Solicitud de Pago Directo y/o Programación de Servicios

Siniestros Accidentes y Enfermedades

MAPFRE México, S.A.
Av. Revolución 507, Col. San Pedro de los Pinos
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, C.P. 03800
Teléfono: 5230-7000
Fecha: DD / MM / AA
Instrucciones:
1. Por favor, llene este formato si Usted es el asegurado o titular de la póliza. Avise a Central Médica al 5246 7502 en el DF o al 800 365 0024 del Interior.
2. Consulte la tabla de requisitos que se encuentra al reverso de este formato.
3. Para programar un servicio, podrá apoyarse en su Agente Profesional de Seguros, presentarse a una de nuestras Oficinas Comerciales o en nuestros Módulos
Hospitalarios. Para consultar nuestros directorios de Oficinas o Módulos Hospitalarios, consulte www.mapfre.com.mx sección Servicio al Cliente. Además, ahí
podrá consultar nuestro Aviso de Privacidad.
4. Si ingresó por el área de urgencias del hospital, llene este formato al momento de recibirlo, ya que le será solicitado por personal de MAPFRE o por personal
del mismo hospital. No olvide pedir al médico que lo atiende llenar el formato Informe Médico.
5. Para el pago de honorarios del médico que lo atiende, deberá pertenecer a la red de MAPFRE y debe ajustarse a nuestro tabulador, lo que deberá quedar por
escrito en el Informe Médico que acompañará esta solicitud.
6. Con llenar y entregar este formato a MAPFRE por medio electrónico o físico, notifica de la ocurrencia del siniestro.
7. Se da por notificado que ha revisado sus Condiciones Generales de Póliza para conocer el alcance del plan que adquirió en esta atención médica.

Servicio requerido (*) Indispensable número de siniestro

Pago directo hospitalario Programación de cirugía Tratamiento médico* Medicamentos y/o estudios de alta especialidad* Check up

Segunda Valoración Médica Otro Número de siniestro:

Datos del paciente

Nombre: R.F.C. Sexo: M F
Fecha de nacimiento: DD / MM / AA Edad: Correo electrónico:
Domicilio: Calle: Colonia: Delegación:
Ciudad: Estado: c.p. Teléfono (s):

Datos de póliza

Número de póliza: Número de riesgo:

Nombre del titular / contratante:

Aviso de enfermedad o accidente (llenar solo si su reclamación es inicial)

Causa de la reclamación: Accidente Enfermedad Embarazo
Fecha de accidente o inicio de síntomas: DD / MM / AA Fecha en que visitó al médico por primera vez: DD / MM / AA
¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañía? Si No Indique cuál:
Indique el diagnóstico motivo de su reclamación:
Si es accidente, detalle cómo y dónde ocurrió:

¿Qué estudios de laboratorio y gabinete le fueron realizados?

Autoridad que tomó conocimiento del accidente (anexar copias de las actuaciones del Minesterio Público)
¿Ha estado antes enfermo de un padecimiento igual o similar? Si No Indique el tratamiento: Médico Quirúrgico
En caso afirmativo, indique el nombre del hospital donde se atendió:
Domicilio del hospital:
Fecha de ingreso: DD / MM / AA Fecha de egreso: DD / MM / AA Días de hospitalización:

Por este medio autorizo a los médicos que me atienden o me hayan atendido y en general a las instituciones médicas a las que he recurrido para atenderme,
diagnosticarme o tratarme del padecimiento o accidente sufrido, para que proporcionen la información médica que sea solicitada por MAPFRE México, S.A.,
para su análisis y dictamen de mi reclamación. Por lo que relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar
la información, asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su
conocimiento.
Quedo advertido (a) de que la obligación de MAPFRE México, S.A. se extinguirá si se demuestra que existieron omisiones o inexactas declaraciones de los
hechos, por parte del asegurado, contratante y su representante, con la finalidad de hacerla incurrir en error u obtener un beneficio.
Asimismo, entiendo que llenar el presente formato, no obligará a MAPFRE México, S.A. en dictaminar esta reclamación como procedente.
Manifiesto que conozco y acepto lo establecido en el Aviso de Privacidad de MAPFRE México, S.A.

Lugar donde se presenta la reclamación Nombre y firma del asegurado o titular

SAAE -532
Programación de servicios
Programación de cirugía, segunda valoración médica o tratamiento médico
Nombre del médico: Cédula Profesional:
Especialidad: Subespecialidad:
Hospital en que se llevará a cabo el servicio: Fecha programada: DD / MM / AA
Procedimiento quirúrgico o tratamiento médico a realizar:

De requerir de algún tipo de material (osteosíntesis, injertos, válvulas, implantes, tornillos, prótesis, stent, marcapasos, rentas de equipos, etc.)
Es necesario anexar cotización. En caso de quimioterapias anexar cotización, receta con medicamentos y dosis.

Si su atención se llevará a cabo en el extranjero, por favor indique el nombre, domicilio, teléfono completo y correo electrónico del prestador:

Programación de estudios de alta especialidad (sólo cuando exista siniestro abierto, el estudio esté directamente relacionado al padecimiento, sea
prescrito por su médico tratante y el prestador esté en convenio con MAPFRE de acuerdo a su plan contratado. Es necesario anexar cotización, nombre y
datos de proveedor. En caso de quimioterapias anexar cotización, receta con medicamentos especificando dosis.)

Nombre del estudio Prestador (debe estar en convenio con MAPFRE) Fecha programada

Check up (Solo si cuenta con la cobertura) Fecha programada: DD / MM / AA

¿Ya cuenta con un prestador del servicio? No Si ¿cuál?
Costo estimado con I.V.A. $

Programación de medicamentos de alta especialidad (para ello debe contar con siniestro abierto y el medicamento esté directamente relacionado
al padecimiento autorizado. Es necesario anexar receta médica original, en donde se indique nombre del medicamento, presentación, dosis y duración
del tratamiento.)

Por este medio autorizo a los médicos que me atienden o me hayan atendido y en general a las instituciones médicas a las que he recurrido para atenderme,
diagnosticarme o tratarme del padecimiento o accidente sufrido, para que proporcionen la información médica que sea solicitada por MAPFRE México S.A.,
para su análisis y dictamen de mi reclamación. Por lo que relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar
la información, asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su
conocimiento.
Quedo advertido (a) de que la obligación de MAPFRE México S.A. se extinguirá si se demuestra que existieron omisiones o inexactas declaraciones de los
hechos, por parte del asegurado, contratante y su representante, con la finalidad de hacerla incurrir en error u obtener un beneficio.
Asimismo, entiendo que llenar el presente formato, no obligará a MAPFRE México S.A. en dictaminar esta reclamación como procedente.
Manifiesto que conozco y acepto lo establecido en el Aviso de Privacidad de MAPFRE México, S.A.

Lugar donde se presenta la reclamación Nombre y firma del asegurado o titular

Tabla de requisitos

Servicio a programar / Documento Sol. Pago Directo* Informe médico* Resultado de estudios Receta médica
Cirugía ambulatoria u hospitalización ● ● ●
Tratamiento médico ● ● ●
Medicamentos o estudios de alta especialidad ● ● ●
Segunda Valoración Médica programada ● ● ● ●
Check up (si cuenta con la cobertura) ●

* Para reclamaciones en el extranjero puede utilizar los formatos bilingües disponibles en nuestro sitio http://www.mapfre.com.mx.

SAAE -532
 AVISO DE PRIVACIDAD
I. IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE aseguramiento previamente solicitados; del Del mismo modo usted reconoce que, bajo c) Medio para proporcionarle la
mismo modo, dar trámite a sus reclamaciones ningún supuesto o circunstancia son respuesta (domicilio u otro medio).
MAPFRE México, S.A., con domicilio ubicado de siniestros derivados de dichos programas; compartidos sus datos sensibles, patrimoniales d) Descripción clara y precisa de los
en el número 243 de Avenida Paseo de la cobrar, administrar, mantener o renovar la póliza o financieros, que no deriven de la relación datos personales respecto de los
Reforma, Colonia y Delegación Cuauhtémoc, de seguro, para estudios estadísticos, cuyo jurídica o que no sean necesarios o no den que busca ejercer su revocación.
Código Postal 06500, en México, Distrito Federal, tratamiento podrá ser de manera indistinta origen a la misma. En adición a lo anterior, en e) Número de póliza y tipo de esta. (En
hace de su conocimiento que sus datos mediante sus propios medios y recursos; así caso de que se requieran tratar para una o caso de que cuente con el mismo)
personales recabados, que se recaben o se como, remisión de dichos datos a otras varias Finalidades Secundarias no informadas
generen con motivo de la relación jurídica que se Instituciones de Seguros o encargados, con el en el presente Aviso, la o las mismas le serán 2) Plazos;
tenga celebrada, o que en su caso, se celebre, se fin de que estén en posibilidad de evaluar el comunicadas mediante la modificación al a) Se le informará en máximo 5 días
verificará tratamiento sobre los mismos de riesgo de cualquier propuesta de presente el aviso de privacidad, el cual le será después de recibida la aceptación
acuerdo con las siguientes categorías: aseguramiento o bien calificar la procedencia puesto a su disposición nuevamente en el o negativa de su solicitud.
del beneficio solicitado en caso de siniestro, o tiempo y forma que correspondan. b) Se le proporcionará respuesta de
II. DATOS PERSONALES QUE SE cualquier derecho sobre el servicio contratado. su solicitud en máximo 20 días
RECABAN La información personal no pública entregada después de recibida.
V. FINALIDADES SECUNDARIAS DEL en nuestra calidad de Responsable es tratada c) Usted tendrá 5 días máximo
CATEGORÍAS DE DATOS PERSONALES: con la debida confidencialidad y no será después de recibir respuesta a su
TRATAMIENTO
- Datos patrimoniales y financieros. vendida o cedida a terceros. solicitud para cancelar la misma.
- Datos de identificación. Igualmente los datos recabados tendrán
- Datos de imagen física, En caso de hacerse alguna transferencia que 3) Medios de Respuesta;
finalidades que no dan origen a la relación
dactiloscópicos, caligráficos, requiera su consentimiento expreso se recabará a) Por correo electrónico.
jurídica “Finalidades Secundarias”), las cuales
oculares y biométricos. el mismo. b) Por correo a una dirección que nos
se componen por: el ofrecimiento y promoción
- Datos laborales, ocupación y proporcione.
de bienes, productos y servicios, así como la
aficiones. prospección comercial, en cuyo caso se VII. SOLICITUD DE ACCESO,
- Datos académicos. entenderá aceptado dicho tratamiento hasta en RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN U VIII. OPCIONES PARA LIMITAR EL USO O
- Datos de tránsito y migratorios. tanto no proceda a informarnos lo contrario a OPOSICIÓN DE DATOS PERSONALES DIVULGACIÓN DE SUS DATOS
- Datos sobre procedimientos través de la revocación del consentimiento, (DERECHOS ARCO) Y REVOCACIÓN DE PERSONALES
administrativos seguidos en forma CONSENTIMIENTO.
de juicio y/o jurisdiccionales. Si usted no está de acuerdo con el tratamiento Para limitar el uso y divulgación de sus datos,
de sus datos para las finalidades secundarias, El ejercicio de los derechos de acceso, mantendremos políticas, procedimientos y
CATEGORÍAS DE DATOS PERSONALES podrá manifestar su negativa siguiendo rectificación, cancelación, oposición y la controles de seguridad y confidencialidad de la
SENSIBLES: cualquiera de los siguientes mecanismos: revocación del consentimiento deberá información, las cuales pueden ser consultadas
- Datos de salud realizarse por escrito en la dirección citada en el en la página www.mapfre.com.mx
- Características físicas. • Si proporciona sus datos en forma personal; apartado I de este aviso o, en su caso, a través
- Hábitos personales. de su puño y letra, indicando en el formato que de la dirección de correo electrónico Asimismo, con independencia a los
se entregue en ese momento, que no está de [email protected], misma que es procedimientos para el ejercicio de los derechos
III. MEDIOS DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS acuerdo a dicho tratamiento. atendida y administrada por el área de de acceso, rectificación, cancelación y
PERSONALES oposición, así como la revocación del
Seguridad de la Información.
• Si proporciona sus datos en forma directa, consentimiento, usted podrá limitar el uso y
Los Datos señalados de acuerdo a las siguiendo los mecanismos que en los propios divulgación de sus datos personales, mediante
Usted podrá proceder conforme a lo señalado
Categorías y sub categorías antes mencionadas, medios de contacto se le indiquen. la inscripción de sus datos en el Registro Público
en el párrafo anterior, a través del siguiente
que se obtengan: de Usuarios de Servicios Financieros a los que
procedimiento:
• Si proporciona sus datos en forma indirecta, a se refiere la Ley de Protección y Defensa al
1) De manera directa, por medio de cualquiera de través del correo electrónico Usuario de Servicios Financieros, cuya liga de
1) Requisitos:
nuestras oficinas y sucursales a través de [email protected] mediante la cual acceso la ponemos a su disposición
a) Nombre completo del Titular.
funcionarios y empleados autorizados para ello, cuenta con cinco días a partir de la consulta del www.condusef.gob.mx
b) Copia de documento que acredite
mediante medios remotos ya sean electrónicos o presente aviso, para que en su caso el titular su identidad (Credencial de elector
físicos, a través de nuestro sitio web, dirección de manifieste su negativa para el tratamiento del o vigente, Pasaporte, FM3), la cual
correo electrónico o nuestro centro de contacto las mencionadas Finalidades Secundarias, En cuanto al uso de las llamadas “cookies”, “web
deberá anexar al correo de la
telefónico. quedando a salvo el ejercicio de sus derechos beacons” u otras tecnologías similares, que a
solicitud.
de acceso, rectificación, cancelación y través de medios remotos o locales, de
c) Medio para proporcionarle la comunicación electrónica, óptica u otra
2) De manera indirecta, mediante trasferencias oposición, proporcionando la información
que se realicen por conducto de personas físicas respuesta (domicilio u otro medio). tecnología, que permiten recabar sus datos
solicitada en el apartado VII de este aviso.
o morales autorizadas, a través de una fuente de d) Descripción clara y precisa de los personales de manera automática y simultánea
acceso público, y en general, que se hayan datos personales respecto de los al momento en que usted como titular hace
VI. TRANSFERENCIAS DE DATOS que busca ejercer sus derechos
obtenido en virtud de haber sido generados con contacto con los medios indicados, se le informa
motivo de la relación jurídica que tengamos
PERSONALES ARCO. categóricamente que se encuentran totalmente
celebrada, o que en su caso, se celebre. e) Derecho ARCO a ejercer y deshabilitados en aquellos medios en los que
Igualmente, usted reconoce la transferencia de descripción detallada de la MAPFRE haga contacto con usted.
sus datos que pudiera realizarse, en su caso: a solicitud.
IV. FINALIDADES
las entidades que formen parte directa o f) Número de póliza y tipo de esta. (Si Del mismo modo, en los contratos con nuestros
indirectamente del Sistema MAPFRE, sus es que cuenta con el mismo) proveedores de internet se establece prohibición
Del mismo modo, los referidos Datos Personales
subsidiarias y afiliadas; así como a personas y al uso de dichas tecnología para recabar datos
se tratarán para todos los fines vinculados con la
entidades distintas a las anteriores, de aquellos 2) Plazos: de manera automática, como se indica en el
mencionada relación jurídica y las obligaciones
datos que derivan de la relación jurídica y que a) Se le informará en máximo 5 días párrafo anterior.
derivadas de la misma. Adicionalmente y de
son necesarios o dan origen a la misma, en después de recibida la aceptación
manera específica, dependiendo del tipo de
específico que forman parte de los siguientes o negativa de su solicitud.
titular las finalidades también serán: IX. MODIFICACIONES AL AVISO DE
sectores: b) Se le proporcionará respuesta de PRIVACIDAD
Visitantes en general, por razones de seguridad su solicitud en máximo 20 días
A) Entidades de Carácter Privado: después de recibida.
y vigilancia: Cuando sea necesario para El presente Aviso, así como sus modificaciones,
protección de los bienes muebles e inmuebles c) Usted tendrá 5 días máximo estarán a su disposición en la página
A.1 Financieras, Aseguradoras, Afianzadoras, después de recibir respuesta a su
donde reside el domicilio y las oficinas del www.mapfre.com.mx, a través de comunicados
profesionales médicos, hospitales, laboratorios, solicitud para cancelar la misma.
responsable, así como para proteger también a colocados en nuestras oficinas y sucursales o
farmacias, empresas de asistencia y asesoría
las personas y sus pertenencias, cuando informados mediante cualquier medio de
jurídica; asociaciones gremiales y de fines 3) Medios de Respuesta:
acceden a dichas oficinas. comunicación que tengamos con usted.
estadísticos, cuya finalidad consiste en dar a) Para derechos de Rectificación,
cabal cumplimiento a los servicios contratados Cancelación u Oposición
Recursos Humanos (Candidatos, empleados y ex Finalmente, para el caso de haber
por los clientes, así como seleccionar los i. Por correo electrónico.
empleados) Se utilizarán para todos los fines proporcionado datos personales, sensibles,
riesgos o bien verificar la procedencia de una ii. Por correo a una dirección que
vinculados con la relación laboral, en especial patrimoniales o financieros de otros titulares a
reclamación derivada de un siniestro. nos proporcione.
para selección, para verificar referencias de través de su conducto, del mismo modo usted
empleos anteriores, reclutamiento, bolsa de b) Para derechos de Acceso: acepta y reconoce la obligación de hacerles de
B) Entidades del Sector Público: i. Entrega física en oficina comercial
trabajo, capacitación, evaluación y medición de su conocimiento el presente Aviso de Privacidad
habilidades y competencias, así como definición previa identificación del Titular. a dichos titulares o bien indicar los lugares en
B.1 Autoridades financieras, mexicanas y
de acciones de desarrollo, y el pago de donde se encuentra a su disposición el referido
extranjeras, con la finalidad de dar cumplimiento Por su parte la revocación del consentimiento
prestaciones laborales. aviso, así como de informarles que ha
a nuestras obligaciones derivadas de leyes o usted la puede ejercer de conformidad con lo proporcionado tales datos a MAPFRE México S.A.
tratados internacionales como institución de siguiente:
Clientes (Proponentes, contratantes, En caso de ser aplicable, igualmente usted
seguros, obligaciones tributarias, así como para
asegurados, beneficiarios y proveedores de acepta y reconoce que estará obligado a
el cumplimiento de notificaciones o 1) Requisitos;
recursos). Se utilizarán para todos los fines proporcionar su propio aviso.
requerimientos oficiales. a) Nombre completo del Titular.
relacionados con el cumplimiento de nuestras
B.2 Autoridades judiciales, mexicanas y b) Copia de documento que acredite
obligaciones de conformidad con lo establecido ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 1º/AGOSTO/2013
extranjeras, con la finalidad de dar cumplimiento su identidad (Credencial de elector
en la Ley sobre el Contrato de Seguro, para
a notificaciones, requerimientos u oficios de vigente, Pasaporte, FM3), la cual
evaluar su solicitud de seguro, suscripción,
carácter judicial; IMSS, con la finalidad de dar deberá anexar al correo de la
emisión, tramitación, investigación, verificación,
cumplimiento a obligaciones contenidas en la solicitud.
validación y confirmación de los datos para la
legislación de seguridad social.
cotización y ofrecimiento de programas de