Formato de Solicitud Historia Clinica

SOLICITUD Y AUTORIZACION PARA COPIA DE HISTORIA CLINICA
Fecha de solicitud: 1/09/2022
1) DATOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: miguel ángel Ceballos piedrahita

Tipo de identificación: C.C.X C.E. T.I. R.C. No. De ID: 10.566.984
Teléfonos de contacto: 3045720393
Correo Electrónico: [email protected]
Motivo de solicitud:
Tramite de incapacidad:
Tramite de pensión:
Por solicitud de otra identidad:
Por solicitud de ARL:
Solicitud personal del usuario:
Otros ¿Cuáles? _ HISTORIA CLINICA
Requiere copia de historia clínica:

Consulta:
Exámenes:
Completa:X
Otros ¿Cuáles?
2) AUTORIZACIÓN DE ENTREGA A UN FAMILIAR, TERCERO PERSONA Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos: CRAMEN EMILIA OQUENDO OQUENDO

Tipo de identificación: C.C. _X_ C.E.
No. De ID: 1010063038
Parentesco con el paciente: ESPOSA
Teléfono 3045720393
3) AUTORIZACIÓN ENVÍO DE LA INFORMACIÓN

Autorizo el envío de la copia de la historia clínica, al correo electrónico:
[email protected]
Acepto la normatividad vigente y garantizo la custodia de la documentación enviada por este medio, al
recibir el pdf, se enviará una confirmación satisfactoria que se visualizaron los archivos pertenecientes a la
historia clínica.
Miguel Carmen oquendo

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE LA PERSONA AUTORIZADA
C.C 10.566.984 C.C. 1010063038
Especialistas En Casa - www.especialistasencasa.com – +57 3005690826

Instagram y Facebook: @especialistasencasa – [email protected]
Señor usuario, la IPS ESPECIALISTAS EN CASA S.A.S. informa que de conformidad con lo establecido en la Resolución 1995
de 1999 y resolución 839 de 2017 CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que intervienen en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
De acuerdo con lo mencionado tenga en cuenta la siguiente información para hacer efectiva la entrega de la historia
clínica:
1) SI USTED ES EL PACIENTE
• Formato de solicitud y autorización para copia de historia clínica completamente diligenciado y firmado por el
paciente (Formato anexo).
• Documento de identidad original.
NOTA: Debe realizar la solicitud vía correo electrónico [email protected] anexar información
anteriormente relacionada en archivo PDF.
2) SI USTED ES UN FAMILIAR O TERCERO AUTORIZADO POR EL USUARIO
• Fotocopia del documento de identidad del autorizado.
• Fotocopia del documento de identidad del paciente.
paciente y el autorizado (Formato anexo).
NOTA: Si usted es un familiar o tercero autorizado por el usuario, debe realizar la solicitud vía correo electrónico
[email protected] anexar información anteriormente relacionada en archivo PDF.
3) SI USTED ES EL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE LEGAL DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD
• El documento de identidad original y fotocopia de padre, madre o representante legal.
• Fotocopia del documento de identidad del menor.
• Fotocopia del documento que lo acredite como responsable del menor: registro civil de nacimiento o documento
que lo acredite como representante legal del menor.
padre, madre o representante legal (Formato anexo).
NOTA: Si usted es el padre, madre o representante legal, debe realizar la solicitud vía correo electrónico
[email protected], anexar información anteriormente relacionada en archivo PDF.
4) SI USTED ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE FALLECIDO
• Documento de identidad original y fotocopia de la persona que está solicitando la historia clínica.
• Fotocopia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio, según el caso, con el fin de
acreditar la relación y/o parentesco con el titular de la historia clínica.
• Fotocopia del certificado de defunción.
• Formato de solicitud y autorización para copia de historia clínica completamente diligenciado con los datos del
paciente fallecido y los datos del solicitante con firma. (Formato anexo).
NOTA: Si usted es un familiar de un paciente fallecido, debe realizar la solicitud vía correo electrónico
[email protected] anexar información anteriormente relacionada en archivo PDF.
5) SI USTED ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE EN ESTADO DE DISCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL MENOR O MAYOR
DE EDAD
• Documento de identidad original y fotocopia de padre, madre o representante legal.
• Fotocopia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho, según el caso,
con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
• Fotocopia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
padre, madre o representante legal (Formato anexo).
NOTA: Si usted es un familiar de un paciente en estado de discapacidad física o mental menor o mayor de edad, debe
realizar la solicitud vía correo electrónico [email protected] anexar información anteriormente
relacionada en archivo PDF
NOTA ACLARATORIA: Si el formato de solicitud de historia clínica No puede ser firmado por el paciente favor informar al
personal encargado del archivo de historias clínicas. Recuerde que los anexos que sean enviados en archivo JPG
(FOTOGRAFIA) no se recibirán por protección en la integridad de la documentación.
La historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la genero en el curso de la atención, cumpliendo
los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales
vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo
solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes” (Resolución 1995 de 1999, Art 13).
Especialistas En Casa - www.especialistasencasa.com – +57 3005690826

Instagram y Facebook: @especialistasencasa – [email protected]

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1) DATOS DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: miguel ángel Ceballos piedrahita

Correo Electrónico: [email protected]

Requiere copia de historia clínica:

2) AUTORIZACIÓN DE ENTREGA A UN FAMILIAR, TERCERO PERSONA Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos: CRAMEN EMILIA OQUENDO OQUENDO

3) AUTORIZACIÓN ENVÍO DE LA INFORMACIÓN

Miguel Carmen oquendo

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