Andrea Escudero Lozano 3ºA

PAE

ANDREA ESCUDERO LOZANO 3ºA

AÑO 2021-2022
QUIRÓFANO- HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES

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INDICE

Contenido
1. VALORACION ............................................................................................................ 3
1.1. ANAMNESIS ........................................................................................................ 3
1.2. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES
BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON .................................................................. 4
NECESIDAD 1: RESPIRACION NORMAL Y CIRCULACION .......................... 4
NECESIDAD 2: ALIMENTACION E HIDRATACION........................................ 4
NECESIDAD 4: MOVILIZACION Y PSOTURA ADECUADA .......................... 5
NECESIDAD 5: REPOSO Y SUEÑO ..................................................................... 5
NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA ............................................... 5
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ..................... 6
NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL .................................. 6
NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO .............................. 6
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS ....................................... 6
NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES ....................................................... 7
NECESIDAD 12: SENTIRSE REALIZADO .......................................................... 7
NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMEINTO ........ 7
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA
CURIOSISDAD ....................................................................................................... 7
2. DIAGNOSTICOS (NANDA) ...................................................................................... 8
3. PLANIFICACION DE CUIDADOS (NIC Y NOC) .................................................... 9
4. EJECUCION .............................................................................................................. 13
5. EVALUACION .......................................................................................................... 14
6. ANEXOS .................................................................................................................... 15
7. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 18

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1. VALORACION
1.1. ANAMNESIS
Sexo: Varón
Edad: 52 años
Raza: blanca
Estado civil: soltero
DIAGNOSTICO
• Tumoración laríngea, cáncer de laringe total + vaciamiento cervical total
ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedad de Crohn con afectación yeyuno-ileal, con fenotipo penetrante.
Operado
• Déficit de vitamina B12
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: Cáncer de pulmón
• Madre: Hipertensión arterial
INTERVENCIONES QUIRURGICAS PREVIAS
• Resección yeyunal por perforación (2016)
• Eventración supraumbilical (2016)
• MCL + Traqueotomía transtimica 23/03/2022
• Sin incidencias
HABITOS TÓXICOS
• Fumador de mas de una cajetilla de cigarros al día
MOTIVO DE CONSULTA
• El paciente es citado para acudir a quirófano debido a un cáncer de laringe
diagnosticado recientemente tras la realización de distintas pruebas diagnosticas
EXPLORACION FISICA
• Peso: 79Kg
• Talla: 1.82m
• IMC (Kg/m2): 23.84 Kg/m2
• PAS (mmHg): 104 mmHg
• PAD (mmHg): 56 mmHg
• FC (ppm): 88, rítmico y normal
• Tº: 36.6 ºC
• SatO2: 100%

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• FR: 12, normales y rítmicas. Respiraciones con ruidos respiratorios durante la

auscultación. Reciente traqueostomía
• Visión: no necesita de ayudas visuales
• Audición: no necesita ayudas auditivas
• Dentadura: posee dentadura postiza que es retirada previamente a la operación
• Dieta: realiza una dieta normal. 3 comidas al día y toma 2-3 cafés al día.
TRATAMIENTO
• Cianocobalamina 1 cada 28 días
• Imurel (azatioprina) 500mg, 4 pastillas a la mañana y ninguna más durante el
resto del día 4-0-0
• Remicade (infliximab) 100mg, 1 cada 30 días, actualmente no lo esta tomando
ALERGIAS
• No se conocen alergias medicamentosas
• Intolerante a la lactosa
OTROS DATOS
El paciente nos dice que es soltero y acude al ingreso acompañado de sus padres que
son quienes le van a esperar cuando salga de la operación y suba a la planta después de
salir de la REA y quienes van a acompañarlo en casa para realizar sus cuidados y
ayudarle en lo que necesite durante los días de reposo después del postoperatorio debido
a que no va a poder hablar.

1.2. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BASICAS DE

VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD 1: RESPIRACION NORMAL Y CIRCULACION
El señor acude a la consulta con una saturación del 100% y una tensión de 104/56
mmHg y una frecuencia cardiaca de 88ppm, rítmica y normal.
Al acudir a esta operación que es de larga operación, en la planta se le colocan unas
medias compresivas para favorecer la coagulación y evitar la posible formación de
trombos, además de eso el suero que se le pone es heparinizado.
La respiración se hará mediante una traqueostomía que se le realizado y se le coloco una
cánula para respirar
NECESIDAD 2: ALIMENTACION E HIDRATACION
El paciente tiene un peso de 79 Kg y mide 1.82m, con un IMC de 23.82 Kg/m2, lo que
supondría que se encuentra en un rango de peso normal o saludable
Realizada una dieta normal debido a que no tiene restricciones por hipertensión o
diabetes. No hace ejercicio.

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Se le pregunta sobre su consumo hídrico y refiere que no esta seguro de cuanta cantidad
bebe al día pero que casi solo durante las comidas, se le recomienda ingerir como
mínimo 1.5L de agua diarios.
Higiene bucal escasa y posee alguna prótesis.
NECESIDAD 4: MOVILIZACION Y PSOTURA ADECUADA
El paciente acude a quirófano en una cama, pero refiere que anda sin ayudas
Es totalmente dependiente es sus actividades diarias, durante su recuperación en este
caso recibirá la ayuda de un amigo que le va a hacer compañía nos comunica antes de
empezar la operación.
Índice de Barthel:
• Alimentación: independiente
• Lavado (baño): independiente
• Vestirse: independiente
• Arreglarse: independiente
• Deposición: continente
• Micción: continente
• Uso del retrete: independiente
• Traslado del sillón a la cama: independiente
• Deambulación: independiente
• Escalones: independiente
Su resultado es de 100, es totalmente independiente
NECESIDAD 5: REPOSO Y SUEÑO
Dice que en algunas ocasiones le cuesta conciliar el sueño pero que por lo general
duerme de forma adecuada.
Descansa de forma normal 6-7 horas de forma continua y que pese a la poca ingesta de
líquidos que hace de forma habitual en algunas ocasiones se tiene que levantar al baño a
orinar.
NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA
No tiene dificultades a la hora de elegir la ropa debido a que es independiente. En
ocasiones refiere de que es acompañado de su madre para ir a comprar ropa.
Elige el calzado de forma también adecuada a la época del año correspondiente.
Durante la intervención se le observa una que sus uñas de los pies estan descuidadas y
no cortadas de forma adecuada como serian de forma cuadrada y no excesivamente
cortas. Se le recomienda acudir al podólogo cuando este recuperado de la operación.

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NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Acude al quirófano con una temperatura de 36.6ºC, la cual ha sido mirada en el hospital
de día por si presentase fiebre y tuviese alguna infección.
Refiere que siempre esta normo térmico y sabe qué ropa elegir en cada momento para
evitar quedarse frio, se le tapa durante la intervención para evitar problemas con su
temperatura.
NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
El paciente al ser independiente es sus actividades de la vida diaria no necesita tener la
casa adaptada.
Se realiza la higiene de forma adecuada y no tiene problemas para ir al baño, ni riesgo
de caídas ni resbalarse mientras se asea.
NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO
El paciente en todo momento se encuentra orientado y responde adecuadamente a los
estímulos externos.
Reconoce posibles riesgos externos y es capaz de informar en todo momento de forma
adecuada si sufre dolor o molestias en cualquier parte de su cuerpo.
No presenta discapacidad física y no lleva audífonos, ni gafas graduadas.
Escala J.H. Downton para la valoración del riesgo de caídas:
• Caídas previas: no
• Uso de medicamentos: si
• Déficits sensoriales: no
• Estado mental: orientado
• Deambulación: normal
• Edad: <70 años
Su puntuación es 1, presenta bajo riesgo de caídas, el rango se encuentra entre 0-1
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS
Alerta y orientado en todo momento
Se comunica y expresa sin ninguna dificultad con las personas. Le cuesta expresar sus
sentimientos manifiesta.
Refiere que en algunos momentos se pone muy nervioso, pero no de forma habitual,
solo en situaciones estresantes para su vida.
Se toma su medicación diaria y no olvida las tomas y sabe cómo hacerlo.
Se le realiza la Escala de Morisky para comprobar su adherencia terapéutica, no olvida
tomar los medicamentos, los toma a sus horas, si se encuentra bien no deja de tomar la
medicación y aunque le siente mal no deja de tomarla, posee una adherencia del 100%
al tratamiento

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NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES

No manifiesta creencias religiosas ni ningún otro tipo de ellas
Asume su enfermedad y la asume, esta de acuerdo con el medico y sabe que es por su
bienestar y salud
NECESIDAD 12: SENTIRSE REALIZADO
En estos momentos se encuentra en paro, pero meses atrás ha estado trabajando
Da paseos diarios y va a un parque de ejercicios.
NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMEINTO
Por la mañana acude a casa de sus padres para ayudarlos en sus tareas diarias y hace la
compra un par de veces a la semana.
Durante sus ejercicios diarios en la tarde se reúne con un grupo de personas con quienes
comparte la tarde.
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSISDAD
Tras la operación el medico le da una serie de recomendaciones a seguir a las cuales
presta atención y muestra interés y acude a las revisiones de enfermería.

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2. DIAGNOSTICOS (NANDA)
• (00004) Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y
multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud
Esto es una posibilidad debido a la intervención quirúrgica realizada
previamente.
• (0027) Déficit de volumen de líquidos: Disminución del líquido intravascular,
intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua,
sin cambios en el sodio.
El paciente no consume los suficientes líquidos diarios que pueden desencadenar
en problemas de salud y equilibrio electrolítico.
• (00246) Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica: Susceptible de
requerir un aumento del número de días de postoperatorio necesarios para iniciar
y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar,
que puede comprometer la salud.
Se le dan unas pautas para que la recuperación sea lo mas eficaz posible y evitar
riesgos.

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3. PLANIFICACION DE CUIDADOS (NIC Y NOC)

(00004) RIESGO DE INFECCIÓN
NOC 1 (0703): Severidad de la infección (Gravedad de los signos y síntomas de
infección.)

INDICADORES ESCALA DE MEDICION BASAL DIANA

(70305) Drenaje 1 Grave
purulento

2 Sustancial 1 5
3 Moderado
(70307) 4 Leve
3 5

5 Ninguno

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES

Aplicar las precauciones de aislamiento
designadas que sean apropiadas.
(6540) Control de infecciones
Enseñar al personal de cuidados el lavado
de manos apropiado.
Explicar el procedimiento al paciente
(3440) Cuidados del sitio de incision mediante una preparación sensorial.
Limpiar la zona que rodea la incisión con
una solución antiséptica apropiada.

NOC 2 (1902): Control del riesgo (Acciones personales para comprender, evitar, eliminar
o reducir las amenazas para la salud que son modificables.)
INDICADORES ESCALA DE MEDICION BASAL DIANA
(190201) 1 Nunca demostrado
Reconoce los
factores de riesgo
personales 2 Raramente demostrado 1 5
3 A veces demostrado
(190206) Se 4 Frecuentemente demostrado
compromete con 1 4
estrategias de
control del riesgo 5 Siempre demostrado

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INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES

Identificar los factores internos y externos que
puedan mejorar o disminuir la motivación para
(5510) Educacion para la salud seguir conductas saludables.
Determinar el conocimiento sanitario
actual y las conductas del estilo de vida de
los individuos, familia o grupo diana.
Programar las citas para mejorar un
(6520) Analisis de la situacion sanitaria cuidado eficaz e individualizado.

Determinar el nivel de comprensión del

paciente antes de iniciar la detección.

(0027) DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

NOC 1 (0601): Equilibrio hidrico (Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares
y extracelulares del organismo)
INDICADORES ESCALA DE MEDICION BASAL DIANA
(60101) Presion 1 Gravemente comprometido
arterial

2 Sustancialmente comprometido 2 5
3 Moderadamente comprometido
(60103) Presion 4 Levemente comprometido
venosa central 3 5

5 No comprometido

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES

Pesar a diario y controlar la evolución.

(4120) Manejo de liquidos

Realizar un registro preciso de entradas y
salidas.

Establecer una relación terapéutica

(5246) Asesoramiento nutricional basada en la confianza y el respeto.

Establecer la duración de la relación de

asesoramiento.

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NOC 2 (0602): Hidratacion (Agua adecuada en los compartimentos intracelular y

extracelular del organismo.)

INDICADORES ESCALA DE MEDICION BASAL DIANA

(60205) Sed 1 Grave

2 Sustancial 1 5
3 Moderado
(60208) Globos 4 Leve
oculares hundidos 3 5

5 Ninguno

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de
líquidos y hábitos de evacuación.
(4130) Monitorizacion de liquidos
Determinar si el paciente presenta sed o
síntomas de alteraciones de los líquidos
(p. ej., mareo, alteración del nivel de
consciencia, aturdimiento, aprensión,
irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
Observar si los electrólitos en suero son
(2000) Manejo de electrolitos anormales, según disponibilidad

Observar si hay manifestaciones de

desequilibrio de electrólitos.

(00246) RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACIÓN

QUIRÚRGICA
NOC 1 (1102): Curación de la herida: por primera intención (Magnitud de regeneración
de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.)

INDICADORES ESCALA DE MEDICION BASAL DIANA

(110204) 1 Extenso
Secrecion
sanguinolenta de
la herida 2 Sustancial 2 5
(110205) Secrecion 3 Moderado
serosanguinolenta 4 Escaso
de la herida 3 5

5 Ninguno

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INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES

Despegar los apósitos y el esparadrapo.

(3660) Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida,
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
Explicar el procedimiento al paciente
(3440) Cuidados del sitio de incision mediante una preparación sensorial.

Limpiar la zona que rodea la incisión con

una solución antiséptica apropiada.

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4. EJECUCION
• RIESGO DE INFECCION
Al individuo se le somete a una intervención quirúrgica que conlleva riesgos de
una posible infección que se desarrolle en un futuro
Ya en consulta se le explico la operación y los posibles riesgos que podía llevar
esta intervención, a los cuales él accedió sabiendo que era lo mejor para su
salud.

• DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

El paciente ya nos había dicho que consumía pocos liquidos de forma habitual y
se le explicaron los problemas que eso conllevaba y se le aconsejo como
enfermeras que debía aumentar su consumo si quería evitar estos problemas
debido a que como resultado de esto podría ser la perdida de sodio del contenido
corporal que poseemos

• RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA

Al paciente tras haberle explicado la operación y haberla entendido se le
explican los procesos de curación y la forma de cuidar la cánula que se le pondrá
tras la operación

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5. EVALUACION
• RIESGO DE INFECCION
Tras el tiempo de ingreso se le hacen todas las curas necesarias al paciente y se
ve que ya no supura ni hay riesgos de una posible infección que le cause futuras
complicaciones

• DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

Se intenta educar al paciente sobre los beneficios de aumentar su ingesta de
liquidos y los posibles peligros de seguir consumiendo pocos liquidos.
Se le dan unas pautas para intentar que consuma mayor cantidad de agua,
dividiéndolo en horarios o llevando botellas de agua cuando salga a hacer sus
ejercicios con el fin de que las consuma y así aumente la ingesta, el paciente
mediante gestos nos muestra que esta de acuerdo con las indicaciones

• RIESGO DE RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA

Tras la intervención tan agresiva que se le realizado y los días de ingreso se le
dan unas pautas al paciente para poder llevar a cabo cuando le den el alta para
poder realizar sus cuidados en casa y también se le enseña a su familia sobre los
cuidados de la cánula para su limpieza y futuras curas que se tenga que realizar

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6. ANEXOS
INDICE DE BARTHEL

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ESCALA J.H DOWTON PARA LA VALORACION DEL RIESGO DE CAIDAS

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ESCALA MORISKY

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7. BIBLIOGRAFIA
1. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en:
https://www.nnnconsult.com/

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