LESIONES ENDODÓNTICAS-PERIODONTALES

Periodoncia I. NOEMI ROMERO

PARTEI
Competencia.
Al finalizar este tema, el alumno estará en la capacidad de definir y clasificar las lesiones endodónticas-
periodontales y reconocer las características generales relacionadas con sus aspectos clínicos y
radiográficos y etiopatogenia, en función de realizar una correcta evaluación diagnostica y proponer el
plan de tratamiento adecuado.

Contenidos.
01. Generalidades de las lesiones endodonticas-periodontales
02. Aspectos clínicos y radiográficos
03. Etiopatogenia
04. Clasificación y diagnostico
05. Plan de tratamiento

En cuanto al esquema de la clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales y

periimplantares 2017, propuesto por la Academia Americana de Periodoncia, y la Federación Europea de
Periodoncia, las lesiones endodonticas periodontales se han incorporado al grupo denominado, otras
condiciones que afectan al periodonto, su ubicación dentro de esta categoría, obedece al hecho en que
estas entidades tienen características muy particulares que la diferencia de otras forma de
periodontitis.

En este sentido Herrera y Colaboradores en el año 2018 asi como también el consenso realizado el mismo
año, han establecido que entre las características que diferencias las lesiones endodonticas-
periodontales y otra formas de periodontitis, se incluye un inicio rápido, la destrucción acelerada de los
tejidos periodontales que enfatizan la importancia de realizar un tratamiento inmediato y el dolor o
molestia que motiva a los pacientes a buscar una atención de emergencia; de esta manera y de acuerdo al
informe del consenso resultante del taller mundial sobre la clasificación de enfermedades y condiciones
periodontales y periimplantarias, las lesiones endodonticas – periodontales también conocidas como
lesiones endoperiodontales van ser definida como:
Lesiones endodonticas-periodontales: será definida como una comunicación patológica entre la
pulpa y los tejidos periodontales de un diente, que ocurre de forma aguda o de forma crónica.

RELEVANCIA CLINICA DE LAS LESIONES

ENDODONTICAS- PERIODONTALES.
A pesar que estas lesiones ocurre con una frecuencia relativamente baja, las lesiones endoperiodontales
adquiere una gran relevancia en la practica clínica.
-En primer lugar: porque ocacionalmente amerita un manejo inmediato, es decir, un tratamiento por
emergencia.
-En segundo lugar: porque compromete severamente el pronóstico del diente.
Y finalmente por el hecho de ser consideradas unos de los problemas mas desafiante que enfrenta los
clínicos ya que requiere una evaluación un diagnóstico y un tratamiento multidisciplinario

PRESENTACION CLINICA DE LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.

Al considerar la presentación clínica; debemos tomar en cuenta que las lesiones endoperiodontales pueden
ocurrir de forma sintomática, es decir, de forma aguda o de forma asintomáticas, es decir, de forma
crónica.

Cuando se asocia con un evento traumático o iatrogénico resiente por ejemplo una fractura dental, la
manifestación más frecuente es un absceso acompañado con dolor, sin embargo, en algunos pacientes con
periodontitis las lesiones endodonticas-periodontales pueden progresar lentamente y de forma crónica
sin síntomas evidentes.

SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.

Los principales signos asociados a las lesiones endoperiodontales son:
 Una respuesta negativa o alterada a la prueba de vitalidad del tejido pulpar y la
presencia de sacos periodontales profundos que por lo general se extienden hasta la
zona apical del diente.
  Otros signos y síntomas portados pueden incluir el aumento de volumen de la zona, el
Exudado hemorrágico o purulento, Caries o surcos en los dientes, Fracturas o fisuras,
Fistula o trasto sinuosos, Alteraciones en el color del diente o la encia.

Como se explico anteriormente las lesiones endoperiodontales pueden ser totalmente asintomáticas o
pueden presentarse con un dolor espontaneo o generado por estímulos térmicos o generado a la palpación
o a la percusión, además se pueden evidenciar cierto grado de movilidad dental.

Los signos radiográficos, asociado a factores infecciosos, traumático o iatrogénicos están caracterizado
por la perdida osea en la región apical o a nivel de la zona de furcacion.

Durante la evaluacion radiográfica tambien puede observarse y mas imágenes radiolucida compatible con
fracturas, Perforaciones de la raíz, o Reabsorcion radicular externa. Estas lesiones pueden aparecer en
diente tratados y en diente no tratados endodonticamente.
PARTE ll.

ETIOLOGIA PRIMARIA DE LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.

Una lesión endoperiodontal siempre se va asociar con diversos grados de contaminación microbiana a nivel
pulpar y a nivel periodontal.
La etiología primaria de las lesiones esta asociada por un proceso infeccioso endodontico-periodontal no
obstante pueden ser inducida por una lesión no infecciosa tales como un evento traumático o un
procedimiento dental inadecuado, que contribuyen con el deterioro de los tejidos endodontico y
periodontales.

La etiología iatrogénica generalmente se refiere a perforaciones que pueden ocurrir durante la

preparación de la cavidad de acceso, la instrumentación del conducto radicular, la preparación del diente
para un perno y la lesión de un diente con instrumentos rotatorios.
FACTORES ASOCIADOS A LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.
Algunos factores asociados a las lesiones endoperiodontales incluye la presencia: de Caries, Surcos del
desarrollo, y Compromiso de furcaciones.

Las caries dental es una causa importante de infección bacteriana y enfermedad pulpar, es la forma
primaria de agresión microbiana a la pulpa y pueden extenderse a los tejido periodontales.

Los surcos dentales a veces denominado surcos palatogingivales se encuentra frecuentemente ubicado en
la superficie palatina de los incisivos laterales superiores, aunque también pueden estar afectado otros
dientes, esto representa una anomalía del desarrollo en la que hay un pliegue del epitelio interno del
esmalte y de la vaina de la raíz epitelial de herwil que pueden extenderse a distancia variables desde el
cíngulo en dirección cervico apical hacia el vértice de la raíz, asi mismo los compromisos de furcaciones
suele asociarse a situaciones donde pudieran existir un compromiso endodontico-periodontal.

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.

Es importante recordar que el periodonto y el tejido pulpar estan anatómicamente interconectados, razón
por el cual los agentes nocivos pueden viajar de un compartimiento a otro, la infección preexistente en el
tejido pulpar puede conducir una infección secundaria y el deterioro de los tejido del periodonto y en
sentido contrario la enfermedad periodontal grave pudiera también contribuir con una exacerbación o un
inicio de cambio inflamatorios en el tejido pulpar.
Esta reciprocidad de infecciones entre pulpa y periodonto esta mediada por vías físicas que permite la
comunicación entre estas dos estructuras.
1-La via de comunicación principal del periodonto y la pulpa es el agujero o foramen apical.
2-La segunda via de comunicación son los Conductos accesorios los cuales representa ramificaciones del
sistema del conducto radicular que conectan el sistema neurovascular de la pulpa con el ligamento
periodontal esto son mas prevalente en el tercio apical de las raíces, pero pueden encontrarse en otras
areas tales como: las regiones de furcacion.
3-La tercera via de comunicación es a través de los tubulos dentinarios, en la zona donde se ha perdido
cemento radicular o a través del saco periodontal se ha demostrado la invasión bacteriana de los tubulos
dentinarios.
A demás de esta vía de comunicación anatómica entre tejidos pulpar y periodontales hay
situaciones que representa un ruta de comunicación no anatómica que dan como resultado la propagación
de la infección de un compartimiento a otro, la comunicación patológica a través de esta estructura
permite la migración de microorganismo y mediadores inflamatorios desde la pulpa hacia el periodonto y
desde el periodonto hacia la pulpa lo cual puede conducir a una lesión endoperiodontal por EJEMPLO: una
lesión Cariosa puede afectar el tejido pulpar y secundariamente al periodonto, estas son la fuente
patológica mas comunes de posición bacteriana.
Hay casos en lo que la comunicación se establece por defecto traumatico e iatrogénico como Fractura
radiculares y asi mismo la enfermedad periodontal caracterizada por la presencia de saco periodontales
que afecta de manera secundaria al canal radicular también representa una fuente patológica de posición
bacteriana.
Todos estos eventos pueden presentarse de forma concomitante de manera tal que cuando la pulpa
se vuelva necrótica se produzca una respuesta inmuno inflamatoria que puede a travesar cualquiera de
estas vías y se extiende hacia los tejidos circundante, esto incluye el ligamento periodontal.
La naturaleza y extensión de esta destrucción va a depender de la virulencia de los patógenos, de
la duración de la enfermedad y de los mecanismos de defensa del hospedador, por otra parte la
enfermedad periodontal pueden tener efecto en la pulpa, sin embargo, estos efectos parece ser más
controvertido, algunos autores han reportado que los cambios patológicos en la pulpa como resultado de
una enfermedad periodontal avanzada solo va a ocurrir si se afecta el foramen apical, de manera tal que
tanto el espacio pulpar pero como el periodontal se influyen mutuamente, la inflamación de los tejidos
pulpares y periodontales inducida por bacterias puede ocurrir simultáneamente o desencadenarse una a
partir de la otra, sin embargo, es más probable que una lesión endodontica se disemine al tejido
periodontal, que una lesión periodontal se disemine al tejido pulpar.
MICROBIOLOGIA DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.
Hasta la fecha existe muy pocos estudios que evalúa la microbiota de las lesiones endoperiodontales se ha
hecho uso de cultivos y técnicas moleculares como, por EJEMPLO: la reacción en cadena de la polimerasa
o PCR, esto estudio han demostrado una gran similitud entre la microbiota encontrada en los canales
radiculares y en los sacos periodontales de procesos infecciosos.

Cuando esto se presentan de forma aislada, la especie bacteriana identificadas son patógenos que de
acuerdo a su transkis se ubica dentro de los complejo rojo y naranja tales como: Porphiromona gingivalis,
Tanarela forsythia y especies de Treponema. Asi como tambien algunos genero de Prevotella y
Fusobacterium.
Los estudio que utilizan técnicad moleculares evidentemente van a mostrar una mayor diversidad
microbiana todo esto sugiere que no existe un perfil microbiano especifico asociado a lesiones
endoperiodontales ya que ambos sitios de infección, es decir, el conductor radicular y los sacos son
ambientes Anaerobios expuesto a nutrientes similares.
1-. CLASIFICACION DE LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.
Esta primera clasificación fue propuesta por saimon y col. En el 1972, en este sistema se a utilizamos
mucho para establecer una relación entre lesiones endodonticas y periodontales va a incluir 5 categorias:
 lesión endodontica
 lesión periodontal
 lesión endodontica primaria con compromiso periodontal secundarios
 lesión periodontal primario con compromiso endodontico secundario
 lesiones combinada o verdadera.

La primera 2 entidades se trata de procesos endodonticos o periodontales que ocurre de manera aislada,
estos eventos asociados con lesiones del tejido pulpar pueden impactar el tejido periodontal originando la
denominada las lesiones endodonticas con compromiso periodontal secundario donde la necrosis pulpar
precede los cambios periodontales.
Una lesión periapical que se origina de una infeccion pulpar y necrosis pueden drenar a la cavidad bucal a
través del ligamento periodontal dando como resultado la destrucción del ligamento y del hueso
adyacente.
Clínicamente esto se corresponde con un sondaje profundo localizado que se extiende hacia el vértice del
diente, asi mismo la infección pulpar puede drenar a través de conducto accesorio especialmente en el
área de furcacion y observarse una perdida inserción clínica y del hueso, de esta manera la pulpitis
avanzada que da lugar a una necrosis se acompaña de reabsorción osea inflamatoria y pueden originar una
periodontitis retrograda porque representa una ruptura del tejido periodontal desde una dirección apical
hacia cervical.

Por otra parte, la infección bacteriana que se inicia con la formación de un saco esta asociada con perdida
de inserción y puede extenderse en etapa temprano a través de los conducto accesorios hasta la pulpa
dando como resultado una necrosis pulpar, en el caso de la enfermedad periodontal avanzada la infección
puede llegar a la pulpa a través del foramen apical.
Los procedimientos de raspado y alisado radicular donde se elimina cemento y dentina tambien pudieran
provocar una pulputis crónicas por la presentación bacteriana a través de tubulos dentinarios, sin
embargo, es importante destacar que en muchos dientes que han sido afectado con periodontitis y a lo
que se le ha realizado raspado y alisado radicular no han evidenciado un compromiso pulpar; por lo tanto,
esta situación es mucho menos frecuentes.
Finalmente pueden presentarse lesiones combinadas o verdaderas que ocurre cuando se produce una
necrosis pulpar con una lesión periapical en un diente afectado periodontalmente, es decir, ambos tejidos
son afectado de manera aislada y luego se genera una comunicación que conduce a la lesión
endoperiodontal.

Esta clasificación basa la categoría en la fuente primaria de infección, es decir, en el conducto radicular o
en el saco periodontal, sin embargo, usar la historia de la enfermedad como un criterio principal para el
diagnóstico no ha sido considerado muy práctico, la mayoría de las veces no se cuenta con la información
completa y la determinación de la fuente primaria de infección no es determinante para el manejo ya que
cuando se presenta una lesión periodontal debe realizarse tanto el tratamiento de conducto como el
tratamiento periodontal.

2-.CLASIFICACION DE LAS LESIONES ENDODONTICAS-PERIODONTALES.

Es por esto en el año 1999 surgido un primero consenso en periodoncia donde se establece un sistema
alternativo de clasificación para enfermedades y condiciones periodontales donde se incluyen en la sesion
7 las lesiones endoperiodontales, estas lesiones se incorporan dentro de la categoría periodontitis
asociada a lesiones endodonticas bajo la denominación la lesiones endodonticas periodontales combinas.
Las ventajas de utilizar esta clasificación sobre la anterior es que refleja la condicion clínica de la lesión
superando el problema de utilizar solo la historia de la enfermedad como criterio principal, no obstante
han surgido otros inconveniente asociado a este sistema de clasificación.
-en primer lugar el hecho de agrupar toda las lesiones endoperiodontales en una sola sesión denominada
periodontitis asociada a lesiones endodontica, esto no es ideal puesto que esta lesiones pueden ocurrir en
personas sin periodontitis.
-en segundo lugar en describirla como una lesiones única denominada lesiones endodontica periodontales
combinada representa un termino muy genérico que no es suficientemente discriminativo para ayudar al
clínico a determinar el tratamiento mas efectivo y una lesión particular.
Además queda interrogante sobre, el estado de la enfermedad?
Cuáles son los signos y síntomas?
Cual es el pronostico del diente?

3-. CLASIFICACION DE LAS LESIONES ENDODOTICAS-PERIODONTALES.

Es por todo lo anterior que en el ultimo taller mundial para la clasificación de enfermedades y condiciones
periodontales y periiplantares llevado a cabo en el año 2017, se llevó al consenso de que las lesiones
endodonticas-periodontales deben ser separadas de la periodontitis e incorporarse en una categoría
denominada otras condiciones que afecta al periodonto, además de ser clasificada de acuerdo a los signos
y síntomas factible de ser evaluado en el momento en que se detecta la lesión, esto que impacta
directamente al tratamiento tales como:
-La presencia de un daño radicular asociado a una fractura, a una fisura, a una perforación de la cámara
pulpar o del conducto y a una reabsosrcion radicular externa.
-O la posibilidad del que el paciente sea o no un caso de periodontitis tomando en cuenta la extensión de
la destrucción periodontal alrededor del diente afectado.
De esta manera se van a presentar 3 grupos de lesiones endodonticas-periodontales. Donde se evidencia
un daño radicular o donde no se evidencia un daño radicular.
-la primera será sub clasificada dependiendo si el daño referido es una fractura o fisura, una
perforación, o una reabsorción radicular externa.

-La segunda deberán discriminar si el paciente es solo un caso de periodontitis para ser sub clasificada en
grados 1,2 o 3 dependiendo de la amplitud del saco periodontal y de las cantidades superficies dentales
que abarque.

Parte III.
Los primeros pasos para el diagnostico deben ser dirigidos a evaluar la historia clínica del paciente, lo
cual permite identificar por medio de la Anamnesis la ocurrencia de procesos infecciosos, traumáticos o
tratamientos previos, de igual manera nos apoyaremos al examen clínico y radiográfico; recordando que
los primeros signos asociados con estas entidades son: la respuesta negativa o alterada ante las pruebas
de vitalidad pulpar y los sacos periodontales profundos que por lo general se extiende hasta la zona apical
del diente, por lo que debemos realizar distintas pruebas térmicas y eléctricas para identificar las
alteraciones causadas por la inflamación y necrosis pulpar.
Asi mismo debemos realizar el sondaje con el uso de sonda tradicional de doble extremo y con sondas
especiales que permitan determinar el compromiso periodontal a nivel de la zona de bifurcaciones.
Indagaremos si la lesión periodontal cursa con dolor espontaneo ante la palpación o ante la percusión.

Asi mismo vamos a evaluar los distintos grados de movilidad dentales en sentidos horizontal, es decir,
vestíbulo-lingual o mesio distal y en sentido vertical o apico coronal

Una vez realizadas las pruebas anteriores y con el apoyo de imagen radiográfica procederemos a realizar
el diagnóstico de la lesión endoperiodontal, aunado a ese examen clínico minucioso la evaluación
radiográfica cuidadosa es de gran importancia en esta etapa, para evaluarla la integridad de la raíz en
busca de fracturas, perforaciones o reabsorciones radiculares.
En el primer grupo de lesiones encontraremos aquellas que se acompañan de un daño radicular de tal
manera que:
El 1er caso se diagnosticara como una lesión endodontica periodontal asociada a una fractura en el 36.
En el 2do caso se diagnosticara una lesión endodontica periodontal asociado a una perforación del
conducto radicular del 36.
3er caso se diagnosticara como una lesión endodontica periodontal asociado a una reabsorción radicular
externo en el 36.
Por otra parte este examen clínico y la evaluación radiográfica tambien nos permitirá conocer la condición
periodontal del paciente, y en este segundo grupo de lesiones, encontraremos aquellas donde no se
identifica un daño radicular, y en este grupo debemos chequear la profundidad del sondaje en todas las
superficies alrededor del diente, para determinar la arquitectura del saco periodontal y relacionarla con
distintos grados planteados en la clasificación.

Este examen debe ser completado con la evaluación periodontal del resto de los dientes para determinar
la presencia o no de periodontitis.

En el caso de tratarse de un paciente sin daño radicular y sin periodontitis los posibles diagnosticos será:
 Lesion endoperiodontal grado 1 en el 21 en un paciente sin periodontitis en el caso en el
que el saco periodontal sea profundo y estrecho en una sola superficie dental.
 Lesion endoperiodontal grado 2 en el 21 en el caso de un paciente sin periodontitis,
donde el saco es profundo pero ancho en una superficie dental.
 Lesion endoperiodontal grado 3 en el 36 en un paciente sin periodontitis, en el caso en el
que el saco periodontal sea profundo pero en mas de una superficie dental.
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