pulmonar que los rodea, fenómeno conocido como “bronquiectasias por tracción”. Los signos radiográficos
corresponden a un segmento o lóbulo que ocupa un espacio menor que el normal, con una densidad no homogénea secundaria a
bronquios con aire con paredes irregulares que se extienden del segmento atelectásico al hilio. Los signos compensatorios de pérdida
de volumen crónica suelen ser evidentes, incluyendo desviación mediastínico local (con frecuencia manifestada por una desviación de
la tráquea cuando se involucran segmentos de los lóbulos superiores), desplazamiento del hilio (que puede ser grave en enfermedad
de lóbulos superiores) y sobredistensión compensatoria del resto del pulmón afecto.

Signos radiográficos de atelectasia


Los signos radiográficos de atelectasia pueden ser clasificados como directos e indirectos.
Signos directos
1. Desplazamiento de las cisuras. El desplazamiento de las cisuras, que forma la clave del lóbulo atelectásico, es uno de los signos
más reconocidos con facilidad de atelectasia para cada lóbulo. La posición y la configuración de las cisuras desplazadas es predecible
para una pérdida de volumen dada
2. Agrupamiento de vasos y bronquios. Cuando el pulmón pierde volumen, los vasos y los bronquios en el área atelectásica se
agrupan. Este agrupamiento es uno de los signos más tempranos de atelectasia y puede reconocerse con mayor facilidad cuando se
lleva a cabo una comparación con radiografías previas

Signos indirectos
Aparte de la presencia de opacidad local, los signos radiográficos indirectos de atelectasias son aquellos que están relacionados con
los mecanismos que compensan la reducción de la presión intrapleural. La elevación del diafragma, el desplazamiento mediastínico, la
aproximación de las costillas y la sobredistensión del resto del pulmón son los signos que deberán considerarse. Dos reglas generales
merecen especial atención: el desplazamiento del diafragma y el mediastínico son máximos en la zona contigua al área de atelectasia.
En la forma aguda de presentación de una atelectasia, es mayor el predominio de desplazamiento diafragmático y mediastínico; en la
forma crónica de la enfermedad predomina la sobredistensión compensatoria del pulmón no atelectásico
Síndromes restrictivos

Condensación pulmonar
Es el incremento homogéneo de la atenuación del parénquima pulmonar que borra los márgenes de los vasos y de la pared de las vías
aéreas, se produce por la sustitución del aire del alveolo respiratorio por otro material de mayor densidad: aguda, sangre, grasa, pus,
proteínas, células. Los síntomas más comunes son tos con expectoración, fiebre, dolor tipo, punzada ocasional, hipertermia, malestar
general, cefalea.
Se manifiesta radiológicamente mediante los siguientes signos: • bordes mal definidos/algodonosos o nódulo acinar mal definido de
hasta 10 mm • broncograma/alveolograma aéreo • tendencia a coalescencia • ocultación de vasos.
Radiografía del tórax. se observa una opacidad localizada más frecuentemente en los lóbulos inferiores, de densidad homogénea y
límites imprecisos. Ocasionalmente, puede apreciarse un broncograma aéreo, que es la visualización de los bronquios debido a que el
aire contenido en su interior contrasta con la opacidad de la condensación.
Cavitación.
La cavitación es una zona definida de pérdida del parénquima, limitada por una pared y rellena de aire o líquido. Una cavidad es
definida por la Sociedad Fleischner como el espacio lleno de aire dentro de una zona pulmonar, de consolidación, de una masa o de un
nódulo. Puede o no existir un nivel hidroaéreo. Generalmente, son secundarias a la presencia de necrosis, abscesos, por la expulsión o
el drenaje de la parte necrótica de la lesión a través del árbol bronquial. Algunos síntomas que pueden estar presentes son Se
presenta fiebre, malestar, diaforesis nocturna, anorexia, disnea, tos, secreción nasal purulenta, epistaxis y hemoptisis.
DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD PULMONAR
Las enfermedades que causan una disminución de la densidad pulmonar resultan en un incremento en la radiolucidez (hiperlucidez)
en la radiografía de tórax y una disminución de la atenuación en la TC. Entre las causas de radiolucidez unilateral se encuentran
enfermedades pleurales (neumotórax) y alteraciones congénitas o adquiridas de la pared torácica (ausencia congénita del músculo
pectoral, mastectomía entre otras). La TC es superior a la radiografía de tórax en demostrar disminución de la densidad focal o difusa
del pulmón, debido a que se elimina la superposición de densidades de la pared torácica. El reconocimiento de enfermedades que
producen reducción de la densidad puede ser identificado por signos como: hiperinsuflación (aplanamiento del diafragma e
incremento del espacio aéreo retroesternal), incremento de la nitidez y ángulos de la ramificación de vasos pulmonares, pérdida de la
sinuosidad normal y pequeñas marcas vasculares periféricas. La densidad puede disminuir por cambios en la cantidad de aire, sangre
y el tejido intersticial del pulmón
Alteraciones en el volumen pulmonar
Las enfermedades pulmonares con disminución en la densidad se caracterizan por hiperinsuflación, con excepción de la ausencia
unilateral de la arteria pulmonar, la obstrucción parcial por lesión endobronquial y el embolismo pulmonar sin infarto. La pérdida de la
elasticidad pulmonar es la principal causa de hiperinsuflación.
Hiperinsuflación generalizada
Los signos radiográficos que pueden observarse en relación con un incremento generalizado del aire intrapulmonar se relacionan con:
el diafragma, que presenta con un aplanamiento de manera comparativa con el contralateral; el espacio retroesternal, identificado en
la radiografía lateral con una distancia mayor de 2.5 cm entre la parte posterior del esternón y el margen anterior de la aorta
ascendente; a nivel de la silueta cardiovascular, las líneas vasculares se encuentran desplazadas y sus ángulos o bifurcaciones están
incrementados, de forma adicional se evidencia de forma horizontal de los arcos costales así como verticalización de la silueta
cardiomediastínica
Hiperinsuflación localizada
Se refiere a la hiperinsuflación del segmento de un lóbulo o de uno o más lóbulos, siendo el resto del tejido pulmonar normal. Puede
ocurrir con o sin atrapamiento de aire. La hiperinsuflación con atrapamiento de aire se debe a la obstrucción de la salida del aire del
parénquima pulmonar afectado; puede verse en la atresia bronquial congénita o distal a la lesión endobronquial y resulta una
obstrucción a manera de válvula. La hiperinsuflación sin atrapamiento de aire es un proceso compensatorio, una parte del pulmón
incrementa su volumen normal en respuesta a la pérdida de volumen en otra parte del tórax Puede ocurrir después de resección
quirúrgica de tejido pulmonar o como resultado de una atelectasia o cicatrización del parénquima. Las alteraciones en la densidad
pulmonar son causadas por una reducción en la perfusión por vasoconstricción, en respuesta a hipoventilación alveolar.
ALTERACIONES CONGÉNITAS
Traqueomalasia
Es un ablandamiento de la pared traqueal secundario a una anormalidad de los anillos cartilaginosos e hipotonía de los elementos
mioelásticos, existe cuando el esqueleto cartilaginoso no es capaz de mantener la patencia de la vía aérea presentando colapso
durante la expiración lo que condiciona obstrucción de la vía aérea. Los pacientes se presentan con sibilancias, disnea, estridor
taquipnea, cianosis y tos. La evaluación con cine TC ha proporcionado evaluación de la compliance y de la anatomía regional
Estenosis Traqueal
Es un desorden raro que se caracteriza por la presencia de anillos cartilaginosos traqueales completos presente de manera focal o
difusa, puede presentarse sola o en conjunto con otras anomalía siendo la más frecuente aquella en la que la arteria pulmonar
izquierda se origina de la arteria pulmonar derecha rodeando la tráquea y el bronquio principal derecho comprimiéndolos. Los
síntomas varían dependiendo del grado de estenosis y la presencia de alteraciones asociadas. Se evalúan los pacientes con
radiografías AP y lateral filtradas con alto voltaje combinados con esofagograma. Si se considera necesario se realiza cine TC. La IRM sin
utilización de radiación ionizante y la TC pueden proporcionar reconstrucciones tridimensionales.
Fístula traqueoesofágica
es la malformación congénita más frecuente del esófago. La atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica representan un conjunto de
anomalías congénitas caracterizadas por la falla de formación del esófago tubular y/o a una comunicación anormal entre el esófago y la
tráquea. En 25% de los casos se asocian con otras anomalías gastrointestinales como ano imperforado, estenosis pilórica, atresia
duodenal, páncreas anular y con menos frecuencia con cambios cardiacos, genitourinarios y vertebrales. Los síntomas consisten en
salivación excesiva y sofocación durante la alimentación El tipo A corresponde a atresia esofágica pura sin fístula, tipo B es atresia
esofágica con fístula entre el saco proximal y la tráquea, el tipo C es atresia esofágica y fístula de la tráquea o el bronquio principal al
esófago distal, el tipo D es atresia esofágica con fístulas proximal y distal. El tipo C es el más común.
Radiografía simple: Las radiografías AP y lateral de tórax revelan un fondo de saco ciego en el esófago proximal, distendido por aire.
Se requiere la radiografía de abdomen para confirmar la presencia de gas en el aparato gastrointestinal, en los tipos A y B hay ausencia
de gas en estómago y en los tipos C y D el aparato gastrointestinal está distendido con aire. El diagnóstico se confirma con el paso de
una sonda radioopaca a través de la nariz que se regresa en el nivel de la atresia. El diagnóstico de fístula se confirma con el paso de
material de contraste, de preferencia hidrosoluble, en el árbol traqueobronquial.
TC.Las reconstrucciones multiplanares en el plano sagital son de utilidad en el diagnóstico. La TC 3D y la broncoscopia virtual permite
una detección adecuada de la localización del sitio de la fístula y puede mostrar la longitud de la separación del esófago proximal y
distal.
Duplicación esofágica
Las duplicaciones del esófago son la segunda causa más común de duplicaciones del aparato gastrointestinal, después de las de íleon
No existe una explicación adecuada para todos los tipos de duplicaciones del aparato gastrointestinal, ni para las anomalías asociadas.
una explicación adecuada para aquellas porciones del aparato gastrointestinal que pasa por el “estadio sólido”, como el esófago,
intestino delgado y colón. En la quinta o sexta semana de vida intrauterina, el intestino está cubierto por células similares a las del
epitelio respiratorio, el epitelio crece y oblitera la luz y después produce secreciones que forman vacuolas en el espacio intercelular.
• Radiografía simple. Se observan como masas de mediastino posterior.
• Esofagograma. En la duplicación quística, el esofagograma muestra el esófago desplazado al lado opuesto de la lesión o presenta
como una masa extramucosa intramural lo que resulta en un defecto de llenado.
• TC. En la tomografía computarizada, el quiste de duplicación se observa como una masa bien definida, con densidad homogénea,
cercana a la atenuación del agua y no capta contraste.
• IRM. La mayoría de las duplicaciones presentan hipointensidad en la secuencia de T1 e hiperintensidad en la secuencia de T2. La
ventaja de la TC y la IRM es que permiten evaluar la columna vertebral, el parénquima pulmonar, la vía aérea y estructuras adyacentes.
• US transendoscópico. El ultrasonido transendoscópico ha demostrado ser un método confiable para el diagnóstico de estas lesiones,
porque puede demostrar la contigüidad de la muscular propia del esófago con la capa muscular de la pared del quiste. La desventaja
del ultrasonido es que no permite evaluar las estructuras óseas o pulmonares.
Malformación adenomastoidea quística
La malformación adenomastoidea quística es una causa poco común de insuficiencia respiratoria en el neonato y lactante. Desde el
punto de vista patológico, la malformación adenomastioidea quística se atribuye a un sobrecrecimiento de los bronquiolos con casi
una supresión completa del desarrollo alveolar entre las 7 a 10 semanas de vida embrionaria Desde el punto de vista clínico, en los
pacientes que presentan manifestaciones posnatales, se muestran datos de insuficiencia respiratoria, incluyendo taquipnea,
retracciones y cianosis.

Radiografía simple. Tanto la malformación adenomastoidea quística tipo I como la tipo II se identifican como masas sólidas con
imágenes radiolúcidas quísticas de diferentes tamaños que pueden producir considerable desplazamiento del mediastino y
atelectasias por compresión de los segmentos pulmonares adyacentes. Las del tipo III se identifican como masas sólidas.
TC. La TC es superior a la radiografía de tórax en su capacidad de demostrar componentes sólidos y quísticos. Los hallazgos por este
método de imagen son con masas sólidas que presentan componentes quísticos de paredes delgadas, de 4 a 12 cm de diámetro. La
TC permite mostrar la localización y la extensión de la malformación, así como la diferenciación con el enfisema lobar congénito y el
quiste broncogénico.
Enfisema lobar congénito
se caracteriza por sobredistensión progresiva de un lóbulo o en ocasiones dos. Se cree que resulta de un mecanismo de válvula a nivel
bronquial que condiciona hiperinflación del pulmón progresiva, que conlleva a la entrada de mayor cantidad de aire en el área afectada
durante la inspiración que el que sale en la expiración La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones clínicas antes de los seis
meses de edad pudiendo permanecer asintomáticos y ser un dato incidental.
Radiografía simple. Se observan datos de hiperinsuflación del lóbulo o segmento afectado. Si la radiografía se obtiene en el periodo
neonatal, el lóbulo enfisematoso puede observarse opaco y homogéneo, debido a la presencia de líquido, conforme el líquido se
reabsorbe, el segmento o lóbulo se torna hiperlúcido, progresando de opacidad alveolar a hiperlucidez generalizada. Los lóbulos y
estructuras adyacentes pueden comprimirse por el lóbulo enfisematoso y en ocasiones atelectasias por compresión pueden ser
identificadas. El pulmón atelectasiado se observa como una opacidad triangular densa en la región apical o supradiafragmática no
medial. En el lóbulo o segmento afectado se observan estructuras broncovasculares, lo que lo diferencia de un quiste simple adquirido
o congénito. Si la región enfisematosa se expande de manera importante, las costillas pueden separarse y el hemidiafragma aplanarse.
Con la TC puede confirmarse el diagnóstico.
Secuestro broncopulmonar
Se define como un tejido pulmonar aberrante que no tiene conexión normal con el árbol traqueobronquial, con las arterias
pulmonares, por sus características en relación con la pleura, se consideran intralobares o extralobares En neonatos y lactantes, el
secuestro se asocia con neumonías recurrentes en el lóbulo inferior.
Radiografía simple. La mayoría de los hallazgos radiográficos en el secuestro intralobar corresponden a una opacidad homogénea
en el segmento basal posterior del lóbulo inferior. Se manifiesta como una masa de tejido homogénea de localización intratorácica o
intraabdominal. Pueden presentarse atelectasias, desplazamiento mediastínico y prominencia de hilio ipsolateral. En forma secundaria
al hecho de que el secuestro está rodeado por su propio saco pleural, la posibilidad de que se infecte y contenga aire es mucho menor
que en el secuestro intralobar.
US Doppler. Es de utilidad para demostrar los vasos anómalos y seguirlos hasta su origen.
TC. La tomografía computarizada contrastada muestra los vasos sistémicos asociados con el secuestro que muestra una estructura
linear adyacente a la aorta que capta contraste.
IRM. La resonancia prenatal muestra una masa bien definida hiperintensa. La resonancia permite diferenciar los componentes
quísticos, hemorrágicos y mucosos de la masa. La presencia de vasculatura anormal puede determinarse mediante angiografía; sin
embargo, la angiorresonancia puede ser de utilidad para su identificación.
Anomalías del desarrollo pulmonar
Las alteraciones del desarrollo pulmonar se clasifican en:
agenesia (los bronquios y el pulmón están ausentes), aplasia
(se encuentra un bronquio rudimentario y una cantidad
limitada de tejido pulmonar que termina en fondo de saco
ciego está presente), hipoplasia (hay pobre desarrollo
bronquial con cantidad variable de tejido pulmonar) se
define como desarrollo deficiente o incompleto del pulmón,
las manifestaciones más comunes incluyen distrés
respiratorio al nacimiento, cianosis, taquipnea, hipoxia,
hipercapnia y acidosis.
El diagnóstico de agenesia pulmonar en general se sospecha
porque en la radiografía de tórax se muestra un hemitórax
pequeño, opaco, con desplazamiento de las estructuras
mediastínicas es hacia el lado afectado y elevación del
hemidiafragma.
a. La TC y la IRM, así como la angiografía muestran la
ausencia de parénquima pulmonar, del árbol bronquial y
vasos pulmonares en el lado afectado. Rx Tx y TAC pulmonar demuestran
una masa pulmonar derecha
compatible con una Atresia
bronquial.
Síndrome de la cimitarra
Consiste en drenaje pulmonar anómalo de parte o la totalidad del pulmón derecho a la vena cava inferior, hipoplasia pulmonar
derecha, dextrorrotación del corazón, hipoplasia u otra malformación de la arteria pulmonar y abastecimiento arterial del lóbulo
inferior por parte de la aorta infradiafragmática o sus ramas principales. El síndrome puede descubrirse de manera incidental. Los
síntomas por lo general se inician a los 20 a 30 años de edad con fatiga y disnea al ejercicio, así como con infecciones pulmonares
recurrentes. El diagnóstico se basa en los hallazgos de la radiografía de tórax, ultrasonido, TC e IRM. La apariencia radiográfica de la
vena pulmonar descendiendo a lo largo del borde cardiaco derecho (signo de la cimitarra) es característico.. La TC puede mostrar el
tamaño del hemitórax, anomalías bronquiales y la vena anómala. La ultrasonografía Doppler muestra la entrada de la vena anómala en
la vena cava inferior y puede verificar el flujo venoso. La angiografía identifica la vena aberrante mostrando el tamaño de la arteria
pulmonar derecha. La IRM permite la valoración de este síndrome de manera no invasiva con las técnicas de cinerresonancia y
angiografía contrastada
Hernias diafragmáticas
Los defectos del diafragma son en la mayoría d e los casos de origen congénito (pueden ser también de origen traumático o
posoperatorio). Las hernias de Morgagni son causadas por un defecto embriológico del diafragma en su aspecto anteromedial,
(designado como el foramen de Morgagni) y las de Bochdaleck en el aspecto posterior. Por lo general son descubiertas
incidentalmente en radiografías de tórax en pacientes asintomáticos aunque han sido descritos casos con síntomas respiratorios en
forma esporádica.
Radiografía de tórax. La radiografía de tórax muestra un área bien definida de aumento de la densidad por lo regularen el ángulo
cardiofrénico derecho. La presencia de aire en el interior de las asas intestinales es patognomónica y el diagnóstico definitivo puede
ser realizado con los hallazgos radiográficos.
TC. Las reconstrucciones multiplanares en el plano sagital y coronal son de utilidad para estudiar el defecto diafragmático y su relación
con las estructuras herniadas.
IRM. Las secuencias en el plano sagital y coronal son de utilidad para el estudio de estas entidades. La grasa omental se observa
hiperintensa en la secuencia dependiente de T1 y disminuye la intensidad en la secuencia dependiente de T2.
Anomalías vasculares
El T4 desplazamiento y compresión de la tráquea y el esófago como resultado del desarrollo anómalo de la aorta y sus ramas no es
raro en el paciente pediátrico. La mayoría de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, pueden presentar síntomas respiratorios y
gastrointestinales. Las anomalías que con mayor frecuencia causan estridor son el doble arco aórtico, arco aórtico derecho con
ligamento arterioso izquierdo originado de la aorta descendente y una arteria subclavia derecha aberrante que se origina del lado
izquierdo y pasa por atrás de la tráquea o una arteria subclavia derecha retroesofágica (debe ser considerada como persistencia de
elementos del arco aórtico derecho).
Radiografía simple. En los niños mayores puede observarse en el doble arco aórtico, la radiografía de tórax una indentación bilateral
de la tráquea. En la radiografía lateral se observa la indentación posterior de la tráquea. El arco aórtico a la derecha con ligamento
arterioso que se origina de la aorta descendente presenta manifestaciones por radiografía simple iguales a las del doble arco aórtico.
Esofagograma. El esofagograma del doble arco aórtico de manera habitual es diagnóstico y muestra compresión bilateral del esófago,
condicionando una indentación en forma de “S” del esófago debido al mayor y más alto arco aórtico derecho relativo al menor y más
bajo arco izquierdo. Posterior a la administración de material de contraste el arco aórtico derecho se identifica por la indentación que
hace en la pared lateral del esófago, y el ligamento arterioso se identifica por la impresión en la pared anterolateral del esófago.
CT e IRM. Las anomalías son bien demostradas por estos métodos de imagen.
Angiografía. Puede ser requerida para la demostración de defectos cardiacos asociados y para el planteamiento quirúrgico.
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