Lesiones

Endoperiodontales

Dra. María Victoria García Olazábal

Periodoncia 2
 Sumario
Definición
Presentación clínica
Etiología y factores de riesgo
Clasificación
Microbiología
Diagnósitco
Pronóstico
Tratamiento
 Definición
Las lesiones endoperiodontales (LEP) son una comunicación patológica
entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente determinado
(Herrera y cols. 2018).

Son lesiones inflamatorias que afectan inicialmente uno de los tejidos

(pulpa o periodonto) y posteriormente compromete el otro, o actúan en
simultáneo.

Por lo tanto involucran tanto al tejido pulpar como a los periodontales.

Comunicación entre las lesiones endodón1cas y periodontales:

El periodonto se comunica con los tejidos pulpares mediante varias vías,

las cuales pueden estar involucradas en infecciones que se exIenden
desde la pulpa hacia el periodonto y viceversa.
Estas vías son: conductos laterales o accesorios, forámenes apicales,

Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S78–S94.
 Vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa dentaria

Anatómicas

1.Forámen apical
2.Conductos laterales
3.Túbulos dentinarios
4.Surcos congénitos
5.Reabsorciones
radiculares

Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G (2002) Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissues. Journal of Clinical Periodontology; 29:663–671.
 Vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa dentaria

No fisiológicas

Iatrogénicas:

Perforaciones en instrumentación
Fracturas verticales

Patológicas:

Reabsorciones
Fracturas traumáticas
Surcos de desarrollo radicares
Pueden comprometer severamente el pronóstico dentario y son considerada uno de los cuadros más desafiantes,

Evaluación
Diagnóstico MULTIDISCIPLINARIO
Tratamiento
 Etiología y Factores de Riesgo

1) infecciones endodónticas y/o periodontales

2) Trauma u factores iatrogénicos

Los principales factores de riesgo:

1. Periodontitis avanzadas
2. Trauma
3. Eventos iatrogénicos

Existen otros secundarios como

1. la presencia de surcos,
2. Furcas
3. Rehabilitaciones extensas
4. Lesiones curiosas grandes
LESIONES ENDOPERIODONTALES ASOCIADAS A INFECCIONES ENDODONTICAS Y PERIODONTALES

Puede ser desencadenada por:

1.Lesión cariosa que afecta la pulpa y secundariamente afecta el periodonto,

2.Destrucción periodontal que afecta en forma secundaria el canal radicular
3.Ambos eventos concomitantes
 Etiología
Una LEP establecida siempre se asocia con diversos grados de contaminación microbiana de la pulpa dental y los tejidos periodontales de soporte. No obstante, la
eIología primaria de estas lesiones podría estar asociada con:
1) infecciones endodónIcas y / o periodontales o
2) factores traumáIcos y / o iatrogénicos.
Efectos de la enfermedad pulpar en los tejidos periodontales:

Se ha demostrado que las lesiones periodontales interradiculares

pueden ser iniciadas por una pulpa inflamada o necróIca, y que en
la mayoría de los casos, los conductos laterales están asociados a las
lesiones periodontales que conducen a la destrucción de hueso
interradicular.

Las lesiones periodontales inducidas por la pulpa dentaria, en

dientes considerados con pronósIco reservado, se manIenen con
éxito en boca luego de la endodoncia.

Las infecciones endodónIcas en pacientes propensos a la

periodonIts pueden contribuir en la progresión de la enfermedad.

El daño periodontal originado por la pulpa dentaria puede ocurrir

en los primeros estadios de la enfermedad pulpar; además una
lesión endodónIca apical también puede extenderse y drenar a
través del periodonto.

Hargreaves, Kenneth M. Cohen`s Pathways of the Pulp, 10th Edition. Mosby, 042010
Efectos de la inflamación periodontal en la pulpa:

A pesar que el biofilm Iene la capacidad inducir cambios

patológicos en la pulpa por las mismas vías que las lesiones
endodónIcas, el efecto de la enfermedad periodontal en la
pulpa no está tan claro.

Durante el raspado y alisado radicular el cemento y la denIna

de la superficie de la raíz son removidos mediante la
instrumentación; en un estudio se encontró en dientes que
habían sido someIdos al raspado y alisado pulpiIs crónica con
penetración de bacterias a través de los túbulos denInarios.

Hargreaves, Kenneth M. Cohen`s Pathways of the Pulp, 10th Edition. Mosby, 042010
 Lesiones combinadas:

Ocurren como resultado de la interacción entre

enfermedades de origen endodónIco y periodontal
en la misma pieza dentaria, independientemente de
la secuencia en la que ocurren. El exámenes clínico y
radiográfico no permiten idenIficar la causa primaria
de la lesión.
 Presentación clínica
Las lesiones endo-periodontales (LEP) son condiciones clínicas que afectan tanto a la pulpa como a los tejidos periodontales y pueden ocurrir
en forma aguda o crónica.
Cuando se asocian con un evento traumáIco o iatrogénico reciente (Ej., fractura de la raíz o perforación) la manifestación más común es un
absceso acompañado de dolor.
Sin embargo, la LEP, en sujetos con periodonIIs, normalmente presenta una progresión lenta y crónica sin síntomas evidentes.

Systemic and other periodontal conditions , guidance or

clinicians, EFP 2019

Xavier Costa y cols. Lesiones endo-periodontales, Periodoncia y Osteointegración, Volumen 19, Número 4, 2009,
CLASIFICACION DE LAS LESIONES ENDO PERIODONTALES
 Microbiología de las lesiones endo-periodontales

La microflora asociada a les LEP es polimicrobiana, similar a la de la bolsa periodontal, y canales radicares

Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Peptostrptococcos y Strptococcos.

La mayoría de las especies bacterianas idenIficadas fueron patógenos periodontales reconocidos de los llamados complejos "rojos" y
"naranjas", como P. gingivalis , T. forsythia o Parvimonas , y especies de los géneros Fusobacterium , Prevotella y Treponema .

En los conductos infectados residen Espiroquetas; las exacerbaciones agudas de las infecciones periapicales agudas frecuentemente están
asociadas con patógenos anaerobios estrictos, parIcularmente Porhyromonas Gingivalis y Porphyromonas endodontalis.
 Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico debe ser evaluar la historia del paciente y
el examen clínico y radiográfico.

Es importante la historia del paciente para identificar alguna ocurrencia de

trauma, instrumentación endodóntica, o tallado cameral.

Si se identifican alguno de estos eventos, se debe seguir un examen clínica

y radiográfico detallado para buscar la presencia de perforaciones,
fracturas, fisuras o reabsorciones externas.

Es importante una evaluación cuidadosa clínica y radiográfica de la raíz

dentaria para ayudar en el diagnostico diferencial.

Si no se encuentran perforaciones ni fractura, el diagnóstico debe

enfocarse en una segunda fase con la evaluación periodontal de toda la
boca (profunda al sondaje, nivel de inserción, sangrado al sondaje,
superación, movilidad así como los test de vitalidad dental y percusión.

La presencia de una bolsa periodontal profunda que llegue al ápice

combinado con la ausencia de vitalidad pulpar indica la presencia de LEP
 Diagnóstico

SIGNOS Y SINTOMAS

Principales:

Profundidad al sondaje elevada (llega cerca o

hasta el ápice)
Ausencia de vitalidad o alteración en el test
realizado

Otros;
Reabsorción ósea en apical o en zona de furca
Dolor espontáneo a la palpación/percusión
Exudado purulento
Una lesión en el área periapical que está creciendo, junto con una bolsa
profunda puede ser similar tanto clínica como radiográficamente a una lesión
periodontal de larga data que ha progresado hasta el ápice.

La imagen radiográfica de la reabsorción ósea puede confundir en lugar de

ayudar en el diagnósIco.

Lo más fácil para llegar a un correcto diagnósIco sería realizar de forma correcta
un test de vitalidad, ya que si hay vitalidad descartamos el origen endodónIco
de la lesión (tener en cuenta que estos test no son siempre confiables).

Esto es parIcularmente relevante cuando la causa del estado pulpar es dudosa

sobre todo en mulIrradiculares, una necrosis parcial, respondiendo al test de
vitalidad, a pesar de que la lesión es combinada y no solo periodontal.
 Diagnós1co Diferencial:
Determinar la vitalidad pulpar es esencial para el diagnósIco diferencial y para llevar a cabo las primeras medidas
para el tratamiento de lesiones inflamatorias en el periodonto marginal y apical.

Las restauraciones profundas, el trauma dentario, tratamientos de endodoncia, recubrimientos pulpares previos y
el test de vitalidad, pulpar son factores que se deberán tener en cuenta para evaluar la necesidad de tratamiento
endodónIco como parte de la terapia periodontal.

La localización y extensión de las bolsas, la profundidad al sondaje y las lesiones de furcas también son esenciales
para el diagnósIco diferencial.

Cuando la pulpa reacciona normalmente, pero se localiza en la pieza afectada una bolsa profunda, se sospecha que
los tejidos periodontales son el origen de la lesión, sea aguda o crónica.

Por el contrario cuando la pulpa no responde a los tests se pensará en una lesión de origen endodónIco.

Cuando existe clínicamente se reconoce una pulpiIs en un diente con enfermedad periodontal pre-existente, la
pulpiIs puede ser secundaria a la enfermedad periodontal, parIcularmente en ausencia de otras causas obvias de
pulpiIs.
 El diagnóstico debe ser realizado en base a una combinación de la
historia obtenida del paciente, el examen clínico, observaciones
radográficas, y el resultado de todos los tests, en particular sensibilidad
pulpar, profundidad al sondaje, palpación, percusión, movilidad, y
remoción de restauraciones.

DETERMINA EL TIPO Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO

 Pronóstico
Pronóstico desfavorable: usualmente se asocia con las
De la causa primaria de la enfermedad LEP asociadas a trauma o factores iatrogénicos.
De la cantidad de pérdida de inserción previo al tratamiento
De la respuesta del paciente al tratamiento
De la efectividad de la higiene oral por el paciente
Del cumplimiento del pacientes en las citas de mantenimiento El pronóstico reservado y favorable se
De la longevidad de las restauraciones Pronóstico reservado asocia a infecciones tanto endodónticas
Pronóstico favorable como periodontales, dependiendo de la
extension

La condición periodontal tiene un fuerte impacto en el pronóstico de las LEP debido a los llamativos
cambios en la ecología bucal de los pacientes con periodntitis.

Revertir esta ecología a un estado de salud es un desafío, especialmente en pacientes con bolsas profundas
y periodontitis severas.

Por este motivo una examinación periodontal detallada es fundamental para el diagnostico y tratamiento adecuado de las LEP
 CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS

Existen muchos factores que afectan la progresión de las enfermedades tanto endodonticas como periodontales, que a su vez pueden afectar el resultado de
cualquier tratamiento.
 PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES ENDO PERIODONTALES COMBINADAS

Se comienza con el tratamiento endodóntico con el siguiente protocolo:

1) Aislaron absoluta,
2) Preparación de los conductos, limpiar e irrigar el conducto para reducir
el numero de bacterias dentro del conducto
3) Medicar
4) Se realiza un sellado provisorio con inomoero de vidrio, (sin afectar el
periodonto, permitiendo el trateamiento periodontla yla higiene por parte
del paciente.
5) A las 4 semanas, se comienza el tratamiento periodontal basico
(raspado y alisado) con los conductos medicados para crear un
ambiente desfavorablepara las bacterias.
6) a los 3 meses, se evalúa el tratamiento periodontal, y si fue favorable se
procede a la obturación de los conductos, y el paciente entra en un
programa de mantenimiento periodntal, donde se revisara tamein le
curación peri apical

Si no responde al tratamiento periodntal se vuelve a cmabiar la medicación

y retratar periodontlamente,
 Conclusiones
La LEP es una comunicación patológica entre los tejidos endodónIcos y periodontales de una pieza dentaria.

Puede ocurrir en forma aguda o crónica y debería de ser clasificada de acuerdo con los signos y síntomas que Ienen impacto directo en su
pronósIco y tratamiento, tales como presencia o ausencia de fracturas o perforaciones, presencia o ausencia de periodonIIs y la
extensión de la destrucción periodontal alrededor de los dientes afectados.

A pesar que hay mucha dificultades en establecer el correcto diagnósIco, esta es la fase más importante para establecer su manejo clínico,
ya que determina el Ipo y la secuencia de tratamiento requerido.

En general si el conducto radicular está infectado, debe realizarse la endodoncia previo a cualquier tratamiento periodontal para remover
las infecciones Intra radiculares antes que se remueva el cemento. Esto evita algunas complicaciones y ayuda a la reparación de los
tejidos.

El tratamiento endodónIco puede ser completado antes del tratamiento periodontal excepto cuando hay una lesion combinada con
comunicación .

La medicación es esencial par destruir bacterias y ayuda en a cicatrización de los tejidos.

El diagnósIco y tratamiento de las LEP combinadas, puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo que defina las secuencias exactas
de la terapia adecuada.
Es primordial hacer un buen diagnósIco diferencial, así como un tratamiento mulIdisciplinar, y asumiendo los riesgos que conlleva.
 REFERENCIAS

Abbo] PV, Castro Salgado J Strategies for the endodonIc management of concurrent endodonIc and periodontal diseases. (2009). Australian
Dental Journal; 54 (1 Supl.), S70–S85.

Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necroIzing periodontal diseases) and endo
periodontal lesions. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S78–S94.

Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G (2002) Pathologic interacIons in pulpal and periodontal Issues. Journal of Clinical Periodontology; 29:663–671

Systemic and other periodontal condiIons , guidance or clinicians, EFP 2019

Sanz-Sanchez I, Bascones-MarInez A, otras enfermedades periodontales II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/p deformidades del
desarrollo o adquiridas. Av Periodon Implatol. 2008; 20,1:67-77