Fecha:01/06/2011

Nombre: Dr Jaime Balbín Llanco R3

Tipo de Sesión: Seminario

ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DE LA EDAD GESTACIONAL Y DEL CRECIMIENTO

FETAL

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFÍA

La aparición del examen ecográfico ha tenido un impacto enorme en el desarrollo actual de la

Ginecología y la Obstetricia, probándose como una herramienta útil en el diagnóstico y manejo de
distintas patologías y condiciones. Uno de sus usos más antiguos es, con mucho, el destinado a
conocer la edad gestacional del producto de la concepción. Con respecto a este tema, muchos
autores con el correr del tiempo han desarrollado tablas las cuales correlacionan el crecimiento de
algunas estructuras anatómicas en el feto con su edad gestacional, en efecto ayudando al
establecimiento de dicha edad con una exactitud aceptable; sin embargo, este tema en la práctica,
por la consideración de varios factores, provoca muchas veces confusión en las pacientes y , en
algunos casos en nosotros los profesionales de la salud.

EDAD GESTACIONAL VS. EDAD CONCEPCIONAL

Pongamos como ejemplo a una mujer con un ciclo menstrual regular de 28 días, con dos semanas
de retraso, encontramos un embrión con una LCN para 6 semanas; éstas son seis semanas de edad
gestacional ( la que contamos, a partir del primer día de la última menstruación), que hay que saber
diferenciar de la edad concepcional, que se cuenta a partir de la concepción; como esta última es
difícil de conocer, en la práctica,nos regimos por la edad gestacional. Algunas mujeres tienen gran
duda sobre esto, por lo que hay que saber explicarles el tema, de ser necesario.

EDAD POR ECOGRAFÍA, O EDAD POR ÚLTIMA REGLA ?

A veces hay una discordancia entre la edad gestacional utilizando la FUM, y la que se encuentra en
la ecografía. Luego, se plantea la duda de cuál de las edades utilizar. Hay varios factores a tener en
cuenta:

• Aún en mujeres con una historia menstrual óptima, la ovulación se puede retrasar.
• Algunos estímulos pueden provocar una ovulación adelantada.
• En ciclos de más de 28 días, la fase secretora es de duración constante, mientras la variabilidad
ocurre en el período anterior a la ovulación.
• Por diferentes factores, puede haber sangrado transvaginal, en presencia de un embarazo, sin que
este sangrado sea menstruación.
• La biometría en edades tempranas de la vida, presenta poca variación en diferentes grupos
raciales.
• La biometría por LCN tiene una variabilidad de +/- 5 días con respecto a la edad gestacional real,
en el primer trimestre; siendo la antes mencionada +/- 7 días en el segundo trimestre.Este parámetro
es el que se toma en cuenta en la actualidad desde que Robinson y Fleming en los años 70 lo usaron
para datar la edad gestacional temprana.

Por estos factores, y ante la discordancia entre edad por FUM y por ecografía, se sugiere utilizar
estas reglas en general:

• Si la edad por ecografía difiere en menos de cinco días de la edad por FUM, en el primer
trimestre, tomar por cierta la edad por FUM; caso contrario, tomar como cierta la edad por
ecografía.

• Si la edad por ecografía difiere en menos de siete días de la edad por FUM, en el segundo
trimestre, tomar por cierta la edad por FUM; caso contrario, tomar como cierta la edad por
ecografía.
Parámetros ecográficos:recomendados al datar la E.G.

a. Si la LCC<84mm: datación por CRL (Robinson HP BJOG 1975;82:702)

b. Si la LCC>84mm y DBP<60mm: datación por DBP (Mul T UOG 1996;8:397)
En otros casos: si la primera ecografia disponible muestra un DBP >60mm y la gestante refiere una
Fecha de Última regla (FUR) cierta, se datara por esta (FUR). Si la FUR es incierta, se datara por
PC (Mongelli M, UOG 2005;26:129).
La EG óptima en el cálculo de la E.G está entre la 7 y 20 semanas para muchos expertos con los
parámetros indicados lineas arriba

Significado de la deteminación de la EG temprana en el control del crecimiento fetal

A raiz de gestaciones logradas por tratamientos de reproducción asistida en la que se sabe con
certeza el dia de concepción y aquellas que tienen evidencia certera de la fecha del primer dia de la
última menstruación (de aquellas con ciclos regulares) , variaciones de más de 7 dias (más aun en
ecografia de las 11-14 semanas) podría SIGNIFICAR (sobre todo en grupos de riesgo) alteraciones
TEMPRANAS del crecimiento fetal y, más que CORREGIR la edad gestacional se recomendaria
según Thorsell y col. observar y recordar esta diferencia a fin de investigar causas sujetas a
corrección temprana de esta variabilidad sospechosa de crecimiento fetal porque , como es sabido a
través de algunos estudios esta discrepancia ecográfica en edades tempranas de la gestación :
estarian relacionados con resultados adversos en etapas tardias del embarazo y al nacimiento como,
parto prematuros extremo (<28 sem), RCIU y macrosomia fetal por ejemplo.
Se están llevando acabo asociar esta infomación (de discrepancia de EG entre la FUR y la
ecografia) con marcadores potenciales tempranos de crecimiento fetal (como por ejemplo la
proteina plasmática asociada a la gestación-A ) para predecir consecuencias adversas del
crecimiento fetal de modo que se pueda hacer un seguimiento “mas estrecho” y ofrecer si es que
fuera posible, intervenciones para mejorar los resultados.

MANTENER LA EDAD GESTACIONAL

Es un hecho probado, mediante varios trabajos, que la variabilidad en el cálculo de la edad

gestacional por ecografía aumenta en relación al aumento de la edad; es decir a mayor tiempo de
embarazo mayor variabilidad, por lo cual, es muy probable que las fechas al final presenten
diferencias importantes; entonces, es conveniente el explicarles a las pacientes ello y, además,
reafirmarlas en el sentido de que la fecha más confiable es la calculada con la FUM (siempre que
sea confiable y con ciclos regulares) o , en su defecto, la de la ecografía más temprana hasta antes
de las 20 semanas ( de acuerdo a lo expuesto líneas arriba). Por lo tanto, no se debe variar la fecha
probable de parto por cada ecografía que se haga.

LA ECOGRAFÍA EN EL CÁLCULO DEL CRECIMIENTO FETAL. PESO FETAL

La adecuada evaluación intrauterina del crecimiento fetal es de gran importancia en el manejo y

toma de decisiones en la práctica obstétrica actual, con el fin de prevenir complicaciones y mejorar
el pronóstico perinatal. Su principal indicador y predictor es el PESO FETAL.
Está bien establecido que tanto el bajo peso al nacer como la macrosomía fetal se asocian a mayor
morbimortalidad perinatal. Es así como la restricción del crecimiento fetal (RCIU) se asocia a
complicaciones inmediatas, dentro de las que se encuentra la asfixia perinatal, síndrome de
aspiración meconial, policitemia, hipoglicemia, hipocalcemia, hemorragia intracraneana y
enterocolitis necrotizante, y complicaciones tardías como la parálisis cerebral, convulsiones, retardo
mental y finalmente enfermedades crónicas de la vida adulta como la hipertensión arterial y
diabetes mellitus. Por otro lado, de la macrosomía fetal derivan complicaciones tanto para el recién
nacido como para la madre. Dentro de las primeras se encuentra la distocia de hombro, lesiones del
plexo braquial, fracturas y asfixia intraparto. Del punto de vista materno destacan las lesiones del
canal del parto, hemorragia posparto, atonia uterina, mayores tasas de parto instrumental, operación
cesárea y trabajo de parto prolongado.

El crecimiento fetal valorado a través del peso fetal toma en cuenta de que este predictor es una
variable que depende de una serie de factores como la raza (mayor en caucásicos que en
afroamericanos y asiáticos), sexo fetal (fetos masculinos pesan más que femeninos), enfermedades
cromosómicas, estado nutricional materno, paridad (aumenta con paridad), concentración de
hemoglobina materna (inversamente proporcional por aumento de viscosidad sanguínea), patologías
maternas como la hipertensión arterial crónica, preeclampsia y diabetes mellitus, consumo de
cigarrillo y altitud, entre otros.

Existen diversas formas de estimar el peso fetal las más consideradas son aquellas calculadas por
fórmulas matemáticas con datos ecográficos,ninguna de ellas exacta, teniendo todas un margen de
error más o menos aceptable.
La estimación clínica por palpación depende de la experiencia de quien la realice y del peso fetal.
Esta técnica es más precisa en la estimación de pesos fetales entre 2.500 y 4.000 grs. El margen de
error en la estimación de peso para fetos a término está en alrededor de 10%-11% en manos
experimentadas. La sensibilidad del método para detectar fetos que pesan menos de 2.500 gr. es
sólo de 17% y de alrededor de 40% para fetos de más de 4.000 grs.

Como decia el método más reproducible en la práctica obstétrica es la estimación por ecografia del
peso fetal. Se basa en la medición de diversos parámetros biométricos fetales obtenidos durante el
examen ecográfico y la utilización de fórmulas para la estimación de peso fetal. Constituye la
técnica más utilizada y aceptada en la actualidad.Los parámetros mas utilizados son:la medida del
DIAMETRO BIPARIETAL (DBP), CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (CC), CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL (CA) Y LA LONGITUD DEL FEMUR (LF).

La validez de la ecografia en la evaluación del peso y crecimiento fetal depende de factores(cada

uno con sus limitaciones) como:
1. Factores del propio examen ecográfico .
2. Fórmula utilizada.
3. Curva de referencia de pesos en relación a edad gestacional utilizada.
Con respecto al examen:

Son varios los factores del examen ecográficos que influyen en las mediciones que se realicen para
estimar el peso fetal. Obviamente la calidad de la imagen dependerá del equipo ecográfico y la
tecnología que éste incorpore; también factores maternos como obesidad y presencia de cicatrices
abdominales dificultarán un adecuado examen, así como factores de la unidad feto-placentaria
(posición fetal, número de fetos, cantidad de líquido amniótico).
La experiencia del operador es importante en la adecuada evaluación fetal, tanto antropométrica
como anatómica. Dicen los estudios que la curva de aprendizaje alcanza su punto óptimo a los 24
meses (aunque con los nuevos aparatos muy sofisticados talvez sea menos de lo que se piensa). Sin
embargo, aun en operadores con experiencia aparecen diferencias en mediciones intraobservador
que se reducen al promediar mediciones repetidas del mismo o con las de un segundo observador.
La medición que presenta mayor variación entre operadores es la circunferencia abdominal. Se
recomienda realizar auditoría constante en las mediciones de acuerdo a criterios de calidad
estandarizados, con el fin de reducir al máximo el error derivado del que realiza el examen
(observador).

Fórmula de peso fetal

La estimación de la masa fetal a través de fórmulas deriva de lo que llama morfometría fetal
(diámetro biparietal o DBP, longitud de fémur, abdomen) y supone una relación constante entre
estos parámetros fetales y el volumen fetal. Sin embargo, asume una densidad constante de los
tejidos fetales para diferentes edades gestacionales y para fetos sanos y con patologías, lo que no es
cierto.
La densidad fetal varía entre 0,83 y 1,012 g/ml, dependiendo de la composición de grasa corporal,
tamaño órganos, etc. Cuando se conoce el volumen exacto fetal mediante el método de
desplazamiento del agua, el error en la estimación del peso es de alrededor de 7,2%.
El uso del volumen fetal como base para la estimación de peso fetal ha sido validado con el uso de
resonancia magnética (RM). El peso estimado por RM tiene mejor correlación con el peso de
nacimiento que la ecografía independiente de la fórmula utilizada. Sin embargo, las diferencias no
son significativas del punto de vista clínico y la RM es de mucho mayor costo, lo que la hace poco
aplicable a la práctica clínica.
Entonces, La ecografía utiliza una serie de fórmulas basadas en morfometría fetal para calcular el
peso fetal. Estas fórmulas incorporan mediciones biométricas fetales estandarizadas y
reproducibles: cabeza fetal (DBP, circunferencia craneana), abdomen fetal (circunferencia
abdominal) y fémur (longitud). “Las fórmulas que poseen la mejor correlación con el peso fetal
son las que incorporan circunferencia abdominal, longitud de fémur, DBP y circunferencia
cefálica, todas ellas comparables”. Dentro de los más utilizados son la Shepard y la de Hadlock.
El método de estimación de peso fetal ideado por Hadlock, que utiliza los tres parámetros
mencionados, tiene un error de más o menos 15%(en general las fórmulas que relacionan
matemáticamente estas medidas permiten estimar el peso fetal con una aproximación que varía
entre un 8 a 15 % de error) .
La circunferencia abdominal es el mejor predictor aislado del peso fetal. La adición de más
parámetros no mejora la predicción del peso fetal.
La incorporación del volumen de partes fetales calculado por ecografía tridimensional (3D) reduce
el error a 6%-7%, esto es considerado sin trascendencia clínica. La ecografía 3D requiere mayor
tiempo de examen, mayor costo y se dificulta en el segundo y tercer trimestre del embarazo.De
momento: aún la ecografia 3D que valora mejor el volumen de estructuras irregulares con
respecto a la ecografia 2D tiene algún tramo antes de desplazarla en la valoración del
crecimiento fetal a través del cálculo del peso fetal.
Otra limitación mayor de las fórmulas en el cálculo de peso fetal existentes está el hecho de no
considerar la variabilidad en las proporciones fetales durante la gestación y en fetos RCIU.
Tampoco consideran medición de tejidos blandos en las extremidades de fetos grandes, lo que
contribuye a subestimar el peso en este grupo.
La precisión en la estimación ecográfica del peso fetal depende del rango de peso de nacimiento:

_ Cuando el peso del recién nacido es menor a 2.500 grs, el error absoluto es de 10,5% a 11%.
− Para pesos entre 2.500 y 4.000 grs, el error es del orden de 7% a 10,5% .
− En pesos mayores a 4.000 grs, de 8% a 9% grs.

Tablas de crecimiento fetal

Un requisito fundamental en la adecuada evaluación del crecimiento fetal es además de conocer la

edad gestacional exacta del feto (dada por el conocimiento de una fecha de última menstruación
segura y la ecografía precoz -antes de las 20 semanas), es el tener una referencia de crecimiento a
través de lo que se conoce como tabla de crecimiento fetal .
El que se utilice como referencia debe ser representativa de la población en estudio. En relación a
este último punto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1970 recomienda la
construcción de tablas locales de crecimiento y revisarlas periódicamente,ya que representan mejor
las características propias de cada población. Las tablas elaboradas en poblaciones diferentes deben
ser adecuadamente validadas en la población local.
El objetivo de la evaluación del crecimiento fetal es pesquisar grupos de mayor riesgo perinatal y
una vez identificados, realizar un adecuado manejo sobre ellos para mejorar el resultado. Es por lo
tanto de vital importancia clasificar adecuadamente a un determinado feto dentro del patrón de
crecimiento que le corresponde para su edad gestacional. Clásicamente , La distribución del
crecimiento normal de una población determinada tiene la forma de una curva gaussiana, con sus
respectivos percentiles de crecimiento.
Se considera “normal” la población cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva
de crecimiento. Aquellos que se ubican fuera de este rango son considerados de mayor riesgo
perinatal. Es importante recordar que del total de fetos que se encuentran bajo el percentil 10 de la
curva de crecimiento, cerca de 80% lo constituyen fetos pequeños constitucionales, sin mayor
riesgo perinatal que los fetos con crecimiento adecuado para la edad gestacional, y sólo 20% de
este grupo presenta un mayor riesgo de morbimortalidad y son los que requieren un seguimiento
estricto y manejo oportuno.
Tradicionalmente se manejan dos tipos de tablas de referencia como son aquellas elaboradas en
base a pesos neonatales (llamadas poblacionales) y aquellas elaboradas por estimaciones
ecográficas.
La evaluación ecográfica del crecimiento fetal es un método de tamizaje para identificar fetos de
riesgo especialmente de aquellos con restricción de crecimiento fetal (RCIU). Requerirá de
Pruebas de segunda línea como la flujometría doppler para seleccionar aquellos verdaderamente
enfermos y en real riesgo perinatal. El objetivo del método es pesquisar al mayor número de fetos
con patología y reducir así morbimortalidad.
El valor del doppler es que pesquisa aquellos fetos pequeños de causa placentaria, permitiendo un
seguimiento adecuado de ellos y optimizar el momento del parto.
Por otro lado, la prueba debe tener la mayor sensibilidad posible y evitar así el subdiagnóstico de la
patología en cuestión. La sensibilidad y especificidad del método se relacionan con el punto de
corte para definir enfermedad. Si se eleva el punto de corte para definir RCIU aumenta la
sensibilidad pero se reduce la especificidad y viceversa.

Las tablas poblacionales, basadas en el peso del recién nacido (Juez, Williams, Lubchenko) y las
tablas ecográficas, sustentadas en la estimación ecográfica del peso fetal (Hadlock, Jeanty,
Vaccaro). tienen sus ventajas y limitaciones. Obviamente el ideal es conocer el peso exacto del
recién nacido para una edad gestacional segura, siempre que se trate de un embarazo sin patologías
que interfieran con el crecimiento fetal.
Se requiere en las tablas poblacionales contar con un número adecuado de individuos para cada
edad gestacional , definido por la OMS en 2001. Además,las tablas que usan pesos neonatales
(poblacionales) tienen criterios de exclusión incompletos que no representan el peso óptimo, por
ejemplo, incluyen gestantes fumadoras y diabéticas.
De otro lado, las tablas ecográficas tienen la limitación de basarse en pesos estimados por fórmulas
que tienen un margen de error; sin embargo, representan indirectamente al feto en su condición de
normalidad intrauterina mejor que aquellos recién nacidos prematuros (utilizados en tablas
poblacionales) que no necesariamente alcanzaron su potencial de crecimiento óptimo (debido a que
se sabe que entre 30 a 405 de los prematuros tienen restricción de crecimiento).

Otros modelos de referencia propuestos

Debido a que el crecimiento fetal es complejo, especialmente en el tercer trimestre del embarazo.
sigue habiendo la necesidad de un método que distingue a los fetos que han fallado en mantener su
potencial de crecimiento y los que son normales o pequeños genéticamente. Deter ha sugerido un
método individualizado de evaluación del crecimiento fetal en el que cada feto sirve como su propio
control . Este método tiene efectivamente identificado anomalías en el crecimiento de los fetos y
recién nacidos, salvo en los casos prenatales en que se ha producido sólo un cambio en los tejidos
blandos. La evaluación individualizada de crecimiento (IGA) observa cambios en las medidas
ecográficas más puntuales en el tiempo. Un modelo, desarrollado por Rossavik calcula la
trayectoria de crecimiento esperado al final del segundo trimestre y 3 º trimestre de un feto
individualmente (cada feto es su propio control) y luego compara el real y el esperado crecimiento
en el tercer trimestre calculando la desviación porcentual y los valores del Índice de Realización
Potencial de Crecimiento . Varios conjuntos de parámetros anatómicos (perfil de Crecimiento
Prenatal y el perfil de crecimiento neonatal) se utilizan en los modelos. Las trayectorias de
crecimiento calculado de la circunferencia cefálica , la circunferencia abdominal (CA), la
circunferencia del muslo , la longitud de la diáfisis femoral y el peso estimado se incorporan en los
modelos. El Score de Evaluación del crecimiento prenatal y neonatal se calcula a partir de los
valores de la desviación porcentual y el Índice de Realización del Potencial de Crecimiento de los
parámetros anatómicos, respectivamente. Un Score modificado de evaluación de crecimiento
Neonatal que permite tomar en cuenta la variabilidad del crecimiento individual ha demostrado
detectar con precisión neonatos con crecimiento restringido .

De otro lado, Gardosi ha propuesto estándares de acuerdo al potencial de crecimiento individual

calculado para cada bebé en cada uno de las embarazadas. Los estándares personalizados de
Gardosi se basan en ciertos principios.:
En primer lugar, las normas se ajustan o personalizan para el sexo, así como para las características
maternas tales como altura, peso, paridad, y el origen étnico. Las normas excluyen patologías como
la diabetes y el tabaquismo que se sabe que afectan el peso al nacer. La prematuridad es también
excluida debido a su asociación con retardo de crecimiento fetal . Relacionando las múltiples
variables se elabora de forma individual ("a medida") una curva del peso óptimo para cada
embarazo .
Estas estándares personalizados de peso al nacer son superiores a los estándares poblacionales en
correlacionar sus asociaciones con resultados adversos como hemorragia preparto, pre-eclampsia,
Doppler anormal, o cesárea por sufrimiento fetal, bajo puntaje de Apgar a los 5 min, la necesidad de
reanimación neonatal, admisión neonatal de cuidados, el empeoramiento neurológico, y muerte
perinatal . El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido ha recomendado el uso de
cartillas ecográficas personalizadas .
Aunque hay beneficios claros para los percentiles personalizados de peso , literatura reciente
atribuye los beneficios observados en los resultados adversos, a la incorporación de valores de
referencia intrauterino basados en valores de referencia en edades pretérmino más que el ajuste
efectuado por las características de las madres.
En un estudio de cohorte poblacional de 782 303 nacimientos, Hutcheon y sus colegas encontraron
que el riesgo relativo de mortalidad neonatal temprana y muerte fetal entre los nacidos PEG según
la clasificación basado en fórmulas como la de Hadlock (no personalizada) fueron similares a los de
los nacidos PEG según la clasificación personalizada del peso neonatal y, mucho más altos que los
de los nacidos PEG según la clasificación poblacional (en base a pesos neonatales).

El uso de curvas de peso personalizadas no mostró ninguna ventaja sobre el uso de curvas no
personalizadas como las de Hadlock en la predicción de la mortalidad perinatal .
En fin, con el propósito de obtener mejores herramientas para controlar, evaluar y predecir el
crecimiento fetal a través del peso y, frente a las limitaciones existentes en los modelos existenets se
necesitan mas estudios al respecto.

A continuación indico alguna de las referencias para su respectiva revisión a modo que cada uno
interprete y juzgue al respecto:

-J. Gardosi, “Customized fetal growth standards: rationale and clinical application,” Seminars in
Perinatology, vol. 28, no. 1, pp. 33–40, 2004.
-R. L. Deter, “Individualized growth assessment: evaluation of growth using each fetus as its own
control,” Seminars in Perinatology, vol. 28, no. 1, pp. 23–32, 2004.

-J. A. Hutcheon, X. Zhang, S. Cnattingius, M. S. Kramer, and R. W. Platt, “Customised birthweight

percentiles: does adjusting for maternal characteristics matter?” International Journal of Obstetrics
and Gynaecology, vol. 115, no. 11, pp. 1397–1404, 2008.

-J. Gardosi, F. Figueras, B. Clausson, and A. Francis, “The customised growth potential: an
international research tool to study the epidemiology of fetal growth,” Paediatric and Perinatal
Epidemiology, vol. 25, no. 1, pp. 2–10, 2011.