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NEXO
Ética , Derecho y Gestión
kurt darr

Mejora de la calidad: los pioneros

La historia moderna está Sin embargo, gracias al trabajo incansable Austria

METRO repleta de figuras que se han de estos pioneros, nos hemos beneficiado En 1847, el médico austrohúngaro
esforzado por mejorar la de los avances en la calidad de la atención Ignaz Semmelweis (1818-1865) trató de
calidad de la atención médica. Han incluido médica que se han producido en los reducir la incidencia de la fiebre puerperal
médicos, enfermeras, gerentes y últimos tres siglos.
(del puerperio), una infección bacteriana a
estadísticos. A menudo, los reformadores menudo fatal que proliferaba entre las
entre ellos fueron reivindicados, algunos Inglaterra
mujeres recién paridas en el Hospital
antes y otros después. A sus sucesores
El eminente médico inglés Sir Thomas General de Viena (Carter y Carter 1994).
de ideas afines les fue algo mejor. Sin
Percival (1740–1804) vivió y trabajó en Semmelweis usó estadísticas de mortalidad
embargo, sus luchas contra la práctica Manchester, donde buscó mejorar la para demostrar que lavarse las manos y
médica establecida muestran las práctica clínica y la salud pública. Las los instrumentos con ácido fénico (una
dificultades de cambiar la trayectoria de experiencias de Sir Thomas lo impulsaron solución de cal clorada) detenía la
una profesión, incluso cuando la evidencia a escribir dos panfletos —Reglamento propagación de la fiebre puerperal. Exigió
empírica respalda claramente la necesidad interno de los hospitales de 1771 y a sus residentes que se lavaran las manos
del cambio. El trabajo de algunos Esquema de conducta profesional en con ácido fénico después de participar en
reformadores es una expresión de lo que relación con los hospitales y otras las autopsias y antes de examinar al
actualmente se llama medicina basada en organizaciones benéficas médicas de 1772 siguiente paciente en sus rondas clínicas.
la evidencia, que se ha convertido en el — que buscaban estimular la reforma. En
estándar de oro para la práctica médica. A 1803, Sir Thomas presentó la idea de Este uso del lavado de manos virtualmente
pesar de que la práctica médica alopática establecer y utilizar un registro hospitalario eliminó la fiebre puerperal de las unidades
(occidental) moderna se ha convertido en para ayudar a los médicos a mejorar la hospitalarias bajo su control (Young 1998).
sinónimo del método científico, existen
calidad de la atención, presumiblemente Sus colegas médicos rechazaron sus
numerosos e inquietantes ejemplos de porque describía el tratamiento prestado y hallazgos y lo ridiculizaron tanto que se
cómo la profesión médica reprimió la los resultados de la atención (Haakonssen fue de Viena a Hungría en 1851.
innovación y aplastó a aquellos cuya
1997). El concepto debe haber sido Semmelweis publicó un libro en 1861, The
evidencia empírica contradecía lo que la sorprendente para sus colegas médicos, Etiology, Concept, and Prophylaxis of
ortodoxia médica sabía que era verdad. sin embargo, resultó poco interés aparente. Childbed Fever, que describía sus
En particular, los escritos de Sir Thomas hallazgos y recomendaciones, y se cree
Kurt Darr es profesor de administración fueron fundamentales en los primeros que su trabajo influenció a Joseph Lister.
hospitalaria en el Departamento de Gestión Principios de ética médica de la Asociación
y Liderazgo de Servicios de Salud de la Médica Estadounidense (AMA) adoptados Sólo cuando el bacteriólogo francés Louis
Universidad George Washington, Washington,
en su fundación en 1847 (AMA 2007). Pasteur (1822-1895) demostró la teoría
DC, y editor ejecutivo de Temas hospitalarios.
Copyright © 2007 Kurt Darr de los gérmenes de la enfermedad en 1862

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36 Vuelo. 85, no. 4 Fall 2007

que Semmelweis reivindicó (Best y Neuhauser evidencia cal de su eficacia, el uso de A principios de la década de 1900, organizó
2004). antisepsia desafió la práctica establecida y conferencias sobre morbilidad y mortalidad
las actitudes contemporáneas y la mayoría (M & M), en las que los médicos discutían
Inglaterra los casos abiertamente con el fin de aprender
de los cirujanos se opusieron al concepto.
Florence Nightingale (1820–1910) Hubo tal resistencia al uso de antisepsia por sobre la atención recibida por un paciente y
demostró el valor de una buena organización, parte de Halsted que se vio obligado a si esa atención contribuía a un buen
limpieza y enfermeras debidamente realizar la cirugía en una tienda de campaña resultado. Las conferencias M & M se
capacitadas para tratar a los soldados fuera del edificio principal del hospital. volvieron omnipresentes y continúan siendo
británicos durante la guerra de Crimea en Sin embargo, los resultados de Halsted requeridas en los hospitales que tienen un
1854–6. Organizó cocinas dietéticas, un fueron tan sorprendentes que los cirujanos programa acreditado de educación médica
servicio de lavandería y departamentos de de toda la ciudad de Nueva York pronto para graduados.
suministros, a menudo con sus propios fondos. siguieron su ejemplo (Holleb 1986). Es En 1910, Codman propuso la tesis del
Se dijo que, gracias a su trabajo, la tasa de notable el uso que tanto Semmelweis como resultado final como una forma de comprender
mortalidad se redujo del 40% al 2% Halsted hicieron de la antisepsia. los efectos a largo plazo del tratamiento
(MacEachern 1962). Nightin Gale utilizó Las innovaciones quirúrgicas de Halsted hospitalario. Codman fue uno de varios
datos para mejorar significativamente los en el Hospital Johns Hopkins incluyeron cirujanos estadounidenses destacados que
resultados clínicos y desarrolló el formulario nuevas operaciones para cirugía intestinal y jugaron un papel decisivo en la organización
estadístico hospitalario modelo para recopilar estomacal, extracción de cálculos biliares, del Colegio Americano de Cirujanos (ACS)
y generar datos y estadísticas consistentes reparación de hernias y trastornos de la en 1913 (ACS 2007). El sistema de resultados
(Meyer y Bishop 2007). glándula tiroides, todo lo cual le ha llevado a finales de estandarización hospitalaria se
Nightingale aplicó principios epidemiológicos, ser conocido como el "padre de las convirtió en el objetivo declarado de la ACS
incluido el diagrama de áreas polares, que subespecialidades quirúrgicas" (Tsang 2004). cuando se estableció su Programa de
desarrolló para comprender la morbilidad y Pidió a Goodyear Rubber Company que Estandarización Hospitalaria en 1918. El
la mortalidad de los soldados que habían fabricara guantes de goma delgados para Programa de Estandarización Hospitalaria se
resultado heridos o estaban enfermos proteger las manos de un miembro del convirtió en la Comisión Conjunta de
(Nightingale 1858). A su regreso a Inglaterra personal que había desarrollado una erupción Acreditación de Hospitales en 1951, y ahora
en 1860, fundó la Escuela de Enfermería se conoce como el Programa de
cutánea por el uso repetido de una solución antiséptica.
Nightingale en el Hospital St. Thomas, Él y su personal comenzaron a usar guantes Estandarización Hospitalaria. Comisión
estableciendo así la enfermería como de goma durante la cirugía sin apreciar Conjunta de Acreditación de Organizaciones
profesión. El trabajo de Nightingale para completamente el beneficio aséptico en la Sanitarias. En 1920, Codman organizó el
organizar la atención hospitalaria la califica reducción de infecciones. Esta innovación primer registro de tumores óseos en los
como la primera administradora del hospital finalmente fue adoptada por cirujanos de Estados Unidos, que fue el precedente para
(MacEachern). todo el mundo (Tsang). un intercambio nacional de información sobre
casos de tumores óseos (Enneking 2000).
Ernest A. Codman (1869–1940). El hecho de que el Hospital General de
Estados Unidos
Ernest A. Codman fue un eminente cirujano Massachusetts no adoptara la evaluación de
William S. Halsted (1852–1922). En 1877, el de Boston y defensor de la reforma resultados, o resultados finales, después de
cirujano inglés Joseph Lister visitó la ciudad hospitalaria. Codman es el fundador que Codman la propusiera en 1910 llevó a
de Nueva York e informó sobre los beneficios reconocido de lo que hoy se conoce como su renuncia y al establecimiento en 1911 del
de la antisepsia en la prevención de la gestión de resultados en la atención al Codman Hospital de 12 camas, del que era
propagación de microorganismos al paciente. Su objetivo de toda la vida fue propietario y en el que instituyó un programa
desinfectar instrumentos quirúrgicos, batas y establecer un sistema de resultados finales para monitorear el desempeño quirúrgico.
paños quirúrgicos con ácido carbólico, que hiciera un seguimiento de los resultados Hizo un seguimiento de los pacientes
además de usarlo abundantemente durante del tratamiento de los pacientes para después del tratamiento en el hospital para
la operación. teatro. William S. Halsted, quien identificar las desventuras clínicas que comprender su beneficio a largo plazo y
más tarde se convirtió en un eminente podrían proporcionar una base para mejorar aprender cómo se podría mejorar la atención:
cirujano en el Hospital Johns Hopkins, recién la atención de los pacientes futuros (The el resultado final de la atención.
comenzaba su carrera. Vio las ventajas de la Joint Commission 2007). Los datos, tanto negativos como positivos,
antisepsia y buscó introducirla en el Hospital A Codman se le atribuye un número se hicieron públicos y Codman desafió a los
Bellevue en la ciudad de Nueva York. A pesar de primicias en atención médica. Como hospitales de todo el mundo a hacer lo
del imperio miembro destacado del personal quirúrgico mismo. La revisión de Codman de sus
del Massachusetts General Hospi propios resultados clínicos encontró que uno
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TEMAS HOSPITALARIOS: Investigación y Perspectivas en Salud 37

se produjo un error por cada tres pacientes servicios de rayos X y anestesia por Walter A. Shewhart (1891–1967).
tratados (Neuhauser 2002). inhalación, el hospital se convirtió en un Walter A. Shewhart y Codman fueron
Codman centró una atención templo de curación que era en gran parte contemporáneos. Lamentablemente, no
significativa en el papel del cirujano, una función de cirugía eficaz. La propuesta hay evidencia de que alguna vez se
quizás porque era cirujano y conocía las de Codman debe haber sido sorprendente conocieron. Shewhart fue el estadístico
posibles deficiencias de la profesión. Los e intimidante para los médicos y gerentes estadounidense pionero que desarrolló la
propios escritos de Codman dejan en de hospitales. Hacer públicos los teoría básica y la aplicación del control
claro, sin embargo, que él era consciente resultados de la cirugía podría ser estadístico de procesos (SPC) y el
del papel de los procesos hospitalarios vergonzoso e incluso política y precursor del ciclo Planificar, Hacer,
para afectar el resultado de la económicamente peligroso para los Estudiar, Actuar (PDSA) que proporciona
tratamiento. hospitales y sus médicos; es fácil los fundamentos conceptuales y
comprender su renuencia a publicar el metodológicos para la mejora continua de
La idea del resultado final simplemente
exige que los resultados se analicen resultado final de la atención que brindaron. la calidad (CQI). ). Las teorías de SPC de
constantemente y que se consideren Indudablemente estimulados por la Shewhart se aplicaron en la década de
constantemente los posibles métodos de mejora. promesa de mejorar la atención médica y 1920 en Hawthorne Works of Western
Los malos resultados pueden deberse a el visto bueno de la ACS, algunos Electric, una instalación cerca de Chicago
diagnósticos incorrectos, falta de equipo,
hospitales adoptaron el sistema de que fabricaba teléfonos y fue el sitio del
errores de atención, de juicio o de
resultados finales entre 1910 y 1920. famoso experimento Haw thorne que
habilidad. La idea del resultado final
implica que el hospital debe ser Entre estos hospitales se destacan el estudió la psicología del lugar de trabajo
consciente de sus deficiencias y estar Women's Hospital (Nueva York, NY), el (Best y Neuhauser 2004).
constantemente alerta para mejorar su Ohio Valley Hospital ( Wheeling, WV),
equipo y método. (Codman 1924, 34)
Long Island College Hospital (Brooklyn, W. Edwards Deming fue uno de los
NY) y New England Hospital for Women estudiantes y colegas de Shewhart
Al reconocer las interacciones de la and Children (Boston, MA; Reverby 1981). durante las décadas de 1920 y 1930.
atención clínica, la tecnología y los Sin embargo, en 1924, Codman admitió El libro de Shewhart Statistical Method
métodos, Codman presagió el enfoque en que, a pesar de sus esfuerzos y los de la from the Viewpoint of Quality Control,
la dinámica del entorno hospitalario y sus ACS, “hay muy, muy pocos hospitales publicado en 1939, fue editado por Deming
procesos para producir un resultado que lo hagan de manera sistemática y y contenía la primera versión del ciclo
clínico. completa” (Codman 1924, 34). PDSA.
Cada paciente hospitalizado disponía El ciclo PDSA, también conocido como el
de una ficha de resultado final en la que ciclo de Shewhart, evolucionó durante las
se resumían los síntomas, el diagnóstico Los esfuerzos de reforma de Codman próximas cuatro décadas a medida que
que rige el tratamiento, el plan de le trajeron el ridículo, la pobreza y la Shewhart y Deming lo desarrollaron. El
tratamiento, las complicaciones durante censura, pero no detuvo sus esfuerzos ciclo PDSA se conoce como el ciclo
la hospitalización, el diagnóstico al alta y por vincular la atención, los errores y los Planificar, Hacer, Verificar, Actuar (PDCA)
el resultado de cada año desde el alta resultados finales, y por medir, informar y en Japón, principalmente debido a un
hasta tener una determinación definitiva. mejorar (Neuhauser 2002). “En términos malentendido en la traducción (Moen y
de resultados Esto permitió registrar y más generales, el sistema de resultados Norman 2006).
evaluar tanto la precisión del diagnóstico finales rompió las reglas no escritas de El éxito de los esfuerzos de Shewhart
inicial como los resultados del tratamiento. tolerancia y ninguna crítica abierta se se refleja en el eslogan “igual que dos
Si las sesiones de seguimiento consideró necesaria en el mundo teléfonos”, que sugiere que la calidad
prolongadas fueran imposibles, al menos quirúrgico. Amenazaba con convertir al puede mejorarse reduciendo la variación.
se podría registrar y revisar la auditor quirúrgico en un 'policía', en lugar SPC y PDSA de Shewhart se aplicaron
hospitalización (Donabedian 1989). de un 'maestro'” (Reverby 1981, 170). extensa y exitosamente a la producción
Es útil recordar que a fines del siglo Excepto por los modestos esfuerzos del militar durante la Segunda Guerra Mundial
XIX, la época en que comenzó la carrera Programa de Estandarización de (Selah y Marais 2005). Cuando terminó
de Codman como cirujano, el hospital Hospitales de la ACS, que nunca se la Segunda Guerra Mundial en 1945, la
moderno acababa de emerger de la orientó hacia los resultados finales y base industrial estadounidense no sufrió
oscuridad de la ignorancia científica. pronto se centró en los registros y la daños; Alemania y Japón estaban en
Apoyado en nuevos conocimientos organización, el sistema de resultados ruinas. Este hecho, más la demanda
científicos y tecnologías como asepsia, finales de Codman murió con él y reprimida de bienes de consumo después
laboratorio y permaneció inactivo durante casi tres cuartos dede
siglo.
casi cuatro años
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de enfoque total en la producción de guerra, gobierno. Aunque la idea de Sir Thomas de cuidado de la salud: la contribución de Ernest
permitió a los fabricantes estadounidenses estar Codman a la evaluación de la calidad y más allá.
establecer un registro hospitalario de los
Milbank Quarterly 67 (2): 233–56.
menos preocupados por la calidad; había resultados finales es anterior al trabajo de Enneking, WF 2000. Una historia abreviada de la
compradores para todo lo que podían producir, Codman en casi un siglo, se le debe dar crédito oncología ortopédica en América del Norte.
independientemente de lo bien que estuvieran a Codman por haber iniciado el largo viaje de 100 Clinical Orthopaedics & Related Research
374:115–24 Haakonssen, L. 1997. Medicine and
hechos los productos. Así, la cantidad ganó años, a menudo interrumpido, hacia el énfasis morals in the Enlightenment. Ámsterdam: Rodopi.
ascendencia sobre la calidad. actual en la calidad y la mejora del desempeño
No sería sino hasta la década de 1980 que el en la prestación de servicios de salud. . Aunque Holleb, AI 1986. Halsted revisado. Boletín del
Colegio Americano de Cirujanos 71 (9): 20–21.
enfoque volvió a la calidad, impulsado por la la aplicación de elementos de la metodología CQI
disminución de los mercados de productos clásica de Codman, con su enfoque en la La Comisión Conjunta. 2007. Premio Ernest Amory
fabricados en Estados Unidos, especialmente los recopilación y el análisis de datos organizados, Codman. La Comisión Conjunta. http://
productos electrónicos de consumo y los www.jointcommission.org/Codman/
ocurrió mucho antes del trabajo de Shewhart y
Ernest_Amory_Codman.htm (consultado el 14 de
automóviles. Pronto siguió la atención a la calidad sus sucesores, solo en la última parte del siglo febrero de 2007).
XX, SPC y PDSA se aplicaron generalmente en MacEachern, MT 1962. Organización y gestión
del servicio, y no pasó mucho tiempo antes de
que se reconociera el valor de CQI en el cuidado el cuidado de la salud. . hospitalaria. Berwyn, IL: Physi cians' Record
Company.
de la salud. SPC y PDSA como las bases de CQI Meyer, BC y DS Bishop. 2007.
se pueden identificar en todo el campo de la Florence Nightingale: apóstol de la calidad del
atención médica en la actualidad. Mucho de lo Aquellos de nosotros que trabajamos para siglo XIX. Revista de Historia de la Gestión 13 (3):
240–54.
que uno ve actualmente es el vino viejo de CQI mejorar la calidad de la atención médica debemos
Moen, R. y C. Norman. 2006. Evolución del ciclo
en botellas nuevas con nombres como six sigma reconocer que estamos parados sobre los PDSA. Sitio web de W. Edwards Deming DEN.
y lean. hombros de gigantes. http://deming.ces.clemson. edu/pub/den/files/
evolution_of_the_pdsa_cycle_jul06.pdf
deming.ces.clemson.edu/files/
REFERENCIAS
evolution_of_the_pdsa_cyclejul06. (consultado el
Resumen 12 de enero de 2007).
Colegio Americano de Cirujanos (ACS). 2007.
Neuhauser, D. 2002. Héroes y mártires de la calidad
Incluso esta breve historia demuestra que lo Información pública: ¿Qué es el Colegio
y la seguridad: Ernest Amory Codman, MD.
viejo se ha vuelto nuevo. No es necesario mirar Americano de Cirujanos? http://www.facs.org/
Calidad y seguridad en la atención médica 11:
about/corppro.html (consultado el 14 de marzo
muy lejos para ver el valor del trabajo realizado 104–5.
de 2007).
Nightingale, F. 1858. Notas sobre asuntos que
por Semmelweis, Lister y Halstead. Por ejemplo, Asociación Médica Americana (AMA). 2007.
afectan la salud, la eficiencia y la administración
e-historia. http://www.ama-assn.org/ama/ pub/
la aparición de múltiples cepas de bacterias hospitalaria del ejército británico. Londres:
category/8291.html (consultado el 1 de octubre Harrison and Sons.
resistentes a los antibióticos ha puesto fin a la de 2007).
era mágica de los antibióticos que comenzó en Reverby, S. 1981. Robando los huevos de oro:
Mejor, M. y D. Neuhauser. 2004. Nueva fuente para
Ernest Amory Codman y la ciencia y gestión de
Semmelweis y el nacimiento del control de
la década de 1940. la medicina. Boletín de Historia de la Medicina 55
infecciones. Calidad y seguridad en la atención
(2): 156–71.
médica 13:233–34.
Selah, JH y K. Marais. 2005. Aspectos destacados
Después de 150 años, el campo de la salud ———. 2006. Walter A. Shewhart, 1924, y la fábrica
de la historia temprana (y anterior) de la ingeniería
nuevamente ha adoptado el simple paso de Hawthorne. Calidad y seguridad en la atención de confiabilidad. Ingeniería de confiabilidad y
lavarse las manos para prevenir la propagación médica 15:142–43. seguridad del sistema 91 (2): 249–56.
Carter, KC y BR Carter. 1994. Fiebre en la cama Tsang, S. 2004. William Halsted: Padre de las
de infecciones entre los pacientes.
infantil: una biografía científica de Ignaz Sem subespecialidades quirúrgicas. Universidad de
En particular, la información pública sobre melweis. Puerto Oeste, CT: Greenwood. Colombia. http://c250.columbia.edu/c250_celebrates/
los datos de los resultados de los hospitales Codman, EA 1924. El registro del sarcoma óseo your_columbians/william_halsted.html (consultado
recién ahora se está convirtiendo en un lugar como ejemplo de la idea de resultado final en la el 17 de agosto de 2007).
organización hospitalaria. Boletín del Colegio Young, TK 1998. Salud de la población: conceptos
común y es el resultado de una intensa presión
Americano de Cirujanos 8:34–38. y métodos. Nueva York: Oxford University Press.
de los grupos de interés público, los terceros pagadores yDonabedian,
el A. 1989. Los resultados finales de