EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO

La gestación cronológicamente prolongada (GCP) se define como aquella que sobrepasa de las 42.0
semanas de duración (294 días), situación ocurre en alrededor de un 10% de las gestaciones
provocando morbimortalidad según los factores de riesgo de la paciente. Este concepto ha sido
acogido por la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia y el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras.

EPIDEMIOLOGIA

El embarazo prolongado se presenta en el 1,1 al 14% de todos los embarazos. en estudios basados
en el primer día de la fecha de la última regla (FUM) encontraron una incidencia del 7,5 al 11% (8, 9),
de 2,6% basados en una ecografía de primer trimestre con visualización del embrión, y del 1,1%
cuando los hallazgos de la ecografía y la historia menstrual coincidían. La incidencia de puede
variar según la población. La determinación precisa de la edad gestacional es esencial para
el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de los embarazos tardíos y postérmino y podrá
depender de factores maternos y fetales en el caso de maternos se establece los siguientes:

FACTORES MATERNOS

 Edad y paridad. La edad materna avanzada no parece modificar la incidencia de ECP, no

obstante algunos han señalado una relación inversa entre la edad materna y la frecuencia de
esta entidad. Existe una mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multíparas.
 Nivel socioeconómico. La incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo nivel
socioeconómico y con menor grado de educación. Esta relación podría ser más por datos
imprecisos sobre la fecha de su última regla y retraso en el inicio de los cuidados prenatales,
que por el bajo nivel socioeconómico.
 Historia obstétrica. El riesgo de un ECP en mujeres con antecedente del mismo asciende
hasta 50% en gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base genética para el ECP.

FETALES

 Los fetos anencefálicos, con ausencia de glándula hipofisiaria, y los fetos con hipoplasia
adrenal bilateral, presentan más frecuentemente gestaciones prolongadas, lo cual hace
pensar en una insuficiencia de hipófisis o suprarrenal, como factor etiológico. Existen otras
condiciones menos frecuentes asociadas a ECP que incluyen la deficiencia de la sulfatasa
placentaria y los embarazos extrauterinos avanzados. La primera, es un trastorno recesivo
ligado al cromosoma X que se caracteriza por la presencia de un feto masculino con bajas
concentraciones de estradiol. La relación con los embarazos extrauterinos se puede deber
a la eliminación del factor uterino en el inicio del trabajo de parto

ETIOLOGIA

El embarazo prolongado no es muy frecuente, sin embargo la incorrecta datación de la edad

gestacional es la causa principal que nos lleva a diagnosticar o considerar un embarazo postermino.
Para calcular la edad gestacional exacta mediante la FUM es necesario que La FUM sea confiable
siendo los ciclos son regulares (tres últimos), La paciente recuerda el primer día de la FUM, No
presentó sangrados en el primer trimestre, No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses
anteriores.

 Mecanismo de desencadenamiento del parto. La reducción en la liberación de oxido nítrico

por el cérvix puede retrasar el inicio del parto
 Causas endocrinas-paracrinas fetoplacentarias(7) . La hipoplasia suprarrenal, hipofisaria y
los bajos niveles estrogénicos fetales puede asociarse a gestación prolongada.
 Embarazo prolongado en gestación previa: Es importante destacar que el antecedente de
embarazo prolongado en una gestación previa aumenta el riesgo de volver a presentar un
parto en la semana 41 de gestación. La tendencia a la recurrencia en la gestación
prolongada ya ha sido demostrada por varios estudios. Algunos cifran el riesgo de
recurrencia de la gestación postérmino en un 19,9%. En un estudio observacional de
cohortes encontraron que las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen un
riesgo de presentarlo de nuevo superior al de las mujeres sin este antecedente.
 Antecedentes obstétricos: nuliparidad al embarazo prolongado.
 El déficit de la sulfatasa placentaria producido por la delección de un gen del cromosoma X
afecta a 1/2.000-6.000 fetos varones y se ha relacionado con el embarazo prolongado.
Este hecho ha llevado a estudiar si el sexo fetal puede tener un papel en la prolongación
de la gestación..
 Obesidad: Recientemente dos estudios han encontrado incremento del riesgo del
embarazo prolongado en mujeres obesas en relación al BMI normal 20-24,9 kg/m2. Un
trabajo reciente también encontró un aumento del riesgo a medida que aumenta el peso
para sobrepeso, para obesa, para muy obesa Y para obesidad mórbida. En general, 30 %
de las obesas desarrollan embarazos prolongado. El mecanismo es incierto: el tejido graso
es hormonalmente activo, el status metabólico está alterado y hay pobre actividad
contráctil. Pareciera que si se corrige este factor de riesgo en forma preconcepcional, se
reduciría el riesgo de presentar un embarazo prolongado en la gestación posterior
 Raza: se observó bajo riesgo en mujeres afroamericanas, latinas y asiáticas y cuando la
raza paterna era asiática.
 Anencefalia: déficit o ausencia del sistema hipotálamo hipofisario.
 Edad materna: 40 o más años

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO
 Historia clínica. La fecha estimada de parto (FEP) se determina más fácilmente al principio
del embarazo porque la paciente recuerda con más exactitud la fecha de su última regla y
la historia menstrual. En ésta, se debe precisar: la regularidad, la fecha de las tres últimas
reglas, el uso de anticonceptivos orales, de inductores de ovulación y medicamentos que
pueden modificar el ciclo menstrual. Entre los parámetros clínicos, la altura del fondo
uterino no siempre es precisa porque puede estar modificada por factores como: obesidad,
fibromatosis, gestación múltiple y multiparidad. Otros parámetros útiles incluyen: el día de
la primera prueba de embarazo positiva y la percepción inicial de los movimientos fetales
alrededor de la semana 20, aunque se pueden confundir con la peristalsis intestinal
 exagerada, contracciones involuntarias de los músculos abdominales y con cambios de
posición de las estructuras abdominales al girar el cuerpo en decúbito. La auscultación del
latido cardíaco con el estetoscopio fetal es posible a partir de la semana 17-18, pero en
general, es en la semana 20 cuando adquiere valor diagnóstico.
 La ecografía de rutina en el primer trimestre, con visualización del embrión o feto y una
medida de la longitud craneocaudal, permite una mejor determinación de la edad
gestacional, con un margen de error de 5 a 7 días con respecto a la real, y así se
disminuye por lo tanto el número de inducciones por diagnóstico de embarazo prolongado .
En caso de no contar con una ecografía de primer trimestre se toma la medida más
confiable en cada trimestre, con un margen de error mayor, en las ecografías realizadas en
el tercer trimestre. Andersen encontró que otros métodos de cálculo de la edad
gestacional, como la altura uterina, la auscultación de la fetocardia y el reconocimiento del
primer movimiento fetal, son menos precisos que la FUM y la ecografía
La medición cefalocaudal del primer trimestre es el método más exacto para establecer la
edad cronológica de la gestación, con una variación de más/menos 5-7 días. Se mide en el
plano sagital, desde el extremo cefálico al caudal. No deben incluirse en la medición el
saco vitelino ni las extremidades. El DSM (diámetro sacular medio), que se obtiene del
promedio de la medición de los tres diámetros ortogonales del saco, desde el borde interno
del rodete hiperecoico, al borde interno del mismo; es decir, incluyendo el líquido
perisacular, pero no la pared, tiene la misma precisión para cálculo de edad gestacional (5-
7 días), pero sólo debe usarse antes de la visualización del embrión. Una vez visualizado
el mismo, se debe basar en la LCC A partir de ese momento, debido a los movimientos de
flexión y extensión del feto, resulta más complicada la obtención precisa de dicha medida.
Por tal motivo, en segundo trimestre, y hasta las 24 semanas, la medida que ofrece similar
precisión al LCC en primer trimestre, es el DBP (1.3 semanas: 7-10 días). La medición del
DBP se realiza a nivel de los tálamos y la cavidad del septum pellucidum, de tabla externa
a tabla interna, a nivel de la saliente temporoparietal. (La medición no debe hacerse con
visualización de fosa posterior). Pasadas las 20 semanas, la exactitud de las medidas del
DBP, es menor. La medición de la diáfisis femoral puede realizarse a partir de semana 14,
pero es menos precisa. Su utilidad es mayor en el último trimestre (ver tabla 1, es
ligeramente más precisa que el DBP), ya que el fémur, por ser un hueso largo, crece
linealmente a lo largo de la gestación
 Volumen de líquido amniótico. La evaluación del VLA es uno de los parámetros más
importantes en el ECP. El oligoamnios se ha relacionado con un incremento del riesgo de
expulsión de meconio, acidosis fetal, cesáreas por sufrimiento fetal, baja puntuación de
Apgar y mortalidad perinatal. Existen muchas técnicas para el cálculo del VLA, no
obstante, el método más empleado para evaluarlo es la técnica de los 4 cuadrantes, que
consiste en medir el diámetro vertical del mayor depósito de LA que se encuentra en cada
uno de los cuadrantes uterinos. La suma de estas medidas da el índice de líquido
amniótico (ILA). Se considera que hay un oligoamnios, cuando el ILA es menor o igual a
5cm.
 Peso fetal. La valoración ultrasonográfica del peso fetal es uno de los factores primordiales
al estudiar el ECP. Está demostrado que una parte importante de la morbilidad asociada a
la prolongación del embarazo se debe a la macrosomía fetal que puede producir parto
prolongado, distocia de hombros y parto instrumental. El peso fetal estimado por
 ecosonografía tiene un error promedio de +/- 500 g; sin embargo, es útil en el diagnóstico
de macrosomía fetal. Cuando se va a estimar el peso, se debe tener en cuenta algunas
consideraciones tales como la presencia de oligoamnios u obesidad materna, que
dificultan la visualización de las estructuras fetales, la medición de la circunferencia
abdominal y de la grasa subcutánea del feto. La mayoría de los fetos macrosómicos
poseen una capa de grasa subcutánea en la pared abdominal anterior mayor de 10 mm (A
Los partos de fetos macrosómicos se asocian con parálisis del plexo braquial, del nervio
frénico y fracturas del húmero o clavícula. Si el peso fetal estimado es mayor de 4 500g, se
debe considerar una cesárea.
 Anomalías congénitas. Antes del uso generalizado de los métodos invasivos de
diagnóstico prenatal y de la ecosonografía, era frecuente la asociación de los defectos
congénitos con el ECP; sobre todo, los relacionados con defectos del tubo neural. Muchas
de estas anomalías se pueden detectar precozmente, aunque se debe pensar en un
defecto del tubo neural en un ECP, sobre todo, en los casos donde la paciente no haya
sido evaluada con los métodos invasivos de diagnóstico prenatal.
 Grado placentario. Aproximadamente el 48% de los embarazos prolongados cursan con
placentas grado III, aunque su presencia, por sí sola, no se relaciona con un mayor riesgo
de sufrimiento fetal. Por eso se debe correlacionar con el VLA y la incidencia de
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal.
 Eco Doppler Es una técnica útil, no invasiva, para valorar la velocidad del flujo sanguíneo
materno-fetal. En la actualidad, el uso del eco Doppler en el ECP se centra en el estudio
de la función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. Se ha
demostrado que una disminución de la relación entre la resistencia de la arteria cerebral
media/arteria umbilical, se asocia con el desarrollo de sufrimiento fetal. También, la
disminución del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se asocia con expulsión de
meconio y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto. En los ECP, la alteración de la
función cardíaca se ha relacionado con la disminución del pico de velocidad y con el flujo
de salida de la arteria aorta, estos cambios también se asocian a una disminución del ILA y
a cambios de la frecuencia cardíaca fetal.
 Monitoreo fetal La valoración del feto no comprometido se debe iniciar a partir de la
semana 41. En la actualidad el monitoreo fetal estresante (MFE) o prueba de la oxitocina,
es excelente en la vigilancia prenatal del ECP. Esta prueba ocasiona una interrupción
intermitente del flujo sanguíneo en la unidad útero-placentaria durante la contracción
uterina. La disminución de la variabilidad, la aparición de desaceleraciones tardías y las
desaceleraciones variables severas, identifican al feto con disminución de las reservas.
Además, es una forma indirecta de evaluar el VLA porque las alteraciones de la frecuencia
se asocian frecuentemente con disminución del líquido amniótico.

CAMBIOS FIOLOGICOS EN EL ECP

 Cambios en el líquido amniótico El volumen del líquido amniótico (VLA) varía a medida que la
edad gestacional avanza, con un pico máximo a las 38 semanas y una disminución progresiva
hasta valores considerados anormales en la semana 43 (Tabla 3). Volúmenes inferiores a 400
ml se asocian a complicaciones fetales como estado fetal no satisfactorio, compresión del
cordón, aspiración de líquido meconiado y mal resultado perinatal. Se cree que la disminución
 del volumen de líquido amniótico se debe a disminución en la producción de orina fetal. El
líquido cambia en su composición. Entre las semanas 38 y 40 se vuelve lechoso y turbio
debido a la descamación del vermis caseoso. El coeficiente lecitina/esfingomielina alcanza
valores de 4 a 1 o superiores y es frecuente que el líquido se tiña de meconio (8).
 Cambios en la placenta La placenta del embarazo prolongado o postérmino muestra una
disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y
ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. Aparecen infartos hemorrágicos
sobre los cuales se deposita calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en el
10-25% de placentas a término y en 60-80% de placentas a postérmino (8). Grannum (15)
describió los cambios ecográficos de la placenta. A término y postérmino se presenta la
placenta grado III, que se caracteriza por identaciones de la membrana coriónica, adquiriendo
la forma de cotiledones, con imágenes no ecogénicas que producen sombra acústica. La
placenta grado III no se correlaciona bien con la capacidad funcional de la placenta. En
cambio, sí lo hace con la madurez pulmonar fetal.
 Cambios fetales El 45% de los fetos siguen creciendo después de la fecha esperada de parto
(embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g de peso semanales después
de la semana 40 (7), y la incidencia de fetos macrosómicos es del 10% en la semana 40 y del
43% en la semana 43, lo que se asocia a parto obstruido y a trauma obstétrico. Entre un 5-
10% de los fetos nacidos de embarazos postérmino presentan cambios en su grasa
subcutánea, indicando desnutrición intrauterina (8).

COMPLICACIONES

Complicaciones perinatales

 Muerte fetal: El riesgo de muerte fetal después del término de la gestación aumenta de forma
progresiva y constante semana a semana. En la semana 41ª y en la 42ª semana comparadas
con la 40º semana de gestación. sufrimiento fetal intraparto La incidencia de cesárea en el
ECP se ha señalado entre 5,4% y 13,1%, debido a las alteraciones en el registro de la
frecuencia cardíaca fetal (Sachs and Friedman, 1986; Loveno et al, 1984). Los trastornos más
frecuentes son las desacelera- ciones variables de moderadas a graves con recuperación
lenta y los episodios de bradicardia fetal con pérdida de la variabilidad. Además, se pueden
producir desaceleraciones tardías, pero son menos frecuentes. Las desaceleraciones
variables son debidas a la compresión del cordón umbilical, producto del oligoamnios y, en
menor proporción, a insuficiencia placentaria
 Macrosomía fetal: Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino pesan más de 4 000 g,
cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosómicos (ACOG, 1991). El riesgo
principal de la macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto
prolongado y a la dificultad que existe en la extracción del feto. La distocia de hombros puede
resultar en muerte neonatal, asfixia fetal con un grado variable de déficit neurológico, así
como en lesiones tales como: parálisis del plexo braquial, del nervio frénico, fracturas de
húmero, clavícula y cráneo y céfalohematomas (King, 1993). El trauma obstétrico es 12 veces
más frecuente en los fetos que pesan más de 4 500 g, que en aquellos cuyo peso al nacer es
menor de 4 000 g. (Wikström et al, 1988). El peso fetal estimado por ultrasonografía es
 importante en estos casos para tomar la decisión de cesárea, en vez de un trabajo de parto
prolongado y una expulsión difícil. en gestaciones simples de bajo riesgo a término, se
analizaron los resultados perinatales semana a semana desde la 37ª a la 41ª. En comparación
con los nacidos a la 39ª semana, el riesgo de macrosomía fetal (≥ 4500 g) fue mayor a la 40ª
y 41ª semanas
 Lesión traumática neonatal (fractura de clavícula) asociada a la macrosomía; a la 40ª semana
y a la 41ª semana
 síndrome de postmadurez Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del
tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Es una complicación
que ocurre entre el 20% y 43% de los ECP (Homburg et al, 1979). Clifford (1954) clasificó
estos eventos en tres etapas clínicas. Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se
desprende fácilmente, pero que no está teñida por meconio. El cuerpo es largo y delgado.
Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de
disfunción placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la
piel, membranas placentarias y cordón umbilical. Etapa III. Indica disfunción placentaria
avanzada y el feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la exposición
prolongada al meconio durante varios días antes del nacimiento. El síndrome de postmadurez
aumenta conforme lo hace la edad gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad
perinatal se acentúa a medida que se avanza en las etapas clínicas de Clifford (Rayburn et al,
1982).
 Aspiración de meconio La aspiración meconial intrauterina o en el período neonatal inmediato,
puede resultar en neumonía severa con un aumento significativo de la morbi-mortalidad fetal.
La frecuencia de neumotórax está aumentada y los casos severos requieren de ventilación
mecánica. Estos recién nacidos frecuentemente presentan hipertensión pulmonar y el
aumento de la presión pulmonar ocasiona cortocircuitos vasculares de derecha a izquierda a
través del foramen oval y/o el ducto arterioso, lo que resulta en hipoxemia severa que requiere
de ventilación asistida y, en ocasiones, oxigenación extracorpórea
 Oligoamnios Un volumen de líquido amniótico inferior a 400 ml se asocia con complicaciones
fetales, sobre todo, cuando se asocia a líquido meconial porque se incrementa el riesgo de
tinción meconial, las alteraciones en los patrones de la frecuencia cardíaca fetal, la acidosis
fetal, la compresión del cordón umbilical y la baja puntuación de Apgar. El oligoamnios puede
ocurrir en forma rápida, por lo que es de suma importancia la medición frecuente del VLA

Complicaciones Maternas

La morbilidad materna en el embarazo prolongado no suele ocurrir por el mismo sino como
consecuencia del aumento de las tasas de inducción del parto y por la macrosomia fetal

La morbilidad materna por la inducción del parto depende fundamentalmente de las políticas de
inducción en función de la edad gestacional a la que se indica (41 o 42 s cumplidas) del método
utilizado para la inducción y del estado de maduración del cérvix cuando se lleva a cabo. La
macrosomia fetal conduce a una tasa aumentada de cesáreas y de distocia de hombros y ambas
circuntancias se relacionan con un aumento de la morbilidad materna
En un estudio sobre embarazos de bajo riesgo se analizó la incidencia de complicaciones maternas
semana a semana desde la 37ª en adelante. Se encuentra que a partir de la semana 40ª en
comparación con la 39ª semana el riesgo es mayor de:

 Parto vaginal instrumental

 Desgarro perineal de 3º-4º grado 9
 Corioamnionitis A partir de la semana 41 aumenta el riesgo de Hemorragia postparto
 Endometritis
 Cesárea primaria La indicación de cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal y
desproporción pélvico-cefálica aumentan desde la 40ª semana.

PREVENCION

 Datar correctamente la EG. Una adecuada anamnesis de la cronología de los ciclos

menstruales, de la fecha de ovulación, y el uso de la ecografía de rutina en el inicio del
embarazo permite una mejor evaluación de la EG, lo que reduce la incidencia de embarazos
prolongados; cuatro estudios clínicos con un total de 21.776 mujeres; OR: 0,68; IC 95 %: 0,57-
0,82(10) lo confirman. El 40% de diagnósticos de embarazos prolongados son erróneos al
estimarse de forma inexacta la EG determinada por la FUR
 Realizar la Maniobra de Hamilton .Consistente en despegar manualmente las membranas
amnióticas unos 2 cm. alrededor del orificio cervical, lo que aumenta la liberación de
prostaglandinas en la zona despegada.. El despegamiento de las membranas realizado a
termino (38 semanas o después) disminuye la incidencia de embarazos prolongados, y de
gestaciones que continúan después de la 41 semana; el riesgo de cesáreas fue igual en los
dos grupos(10).
 Estimulación del pezón. Actúa sobre la hipófisis posterior liberando oxitocina, lo que podría
reducir la incidencia de embarazos prolongados.
 Utilización de prostaglandinas. Dos estudios aleatorizados, comparan el tratamiento vaginal
con misoprostol o con dinoprostol con un grupo placebo, en mujeres con gestaciones a
término y Bishop menor de 9. El intervalo hasta el parto fue menor en aquellas que recibieron
prostaglandinas. Ningún estudio ha confirmado la disminución de la tasa de inducciones, ni la
disminución de los efectos adversos del embarazo prolongado(11)

MANEJO

 Estimación de la edad gestacional

 Determinar la madurez del cuello uterino. Se debe evaluar la madurez del cuello uterino mediante la escala de
Bishop. Un puntaje menor de 6 indica cuello desfavorable y que la inducción tendrá malos resultados (Tabla 6).
 Ecografía Obstétrica. La ecografía al final del embarazo no es útil para determinar la edad gestacional. La
ecografía se realiza para: - Determinar el volumen de líquido amniótico mediante la medición del Indice de
Líquido Amniótico (ILA) - Determinar el peso fetal. - Buscar anomalías fetales, en especial defectos del tubo
neural.
  Vigilar el Bienestar Fetal. La vigilancia del bienestar fetal se debe realizar con monitoria y perfil biofísico con
énfasis en el volumen de liquido amniótico. La realización de doppler feto-placentario tiene utilidad cuando hay
sospecha de retardo de crecimiento intrauterino.

En la actualidad la dos opciones en el manejo del embarazo en vías de prolongación son:

 Coducta expetante con vigilancia materno-fetAl y finalización de la gestación en las 42

Durante la conducta expectante se aplicará una monitorización del bienestar fetal cada 48-72 horas desde
las 41.0 – 41.3 semanas hasta la 41.5 – 42.1 semanas.

En cada una de las visitas se ofrecerá el despegamiento de las membranas amnióticas si presentan
dilatación suficiente y no presentan contraindicaciones (máximo cada 48 horas).

La monitorización fetal incluirá:

• Estimación del peso fetal: ▪ Ésta se realizará en la primera ecografía de control que se realice
siempre y cuando la última estimación del peso fetal haya sido en un periodo de tiempo > a los 15 días. •
Valoración de la cantidad de líquido amniótico:

▪ La técnica Máxima columna de líquido amniótico (MCL) parece ser la técnica recomendada en la
GCP, ya que el ILA comparado con el MCL se ha relacionado con un mayor número de intervenciones
obstétricas sin mejorar los resultados perinatales. La evaluación de la cantidad de líquido amniótico se
realizará en cada ecografía.

• Evaluación Doppler del Índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IPACM): ▪ El único
parámetro Doppler que ha sido capaz de predecir peores resultados en la GCP (incremento de riesgo de
meconio y de menor pO2 en pH AU en cordón) ha sido el IPACM. Esta determinación se realizará en cada
ecografía de control.

• Registro cardiotocográfico: ▪ Constituye el primer escalón en la detección de la hipoxia fetal (elevado

VPN). Tendrá una duración de 20 minutos con la paciente en ligero decúbito lateral izquierdo y se
valorarán tanto criterios de normalidad como de reactividad. Criterios de reactividad: ≥ 2 aceleraciones
transitorias de > 15 lpm por encima de la basal de > 15 segundos en 40 minutos. Éste se realizará en cada
control.

• Perfil biofísico completo: ▪ Por su bajo valor predictivo positivo, solamente se usará en el contexto de
la GCP como back-up de una patrón no reactivo con el resto de pruebas normales.

• Información de los movimientos fetales: ▪ Si no se ha entregado anteriormente, se entregará la hoja

informativa de movimientos fetales

 Finalización de la gestación en la semana 41, independientemente del estado del cuello

uterino

La presencia de alguna alteración en una o más pruebas complementarias indicará el ingreso de la

gestante en ± 24 horas para finalizar. Los criterios para finalizar: Alteración en el crecimiento fetal:
  Retraso de Crecimiento intrauterino/feto pequeño para edad gestacional (percentil de
crecimiento <10) complicaciones neonatales, tales como muerte fetal anteparto y acidosis
neonatal.
 • Macrosomía (>4000 g) ya que incrementa el riesgo de complicaciones maternas derivadas
del parto (parto instrumentado, desgarros canal del parto…) así como un incremento del
riesgo de parto traumático (distocia de hombros)
 . Oligoamnios (MCL < 2cm): la presencia de un oligoamnios se ha relacionado con peores
resultados perinatales en las gestaciones de alto riesgo (incluiendo la GCP).
 Vasodilatación cerebral (IPACM < 8/10
 RCTG que persiste no reactivo a las 12-24 horas aun habiendo obtenido un PBF de 8/10
 Percepción de disminución de los movimientos fetales o Si las pruebas complementarias
aplicadas son normales se flexibilizará el ingreso que se programará entre las 41.5 – 42.1
semanas. erino

Inducción al trabajo de parto

Los métodos de inducción evaluados para este grupo de pacientes son:

Despegamiento de membranas (Hamilton u otros como Balón Foley).

La mayor parte de los procedimientos mecánicos para dilatar el cuello uterino, como la laminaria y los catéteres
inflables, han caído en desuso; sin embargo, algunos grupos de consenso, como el American College of Obstrecians and
Gynecologysts, recomiendan el uso del catéter de Foley como una opción factible en pacientes con cesárea previa. es
posible acelerar el trabajo de parto mediante amniotomía o desprendimiento artificial de las membranas
corioamnióticas del segmento en contacto con el orifico cervical interno. Estas maniobras se realizan de forma habitual
en los diferentes centros obstétricos, aunque no se consideran procedimientos aislados que resulten en inducción del
trabajo de parto. Cuando se realiza amniotomía es necesario documentar que existe presentación cefálica abocada, con
más de 4 cm de dilatación y bloqueo peridural, para disminuir la posibilidad de prolapso del cordón. La amniotomía no
debe realizarse en pacientes con placenta previa, VIH, herpes activo o vasa previa. La implementación de esta maniobra,
acompañada de la aplicación de oxitocina, suele asociarse con hemorragia posparto y mayor incomodidad para la
paciente.

Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol, Dinoprostona)

Los fármacos más prescritos para la inducción del trabajo de parto en todo el mundo son las prostaglandinas E2 y
misoprostol, un análogo de las mismas. La primera en ser indicada fue la prostaglandina E2 (dinoprostona), que ha sido
desplazada por el misoprostol, debido a su mayor efectividad para la inducción del trabajo de parto.8 La
biodisponibilidad del misoprostol es tres veces mayor por vía vaginal que por vía oral, y su concentración sanguínea se
eleva entre 60 y 120 minutos. El tono uterino se logra en 21 minutos y su pico máximo ocurre a los 46 minutos. Este
fármaco ha demostrado mayor efectividad que la dinoprostona.

Oxitocina

La escuela mexicana de obstetricia considera que la inducción del trabajo de parto implica dos fases:
1) inducción, incluida la maduración del cérvix y 2) conducción del parto (estimular las contracciones
uterinas). En algunos casos es necesario inducir la maduración cervical y luego continuar con la
conducción, pero en otros bastará con la conducción. Existen varias opciones para considerar la
inducción del trabajo de parto, aunque en los últimos años se ha generalizado la prescripción de
análogos de prostaglandinas (misoprostol) como el protocolo más común en todo el mundo y que
tiene la capacidad de cubrir la fase de inducción y conducción.

Maniobra de Hamilton: Mediante un tacto vaginal se produce la separación de las membranas

ovulares del cérvix y del segmento tanto como es posible, generando un giro de 360º. Esto produce
liberación de prostaglandinas endógenas que genera reblandecimiento del cérvix y mayor respuesta
a la oxitocina durante el trabajo de parto, generando una disminución del período de latencia al parto
y disminución del uso de oxitocina Esta maniobra requiere cierta dilatación, y en caso de que el
cérvix se encuentre cerrado puede realizarse masaje del cuello uterino. Puede presentar algunos
riesgos teóricos como corioamnionitis, RPM, sangrado en casos de placentas previas o bajas no
diagnosticadas o dolor durante el procedimiento; pero sin esto generar aumento de la
morbimortalidad materna ni fetal. Presenta mejor respuesta en pacientes nulíparas con Score de
Bishop desfavorable. Pero su respuesta es incierta, por lo que no se recomienda como método de
inducción cuando se requiere una respuesta rápida. Algunos trabajos señalan buenos resultados
como método para reducir el número de pacientes que excede las 41 semanas de gestación. Y
parecería que repetir el procedimiento en múltiples oportunidades podría tener mejores resultados
(26) La evidencia demuestra que al realizar este procedimiento se reduce la frecuencia de
embarazos después de las 41 y 42 semanas. Se requiere realizar este procedimiento en 8 pacientes
para prevenir 1 inducción al trabajo de parto (42 - 44) Se debería ofrecer a las pacientes la opción
del despegamiento de las membranas entre las 38 – 41 semanas, luego de discutir los riesgos y
beneficios del procedimiento. (I-A) (26) . 14

Maduración cervical – Inducción al parto: Se recomienda que las gestaciones con exploración
cervical desfavorable, sean sometidas previo a la inducción del trabajo de parto, a maduración
cervical ya que es más probable que la inducción termine en parto vaginal si el cuello está maduro
antes de provocar las contracciones uterinas. En gestaciones prolongadas de bajo riesgo obstétrico
con pruebas de bienestar fetal normales, el empleo de prostaglandinas es un método eficaz de
maduración cervical que se asocia con una tasa de complicaciones aceptablemente baja,
disminución del tiempo de latencia al parto y disminución de la dosis máxima de oxitocina (26) .

Maduración cervical con Misoprostol: El Misoprostol es una Prostaglandina E1 que fue diseñada y
utilizada inicialmente asociada a AINES para generar protección gástrica. Para el uso obstétrico está
aprobada por el American College, pero no por la FDA. Actualmente se introdujo al mercado, solo de
uso institucional, el Misoprostol en comp de 25 mcg (Misop 25) que está aprobada por el ANMAT
para uso obstétrico en embarazos avanzados (maduración cervical). Durante los últimos años se ha
incrementado la prescripción de prostaglandinas o sus análogos, que son recomendados por la evidencia científica
acumulada y porque tienen la ventaja de estimular de forma simultánea la maduración cervical e iniciar la actividad
uterina. El fármaco con mayor eficacia para la inducción del trabajo de parto es misoprostol, que se indica a dosis de 50
mg por vía vaginal cada 4 horas. Otra alternativa consiste en la aplicación intravaginal de óvulos o tabletas de liberación
prolongada, que ha demostrado mayor seguridad. Cuando se prescribe misoprostol para inducción del trabajo de parto
se prefiere la vía vaginal, a dosis de 50 mg, con intervalos de 6 horas, pues las dosis mayores o los intervalos menores de
administración se asocian con elevado riesgo de taquisistolia.14 Cuando se administra la tableta de 200 mg por vía
vaginal, habitualmente debe fragmentarse en dosis de 25-50 mg cada 3 a 6 horas, con una dosis total de 400 mg en 24
horas. Sin embargo, la dosis de los fragmentos de la tableta suele ser inexacta, ya que es difícil dividirla en 8 partes y que
cada una contenga exactamente 25-50 mg. Además, la dosis de cada fragmento de la tableta es igual Requiere
internación, control estricto de la dinámica uterina y la salud fetal (auscultación y monitoreo fetal ante
e intraparto) Puede presentar algunas complicaciones como: • Hipertonía: contracción con una
duración mayor igual o mayor a 2 minutos. Taquisistolia (por lo general por sobredosis): 6 o más
contracciones en 10 minutos en 2 periodos consecutivos de 10 minutos Síndrome de
hiperestimulación Rotura uterina Sufrimiento fetal agudo Posología: Se debe administrar 25 a 50
ugr. cada 6 hrs total 4 dosis. Uso oral o TV.

Maduración cervical con Dinoprostona: La Dinoprostona es una Prostaglandina E2, que tiene efecto
para producir maduración cervical e inducción al trabajo de parto. No se recomienda su uso
simultáneo con oxitocina. Requiere internación, control de la actividad uterina y de la salud fetal
(auscultación y monitoreo fetal ante e intraparto)La PGE2 vaginal aumenta el progreso del índice de
Bishop, reduce la duración del parto, disminuye la dosis máxima de oxitocina y reduce el riesgo de
cesárea en pacientes postérmino (46) . Presentación y dosis: Se presenta en Argentina como:
Pesario: PROPESS con 10mg de pGE2 de liberación de 0.3mg/hr durante 12 hrs. Comprimido
vaginal: PROLISINA: 3 mg. Forma de administración: Royal College Of Obstetricians and
Gynaecologists (reunión mundial 2001). Dosis inicial nulíparas: 2mg. Luego 1 mg cada 6 hrs.,
máximo 4 mg. Dosis inicial en multíparas: 1 mg. Luego 1 mg cada 6 hrs., máximo 3 mg. SOGC
(Canadá). 1 o 2 mg intravaginal. Reiterar cada 6-12 hrs., máximo 3 días. En caso de hipertonía, la
remoción del gel o comprimido y el lavado vaginal no es útil para resolver el cuadro. Los dispositivos
disponibles (Propess) tienen como ventaja que su remoción puede resolver la hiperdinamia o
hipertonía.

Inducción con oxitocina: El protocolo de tratamiento para la inducción del trabajo de parto más común es la
administración de oxitocina, considerando en primera instancia la valoración clínica del cérvix mediante la escala de
Bishop. La dosis de oxitocina propuesta por el CLAP13 es la más prescrita y consiste en diluir 5 UI de oxitocina en 500 cc
de suero glucosado al 5% (con lo que se pretende preparar una solución de 10 mUI/mL) e iniciar su administración con 2
mUI por vía intravenosa, duplicando la dosis cada 20 a 30 minutos, con límite máximo de 20a 40 mUI/min mediante una
bomba de infusión y monitorización cardiotocográfica continua.