INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS NO COMPLICADAS.

Son aquellas que afectan fundamentalmente a la epiglotis o las estructuras del sistema respiratorio
por debajo de ella laringe, tráquea, bronquios de diversos diámetros o al lobulillo pulmonar y en
particular alvéolos y/o al tejido pulmonar intersticial que lo rodea.

CRUPS INFECCIOSOS AGUDOS:

Son procesos inflamatorios que afectan a la laringe, la traquea y los bronquios. Constituyen
un síndrome obstructivo laringeo caracterizada por: una tos áspera, ronca a menudo acompañada de
respiraciones ruidosas de tono grave generalmente durante la inspiración y que indican una
obstrucción de las vías aéreas bajas extratorácicas se acompaña además de afonía o ronquera que
indica una inflamación de las cuerdas vocales.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA:

De esta forma producen los cuadros clínicos de:

Laringitis.
Epiglotis aguda o laringitis supraglóticas.
Laringotraqueítis.
Laringotraqueobronquítis.
Laringitis espasmódicas.

Esta última no se debe a una infección directa de la laringe pero por lo general esta precedida
de un cuadro viral que parece influir en su desencadenamiento es por ello que se incluye dentro de
esta clasificación.

FACTORES PREDISPONENTES A LA OBSTRUCCION

Ellos son:
La corta edad entre mas pequeño es el niño la infección tiene más posibilidades de presentarse y de
ser mas grave debido a condiciones anatómicas e inmunológicas.

OTROS FACTORES SON: El sexo masculino, la tendencia personal y familiar, la

hiperreactividad que puede ser alérgica o no.

DENTRO DE LAS CONDICIONES ANATÓMICAS SE ENCUENTRAN

El diámetro más pequeño de estas estructuras, la existencia de un Angulo más agudo y vertical que
se encuentra entre la epiglotis y la glotis dando lugar a la conocida EPIGLOTIS
EN OMEGA.

La existencia de los pliegues aritenotigloticos mas redundantes con una armazón cartilaginosa
menos rígida.
 LOS FACTORES INMUNOLÓGICOS

Están relacionados:
Con la no exposición con diversos agentes infecciosos sobre todo virus capaz de producir
estas infecciones y por lo tanto no se han creado los mecanismos de defensa específicos contra ellos.

Sexo masculino: se presenta con más frecuencia que en el femenino sin que se sepa la
causa.

Tendencia personal y familiar: alrededor del 15 al 20% de los pacientes con CRUPS
tienen una historia familia positiva a estos mismos cuadros.

Las laringitis, Laringotraqueítis y Laringotraqueobronquítis agudas también denominadas

CRUPS SUBGLOTICOS O CRUPS VIRALES, serán descritas en conjunto ya que suelen
presentar manifestaciones clínicas comunes y tanto las complicaciones como su tratamiento son
semejantes es importante que identifiquen algunos signos que la diferencien.

CRUPS SUBGLOTICOS

ETIOLOGÍA

Los virus que con mayor frecuencia los producen son los PARAINFLUENZA 1, 2, Y 3, aunque se
han descrito estos cuadros en infecciones por virus:

 Influenza.
 Adenovirus.
 Virus sincytial respiratorio.
 Metaneumovirus humanos.
 Entre los agentes bacterianos se encuentra:
 El corynebacterium diphteriae.
 Neumococos.
 Estafilococos.
 Estreptococos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se presentan con mayor frecuencia en los niños de 2 a 5 años, generalmente el cuadro esta
precedido durante 2 a 72 horas por un cuadro catarral inespecífico con febrícula o no. Después
comienza una tos perruna y ronquera ligera que pueden aumentar acompañadas de fiebre de
intensidad variable.
 Anorexia.
 Decaimiento.
 Estridor inspiratorio.
 CLASIFICACIÓN
Su severidad depende del grado de obstrucción laringea por lo que pueden presentarse cuadros
ligeros, moderados o severos. Para realizar esta evaluación tendrás presente: La coloración de la
piel.
El grado de retracción del tórax.
El estado de la conciencia.
La intensidad del estridor.
Y las características del murmullo vesicular.

En un mismo niño el cuadro puede presentarse al inicio como una laringitis subglótica, en
pocas horas como una Laringotraqueítis y posteriormente en más o menos tiempo como una
Laringotraqueobronquítis. Es una afección descendente.

DIAGNÓSTICO POSITIVO
Se realiza sobre la base de las manifestaciones clínicas y los antecedentes no obstante deben
indicarse algunas investigaciones para establecer la causa es importante que revises los exámenes
auxiliares que se plantean los cuales aparecen bien detallados en la bibliografía del tema.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lo diferenciaras de los crups no infecciosos que se producen en el curso de: Laringitis alérgica.
Edema angioneurótico. Aspiración de cuerpos extraños.

A veces erróneamente se confunde una Laringotraqueobronquítis con una bronquiolitis pero en esta
no hay tos perruna o crupal, estridor inspiratorio ni ronquera.

COMPLICACIONES

Entre estas se encuentran:

 Infecciones bacterianas secundarias.
 Atelectasias.
 El aire extraalveolar como en el neumomediastino.
 Neumotórax,
 Enfisema subcutáneo.
 Debido a menudo en la demora en establecer una vía aérea artificial.

EPIGLOTITIS

Inflamación de las estructuras supraglóticas que producen una obstrucción respiratoria muy grave
potencialmente mortal.
A diferencia de las entidades anteriores su ETIOLOGIA es bacteriana fundamentalmente causada
por el HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B.
 Después de la vacunación es una enfermedad infrecuente en niños se presenta entre los 2 y 5
años de edad, fundamentalmente en menores de 3 años y se caracteriza por fiebre elevada, estado
tosíinfeccioso, dificultad para tragar o disfagia, saliveo y tos crupal sin ronquera, generalmente el
niño habla poco por el dolor de la orofaringe puede estar sentado hacia delante con la boca abierta,
cuello en hiperextensión y brazos hacia atrás en la cama lo que se conoce con el nombre de posición
en TRIPODE.

DIAGNOSTICO POSITIVO

Se realiza mediante la laringoscopia directa a través de la cual se aprecia una epiglotis

inflamada y enrojecida, puede producirse un paro respiratorio al tratar de visualizar la orofaringe
por lo que esta maniobra debe realizarse con extremo cuidado.

En el hemograma se constata leucocitosis con neutrofilia importante y en el cultivo de las

secreciones se puede aislar el germen.

El Pseudocrup nocturno o laringitis espasmódica: se asocia a hiperreactividad laringea e

infecciones virales, se manifiesta bruscamente en la noche precedido en horas o pocos días de un
cuadro catarral alto no específico o de coriza. El niño se despierta ansioso, sudoroso y pálido con tos
perruna, ronquera, estridor inspiratorio y a veces con tiraje alto supraesternal e infraclavicular. En la
mañana mejoran los síntomas con tendencia a repetir varias noches incluso puede repetirse en meses
sucesivos cuando este sufre de una infección respiratoria alta leve.

CONDUCTA A SEGUIR
Varía de acuerdo a la severidad de los síntomas se hospitalizara a todo menor de un año y los que
presenten un crup moderado o grave independientemente de la edad.

En los crups ligeros se indica humidificación o vaporizaciones durante 15 o 20 minutos y

DEXAMETASONA por vía oral a razón de 0,15 MG/Kg./dosis cada 6 a 12 horas.

En los casos moderados se empleara EPINEFRINA RACEMICA 0,5ml al 2,25% en

nebulizaciones y DEXAMETASONA por vía oral en dosis de 0,3 a 0,6mg/Kg./dosis cada 6 a 12
horas. Además colocaras al niño en atmósfera húmeda.

En los casos severos se emplea EPINEFRINA RACEMICA nebulizada a la misma dosis

del crup moderado 0,5ml al 2,25%, DEXAMETASONA 0,5mg/kg./dosis cada 6 a 12 horas según
evolución. De ser necesario se realizara intubación endotraqueal mucho mas recomendada que la
traqueotomía.

LA EPIGLOTITIS
Se considera una emergencia que requiere de ingreso directo en salas de cuidados intensivos e
inmediatamente realizar intubación endotraqueal si el traslado a esta unidad demora debes lograr
una via para la entrada del aire incluso colocando una aguja o trocar grueso en la traquea si no
dispones de otro recurso. También emplearas antibióticos del tipo de las CEFALOSPORINAS de
segunda o tercera generación.

BRONQUITIS AGUDA
Es una inflamación de las membranas mucosas de los conductos bronquiales que se acompaña en
ocasiones de una excesiva producción de mucus afecta principalmente los bronquios mayores
extrapulmonares incluyendo la traquea por lo que el termino mas adecuado seria
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA generalmente es un trastorno de curso benigno, leve y
reversible.

Es producida por virus en más del 95% de los casos entre los que se encuentran:
Adenovirus.
Influenza A y B.
Parainfluenza.
Rinovirus.
Virus sincitial respiratorio.

Le sigue en frecuencia el Mycoplasma pneumoniae como causa primaria.

FACTORES PREDISPONENTES
Suelen ser las alergias, el clima, la contaminación atmosférica y la sinusitis. Puede asociarse
a otras enfermedades como: la gripe, la tos ferina, el sarampión, la difteria, la escarlatina y la fiebre
tifoidea.
CUADRO CLÍNICO
Se presenta generalmente a continuación de una infección viral de las vías respiratorias
superiores. Se caracteriza por presentar una tos seca, persistente e irritante, pocos dias después la tos
se vuelve productiva y si el niño es capaz de expectorar el esputo es claro en un inicio y
mucupurulento después entre el 5to y décimo día las secreciones aclaran, la tos va disminuyendo
progresivamente y desaparece al cabo de una a dos semanas. Este cuadro puede acompañarse de
nauseas y vómitos en particular con los abscesos de tos, disnea en ocasiones, fiebre ligera, malestar
general, molestias retroesternales, sensación quemante y dolor en la parte anterior del tórax.

En el examen físico los hallazgos son variables puede haber:

Polipnea ligera o moderada. Respiración ruidosa. Y en la auscultación casi siempre hay ruidos
respiratorios gruesos o roncos. Aunque se pueden encontrar estertores húmedos o sibilantes.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico no requiriendo de investigaciones de laboratorio o radiológicas
con excepción de aquellos pacientes en los que se sospeche una complicación bacteriana secundaria.

COMPLICACIONES
No son frecuentes aunque en niños desnutridos y con otras afecciones debilitantes pueden aparecer
complicaciones bacterianas como las neumonías también pueden presentarse atelectasias.
 TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico se emplean:

Medidas generales entre las que se encuentran:
 La administración de líquidos frecuentes.
 El control de la fiebre.
 Humidificación del ambiente.
 Solo se utilizaran antibióticos si se comprueba infección bacteriana sobre añadida.

La tos cuando es productiva no debe suprimirse por ser un mecanismo efectivo en la

movilización y aclaración de las secreciones bronquiales los expectorantes mucoliticos y los
antihistamínicos tampoco son eficaces.
Los broncodilatadores como el SALBUTAMOL pueden aliviar los síntomas en casos de
hiperreactividad bronquial asociada.

SINDROME COQUELUCHOIDE O TOSFERINOSO:

Debe su nombre a la tos ferina enfermedad infectocontagiosa que estudiaste en el tema 1 y
que posee un cuadro clínico representativo de este síndrome sin embargo existen otros agentes
infecciosos y otras causas no infecciosas que remedan este cuadro clínico y que es importante que
conozcas.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Para establecer su diagnostico etiológico se realizan los cultivos bacteriológicos como:
cultivos, inmunofluorescencia, fijación del complemento, sueros pareados.
Otros estudios como:
Electrolitos en sudor, radiografías de tórax y cuello con vista antero posterior y lateral,
broncoscopia, tac y esofagograma ayudan a dilucidar la etiología no infecciosa.

TRATAMIENTO
Es similar al de la tosferina en las causas virales el tratamiento es sintomático, en las no
infecciosas trataras la enfermedad de base.
LA BRONQUIOLITIS
Es otra de las infecciones respiratorias agudas bajas que afectan los bronquiolos terminales
de gran frecuencia en la infancia sobre todo en los 2 primeros años de la vida y en épocas de
invierno, su origen es viral en más del 95% de los casos y se presenta en forma epidémica.

CUADRO CLÍNICO
Se caracteriza por síntomas de infecciones respiratorias aguda que evolucionan con
secreciones nasales, y estornudo estado que dura hasta 48 horas y puede acompañarse de poco
apetito y fiebre de 38 a 39ºC. El desarrollo gradual de la dificultad respiratoria como expresión del
cuadro obstrucción bronquial con hiperinsuflacion, se acompaña de tos sibilante, disnea y
irritabilidad. En los enfermos leves los síntomas desaparecen entre 1 y 3 días. En los pacientes más
graves los síntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolución es prolongada.
Al examen físico: taquipnea, y a menudo con dificultad respiratoria de moderada a severa.
Frecuencia respiratoria entre 60 a 80/min, y puede aparecer cianosis se observa aleteo nasal, tiraje
intercostal y subcostal a la auscultación se oyen estertores sibilantes diseminados en la inspiración y
espiración.

EXAMENES DE COMPLEMENTARIOS

 Hemograma: el recuento y la formula leucocitaria suelen estar dentro de los niveles

normales.
 Cultivos de muestra nasofaríngea: revelan una flora bacteriana normal.

 Radiografía de tórax el cual muestra aumento del diámetro antero posterior del tórax.

COMPLICACIONES

Neumonías, atelectasias, insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar, deshidratación,

neumotórax, insuficiencia cardiaca u otras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Puede confundirse con la bronquiolitis aguda, es el asma.

Insuficiencia cardiaca congestiva y miocarditis.
Tos ferina.

LAS NEUMONIAS:

Las cuales son procesos inflamatorios agudos que afectan las zonas más dístales del sistema
respiratorio bronquiolos, alvéolos y/o tejido intersticial pulmonar. Nos limitaremos a considerar las
neumonías agudas infecciosas adquiridas en la comunidad las cuales condicionan una
epidemiología, fisiopatología, cuadro clinico y pronostico específicos. En general son causadas por
virus y bacterias del medio ambiente pero también son producidas por mycoplasmas, protozoarios,
rikepsias y hongos.

La infección pulmonar ocurre cuando uno varios de los mecanismos anatomofisiológicos

que protegen el tracto respiratorio inferior están alterados y los microorganismos logran alcanzarlo a
través de la vía inhalatoria o hematógena. Cuando los gérmenes llegan a las vías aéreas dístales en
grandes cantidades o con mayor agresividad el macrófago alveolar inicia una respuesta inflamatoria
atrayendo polimorfos nucleares circulantes al espacio alveolar los que ayudaran en la fagocitosis y
destrucción de patógenos.

La integración entre la patogenicidad de estos microbios y la integridad del sistema inmune

del huésped determinara si este es capaz de eliminarlos o desarrollar una neumonía. La ocupación
alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no
ventilados que no colaboran en el intercambio gaseoso y condicionan la aparición de hipoxemia y
áreas de cortocircuito intrapulmonar.
 En respuesta a la hipoxemia se produce hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria la
hipercapnea es rara.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la anatomía patológica, a la clínica y a la radiología las neumonías pueden clasificarse

en:
 Lobares o segmentarías.
 Focos diseminados o bronconeumonía.  Intersticiales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Varían según la edad y habitualmente son mas severas en niños pequeños es importantes que
indagues acerca de los factores de riesgo que aprendiste en la semana precedente recuerda que a
mayor numero de estos mas posibilidades de gravedad y muerte.

La frecuencia respiratoria es el signo mas importante para detectar neumonías y su gravedad

por lo que es necesario recuerdes los valores normales limites de la misma por edades ya estudiado
en pediatría 1 si se añade tiraje bajo o gruñido y quejido afirma el diagnostico de neumonía.

A la exploración física se puede observar:

 Cianosis.
 Quejido espiratorio.
 Aleteo nasal.
 Palidez cutánea mucosa.
 Polipnea mayor de 60/min.
 Retracción de la pared torácica. (Tiraje bajo o generalizado).
 Estertores crepitantes diseminados.
 Taquicardia.

Esta precedido de un cuadro catarral inespecífico de varias horas o días aunque puede
comenzar bruscamente. Se presenta tos, fiebre elevada, escalofríos, dolor torácico.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 El hemograma suele ser normal o puede existir leucopenia en las infecciones virales.

 Las leucocitosis con predominio de neutrofilos sugieren etiología bacteriana en particular

por neumococos o estafilococos.

 Los recuentos leucocitarios por debajo de 5.000 por 10 a la 9/litro en las neumonías
bacterianas indican mal pronóstico.
  La eritrosedimentación en las infecciones bacterianas casi siempre esta acelerada y la
proteína C reactiva normal o ligeramente aumentada.

 El hemocultivo solo detecta alrededor del 15% de los agentes bacterianos, en el niño el
esputo es de poco valor.

 El estudio del líquido pleural es importante en las pleuresías y abscesos.

 Otros métodos microbiológicos son costosos y no se practican de rutina.

 Reacción en cadena polimerasa: se puede detectar principales patógenos respiratorios.

 Serología: la inmunofluorescencia indirecta. ELISA o la fijación del complemento se

emplean de forma sistémica en el diagnóstico de neumonías causadas por virus, micoplama,
clamidia y legionella

 La radiografía de tórax nos confirma la neumonía y la variedad de esta es frecuente la

disociación clínico radiológica, puede encontrarse una hiperaireación bilateral acompañada
de opacidades o no en un campo pulmonar o en ambos, reforzamientos peribronquiales o en
bandas otras veces se presentan infiltrados pequeños difíciles de diferenciar de micro
atelectasias, mas raramente se pueden presentar condensaciones y son raras las pleuresías en
la galería de imágenes se pueden observar estos signos.

El ultrasonido nos permite el seguimiento del derrame pleural y abscesos.

LAS COMPLICACIONES

Pueden ser extratorácicas e intratorácicas y estas a su ves pulmonares y no pulmonares.

Con el uso de los antibióticos han disminuido su aparición pero siempre las tendras presente
describirás las más importantes entre los que se encuentran: el íleo paralítico, las pleuresías, los
abscesos pulmonares y los neumatoceles.

Pulmón Absceso pulmonar

Atelectasias
Pulmonares Edema pulmonar
Neumatocele

Pleuresías
Pleura Empiema
Engrosamiento pleural
Complicaciones intratorácicas
 Bronquios Bronquiectasia

Insuficiencia cardiaca
Pericarditis
No pulmonares Miocarditis
Endocarditis
Neumomediastino

Íleo paralitico
Complicaciones extratorácica: Dilatación gástrico
Hiponatremia
Hipoglicemia

CONDUCTA A SEGUIR

Frente a un niño con diagnostico presuntivo de neumonía hay que plantearse dos
interrogantes:

Primero: determinar si el factor etiológico del cuadro es viral o bacteriano para decidir la
administración o no de antibiótico y seleccionar el adecuado según el contexto clínico y
epidemiológico.

Segundo: clasificar el grado de severidad de la enfermedad y la aparición de complicaciones

para decidir el manejo ambulatorio u hospitalario.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS NEUMONÍAS BACTERIANAS

Existen varios esquemas de antibióticos teniendo en cuenta la edad en los menores de 2

meses utilizaras la combinación de BENCILPENICILINA G Y UN AMINOGLUCOSIDO DEL TIPO DE LA
GENTAMICINA O AMIKACINA O EN CASOS GRAVES UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA
GENERACION.

En el niño mayor de esta edad emplearas la BENCILPENICILINA G DURANTE 24 A 48 HORAS Y

CONTINUARAS CON PENICILINA NOVOCAINICA DURANTE 7 A 10 DIAS SEGÚN LA EVOLUCION.

En alérgicos a las penicilinas se utilizan los MACROLIDOS Y LAS CEFALOSPORINAS.

En el niño menor de 2 meses:

 Colocar al paciente en posición semisentada.
 Aplicar oxigenoterapia: se realizara mediante una sonda nasofaríngea o cánulas nasales a
razón de 0,5 L/ min
  Elevar la temperatura corporal en caso de hipotermia. Para ello utilizaras la incubadora
lámparas eléctricas o mantas.
 Mantener como dieta la lactancia materna directa O por sonda nasogastrica. 20 ml/kg de
pesa cada 4 horas.
 Tomar medidas físicas para controlar la fiebre, destapar al paciente, aplicar lavados de agua
tibia y utilizar antipiréticos si la temperatura excede a los 38,5 º C.
 Indicar antibióticos. PENICILINA CRISTALINA COMBINADA con
AMINOGLUCOSIDOS (GENTAMICINA O AMIKACINA), CEFALOSPORINA de
tercera generación en caso de ser una neumonía muy grave en los primeros días se utilizara
la vía intravenosa de acuerdo a la gravedad del paciente.

En los niños mayores de los 2 meses:

 Colocar al paciente en posición semisentada.
 Aplicar oxigenoterapia: se realizara mediante una sonda nasofaríngea o cánulas nasales a
razón de 1 L/ min
 Tomar medidas físicas para controlar la fiebre, destapar al paciente, aplicar lavados de agua
tibia y utilizar antipiréticos si la temperatura excede a los 38,5 º C.
 Continuar con la dieta habitual preferiblemente oral y líquidos para mantener una
hidratación adecuada.
 Indicar antibióticos: si la neumonía es NO complicada PENICILINA CRISTALINA 24 a 48
Horas y continuar con PENICILINA PROCAINICA por vía intramuscular de 7 a 10 días
según la evolución.