“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Anexo 01

Solicitud Del Postulante

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

FOTO

CÓDIGO DE LA PLAZA A LA QUE POSTULA:

…………………………………………………

DATOS PERSONALES:

Estado Civil ……………………… Sexo…………………… Fecha Nac. .……………….

Departamento……………………. Provincia………………………….
Distrito………………………………….

DOMICILIO

Dirección…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Departamento………………………………. Provincia………………………………

Distrito………………………...………………

Telf.………………………. Domicilio……………………………………………………….
Cel.………………………………………………………

Email: …………………………………………………………………………………………

Señor presidente de la Comisión, solicito evaluación de mi expediente presentado en

las fechas en el cronograma y en un total de………………………… folios útiles, para el
presente Proceso de Selección, de acuerdo al Código de la Plaza a la cual postulo.

________________________

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Anexo 2
Formato Ficha de Postulante

Logo FICHA DE POSTULANTE Código

Entidad DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES Formato

DATOS PERSONALES
Documento
GÉN
Identidad APELLIDOS Y NOMBRES
ERO
 
Carn
et
DNI Extra
njerí   M F
a
 
DIRECCIÓN DISTRITO

   
DEPARTAME
PROVINCIA REFERENCIA DIRECCIÓN
NTO
     
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA NACIMIENTO CORREO ELECTRÓNICO
(Distrito / Provincia /
(DD/MM/AAAA) PERSONAL
Departamento)
     
TELÉFONO TELÉFONO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO CELULAR 1 CELULAR 2 PERSONAL ALTERNO
       

C
O Nº
FUERZAS Nº Carnet
NA     Carnet /    
ARMADAS / Código
DI Código
S
ESPECIFICAR SI REQUIERE DE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA (AJUSTE
RAZONABLE), DURANTE EL PROCESO DE SELECCIÓN:
 

TIEMPO DE   TIEMPO DE  
EXPERIENCIA EN EL EXPERIENCIA EN EL
SECTOR PÚBLICO: SECTOR PRIVADO:
(AA años y MM meses) (AA años y MM

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 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

meses)

FORMACIÓN ACADÉMICA
Grado Año
académ Nombre de la
Nivel educativo ico Carrera, D H Centro de estudios
obtenid Maestría/Doctorado es as
o de ta
Primaria          

Secundaria          
Técnica básica
         
(1 a 2 años)
Técnica
superior (3 a 4          
años)
Universitario          

Maestría          

Doctorado          
Otros
(Especificar)
____________          
____________
______

COLEGIATURA
Número de
Colegio
  colegiatura  
Profesional:
:

Mo
Condición a ¿Habilita ¿Inhabilita
Si No   tiv  
la fecha: do? do?
o:

OFIMÁTICA
IDIOMAS Y/O DIALECTOS (procesador de textos, hojas de cálculo,
programas de presentaciones, otros):

(Marque con una (Marque con una

"X" el nivel "X" el nivel
alcanzado) alcanzado)
Idioma/dialecto Conocimiento
Inter Ava Inter Ava
Básic Básic
med nzad med nza
o o
io o io do
               

               

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ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
(Curso, Diplomado, Programa de Especialización)
Periodo de
Nombre del Estudios
H
Tipo de Curso / Diplomado / (Fecha o
or Centro de estudios
Estudio Programa de AAAA/MM)
as
Especialización Inici
Fin
o
           

           

           

EXPERIENCIA LABORAL
(Completar desde el último trabajo o trabajo actual) 
Sector / Desde Hasta
Empresa / Institución Giro del Puesto/Cargo (MM/AAA (MM/AA
Negocio A) AA)
         

Referencias Laborales
Remun
eración
Puesto/ Teléfo
Nombre del jefe Directo Motivo de Cambio Fija
Cargo no
Mensua
l (bruta)
         

Funciones Principales
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Sector / Desde Hasta

Empresa / Institución Giro del Puesto/Cargo (MM/AAA (MM/AA
Negocio A) AA)
         

Referencias Laborales

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 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Remun
eración
Puesto/ Teléfo
Nombre del jefe Directo Motivo de Cambio Fija
Cargo no
Mensua
l (bruta)
         

Funciones Principales
1.  

2.  

3.  

4.  

Empresa / Institución Sector / Puesto/Cargo Desde Hasta

Giro del (MM/AAA (MM/AA
Negocio A) AA)
         

Referencias Laborales
Remun
eración
Puesto/ Teléfo
Nombre del jefe Directo Motivo de Cambio Fija
Cargo no
Mensua
l (bruta)
         

Funciones Principales
1.  

2.  

3.  

4.  

Empresa / Institución Sector / Puesto/Cargo Desde Hasta

Giro del (MM/AAA (MM/AA
Negocio A) AA)
         

Referencias Laborales
Remun
eración
Puesto/ Teléfo
Nombre del jefe Directo Motivo de Cambio Fija
Cargo no
Mensua
l (bruta)

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Funciones Principales
1.  

2.  

3.  

4.  

Sector / Desde Hasta

Empresa / Institución Giro del Puesto/Cargo (MM/AAA (MM/AA
Negocio A) AA)
         

Referencias Laborales
Remun
eración
Puesto/ Teléfo
Nombre del jefe Directo Motivo de Cambio Fija
Cargo no
Mensua
l (bruta)
         

Funciones Principales
1.  

2.  

3.  

4.  

Declaro que la información proporcionada respecto a lo

requerido por el perfil del puesto es verdadera y podrá ser
verificada por la entidad.
Fec
 
ha:                  
 Firma de
Postulante

Impresión
dactilar

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Anexo 3
Formato: Declaración Jurada de Prohibiciones e Incompatibilidades
DECLARACIÓN JURADA
Yo,…………………………………………………………………………………………………
identificado (a) con DNI Nº……………………………..……. y con domicilio ubicado en
………………………………………………….….…; mediante la presente DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:
 Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.
 No tener condena por delito doloso1
 No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la
profesión para contratar con el estado o para desempeñar función pública.
 Cumplir con todos los requisitos señalados en el perfil de la presente
convocatoria.
 No tener antecedentes penales, policiales y judiciales.
 No percibir doble remuneración o ingresos por parte del estado conforme a los
alcances de la Ley Nº 28175, Ley Marco del Empleo Público
 Gozar de buena salud física y mental. (incluye covid-19)
 No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones
alimentarías establecidas en sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios
con calidad de cosa juzgada, asimismo, no tener adeudos por pensiones
alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución
de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado
la inscripción del (la) suscrito (a) en el registro de deudores alimentarios
morosos – REDAM, creado por la Ley Nº 28970.
 No tener deudas por obligaciones judiciales en el Registro de Deudores
Judiciales Morosos - REDJUM

Asimismo, manifiesto de que en el supuesto de que resultase falsa la información

declarada, autorizo a la Municipalidad Provincial de Andahuaylas a efectuar la
comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada, sujetándome a las
acciones legales conforme al artículo 411 del Código Penal por el Delito contra la Fe
Pública, al TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, así
como proceda con las acciones disciplinarias y de separación de la entidad que
correspondan.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el TUO de la Ley
Nº 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

Ciudad de……………… del día…………………del mes de……………. Del año 20….

Firma: ……………………………………

DNI:……………………………………....

Impresión dactilar

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Anexo 4
Formato: Declaración Jurada de Nepotismo
DECLARACIÓN JURADA

Yo,…………………………………………………………………………………………………
identificado (a) con DNI Nº……………………………..……. y con domicilio ubicado en
………………………………………………….….…; mediante la presente DECLARO
BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Tener conocimiento de que en la Municipalidad Provincial de Andahuaylas no se
encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que
gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia
directa o indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.
Por lo cual, declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771,
modificado por Ley Nº 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-
2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo Nº 017-2002-PCM y Decreto
Supremo Nº 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna
acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las
normas sobre la materia.

Declaro que:

 NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad.

 SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Municipalidad,
cuyos datos señalo a continuación:

Grado o relación de Área de Trabajo Apellidos Nombres

parentesco o
vínculo conyugal

Ciudad de……………… del día…………………del mes de……………. Del año 20….

Firma: ……………………………………

DNI:…………………………………………..

Impresión Dactilar

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ROTULADO DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS.

SEÑOR
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE
PERSONAL
CÓDIGO DE PLAZA…………………………………………………………
APELLIDOS Y NOMBRES:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
RUC N° (PERSONA NATURA) ………………………………………………
NÚMERO DE FOLIOS: ………………………………………………………

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