UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE

MAYOLO”

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO DEL

HOSPITAL DE APOYO “NUESTRA SEÑORA DE LAS
MERCEDES” - CARHUAZ

PRESENTADO POR:
BRONCANO CASTILLO, KENIA LEONELA

TUTORA:
OBSTETRA GUERRERO MARTINEZ ROCIO

HUARAZ – MARZO.
2023
 RETENCION DE TEJIDO PLACENTARIO
Definición: La retención de restos placentarios se puede manifestar en el
puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, presencia de
loquios fétidos, endometritis y subinvolución uterina. Así mismo Es la
adherencia por más de 30 minutos en Alumbramiento Espontaneo y por
más de 15 minutos en el Alumbramiento Activo.
Etiología:
 Placenta previa: inserción total o parcial de la placenta en el
segmento inferior del útero. Se clasifica en oclusiva (no permite el
parto vaginal) y No oclusiva (permite el intento de parto vaginal).
 Acretismo placentario: adherencia anormal de la placenta en el sitio
de implantación.
 Cierre prematuro del cérvix y causa obstrucción de la expulsión
placentaria.
Factor de riesgo: Antecedentes de Retención Placentaria, antecedentes de
acretismo placentario, antecedente de placenta previa, antecedentes
cesárea, uso prologado de uterotónicos.
Clasificación: Placenta adherida, Placenta atrapada.
Diagnostico:
- Sangrado severo después del alumbramiento.
- Inhabilidad de separar adecuadamente la placenta en la tercera etapa.
- Sangrado severo en el post parto inmediato.
- Visualización de restos placentarios.
- Placenta previa: hemorragia indolora de sangre roja y brillante de
presentación insidiosa, escasa o abundante.
- Acretismo placentario: alumbramiento prolongado e incompleto,
dificultad para encontrar el plano de separación placentario al
realizar el alumbramiento manual, sangrado uterino profuso.
Tratamiento:
1. Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.
2. Retiro manual de placenta. (se realiza para manejar la hemorragia
intraparto causada por la retención de la placenta y evitar una muerte
materna, Uso de anestesia regional, tratamientos antibióticos)
3. Legrado Uterino (evacuación del contenido uterino y raspado
mensurado del endometrio con fines terapéuticos.)
4. Placenta previa: Tratamiento conservador (hemorragia no grave,
estado hemodinámico materno estable, edad gestacional mayor 36
semanas, feto viable sin signos de perdida bienestar tener un manejo
ambulatorio cesando la hemorragia siendo importante que la paciente
acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico. Manejo
en el parto (con placenta previa sintomática se finalizará la gestación
en la semana 37, en pacientes con previa asintomática si la placenta
es no oclusiva se puede esperar el inicio del trabajo de parto, se
permitirá la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o
con sangrado mínimo y el estado fetal y maternos no se altera.)
Acretismo: Toda placenta previa con antecedente de cesárea o toda
placenta anterior adyacente a una cicatriz de cesárea debe ser tratada
como un acretismo. Equipo multidisciplinario en planeamiento
preoperatorio.
 CASO SOBRE RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
Emergencia: Alexandra Espinoza Paucar de 21 años de edad, ocupación:
ama de casa y estudiante, estado civil: conviviente, grado de instrucción
superior incompleta, de procedencia de Auquipampa ingresa el día
02/03/2023 a las 8:30 a.m., refiriendo dolor abdominal tipo contracciones
uterinas hace +/- 6hrs de inicio indicioso y curso progresivo, así mismo
niega signos de alarma, Niega Perdida de LA, Perdida de SV.
FV: T°: 36.2 FC:74 FR: 20 PA:100/60 Peso: 65 Talla: 1.55
FO: G1P0000 FUR: 27/05/2022 FPP: 03/03/2023 EG: 39 6/7ss x fur
Ex. Auxiliares: Hb: 10.9 gr/dl c/dscto (04/01/2023)
Al examen: Estado general normal
Abdomen: globuloso por la gestación, útero ocupado por feto único, AU:
31 cm, SPP: LCD, FCF: 136 x´, Dinámica uterina: F:2/10 I: ++ D:30´´-35´´
TV: Vagina amplia, elástica y profunda, cérvix central, reblandecido,
Dilatación: 4 cm, Incorporación: 90%, AP: -1, MO: I.
DX:
1. Primigesta de 39 6/7 ss x fur.
2. TPFA.
3. ARO: Amenia leve.
Plan de trabajo: O y C en Trabajo de Parto, Ingreso a Centro obstétrico.
Centro Obstétrico:
 Se reevalúa, gestante continua en condiciones estables, con aumento
de dinámica uterina F: 3/10 I: +++ D:25-30´´, se realiza monitoreo
electrónico fetal (no se evidencio desaceleraciones ni aceleraciones),
medico indicó acentuación de trabajo de parto Cl Na 9% + Oxitocina
10 UI a goteo regulable, se brindó psicoprofilaxis de emergencia, se
hizo REM L.A: claro.
 03:01 pm Se produjo el nacimiento del bebe Sexo femenino sin
ninguna complicación.
 03:06 pm Se realizo alumbramiento activo con oxitocina 10UI IM,
modalidad DUCAN, con membranas disociadas, se administra CL
Na 9%x1000cc + 20 UI de oxitocina para asegurar el tono uterino
 contraído, previamente se realizó extracción manual de membranas y
restos placentarios. Se revisa placenta: D: 17x18, Peso: 500gr., CU:
inserción marginal, Log: 56 cm, 2 Arterias una vena, Perdida
Sanguínea: Aprox. 300cc.
 Hubo desgarro de I grado, se reparó previa anestesia local, luego se
realizó higiene perineal y masaje bimanual externo del útero.
 Puérpera inmediata es controlada por 2horas, niega signos de alarma
durante ese periodo de tiempo, continua con infusión endovenosa, El
control de funciones vitales dentro de los valores normales, mamas:
pequeños, PF, secretantes de calostro, Útero: Contraído AU: 14cm,
Loquios hemáticos regular cantidad, Genitales externos:
colpoperinorrafia afrontada sin signo de flogosis.
DX:
1. Puérpera inmediata.
2. Parto eutócico.
3. RN vivo de sexo femenino.
4. D/C retención de restos.
Plan: DC + LAV, CFV, CSV, HVP, Masaje uterino, S/S Hb, Hto, Se
sugiere ecografía pélvica.
Hospitalización:
 Después de las 3 horas, la puérpera refiere no presentar molestias ni
signos de alarma, pero si se evidencia un útero contraído AU: 18 cm,
se realizó masaje uterino donde la paciente refiere dolor, en cuanto a
los genitales externos se evidencio loquios hemáticos en poca
cantidad, no mal oliente.
 Se comunica al médico de turno que después del masaje uterino más
micción de paciente la AU sigue igual. Se realizo una ecografía
abdominal y se evidencio retención de restos placentarios y coágulos
sanguíneos, el Dr. de turno indico que será reevaluada en la mañana.
 Durante la noche puérpera estuvo quejumbrosa y refiere dolor a
nivel de la colpoperinorrafia y se administró paracetamol 1gr. V.O.
Puérpera pasa la noche en tranquila solo refiere dolor en la zona de
colpoperinorrafia, sin signos de alarma.
 Resultados de Hb:11.9 gr/dl con descuento: 10.5 gr/dl.
 03/03/2023 Puérpera inmediata de aprox. +/- 15horas a las 7 am
refiere dolor en la zona vulvar, examen general normales, funciones
 vitales estables, Útero contraído AU: 13cm por encima de la sínfisis
púbica, Loquios hemático en poca cantidad.
 La doctora indico que se le administre Cl Na 9%x1000cc + 20 UI de
Oxitocina a xxx gotas x´, durante el día la puérpera estaba con su
bebe, con funciones vitales estables FV: T°: 36.4 FC:80 FR: 20
PA:90/60, se realizó masaje uterino y se le enseño hacer su
automasaje.
 3:00 pm se evidencio la expulsión de pequeña cantidad de coágulos
con restos placentarios al realizarse tacto vaginal, no se examina más
porque la señora refería dolor en la sutura.
 Se realizo una ecografía donde se indicó que hay restos placentarios
y dejan indicaciones para legrado uterino, Se suspendió goteo de
oxitocina y ergometrina 0.2gr V.O. cd/2 hrs.
 Exámenes auxiliares: HB: 11.2 gr/dl, Plaquetas: 312.000 mm3.
 5:20 pm Paciente es trasladada a sala de legrados, se encontró estable
y comunicativa.
 6:20 pm. Paciente retorna de sala de legrados, refiere estar mareada,
transcurrido las horas se encuentra más tranquila, refiere dolor en la
zona supra púbica, en cuando al abdomen ligeramente doloroso ala
palpación, útero contraído, AU: 12cm., en genitales externos: loquios
hemáticos en poca cantidad, con sutura afrontada.
DX:
1. Puérpera mediata.
2. Anemia moderada.
3. Post L.U. por retención de restos placentarios.
Plan: OSA, CSV, CFV.
 Puérpera mediata pasa la noche sin ninguna eventualidad, ni signos
de alarma, con evolución favorable.
 04/03/2023 La Puérpera mediata de aprox. +/- 38 horas se encuentra
estable, sin ningún signo de alarma, ni dolor, estado general
normales, en cuanto al abdomen: no doloroso a la palpación, útero
contraído con AU: 12 cm., en genitales externos: Loquios hemáticos
en escasa cantidad, con sutura afrontada, con funciones viales
estables.
 Medico de turno pasa visita médica, revalúa a la paciente e indica
alta.
  Tratamiento al alta: DC + LAV, Doxiciclina 100mg 1tb VO cd 8 hrs
por 5 días, Paracetamol 1gr VO cd 8 hrs por 3 días.

Análisis del caso:

1. La obstetra debe examinar inmediatamente la placenta para
asegurarse de que se trata de un alumbramiento completo. Ante
cualquier duda sobre la integridad de la placenta y las membranas, se
impone una revisión del contenido uterino. Pero al parecer en el
momento de la extracción manual no se pudo sacar todo el contenido
lo que aún quedaba restos.
2. La retención de restos placentarios se puede manifestar en el
puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, presencia
de loquios fétidos, el ultrasonido pélvico es de gran utilidad para el
diagnóstico. En el caso no se evidencio mucha perdida sanguínea lo
que se confió que ya no hay restos.
3. En el puerperio avanzado, el legrado uterino comporta notables
peligros. El útero esta extraordinariamente frágil, y su perforación es
sumamente fácil que pueda afectar a todas las capas del órgano
uterino y expone a esta grave complicación. En el caso tras el
procedimiento de legrado no se informó ni se evidenció ninguna
complicación lo cual si se realizó un buen manejo del procedimiento
realizado.
4. Así mismos se hizo un buen examen clínico, exploratorio,
diagnostico en el área de hospitalización al darse cuenta de los
quejos de la paciente y ver el aumento de volumen del abdomen
donde eso nos indicaba una señal de alarma, lo que se reportó y se
pudo hacer un buen manejo con una evolución favorable de la
paciente y dar orientación, consejería y tratamiento adecuado.
Recomendaciones:
 En los controles prenatales tener la mayor atención y solicitar
ecografía obstétrica en las 20 y 32 semanas para la ubicación de la
placenta y signos de sospecha de una placenta previa o acretismo
placentario.
 Informar a las pacientes sobre los signos de alarmas, el alto riesgo de
hemorragia, la necesidad de planificar su parto y la posibilidad de
una cesárea de urgencia.
 Recalcar y evaluar a las pacientes sobre la información bridada sobre
los signos de alarma durante el embarazo y puerperio en cada
consulta.