Seguros Qualitas - Declaracion de Siniestros

COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA–
MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N° 118 – R.I.F. J-30668450-6.
AV. FRANCISCO DE MIRANDA CON 4ta AVENIDA, TORRE SEGUROS QUALITAS, LOS PALOS GRANDES,
CARACAS, DISTRITO CAPITAL. INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL SEGUNDO DE LA
CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL DISTRITO FEDERAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 4 DE ENERO DE
2000, BAJO EL N° 25, TOMO 1-A-SGDO.
DECLARACIÓN DE SINIESTROS
Tipo de Seguro HCM Acc. Pers. Vida Funerarios Patronal Empresarial
Fecha de N° Póliza: Vigencia: Desde D M A Hasta D M A
Declaración: / / 12M. 12M.
Tipo de Póliza: Individual Colectiva Oficina:
A.- DATOS BASICOS DEL SINIESTRO

C.I. N°/ Pasaporte: Apellidos y Nombres del Titular:
Fecha de Ocurrencia: Hora de Ocurrencia: Lugar de Ocurrencia: Causa del Siniestro:
Empresa Contratante (En caso de póliza colectiva):
B.- DATOS PARTICULARES DEL SINIESTRO / ASEGURADO AFECTADO

Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad: Parentesco:
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M F
Estado Civil: Ocupación Actual: Teléfono: E-mail:
Monto de las Facturas: Cantidad de Documentos Consignados:
C.- DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Apellidos y Nombres: Código: Teléfono:
Autorización del Asegurado Sello de Recibido
Autorizo a SEGUROS QUALITAS C.A, para solicitar de la Clínica y/o Médicos, la historia médica u otros documentos
necesarios para la revisión y aprobación de cualquier servicio médico al que fuere sometido
____________________ _______________________________ _____________________________

Fecha Firma del Titular Firma del Afectado
D.- PARA SER LLENADO UNICAMENTE POR EL MEDICO TRATANTE
Apellidos y Nombres del Médico: N° M.S.A.S N° C.M
Institución Hospitalaria: Teléfono: N° Historia Médica Fecha Hospitalización:
Motivo de la Hospitalización:
MATERNIDAD
Fecha del Evento:
Parto Normal Fórceps Cesárea Curetaje Gemelar
ENFERMEDAD O LESION
¿La enfermedad tratada es consecuencia de Desde que fecha la Fecha de 1ra consulta: Tiempo de evolución:
una anterior? padece:
Si No
Apellidos y Nombres del médico que lo refirió: Especialidad:
Descripción de la enfermedad o lesión:
Tratamiento o Intervención Quirúrgica Efectuada:

Tipo de Cirugía: Fecha Hora Duración
Cirugía Mayor Cirugía Menor
__________________ _______________________ _______________________

Fecha Firma del Médico Cédula de Identidad
E. EN CASO DE FALLECIMIENTO
Causa del Fallecimiento:
F.- PAGO DE SINIESTRO VÍA TRANSFERENCIA BANCARIA
Autorizo a depositar en la cuenta: Corriente Ahorro Nro__________________________________________________
perteneciente a :_____________________________________________________ C.I N°____________________________
del Banco__________________________________________________ el importe correspondiente al pago del siniestro aquí
declarado.
________________________________________
Firma del Tomador y/o Asegurado
G.- PARA SER LLENADO POR SEGUROS QUALITAS C.A.

Observaciones del Médico de la Empresa de Seguros:
Nombre del Médico Auditor:
Código y Sucursal del Reclamo: Código y Descripción del Ramo:
Póliza: Recibo:
Cobertura Afectada: Analista de Reclamos:
PARA PROCEDER A TRAMITAR EL RECLAMO ES INDISPENSABLE, DE ACUERDO AL TIPO DE SEGURO, PRESENTAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN EN ORIGINAL Y DOS (2) COPIAS:
 Planilla de Declaración de Siniestros completamente llena.
 Informe médico, facturas, récipes de indicación médica (En originales). Concernientes a gastos médicos y de farmacia.
 Ordenes de exámenes practicados con sus respectivos resultados.
 En caso de Accidentes, carta elaborada por el asegurado y/o beneficiario indicando fecha, lugar y circunstancias en las que se produjo el
accidente. Informe de la autoridad competente que intervino en el accidente (si fuera el caso).
 En caso de muerte, acta de defunción y declaración del médico que haya asistido al Asegurado o certificado su muerte (Certificación de
defunción).
 Copia de la Cédula de Identidad o Partida de Nacimiento del Asegurado.
 Copia de la Cédula de Identidad del Beneficiario
 Declaración de Herederos Universales (si fuera el caso).
 En el caso de las pólizas de Accidentes Personales para los gastos por servicios funerarios, el interesado deberá consignar original y
fotocopia de las facturas de los gastos por servicios funerarios prestados y pagados a los proveedores de dichos servicios. Cuando el
Asegurado fallecido reciba los servicios funerarios fuera de la República Bolivariana de Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al
idioma castellano y selladas por el Consulado o Embajada de la República Bolivariana de Venezuela del país donde se prestaron los
servicios.
 En caso de Incapacidad, informe médico amplio y detallado.
Nota: La Empresa de Seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier otro documento que considere necesario para la tramitación
de su reclamo. Si la información suministrada no es verdadera, no se procesará el caso y la póliza será anulada.
_________________________________
Ciudad y Fecha
___________________________ __________________________ _______________________________

Firma del Tomador Firma del Titular Firma del Intermediario de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nro. SAA-1-1-1322-2016, de fecha 14 de Marzo de 2016

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Tipo de Póliza: Individual Colectiva Oficina:

A.- DATOS BASICOS DEL SINIESTRO

Fecha de Ocurrencia: Hora de Ocurrencia: Lugar de Ocurrencia: Causa del Siniestro:

Empresa Contratante (En caso de póliza colectiva):

B.- DATOS PARTICULARES DEL SINIESTRO / ASEGURADO AFECTADO

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M F

Estado Civil: Ocupación Actual: Teléfono: E-mail:

Monto de las Facturas: Cantidad de Documentos Consignados:

C.- DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Autorización del Asegurado Sello de Recibido

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Institución Hospitalaria: Teléfono: N° Historia Médica Fecha Hospitalización:

Descripción de la enfermedad o lesión:

Tratamiento o Intervención Quirúrgica Efectuada:

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F.- PAGO DE SINIESTRO VÍA TRANSFERENCIA BANCARIA

Autorizo a depositar en la cuenta: Corriente Ahorro Nro__________________________________________________

perteneciente a :_____________________________________________________ C.I N°____________________________

del Banco__________________________________________________ el importe correspondiente al pago del siniestro aquí

G.- PARA SER LLENADO POR SEGUROS QUALITAS C.A.

Nombre del Médico Auditor:

Código y Sucursal del Reclamo: Código y Descripción del Ramo:

Cobertura Afectada: Analista de Reclamos:

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perteneciente a :_________________________ C.I N°

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