APUNTES DE RADIOLOGA TORCICA

1. Organizacin de los contenidos

2. Radiologa torcica estndar
3. Imgenes elementales
4. Principales usos de la TC de trax
5. Patologa
6. Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial
7. Patologa de la pared torcica
8. Bibliografa
Este texto ha sido elaborado con la intencin de facilitar el aprendizaje de los elementos
fundamentales en la interpretacin de la radiografa de trax a mdicos, estudiantes de
medicina, tcnicos radilogos, y todos aquellos que estn dando sus primeros pasos en el
fascinante y complejo mundo de las imgenes.

ORGANIZACIN DE LOS CONTENIDOS

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR

Exploracin radiolgica del trax
Imgenes elementales.
Signos radiolgicos: el signo de la silueta, el signo del broncograma areo. Otros signos:
crvico-torcico, traco- abdominal, del hilio oculto, de lesin extrapleural. El efecto Mach.

SEGUNDA PARTE: ANATOMA RADIOLGICA NORMAL

Radiografa de trax pstero-anterior, perfil y oblicuas.
Segmentacin broncopulmonar: Anatoma lobar. Cisuras principales y accesorias. Anatoma
segmentaria. Numeracin de Boyden. Identificacin de los bronquios segmentarios y
segmentos pulmonares en la radiografa de trax F y P. Identificacin de la trquea, bronquios
fuente, bronquios segmentarios, segmentos pulmonares y cisuras principales en la TC de
trax.
Mediastino: Lmites. Contenido. Lneas mediastinales. Divisin. Espacios mediastinales.
Estructuras viscerales, vasculares y linfticas. Identificacin en radiografas y TC.

Pleura, pared torcica y diafragma: Esqueleto y msculos del trax. Axila: paredes y
contenido. Pleura costal. Diafragma. Identificacin en radiografas y TC.

TERCERA PARTE: PATOLOGA

PUNTO 1: PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PUNTO 1.A. AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR

Atelectasia: Causas. Signos directos e indirectos. Patrones de atelectasia lobular. Identificacin
en radiografas y TC.
Enfermedad del espacio areo: Criterios radiolgicos. Caractersticas. Patrones radiolgicos: 1)
Densidades segmentarias y lobares. Causas. Neumonas bacterianas. 2) Densidades difusas
confluentes. Causas. Edema agudo de pulmn. Identificacin en radiografas y TC.
Enfermedad intersticial: Anatoma del intersticio pulmonar. Patrones radiolgicos de
enfermedad intersticial difusa: 1) lineal, 2) nodular, 3) reticular, 4) retculo-nodular. Con
nombre propio: lneas de Kerley, panal de abejas, patrn miliar. Caractersticas radiolgicas.
Causas. Neumonas atpicas. Neumoconiosis.
Ndulos y masas pulmonares: Caractersticas radiolgicas. Causas. Ndulo pulmonar solitario:
caractersticas radiolgicas. Causas. Algoritmo de estudio. Cncer de pulmn.

PUNTO 1.B. DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR:

Sndrome cavitario: lesiones cavitadas de pared gruesa y fina. Caractersticas. Causas.
Evolucin radiolgica. Cavidades con masa adentro: causas y caractersticas.
Pseudocavidades. Tuberculosis.
Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral: Causas. Enfisema: tipos, caractersticas radiolgicas.
Bronquiectasias: clasificacin, causas.

PUNTO 2: PATOLOGA DEL MEDIASTINO

Patologa vascular. Adenopatas. Tumores benignos y malignos. Mediastinitis.
Neumomediastino. Caractersticas radiolgicas. Causas.

PUNTO 3: PATOLOGA DE LA PLEURA, PARED TORCICA Y DIAFRAGMA

Pleura: Derrame pleural. Tipos y caractersticas radiolgicas. Causas. Quilotrax. Neumotrax:
caractersticas radiolgicas y causas. Hidroneumotrax. Fibrosis pleural localizada y
generalizada. Calcificacin pleural. Tumores primarios y secundarios de la pleura.
Pared torcica: Anomalas seas. Caractersticas radiolgicas. Tumores primarios y
secundarios.

Diafragma: Alteraciones en la posicin o en el movimiento, uni o bilaterales. Causas. Hernias,

eventracin.

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR

EXPLORACIN RADIOLGICA DEL TRAX

1) RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR

Radiografas bsicas:
Trax Frente.
Trax Perfil.
Radiografas complementarias:
Oblicuas.
Lordtica o descentrada de vrtices.
Par fisiolgico: inspiracin / espiracin.
Maniobras de Valsalva / Mueller
Decbito lateral con rayo horizontal.
Con Potter-Bucky
Alto kilovoltaje.
Radiografa en situaciones especiales:
Trax en decbito o sentado.

2) TCNICAS COMPLEMENTARIAS:
Radioscopa.
Tomografa lineal.
Esofagograma.
Broncografa.
Angiografa.
En la actualidad, es preferible recurrir a tcnicas que brinden mayor cantidad de
informacin, como la TC.

RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR:

TRAX FRENTE O RADIOGRAFA DE TRAX EN PROYECCIN PSTERO-ANTERIOR:

CRITERIOS DE CALIDAD:
El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas deben
estar a la misma distancia con respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas.
La radiografa de trax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condicin de
capacidad pulmonar total (inspiracin mxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el
sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.
Los omplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.
Penetracin (kilovoltaje): la columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse
por detrs del mediastino y perderse en el abdomen.
Nitidez: no debe haber ningn tipo de movimiento.
Debe incluir los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos laterales completos.
Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el trax) en una imagen bidimensional
(la radiografa) existe una superposicin de estructuras en el trayecto del haz de rayos X que
interfieren entre s. En la imagen final, va a predominar aquella estructura anatmica que
tenga mayor densidad. Esta caracterstica inherente a la radiologa convencional causa:

PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL TRAX FRENTE:

Regiones retrodiafragmticas.

Regiones pre y retromediastinales.

pices.

Regiones retroclaviculares.

Regiones pre y retrohiliares.

Regiones retromamarias o pectorales.

Parte superior de la axila.

La prdida de informacin que puede producirse en estas zonas se compensa

generalmente utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o bien
radiografas oblicuas.

TRAX PERFIL:

CRITERIOS DE CALIDAD:
El sujeto est de perfil estricto cuando las lneas contiguas de los arcos costales posteriores
guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.
A menos que haya una asimetra torcica, si los arcos costales posteriores estn
superpuestos, el sujeto no est de perfil estricto.
La placa debe mostrar los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos anterior y posterior
completos.
La radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de
frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiolgicos
particulares, o para la correcta visualizacin de algunas zonas.

NO OLVIDAR PEDIR UN PERFIL PARA EVALUAR:

Lquido en las cisuras.
Patologa del lbulo medio o de la lngula.
El segmento anterior de los lbulos superiores.
Mediastino anterior y posterior.
Relleno esofgico.
Hernias diafragmticas.

RADIOGRAFAS DE TRAX OBLICUAS:

Son tiles en la localizacin de algunas lesiones y especialmente en radiologa cardiolgica.

Dividen el pulmn en cuatro cuadrantes alrededor del corazn.
OAD: para regin pulmonar posterior derecha. Secundariamente: anterior izquierda.
OAI: para regin pulmonar posterior izquierda. Secundariamente: anterior derecha.
OPD: para regin pulmonar anterior derecha. Secundariamente: posterior izquierda.
OPI: para regin pulmonar anterior izquierda. Secundariamente: posterior derecha.
El grado de oblicuidad de la placa vara en funcin de la regin que se desea estudiar. Puede ir
desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las reas paravertebrales) hasta una
pronunciada (55 para los hilios y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopa previa
localizadora.

RADIOGRAFA DESCENTRADA DE VRTICES:

En esta radiografa se logra proyectar las clavculas por encima de los vrtices pulmonares.
Tambin permite confirmar una atelectasia del lbulo medio que no se vea claramente en el
trax frente.

SE UTILIZA PARA EVALUAR:

pices pulmonares y vrtices del trax.

Regiones retroclaviculares.

Mediastino superior.

Lbulo medio y lngula.

Par fisiolgico: inspiracin-espiracin:

Las radiografas comparativas obtenidas en capacidad pulmonar total (inspiracin mxima) y
volumen residual pulmonar (espiracin mxima) sirven fundamentalmente para evaluar
condiciones de atrapamiento areo, ya sea local o generalizado. En la placa en espiracin, las
cpulas diafragmticas se sitan a la altura del sexto arco costal posterior.

PODEMOS UTILIZARLAS EN:

Neumotrax.

Atrapamiento areo generalizado (enfisema).

Atrapamiento areo localizado (enfisema lobar, bullas).

Estimacin de desplazamiento del mediastino.

Valoracin de los movimientos diafragmticos.

Extensin y movilidad de hernias diafragmticas.

La placa espiratoria simula enfermedad en una persona normal cuando la disminucin de la

aireacin del pulmn produce aumento de su opacidad, y el corazn, elevado por el
diafragma, aparece ms grande. Contrariamente, es muy til en el diagnstico de
atrapamiento areo, y menos til en el diagnstico de neumotrax.

MANIOBRAS DE VALSALVA Y DE MUELLER:

El objetivo de estas maniobras es determinar si una masa ocupante torcica es de origen

vascular o no.
Valsalva: espiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos disminuye.
Mueller: inspiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos aumenta.
Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal:
En esta radiografa el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo
al piso.

SE UTILIZA PARA:
Visualizar pequeos derrames pleurales (lado afectado hacia abajo).
Visualizar neumotrax (lado afectado hacia arriba).
Evaluar cuerpos libres o nivel hidroareo intracavitario.
Como sustituto de la placa en espiracin, sobre todo en nios, para demostrar atrapamiento
areo: el fundamento es que se limita el movimiento del hemitrax afectado ponindolo
contra la mesa. Es de esperar que el hemitrax declive se vea ms denso que el contralateral,
situacin que no ocurrir si hay atrapamiento areo.

RADIOGRAFA DE TRAX CON POTTER-BUCKY:

La utilizacin de una parrilla (Potter- Bucky) tiene como objeto disminuir la radiacin
secundaria cuando se hacen placas en algunas reas del organismo. Normalmente, la
radiografa de trax se hace sin parrilla, porque el pulmn produce escasa radiacin
secundaria. Puede ser til para definir mejor una lesin pleural o pulmonar grosera, o el
esqueleto torcico.

RADIOGRAFA DE TRAX CON ALTO KILOVOLTAJE:

Permite "armonizar" la densidad de las estructuras seas que cubren un 80 % de los

pulmones y mediastino, disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto aparece
con una densidad similar a la de las estructuras intratorcicas. Pueden pasarse por alto: TBC
miliar, calcificaciones tenues.
120 Kv con 6 mAs

TRAX FRENTE EN DECBITO SUPINO:

El rtulo "decbito supino" debe figurar obligatoriamente en la placa para evitar

interpretaciones errneas.
Se realiza en los nios o en adultos gravemente enfermos. El haz de rayos sigue una direccin
ntero-posterior. Debido a que la distancia foco-pelcula es menor, la silueta cardaca, el
mediastino y los vasos pulmonares superiores se vern agrandados.
La radiografa pstero-anterior con el paciente de pie es preferible a la radiografa nteroposterior en supino porque:
Hay menos magnificacin y la imagen es ms ntida.
El paciente inspira ms profundamente mostrando ms parnquima pulmonar.

Es ms fcil detectar la presencia de lquido y aire en la pleura.

TCNICAS COMPLEMENTARAS:

RADIOSCOPA

Si bien la radioscopa no es un mtodo que permita por s mismo alcanzar un diagnstico,

aporta datos valiosos como complemento de la radiografa, especialmente en caso de
imgenes complejas y de difcil interpretacin. Sus principales ventajas son:

Observacin del movimiento.

Posicionamiento del paciente.

Es imprescindible que el paciente tenga una placa de trax frente y perfil.

Para obtener mayores beneficios del examen radioscpico, es aconsejable seguir una serie de
pasos:
1. Inspeccin general del trax.
2. Localizacin de la lesin.
3. Inspeccin detallada del trax.
4. Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos.
Inspeccin general del trax: el paciente est de frente, con el trax pegado a la pantalla para
evitar la magnificacin de la imagen. Se realiza un reconocimiento del trax en su totalidad.
Sombras normales que pueden confundir: pezn, bordes espinales de las escpulas, msculos
del cuello, cartlagos costales, etc.
Localizacin de la lesin: la localizacin exacta de una lesin puede hacerse tomando
radiografas en diversas posiciones, pero la radioscopa es capaz de alcanzar el mismo
objetivo en forma ms rpida y econmica.

FACTORES PARA TENER EN CUENTA:

La lesin se ve ms pequea y ntida cuando el lugar donde est localizada est ms cerca de
la pantalla.

Ley del crculo: rotando al paciente en el sentido de las agujas del reloj, si la lesin es anterior
se mueve de derecha a izquierda (en la misma direccin que el esternn); si la lesin es
posterior se mueve de izquierda a derecha (en la misma direccin que la columna).
Una lesin perifrica se mueve ms rpido que una central al hacer girar al paciente.
Para diferenciar una imagen costal de una imagen pulmonar: en la inspiracin las costillas se
mueven hacia arriba y el pulmn hacia abajo.
Inspeccin detallada del trax: desde los pices pulmonares hacia abajo, comparando ambos
lados por sectores, en inspiracin profunda. No olvidar el rea subdiafragmtica y la cmara
gstrica.
Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos:
Movimiento diafragmtico:

Normal.

Aumentado (aleteo).

Reducido.

Ausente (parlisis uni o bilateral).

Movimiento paradjico (fenmeno de Kienbock): el hemidiafragma normal baja con la

inspiracin y el paralizado se eleva. En la espiracin sucede lo contrario.
Movimiento mediastnico: en todos los casos, el mediastino se mueve hacia el pulmn con
presin intratorcica disminuida (= menor cantidad de aire = ms oscuro) y se aleja del
pulmn que tiene presin intratorcica aumentada (= mayor cantidad de aire = ms
iluminado).
Radioscopa en casos especiales:
Para evaluar una masa pulstil: rara vez la radioscopa puede diferenciar los latidos propios de
los transmitidos.
Esofagograma: indispensable en lesiones del mediastino medio y posterior.
Deteccin de niveles: un verdadero nivel se mantendr siempre paralelo al piso cuando
inclinemos al paciente.
Para distinguir ndulos de vasos: 1) Maniobra de Valsalva. 2) Rotar al paciente: el vaso se
elongar o desaparecer; el ndulo, en cambio, no cambiar de forma.
Bocio endotorcico: se pide al paciente que trague. Si la masa sube con la deglucin y luego
baja, est en estrecha relacin con la trquea. El bocio endotorcico es una de las lesiones
ms frecuentes del mediastino superior que presenta estas caractersticas.
Neumotrax: el paciente debe exhalar el aire. El pulmn se oscurece facilitando la deteccin
de neumotrax pequeos.
Derrame pleural: al acostar al paciente el lquido libre sube, opacificando el hemitrax
previamente claro con el paciente de pie.

TOMOGRAFA LINEAL:

Para conseguir una mejor visin de un plano determinado del trax, se "borran" los planos
supra y subyacentes a travs del movimiento simultneo del tubo de rayos X y de la placa en
direcciones opuestas. Cuanto ms amplio es el ngulo de movimiento del tubo, ms fino es el
corte.
La tomografa lineal de trax se utiliza para estudiar a) el parnquima pulmonar y el rbol
traqueo-bronquial, b) las estructuras mediastnicas y c) los hilios. A su vez, los cortes pueden
realizarse en proyeccin ntero-posterior, lateral y oblicua. El paciente debe tener placas de
trax frente y perfil previas.
Tomografa pulmonar total en proyeccin ntero-posterior: puede realizarse con tcnica para
evaluar parnquima pulmonar o mediastino, dependiendo de la patologa a estudiar. Se
realizan los tomogramas empezando 7 cm por encima de la superficie de la mesa hasta
alcanzar los 15 cm. Generalmente los intervalos entre los cortes son de 2 cm, pero pueden ser
menores.
Tomografa oblicua de los hilios a 55: el paciente se encuentra en posicin oblicua posterior,
con el lado de inters ms prximo a la mesa y el rayo centrado de manera que abarque el
hilio. El ngulo de 55 se refiere al que forma el dorso del paciente con la superficie de la
mesa. Los tomogramas se realizan en forma similar a la descripta anteriormente, a intervalos
de 1 cm.
En los casos en los que no se disponga de TC, existen dos indicaciones principales para la
tomografa lineal de trax:
Precisar las caractersticas morfolgicas de una lesin que se observa en la radiografa simple:
por ejemplo, cavidades pulmonares y presencia de calcio en ndulos.
Visualizar estructuras que no pueden distinguirse con claridad en la radiografa por la
superposicin de imgenes: por ejemplo, los bronquios y los hilios pulmonares.

ESOFAGOGRAMA:

El "trago de Bario" es imprescindible en el estudio de lesiones mediastnicas.

INDICACIONES:

Evaluar tumores del mediastino.

Descartar lesiones esofgicas.

Confirmar aspiracin.

Detectar adenopatas (especialmente mama, pulmn y linfoma).

Valorar el agrandamiento de las cavidades cardacas izquierdas.

Valorar anomalas vasculares.

BRONCOGRAFA:

Consiste en el relleno del rbol bronquial con una sustancia de contraste. Su principal
indicacin era la demostracin de bronquiectasias, pero ha sido reemplazada por la TC.
Angiografa:
Abarca todos los procedimientos basados en la inyeccin de contraste en los vasos torcicos
para investigar una enfermedad determinada.

IMGENES ELEMENTALES

Interpretacin de la radiografa de trax:

Primero, algunos consejos...
- Mire tantas radiografas de trax como pueda.
- Las placas anteriores tienen una gran importancia en la atencin del paciente. Haga todo lo
posible por conseguirlas. Si la placa no est disponible, trate de ubicar los informes o la
historia clnica.
- Consulte con el especialista en radiologa cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto
evitar el pedido de estudios complementarios.
- Lo que debe estar y no est, es lo ms difcil de detectar.
- La lectura ms comn de un estudio radiolgico es "normal" o "variante normal". La nica
forma de capacitarse es ver muchas placas normales.
- No existe un mtodo de observacin universal de una radiografa de trax. Cada observador
desarrolla su propia estrategia, lo nico importante es hacer un anlisis metdico y no dejar
ninguna estructura afuera.
- Recuerde los "puntos ciegos" de la radiografa: pices, regin retrocardaca, rea
subdiafragmtica, hilios, etc.
- Una prctica muy til es explorar las distintas regiones del trax en forma bilateral y
comparativa.
Se sugiere completar con...
Si usted no ve lo que necesita en una placa, es posible que tenga que indicar alguna otra
cosa. Aprender a sugerir correctamente el prximo paso puede llevar mucho tiempo de
entrenamiento. Se puede pedir:
Diferente proyeccin: como se explic anteriormente la mayora de los exmenes
radiolgicos estndar consisten en dos placas perpendiculares entre s. Por qu pedir otra
proyeccin?
Para evitar la superposicin de estructuras.
Para localizar una lesin.

Porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones y no en otras (por ejemplo, los trazos de
fractura).
Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la importancia de poder ver las placas
anteriores. No dude en pedir placas y copias de historias clnicas a otras instituciones.
Este principio debe aplicarse no solamente a la radiologa convencional, sino
tambin a la ecografa, TC, RMN y a los centellogramas.
Diferente grado de estrs: las placas con estrs son tiles para evaluar las articulaciones.
Por ejemplo: columna con flexo-extensin.
Diferente contraste: agregar un medio de contraste es imprescindible cuando deseamos
evaluar vsceras huecas.
Diferente mtodo de imgenes: lo que no se puede evaluar con un mtodo se puede ver
bien con otro. Algunas veces diferentes mtodos revelan nuevos aspectos de una patologa;
otras veces son fuentes de confusin y de dudas diagnsticas.
Cundo pedir una TC:
Bsicamente, cuando la radiografa simple no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las
principales ventajas de la TC son el evitar la superposicin de estructuras y su mayor poder de
resolucin (10:1 en relacin con la placa simple).
PRINCIPALES USOS DE LA TC DE TRAX:

Ndulo pulmonar: est?, dnde?, es nico?, tiene calcio?.

Caracterizacin de tumores pulmonares.

MTS: 1) buscarlas, 2) seguirlas.

Masas hiliares y mediastinales.

EPOC y otras lesiones del parnquima pulmonar.

Descripcin de hallazgos radiogrficos:

Por falta de experiencia o de cultura radiolgica son muchos los mdicos que dependen del
informe del radilogo. La interpretacin y transmisin de la placa requieren una calidad
tcnica perfecta, un conocimiento semiolgico profundo y una redaccin clara y precisa. Hay
que cuidarse tanto de un excesivo laconismo como de caer en una profusin de detalles, de
trminos imprecisos y de usar un lenguaje demasiado personal. La terminologa empleada
debe traducir exactamente las imgenes observadas, y poseer un significado iconogrfico real
que elimine la posibilidad de interpretaciones subjetivas por parte del mdico que recibe el
informe.
HALLAZGO RADIOLGICO NO ESPECFICO

UNA IMAGEN: VARIAS ETIOLOGAS.

UNA ENFERMEDAD: VARIAS IMGENES.

Ninguna imagen radiolgica permite concluir con seguridad una etiologa especfica, por lo
tanto los informes radiolgicos son esencialmente descriptivos. Con respecto al diagnstico,
puede sugerirse con las correspondientes reservas ("compatible con", "podra corresponder

a"), o bien se puede sealar una serie de diagnsticos diferenciales entre los cuales la clnica
y otros mtodos de exploracin aportarn los elementos de certidumbre.
Pero ser descriptivo no significa ser superficial. Hay que desechar tanto las deducciones
atrevidas e injustificadas, como las imprecisiones voluntarias que tratan de ocultar nuestra
ignorancia. El radilogo se compromete a travs del informe.
El lenguaje radiolgico incluye un conglomerado de trminos prestados por otras ramas de la
medicina, como la anatoma, la patologa o la clnica. Son trminos que suelen describir una
imagen radiolgica implicando sus presuntos aspectos antomo-patolgicos (consolidacin
segmentaria) y ocasionalmente apuntan a un diagnstico definido (tumor). Otros problemas
son el diferente significado que se atribuye a un mismo trmino (infiltrado), los distintos
trminos que significan lo mismo (miliar, micronodular, nodulillar) y la frecuencia con que se
emplean trminos francamente errneos (periostitis).
Dado que no existe una clasificacin totalmente satisfactoria de las imgenes radiolgicas
usaremos la tabla que sigue como gua para nuestras descripciones. La base de la
clasificacin es la densidad que presentan las imgenes, a las que podemos dividir en: 1)
radiopacas, 2) radiolcidas o radiotransparentes, y 3) mixtas.
IMGENES RADIOPACAS

IMGENES RADIOLCIDAS

a) Forma y tamao:

a) Forma y tamao:

Linear.

Linear.

Miliar.

Cavitaria.

Nodular.

Qustica.

Segmentaria, lobar, total.

Segmentaria, lobar, total.

Lmite:

Lmite:

Perifrico.

Perifrico.

Mediastnico.

Mediastnico.

Diafragmtico.

Diafragmtico.

b) Grado de densidad.

b) Grado de lucidez.

c) Homogeneidad (patrn
estructural).

c) Homogeneidad (patrn
estructural).

d) Localizacin y distribucin (nica o mltiple).

e) Efectos sobre reas adyacentes:
Locales.
Generales.
f) Informacin adicional:
Maniobras fisiolgicas.
Cambios de posicin.

Procedimientos especiales.
g) Evolucin radiolgica:
Progresiva.
Estacionaria.
Regresiva.
h) Hallazgos radiogrficos asociados:
Torcicos.
Extratorcicos.
Explicacin de la Tabla:
1) IMGENES RADIOPACAS:
Linear: existe un patrn linear bsico en los campos pulmonares cuya distribucin es
esencialmente arborescente. Es la representacin radiolgica de lo que se conoce como trama
broncovascular. Las opacidades lineares anormales pueden ir desde una simple acentuacin
de este patrn normal, hasta una imagen de marcado engrosamiento e irregularidad con
bandas, estriaciones, etc. Estas lneas pueden ser localizadas o difusas, variar de densidad, y
formar un patrn ramificado o no. En algunas condiciones, existe una transicin entre
opacidades lineares y miliares cuyos lmites no son claros.
Miliar: comprende densidades de pocos milmetros de dimetro. Puede haber unas pocas
lesiones o muchas, individualizadas o formando grupos, distribuidas simtrica o
asimtricamente. Su tamao y su densidad pueden ser uniformes o variados. Pueden ser
ntidas o mal definidas.
Nodular: lesiones bien o mal circunscriptas, nicas o mltiples, localizadas o diseminadas. Su
estructura puede ser homognea o moteada, muy densa o poco densa.
Confinada a un segmento, a un lbulo o a todo el pulmn: simples, mltiples, uni o bilaterales,
a veces con repercusin sobre las estructuras vecinas.
Lmites: hay opacidades que estn relacionadas con la pared torcica, con el mediastino o con
el diafragma, y que se proyectan sobre el pulmn adyacente. Frecuentemente sus contornos
son netos y convexos hacia el parnquima.
2) IMGENES RADIOLCIDAS:
Linear: bandas radiolcidas se observan en las bronquiectasias, enfisema subcutneo, etc.
Cavitaria o Qustica: se diferencian por el grosor de su pared. Su tamao, nmero, distribucin
y estructura son variables.
Confinada a un segmento, a un lbulo, o a todo el pulmn: excepto por el caso de un
tromboembolismo pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de
enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre patolgicamente, raramente se
puede demostrar en la radiografa.
Lmites: cuando estn adyacentes a la pared torcica, al mediastino o al diafragma estas
lesiones pueden variar de forma y tamao, y tener o no niveles aire-lquido.

3) EFECTOS DE LA LESIN SOBRE REAS ADYACENTES:

Locales: Una lesin puede comprimir, desplazar y estirar los vasos y bronquios vecinos.
Generales: aumento o disminucin de volumen del hemitrax, desplazamiento del mediastino,
ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevacin o depresin del
diafragma, desplazamiento de las cisuras.
4) INFORMACIN ADICIONAL:
Incluye los cambios producidos en la imagen por maniobras fisiolgicas (Valsalva, Mueller, tos,
etc), cambios de posicin, y los detalles aportados por procedimientos especiales
(esofagograma, tomografa lineal, etc.).
5) EVOLUCIN RADIOLGICA DEL PROCESO:
Puede evaluarse a travs de radiografas de seguimiento o comparativamente con
radiografas previas. Deben determinarse dos aspectos: a) la estabilidad de la lesin
(progresiva, regresiva, estacionaria), y b) el tiempo de cambio (horas, das, semanas, meses).
6) LIMITES:
Radiopacidades que limitan con la pared torcica:

Derrame pleural.

Tumor pleural.

Engrosamiento pleural.

Lesiones de la pared torcica: tumorales, inflamatorias.

Radiopacidades que limitan con el diafragma:

Diafragma elevado: eventracin, parlisis, patologa subdiafragmtica.

Herniacin de vscera slida.

Contorno diafragmtico anormal: lquido, tumor, tienda diafragmtica, digitaciones.

Radiopacidades que limitan con el mediastino:

Tumores de mediastino anterior, medio y posterior.

Radiolucideces que limitan con la pared torcica:

Neumotrax.

Hidroneumotrax.

Radiolucideces que limitan con el mediastino:

Neumomediastino.

Herniacin del pulmn.

Herniacin de vscera hueca.

Abscesos.

Quistes congnitos.

Patologa digestiva.

Radiolucideces que limitan con el diafragma:

Eventracin o rotura del diafragma.

Hernia de vscera hueca.

Absceso subfrnico.

Imgenes elementales:
OPACIDAD: proyeccin radiolgica de una estructura que atena los rayos X con mayor
eficacia que los elementos vecinos. Habitualmente, este trmino se utiliza para designar las
colecciones pulmonares (lquidos, tejidos) cuya atenuacin es mayor que la del pulmn
normal.
TRAMA: sombra producida por una combinacin de estructuras pulmonares normales (vasos,
bronquios, etc). Debe usarse con los calificativos "pulmonar" o "broncovascular" para que sea
un trmino aceptable.
INFILTRADO: opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni destruye la arquitectura
pulmonar. No se aconseja su empleo como trmino descriptivo: la palabra preferida es
"opacidad" con los atributos correspondientes de localizacin, dimensiones y definicin.
CONSOLIDACIN: opacidad pulmonar esencialmente homognea que borra los vasos
sanguneos, no produce prdida de volumen, y puede presentar o no broncograma areo.
Reemplazo del aire alveolar por : AGUA; PUS; SANGRE; CLULAS; PROTENAS
Aspecto radiolgico:
Lobar o segmentaria: neumona, infarto.
Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, radiacin, contusin,
vasculitis, colagenopatas.
Tipo masa: infeccin, infarto, neoplasia, hematoma, radiacin.
Difusa: edema, infeccin, aspiracin, hemorragia, sndrome de sufrimiento respiratorio,
neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar.
IMAGEN ACINAR: coleccin de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes
que en conjunto producen una sombra difusa y no homognea. Su uso es preferible al
sinnimo "patrn alveolar", que es impreciso.
PATRN EN VIDRIO ESMERILADO: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente granular,
que deja ver los detalles anatmicos normales.
LNEA: opacidad longitudinal de menos de 2 mm de ancho.
BANDA: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho.
Causas:

Engrosamiento pleural.

Cicatrices fibrosas.

Atelectasias laminares.

INTERSTICIO: no es visible radiolgicamente, excepto cuando una enfermedad (por ejemplo,

edema) aumenta su volumen y su densidad.
PATRN NODULAR: coleccin de opacidades redondeadas independientes de tamao uniforme
y distribucin generalizada.
PATRN MILIAR: coleccin de opacidades redondeadas de menos de 2 mm, de tamao
uniforme y distribucin generalizada. Sinnimos: micronodular, nodulillar.
PATRN LINEAL: coleccin de opacidades longitudinales de espesor uniforme.
PATRN RETICULAR: coleccin de opacidades lineales que en conjunto producen el aspecto de
una red. Atributos: fino, mediano, grueso.
PANAL DE ABEJAS: (reticular grueso) espacios areos de 5-10 mm de dimetro con paredes de
2-3 mm de espesor, este hallazgo implica la presencia de un estado terminal.
PATRN RETCULO-NODULAR: coleccin de opacidades nodulares y lineales de similar
magnitud. Atributos: fino, mediano, grueso.
MASA: lesin pulmonar o pleural aislada de ms de 3 cm de dimetro.
Causas:

Carcinoma broncognico.

Quiste hidatdico.

Hematoma.

MTS.

Conglomerado silictico.

Infarto.

Absceso.

Secuestro.

Espurias.

NDULO: lesin pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de

3 cm de dimetro.
Causas:

Granuloma (TBC, inespecfico).

Carcinoma broncognico.

MTS.

Quiste hidatdico.

Adenoma, hamartoma.

Espurio.

CALCIFICACIN: opacidad calcificada que puede estar organizada (en cscara de huevo,
palomitas de maz, laminar, etc).
FIBROSIS: aplicable a opacidades lineales, nodulares o estrelladas, bien definidas, asociadas
con prdida de volumen del pulmn afectado y deformacin de las estructuras vecinas, que
no vara en meses o aos. Tambin se aplica a un patrn pulmonar difuso si existen
evidencias de prdida progresiva de volumen.
PATRN FIBROCALCIFICADO: opacidades nodulares y lineales bien definidas que contienen
calcificaciones. Aparecen en lbulos superiores y representan lesiones granulomatosas
antiguas.
TUMOR FANTASMA: sombra semejante a un tumor producida por una coleccin de lquido en
una cisura, generalmente la menor. Es frecuente en la insuficiencia cardaca y desaparece con
el tratamiento adecuado. Puede usarse este trmino a partir de radiografas seriadas y/o en el
contexto clnico adecuado.
RADIOLUCIDEZ: rea circunscripta con menor atenuacin de los rayos X que las estructuras
vecinas. Sinnimo: transparencia.
INSUFLACIN: estado de expansin del pulmn. Atributos: sobre (o hiper) insuflado, sub (o
hipo) insuflado.
AMPOLLA / BULLA: rea radiolcida delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm
de espesor.
CAVIDAD / CAVERNA: espacio radiolcido con una pared de ms de 1 mm de espesor, de
contorno irregular.
NEUMATOCELE: espacio de pared delgada asociado a una neumona aguda (ms frecuente
estafilocccica) generalmente transitorio.
Trminos descriptivos aceptables:
Circunscrito: que posee un borde completa o casi completamente visible.
Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para formar una opacidad nica. Sinnimo:
confluente.
Definido: carcter del borde de una sombra. Atributos: bien, mal, claramente, pobremente,
etc.
Difuso: extenso y continuo. Sinnimos: diseminado, generalizado.
Homogneo: de textura uniforme. Antnimo: no homogneo.
Interfase: lmite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad. Sinnimos: borde, margen.
Profusin: trmino til para describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una
enfermedad difusa.
Separado: circunscrito, aislado. Antnimo: coalescente.
Signos radiolgicos:
Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual densidad radiolgica estn en contacto
anatmico la superficie de contacto entre ambas se borra. Atencin: el signo de la silueta

puede ser falso en una placa poco penetrada, en el pectus excavatum, y en presencia de
almohadillas grasas pericrdicas.
Signo del broncograma areo: es la visualizacin del aire dentro de los bronquios
intrapulmonares cuando el parnquima que los rodea est ocupado por una patologa de
densidad de agua.
Signo crvico-torcico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las
clavculas su localizacin es posterior.
Signo traco-abdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es
porque est rodeada de aire y su localizacin es pulmonar.
Signo del hilio oculto o de la superposicin hiliar: para diferenciar una cardiomegalia de una
masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardaco desplaza a los hilios lateralmente, la
masa mediastinal se superpone a ellos.
Signo de la bifurcacin hiliar: apunta a diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una
extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del borde de la masa, sta es de
origen vascular. Si los vasos parecen originarse por dentro del borde externo de la masa, sta
es extravascular (adenopata, tumor, etc.).
Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tmico que se proyecta hacia la derecha o hacia
la izquierda (y a veces en ambas direcciones) en el 5% de los lactantes.
Signo de la onda tmica: ondulacin o irregularidad del contorno del timo causada por la
compresin costal anterior.
Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sita cerca de la periferia del
pulmn puede verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura visceral,
con tironeamiento de sta. Es un signo inespecfico y no sirve para diferenciar patologa
benigna de maligna.
Signos de lesin extrapleural: las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo hacia el
pulmn, contorno ntido, extremos afilados y, a veces, destruccin costal. Ciertas lesiones
pleurales comparten algunas de estas caractersticas pero la presencia de otras alteraciones
pleurales en el hemitrax afectado (como engrosamiento o derrame) permiten diferenciarlas.
EXTRAPLEURAL

PLEURAL

Contorno ntido

SI

SI

Bordes afilados

SI

SI

Convexidad hacia el
pulmn

SI

SI

Destruccin costal

SI

NO

Alteraciones pleurales

NO

SI

Efecto Mach: es un fenmeno ptico que influencia la visualizacin de las radiografas. Se

produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste. Una de las dos debe
ser esfrica o cilndrica. Se trata de un hecho fisiolgico que se debe posiblemente a la

distribucin desigual de los conos (visin central) y de los bastones (visin perifrica) en la
retina. Banda de Mach negativa: se ve una lnea negra contorneando a una estructura blanca
(bordes cardacos, aorta descendente). Banda de Mach positiva: se ve
una lnea blanca contorneando a una estructura oscura (borde de la trquea, lnea
paraespinal). Las bandas de Mach son imgenes virtuales: al tapar una de las superficies con
un papel la lnea desaparece.
TERCERA PARTE: PATOLOGA
PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.A) AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR
Enfermedad del espacio areo:
Recuerdo anatmico 1: La unidad fundamental del pulmn
Lobulillo primario de Miller: todas las estructuras pulmonares distales al bronquolo
respiratorio, es decir, dependientes del conducto alveolar. No es visible radiolgicamente, as
que carece de valor prctico.
Lobulillo secundario de Miller: es la porcin ms pequea del pulmn rodeada por tabiques de
tejido conectivo. Est compuesta por 3 a 5 bronquolos terminales, su configuracin es
polidrica, y tiene un dimetro de entre 1 y 2,5 cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos)
que lo delimitan estn en continuidad anatmica con el tejido intersticial alveolar, pleural y
peribroncovascular. En el centro del lobulillo hay una arteriola, rama de la arteria pulmonar, y
un bronquolo terminal o preterminal. Las venas y los conductos linfticos se ubican en la
periferia, dentro de los septos interlobulillares. Las venas son distensibles: en la TC de alta
resolucin (HRCT) puede verse que los septos son ms prominentes en las porciones
dependientes del pulmn.

Algunos autores consideran al lobulillo secundario como la unidad estructural y funcional del
pulmn, pero:
La distribucin de los lobulillos no es uniforme en todo el pulmn. No existen a lo largo de las
cisuras, y estn poco desarrollados en la zona central.

El tamao de los lobulillos es variable.

Raras veces son visibles radiolgicamente (tienen que engrosarse los tabiques interlobulillares
que se vern como las lneas septales de Kerley).
El acino pulmonar: es la porcin del pulmn distal al bronquolo terminal. Incluye al
bronquolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. El acino representa
a las estructuras donde se produce el intercambio gaseoso.
El acino tiene un dimetro medio de 7 mm (6-10 mm). Dado que es visible
macroscpicamente es razonable suponer su visibilidad radiolgica cuando est ocupado por
algn elemento patolgico. Correspondera a lo que se conoce como ndulo acinar
(sinnimos: imagen en roseta, ndulo alveolar, ndulo del espacio areo) que es una de las
imgenes caractersticas de la enfermedad del espacio areo.
Caractersticas del ndulo acinar:
Forma redondeada.
Entre 4 y 10 mm de dimetro.
Mala marginacin.
reas radiolcidas que representan aire dentro de los alvolos y bronquolos.
El ndulo del espacio areo puede identificarse en la TC aunque tiene una forma ms tpica en
la radiografa convencional. En la TC el ndulo acinar no puede diferenciarse de manera
confiable de un ndulo intersticial de tamao y configuracin similar.
Tres razones para aceptar al acino como unidad radiolgica y funcional:
Es visible en las radiografas.
Se reconoce en toda la extensin del pulmn.
Constituye la porcin pulmonar de intercambio gaseoso.
Algunos aspectos radiolgicos se explican mejor con el concepto de lobulillo y otros con el de
acino.
Recuerdo anatmico 2: Ventilacin colateral
Puede producirse por vas anatmicas diversas algunas de las cuales no han sido todava bien
caracterizadas:
Poros de Kohn: soluciones ) entre las paredes alveolares. Representan una rutade
continuidad (2 a 10 interacinar para el pasaje de lquidos.
Canales de Lambert: tbulos revestidos con epitelio que comunican los alvolos con los
bronquolos respiratorios, terminales y preterminales.
Anastomosis directas entre las vas areas.
Comunicaciones directas entre los acinos adyacentes que se encuentran a nivel de los sacos
alveolares.
Entrando en materia...

El pulmn comprende dos unidades funcionales: a) el sistema de conduccin, y b) el sistema

de intercambio gaseoso. Este ltimo abarca los espacios areos, los vasos sanguneos y el
tejido intersticial.
La mayor parte de las enfermedades que producen aumento de la densidad
radiolgica pulmonar afectan tanto a los espacios areos como al intersticio. Pero
desde el punto de vista didctico es til dividir las enfermedades segn el componente
principalmente afectado. De acuerdo a este concepto tenemos:
Enfermedades preponderantemente del espacio areo:
El aire alveolar puede ser reemplazado por lquido, clulas, sangre, pus, etc. Hablamos
entonces de consolidacin.
El aire alveolar puede reabsorberse sin ser reemplazado. Hablamos entonces de
atelectasia.
Enfermedades preponderantemente intersticiales.
Atelectasia:
Es la reduccin de volumen pulmonar asociada a la disminucin de aire. Esta definicin
indica una prdida de volumen pulmonar, pero no necesariamente un aumento de la
densidad radiolgica.
El pulmn tiene una tendencia natural a colapsarse, que cuando est adentro de la cavidad
torcica es contrarrestada por la tendencia opuesta de la pared del trax a expandirse. La
forma ms comn de atelectasia es la que se produce por la resorcin del gas alveolar
despus de una obstruccin bronquial (atelectasia obstructiva o atelectasia por
resorcin). Cuando en la cavidad torcica existe un proceso ocupante de espacio (por
ejemplo, un derrame pleural o un neumotrax), el pulmn se retrae y su volumen disminuye
(atelectasia pasiva o por relajacin). Si hay una lesin ocupante de espacio en el
parnquima pulmonar, como una masa o quiste, existe cierta reduccin del volumen del
pulmn alrededor de esa lesin (atelectasia por compresin). Una fibrosis reduce la
capacidad de distenderse del pulmn y por lo tanto tambin reduce su volumen (atelectasia
por cicatrizacin). La relacin presin / volumen tambin depende de la sustancia
tensioactiva que producen los alvolos: cuando hay una deficiencia de surfactante como
ocurre en el sndrome de distrs respiratorio, las paredes de los alvolos se pegan entre s
(atelectasia adhesiva).
CLASIFICACIN DE ATELECTASIA:
Atelectasia obstructiva o por resorcin: ocurre cuando se interrumpe la comunicacin entre la
trquea y los alvolos. La presin parcial de los gases es ms baja en la sangre venosa que en
el interior del alvolo, los gases difunden hacia los capilares y el volumen de los alvolos
disminuye en correlacin con el oxgeno absorbido. Un lbulo sano puede quedarse
totalmente sin aire en 18 a 24 horas.
Sin embargo, la atelectasia por resorcin no es el resultado inevitable de una obstruccin
bronquial. El efecto depender del sitio y extensin de la obstruccin, de las condiciones
previas del pulmn y de la compensacin que pueda ofrecer la corriente de aire colateral. El
pulmn distal a una obstruccin puede manifestar varias respuestas:
Prdida de volumen o atelectasia.

Mantenimiento del volumen normal gracias a la ventilacin colateral.

Hiperinsuflacin o aumento del volumen pulmonar (enfisema obstructivo): el aire entra en el
pulmn distal a la obstruccin por las vas colaterales y queda atrapado ah.
"Pulmn ahogado": el parnquima distal a la obstruccin se llena de lquido y secreciones, con
poca o ninguna prdida de volumen.
Tambin puede producirse una atelectasia por resorcin cuando la obstruccin se produce en
los bronquios pequeos (tapones mucosos en una neumona, post quirrgicos, etc.). En estos
casos el aspecto radiolgico es variable, aunque generalmente se observan bandas de pocos
milmetros a un centmetro de ancho, y algunos centmetros de longitud (atelectasias
subsegmentarias o laminares). La atelectasia por obstruccin de las vas areas mayores
recibe el nombre de "central" y la atelectasia por obstruccin de las pequeas vas areas
recibe el nombre de "perifrica" (Felson).
Atelectasia pasiva o por relajacin: es el colapso pulmonar que se produce por neumo o
hidrotrax. Si la pleura est libre de adherencias, el colapso del pulmn es proporcional a la
cantidad de aire o lquido que hay en el espacio pleural. En el paciente erecto el aire tiende a
movilizarse hacia arriba, produciendo un colapso mayor en los lbulos superiores, y el lquido
hacia abajo, repercutiendo ms sobre los lbulos inferiores.
Aun cuando la atelectasia pasiva sea total, los bronquios mayores son lo bastante fuertes
como para resistir el colapso, y al permanecer llenos de aire, deben ser visibles como un
broncograma areo. La ausencia de broncograma areo en el pulmn colapsado
adyacente a un derrame pleural o neumotrax debe hacer sospechar una
obstruccin endobronquial. La responsabilidad de reconocer este signo recae sobre el
radilogo.
Atelectasia redonda o helicoidal: opacidad mal definida con base pleural, de unos 6 o 7 cm de
dimetro, ms habitual en la parte posterior de un lbulo inferior. Los haces broncovasculares
se juntan en una forma curvilnea al llegar al borde de la masa (imagen en "cola de cometa").
Invariablemente existe engrosamiento pleural contiguo debido a la fibrosis. El parnquima
pulmonar adyacente est hiperinsuflado y oligohmico. La atelectasia redonda se produce
cuando la contraccin y fibrosis pleural comprime el parnquima pulmonar adyacente, as que
sera una forma de atelectasia pasiva (Fraser).
Atelectasia por compresin o en manto: es el colapso parenquimatoso contiguo a una masa
ocupante de espacio dentro del pulmn. La diferenciacin radiolgica entre una masa y el
pulmn colapsado adyacente puede ser imposible. Slo cuando la prdida de volumen ocurre
contigua a una bulla el pulmn atelectsico puede reconocerse como un rea de densidad
aumentada.
Atelectasia cicatrizal: es el resultado de la formacin de tejido cicatrizal en el espacio
intersticial. Como consecuencia de esta fibrosis el pulmn pierde distensibilidad y su volumen
disminuye. Aunque algunos signos radiolgicos de la atelectasia obstructiva y de la
atelectasia cicatrizal son iguales (desplazamiento de las cisuras, mediastino e hilios, elevacin
del hemidiafragma), la atelectasia cicatrizal tiene sus peculiaridades: patrn reticular grosero,
engrosamiento y calcificacin pleural, bronquiectasias, cavitaciones, etc. La causa clsica de
atelectasia cicatrizal es la tuberculosis.

Atelectasia adhesiva: es un colapso alveolar con conexiones permeables entre la trquea y las
vas areas pequeas, por lo tanto es una verdadera atelectasia "no obstructiva". Aunque la
afeccin es controvertida, se cree que se produce cuando las paredes alveolares se adhieren
entre s por dficit del factor surfactante. El mejor ejemplo es el sndrome de distrs
respiratorio del recin nacido.
SIGNOS RADIOLGICOS DE ATELECTASIA:
Signo directo:
Desplazamiento de las cisuras: al definir atelectasia como una prdida de volumen pulmonar,
el nico signo directo es el desplazamiento de las cisuras interlobulares. Cada lbulo tiene un
patrn caracterstico de desplazamiento de las cisuras.
Signos indirectos:
Aumento local de la densidad radiolgica: es el signo indirecto ms importante y est causado
por la prdida de aire.
Elevacin del hemidiafragma: ms prominente en los colapsos de lbulos inferiores.
Desplazamiento del mediastino: ms importante en el rea de colapso.
Hiperinsuflacin compensadora: no es un cambio temprano, la hiperinsuflacin se vuelve ms
evidente cuando remiten los desplazamientos diafragmtico y mediastnico. Signos
radiolgicos de hiperinsuflacin: escasez y espaciamiento de los vasos pulmonares en relacin
con el pulmn normal.
Desplazamiento de los hilios: sobre todo en colapso de lbulos superiores. Ms marcado
cuanto ms crnica es la atelectasia.
Aproximacin de vasos y bronquios.
Aproximacin de las costillas: signo poco confiable.
Consolidacin parenquimatosa:
El aire dentro del acino es reemplazado por una sustancia de densidad uniforme. De manera
tpica estn afectados muchos acinos contiguos, por lo que se produce una opacidad
homognea que finalmente puede afectar todo un lbulo. A veces es posible identificar
sombras individuales de alrededor de 7 mm de dimetro que coinciden con el tamao y
configuracin del acino y reciben el nombre de ndulo acinar.
El desplazamiento del aire en el acino puede ser intrnseco (edema, hemorragia, clulas), o
extrnseco por expansin de una patologa intersticial (linfoma). Existen casos en los cuales
estn afectados simultneamente el intersticio y el espacio areo, predominando un patrn
radiolgico u otro. Por ejemplo, ciertas neumonas intersticiales (neumona intersticial
descamativa) se asocian con llenado alveolar, lo que explica su aspecto radiolgico variable.
La identificacin de un patrn de espacio areo establece la ubicacin anatmica de la
patologa, pero no su mecanismo de produccin. El diagnstico diferencial incluye varias
enfermedades:

Edema alveolar.

Exudado inflamatorio.

Hemorragia hacia los acinos.

Aspiracin de sangre o lpidos.

Infiltracin neoplsica (carcinoma broncoalveolar, linfoma).

Afecciones idiopticas (proteinosis alveolar).

Procesos intersticiales crnicos (neumona intersticial descamativa).

Atencin!!
Cundo vemos un patrn de enfermedad del espacio areo?
Cuando el aire dentro del acino es reemplazado de forma completa o incompleta, resultando
en una opacidad acinar o subacinar respectivamente.
Cuando se produce engrosamiento de los tabiques alveolares con derrame concomitante de
lquido o clulas hacia los espacios alveolares.
Cuando una infiltracin masiva del intersticio comprime los espacios areos simulando un
llenado alveolar.
Manifestaciones radiolgicas:
Ndulo acinar: es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio areo. Es redondeado
y mal definido, a diferencia de los ndulos intersticiales que tienen lmites netos. Son ms
fciles de distinguir en las zonas perifricas de la consolidacin, al principio o en la fase de
resolucin de la patologa. Como se mencion antes, se discute si las opacidades nodulares
son realmente acinos o sombras que se asemejan a los acinos. An as, la identificacin del
ndulo acinar es muy til y constituye una evidencia convincente de enfermedad del espacio
areo. Pero, a pesar de su utilidad, el ndulo acinar es difcil de reconocer, por lo tanto el
diagnstico de enfermedad del espacio areo radica la mayora de las veces en
otros elementos semiolgicos que son ms fciles de objetivar. Estos elementos, que
se describen a continuacin, reconocen un mismo mecanismo de origen: la difusin paulatina
del proceso patolgico intralaveolar a travs de las vas areas colaterales
Coalescencia: el aire alveolar puede ser reemplazado total o parcialmente, el lquido sobre
todo puede diseminarse rpidamente a travs de las vas colaterales hacia los espacios
areos adyacentes, coalesciendo a medida que esto ocurre. Dado que rara vez se afectan
simultneamente todas las reas el resultado es una onda de diseminacin irregular con
mrgenes mal definidos. La coalescencia se traduce radiolgicamente por la prdida de
visibilidad de las lesiones nodulares elementales en las zonas de superposicin, a diferencia
de los sndromes intersticiales, donde si bien puede haber cierta confluencia es posible
visualizar imgenes individuales en plena opacidad.
Marginacin deficiente: a nivel de los lmites del proceso patolgico y en el interior del
lobulillo. Esto explica por qu la enfermedad del espacio areo se encuentra mal delimitada,
excepto cuando est en relacin con las cisuras.
Broncograma areo: descrito por Fleischner, se define por la visibilidad anormal del aire de
los bronquios en el seno de una opacidad.
La enfermedad del espacio areo es la causa ms frecuente de broncograma areo

Sin embargo no hay que considerar al broncograma areo como un signo patognomnico de
patrn alveolar, ya que una enfermedad intersticial pura de suficiente gravedad puede
presentarlo. Recuerden: cualquier proceso patolgico asociado a un broncograma areo
debe cumplir con tres criterios:
Estar ubicado dentro del parnquima pulmonar.
El parnquima debe estar total o casi totalmente desprovisto de aire.
La luz del bronquio debe estar permeable.
Alveolograma y bronquiolograma areo: corresponden a la persistencia de alvolos y
bronquolos respetados en el seno de la opacidad que se traducen como pequeas imgenes
radiolcidas, sobre todo en la periferia. A pesar de lo que pueda sugerir el trmino
"alveolograma" la representacin a simple vista del aire dentro de un alvolo aislado es
imposible: su visibilidad debe ser el resultado de la suma del contenido de aire de una
multitud de alvolos dentro del acino.
Distribucin: la enfermedad del espacio areo tiene una topografa variable dependiendo de
su etiologa. Dado el mecanismo de propagacin centrfuga de la enfermedad a travs de las
vas colaterales la distribucin del proceso se considera no segmentaria (Fraser Par).
Ausencia de atelectasia: el aire es reemplazado por una cantidad igual de lquido o tejido, y
las vas areas permanecen permeables.
Enfermedad del espacio aro (consolidacin): Principales etiologas
Aspectos radiolgicos:
Lobar o segmentaria: neumona, infarto.
Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, lesiones por radiacin,
contusin, vasculitis, colagenopatas, sarcoidosis.
Tipo masa: infeccin (sobre todo en nios), infarto, neoplasia, hematoma, lesin por radiacin,
embolia.
Difusa: infeccin, edema, hemorragia, vasculitis, contusin extensa, embolia (grasa, lquido
amnitico) aspiracin, sndrome de sufrimiento respiratorio, reaccin alrgica, neoplasias,
proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar.
Aspecto evolutivo:
Agudas:
Infecciones, edema, embolia, hemorragia, vasculitis, contusin, infarto, lesin por radiacin,
aspiracin, reaccin alrgica, sndrome de sufrimiento respiratorio.
Crnicas:
Neoplasia (carcinoma broncoalveolar, linfoma), sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis
alveolar, neumona obstructiva.
DENSIDADES SEGMENTARIAS Y LOBARES:
Conceptos bsicos sobre neumonas:

La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se presenta clnicamente con
fiebre y sntomas respiratorios variables, y que causa una reaccin inflamatoria pulmonar que
se manifiesta en las radiografas de trax.
Vas de llegada de los microorganismos al pulmn:

Va traqueo-bronquial:

Por aspiracin.

Por inhalacin.

Va hematgena a partir de un foco distante.

Propagacin directa de una infeccin contigua.

En condiciones normales el rbol traqueo-bronquial es estril gracias a una serie de

mecanismos de defensa (cierre gltico reflejo, tos, epitelio mucociliar, macrfagos alveolares,
etc.). Cuando estos mecanismos estn alterados dejan paso a la infeccin.
Va traqueobronquial:
La infeccin adquirida a travs del rbol traqueo-bronquial puede dividirse en tres categoras
patognicas, cada una de ellas con aspectos radiolgicos caractersticos.
Neumona lobar: caracterstica del neumococo y la Klebsiella. Produce un edema abundante
con pocas clulas. A medida que el lquido aumenta fluye de acino en acino, propagando los
microorganismos y la infeccin. Por lo tanto este proceso no se localiza en focos separados
sino que abarca una porcin confluente del parnquima pulmonar limitada por la pleura. Los
bronquios de mayor calibre permanecen permeables y originan el broncograma areo.
Bronconeumona (neumona lobulillar): ejemplificada por el S. Aureus. En este caso la lesin
inicial se localiza a nivel del epitelio bronquial y bronquiolar, y se produce poca cantidad de
lquido y un exudado abundante de leucocitos polimorfonucleares en relacin con las vas
areas terminales. Los leucocitos limitan la diseminacin de los microorganismos y originan
una forma de distribucin localizada. A medida que el proceso avanza la reaccin inflamatoria
puede afectar lobulillos contiguos (bronconeumona confluente) pero el carcter local sigue
siendo diferenciable por la intensidad variable de la inflamacin, con las reas de mayor
gravedad localizadas a nivel de las vas areas distales. La traduccin radiolgica es de
infiltrados alveolares parcheados mal definidos.
Neumona intersticial: habitualmente causada por Mycoplasma y virus. Se caracteriza por el
desarrollo de edema y de infiltrado celular a nivel del tejido intersticial. 1) Infeccin crnica o
de larga data: engrosamiento de los tabiques alveolares sin afectacin de los espacios areos.
2) Infeccin aguda: exudado alveolar ms engrosamiento intersticial. Si el proceso infeccioso
es extenso, puede resultar en una consolidacin del lobulillo que ocultar los elementos
semiolgicos caractersticos del patrn intersticial.
No siempre se puede incluir cada caso individual en una de estas tres categoras radiolgicas,
pero la identificacin del patrn puede hacerse con suficiente frecuencia como para que el
mtodo tenga utilidad prctica. Adems, podemos ayudarnos con los datos clnicos:
Segn el mbito de adquisicin de la enfermedad:

Neumonas adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias): Mycoplasma, neumococo,

Legionella, virus, H. Influenzae.

Neumonas adquiridas en el hospital (intrahospitalarias): gram negativos (Pseudomona,

Klebsiella, E. coli, Enterobacter).

Segn la poblacin afectada:

Neumonas en sujetos sanos.

Neumonas en sujetos con riesgo elevado: grmenes oportunistas.

Segn el cuadro clnico:

Neumonas tpicas: cuadro agudo, de inicio brusco, con fiebre elevada, tos, expectoracin
mucopurulenta, dolor pleurtico y disnea. Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la
izquierda.

Radiologa: condensacin nica o mltiple. Etiologa: bacteriana, sobre todo por neumococo.
Neumonas atpicas: presentacin ms leve. Radiologa: variable con predominio del patrn
intersticial. Etiologa: Mycoplasma, Coxiella Burnetti, Chlamidya, virus.
Va hematgena (embolia sptica):
La infeccin a travs de los vasos sanguneos pulmonares tiene lugar junto con la presencia
de un foco infeccioso extrapulmonar (endocarditis bacteriana, tromboflebitis sptica) y una
septicemia sistmica.
Debido al mayor flujo de sangre en las porciones declives, la infeccin tiende a localizarse en
las bases, presentando un aspecto de ndulos bilaterales mltiples, frecuentemente
cavitados. Suele deberse al S. Aureus.
Propagacin directa:
La enfermedad est localizada en el rea vecina al foco extrapulmonar y adopta
frecuentemente la forma de un absceso.
objetivos de la radiografa de trax en las neumonas:
Identificar la localizacin y extensin del proceso.
Decidir si los hallazgos son sugestivos de proceso neumnico.
Evaluar la evolucin en radiografas sucesivas.
Identificar complicaciones (absceso, empiema).
Tratar de determinar si el proceso es alveolar, y con la ayuda de las radiografas previas y la
historia clnica, si es agudo o crnico.
factores que pueden modificar el aspecto radiolgico de las neumonas:

Edad.

Estado inmunolgico.

Enfermedad pulmonar subyacente (especialmente enfisema).

agente etiolgico ms frecuente segn el patrn radiolgico:

Neumona lobar o segmentaria: neumococo, Klebsiella, Mycoplasma.

Parcheado mltiple: S. Aureus, Legionella, gram negativos, fiebre Q.
Patrn intersticial: virus, Pneumocystis carinii, Mycoplasma.
Absceso pulmonar: Ms frecuente: anaerobios. Menos frecuente: S. Aureus, gram negativos.
Empiema: anaerobios, S. Aureus, gram negativos.
Adenopatas: Mycoplasma, virus.
DENSIDADES DIFUSAS CONFLUENTES:
Conceptos bsicos sobre edema agudo de pulmn:
Normalmente un ultrafiltrado de plasma se moviliza desde los microvasos pulmonares hacia el
intersticio y desde el intersticio hacia la circulacin sistmica a travs de los conductos
torcico y linftico derecho. Los mecanismos responsables de regular este movimiento de
lquidos son:
La presin hidrosttica vascular y perivascular.
La presin osmtica plasmtica y perivascular.
La permeabilidad de la pared capilar.
Una alteracin de cualquiera de estos elementos puede resultar en un aumento de la
trasudacin hacia los tejidos intersticiales (edema intersticial). Cuando la capacidad de
almacenamiento del tejido intersticial se satura se produce el encharcamiento alveolar
(edema de los espacios areos).
La causa ms comn de edema agudo de pulmn es el aumento de la presin capilar
pulmonar secundario a una presin venosa aumentada por falla ventricular izquierda. Esta
forma de edema se denomina cardiognica o edema con presin microvascular elevada. Otro
mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial vascular por lesin
txica. Esta forma de edema se denomina no cardiognico o edema con presin microvascular
normal. Existen mltiples etiologas y el sndrome clnico resultante se denomina sndrome de
distrs respiratorio del adulto.
Clasificacin del edema de pulmn:
Presin microvascular elevada:
Cardiognico:
Insuficiencia ventricular izquierda.
Valvulopata mitral.
Mixoma o trombo auricular izquierdo.
Afeccin de las venas pulmonares:
Enfermedad venoobstructiva primaria.
Mediastinitis esclerosante crnica.
Neurognico:

Traumatismo enceflico.
Hipertensin endocraneana.
Postictal.
Presin microvascular normal:
Inhalacin de humos txicos y aerosoles solubles.
Aspiracin de lquidos.
Gran altura.
Anafilaxia.
Reaccin a drogas.
Embolia de lquido amnitico.
Embolia grasa.
Hipoproteinemia.
El primer signo radiolgico de hipertensin venosa pulmonar es la redistribucin del flujo
sanguneo desde las zonas inferiores hacia las zonas superiores del pulmn. Podemos dividir
el desarrollo del cuadro de edema pulmonar en dos fases:
Fase intersticial: el lquido fluye hacia el espacio intersticial alveolar, las vainas
peribroncovasculares y los tabiques interlobulillares. Signos radiolgicos:

Prdida de la definicin de los vasos pulmonares.

Engrosamiento de los tabiques interlobulillares (lneas A y B de Kerley).

Ndulos acinares perihiliares.

Manguitos peribronquiales (ojo, tambin en la bronquitis crnica).

Engrosamiento de las cisuras: el tejido intersticial de los tabique interlobulillares est en

continuidad con el tejido intersticial pleural. La acumulacin de lquido en este espacio se
traduce como un engrosamiento de las cisuras, que puede preceder al derrame pleural.

Fase de edema de los espacios areos: el edema intersticial precede invariablemente al

edema alveolar y en algunos pacientes la radiografa de trax muestra a ambos
simultneamente. Signos radiolgicos:
Ndulos acinares mal definidos, confluentes, con distribucin parcheada, bordes irregulares, y
coalescencia predominante en el tercio interno del pulmn.
Patrn en "alas de mariposa": la consolidacin se extiende desde la regin perihiliar hacia
afuera, dejando indemne la zona subpleural. Por lo comn, el borde es irregular, aunque a
veces puede mostrar un lmite bastante neto.
Otros signos radiolgicos: derrame pleural, lquido en las cisuras, manifestaciones de
insuficiencia cardaca derecha (aumento de tamao de la vena cigos, pedculo vascular
ensanchado).

El edema pulmonar cardiognico usualmente es bilateral y simtrico y se acompaa de

cardiomegalia, pero puede tener una distribucin atpica (si existe una patologa pulmonar
subyacente, decbito lateral prolongado, lobectoma, etc.), y una silueta cardaca de tamao
normal (arritmias agudas, infarto de miocardio). Desde el punto de vista prctico, la presencia
de un corazn de tamao normal debe sugerir un edema pulmonar no cardiognico.
Enfermedad intersticial:
Antes de comenzar este nuevo captulo de patrones radiolgicos que cursan con aumento de
la densidad pulmonar, quiero recalcar el concepto de "predominancia": la mayor parte de las
enfermedades pulmonares afectan a los espacios areos y al intersticio. Pero, para el
radilogo, la diferenciacin del componente principalmente interesado tiene valor ya que
distintos patrones radiolgicos van a tener distintas consideraciones diagnsticas.
Desde el punto de vista conceptual las enfermedades predominantemente intersticiales son la
anttesis de los procesos alveolares consolidativos: el aire alveolar est conservado y los
tabiques que rodean a los espacios areos se encuentran infiltrados por clulas (neoplsicas,
fibroblastos), por material proteico, por lquido, etc. Para el radilogo existen tres situaciones
cuando se enfrenta a este tipo de patologas:
El patrn radiolgico es tan tpico que se puede sugerir el diagnstico.
El diagnstico puede sugerirse cuando se conocen los datos clnicos y de laboratorio.
El diagnstico solo puede establecerse por medio de la biopsia pulmonar.
En las enfermedades intersticiales pulmonares puede existir una lesin demostrada por
biopsia con radiografa de trax normal. La TC de alta resolucin (HRCT) es la
herramienta imagenolgica principal.
Recuerdo anatmico:
El intersticio pulmonar est dividido en tres compartimientos conectados entre s. Las
enfermedades se extienden fcilmente de uno a otro.
Espacio intersticial axial o peribroncovascular.
Espacio intersticial perifrico (intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y tejido
conectivo subpleural).
Espacio intersticial parenquimatoso o acinar (en las paredes alveolares, entre las membranas
basales alveolar y capilar).

Algunos conceptos preliminares:

En la enfermedad intersticial los acinos siguen conteniendo aire (aunque el volumen pulmonar
puede estar disminuido por fibrosis). La densidad radiogrfica es no homognea.
Si bien puede haber enfermedades localizadas, el patrn intersticial generalmente es difuso y
no respeta los lmites lobares.
La topografa de los hallazgos radiolgicos puede orientar el diagnstico:
Neumopatas intersticiales que afectan las bases: fibrosis pulmonar idioptica,
colagenopatas, asbestosis.
Neumopatas intersticiales que afectan los vrtices: silicosis, alveolitis alrgica extrnseca,
beriliosis, amiodarona, sarcoidosis, histiocitosis X.
La bsqueda de elementos radiolgicos asociados tiene mucho valor diagnstico: adenopatas
hiliares en la sarcoidosis, engrosamiento pleural en la asbestosis, etc.
Patrones radiolgicos bsicos de enfermedad intersticial:
1. PATRN LINEAL:
El principal rasgo radiolgico es la presencia de opacidades lineales como resultado del
engrosamiento de los septos interlobulillares (lneas de Kerley), o del intersticio
peribroncovascular. OJO: los vasos se diferencian de las opacidades anormales por su forma,
distribucin y ramificacin caractersticas.
La Organizacin Internacional del Trabajo emplea las letras s, t, y u para denominar a las
lneas de acuerdo al grosor. El sistema ILO (International Labor Office) las numera de 1 a 3. En
USA se lo describe como patrn lineal fino, mediano y grosero.
Lneas de Kerley A: opacidades lineales de 1 a 3 mm de espesor y 2 a 6 cm de largo. Se
extienden desde el hilio hacia la periferia sin alcanzar la pleura. Su visibilidad depende de la
acumulacin de material en los septos pulmonares ms profundos. Resultan difciles de
distinguir de la trama vascular normal.
Lneas de Kerley B: opacidades lineales de 1 mm de espesor y 2 cm de largo. Su ubicacin es
perifrica, perpendiculares a la superficie del pulmn, y su extremo contacta con la pleura
visceral.

Lneas de Kerley C: representan la superposicin de las lneas B percibidas frontalmente

(Fraser).
Las lneas de Kerley pueden ser agudas (edema, infeccin) o crnicas (linfangitis
carcinomatosa, neumoconiosis).
Causas de patrn lineal:
Diseminacin Linfangtica:
MTS.
Neoplasia primaria.
Linfoma y leucemia (raro).
Sndrome de Sjgren (raro).
Linfangioleiomiomatosis (raro).
Inflamacin:
Infecciones:
Virus.
Mycoplasma.
Bacterias (raro).
Pneumocystis carinii.
Colagenopatas:
Artritis reumatoidea.
Dermatomiositis.
Esclerodermia.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Reaccin a frmacos.
Amiloidosis.
Macroglobulinemia de Walderstrm.
Idioptico (neumonitis intersticial usual).
Fibrosis:
Postinflamatoria.
Asbestosis.
Talcosis.
Neumonitis por radiacin.
Neurofibromatosis.
Edema:

Cardiognico.
No cardiognico.
Ante un patrn intersticial lineal agudo, descartar edema agudo de pulmn e infecciones
virales.
2. PATRN NODULAR:
Se produce cuando se acumulan lesiones esfricas en el intersticio. El ndulo intersticial
difiere del ndulo del espacio areo en que es homogneo, bien circunscrito, tiene un tamao
variable y una distribucin uniforme.
En el sistema ILO se denominan mediante las letras p, q y r, de acuerdo a su tamao. En USA
lo llaman micronodular o miliar (<1 mm), ndulo pequeo (1-5 mm), ndulo mediano (6-10
mm) y ndulo grande (>10 mm).
Causas de patrn nodular:
Son mltiples, pero en nuestro pas hay que pensar fundamentalmente en:
Tuberculosis miliar: puede ser primaria o por reactivacin. La diseminacin es hematgena y
se asocia frecuentemente a meningitis tuberculosa. Estn ms afectadas las bases
pulmonares.
Silicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalacin y depsito de cristales de slice. Se
da en mineros, trabajadores de canteras, metalrgicos, etc. Presentan un riesgo aumentado
de tuberculosis.
Formas radiolgicas:
Silicosis simple: ndulos de pequeo tamao (1 a 10 mm), muy densos y bien definidos.
Predominan en lbulos superiores. Adenopatas con calcificacin perifrica (en "cscara de
huevo").
Silicosis complicada: conglomerados de ndulos mayores de 2 cm. Densidad elevada, bordes
irregulares, contorno ntido. Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio dejando atrs zonas de
enfisema pulmonar. Pueden calcificar y necrosarse. Coexisten con patrn micronodular.
Slico-tuberculosis: complicacin. Aparecen cavidades, afectacin pleural, o cambios rpidos
en el patrn radiolgico.
Silicosis aguda (silicoproteinosis): patrn alveolar difuso con broncograma areo y distribucin
perihiliar. Suele asociarse a infeccin por micobacterias atpicas.
Sarcoidosis: es una forma de presentacin excepcional, ya que el patrn de la sarcoidosis
suele ser retculo-nodular. Se acompaa de adenopatas hiliares simtricas.
3. PATRN RETICULAR:
Red de opacidades curvilneas que rodean espacios radiolcidos. De acuerdo al tamao de la
"red" se lo denomina fino, mediano y grosero. Es el resultado de la infiltracin del intersticio
parenquimatoso y axial. La denominacin "panal de abejas" se reserva para la reticulacin
mediana (quistes de 3 a 10 mm) o grosera (quistes de ms de 10 mm).
Patrn en Panal de Abejas: (Sinnimos: pulmn en estado terminal, patrn intersticial
destructivo).

Muchas enfermedades que al principio son diferentes histolgicamente, convergen, despus

de una actividad persistente y de larga data, hacia un patrn radiolgico similar que carece de
especificidad. Este patrn implica que se ha producido un cambio patolgico crnico, grave e
irreversible, y se caracteriza por engrosamiento del intersticio y formacin de espacios
qusticos irregulares.
Patogenia de los espacios qusticos:
Disolucin de los tabiques alveolares por alteraciones degenerativas en la microcirculacin
(simplificacin alveolar).
Dilatacin de bronquolos respiratorios y terminales.
Enfisema obstructivo.
Rotura de tabiques en las zonas altas y medias por aumento del peso del pulmn en las
enfermedades intersticiales que afectan los lbulos inferiores.
El volumen pulmonar en la radiografa de trax depende del aspecto patolgico que
predomine:
Si predomina la fibrosis, el pulmn est disminuido de tamao (fibrosis pulmonar idioptica).
Si predomina el enfisema obstructivo, el pulmn est aumentado de tamao (granuloma
eosinfilo, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis).
Otros aspectos radiolgicos:
Engrosamiento pleural.
Neumotrax (por rotura de quistes subpleurales).
Hipertensin pulmonar arterial y cor pulmonale.
Ndulos calcificados (metaplasia sea en las partes ms afectadas).
Cncer de pulmn.
Dos ejemplos de enfermedades que evolucionan hacia la panalizacin:
Fibrosis pulmonar idioptica (enfermedad de Hamman-Rich): se ha designado con diversos
trminos, actualmente se considera que la neumonitis intersticial descamativa y la neumonitis
intersticial usual aluden a estados anatomo-patolgicos de esta enfermedad: la primera
corresponde a los estados iniciales, en los que predomina la inflamacin, y la segunda a los
estados avanzados, en los que predomina la fibrosis. Su etiologa es desconocida, la edad de
los pacientes oscila entre 40 y 70 aos. Produce una inflamacin intersticial y/o alveolar, con
tendencia a la formacin de fibrosis septal y progresiva destruccin de la arquitectura
pulmonar. Los sntomas son disnea de esfuerzo progresiva junto con tos seca persistente.
Hallazgos radiolgicos: en estados iniciales puede verse un patrn en vidrio esmerilado por
lesin de la pared alveolar y edema intersticial, y/o condensacin basal del espacio areo. En
fases avanzadas se aprecia un patrn lineal o retculo-nodular irregular que acaba en
panalizacin, con prdida del volumen pulmonar. Es tpica la localizacin basal y perifrica
subpleural.
Linfangioleiomiomatosis: es una enfermedad rara caracterizada por la proliferacin de
msculo liso en linfticos, bronquolos y vasos sanguneos pulmonares. Afecta en forma

exclusiva a mujeres jvenes en edad frtil, empeora durante el embarazo, post parto y
despus del tratamiento con estrgenos. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea
de esfuerzo, y hemoptisis. La mayora de los casos evolucionan hacia la insuficiencia
respiratoria en 10 aos. Hallazgos radiolgicos: Patrn intersticial reticular grosero y difuso,
con quistes de tamao variable. El volumen pulmonar se encuentra aumentado. Asociacin
con neumotrax recurrente y derrame pleural quiloso.
4. PATRN RETCULO-NODULAR:
Es la suma de opacidades curvilneas lineales y depsitos nodulares en el intersticio. Las
causas ms frecuentes son: sarcoidosis, granuloma eosinfilo, alveolitis alrgica extrnseca y
neumoconiosis.
Dos ejemplos de enfermedades que cursan con patrn retculo-nodular:
Sarcoidosis: es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa desconocida, que afecta a
adultos jvenes. Aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedad pulmonar son
asintomticos.
Estados radiolgicos:
Estado 0: radiografa de trax normal.
Estado I: adenopatas hiliares uni o bilaterales y/o paratraqueal derecha sin infiltrados
pulmonares (45%).
Estado II: adenopatas hiliares bilaterales y simtricas con afectacin pulmonar (40-50%).
Estado III: afectacin parenquimatosa sin adenopatas (16%).
IIIa: sin fibrosis pulmonar
IIIb: con fibrosis pulmonar.
Adenopatas: 75-85% son intratorcicas:
Hiliar bilateral (98%).
"Signo 1-2-3" o "Trada de Garlan": menos frecuente (hiliar bilateral + paratraqueal derecha).
1-2-3 + ventana aorto-pulmonar (37%).
Pueden calcificar en forma de "cscara de huevo".
Resolucin completa en el 70-80% de los casos.
Lesin parenquimatosa:
Ms frecuente: patrn retculo-nodular a predominio de campos superiores. Raro: patrn
micronodular.
Patrn alveolar (10-20%): puede asociarse a adenopatas hiliares.
Fibrosis pulmonar: a predominio de campos superiores.
Granuloma eosinfilo: la histiocitosis X pulmonar se caracteriza por la proliferacin anmala
de las clulas de Langerhans, que causa una reaccin de tipo granulomatoso en el
parnquima. Su etiologa es desconocida, afecta a hombres jvenes entre 20 y 40 aos. Los
sntomas son tos, disnea y dolor torcico, a veces hemoptisis, fiebre y sntomas

constitucionales. Un 20% de los pacientes estn asintomticos. El curso de la enfermedad es

variable, ya que puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar hacia
la fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. Hallazgos radiolgicos: patrn retculo-nodular
bilateral y simtrico, afectando sobre todo campos medios y superiores. Respeta los senos
costofrnicos. Puede evolucionar hacia la panalizacin, aunque sin prdida de volumen. Es
frecuente la aparicin de neumotrax recurrente.
NDULO PULMONAR SOLITARIO:
El ndulo pulmonar solitario es una anomala radiolgica comn que a menudo se detecta
incidentalmente. Aunque la mayora responde a causas benignas, pueden representar un
cncer de pulmn estado I que debe ser distinguido rpida y econmicamente. Evaluar el
ndulo pulmonar con tcnicas de imgenes convencionales puede ayudar en la diferenciacin
entre patologa benigna y maligna y obviar exploraciones ms caras. El tamao pequeo, los
bordes lisos y bien definidos son sugestivos (aunque no diagnsticos) de benignidad. Los
contornos lobulados o espiculados y la distorsin de los vasos adyacentes estn asociados
tpicamente a malignidad. Hay mucho solapamiento en relacin a las caractersticas internas
de ndulos benignos y malignos (atenuacin, cavitacin, grosor de la pared). La presencia de
grasa intranodular es un indicador confiable de hamartoma. La presencia y el patrn de
calcificacin son importantes tambin. La tomografa computada (TC) es 10-20 veces ms
sensible que la radiografa convencional y permite una valoracin cuantitativa y objetiva de la
calcificacin.
La evaluacin inicial a menudo ofrece hallazgos poco especficos en cuyo caso los ndulos son
clasificados como indeterminados y requerirn exploraciones futuras para excluir un tumor. La
valoracin de la tasa de crecimiento, el anlisis bayesiano, la TC con contraste, la tomografa
por emisin de positrones (PET) y la biopsia aspiracin transtorcica pueden ser tiles en este
contexto.
El ndulo pulmonar solitario es un rea radiodensa localizada, redonda u oval, que mide
menos de 3 cm de dimetro. Puede responder a diversas etiologas: neoplasias, infeccin,
inflamacin, anomalas congnitas o vasculares.
Un 30-40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos.
La finalidad de la evaluacin radiolgica es diferenciar en forma no invasiva las lesiones
benignas de las malignas. El ndulo pulmonar solitario es el hallazgo radiogrfico inicial en un
20-30% de pacientes con cncer de pulmn cuyo pronstico depender del estado en el
momento de la presentacin. La evaluacin del ndulo pulmonar solitario incluye la
observacin cuidadosa de la radiografa de trax, la comparacin con radiografas anteriores,
la realizacin de radioscopa, la TC, y la correlacin con los signos y sntomas clnicos.
El primer paso de la evaluacin es determinar si la anomala observada es realmente un
ndulo pulmonar solitario. Un 20% de los "ndulos" resultan ser fracturas costales, lesiones
drmicas o superposicin de imgenes. Para resolver este problema se requieren radiografas
oblicuas, radioscopa, y bajos kilovoltajes para demostrar las calcificaciones. Si la localizacin
o la causa de la lesin radiodensa permanece indeterminada despus de la radioscopa, la TC
es el paso siguiente. La TC tambin ayudar a diferenciar lesiones nicas de lesiones
mltiples.
Evaluacin morfolgica:

Tamao, mrgenes y contorno: generalmente cuanto ms pequeo es el ndulo, ms probable

que sea benigno: 80% de los ndulos benignos miden menos de 2 cm de dimetro. Los
contornos se clasifican como lisos, lobulados, irregulares o espiculados. La mayora de los
ndulos benignos son lisos y bien definidos. Un borde lobulado implica un crecimiento no
uniforme, que se asocia con malignidad. Sin embargo existe lobulacin en un 25% de ndulos
benignos. Un ndulo con borde irregular o espiculado y con distorsin de los vasos adyacentes
(aspecto descrito como corona radiada) es probable que sea maligno.
Caractersticas internas: la atenuacin homognea se ve en TC en los ndulos benignos (55%)
y malignos (20%). La pseudocavitacin (reas de baja densidad dentro o rodeando la periferia
de un ndulo) y el broncograma areo son sugerentes de carcinoma broncoalveolar y linfoma
respectivamente.
Los ndulos benignos cavitados tienen mrgenes lisos y paredes finas (<4 mm), mientras que
los malignos tienen paredes gruesas (>16 mm) e irregulares. Sin embargo, existe
superposicin y el grosor de la pared no puede usarse como dato confiable para diferenciar
ndulos cavitados benignos de malignos.
La presencia de grasa (- 40 a 120 UH) en la TC es un indicador confiable de hamartoma. Se
ve mejor con cortes finos.
La presencia y el patrn de calcificacin de un ndulo pueden ayudar a diferenciarlos de
acuerdo a su origen. Hay cuatro patrones de calcificacin:

Central.

Slido difuso.

Laminado.

En "palomitas de maz" (popcorn).

Los primeros tres patrones se asocian tpicamente a infecciones previas (tuberculosis o

histoplasmosis). Las calcificaciones en palomitas de maz caracterizan a la calcificacin del
tejido condroide de los hamartomas. Cuando estn presentes, estos patrones de calcificacin
son indicadores confiables de patologa benigna.
El cncer de pulmn, al igual que los carcinoides primarios tpicos y atpicos, puede calcificar.
Hay que tener cuidado al diferenciar los patrones radiolgicos de calcificacin. La calcificacin
del cncer de pulmn rara vez se observa en las radiografas simples, pero se ve en la TC y es
difusa y amorfa. Las calcificaciones puntiformes pueden ocurrir cuando el cncer engloba un
granuloma preexistente o una metstasis. OJO: Las MTS de los tumores seos tambin
calcifican.
Las calcificaciones dentro de los ndulos a veces no se ven bien con la tcnica de alto
kilovoltaje de la placa simple de trax. Los bajos kilovoltajes y la radioscopa son ms
sensibles, pero la TC es 10 a 20 veces superior. Lo ptimo es hacer cortes finos de 2-3 mm a
travs del ndulo. La inspeccin visual generalmente alcanza para distinguir los ndulos
calcificados, pero si la calcificacin no es aparente, puede inferirse con los valores de
atenuacin. Una densidad de 200 UH discrimina eficazmente entre ndulos calcificados y no
calcificados.
CAUSA

ENTIDAD PATOLGICA

TUMORAL
Maligna

Carcinoma primario
Linfoma primario
Carcinoide primario
MTS solitaria

Benigna

Hamartoma
Condroma

INFLAMATORIA
Infecciosa

Granuloma (TBC, mictico)

Nocardia
Neumona redonda
Absceso

No infecciosa

Artritis reumatoidea*
Granulomatosis de
Wegener*

VASCULAR

Malformacin
arteriovenosa
Infarto
Hematoma

CONGNITA

Atresia bronquial
Secuestro

OTRAS

Objeto externo
Tumor fantasma
Ndulo o placa pleural

* Usualmente mltiples
Evaluacin del ndulo indeterminado:
Si bien un nmero de hallazgos clnicos y radiolgicos pueden sugerir el diagnstico, muchos
ndulos pulmonares solitarios permanecen indeterminados despus de la evaluacin
radiolgica convencional. Si no existen caractersticas morfolgicas definitivamente benignas,
el ndulo se clasifica como indeterminado, posiblemente maligno. Pueden tratarse con

biopsia, reseccin o simple observacin, dependiendo de la apariencia radiolgica del ndulo,

de la clnica del paciente, y de la probabilidad de malignidad. Sin embargo, existen algunos
parmetros adicionales que objetivamente ayudan a estadificar a los ndulos indeterminados:
la evaluacin de la tasa de crecimiento, los datos clnicos, el anlisis estadstico bayesiano y el
anlisis de decisin, la TC con contraste, la tomografa por emisin de positrones (PET) y la
biopsia aspiracin transtorcica.
Evaluacin de la tasa de crecimiento: es un mtodo importante y costo-efectivo. El tiempo de
duplicacin (tiempo requerido por un ndulo para duplicar su volumen) est entre 30 y 400
das para la mayora de los ndulos malignos, y ocasiona un aumento del dimetro del 26 %.
Los ndulos que se duplican ms rpida o ms lentamente tpicamente son benignos. La
estabilidad en una radiografa de trax o en una TC durante un perodo de dos aos implica un
tiempo de duplicacin de por lo menos 730 das que se considera como un indicador confiable
de benignidad (valor predictivo 65 %). Sin embargo es difcil detectar el crecimiento en
ndulos pequeos (< 1 cm). Por ejemplo, un ndulo de 5 mm puede duplicar su volumen en
seis meses (tasa de crecimiento maligna) pero su dimetro aumentar solamente 1,25 mm, lo
que dar un dimetro total de 6,25 mm. Este cambio de dimetro es demasiado sutil como
para detectarlo en la radiografa o en la TC. Por lo tanto, las pequeas neoplasias pulmonares
pueden duplicar su volumen y parecer radiolgicamente estables, con la consiguiente demora
en el diagnstico. Para evitar esta limitacin se ha propuesto que en los ndulos pequeos se
mida en forma seriada el volumen en lugar del dimetro.
Datos clnicos: la edad del paciente, la historia de una neoplasia previa, la presencia de
sntomas y el hbito de fumar son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de
sugerir un diagnstico y planificar el manejo del ndulo.
Anlisis bayesiano: es un anlisis de tipo estadstico que combina diversos hallazgos
radiolgicos y datos clnicos asociados al ndulo pulmonar solitario para determinar con
mayor precisin la probabilidad de malignidad.
Anlisis de decisin: los modelos de decisin estn basados en aspectos de costo-beneficio, y
sugieren que la mejor estrategia para manejar un ndulo solitario depende de su probabilidad
de malignidad. Si la probabilidad de malignidad es baja, la estrategia es la observacin, si es
alta, reseccin quirrgica inmediata, y si es intermedia, biopsia.
TC con contraste: se ha sugerido que el flujo sanguneo es diferente para los ndulos benignos
y malignos. El grado de refuerzo est directamente relacionado con la vascularizacin y con la
posibilidad de malignidad. Tcnica de estudio: hay que obtener cortes contiguos de 1 a 3 mm
de espesor del ndulo antes y despus de la inyeccin de contraste (300 mg/ml de iodo a
razn de 2 ml/seg; dosis total: 420 mg/Kg) cada 30 segundos durante un perodo de 5
minutos. Se mide la atenuacin del ndulo en un punto central antes y en el momento del
pico de refuerzo. Un refuerzo de menos de 15 UH despus del contraste es fuertemente
predictivo de lesin benigna, mientras que un refuerzo de ms de 20 UH indica malignidad.
PET: es una tcnica de imgenes fisiolgica que utiliza sustratos metablicos (como los
aminocidos o la glucosa) marcados con radioistopos que emiten positrones. FDG (2 fluoro 2
deoxy D-glucosa) es el radioistopo ms utilizado. El incremento del metabolismo de la
glucosa en los tumores produce un aumento de la captacin y acumulacin de FDG que
permite diferenciar los ndulos malignos de los benignos. Sensibilidad: 96 %, especificidad: 88
%, exactitud: 94 %. Falsos negativos: carcinoides, carcinoma broncoalveolar, lesiones < 1 cm.
Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios activos (por ejemplo, TBC).

Biopsia aspiracin transtorcica: ptima en ndulos perifricos. Sensibilidad 95-100 %, an en

ndulos de menos de 1 cm. Complicaciones: (5-30 % de los pacientes) hemorragia y
neumotrax.
El ndulo pulmonar solitario es un hallazgo radiolgico comn que requiere una evaluacin
amplia para determinar benignidad o malignidad. No existe un nico enfoque correcto, ms
bien hay que usar una estrategia lgica que tenga en cuenta los hallazgos radiolgicos y la
historia clnica del paciente, as como los aspectos econmicos de los procedimientos.
PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.B) DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR
Sndrome Cavitario:
Se denomina cavidad a un espacio que contiene gas rodeado por una pared de ms de 1 mm
de espesor y que posee un contorno irregular. La gran mayora de las cavidades son causadas
por necrosis hstica con expulsin del material necrtico hacia el rbol bronquial. Excepciones:
quiste broncognico, quiste hidatdico.
Los patrones generales de presentacin de las cavidades pueden sugerir el diagnstico
etiolgico. Los aspectos radiogrficos que hay que tener en cuenta son: el espesor de la
pared, el grado de regularidad del revestimiento interno, la presencia y caractersticas del
contenido, si las lesiones son solitarias o mltiples, y si son mltiples, cuntas se han
cavitado.
Espesor de la pared:
Si se distingue el lmite externo:
Cavidades de pared fina: bulla, quiste.
Cavidades de pared gruesa:
Predomina la parte slida: en este caso hablamos de masa o ndulo cavitado.
Predomina la cavidad: hablamos de cavidad de pared gruesa (TBC, Wegener, abscesos).
Si la cavidad est en el seno de una opacidad no es posible distinguir el lmite externo
(neumona cavitada).
Carcter del revestimiento interno: liso (bullas), velloso (absceso), irregular o nodular
(carcinoma).
Contenido:
Areo.
Mixto:
Con lquido: forma un nivel horizontal visible cuando es paralelo al haz de rayos.
Con componente slido: micetoma, cogulo, quiste hidatdico (Signo del camalote: las
membranas flotan en la superficie del lquido).
Multiplicidad de lesiones: tpicamente solitarias (carcinoma, absceso), tpicamente mltiples
(MTS, Wegener).

Diagnstico diferencial:
Imagen construida: vasos, arcos costales. Es un problema cotidiano.
Pseudocavidad: un granuloma, MTS o ndulo caseoso que contengan grasa pueden simular
una cavitacin por la radiotransparencia de esta. Una zona de parnquima normal rodeada de
una condensacin puede tener aspecto de cavidad.
Hernia diafragmtica: la hernia gstrica puede manifestarse como una gran cavidad con nivel
hidroareo en la base izquierda; la hernia intestinal, como un complejo multicavitario.
Cavidad bronquial: un bronquio dilatado y con paredes gruesas ofrecer un aspecto tubular al
menos en una incidencia.
Otros: derrame pleural enquistado con nivel, divertculo esofgico, etc.
Etiologas del sndrome cavitario:
Malformaciones congnitas: son malformaciones qusticas que comunican con el tracto
areo-digestivo. La comunicacin puede existir desde el inicio (pulmn adenomatoideo
qustico) o ser secundaria a una infeccin (quistes pulmonares congnitos, secuestros).
Quistes broncognicos: se originan en una anomala de la segmentacin.
Secuestros: como resultado de un brote bronquial independiente estn separados tanto de las
conexiones bronquiales como vasculares. Se distinguen los tipos extralobar (aislados del
pulmn) e intralobar (incluidos dentro del pulmn). Antes de cavitarse son densos, de
topografa pstero-interna e inferior, frecuentemente izquierdos. La neumatizacin suele ser
secundaria a una infeccin y se acompaa de nivel hidroareo.
Pulmn adenomatoideo qustico: descubierto en el recin nacido o infante, las lesiones son
multiqusticas de tamao variable. Su neumatizacin es irregular. Habitualmente estn
limitados a un lbulo, cuyo gran volumen empuja a las estructuras vecinas.
Necrosis hstica:
Necrosis infecciosa: evacuacin de un proceso parenquimatoso supurado, se acompaa de un
cuadro clnico caracterstico. La cavidad es nica o mltiple, la mayor parte de las veces con
nivel lquido. La opacidad pericavitaria disminuye rpidamente de volumen bajo tratamiento,
dejando una cavidad de paredes que se van haciendo ms finas. Como remanente de la
infeccin pueden verse opacidades lineares o estelares, enfisema cicatrizal y bronquiectasias.
Etiologas: neumonas cavitadas, abscesos, TBC.
Cavidad detergida: despus de la infeccin puede persistir una cavidad de paredes finas.
Evolucin:
La pared permanece fina:
El dimetro de la cavidad disminuye progresivamente, es la forma de evolucin habitual. La
cavidad puede persistir o desaparecer.
El dimetro de la cavidad aumenta: se produce sobreinsuflacin por obstruccin del bronquio
de drenaje.
El dimetro permanece igual: vigilancia.
La pared se espesa:

Infeccin: aspergilosis, infiltrado pericavitario.

Malignizacin.
Aparece una opacidad intracavitaria:
Aspergilosis, cogulo, pus, cncer, etc.
Necrosis tumoral: puede deberse a carcinoma broncognico, MTS, y ciertos tumores benignos
como hamartomas. Son cavidades de pared gruesa e irregular. Su tamao es variable, pueden
tener nivel, o un contenido mvil correspondiente a un cogulo, infeccin, o fragmento de
tejido necrtico dentro de la cavidad.
Carcinoma broncognico: los epidermoides se excavan en un 30%. El aspecto caracterstico es
el de una masa o ndulo con una cavidad perifrica. La pared es gruesa e irregular, nodular ya
sea en su borde externo o interno. El parnquima que rodea la lesin puede estar afectado
por invasin tumoral o por una infeccin.
Carcinoma broncoalveolar: puede contener una o ms cavidades en el seno de una
consolidacin.
MTS: Habitualmente son mltiples pero no todas se excavan. Ms del 70% de las MTS
cavitadas se originan en tumores O.R.L., o gnito-urinarios.
Linfomas: raro, ms frecuente el Hodgkin. Se acompaan de adenopatas.
Hamartoma: el ms frecuente de los tumores benignos. Puede tener una pared gruesa y
lobulada, calcificaciones y contenido graso.
Necrosis isqumica:
Silicosis: los conglomerados silicticos complican las lesiones micronodulares. Se desarrollan
en los campos medios y migran hacia los hilios. Las formas cavitadas poseen paredes gruesas
e irregulares, su evolucin es lenta. Cualquier excepcin a esta regla debe hacer sospechar
una complicacin (TBC, aspergilosis).
Embolia sptica: lesiones mltiples, de rpida evolucin.
Granulomatosis de Wegener: los ndulos cavitados mltiples son el aspecto clsico de la
enfermedad. Su tamao vara de un microndulo a una masa. Sus lmites externos estn mal
definidos. Predominan en campos medios e inferiores.
Cavidades de causa mecnica:
Contusiones:
Hematoma: Luego de das o semanas del traumatismo aparece en el interior del hematoma.
La cavidad es nica, a veces multilocular. Puede tener un nivel lquido que traduce la
presencia de sangre. Est rodeada por la opacidad de la contusin parenquimatosa.
Neumatocele: la cavidad aparece en las horas que siguen al traumatismo. Contiene sangre
que al expectorarse deja la cavidad vaca.
Obstruccin area distal: la obstruccin bronquial puede crear un atrapamiento de aire en el
parnquima correspondiente, con destruccin de las paredes alveolares. El resultado es un
enfisema bulloso. Las cavidades son voluminosas, de paredes finas, nicas o mltiples.
Pueden infectarse, etc.

Enfisema cicatrizal: pequeas cavidades sobre una lesin retrctil, o en el curso de una
neumopata intersticial crnica.
Quiste hidatdico: 20% de las hidatidosis son de localizacin pulmonar y la perforacin de los
quistes es la complicacin ms frecuente: si se abren hacia el rbol bronquial se produce una
vmica de fragmentos de membranas y vesculas hijas. Los quistes son mltiples,
redondeados, cavitados en su mayora. El aspecto de la cavidad es variable:
Rotura de la membrana periqustica: menisco areo de convexidad superior y pared lisa y
regular.
Rotura de todas las membranas: cavidad de paredes finas con membranas que flotan en la
superficie del lquido (camalote, nenfar, iceberg).
Evacuacin total: cavidad residual de paredes lisas y regulares.
Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC):
Las bronconeumopatas obstructivas crnicas comprenden un grupo de patologas que tienen
en comn una dificultad en el dbito areo bronquial, asociada a un atrapamiento, un
aumento de la capacidad pulmonar total y una hipersecrecin.
Las bronconeumopatas obstructivas pueden darse independientemente o asociadas en
proporciones variables:

Bronquitis crnica.

Enfisema.

Bronquiectasias.

Bronquiolitis crnicas.

Asma.

Bronquitis crnica: es un diagnstico clnico basado en antecedentes de expectoracin

mucosa excesiva. No es un diagnstico radiolgico. Sin embargo, es posible observar algunos
cambios en la radiografa de trax que sugieran bronquitis:
Engrosamiento de las paredes de los bronquios, vistos ortogonalmente en las Regiones
parahiliares.
"Trax sucio": acentuacin de la trama broncovascular.
Enfisema:
Aumento por encima de lo normal de los espacios areos distales al bronquolo terminal ya
sea por dilatacin o por destruccin de sus paredes, sin fibrosis evidente. El enfisema se
asocia a menudo con otras neumopatas crnicas, en particular con la bronquitis.
Es consecuencia de la destruccin enzimtica del armazn elstico y colgeno de los
pulmones. Es probable que los neutrfilos sean la fuente ms importante de elastasa, enzima
que se libera luego de la estimulacin con agentes quimiotcticos y durante la fagocitosis.
Adems de elastina y colgeno degrada un amplio espectro de protenas, incluyendo
fibronectina, inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y las glucoprotenas que componen

la sustancia fundamental intersticial de los pulmones. La elastina pulmonar normalmente est

protegida por la alfa 1 antitripsina, una glucoprotena sintetizada en el hgado y que circula
por la sangre.
El humo del cigarrillo:
Contiene oxidantes que daan a la alfa 1 antitripsina.
Acta sobre los neutrfilos aumentando su nmero en sangre, tejido pulmonar, y lquido de
lavado broncoalveolar, y demorando su trnsito.
Genera secrecin de factores quimiotcticos.
Aumenta la liberacin de elastasa en los neutrfilos.
Caractersticas patolgicas de la EPOC:
a) Vas areas grandes:
Hipertrofia glandular: en la broncografa se ven pequeos divertculos en la superficie luminal
de los bronquios.
Cambios epiteliales: hiperplasia de clulas caliciformes y basales, metaplasia escamosa.
Aumento del nmero de clulas inflamatorias en la pared.
b) Vas areas pequeas:
Las vas areas de 2 a 3 mm de dimetro son el sitio principal de aumento de la resistencia en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. La resistencia parece estar relacionada con
un proceso inflamatorio crnico que engrosa, estrecha y oblitera los bronquolos
membranosos y respiratorios.
- Engrosamiento de la pared por:
Aumento del msculo liso o del tejido fibroso.
Infiltracin de clulas inflamatorias.
- Taponamiento mucoso por hiperplasia de clulas caliciformes.
- Interferencia en los lpidos activos de superficie.
- Alteracin de las inserciones alveolares en los bronquolos.
c) Parnquima pulmonar:
La anormalidad patolgica bsica es la destruccin de paredes alveolares con formacin de
espacios areos agrandados. Existen diversos mecanismos patognicos con sus respectivos
patrones histolgicos, por lo que se han definido cuatro tipos morfolgicos de enfisema:
1- ENFISEMA ACINAR PROXIMAL (Centrolobulillar)
Es la forma ms comn, se desarrolla en fumadores. Presenta un compromiso selectivo de los
bronquolos respiratorios proximales. Afecta predominantemente los lbulos superiores.
2- ENFISEMA PANACINAR (Panlobulillar o difuso)

Es la forma que se observa en la deficiencia de alfa 1 antitripsina, es el enfisema de los no

fumadores. El agrandamiento y la destruccin de los espacios areos afecta a todo el acino de
manera ms o menos uniforme. Muestra predileccin por los lbulos inferiores.
3- ENFISEMA ACINAR DISTAL (Paraseptal)
Afecta predominantemente los conductos y sacos alveolares de la parte perifrica del acino.
Puede originar bullas a partir de la coalescencia de alvolos destruidos. Su extensin es
limitada, y excepto por la ocurrencia de algn neumotrax ocasional, no origina sntomas.
4- ENFISEMA IRREGULAR (Cicatrizal)
No tiene predileccin por ninguna regin del acino. Se asocia siempre con fibrosis y cicatrices,
su extensin es limitada y no produce anormalidades funcionales o clnicas.
La radiografa convencional permite distinguir dos tipos de enfisema:
El enfisema con dficit arterial: se caracteriza por una hipertransparencia asociada a una
hipovascularizacin parenquimatosa y a una hiperinsuflacin. El par fisiolgico en inspiracin /
espiracin objetiva el atrapamiento areo. La radiolucidez es difusa y homognea. Las arterias
pulmonares proximales aparecen engrosadas, en contraste con la finura y escasez de las
ramas perifricas. El corazn est verticalizado. Las cpulas diafragmticas estn aplanadas o
invertidas, en particular en el plano sagital. En la radiografa de perfil el ensanchamiento de
los senos costofrnicos por encima de los 90 es de alto valor diagnstico. El espacio
retroesternal est aumentado, y el esternn empujado hacia delante.
El enfisema con trama aumentada: la hiperinsuflacin y la radiolucidez estn ausentes o son
discretas. El calibre de las arterias pulmonares y de sus ramas est aumentado. El corazn es
de tamao normal o aumentado: puede observarse hipertensin arterial pulmonar y cor
pulmonale. Los signos de atrapamiento areo son discretos o localizados, apareciendo como
reas claras que contrastan con el parnquima vecino. Es frecuente la asociacin con signos
radiolgicos de bronquitis crnica.
Estas dos formas radiolgicas corresponden a cuadros clnicos y anatomo-patolgicos
diferentes. El enfisema con dficit arterial, el menos frecuente pero de peor pronstico, se
observa en sujetos delgados con trax en tonel, "sopladores rosados" sin evidencias de shunt.
Las lesiones anatmicas asociadas son bullas y enfisema panlobulillar. El enfisema con trama
aumentada se observa en fumadores bronquticos crnicos, cianticos. La lesin subyacente
es de tipo centrolobulillar, y la evolucin es hacia infecciones recurrentes, hipertensin arterial
pulmonar e insuficiencia cardaca derecha.
DFICIT ARTERIAL

TRAMA AUMENTADA

TABAQUISMO

NO

ASPECTO GENERAL

PINK PUFFER (sonrosado y

disneico).

BLUE BLOATER (azul

abotagado).

SIGNOS DE ATRAPAMIENTO
AREO

IMPORTANTES

DISCRETOS

BULLAS

RARAS

TCAR

ENFISEMA PANLOBULILLAR

ENFISEMA
CENTROLOBULILLAR.

COR PULMONALE

RARO

FRECUENTE

Diagnstico radiolgico de enfisema:

Es preciso cuando la enfermedad es moderada a avanzada, y presenta las siguientes
caractersticas:
Enfisema con dficit arterial:
A) Hiperinsuflacin:
Descenso o aplanamiento de las cpulas diafragmticas: (hemidiafragma derecho por debajo
del sptimo arco costal anterior). Es la evidencia ms confiable de hiperinsuflacin. En
adultos, si el diafragma es cncavo, la presencia de enfisema es segura.
Aumento del espacio retroesternal en la radiografa de perfil: > 4,5 cm medido entre el
esternn y la aorta ascendente.
Inclinacin anterior del esternn.
Cifosis torcica.
Costillas horizontalizadas y ensanchamiento de los espacios intercostales.
Radioscopa: 1) excursin diafragmtica limitada a un espacio intercostal o menos
(normalmente, dos o tres espacios), 2) los pulmones permanecen hiperclaros en la espiracin.
B) Oligohemia:
La disminucin de calibre de los vasos pulmonares perifricos es un signo de gran valor para
diferenciar el enfisema de otras enfermedades que cursan con hiperinsuflacin, como el
asma. La sangre se desva de las zonas ms afectadas a las menos afectadas, en las que
puede llegar a verse dilatacin de los vasos segmentarios.
La hipertensin arterial pulmonar secundaria a enfisema se reconoce por el aumento de
tamao de las arterias pulmonares hiliares (arteria interlobar derecha > de 16 mm).
C) Bullas:
Espacios qusticos que contienen aire, cuyo dimetro vara de 1 cm al volumen de todo un
hemitrax. Pueden producirse tambin en ausencia de enfisema.
Enfisema con trama aumentada:
Trama broncovascular ms prominente que lo normal, con hiperinsuflacin leve o moderada.
Arterias pulmonares hiliares aumentadas de tamao y cardiomegalia (cor pulmonale). En este
tipo de patrn las bullas son raras.
Bronquiectasias:
Dilatacin anormal irreversible del rbol bronquial. Clnica: tos y expectoracin
mucopurulenta.
Patogenia:

Depuracin mucociliar anormal: fibrosis qustica.

Bronquiectasias post infecciosas.
Bronquiectasias post txicas: inhalacin de amonaco.
Obstruccin bronquial adquirida intra o extraluminal: neoplasia, cuerpo extrao,
adenomegalias.
Fibrosis parenquimatosa: TBC, sarcoidosis.
EPOC.
Caractersticas patolgicas (clasificacin de Reid):
Grupo I: Bronquiectasias cilndricas
Bronquios de contorno regular, su luz termina en forma cuadrada y abrupta. Los bronquios
ms pequeos est obstruidos por moco y pus. En los cortes longitudinales aparecen como
claridades tubulares de pared gruesa que se bifurcan sin disminuir de calibre. En los cortes
transversales se obtiene la imagen clsica del anillo (pared del bronquio) cuyo engarce es la
arteria pulmonar.
Grupo II: Bronquiectasias varicosas
Mayor dilatacin, con constricciones localizadas y terminacin bulbosa. Mayor obliteracin de
la luz en bronquios perifricos. El aspecto es el de un collar de cuentas.
Grupo III: Bronquiectasias saculares o qusticas
Dilatacin que aumenta hacia la periferia. Solo cinco divisiones bronquiales estn permeables.
Son formaciones qusticas de pared gruesa, con nivel hidroareo o llenas.
Caractersticas radiolgicas:
- Aumento de tamao y prdida de la definicin de la trama broncovascular en las reas
afectadas.
- Hacinamiento de la trama, indicando prdida de volumen.
- En los grupos II y III es posible identificar espacios qusticos de hasta 2 cm que pueden tener
nivel.
- Patrn en panal de abejas.
- Hiperinsuflacin compensadora.
- Engrosamiento pleural.
2) PATOLOGA DEL MEDIASTINO
LMITES DEL MEDIASTINO:
Arriba: D1, ambas clavculas, borde superior del manubrio esternal. Abajo: diafragma.
Adelante: coraza esterno-costal. Atrs: columna vertebral y goteras paravertebrales.
Lateralmente: pleura mediastinal.
DIVISIONES DEL MEDIASTINO:

La base de estas divisiones es que las masas mediastnicas tienen una probabilidad
estadstica de ocurrir predominantemente en un determinado compartimiento.
MTODO TRADICIONAL : compartimiento superior e inferior, separados por una lnea que pasa
por el ngulo esternal y por el 4 espacio intervertebral. Compartimiento inferior: prevascular,
cardiovascular y postvascular.
MTODO DE FELSON: basado en la Radiologa lateral de trax. Primera lnea que pasa por
delante de la trquea y por detrs del corazn, segunda lnea que pasa 1 cm por detrs de los
bordes anteriores de las vrtebras torcicas.
MTODO DE NAIDICH: divide el mediastino de acuerdo a la capacidad densitomtrica de la TC
para diferenciar grasa, tejidos blandos, calcio y agua.
MTODO DE HEITZMAN: 7 Regiones anatmicas distintas
UNIN CRVICO-TORCICA.
MEDIASTINO ANTERIOR: por delante del corazn y grandes vasos.
AREA SUPRA-ARTICA.
AREA INFRA-ARTICA.
AREA SUPRA-CIGOS.
AREA INFRA-CIGOS.
HILIOS.
Este mtodo est basado en la anatoma vascular, pero no es prctico desde el punto de vista
de la patologa.
Anatoma:
UNIN CRVICO TORCICA: regin paralela a la 1 costilla, por lo tanto, ms alta atrs que
adelante.
MEDIASTINO ANTERIOR: El timo se extiende desde el manubrio esternal hasta el 4 cartlago
costal. Bilobulado, deriva de las terceras bolsas farngeas. Se detecta hasta los 30 aos en el
100% de los casos. Su tamao mximo se registra entre los 12 y los 19 aos. Configuracin:
en punta de flecha (62%) o bilobulado (32%). El lbulo izquierdo es el de mayor tamao.
La densidad en TC va disminuyendo con la edad (paciente > 40 aos: densidad grasa).
Visibilidad radiolgica: hasta los 2 o 3 aos, despus de esta edad la relacin entre el peso del
timo y el peso corporal disminuye, por el crecimiento del trax.
Tres signos radiolgicos:
Signo de la indentacin tmica: es una muesca que se encuentra entre la glndula y el
corazn, uni o bilateral.
Signo de la vela: opacidad triangular que se proyecta hacia cualquiera de los dos lados del
mediastino o hacia ambos lados.
Signo de la onda tmica: ondulacin del contorno de la glndula producida por las costillas.

REGIN SUPRA-ARTICA: la arteria subclavia izquierda puede ser identificada como una
opacidad arciforme que se extiende desde el cayado hasta la clavcula.
La vena intercostal superior izquierda drena la sangre del 2, 3 y 4 espacio intercostal y
desemboca en el tronco braquioceflico izquierdo. Produce el "mameln artico",
protuberancia adyacente al cayado creada por la visin ortogonal de la vena en su
desembocadura.
REGIN INFRA-ARTICA: la ventana aorto-pulmonar es un espacio situado entre el cayado de
la aorta y la arteria pulmonar izquierda y que contiene grasa, ganglios linfticos y al nervio
recurrente izquierdo.
REGIN SUPRA-CIGOS: la vena cigos se origina en la regin lumbar a nivel de las venas
renales, pasa por el hiato artico y se ubica a la derecha de la columna. A la altura de D8/9
recibe a la hemicigos que sube por el lado izquierdo. Pasa por encima del bronquio fuente
derecho para desembocar en la parte posterior de la VCS. Valor normal (DT) hasta 10 mm.
Aumenta en el embarazo, en la hipertensin venosa sistmica, en la obstruccin de la VCS y
en la hipertensin portal. El dimetro de la vena cigos se correlaciona con la presin en la
aurcula derecha.
El pedculo vascular: Milne considera que el corazn est suspendido de los grandes vasos, de
ah el nombre de "pedculo vascular". Se extiende desde la unin crvico-torcica hasta la
parte superior del corazn. El lado derecho es venoso y el lado izquierdo, arterial. Medicin:
desde donde la VCS cruza el bronquio fuente derecho hasta el nacimiento de la subclavia
izquierda del cayado de la aorta. Valor normal: hasta 6 cm. Milne correlacion el ancho del
pedculo vascular con el volumen sanguneo total y concluy que el aumento o la disminucin
del pedculo en 0,5 cm equivale al aumento o la disminucin del volumen sanguneo en 1 litro.
REGIN INFRA-CIGOS: el fondo de saco pleurocigo-esofgico es una interfase que se
extiende desde el cayado de la cigos hasta el diafragma, su borde externo est en relacin
con el lbulo inferior derecho, su borde interno con la contigidad del esfago, la aorta y la
cigos. La vena pulmonar derecha lo divide en un compartimiento superior y uno inferior.
RADIOLOGA:
En la radiografa de frente el mediastino est delimitado por "bordes" que corresponden a
estructuras cardiovasculares relativamente anteriores, mientras que los elementos
posteriores, retrocardacos, quedan escondidos en su sombra. Estos elementos slo pueden
ser analizados indirectamente gracias a los repliegues de la pleura que bordea los rganos
mediastnicos o se insina entre ellos, las llamadas "lneas mediastinales". Se trata de bordes
(aire/agua), no de verdaderas lneas (aire/agua/aire). Su refuerzo, borramiento o deformacin
permite la localizacin de los procesos patolgicos. Se necesitan placas con alto Kv o cortes
tomogrficos.
LNEAS SUPRA CIGO-ARTICAS:
Lnea mediastinal posterior: los pulmones se aponen desde D3 hasta D5, determinando una
lnea con forma de V cuya punta pasa por el borde superior de la vena cigos. Por encima hay
una opacidad triangular grasa (tringulo mediastnico posterior).

Lnea mediastinal anterior: los dos pulmones entran en contacto formando una V cuya punta
est a la altura de la 4 costilla (D5). La grasa retroesternal determina el tringulo
mediastnico anterior.
Lnea paratraqueal derecha: pared lateral derecha de la trquea + grasa + pleura parietal y
visceral. VN: hasta 5 mm. Patologa: adenopatas.
LNEAS INFRA ACIGO-ARTICAS:
Lnea paraesofgica: el pulmn en contacto con el borde derecho del esfago determina una
lnea convexa hacia la derecha en sus 2/3 inferiores que se proyecta sobre el raquis. Ms
visible en ortostatismo. Patologa: dilatacin de la AI, adenopatas, megaesfago, etc.
Lnea paraespinal izquierda: se ubica entre la columna y la aorta. Es visible hasta D10 donde
se une a la lnea paraartica.
Lnea paraespinal derecha: se ve con menor frecuencia que la anterior (35%). Se ubica a
pocos mm de las vrtebras porque del lado derecho hay menor cantidad de grasa. Abarca
desde D8 hasta D12. A la altura de D11 y D12 por la oblicuidad del haz de rayos, se forman
dos falsas imgenes en huso paravertebrales.
Patologa de las lneas paraespinales: anomalas vertebrales o nerviosas, adenopatas,
engrosamiento pleural.
Lnea paraartica: la parte distal del cayado y la aorta descendente empujan el pulmn
adyacente hacia la izquierda. Es visible hasta D10/11. Patologa: aorta tortuosa, coartacin,
aneurismas.
Lnea paraartica derecha: en sujetos de edad la aorta se hernia hacia el receso cigoesofgico creando una lnea paraartica derecha.
Lnea paravenosa inferior (VCI): se analiza en la Radiologa de trax perfil, si se hace convexa
objetiva una dilatacin de las cavidades derechas.
PATOLOGA:
Sndrome mediastinal: es un conjunto de signos que traduce la presencia de aire, lquido o
tejidos anormales en el interior del mediastino. La mayora de las veces se trata de
opacidades, ms raramente, de hiperclaridades. La caracterstica comn de la patologa es el
ensanchamiento de la silueta mediastnica. Clnica: insidiosa o de presentacin brusca
(mediastinitis por rotura del esfago).
OPACIDADES MEDIASTNICAS:
Lmite interno que se esconde en el mediastino.
Lmite externo neto y continuo.
Densidad homognea.
Unin en pendiente suave con el mediastino.
HIPERCLARIDADES MEDIASTNICAS:
La hiperclaridad mediastinal difusa o localizada es siempre patolgica.
Esfago.

Neumomediastino.
Neumopericardio.
Absceso.
Un nivel hidroareo en el mediastino que sobrepase la lnea media es casi siempre de origen
digestivo.
NEUMOMEDIASTINO: (enfisema mediastnico)
Hombres, 2 y 3 dcadas. El aire proviene de:
Pulmn: ms frecuente. Ruptura de alvolos perifricos por aumento de la presin. Factores
predisponentes:
Neumona.
Bronquiolitis (neumona por aspiracin, sarampin).
Maniobras respiratorias profundas.
Valsalva (parto; al fumar marihuana).
Asma (sobre todo en nios).
Vmitos (acidosis diabtica) en ausencia de lesin esofgica.
Ventilacin artificial.
Traumatismo torcico cerrado.
Disminucin brusca de la presin atmosfrica (buzos, pilotos).
Vas areas: traumatismo accidental o iatrognico (broncoscopa).
Esfago: ruptura del esfago: mediastinitis + derrame pleural.
Cuello: traumatismos, extracciones dentales.
Abdomen: neumoperitoneo o retroneumoperitoneo por rotura de vscera hueca, que se
extiende al trax a lo largo de los vasos mamarios internos.
Clnica: dolor retroesternal brusco, a veces precedido por accesos de tos, estornudos o
vmitos. Disnea y enfisema subcutneo.
Radiologa: hiperclaridades lineales que bordean el mediastino. Ms visibles del lado izquierdo
o en la parte alta. Se asocia a enfisema subcutneo cervical o torcico (menos frecuente en
lactantes). 3 signos:
Signo del diafragma continuo: el corazn no puede hacer silueta con el diafragma por la
interposicin de una lmina de aire.
Signo de Naclerio: V paralela al borde izquierdo del esfago. Indica rotura esofgica.
Signo del timo volador: neumomediastino en lactantes.
El neumomediastino no cambia de posicin con los decbitos porque el aire se encuentra en
un espacio inextensible.
NEUMOPERICARDIO:

Limitado por arriba por el origen de los grandes vasos (no sobrepasa el nivel de las arterias
pulmonares). Es mvil con los cambios de posicin. Se asocia siempre a un poco de lquido.
Origen: traumtico (accidental o iatrognico).
MASAS MEDIASTNICAS:
Compartimiento anterior:
Timo:
Timolipoma: infrecuente, compuesto por tejido adiposo adulto, tejido epitelial y linftico
normales. Sin predominio de sexo o edad. Bilobulados, pueden alcanzar gran tamao.
Quistes tmicos: raros, derivan del conducto timofarngeo fetal. Epitelio qustico + focos de
tejido tmico en la pared.
Timomas: clulas uniformes + linfocitos. Comportamiento benigno o maligno (invasivo). Es la
2 neoplasia ms frecuente del mediastino despus del linfoma. ADULTOS, EDAD MEDIA.
Histologa:
Predominio linfoctico.
Linfoepitelial mixto.
Predominio epitelial.
Radiologa: estn ubicados cerca de la unin del corazn con los grandes vasos. Pueden
protruir hacia uno o ambos lados del mediastino. Tienen reas de degeneracin qustica,
necrosis, calcificaciones o hemorragia. Pueden invadir (o adherirse) a la pleura, pulmn,
pericardio, pared torcica, diafragma o vasos mediastinales. Pueden simular cardiomegalia o
derrame pericrdico.
Clnica:
Asintomticos.
Manifestaciones locales (dolor, disnea, sndrome VCS, disfona).
Enfermedad autoinmune (35%) MIASTENIA GRAVIS.
Linfoma tmico: el timo se afecta en la enfermedad de Hodgkin (50%). Radiologa: masa tmica
+ adenomegalias mediastinales o hiliares.
Tumores de clulas germinales:
Tumores histolgicamente idnticos a ciertas neoplasias del ovario o testculo, derivados de
elementos germinales primitivos (nidos de clulas cuyo viaje a lo largo de la cresta urogenital
hacia la gnada queda interrumpido en el mediastino). ADOLESCENTES. Forma ms comn:
teratoma benigno tipo qustico. Otros: seminoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario,
tumor del seno endodrmico.
Teratoma: es un tumor compuesto por varios tipos de tejidos derivados de ms de una capa
de clulas germinales, y por lo menos alguno de ellos no pertenece a la regin donde est el
tumor. En el mediastino son qusticos y benignos.
Histologa:

Maduros.
Inmaduros.
Malignos (focos de adenocarcinoma)
Quiste dermoide: tumor compuesto slo por elementos ectodrmicos (piel y anexos). Se da en
el ovario pero no en el mediastino.
Radiologa: en la unin del corazn con los grandes vasos. Pueden tener nivel hidrograso. TC:
eleccin.
Clnica: asintomticos o manifestaciones locales.
Tiroides:
Bocios multinodulares con quistes, calcificaciones, fibrosis y hemorragia. Ms frecuente en
mujeres, 5 dcada.
Origen:
75-80 % polo inferior o istmo y se extienden por delante de la trquea al mediastino anterior.
Parte posterior del lbulo y se extienden por detrs de la trquea hacia el mediastino
posterior.
TC:
Continuidad con la tiroides cervical.
Contornos bien delimitados.
Calcificaciones puntiformes, anulares o granulares.
Imagen heterognea con reas de baja densidad.
N de TC > que los msculos contiguos, con elevacin post contraste endovenoso.
Patrn caracterstico de extensin del bocio en el mediastino.
Clnica: asintomticos o manifestaciones locales (dificultad respiratoria, disfona, sndrome
VCS). Se mueve con la deglucin.
Linfangioma:
Dos variedades:
Se extiende desde el cuello y afecta a lactantes.
Circunscripta, mediastino anterior o posterior, adultos.
Ambos son quistes multiloculados, asintomticos.
Compartimiento Medio:
Adenomegalias:
Hodgkin: ganglios aumentados de tamao en las radiografas iniciales en el 50 % de los casos.
Afecta ganglios retroesternales y mediastnicos anteriores, puede comprometer el timo.
Subtipo: esclerosis nodular.

No Hodgkin: subtipos linfoblstico o histioctico. Tumores voluminosos, adultos jvenes.

Disnea, dolor, sndrome VCS.
Enfermedad de Castleman:
Tipo vascular hialino: asintomtica.
Tipo de clulas plasmticas: fiebre, anemia, prdida de peso.
Adultos jvenes, buen pronstico despus de la reseccin quirrgica. Radiologa:
Masa lobulada del mediastino medio o posterior. Hipervascularizadas, realzan con el contraste
endovenoso.
Quistes broncognicos:
Descubiertos en la infancia, raramente comunican con el rbol bronquial. Asintomticos. 5
tipos:
Paratraqueales.
Carinales.
Hiliares.
Paraesofgicos.
Otros.
Quistes mesoteliales:
Por aberraciones en la formacin de las cavidades celmicas.
Pericrdicos.
Pleuropericrdicos.
Predominan del lado derecho. TC: diagnstica.
Hernias de Morgagni:
Los agujeros de Morgagni son pequeos defectos triangulares del diafragma que se
encuentran unos cm a cada lado de la lnea media. Si son ms grandes de lo normal, pueden
permitir el pasaje del contenido abdominal hacia el trax (epipln, hgado, intestino delgado o
grueso).
Aneurismas de la aorta:
Dilatacin de todos los componentes de la pared.
Aorta ascendente: "aneurisma con signos", genera un latido prominente por erosin del
esternn.
Cayado: "aneurisma con sntomas", tos, disfona y cianosis por compresin local.
Aorta descendente: asintomticos. Pueden erosionar la columna.
Calibre:
5 a 10 cm = 10% de ruptura

> 10 cm = 50% de ruptura

Radiologa: masa mediastinal con calcificaciones parietales.
TC:
Dilatacin de la aorta ms de 4 cm.
Calcificaciones.
Trombos intraluminales.
Refuerzo de la luz con el contraste.
Desplazamiento de las estructuras mediastnicas o erosin sea.
Frecuencia: 1) aorta descendente 2) cayado 3) aorta ascendente.
Diseccin artica:
Es la penetracin de sangre en la pared del vaso creando una falsa luz. Esta se encuentra
generalmente entre el 1/3 interno y los 2/3 externos de la capa media.
Factores predisponentes:
Necrosis qustica de la media.
Marfan.
Ehlers-Danlos.
Arteritis.
Arteriosclerosis.
Sfilis.
Tipo A: (60-70%) Aorta ascendente o aorta ascendente + aorta descendente.
Tipo B: distal a la insercin del ligamento arterioso.
Radiologa: ensanchamiento artico con cambios progresivos de configuracin, discrepancia
entre el tamao de la aorta ascendente y descendente. Derrame pleural, casquete apical,
ensanchamiento paravertebral.
TC: el hallazgo categrico es la presencia de dos luces con un flap entre ellas (75%). La ntima
con calcificaciones puede verse separada del contorno artico (no es patognomnico). EN el
25 % de los casos la falsa luz est trombosada y no se opacifica.
Complicaciones:

Extensin de la diseccin.

Formacin de un aneurisma.

Insuficiencia valvular artica.

Rotura artica.

Compartimiento Posterior:

Tumores del tejido nervioso:

Nervios perifricos:

Neurofibroma.

Schwannoma.

Schwannoma maligno.

Se originan en los nervios intercostales. Son masas capsuladas que se proyectan en el espacio
paravertebral o se desarrollan en forma de "reloj de arena" desde el conducto espinal.

Ganglios simpticos:

Ganglioneuromas (adultos jvenes).

Ganglioneuroblastomas.

Neuroblastomas (lactantes, nios).

Paragangliomas.

Schwannomas melanocticos.

Indiferenciables de otros tumores neurognicos.

Quistes del mediastino posterior:

Quiste neuroentrico: separacin incompleta entre la notocorda y el endodermo durante la
vida embrionaria. Pueden estar unidos por un pedculo a las meninges y al tracto digestivo.
Pueden tener aire y opacificarse con Ba durante una SEGD. Algunos casos se asocian a
defectos en la columna vertebral torcica.
Quistes esofgicos (duplicacin esofgica): debido a la canalizacin incompleta del esfago,
que en la vida embrionaria es slido. Se localizan en el interior o en la vecindad de la pared
esofgica.
Quistes bronquiales: ramificacin anormal del rbol bronquial.
Quistes del conducto torcico: muy raros.
Esfago:
Tumores:
Interfase anormal del receso cigo-esofgico.
Ensanchamiento mediastinal.
Ensanchamiento de la banda traqueal posterior (VN: 3mm).
Ausencia de cmara gstrica (estenosis completas).
Masa mediastinal (tumores benignos).
Divertculos: los divertculos por traccin no son visibles en la Radiologa simple.
Megaesfago: la acalasia es la causa de dilatacin generalizada ms importante. El esfago
dilatado se proyecta sobre el lado derecho.
Hernias:

Hernia del hiato: la porcin herniada del estmago se proyecta por detrs del corazn y a la
derecha de la lnea media. Puede tener nivel hidroareo.
Pseudoquiste pancretico: pancreatitis alcohlica o traumtica.
Se extiende al mediastino posterior a travs del hiato esofgico o artico. Derrame pleural.
TC: diagnstica.
3. Hernia de Bochdaleck: epipln, intestino, bazo o rin.
Enfermedades de la columna vertebral:
Tumores: Ewing, mieloma, MTS, etc. El Hodgkin puede originar una masa paravertebral
fusiforme por aumento de los ganglios parietales posteriores.
Espondilitis infecciosa:
TBC.
No TBC.
Absceso de partes blandas.
Fractura con hematoma de partes blandas.
Hematopoyesis extramedular:
Mecanismo compensador en anemias graves. Los sitios de formacin de clulas sanguneas
ms frecuentes son el hgado y el bazo. Es rara en las zonas paravertebrales. Estos focos se
originaran de la extensin de la mdula hiperplsica de los huesos o ganglios vecinos, o bien
de nidos de tejido embrionario hematopoytico.
Radiologa: masas de contorno regular o lobulado, homogneas, localizadas a uno o ambos
lados de la lnea media, a nivel de D7. Clnica: anemia (esferocitosis, talasemia),
esplenomegalia, alteraciones esquelticas.
3) PATOLOGA DE LA PLEURA Y PARED TORCICA
SNDROME PLEURAL
RADIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL
Derrame pleural aislado: diagnstico etiolgico muy difcil.
Derrame pleural ms otras alteraciones radiolgicas:

Cardiomegalia: Insuficiencia Cardaca.

Fracturas Costales: Hemotrax.

Masas pulmonares: MTS.

Mastectoma: MTS.

Volumen normal: 1 a 20 ml. Decbito lateral con rayo horizontal: identifica 5 a 15 ml. Por
medio de esta placa se identific lquido uni o bilateral en 12% de sujetos sanos.
El lquido pasa de los capilares de la pleura parietal a los linfticos de la pleura visceral por
diferencia de presin hidrosttica.

Derrame pleural:

Aumento de la presin hidrosttica (insuficiencia cardaca).

Aumento de la permeabilidad capilar (enfermedades inflamatorias o neoplsicas).

Disminucin de la presin osmtica (hipoalbuminemia, sndrome nefrtico).

Distribucin tpica del derrame pleural libre (paciente erecto):

1 Subpulmonar.
2 Menisco.
Distribucin atpica:
Por enfermedad parenquimatosa subyacente (prdida de la elasticidad de forma).
Clnica: Dolor, tos, disnea. Matidez a la percusin que se desplaza con los decbitos.
Desplazamiento del mediastino:
Disnea.
Disfagia.
Ingurgitacin yugular.
Hepatomegalia.
Edema de miembros inferiores.
Derrame unilateral de larga data (empiema, neoplasia): edema de la pared torcica
homolateral.
Condicin de Contarini (95 Dux de Venecia que muri en 1625 con un hidrotrax de un lado y
un empiema del otro): Derrames bilaterales que responden a distintas causas.
INFECCIONES:
Las infecciones producen un derrame pleural exudativo. Agentes ms frecuentes: bacterias.
Menos frecuentes: hongos, virus, parsitos.
Derrame pleural paraneumnico: su incidencia aumenta si se hacen placas en decbito lateral
en todas las neumonas. Empiema:
Complicacin de una neumona.
Secundario a bacteriemia.
Por abscesos subfrnicos.
Traumatismos.
Toracotomas.
Clnica: fiebre, neutrofilia (excepto en pacientes inmunocomprometidos o en tratamiento con
corticoides). Complicaciones: empiema de necesidad (penetracin de la pared torcica).
COLAGENOPATIAS:

Lupus eritematoso sistmico: Bilateral o izquierdo. Por compromiso pleural o enfermedad

renal. Se asocia a cardiomegalia moderada por:

Derrame pericrdico.

HTA.

Anemia.

Enfermedad renal.

Miocarditis.

Artritis Reumatoidea: La enfermedad pleural es la manifestacin ms frecuente de la AR en el

trax. Hombres, aproximadamente 50 aos. Unilateral derecho. Aparece despus de la
enfermedad articular. Empiema: muy comn
NEOPLASIAS:
La causa ms frecuente de derrame exudativo es el cncer:
Cncer de pulmn primario.
Cncer de mama metastsico.
Cncer de mama: el derrame puede ser ipsi o contralateral con la misma frecuencia.
Mesotelioma: se asocia invariablemente a derrame pleural.
Cncer de pulmn: 50% de los pacientes tienen derrame pleural que se asocia con anomalas
demostrables radiolgicamente. Es signo de mal pronstico.
Mieloma: Lesiones costales destructivas.
Masa de tejidos blandos que protruye en el trax.
Si hay derrame pleural la pleura est infiltrada.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
Ms frecuente unilateral, se acompaa de infarto (consolidacin parenquimatosa). Se
desarrolla y reabsorbe en forma sincrnica con el infarto. Hallazgos radiolgicos:
Elevacin del hemidiafragma.
Opacidad pulmonar basal.
Derrame pleural escaso.
INSUFICIENCIA CARDIACA:
Aumento de la presin hidrosttica en la circulacin venosa pulmonar y/o sistmica. Signos
radiolgicos:
Cefalizacin del flujo.
Hilios borrosos.
Lneas de Kerley.
Patrn alveolar perihiliar.

Tumor fantasma: el lquido se localiza en las cisuras.

TRAUMATISMOS:
Hemotrax post traumtico.
Hemotrax espontneo:
Tumores.
Anticoagulacin.
Endometriosis.
Hemofilia.
Neurofibromatosis.
Toracotoma: pequea cantidad de lquido con mnimo engrosamiento pleural residual.
ENFERMEDADES INFRADIAFRAGMATICAS:
Fisiopatologa:
Efectos sobre la funcin cardaca.
Efectos sobre la presin onctica.
Ascitis.
Secreciones.
Causas:
Pancreatitis: predominantemente izquierdos.
Post ciruga abdominal: resolucin espontnea, escasa magnitud.
Absceso subfrnico: elevacin del hemidiafragma, neumonitis o atelectasia basal.
Sndrome de Meigs Salmon: tumor de ovario, ascitis, derrame pleural.
Hidronefrosis urinotrax: extravasacin de orina al retroperitoneo debida a una obstruccin.
Sndrome nefrtico: incidencia aumentada de derrame pleural subpulmonar.
Cirrosis: derrame pleural derecho, ascitis.
Perforacin de vsceras huecas: lceras, Crohn, colitis ulcerosa.
QUILOTRAX:
Escape de quilo por rotura del conducto torcico. Pseudoquilotrax: lquido pleural con alto
contenido en lpidos, de aspecto lechoso. En AR, TBC, sndrome nefrtico.
Causas:
Neoplasias: ms frecuente, linfoma.
Traumtico:
Quirrgico.

No quirrgico.
Rotura de la porcin inferior: quilotrax derecho.
Rotura de la porcin superior: quilotrax izquierdo.
RADIOLOGIA DEL NEUMOTORAX
Traumtico:
Accidental.
Iatrognico.
Espontneo:
Primario (sin evidencia de enfermedad pulmonar).
Secundario (asociado a enfermedad pulmonar).
Neumotrax espontneo primario: hombres jvenes, uni o bilateral. Incidencia familiar.
Neumotrax secundario: Fibrosis intersticial difusa, EPOC, sarcoidosis, fibrosis qustica,
quimioterapia, Pneumocystis carinii. MTS: osteosarcoma, pncreas, Wilms, clulas germinales.
Neumotrax traumtico:
Iatrognico: biopsia transbronquial, cateterizacin venosa central, intubacin traqueal, etc.
No iatrognico: traumatismo penetrante o no, con o sin fractura costal.
Complicaciones:
Ptosis palpebral (enfisema subcutneo).
Neumocefalia (fractura de columna vertebral).
Neumopericardio.
FIBROSIS PLEURAL:
La causa ms frecuente es la pleuresa fibrinosa o fibrinopurulenta curada secundaria a una
neumona.
Radiologa: obliteracin parcial de los senos costofrnicos.
Asbestosis:
Formacin de placas.
Calcificacin.
Engrosamiento pleural difuso.
Derrame pleural.
Fibrotrax generalizado: cicatrizacin de un hemotrax o un empiema. La calcificacin es
frecuente en la parte interna. Si los vasos del pulmn afectado son de menor calibre que los
contralaterales es posible que se haya producido una vasoconstriccin en respuesta a una
disminucin de la ventilacin.
TUMORES PLEURALES:

Mesotelioma benigno o tumor fibroso solitario: se originan en fibroblastos

submesoteliales. Bien delimitados, esfricos u ovales, pueden tener pedculo. Si alcanzan gran
tamao pueden presentar calcificaciones, zonas necrticas, qusticas o hemorrgicas.
Varan de posicin con la respiracin. No se relacionan con exposicin al asbesto.
Clnica: asintomticos. 35% osteoartropata hipertrfica. Hipoglucemia.
Pueden tener comportamiento agresivo y recidivar.
Mesotelioma maligno difuso:
Etiologa:
Asbestosis.
Radiaciones.
Cicatrizacin pleural.
Susceptibilidad hereditaria.
Asbestosis: exposicin mnima, muchos aos despus del contacto inicial. Riesgo aumentado:
astilleros.
Puede presentarse como una masa solitaria pero lo habitual es un engrosamiento difuso que
abarca toda la superficie del pulmn. Se extiende por las cisuras, pared torcica, pericardio o
diafragma, pero el lmite con el parnquima pulmonar est bien definido.
Hallazgos radiolgicos:
Opacidades nodulares perifricas.
Derrame pleural.
El derrame pleural no se asocia a desviacin del mediastino aunque sea masivo:
Por formacin de una coraza pleural.
Por invasin de la va area con atelectasia.
Clnica: dolor, disnea, prdida de peso, tos. Derrame mbar o serosanguinolento.
Invariablemente fatal.
PATOLOGA DE LA PARED TORCICA:
Una amplia variedad de procesos afectan la pared torcica. Los radilogos y los clnicos tienen
dificultades a menudo para localizar, caracterizar y tratar estas patologas. La utilizacin de la
TC y la RMN permiten la localizacin precisa de las lesiones y en algunos casos, el diagnstico
definitivo.
Anomalas congnitas y del desarrollo:
Trax en embudo (pectus excavatum): es la deformidad congnita ms comn del esternn. El
esternn est deprimido de tal manera que las costillas protruyen a cada lado. La causa ms
plausible es un crecimiento excesivo y mal encaminado de los cartlagos inferiores,
provocando varios tipos de deformidades cncavas, y un segmento esternal inferior forzado
hacia adentro.

Esta depresin esternal y cartilaginosa reduce el espacio prevertebral, produciendo desviacin

hacia la izquierda y rotacin axial del corazn, as como reduccin del espacio ocupado por el
pulmn izquierdo. La radiografa pstero-anterior detecta los tejidos blandos paraesternales
de la pared anterior del trax como un rea de incremento de la densidad en la porcin
inferomedial del hemitrax derecho. El grado de depresin esternal se aprecia en la
radiografa de perfil. La severidad de la deformidad se cuantifica mejor con TC, que es muy
importante cuando se planifica una correccin quirrgica. El "ndice pectus" puede obtenerse
dividiendo el dimetro transverso del trax por el dimetro ntero-posterior. Haller y col.
sealaron que el valor normal de este ndice es 2,56 (+/- 0,35 DS) y sugirieron que un ndice
mayor de 3,25 necesita correccin quirrgica.
Trax en quilla (pectus carinatum): el esternn exhibe una anormal protrusin anterior. Es
menos comn que las deformidades excavadas. Aunque puede ocurrir de manera aislada,
tambin se ve frecuentemente en cardiopatas cianticas congnitas.
Costillas cervicales: usualmente nacen de la sptima vrtebra cervical. El criterio diagnstico
es la presencia de una costilla supernumeraria que se articula con la apfisis transversa
cervical, que sigue una direccin horizontal. Puede tener un tamao completo o ser un simple
apndice, y puede percibirse como supernumeraria identificando la segunda costilla que
siempre se articula anteriormente con la unin manubrio esternal. Las costillas cervicales
afectan al 0,5% de la poblacin y en el 90% de los casos son asintomticas.
El diagnstico de sndrome de la costilla cervical es certero cuando hay evidencia radiolgica
de una costilla cervical asociada a signos y sntomas tpicos (dolor y debilidad del brazo,
edema de la mano, variacin en la intensidad del pulso entre los dos brazos en ciertas
posiciones). La deformidad sea puede causar obstruccin bilateral de la salida torcica con
compresin de los vasos principales. La arteriografa puede ser til en la evaluacin
prequirrgica. La TC con reconstruccin multiplanar puede demostrar detalles anatmicos
relevantes y la relacin entre las costillas y los vasos arteriales principales.
Disostosis cleidocraneal: se caracteriza por una incompleta osificacin de la clavcula y
defectos en el desarrollo de los huesos pbicos, de la columna vertebral, y de los huesos
largos. Las clavculas pueden estar ausentes o mostrar una mnima hipoplasia.
Frecuentemente se ven como dos segmentos separados hipoplsicos.
Sndrome de Poland: es una malformacin congnita poco comn caracterizada por la
ausencia parcial o total del pectoral mayor y sindactilia ipsilateral. Otras anomalas asociadas
incluyen ausencia o atrofia de las segunda a quinta costillas del mismo lado, ausencia del
pectoral menor, aplasia del seno o pezn, y pliegue simiesco de la extremidad afectada. La
radiografa de trax revela un rea de hiperlucencia del lado afectado que simula una
mastectoma. La TC detecta ms claramente la ausencia del pectoral mayor y permite una
mejor visualizacin de las anomalas msculo esquelticas prximas.
Enfermedades inflamatorias e infecciosas:
Aunque la infeccin primaria de la pared torcica es rara puede ocurrir espontneamente o en
asociacin con diabetes mellitus, inmunosupresin, o trauma (incluyendo cirugas). Los
adictos a la herona estn inusualmente propensos a desarrollar artritis sptica de las
articulaciones esternocostales y esternoclaviculares. Ms comnmente, la osteomielitis es
secundaria a un proceso infeccioso del pulmn (habitualmente tuberculoso o mictico) o a un
empiema pleural (empiema de necesidad).

Infeccin pigena: los organismos ms comunes son Estafilococo Aureus y Pseudomona

Aeruginosa. La osteomielitis pigena de las costillas y esternn est asociada generalmente
con masa de partes blandas, prdida de los planos grasos profundos, y elevacin peristica.
Sin embargo, estos hallazgos pueden ser difciles de diferenciar en una radiografa hasta que
la destruccin est avanzada. La destruccin sea puede aparecer 1 o 2 semanas despus de
los sntomas. La TC y la RMN pueden detectar fcilmente las masas de partes blandas que
rodean el hueso infectado y evaluar el pulmn, la pleura y el mediastino adyacentes. La TC es
la modalidad de eleccin cuando se requiere biopsia percutnea o drenaje.
La esternotoma medial es el abordaje quirrgico ms comn para el corazn, los vasos
coronarios, el mediastino y los pulmones. Las complicaciones post esternotoma (dehiscencia
del esternn, mediastinitis y osteomielitis) ocurren en menos del 5% de los casos y se
manifiestan 1 o 2 semanas despus de la ciruga. La radiografa convencional tiene un rol
limitado. La TC es ms til para detectar y localizar abscesos retroesternales (presencia de
aire en los tejidos retroesternales asociada a una masa). La mediastinitis aguda manifiesta
ensanchamiento difuso y reemplazo de la grasa por un tejido inflamatorio de mayor
atenuacin. Los artefactos de los alambres quirrgicos hacen que la RMN sea menos til que
la TC en la evaluacin de la infeccin esternal.
Tuberculosis: la afectacin de la pared torcica es poco habitual y puede deberse a la
diseminacin de lesiones pleurales o pulmonares subyacentes, aunque la siembra
hematgena sin enfermedad pulmonar activa es ms comn. Los abscesos y tractos sinuosos
de la pared ocurren en el 25% de los casos. En radiografa y TC la lesin se manifiesta por
destruccin sea y cartilaginosa, masa de tejidos blandos con calcificacin y refuerzo en anillo
luego del contraste endovenoso.
La colapsoterapia era un tratamiento de la TBC antes del advenimiento de la quimioterapia.
Varios mtodos se han utilizado para colapsar el pulmn cavitado, incluyendo neumotrax
intra y extrapleural, plombaje extrapleural con bolas de Lucita, paquetes de celofn
parafinados, etc., y toracoplastia. Estos tratamientos llevaban a la estabilizacin y a menudo a
la cura permanente de las lesiones. Sin embargo, la tasa de complicaciones era muy alta e
inclua infeccin del espacio de plombaje, hemorragia por erosin vascular, y brecha de la
cavidad parenquimatosa con diseminacin extrapleural de la TBC y fstula pleuro-cutnea.
Actinomicosis: es una infeccin bacteriana poco comn. La actinomicosis es bien conocida por
su tendencia a afectar la pared torcica desde el pulmn y la pleura, a menudo creando
fstulas a travs de los tejidos blandos por la liberacin de enzimas proteolticas. El empiema
de necesidad es una coleccin en el espacio extrapleural que resulta de la extensin directa
de un proceso pleural o pulmonar que sigue a la diseccin de la pleura parietal y la pared
torcica. La enfermedad puede permanecer indolora por largos perodos de tiempo. Los
hallazgos incluyen engrosamiento anormal de las partes blandas, fstulas, periostitis ondulada,
y destruccin costal.
Aspergilosis: es una enfermedad mundial producida por el hongo dimrfico Aspergillus. Este
organismo es un invasor oportunista que afecta huspedes inmunocomprometidos, a menudo
como resultado de terapias contra el cncer, pero ocasionalmente siguiendo a un transplante
de rganos o a una ciruga cardaca. El organismo crece en asociacin con infeccin pulmonar
o sistmica subyacente como saprofito (micetoma) o como forma invasiva que causa
destruccin tisular. La aspergilosis pulmonar invasiva puede tener formas severas incluyendo
traqueo bronquitis, y bronconeumona necrotizante con o sin cavitacin. Tambin se han

reportado infarto hemorrgico, enfermedad miliar y neumonitis intersticial. La invasin de la

pleura y pared torcica puede crear fstulas. La enfermedad de la pared se identifica y
monitoriza con TC y RMN. En RMN se observa una disminucin de la intensidad de la seal de
los planos grasos en T1 y un incremento en T2.
Tumores:
La pared torcica est formada por msculos, huesos, cartlagos, grasa, tejido conectivo,
nervios, parnquima mamario, y vasos sanguneos y linfticos. Los tumores pueden surgir de
cualquiera de estos tejidos y producir masas. Si esas masas se expanden hacia el
pulmn, desplazan la pleura y forman un ngulo obtuso con la pared torcica en las
radiografas simples, en las TC y en las imgenes de RMN. Las masas asociadas con
destruccin costal son de origen extrapleural.
Tumores de tejidos blandos:
Raros. En adultos el tumor benigno ms comn es el lipoma, y las neoplasias malignas ms
comunes son el fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. En los nios, el tumor primitivo
neuroectodrmico (tumor de Askin), el rabdomiosarcoma, y el sarcoma de Ewing extraseo.
Otros: tumores neurognicos, hemangiomas, desmoides, hemangiopericitomas, linfomas, etc.
Lipomas: son benignos y no requieren tratamiento a menos que sean muy grandes. Algunas
lesiones en "badajo de campana" tienen componentes torcicos y extratorcicos. La TC y la
RMN muestran una lesin bien circunscripta con las caractersticas imagenolgicas de la
grasa. A veces pueden distinguir los liposarcomas, que siempre tienen elementos no grasos
heterogneos.
Tumores neurognicos: se originan de los nervios intercostales de la caja torcica o de los
ganglios paraespinales de la cadena simptica. De races nerviosas: neurinoma (schwannoma
benigno), neurofibroma, neurofibrosarcoma. De ganglios simpticos: neuroblastoma,
ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma. Los neurofibromas pueden ser parte de la
enfermedad de von Recklinghausen y cursar con pigmentacin cutnea, etc. Se pueden
malignizar en el 10-20% de los casos. Una caracterstica del neurofibroma en RMN es el "signo
del blanco": en T2 la masa brillante tiene un foco central hipointenso.
Hemangiomas: usualmente de tipo cavernoso, pueden contener una significativa cantidad de
grasa. Si tiene flebolitos pueden verse en las radiografas.
Tumores desmoides: pueden ser localmente agresivos y recidivar despus de la ciruga.
Ocurren en la musculatura intercostal y alrededor de la cintura escapular, usualmente luego
de un trauma. Ms frecuentes en mujeres.
Hemangiopericitomas: tumores de crecimiento lento que se cree que derivan de los pericitos
de Zimmerman, clulas que rodean la pared capilar. Son ms frecuentes en adultos y se
localizan en los tejidos blandos de las extremidades, en la pelvis y en el retroperitoneo.
Pueden ser localmente invasivos y recidivar luego de la exresis, entonces metastatizan y
producen la muerte. Ocasionalmente pueden exhibir calcificaciones y erosin sea.
Linfomas: los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden invadir la pared torcica con o sin
enfermedad mediastnica o pulmonar. La TC y la RMN han probado ser mtodos sensitivos en
la evaluacin de la afectacin de la pared sobre las bases de a) extensin de la masa a la
grasa o msculos de la pared torcica o alrededor de las costillas, o b) destruccin sea. La
pared puede estar extensamente afectada, tambin se puede evaluar el estado del pericardio.

Sarcomas de tejidos blandos: en pacientes adultos los ms comunes son el fibrosarcoma y el

fibrohistiocitoma maligno. Todos estos tumores tienen una apariencia radiolgica similar:
masas con densidad de partes blandas, a menudo asociadas a reas de necrosis de baja
densidad o atenuacin. Pueden verse calcificaciones.
Tumores seos: las neoplasias primarias del esqueleto torcico son poco frecuentes. La
mayora de las neoplasias seas se ven en las costillas y corresponden a MTS de pulmn o
mama. Las lesiones del esternn son malignas en su mayora (condrosarcoma). Las lesiones
de las vrtebras torcicas son casi siempre MTS. El osteocondroma es el tumor benigno ms
frecuente de cartlago y hueso, el encondroma y el osteoblastoma son menos comunes.
Displasia fibrosa: es el tumor no neoplsico ms comn de las costillas (30% de los tumores
benignos de hueso de la pared torcica). Se origina por un desarrollo anormal del
mesnquima en el que los osteoblastos fallan en la diferenciacin y maduracin. Estos
tumores de lento crecimiento se ven en las caras lateral y posterior de la costilla y pasan
desapercibidos hasta que crecen lo suficiente para causar sntomas, fracturas patolgicas,
etc. La displasia fibrosa se manifiesta como un rea expansiva ltica con apariencia de vidrio
esmerilado.
Plasmocitoma: el plasmocitoma solitario es un tumor raro que est asociado con enfermedad
sistmica latente en la mayora de los pacientes. La edad de aparicin es entre 40 y 80 aos.
La presencia de enfermedad sistmica (mieloma mltiple) es confirmada por el hallazgo de un
patrn inmunoelectrofortico anormal en plasma, proteinuria de Bence-Jones o plasmocitosis
en el estudio de la mdula sea. El plasmocitoma y el mieloma mltiple se ven como lesiones
lticas bien definidas, asociadas a masa extrapleural de partes blandas, similar a las lesiones
metastsicas. En el plasmocitoma avanzado, existe marcada erosin y expansin, con
destruccin sea, algunas veces con un anillo perifrico denso, creando una imagen en
"pompa de jabn". La TC puede demostrar lesiones lticas sutiles o masas de partes blandas
pequeas, que no son visibles en la radiografa.
Condrosarcoma: son los tumores malignos ms comunes del esternn y usualmente se ven en
pacientes en la tercera o cuarta dcada de la vida. Es una masa grande, lobulada, que
protruye desde el hueso, con las calcificaciones dispersas caractersticas de la matriz
cartilaginosa.
Osteosarcomas: pacientes de 10 a 30 aos, ms frecuente en hombres. El patrn seo vara,
dependiendo de la cantidad de hueso que produce el tumor. Un patrn mixto formado por
esclerosis y ostelisis es lo ms tpico. El osteosarcoma paraostal afecta a pacientes entre la
segunda y la quinta dcada. Una masa radiopaca est insertada en forma ssil a la corteza
que puede estar engrosada. Un plano de clivaje separa al tumor del hueso subyacente. La TC
y la RMN pueden documentar si existe invasin al canal medular. Las reas de radiolucencia
dentro del tumor hiperatenuante o hiperintenso pueden representar tejido fibroso o
cartilaginoso.
BIBLIOGRAFA:
Diagnstico de las enfermedades del Trax (Fraser Par).
Diagnstico por Imagen. Tratado de Radiologa Clnica (Csar S. Pedrosa).
Radiologa Torcica (Felson).
Radiologa Torcica. Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial (J.C. Reed).

Computed Tomography of the Body (Moss Gamsu Genant).

Bronchopulmonary Diseases (Emil Naclerio).
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Poumon. Bronches. Plvre. Mdiastin.

Dra. Silvia Angiola.

Especialista en Diagnstico por Imgenes.
Subdirectora de la Carrera de Mdico Especialista en Diagnstico por Imgenes de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Unidad Acadmica Hospital Ramos Meja.
Buenos Aires. Argentina.
sangiola[arroba]intramed.net.ar
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