I.

CONSIDERACIONES GENERALES
A. La valoración prequirúrgica del paciente para anestesia regional es
similar a aquélla para la anestesia general. Deben tomarse en cuenta los
detalles del procedimiento a realizar, incluida la duración esperada, la
posición del paciente y una revisión completa de cualquier comorbilidad
para determinar la adecuación de una técnica regional.
B. Debe examinarse el área donde se administrará el bloqueo en busca de
dificultades o patologías potenciales. Las anomalías neurológicas
preexistentes deben documentarse y determinar la presencia de
cifoescoliosis.
C. El antecedente de sangrado anormal y una revisión de los medicamentos
del paciente pueden indicar la necesidad de estudios complementarios de
coagulación.
D. Debe obtenerse el consentimiento informado que incluya una
explicación detallada del procedimiento planeado, con sus riesgos y
beneficios. Garantizar al paciente que se puede administrar sedación y
anestesia adicionales, durante la cirugía, y que la anestesia general es una
opción si el bloqueo falla o la operación se prolonga. En algunas
circunstancias, se planea desde el inicio contar con una combinación de
anestesia regional y general.
E. Como en la anestesia general, los pacientes deben recibir monitorización
adecuada (véase el capítulo 10) y tener colocado un catéter intravenoso
(IV). Debe disponerse de oxígeno, equipo para intubación y ventilación
con presión positiva, así como medicamentos para brindar soporte
hemodinámico.

II. NIVEL SEGMENTARIO REQUERIDO PARA CIRUGÍA

A. El conocimiento sobre las distribuciones sensitivas, motoras y
 autonómicas de los nervios espinales ayudará al anestesiólogo a
determinar el nivel segmentario correcto requerido para la operación
particular y anticipar los efectos fisiológicos potenciales de producir un
bloqueo en este nivel. La Figura 17.1 ilustra la distribución dermatómica
de los nervios espinales.
B. Los nervios autonómicos aferentes proporcionan sensación visceral y
reflejos viscerosomáticos en niveles segmentarios espinales mucho más
altos que lo predicho a partir de los dermatomas cutáneos.
C. Los niveles mínimos sugeridos para los procedimientos quirúrgicos
comunes se listan en la tabla 17.1.

III. CONTRAINDICACIONES PARA LA ANESTESIA NEURAXIAL

A. Absolutas
1. Negativa del paciente.
2. Infección localizada en el sitio de punción cutánea.
3. Coagulopatía significativa.
4. Presión intracraneal aumentada.
B. Relativas
1. Septicemia o bacteremia.
2. Hipovolemia.
3. Enfermedad del sistema nervioso central.
FIGURA 17.1 Dermatomas cutáneos correspondientes a la inervación sensitiva
respectiva por los nervios espinales.

TA B L A
Niveles cutáneos mínimos sugeridos para la anestesia espinal
17.1
Sitio quirúrgico Nivel
Extremidades inferiores T12
Cadera T10
Vagina, útero T10
Vejiga, próstata T10
Extremidades inferiores con torniquete T8
Testículos, ovarios T8
Intraabdominal inferior T6
 Otras intraabdominales T4

IV. ANESTESIA ESPINAL

La anestesia espinal implica administrar un anestésico local en el espacio
subaracnoideo.
A. Anatomía
1. El conducto espinal se extiende desde el foramen magno hasta el hiato
sacro. Los límites anteriores del conducto óseo son los cuerpos
vertebrales, los laterales son los pedículos y los posteriores son las
apófisis espinosas y las láminas (Fig. 17.2).
2. Tres ligamentos interlaminares unen las apófisis vertebrales:
a. Superficialmente, el ligamento supraespinoso conecta los ápices de
las apófisis espinosas.
b. El ligamento interespinoso conecta las apófisis espinosas en su
superficie horizontal.
c. El ligamento amarillo conecta el borde caudal de la vértebra
superior con el borde cefálico de la lámina inferior. Este ligamento
está compuesto por fibras elásticas y se reconoce por su gran
resistencia al paso de la aguja.
3. La médula espinal se extiende a lo largo del conducto vertebral durante
la vida fetal, termina cerca de L3 al nacimiento y se mueve
progresivamente a una posición cefálica a medida que la columna
vertebral crece para alcanzar el nivel L1 adulto alrededor de los 2 años
de edad. El cono medular, las raíces nerviosas lumbares, sacras y
coxígeas se ramifican distalmente para formar la cauda equina. Las
agujas espinales se colocan en esta área del conducto (debajo de L2)
debido a que la movilidad de los nervios reduce el peligro de
traumatismo por la aguja.
FIGURA 17.2 Anatomía vertebral.

4. La médula espinal está investida en tres meninges:

a. La piamadre.
b. La aracnoides, que se encuentra entre la pia y la duramadre.
c. La duramadre, una vaina fibrosa dura longitudinal que cubre por
completo la médula espinal y está anclada a S2 en dirección caudal.
5. El espacio subaracnoideo se encuentra entre la piamadre y la
aracnoides y se extiende desde el anclaje de la dura en S2 hasta el
ventrículo cerebral en dirección cefálica. El espacio contiene la médula
espinal, nervios, líquido cefalorraquídeo (LCR) y vasos sanguíneos que
irrigan la médula espinal.
6. El LCR es un líquido incoloro, transparente, que llena el espacio
subaracnoideo. El volumen total de LCR es de 100 a 150 mL, mientras
que el volumen del espacio subaracnoideo espinal es de 25 a 35 mL. El
LCR se forma de manera continua a una velocidad de 450 mL/día por la
secreción o ultrafiltración del plasma en los plexos arteriales coroideos
localizados en el tercero y cuarto ventrículo, así como en los ventrículos
laterales. El LCR se reabsorbe hacia el torrente sanguíneo a través de
las vellosidades aracnoideas y las granulaciones que protruyen a través
 de la dura para tener contacto con el endotelio de los senos venosos
cerebrales.
B. Cambios fisiológicos
1. Bloqueo neural. El bloqueo diferencial se refiere a la sensibilidad
variable de los diversos tipos de fibras nerviosas a los efectos de los
anestésicos locales. Las fibras C más pequeñas que transmiten los
impulsos autonómicos se bloquean con mayor facilidad que las fibras
motoras y sensitivas más grandes. Como resultado, el grado de bloqueo
autonómico se extiende más allá del nivel del bloqueo sensitivo por 2 a
6 segmentos. De manera similar, las fibras que transmiten la sensación
se bloquean con mayor facilidad que las motoras más grandes, por lo
que el bloqueo sensitivo se extenderá más allá del bloqueo motor. Se ha
pensado que este bloqueo diferencial sólo se debía a la desigualdad en
el diámetro de las fibras nerviosas. Sin embargo, es posible que las
causas de este fenómeno sean multifactoriales.
Cardiovasculares. La hipotensión es directamente proporcional al grado
de bloqueo simpático producido. El bloqueo simpático provoca
dilatación de los vasos de capacitancia arteriales y venosos, lo que
ocasiona una reducción de la resistencia vascular sistémica y del retorno
venoso. Si el bloqueo queda por debajo de T4, la actividad barorreceptora
aumentada produce un aumento de la actividad de las fibras simpáticas
cardiacas y vasoconstricción de las extremidades superiores. El bloqueo
por arriba de T4 interrumpe las fibras simpáticas cardiacas, provoca
bradicardia, gasto cardiaco reducido y decremento adicional de la presión
arterial. Estos cambios son más marcados en pacientes hipovolémicos, de
edad avanzada o que presentan obstrucción del retorno venoso (p. ej.,
embarazo). Los factores de riesgo para bradicardia después de anestesia
espinal incluyen bradicardia inicial, estado físico 1 según la American
Society of Anesthesiologists, uso de bloqueadores β, edad menor de 50,
intervalo PR prolongado y nivel sensitivo por arriba de T6.
2. Respiratorios. La anestesia espinal baja no tiene efecto sobre la
ventilación. Con la altura ascendente del bloqueo hacia el área torácica,
se presenta parálisis progresiva ascendente de los músculos
intercostales. Esto tiene poco efecto sobre la ventilación en el paciente
quirúrgico supino con función diafragmática intacta mediada por el
nervio frénico (C3 a C5), pero los pacientes pueden informar sensación
de disnea debido a una sensación disminuida de expansión de la pared
torácica. A la inversa, la ventilación en pacientes con poca reserva
 respiratoria, como aquellos con obesidad mórbida, puede alterarse a
profundidad. La parálisis de los músculos intercostales como
abdominales disminuye la eficiencia de la tos, que puede ser importante
en pacientes con EPOC, por lo regular, el nivel espinal de T4 no
provoca una ventilación alterada, pero puede haber compromiso
respiratorio en pacientes con reserva respiratoria limitada o niveles
espinales más altos.
3. Efectos viscerales
a. Vesicales. El bloqueo sacro (S2 a S4) provoca una vejiga atónica que
puede retener grandes volúmenes de orina. El bloqueo de la
inervación simpática aferente y eferente de los músculos esfínter y
detrusor produce retención urinaria.
b. Intestinales. El bloqueo simpático (T5 a L1) resultante de la
anestesia espinal provoca la contracción del intestino delgado y
grueso debido al predominio del tono parasimpático.
4. Neuroendocrinos. El bloqueo peridural en T5 inhibe parte del
componente neural de la respuesta al estrés mediante el bloqueo de las
aferentes simpáticas a la médula suprarrenal y el bloqueo de las vías
simpática y somática que median el dolor. Otros componentes de la
respuesta al estrés y la liberación central de factores humorales
permanecen sin cambios. Las fibras aferentes vagales de las vísceras
abdominales superiores no se bloquean y pueden estimular la liberación
de hormonas hipotalámicas e hipofisarias, como la hormona
antidiurética y la hormona adrenocorticotrópica. La tolerancia a la
glucosa y la liberación de insulina son normales.
5. Efectos sobre la termorregulación. Puede ocurrir hipotermia debido a
varios mecanismos. La causa predominante es la redistribución del
calor central a la periferia secundaria a vasodilatación, lo que brinda
una eficacia particular al calentamiento de aire forzado para aumentar la
temperatura del paciente. La temperatura central puede disminuir a
pesar de que la temperatura superficial se preserve y el paciente se
sienta tibio aunque disminuya la temperatura. La termorregulación se
altera debido a la pérdida de vasoconstricción para mantener el calor
por debajo del nivel de la simpatectomía. Los escalofríos son comunes.
6. Efectos sobre el sistema nervioso central. La anestesia espinal puede
tener efectos directos para suprimir la conciencia, quizá debido a una
estimulación aferente disminuida del sistema activador reticular.
Durante la anestesia epidural o espinal, las dosis de sedantes pueden
 disminuirse.
C. Técnica
1. Aguja espinal. Las agujas espinales se clasifican en dos categorías:
aquéllas con punta en bisel que cortan la dura (“punta cortante”) y
aquéllas con una punta cónica (“punta de lápiz” [punta roma]) con una
abertura lateral. Las primeras incluyen la aguja Quincke, mientras que
las segundas las agujas Sprotte y Whitacre. Las agujas con punta de
lápiz pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural (< 1%)
en comparación con las agujas tradicionales con punta cortante al
separar en vez de cortar las fibras durales durante la inserción. Las
agujas calibre 24 y 25 G se flexionan con facilidad, y con frecuencia se
insertan a través de una aguja introductora calibre 19. La aguja
Quincke 22 G es más rígida y se dirige con facilidad cuando se inserta.
Pueden ser útiles en pacientes de mayor edad en quienes el acceso
puede ser más difícil y la incidencia de cefalea pospunción dural es
baja.
2. Posición del paciente. Las posiciones de decúbito lateral, prono y
sedente pueden utilizarse para la administración de la anestesia espinal.
a. En la posición lateral, el paciente se coloca con el lado afectado
hacia arriba si se utiliza una técnica hipobárica o isobárica, y con el
lado afectado hacia abajo si se usa una técnica hiperbárica. La
columna vertebral es horizontal y paralela al borde de la mesa. Las
rodillas se dirigen hacia el tórax y el mentón se flexiona hacia el
tórax para obtener la flexión máxima de la columna.
b. La posición sedente es útil para bloqueos espinales bajos requeridos
en ciertos procedimientos ginecológicos y urológicos, y se utiliza con
frecuencia en pacientes obesos para auxiliar la identificación de la
línea media. Con frecuencia, se administran junto con anestésicos
hiperbáricos. La cabeza y los hombros se flexionan hacia el tronco
con los brazos descansando en un soporte. Debe disponerse de un
asistente para estabilizar al paciente, a quien no debe sedarse en
exceso.
c. La posición prona se utiliza con anestesias hipobáricas o isobáricas
para procedimientos del recto, periné y ano. Puede usarse una
posición prona en navaja suiza para la administración de anestesia
espinal y la cirugía subsecuente.
3. Procedimiento
a. Con los procedimientos anestésicos regionales, el paciente debe
 vigilarse con todos los monitores estándar ASA, incluidos ECG,
presión arterial y saturación de oxígeno.
b. Es común el uso de los interespacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5 para
aneste- sia espinal. El interespacio L3 a L4 o la apófisis espinosa de
L4 se alinean con los bordes superiores de las crestas iliacas
superiores.

FIGURA 17.3 Inserción de la aguja espinal, vista lateral. Para el abordaje

clásico de la línea media, la aguja se introduce a la mitad del interespacio y se
avanza con una angulación cefálica leve. Si tiene el ángulo correcto (A),
atravesará el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo y entrará al espacio
epidural. Si se tiene contacto con el hueso, puede ser la apófisis espinosa inferior
(B) y la redirección cefálica identificará el trayecto adecuado. Si la angulación
cefálica causa contacto con hueso de nuevo a una menor profundidad (C), es
probable que se trate de la apófisis espinosa superior. Si se encuentra hueso a la
misma profundidad después de varios intentos de redireccionamiento (no se
muestra), es muy probable que la aguja se encuentre sobre la lámina lateral al
interespacio, y la posición de la línea media verdadera debe verificarse. (De
Mulroy MF. Regional Anesthesia: An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed.
Boston: Little, Brown and Company; 1996:79, con permiso.)

c. Desinfectar un área grande de piel con una solución antiséptica

apropiada. Debe tenerse cuidado para evitar la contaminación del
 equipo espinal con la solución antiséptica, debido a que tiene
potencial neurotóxico.
d. Verificar el estilete para un ajuste correcto dentro de la aguja.
e. Elevar un habón cutáneo con lidocaína a 1% y una aguja calibre 25
en el sitio de punción espinal.
f. Abordajes
1. Línea media. Colocar la aguja espinal (o introductora) a través del
habón cutáneo y hacia el ligamento interespinoso. La aguja debe
encontrarse en el mismo plano que las apófisis espinosas y
angulares, ligeramente en dirección cefálica hacia el espacio
interlaminar (Fig. 17.3).
2. Paramediano. Este abordaje es útil en pacientes que no pueden
lograr una flexión adecuada de la columna debido a dolor o cuyos
ligamentos interespinosos pueden estar osificados. Colocar la
aguja espinal casi 1 cm lateral y 1 cm caudal al centro del
interespacio elegido. Dirigir la aguja en dirección medial y
ligeramente cefálica, pasando lateral al ligamento supraespinoso.
Si se tiene contacto con la lámina, redirigir la aguja y retirar la
punta de la lámina en una dirección medial y cefálica.
3. Colocación de la aguja. Siempre mantener el estilete en el sitio
mientras se avanza la aguja para que su lumen no se tape con
tejido. Si ocurren parestesias durante la colocación, retirar la aguja
de inmediato. Permitir que pase la parestesia y reposicionar la
aguja antes de proceder de nuevo. Avanzarla hasta percibir mayor
resistencia a medida que atraviesa el ligamento amarillo. A medida
que se avanza la aguja más allá de este ligamento, ocurrirá una
pérdida súbita de resistencia cuando la aguja perfora la dura con un
“pop”.
4. Retirar el estilete y confirmar la colocación correcta al notar el
flujo libre de LCR hacia el conector de la aguja. Rotar la aguja en
incrementos de 90° si es necesario para confirmar y restablecer un
buen flujo de LCR.
5. Administración del anestésico. Conectar la jeringa que contiene
la dosis predeterminada del anestésico local a la aguja. Aspirar
suavemente el LCR hacia la jeringa, lo que produce birrefringencia
dentro de las soluciones que contienen dextrosa y confirma el flujo
libre. Inyectar el fármaco con lentitud. Repetir la aspiración del
LCR al final de la inyección confirma que la punta de la aguja aún
 se encuentra dentro del espacio subaracnoideo. Retirar la aguja y
acomodar al paciente hacia la posición deseada.
g. Vigilancia estrecha (cada 60 a 90 segundos) de la presión arterial, el
pulso y la función respiratoria durante 10 a 15 minutos. Determinar
el nivel anestésico ascendente al notar la respuesta a una prueba de
punción suave o una torunda con alcohol. La estabilización del nivel
de anestesia local tarda alrededor de 20 minutos.
h. La anestesia espinal continua permite la inyección repetida de
pequeñas alícuotas de fármaco para producir un grado deseado de
bloqueo sensitivo. Con esta técnica, puede evitarse un bloqueo
simpático alto o rápido (de importancia particular en el paciente
comprometido). Se inserta un catéter calibre 20 a través de una aguja
epidural calibre 17. El catéter se avanza 2 a 4 cm hacia el espacio
subaracnoideo. La estimulación de las raíces nerviosas durante la
inserción del catéter requiere reposicionamiento del catéter. Se ha
informado neurotoxicidad por soluciones anestésicas locales
hiperbáricas que contienen glucosa, inyectadas a través de catéteres
espinales de microcalibre (26 a 32 G) y puede deberse al desarrollo
de concentraciones demasiado altas de anestésico local alrededor de
los nervios de la cauda equina. En la actualidad no se cuenta con
catéteres microcalibre aprobados que se comercialicen en Estados
Unidos.

i. Espinal estratificada. Esta técnica se utiliza con frecuencia en

procedimientos ortopédicos en el MGH para extender la duración de
la anestesia al administrar una dosis de bupivacaína a 0.5% a través
de la aguja espinal, esperar varios minutos y luego agregar dosis
incrementales adicionales.
D. Determinantes del nivel del bloqueo espinal
1. Mayores
a. Baricidad de la solución de anestésico local. Las soluciones
anestésicas locales pueden describirse como hiperbáricas,
hipobáricas o isobáricas respecto de la gravedad específica del LCR
(1.004 a 1.007 g/mL).
1. De manera típica, las soluciones hiperbáricas se preparan al
mezclar el fármaco con dextrosa. Se establecen por gravedad en
las porciones más pendientes de la columna de LCR (tabla 17.2).
2. Las soluciones hipobáricas se preparan al mezclar el
medicamento con agua estéril. Se elevan con lentitud a la porción
más elevada de la columna de LCR.
3. Las soluciones isobáricas pueden tener la ventaja de esparcirse de
modo predecible a través del LCR menos dependiente de la
posición del paciente. Aumentar la dosis de un anestésico
isobárico tiene un efecto mayor sobre la duración de la anestesia
que sobre la expansión dermatómica. La posición del paciente
puede alterarse para limitar o aumentar la dispersión de estas
mezclas.
b. Dosis farmacológica. El nivel anestésico varía directamente con la
dosis del medicamento utilizado.
c. Volumen farmacológico. A mayor volumen de fármaco inyectado,
mayor la diseminación de éste dentro del LCR. Esto es aplicable en
especial a las soluciones hiperbáricas.
d. Posición del paciente. Ésta no afecta la diseminación de las
soluciones isobáricas.
2. Menores
a. Turbulencia del LCR. La turbulencia creada dentro del LCR
durante o después de la inyección aumentará la diseminación del
medicamento y el nivel obtenido. La turbulencia se crea por la
inyección rápida, el barbotaje (la aspiración y reinyección repetidas
de pequeñas cantidades de LCR mezclado con el fármaco), la tos y el
movimiento excesivo del paciente.
b. Volumen del LCR. El volumen lumbosacro del LCR tiene una
correlación inversa con la extensión de la diseminación del
anestésico local. No se cuenta con factores predictivos adecuados
sobre el volumen lumbosacro de LCR, pero el peso tiene cierta
correlación.
FIGURA 17.4 Curvaturas de la columna vertebral que influyen sobre la
diseminación de las soluciones anestésicas.

c. Presión intraabdominal aumentada. El embarazo, la obesidad, la

ascitis y los tumores abdominales incrementan la presión dentro de la
vena cava inferior. Esta presión aumenta el volumen sanguíneo
dentro del plexo venoso epidural, con lo que se reduce el volumen de
LCR dentro de la columna vertebral, lo cual permite mayor
diseminación del anestésico local inyectado. En pacientes obesos,
este efecto se potencia por mayor cantidad de grasa dentro del
espacio epidural.
d. Curvaturas de la columna vertebral. La lordosis lumbar y la
cifosis torácica influyen sobre la diseminación de las soluciones
hiperbáricas. El medicamento inyectado por arriba del nivel L3
mientras el paciente se encuentra en posición lateral difundirá en
dirección cefálica y estará limitado por la curvatura torácica en T4
(Fig. 17.4).
E. Determinantes de la duración del bloqueo espinal
1. Medicamentos y dosis. Cada fármaco tiene una duración característica
específica (véase el capítulo 16). La adición de opioides a la solución
inyectada puede modificar la cualidad del bloqueo (véase también el
capítulo 39). Los opioides hidrofílicos (p. ej., morfina) brindan
analgesia de inicio lento y larga duración. Puede ocurrir depresión
respiratoria retardada. Si los opioides hidrofílicos se administran por vía
intratecal, los pacientes deben vigilarse por lo menos durante 24 horas.
Los opioides lipofílicos (p. ej., fentanil) presentan menor riesgo de
depresión respiratoria retardada. El inicio es rápido y la duración es
moderada.
2. Vasoconstrictores. La adición de epinefrina, 0.2 mg (0.2 mL de 1:1
000), o fenilefrina, 2 a 5 mg, puede prolongar la duración de algunos
anestésicos espinales hasta 50%. Este efecto no se ha demostrado de
 manera definitiva para bupivacaína, aunque hay evidencia de que la
epinefrina prolonga los efectos analgésicos de las dosis bajas de las
combinaciones de bupivacaína y fentanil utilizadas para analgesia para
labor de parto.
F. Complicaciones y efectos colaterales
1. Neurológicos. La lesión nerviosa es poco frecuente, pero puede ser un
problema serio. Pueden ocurrir varios tipos de lesión nerviosa.
a. La lesión nerviosa directa relacionada con la colocación de la aguja o
catéter. El dolor durante la inserción del catéter o la inyección del
fármaco es un signo de advertencia para lesión nerviosa potencial,
resultado de la colocación de la aguja o el catéter y requiere
reposicionamiento de los mismos. Es típico que las parestesias
transitorias, que pueden ocurrir durante la colocación de los
bloqueos neuraxiales, se resuelvan de inmediato y sin secuelas a
largo plazo.
b. El síndrome neurológico transitorio (SNT) es un dolor radicular
grave espontáneo que ocurre después de la resolución de la anestesia
espinal, puede durar de 2 a 7 días. Los síntomas incluyen dolor de
nalga y muslo descrito como sordo o ardoroso. El SNT responde a
medidas conservadoras, como antiinflamatorios no esteroideos y
compresas calientes. La incidencia es mayor con la administración de
lidocaína, pero también se ha observado con tetracaína, bupivacaína
y mepivacaína. La obesidad, la cirugía ambulatoria, la cirugía
artroscópica de rodilla y la posición de litotomía son factores de
riesgo adicionales.
c. Por otra parte, la incidencia de dolor de espalda después de
anestesia espinal puede relacionarse con la relajación de los
ligamentos que ocurre con la anestesia. La incidencia es similar para
el dolor de espalda después de anestesia general, de igual manera,
relacionada con los efectos de los anestésicos y relajantes musculares
sobre las estructuras en la espalda.
d. Punción hemática. La punción de una vena epidural durante la
inserción de la aguja puede provocar el hallazgo de sangre o una
mezcla de ésta y LCR en la aguja espinal. Si el líquido no se torna
transparente con rapidez, la aguja debe retirarse y reinsertarse.
e. El hematoma espinal es una emergencia quirúrgica. La incidencia
global es cercana a 1/150 000. Los signos y síntomas de dolor
intenso de espalda y un déficit neurológico persistente por lo regular
 se presentan en menos de 48 horas. El riesgo es mayor en pacientes
con coagulopatía o anticoagulación. En general, no se considera que
las punciones hemáticas causen un hematoma espinal en pacientes
con coagulación normal. Una punción hemática puede ser un factor
de riesgo para hematoma espinal en pacientes sometidos a
anticoagulación subsecuente, pero no hay datos que apoyen la
cancelación obligada de un caso bajo estas condiciones. En su lugar,
se recomienda la comunicación directa con el cirujano y tomar una
decisión específica sobre el riesgo-beneficio de proceder en cada
caso. La vigilancia estrecha posquirúrgica en busca de signos
consistentes con hematoma está justificada. El diagnóstico se realiza
con imagen por resonancia magnética (IRM) y el tratamiento es
mediante la evacuación urgente del hematoma. Debido a que el retiro
del catéter, así como la colocación de la aguja, pueden causar un
hematoma espinal, el anestesiólogo debe revisar el estado de
coagulación del paciente y el uso de anticoagulantes no sólo al
momento de colocar la aguja, sino también al retirar el catéter. La
estrategia para utilizar anti-coagulantes, antiplaquetarios y
antiinflamatorios no esteroideos en el Massachusetts General
Hospital se lista en la tabla 17.3.
f. Por lo regular, la cefalea pospunción dural se desarrolla en menos
de 3 días; 70% de las cefaleas se resuelve en los siguientes 7 días y
90% en menos de 6 meses. La “cefalea espinal” clásica tiene una
distribución frontal y occipital; con menor frecuencia, se afecta el
área temporal. La cefalea se exacerba por la postura de pie y se alivia
con la posición supina. Otras manifestaciones incluyen alteraciones
visuales o auditivas. Los factores de riesgo incluyen menor edad,
género femenino, mayor tamaño de la aguja, embarazo, múltiples
punciones durales y antecedente de cefalea pospunción dural previa.
La incidencia puede reducirse mediante el uso de agujas más
pequeñas y romas (p. ej., agujas punta de lápiz). El tratamiento
inicial de los síntomas incluye rehidratación, mantener la posición
supina, analgésicos como opioides y cafeína. Mantener la posición
supina como prevención no se ha comprobado y no se recomienda.
La cafeína ejerce su efecto mediante vasoconstricción de los vasos
cerebrales. La dosis recomendada de cafeína es de 300 a 500 mg por
vía oral o IV. Una taza de café contiene 50 a 100 mg de cafeína. Si la
terapia inicial falla y los síntomas son graves y persisten más de 24
horas, puede realizarse un parche hemático epidural. Se realiza la
 inserción de una aguja epidural a nivel de la presunta punción dural.
Se obtiene sangre por técnica estéril y se inyecta en el espacio
epidural. El volumen sanguíneo típico es de 20 a 30 mL o menos si el
paciente se queja de malestar en la espalda durante la inyección. La
tasa de éxito varía de 65 a 98%, y es común que los resultados sean
inmediatos. Puede intentarse un segundo parche hemático con una
tasa de éxito parecida al primer intento. El beneficio de utilizar un
parche hemático epidural profiláctico antes del inicio de los síntomas
de cefalea es dudoso y no se recomienda.

2. Cardiovasculares
a. Hipotensión. La incidencia de hipotensión puede reducirse con la
administración IV de 500 a 1 000 mL de Ringer lactato antes de
realizar el bloqueo. Los pacientes con función cardiaca disminuida
requieren cuidado al administrar grandes volúmenes de líquidos IV,
debido a que la traslocación de líquido de la circulación periférica a
 la central durante la retirada del bloqueo y el retorno del tono
vascular sistémico podrían producir sobrecarga de volumen y edema
pulmonar. El tratamiento de la hipotensión incluye aumentar el
retorno venoso y tratar la bradicardia grave. Puede ser necesario
utilizar la posición de Trendelenburg, la administración de líquidos,
elevar las extremidades inferiores para autotransfundir sangre o el
uso de vasopresores.
b. Bradicardia. La bradicardia puede tratarse con atropina o
glicopirrolato. Si la bradicardia es grave y se acompaña de
hipotensión, puede usarse efedrina o epinefrina.
3. Respiratorios
a. La disnea es un síntoma común con niveles espinales altos. Es
resultado del bloqueo proprioceptivo de las fibras aferentes de los
músculos de la pared abdominal y torácica. Confortar al paciente
puede ser lo único necesario, aunque debe asegurarse la ventilación
adecuada.
b. La apnea puede ser producto de la reducción del flujo sanguíneo
medular que acompaña a la hipotensión grave o por bloqueo directo
de C3 a C5 (“espinal total”), que inhibe el tono del nervio frénico.
Requiere soporte ventilatorio inmediato.
4. Viscerales
a. Retención urinaria. El mecanismo de la retención urinaria se
describe en la sección IV.B.4.a. Puede durar más que el bloqueo
sensitivo y motor. Debe colocarse una sonda urinaria si se mantiene
la anestesia o analgesia durante un periodo prolongado.
b. La náusea y el vómito se producen por hipotensión o estimulación
vagal sin oposición. El tratamiento implica restablecer la presión
arterial, administrar oxígeno y atropina IV.
5. Las infecciones después de anestesia espinal son raras. No obstante,
puede ocurrir meningitis, aracnoiditis y absceso epidural. Las etiologías
posibles incluyen contaminación química o infección viral o bacteriana.
La consulta y el pronto diagnóstico y tratamiento son esenciales.
6. El prurito es común con el uso de opioides neuraxiales, y es más
frecuente con la administración intratecal comparada con la epidural. El
mecanismo exacto no es claro. Los tratamientos farmacológicos
incluyen nalbufina (5 a 10 mg IV), naloxona (1 a 2 μg/kg/h), naltrexona
(6 a 9 mg PO), difenhidramina (25 a 50 mg IV/PO), ondansetrón (4 a 8
mg IV), y propofol (10 a 20 mg bolo IV).
 7. Los escalofríos tienen una incidencia elevada y pueden tratarse con
meperidina IV (25 mg IV). Se ha demostrado que la clonidina (65 a 300
μg IV) tiene una eficacia similar.

V. ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural se obtiene al introducir anestésicos al espacio epidural.
A. Anatomía. El espacio epidural es un espacio potencial que se extiende
desde la base del cráneo hasta la membrana sacrocoxígea. Su límite
posterior es el ligamento amarillo, la superficie anterior de las láminas y
las facetas articulares. Su límite anterior es el ligamento longitudinal
posterior que cubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Su
límite lateral son los forámenes intervertebrales y los pedículos. Tiene
comunicación directa con el espacio paravertebral. Contiene grasa y tejido
linfático, así como venas epidurales, que son más prominentes en la región
lateral del espacio. Las venas no tienen valvas y comunican directamente
con las venas intracraneales. Las venas también comunican con las venas
torácicas y abdominales a través de los forámenes intervertebrales y con
las venas pélvicas a través del plexo venoso sacro. El espacio epidural es
más ancho en la línea media y disminuye al hacerse más lateral. En la
región lumbar, tiene entre 5 y 6 mm de ancho en la línea media; en la
región torácica media, el espacio es de 3 a 5 mm de ancho.
B. Fisiología
1. Bloqueo neural. El anestésico local colocado en el espacio epidural
actúa de manera directa sobre las raíces nerviosas espinales localizadas
en la porción lateral del espacio. Estas raíces nerviosas están cubiertas
por la vaina dural y el anestésico local obtiene acceso al LCR por
captación a través de la dura. El inicio del bloqueo es más lento que con
la anestesia espinal y la intensidad del bloqueo sensitivo y motor es
menor. La anestesia se desarrolla de modo segmentario y puede
lograrse el bloqueo selectivo.
2. Cardiovascular. Los cambios fisiológicos por el bloqueo simpático
son similares a los descritos para la anestesia espinal (véase la sección
IV.B.2), pero por lo general, los cambios hemodinámicos sean más
lentos. Las dosis altas de anestésico local pueden absorberse o
inyectarse de modo inadvertido hacia la circulación sistémica y
deprimir el miocardio. La epinefrina usada para prolongar la duración
de los anestésicos locales también puede absorberse o inyectarse a la
circulación sistémica, con taquicardia e hipertensión.
 3. Respiratoria. Los cambios fisiológicos son similares a los descritos
para la anestesia espinal. Cuando se emplea analgesia epidural
posquirúrgica con anestésicos locales diluidos después de cirugía mayor
abdominal, abdominal superior o torácica, la reducción de la capacidad
residual funcional y la alteración del funcionamiento diafragmático se
minimizan, lo que mejora la evolución pulmonar global. Con la
anestesia epidural, la incidencia de hipoxemia posquirúrgica puede
disminuir al reducir la dosis y los efectos de los opioides sistémicos.
4. Coagulación. Se ha informado que la anestesia epidural reduce la
trombosis venosa y la embolia pulmonar subsecuente. Los mecanismos
propuestos incluyen el aumento del flujo sanguíneo pélvico, la
disminución de la respuesta simpática a la cirugía y movilidad más
temprana. La anestesia epidural puede reducir la pérdida intraquirúrgica
de sangre durante la cirugía de cadera, pelvis y región inferior del
abdomen.
5. Gastrointestinal. La anestesia epidural puede administrarse en
pacientes sometidos a resección intestinal con anastomosis. Como con
la anestesia espinal, el predominio del sistema parasimpático puede
causar contracción del intestino. Con frecuencia, los pacientes presentan
retorno más rápido de la función intestinal con el uso de una epidural.
6. Otros cambios fisiológicos observados son semejantes a los descritos
para la anestesia espinal (véase la sección IV.B).
C. Técnica
1. Agujas epidurales. Con mayor frecuencia, se utilizan las agujas Tuohy
o Weiss calibre 17 para la identificación del espacio epidural. Estas
agujas son tipo estilete, tienen un borde romo con una abertura lateral y
una pared delgada para permitir el paso de un catéter calibre 20.
2. Posición del paciente. Los pacientes pueden posicionarse para
anestesia epidural en posición sedente o lateral. Las mismas
consideraciones son aplicables para la anestesia espinal (véase la
sección IV.C.2).
3. Monitorización. El paciente debe vigilarse con monitores estándar que
incluyen ECG, presión arterial y saturación de oxígeno.
4. Abordajes. Ya sea mediante un abordaje de línea media o
paramediano, la aguja debe entrar al espacio epidural en la línea media,
debido a que el espacio es más ancho ahí y disminuye el riesgo de
punción de las venas epidurales, arterias vertebrales o raíces nerviosas
espinales, todos los cuales se encuentran predominantemente en la
 región lateral del espacio epidural. La palpación de los puntos de
referencia, la preparación cutánea y la colocación de campos son los
mismos que para la anestesia espinal (véase la sección IV.C.3) (Fig.
17.5).
a. Lumbar. Utilizar una aguja calibre 25 para la infiltración superficial
y profunda del anestésico local hacia los ligamentos supraespinoso e
interespinoso. Esta aguja también auxilia para definir la dirección en
la que se debe insertar la aguja epidural. Avanzar la aguja epidural a
través de los ligamentos supraespinoso e interespinoso en dirección
ligeramente cefálica, hasta que se encuentre dentro del arenoso
ligamento amarillo.

FIGURA 17.5 Inserción de un catéter epidural. La aguja se asegura al descansar

una mano sobre la espalda y sostener el conector con firmeza (no se muestra),
mientras la otra mano inserta el catéter en el conector y avanza con suavidad más
allá de la punta de la aguja. El bisel se dirige en dirección cefálica, lo que
produce la inserción más confiable; la orientación caudal puede permitir que el
catéter salga a través de los forámenes intervertebrales. Idealmente, el catéter se
avanza 3 a 4 cm más allá de la punta de la aguja; la colocación más lejana
aumenta el potencial de una dirección lateral equivocada o la salida a través de
un foramen. (De Mulroy MF. Regional Anesthesia: An Illustrated Procedural
Guide. Boston: Little, Brown and Company; 1996:109, con permiso.)

1. Técnicas basadas en la pérdida de resistencia. Retirar el estilete

 y conectar una jeringa de pérdida de resistencia de vidrio o plástico
que contenga alrededor de 3 mL de aire o solución salina. Aplicar
presión constante al émbolo mientras se avanza la aguja con
lentitud. Cuando el bisel entra al espacio epidural, se produce una
“pérdida de resistencia” marcada al desplazamiento del émbolo.
Como alternativa, puede utilizarse una técnica “intermitente”,
donde el cambio de resistencia se evalúa de modo repetido entre
los avances cuidadosos pequeños de la aguja epidural. Cuando se
utiliza aire para la pérdida de resistencia, la cantidad de aire
inyectado debe minimizarse. Se ha informado bloqueo en parche,
neumoencéfalo y embolia aérea con la pérdida de resistencia con
la técnica de aire.
2. La técnica de la gota colgante se basa en el principio de que una
gota de líquido colocada en el conector de la aguja epidural (una
vez penetrado el ligamento amarillo) se retraerá hacia la aguja a
medida que se avanza la punta de la aguja hacia el espacio
epidural. Esta presión negativa ocurre por la “tensión” de la dura
por la punta de la aguja, pero puede alterarse por los cambios
transmitidos en la presión intraabdominal e intratorácica (p. ej.,
embarazo y obesidad). La retracción de la gota ocurre sólo
alrededor de 80% de las veces, por lo que se percibe un cambio en
la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento
amarillo, y debe verificarse por la “pérdida de resistencia”.
b. La anestesia epidural torácica proporciona anestesia abdominal
superior y torácica con una dosis menor de anestésico local. La
analgesia posquirúrgica puede producirse sin bloqueo de las
extremidades inferiores. Aunque la técnica es la misma que para la
colocación lumbar, las apófisis espinosas de las vértebras torácicas
tienen una angulación inferior más aguda, por lo que la punta de la
apófisis espinosa superior cubre las láminas de la vértebra inferior y
la aguja epidural debe dirigirse en una dirección cefálica más aguda.
Además, existe el riesgo de producir traumatismo de la médula
espinal subyacente si ocurre la punción dural. En ocasiones, es
necesario un abordaje paramediano.
c. Técnica para la colocación del catéter. Un catéter epidural permite
la inyección repetida de anestésico local para procedimientos
prolongados y brinda una vía para la analgesia posquirúrgica.
1. Insertar un catéter radioopaco calibre 20 con graduaciones de 1 cm
 a través de la aguja epidural. Si el catéter contiene una guía
metálica de alambre, éste debe retirarse primero 1 a 2 cm antes de
la inserción del catéter para disminuir la incidencia de parestesias
y punción dural o venosa. Muchos individuos prefieren retirar por
completo la guía metálica, ya que tiene la rigidez suficiente para
permitir la colocación hacia el tejido extraepidural. Si el catéter
pasa con facilidad sin una guía metálica, es usual que se localice
en el espacio epidural. Los catéteres de polivinilcloruro son
relativamente rígidos y resisten la torsión, pero pueden
relacionarse con punción dural y venosa. Los catéteres de teflón
son muy blandos y flexibles, no obstante, tienen mayor
probabilidad de torcerse y ocluirse. Los catéteres más nuevos de
nailon, poliamida y polivinilo representan un equilibrio entre
flexibilidad y rigidez. Los catéteres blandos reforzados con
alambre no se tuercen y son mucho menos propensos a resbalarse.
Cuando se utilizan catéteres multiporo, debe notarse la distancia
desde la punta del catéter hasta el agujero lateral más proximal
para asegurar que todo el medicamento inyectado alcance el
espacio epidural.
2. Avanzar con lentitud el catéter alrededor de 5 cm hacia el espacio
epidural. El paciente puede experimentar parestesias abruptas que,
en general, son transitorias. Si persisten, el catéter debe
reposicionarse. Si el catéter debe retirarse, éste y la aguja se retiran
juntos para evitar lesionar la punta del catéter.
3. Medir la distancia desde la superficie de la espalda del paciente
hasta una marca en el catéter.
4. Retirar con cuidado la aguja sobre el catéter y volver a medir la
distancia desde la espalda del paciente hasta la marca en el catéter.
Si éste ha avanzado, retirarlo dejando 4 a 5 cm dentro del espacio
epidural.
d. Administrar una dosis de prueba de anestésico local a través de la
aguja si se utiliza la técnica de dosis única o a través del catéter para
las técnicas continuas. Por lo general, una dosis de prueba consiste en
3 mL de lidocaína a 1.5% con epinefrina1:200 000. Ésta debe tener
poco efecto sobre el espacio epidural. Si la solución se ha inyectado
dentro del LCR, ocurrirá un bloqueo espinal rápido. Si la solución se
ha inyectado en una vena epidural, puede observarse un aumento de
20 a 30% de la frecuencia cardiaca. Otros síntomas de inyección
 intravascular incluyen entumecimiento perioral, sabor metálico,
tinnitus y palpitaciones. También puede observarse un incremento
correspondiente de la presión arterial si la frecuencia cardiaca se
controla con bloqueadores β.
e. Inyección del anestésico. Administrar la solución anestésica en
incrementos de 3 a 5 mL cada 3 a 5 minutos hasta la dosis total
deseada. Aspirar el catéter o la aguja y buscar sangre o LCR antes de
cada inyección.
D. Determinantes del nivel del bloqueo epidural
1. Volumen de anestésico local. Se ha sugerido una dosis máxima de 1.6
mL de anestésico local por segmento para la inducción del bloqueo
epidural. Este máximo puede excederse si se utilizan mezclas
medicamentosas diluidas, como en caso de analgesia para labor o
posquirúrgica.
2. Edad. El volumen de anestésico local debe reducirse alrededor de 50%
en ancianos y neonatos. La estenosis de los forámenes intervertebrales
en las personas de edad avanzada reduce la expansión paravertebral
lateral del medicamento inyectado, permitiendo una diseminación más
cefálica.
3. Embarazo. Se espera una reducción de 30% en embarazadas. Los
efectos hormonales durante el embarazo vuelven los nervios más
sensibles a los efectos del anestésico local y la compresión de la vena
cava inferior aumenta el volumen sanguíneo dentro del plexo venoso
epidural, reduciendo el volumen potencial del espacio epidural.
4. Velocidad de inyección. La inyección rápida del fármaco hacia el
espacio epidural puede ocasionar un bloqueo menos confiable que una
inyección lenta estable cercana a 0.5 mL/s. La inyección muy rápida de
volúmenes grandes del medicamento tiene un efecto deletéreo potencial
al aumentar la presión dentro del espacio epidural. Este incremento de
presión puede producir cefalea, presión intracraneal aumentada y
posible isquemia de la médula espinal al disminuir el flujo sanguíneo de
la médula espinal.
5. Posición. La posición del paciente tiene un leve efecto sobre el nivel
del bloqueo epidural. Aquellos en posición sedente erecta tienen mayor
expansión caudal del bloqueo; los pacientes en posición lateral tienen
nivel más alto de bloqueo en el lado pendiente.
6. Diseminación del bloqueo epidural. El inicio del bloqueo ocurre
primero y es más denso en el nivel de la inyección. Habitualmente, la
 expansión del bloqueo ocurre con mayor rapidez en dirección cefálica
que en la caudal. Es probable que esto se deba a la diferencia relativa en
el tamaño entre las raíces nerviosas grandes lumbares inferiores y
sacras, en comparación con las raíces nerviosas torácicas más pequeñas.
L5-S1 son raíces nerviosas grandes, por lo que se dificulta su anestesia
y con frecuencia provoca la exclusión de esta área durante el bloqueo
epidural.
E. Determinantes del inicio y duración del bloqueo epidural
1. Selección del medicamento (véase el capítulo 15).
2. Adición de epinefrina. La epinefrina, agregada a una concentración de
1:200 000, disminuye la captación sistémica y las cifras plasmáticas de
anestésico local y prolonga su duración de acción (véase el capítulo 16).
3. Adición de opioides. La adición de fentanil, 50 a 100 μg, a la solución
de anestésico local, acelera el inicio, incrementa el nivel, prolonga la
duración y mejora la calidad del bloqueo. Se piensa que el fentanil
produce su efecto mediante su acción selectiva en la sustancia
gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal para modular la
transmisión del dolor. Su acción parece ser sinérgica con la de los
anestésicos locales.
4. Ajuste del pH de la solución. La adición de bicarbonato de sodio a la
solución de anestésico local a una razón de 1 mL de bicarbonato de
sodio a 8.4% por cada 10 mL de lidocaína (0.1 mL por cada 10 mL de
bupivacaína, ya que el exceso de bicarbonato se precipitará en
bupivacaína) disminuye el tiempo de inicio para el bloqueo. Se piensa
que este efecto se debe a una cantidad aumentada de la base de
anestésico local, que incrementa la velocidad a la cual el fármaco no
ionizado cruza las membranas axonales.
F. Complicaciones
1. La punción dural ocurre en casi 1% de las colocaciones de catéteres
epidurales. Si la punción dural ocurre durante el intento de inserción de
un catéter epidural, la probabilidad de cefalea pospunción dural es
mayor que con la anestesia espinal. Inclusive, es importante minimizar
la cantidad de fuga de LCR a través de la aguja espinal al cubrir el
agujero proximal de la aguja con el dedo o reinsertar el estilete. Se
dispone de numerosas opciones de manejo para la punción dural. Puede
realizarse una conversión a anestesia espinal al inyectar una cantidad
adecuada de anestésico en el LCR. Puede realizarse anestesia espinal
continua al insertar un catéter epidural en el espacio subaracnoideo a
 través de la aguja epidural. Si se requiere anestesia epidural (p. ej., para
analgesia posquirúrgica), el catéter puede reposicionarse en un
interespacio distinto para que la punta del catéter espinal se encuentre
lejos del sitio de la punción dural. Debe considerarse la posibilidad de
que la anestesia espinal ocurra con la inyección del catéter epidural.
2. Punción hemática. Si ocurre una punción sanguinolenta durante la
colocación epidural de la aguja, algunos practicantes recomiendan la
colocación epidural en un interespacio distinto. Las ventajas incluyen
minimizar efectos confusores de sangre visualizada para determinar la
colocación correcta del paciente y quizá disminuir la cantidad de
anestésico local absorbido sistémicamente que pueda interpretarse de
manera errónea como una dosis de prueba positiva. En pacientes con
coagulación normal, es raro que la punción hemática provoque secuelas
serias (p. ej., hematoma epidural). La punción hemática epidural puede
ser un factor de riesgo para hematoma epidural en pacientes sometidos
a anticoagulación subsecuente, pero no se cuenta con datos que apoyen
la cancelación obligada de un caso bajo estas circunstancias. En su
lugar, se recomienda la comunicación directa con el cirujano y tomar
una decisión específica sobre los riesgos-beneficios de proceder en cada
caso. La monitorización estrecha posquirúrgica en busca de signos
consistentes con hematoma está justificada.
3. Complicaciones por catéter
a. La incapacidad para insertar el catéter epidural es relativamente
común. Este problema puede ocurrir si la aguja epidural se coloca en
la cara lateral del espacio epidural en vez de en la línea media, o si el
bisel de la aguja está en un ángulo demasiado agudo respecto del
espacio epidural para que el catéter emerja. También puede ocurrir si
el bisel de la aguja sólo ha atravesado de manera parcial el ligamento
amarillo cuando se encuentra pérdida de la resistencia. En este caso,
el avance leve (1 mm) de la aguja hacia el espacio epidural puede
facilitar la inserción del catéter.
b. El catéter puede insertarse en una vena epidural. No siempre
puede aspirarse sangre a través del catéter. Esto puede notarse sólo
cuando se administra una dosis de prueba inicial con epinefrina, y se
observa taquicardia. El catéter debe retirarse hasta que ya no pueda
aspirarse sangre, enjuagar con solución salina y luego reevaluar. La
retirada del catéter de más de 1 a 2 cm debe provocar su salida y
reinserción.
 c. Los catéteres pueden romperse o anudarse dentro del espacio
epidural. En ausencia de infección, un catéter retenido no es más
reactivo que una sutura quirúrgica. Se debe informar y confortar al
paciente respecto del problema. Las complicaciones de la
exploración quirúrgica y retiro de un catéter asintomático son
mayores que con el manejo conservador.
d. Canulación del espacio subdural. El espacio subdural es un
espacio potencial entre la dura y la aracnoides, y puede tenerse
acceso con una aguja o un catéter. No se aspira LCR, pero los efectos
del anestésico local son muy distintos de la anestesia epidural usual y
con frecuencia son bastante variables. En ausencia de una
mielografía, es un diagnóstico de exclusión. Puede provocar
disociación de las modalidades bloqueadas (p. ej., anestesia sensitiva
completa sin bloqueo motor o bloqueo motor con bloqueo sensitivo
mínimo). Debe sospecharse siempre que una dosis epidural produzca
una diseminación más extensa que la esperada. Los catéteres
subdurales deben retirarse y colocar un catéter epidural.
4. Inyección subaracnoidea accidental. La inyección de un gran
volumen de anestésico local en el espacio subaracnoideo puede
ocasionar anestesia espinal total. El tratamiento es similar al descrito
para las complicaciones espinales (véase la sección IV.F).
5. La inyección intravascular de anestésico local en una vena epidural
causa toxicidad cardiovascular y del sistema nervioso central, y puede
provocar convulsiones y paro cardiopulmonar. Se ha descrito fibrilación
ventricular resistente con bupivacaína IV. Los datos en animales y los
informes de casos sugieren el beneficio de la emulsión lipídica IV para
cardiotoxicidad relacionada con anestésico local. Se ha propuesto un
bolo de Intralipid a 20%, 1.5 mL/kg para 1 minuto, seguido de la
infusión continua (0.25 mL/kg/min) con dosis repetidas en bolo cada 3
a 5 minutos para una dosis máxima total de 8 mL/kg en
www.lipidrescue.org como esquema terapéutico. La derivación
cardiopulmonar es una opción si la fibrilación ventricular o el paro
cardiaco son resistentes a la farmacoterapia (véanse los capítulos 16 y
38).
6. Sobredosis de anestésico local. La toxicidad sistémica por anestésico
local puede ocurrir debido a las cantidades relativamente grandes de
fármaco requeridas para la anestesia. La inyección intravascular
inadvertida es la causa más común de sobredosis de anestésico local.
 Los vasoconstrictores, como epinefrina, disminuyen la incidencia de
toxicidad al reducir la velocidad de absorción del anestésico local. La
terapia está dirigida al soporte de las funciones comprometidas.
7. La lesión directa de la médula espinal es más probable si la inyección
epidural se encuentra arriba de L2. El inicio de parestesias unilaterales
durante la inserción de la aguja sugiere la entrada lateral hacia el
espacio epidural. La inyección o inserción de un catéter más lejana a
este punto puede ocasionar traumatismo de una raíz nerviosa. Las
arterias nutricias pequeñas a la arteria espinal anterior también están en
esta área a medida que pasan a través del foramen intervertebral. El
traumatismo de estas arterias puede provocar isquemia de la región
anterior de la médula espinal o un hematoma epidural. La colocación de
catéteres epidurales después de la inducción de la anestesia general
invalida la capacidad para apreciar los síntomas de parestesias y se
realiza sólo cuando este riesgo potencial se considera necesario. Con
frecuencia, los catéteres se colocan en los pacientes pediátricos después
de la inducción de la anestesia general, por lo regular en un nivel
caudal.
8. Cefalea pospunción dural. Si se punciona la dura con una aguja
epidural calibre 17, hay una probabilidad mayor a 75% de que un
paciente joven desarrolle una cefalea pospunción dural. El manejo es el
mismo que el descrito para la anestesia espinal (véase la sección
IV.F.1.f.).
9. El absceso epidural es una complicación rara de la anestesia epidural.
El origen usual de la infección proviene de la diseminación hematógena
al espacio epidural por una infección en otra área. La infección también
puede provenir de la contaminación durante la inserción de un catéter
permanente utilizado para aliviar el dolor posquirúrgico o una infección
cutánea en el sitio de inserción. El paciente se presenta con fiebre, dolor
intenso de espalda e hipersensibilidad en la espalda. Puede ocurrir
progresión a dolor de la raíz nerviosa y parálisis. La investigación
inicial por laboratorio incluye la evaluación en busca de leucocitosis y
una punción lumbar sugerente de una infección parameníngea. El
diagnóstico definitivo es por IRM. El tratamiento incluye antibióticos y,
en ocasiones, descompresión urgente por laminectomía. El diagnóstico
y tratamiento rápidos se relacionan con buena recuperación
neurológica. La fijación del catéter epidural debe inspeccionarse diario
en busca de signos de fuga e inflamación.
 10. El hematoma epidural es una complicación muy rara de la anestesia
epidural. Es una emergencia quirúrgica. El traumatismo de las venas
epidurales en presencia de coagulopatía puede provocar un hematoma
epidural grande. El paciente puede presentarse con dolor intenso de
espalda y déficit neurológico persistente después de la anestesia epidural.
El diagnóstico se confirma por IRM. Requiere una laminectomía
descompresora en las siguientes 8 horas al inicio de los síntomas para
preservar la función neurológica.
11. El síndrome de Horner se observa en 1 a 4% de las anestesias
epidurales. La constelación de ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos
ocurre debido al bloqueo simpático de los segmentos medulares torácicos
superiores. Se conforta al paciente a medida que los síntomas se
resuelven.

VI. ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA

A. La anestesia espinal ofrece los beneficios de un inicio rápido. La
colocación de un catéter epidural al mismo tiempo ofrece la ventaja de
anestesia y analgesia prolongadas para procedimientos más duraderos o
manejo del dolor posquirúrgico. Con frecuencia se utiliza esta técnica en
labor y parto (véase el capítulo 32).
B. Técnica. Preparar al paciente como para la colocación epidural (véase la
sección V.C). Después de colocar la aguja epidural en el espacio epidural,
avanzar una aguja espinal larga (Sprotte calibre 24 × 120 mm o Whitacre
calibre 25) a través de la aguja epidural hasta que ocurra el pop
característico de la penetración dural. En este punto, retirar el estilete de la
aguja espinal y confirmar el flujo libre de LCR. Inyectar medicamento en
el espacio subaracnoideo y retirar la aguja espinal. Insertar un catéter
epidural a través de la aguja epidural de la manera estándar. Si se utiliza
anestesia epidural subsecuente, se requiere una dosis de prueba.

VII. ANESTESIA CAUDAL

La anestesia caudal se obtiene al colocar un anestésico local dentro del
espacio epidural en la región sacra. Con frecuencia se utiliza esta técnica para
anestesia pediátrica. Los detalles siguientes son para la población adulta.
A. Anatomía. El espacio caudal es una extensión del espacio epidural. El
hiato sacro está formado por la falla en la fusión de las láminas de S5. El
límite lateral del hiato está formado por los cuernos sacros, que son las
apófisis articulares inferiores de S5. La membrana sacrocoxígea es una