CARLOS FERNANDO MARTINEZ RUBIO

HOSPITAL FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA Piso 2 centro de especialistas, Bogotá - Colombia | 6672727 – 2595500 |
[email protected].|

HISTORIA CLINICA

Lugar y fecha: Bogotá, 17 JUNIO 2022

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE SEBASTIAN MEDINA LOPEZ

CC 1126002759
EDAD 29 AÑOS SEXO MASCULINO
TELEFONO 3158994440 SANITAS EPS/COLSANITAS
Correo electrónico [email protected] BOGOTA

MOTIVO DE CONSULTA
PACIENTE CONOCIDO EN FSFB
DESDE HACE 6 AÑ OS PRESENTA DECAIMIENTO EN HOMBROIS, CUELLO, MANOS, CARA ANT DEL TORAX, DORSALGIA, CAÍDA DEL
PELO, NAUSEAS, MAREO CUANDO SE MONTA EN UN CARRO, ANSIEDAD, ALTA INGESTA, INSOMNIO, DESASOSIEGO, XEROSTOMIA,
XEROFTALMIA, SENSACIÓ N DE DISNEA AL CAMINAR, DOLOR DE CABEZA.
AUDIO A URGENCIAS DE LA CLÍNICA REINA SOFIA EN BOGOTA POR SÍNTOMAS DE ESCALOFRÍOS, FIEBRE Y AUMENTO DE LA DISNEA.
SE LE DIAGNOSTICO UNA PIELONEFRITIS AGUDA Y UN DERRAME PLEURAL DERECHO, POSTERIOR A ESTO FUE HOSPITALIZADA CON
TX, ANTIBIOTICO Y CORTICOIDE.

1. SÍNDROME DE DEBILIDAD EN ESTUDIO

1.1. SINDROME DE FATIGA CRONICA EN ESTUDIO
2. HIPOXIA CEREBRAL
3. DEFICIT DE VITAMINA D

MEDICAMENTOS ACTUALES

TOPIRAMATO 50 MG TRES VECES AL DIA

PILOCARPINA 5 MG, TRES VECES AL DIA
DULOXETINA 90 MG DIARIOS
DOLEX 200 MG DIARIOS
METILPREDNISOLONA 4 MG AL DIA
VITAMINA D3 TABX 2000 UI, 1 TAB ORAL AL DIA
ZOPICLONA 7.5 MG 1 TAB ORAL AL DIA
IVRABADINA 7,5 MG VIA ORAL CADA 12 HRS
CALCIO CITRTO + VIOTAMINA D 1500 MG + 200 UI 1 TABLETA ORAL DIARIA
VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 7000 UI 1 TAB CADA 7 DIAS
METOTREXATO 2.5 MG TOMAR 4 TABLETAS EN LA NOCHE/SEMANAL (LUNES)
ACIDO FOLICO 5MG TOMAR 1 TABLETA DIARIA
ACIDOS GRASOS POLINSATURADOS OMEGA 3 720MG TOMAR 1 TAB CADA 24H

EN LOS ULTIMOS AÑ OS
PRESENTA DECAIMIENTO CON DOLOR EN HOMBROS, CUELLO, MANOS Y CARA ANT DEL TORAX. LESIONES ERITEMATOSAS: CAIDA
DEL PELO, FOTOSENSIBILIDAD, CANSANCIO, DISNEA, CEFALEAS, DEPOSICION DIARIA Y DIURESIS CON VOLUMENES BAJOS.
INSOMNIO. DESDE HACE 8 MESES HA AUMENTADO EL DOLOR DE LAS MANOS, LA REGION TORACICA, MUSLOS, AUMENTO DE LA
XEROSTOMIA. HACE 40 MIN DE CARIO AL DIA.
2021 CONSULTA A URGENCIAS DEL HOSPITAL FUNDACION SANTAFE DE BOGOTA POR 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
ATRALAGIAS DE INTENSIDAD 8/10, CEFALE TIPO PRESION HOLOCRANEANA, DOLOR LUMBAR DERECHO QUE EMPEORA CON LOS
CAMBIOS DE MOVIMIENTO Y LA MARCHA, ASOCIADO A ATENIA, ADINAMEIA,.
EN 2019 OLIGORTRALGIAS ANTES POR PnF ANAs + ESTUDIOS CK 126 ANAs + 1.320 P.NUCLEAR, PLAQUETAS 272 HB 14.8 HTCO 43,
LEUCOCITOS 5000 PMN 63.4 LINFOCITOS 28.3 VSG 5 RA PRUEBA – CREATININA 0.79 C4 20 GLUCOSA 85 HBAGLI 5.55 MAS
CILINDRICAS 266 HDL 56 LDL 183 TRIGLICERIDOS 130 TSH 2.032, ANTICCP 6.4 DNA – ENAs – P DE O PROTEINAS NORMALES 10,
MOCO +++ SCL 70 – PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS DE 69 MG OTRAS ANAS + 1.640 P.NUCLEOLAR DNA – ANCAS – HLA B27 – CR
1.18 C4 0.2

EXAMEN FISICO
TA 136/90 P 75
HAY CEFALEA
COLOR EN MCPS IPPS MUÑ ECAS, HOMBROS PARAESTERNALES ESTEROTRES GRUESOS EN LAS BASES, DOLOR EN RODILLAS,
PARAVERTEBRAL LUMBAR SACROILIACAS.
HAY ANSIEDAD Y DEPRESION
HAY INSOMNIO
HAY FOTOSENSIBILIDAS
HAY XEROFTALMIA
HAY XEROSTOMIA
ARTRITIS DIFUSAS
PIEL CON LESIONES ERITEMATOSAS REDONDEADA DE APARICION INTERMITENTE
HAY SENSACION DE AHOGO
HAY DEBILIDAD EN BRAZOS EN PIERNAS
HAY BAJA DIUREISS, CON RESEQUEDAD VAGINAL
PIEL CON FACIL ESTRIAS,
UÑ AS FRAGILES
CABELLO NORMAL,
ESTREÑ IMIENTO CRONICO
HAY BUENA VISION
BUENA AUDICION
HAY DISMINUCION DE LA
MEMORIA Y CONCENTRACION

DIETA BALANCEADA,
SIN CONSUMO DE
AZUCAR, CARNES
ROJAS, HORARIOS
IRREGULARES EN
OCASIONES OMITE
COMIDA 1 V SEMANA.

ACTIVIDAD FISICA
40 MINUTOS DE CARDIO AL DIA

RIESGO DE CAÍDA
1 CAIDA, RIESGO DE CAIDA DE 5

02 OCTUBRE 2021 HEMOGRAMA 4,70 GLUCOSA 68,00 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO 27,00
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA 21,00 SODIO 139,00 POTASIO 3,85 TSH 4,852 PROTEINA C
REACTIVA 0,172
29 SEPTIEMBRE 2021 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS: INFORMACION CLINICA INFECCIONES DE VIAS URINARIAS RECURRENTES,
PIELONEFRITIS DERECHA. HALLAZGOS AMBOS RIÑ ONES TIENEN FORMA, TAMAÑ O Y SITUACION NORMAL, LA ECOGENECIDAD DEL
PARENQUIMES ES HOMOGENEA SIN LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO. RIÑ ON DERECHO MIDE 106 X 60 X 56 mm Y UNA CORTEZA
DE 13mm, RIÑ ON IZQUIERDO MIDE 95 X 67 X 47 mm y una corteza de 14 mm. NO HAY DILARACION DE SISTEMA COLECTOR, NO SE
DEFINEN CALCULOS, ESPACIO PERI Y SUPRARENALES LIBRES, VEJIGA ADECUADAMENTE DISTENDIDA CON MUY DISCRETO
ENGROSAMIENTO DE SUS PAREDES, SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES ENDOLUMINALES. ESPESOR DE LA PARED VESICAL 3,5 mm
ESOESIR DEL ESTRUSOR 2mm. CONCLUSION RIÑ ONES SIN ALTERACIONES ECOGRAFICAS. EL RESIDUO POSTMICCIONAL SE
CONSIDERA NO SIGNIFICATIVO, DISCRETO ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VEJIGA HHALAZGO QUE PUEDE
CORRELACIONAR CON PROCESO INFLAMATORIO EN RESOLUCION.
12 SEPTIEMBRE 2021 HEMATOLOGIA: CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 32.80 g/dl, EOSINOFILOS % 1.40,
RECUENTO DE PLAQUETAS 465. UROANALISIS COLOR AMARILLO, TURBIDEZ LIMPIDO, DENSIDAD 1.010 SG, PH 5.0, LEUCOCITOS
PROTEINAS Y NITRITOS NEGATIVOS, GLUCOSA NORMA, CUERPOS CETONICOS NEGATIVOS, UROBILINOGENO NORMAL, BILIRRUBINA
NEGATIVO, HEMOGLOBINAS NEGATIVO, SEDIMENTO MANUAL CELULAS EPITELIALES <1, LEUCOCITOS <1, BACTERIAS ESCASAS,
MOCO NEGATIVO.
04 SEPTIEMBRE HEMOGRAMA MONOCITOS 0,80 NEUTROFILOS % 65,70 COMPLEMENTO C3 153,00 COMPLEMENTO C4 26,00 DNA
ANTICUERPOS NEGATIVO.

Pá gina 2
03 SEPTIEMBRE 2021 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS (UROTAC) HALLAZGOS RIÑ ONES DE TAMAÑ O, CONTORNOS Y
DENSIDAD NORMAL, NO SE IDENTIFICAN CALCULOS EN LOS GRUPOS CALICIALES, LA PELVIS RENALES NI LOS TRAYECTOS
URETERALES. COMO PRINCIPAL HALLAZGO SE OBSERVAN DISCRETROS CAMBIOS ECTASICOS DE LA PELVIS RENAL EN EL TERCUI
PROXIMAL DEL URETER DERECHO, CON ENGROSAMIENTO DEL UROTELIO Y ALTERACION DE LA GRASA ADYACENTE, SIN CALCULOS
DISTALES, CONSIDERAR PROBABLE ETIOLOGIA INFLAMATORIA. VEJIGA DISTENDIDA DE PAREDES DELGADAS SIN LESIONES
ENDOLUMINALES. UTERO INDISTINTO SIN ALTERACIONES NO SE OBSERVAN MASAS ANEXIALES. HIGADO DE TAMAÑ O CONTORNOS Y
DENSIDAD NORMAL, NO SE OBSRRVAN LESIONES FOCALES EN EL PRESENTE ESTUDIO. VESICULA Y VIA BILIAR SIN ALTERACIONES.
BAZO, GLANDULAS SUPRARENALES Y PANCREAS SIN ALTERACIONES, ESTOMAGO Y ASAS INTESTINALES SIN ALTERACIONES. VASOS
INTRABADOMINALES DE CALIBRE NORMAL SIN ANEURISMAS, HERNIA UMBILICAR CON CONTENIDO GRASO. NO HAY LIQUIDO LIBRE.
NO SE OBSERVAN ALTERACIONES DE LAS ESTRUCTURAS OSEAS VISUALIZADAS. CONCLUSION DISCRETOS CAMBIOS ECTASICOS DE
SISTEMA COLECTOR PROXIMAL DERECHO CON ENGROSAMIENTO UROTELIAL DE PROBABLE ETIOLOGIA INFLAMATORIA.
02 SEPTIEMBRE LEUCOCITOS 10,70 NEUTROFILOS 9,50 NEUTROFILOS % 89,60 LINFOCITOS % 4,60
02 SEPTIEMBRE 2021 HEMOGRAMA NEUTROFILOS 7.30 LINFOCITOS 1.10 NEUTROFILOS % 81,10 LINFOCITOS % 12,10 NITROFGENO
UREICO 13,00 CREATININA 0,84 UROCULTIVO GRAM: BACILOS GRAM NEGATIVOS +++ POLIMORFONUCLEARES ABUNDANTES
ASPECTO TURBIO COLOR AMARILLO CLARO, GLUCOSA NORMAL. PROTEINAS 10, CETONAS NEGATIVAS, SANGRE NEGATIVO,
LEUCOCITOS 500, BILIRRUBINAS NEGATIVO, PH 5,5, UROCULTIVO ORGANISMO ESCHERICHA COLI – RECUENTO MAYOR DE 100.000
ufc / ml DENSIDAD URINARIA 1,015 NITRITOS POSITIVO SEDIMENTO LEUCOCITOS 41-60 X CAMPO BACTERIOAS +++ CELULAS
EPITELIALES ESCASA MOCO ESCASO
02 SEPTIEMBRE 2021 RADIOGRAFIA DE TORAX HALLAZGOS SILUETA CARDIACA DE TAMAÑ O Y DISPOSICION USUAL, NO SE
IDENTIFICAN ALTERACIONES PLEUROPARENQUIMATOSAS O MEDIASTINALES, VASCULTURA PULMONAR SIMETRICA DE
CARACTERISTICAS USUALES, LAS ESTRUCTURAS OSEAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS VISUALIZADAS SON DE CARACTERISTICAS
USUALES. CONCLUSION NO SE IDENTIFICAN ALTERACIONES PLEUROPARENQUIMATOSAS O MEDIASTINALES POR ESTE METODO DE
DIAGNOSTICO.
11 SEPTIEMBRE 2020 HEMOGRAMA LEUCOCITOS 4,70 VITAMINA D 25 DIHIDROXI CALCIFEROL 25,8 UROCULTIVO COLORACION DE
GRAM BACILOS GRAM POSITIVOS + POLIMORFONUCLEARES ESCASOS. RESULTADO RECUENTO MAYOR DE 100.000 ufc/ ml,
ORGANISMO1 ESCHERICHIA COLI – ANTIBIOTICO AMICACINA <=2 SENSIBLE, MPICILINA 8 SENSIBLE, CEFALOTINA 32 RESISTENTE,
CEFEPIME <=1 SENSIBLE CEFOTAXIMA <=1 SENSIBLE, CIPROFLOXACINA <=0.25 SENSIBLE, ERTAPENEM <=0.5 SENSIBLE, BLEE
NEGATIVO, CEFUROXIMA 16 INTERMEDIO, NITROFURANTOINA <=16 SENSIBLE
26 MAYO 2020 IMUNOQUIMICA VITAMINA D 25 DIHIDROXI 13,6 SODIO 141,00 POTASIO 3,09 FERRITINA 12,80 VITAMINA B 12 231,00
25 FEBRERO 2020 BX DE GLANDULA SALIVAL DESCRIPCION MACROSCOPICA: SE OBSERVAN GLANDULAS SALIVALES MENORES (24
LOBULILLOS) CON MODERADO INFILTRADO INFLAMATORIO MONONUCLEAR CON FORMACION DE MENOS DE DOS AGREGADOS
LINFOIDES POR MAS DE 50 CELULAS POR 4mm2. DIAGNOSTICO DE SIALODENITIS CRONICA MODERADA (FOCUS SCORE MENOR DE 2,
CLASE III DE CHISHOLM MASON).
05 AGOSTO 2019 HEMOGRAMA LINFOCITOS 0,80 NEUTROFILOS % 82,00 LINFOCITOS % 14,40 SODIO 139,00 POTASIO 4,02 CALCIO
10,80. ,UROANALISIS ASPECTO LIMPIDO COLOR AMARILLO CLARO, GLUCOSA NORMAL, CETONAS 60, SANGRE LEUCOCITOS
BILIRRUBINAS Y NITRITOS NEGATIVO, UROBILINOGENO NORMAL, PH 5,0 SEDIMENTO LEUCOCITOS 0-2 X CAMPO BACTERIAS
ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS, MOCO ESCASO.
04 JULIO 2019 ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES 1/320
29 MAYO 2019 ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS HALLAZGOS RIÑ ONES DE LOCALIZACION FORMA, TAMAÑ O Y COGENECIDAD
NORMAL SIN LESIONES FOCALES PARENQUIMATOSAS, NO SE EVIDENCIAN CICATRICES RENALES NI SIGNOS ECOGRAFICOS DE
PIELONEFRITIS, EL RIÑ ON DERECHO PRESENTA ECTASIA PIELOCALICIAL CON PELVIS RENAL DE 9 mm DE ESPESOR QUE PRE EXIATE
EN FASE POSTMICCIONAL, NO HAY DILATACION DE SISTEMAS COLECTORES RENALES IZQUIERDOS, EL RIÑ ON DEREC HO MIDE 104 X
49 X 44 mm CON ESPESOR DE PARENQUIMA DE 14 mm, EL RIÑ ON IZUQIERDO MIDE 116 X 49 X 60 mm CON ESPESOR DE
PARENQUIMA DE 18 mm, NO HAY COLECCIONES PERIRRENALES, VEJIGA DISTENDIDA DE PAREDES GRUESAS DE 3.6 mm DE ESPESOR
SIN EVIDENCIA DE LESIONES EN SU INTERIOR. VOLUMEN VESICAL PREMICCIONAL DE 145 CC, RESIDUO POSTMICCIONAL DE 15 CC.
CONCLUSION ECTASIA PIELOCALICIAL DEL RIÑ ON DERECHO QUE PERSISTE EN FASE POSTMICCIONAL, DISCRETO ENGROSAMIENTO
DIFUSO DE LAS PAREDES VESICALES.
27 MAYO 2019 PROTEINAS EN ORINA 4,00 PROTEINAS EN ORINA 24 H 69,60 ALBUMINA 4,30.
20 MAYO 2019 FACTOR REMATOIDEO <10 VITAMINA D 25 DIHDROXI 27,2 CREATININA EN ORINA PARCIAL 264,59 COLESTEROL
TOTAL 266.00 MICROBIOLOGIA TIRA REACTIVA: ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO, COLOR AMARILLO , GLUCOSA NEGATIVO,
PROTEINAS 10, CETONA NEGATIVO, SANGRE NEGATIVO, BILIRRUBINAS NEGATIVO, LEUCOCITOS NEGATIVO, UROBILINOGENO
NORMAL, PH 5.0, NITRITOS NEGATIVO, SEDIMENTO LEUCOCITOS 0-2 X CAMPO BACTERIAS + CELULAS EPITELIALES ESCASAS MOCO+
++, SCL ANTICUERPOS ESCLERODERMA 1.8 U/ml.
23 ABRIL 2019 GAMAGRAFIA OSEA HALLAZGOS CAPTACION EN LA COLUMNA CERVICALM TORACICA Y LUMBAR ES NORMAL, SE
OBSERVA AUMENTO DE LA CAPTACION EN EL CARPO IZQUIERDO QUE SE PROYECTA EN LA TOPOGRAFIA PISIFORME DEL TRAPECIO,
AUMENTO DE LA CAPTACION EN EL CONTRONO INFERIOR DEL CALCANEO DERECHO. LAS DEMAS ESTRUCTURAS OSEAS EVALUADAS
SON DE APARIENCIA USUAL PARA LA EDAD. CONCLUSION LOS HALLAZGOS A NIVEL DEL CARPO DERECHO PODRIAN ESTAR EN
RELACION CON ENTESOPATIA, LOS HALLAZGOS EN EL CONTORNO INFERUIR DEL CALCANEO DERECHO PUEDEN ESTAR EN
RELACION CON ESPOLON.
01 ABRIL 2019 CPK 89,00 HIV ANTICUERPOS 0,20 ACS ANTI MPO MIELOPEROXISA 1,2 ACS ANTI PR3 PROTEINASA 1,1 HLA NEGATIVO
15 MARZO 2019 GAMAGRAFIA RENAL INFORMACION CLINICA DOLOR, ANTECEDENTE PIELONEFRITIS. HALLAZGOS RIÑ ONES EN
LOCALIZACION USUAL QUE CONCENTRAN DE MANERA ADECUADA EL TRAZADOR, CONSERVAN RELACION CORTICOMEDULAR Y NO

Pá gina 3
PRESENRAN DEFECTOS FOCALES. FUNCION DIFERENCIAL RIÑ ON DERECHO 54,02% (5,5 X 11,4 CMS) RIÑ ON IZQUIERDO 45,98%
( 11,3 X 6 CMS) CONCLUSION GAMAGRAFIA RENAL NORMAL NO HAY CAMBIOS QUE SUGIERAN PIELONEFRITIS O CICATRICES.
08 MARZO 2019 FACTOR REUMATOIDEO <10 PROTEINA C REACTIVA 1,16, C3 FRACCON COMPLEMENTO 1,18 C4 FRACCION
COMPLEMENTO 0.20 ANTI LA/SSB ANTICUERPOS 1,10 ANTI RNP ANTICUERPOS 1,20 ANTI RO/SSA ANTICUERPOS 2.50 ANTI SM
ANTICUERPO S 0,80 ANTICUERPO ANTI CITOPLASMA DE NUETROFILOS SE CONFIRMOS LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES EN
CELULAS hep-2 OBTENIENDOSE UN RESULTADO DE 1/160 PATRON NUCLEOLAR
09 FEBRERO 2019 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 1/640
05 FEBRERO 2019 HEMOGRAMA RDW- ANCHO DISTRIBUCION ERITORCITOS 14,70 EOSINOFILOS 0,08 EOSINOFILOS % 1,30

04 SEPTIEMBRE 2017 HEMOGRAMA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 32.70 RDW-ANCHO DISTRIBUCION
ERITORCITOS 15.20 MONOCITOS % 1.60 RECUENTO DE PKAQUETAS 672 PROTEINA C REACTIVA 9.50
29 AGOSTO 2017 HEMOGRAMA RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 3.87 HEMATOCRITO 34.90 HEMOGLOBINA 12.20 EOSINOFILOS %
1.00 PROTEINA C REACTIVA 212.10
24 AGOSTO 2017 HEMOGRAMA RDW/ ANCHO DISTRIBUCION ERITROCITOS 14.90 RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS 11.85
NEUTROFILOS 8.92 NEUTROFILOS % 75.30 LINFOCITOS % 14.30 EOSINOFILOS % 0.20
24 AGOSTO 2017 HEMOGRAMA RDW – ANCHO DISTRIBUCION ERITORCITOS 14.90 RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS 11.85
NEUTROFILOS 8.92 MONOCITOS 0.02 NEUTROFILOS % 75.30 LINFOCITOS $% 14.30 MONOCITOS % 0.30 UROANALISIS COLOR
AMARILLO ASPECTO TURBIO, PH 6.0 LEUCOCITOS 500, NITRITOS POS, PROTEINAS 75.00 GLUCOSA NORMAL, CUERPOS CETONICOS 5
UROBILINOGENO NORMAL BILIRRUBINAS NEGATIVAS SEDIMENTO 250 CELULAS ESCASAS LEUCOCITOS < 50 X CAMPO HEMATIES 10-
12 X CAMPO BACTERIAS +++ MOCO + UROCULTIVO BETALACTAMA DE ESPECTRO EXTENDIDO POSITIVA SE CONFIRMA LA
PRESENCIA DE UN GERMEN PRODUCTOR DE BETALACTAMASAS DE EXPECTRO EXTENDIDO, NO SE RECOMIENDO EL USO DE
ANTIBIOTICOS DEL GRUPO CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACION. RECUENTO DE 100.000 UFC/ML ESCHERICHIA
COLI
14 JUNIO 2017 HEMOGRAMA HEMOGLOBINA 15.80 HEMATOCRITO 47.40 ERITOROCITOS 14,90 EOSINOFILOS 0.07 EOSINOFILOS %
1.10 VOLUMEN PLAQUETARIO 11.10 PROTEINA C REACTIVA 209.60
18 SEPTIEMBRE 2017 PROTEINA C REACTIVA 3.50 PROTEINAS TOTALES 7.06 ALBUMINA 4.12 GLOBULINES 2.94 ANTIGENOS
NUCLEARES EXTRATABLES ‘ ENAS ANTI LA-SSB ANTICUERPOS 2,90 ANTI RNP ANTICUERPOS 2.20 ANTI RO-SSA ANTICUERPOS 4,00
VOLUMEN PLAQUETARIO 11,30 ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES 1/160, ANTICUERPO ANTI CITOPLASMA DE NEUTROFILOS: SE
OBSERVA FLUORESENCIA SUGESTIVA DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES QUE NO PERMITEN DETERMINAR PATRON ANCA, SE
CONFIRMO LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES EN CELULAS Hep-2 OBTENIENDOSE UN RESULTADO DE 1/160

ANTECEDENTES
SOCIALES: VIVE EN BOGOTA CON SU ESPOSA Y ES MERCADOLOGO
TÓ XICOS: NO REFIERE.
VACUNACION: VACUNADO PARA SARS COV 2 DOSIS PFIZER

EXAMEN FÍSICO
PACIENTE VIENE SOLO CON TAPABOCAS Y GAFAS,
TA 136/90 mmHg; P 75 ,
DOLOR EN MCPS IPPS MUÑECAS HJOMBRO PARAESTERNALES ESTEROTRES GRUESOS EN LAS BASES, DOLOR
RODILLAS PARAVERTEBRAL LUMBAR SACROILIACAS
Ojos: simétrico, MEDIOS OPACOS BILATERALES.
Cuello: TIROIDES PALPABLE, NORMAL
RUIDOS CARDIACOS NORMALES SIN SOPLOS
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, SIN AGREGADOS.

DIAGNOSTICO
S SECO + POLIARTRIALGIAS + PROBABLE F DE RAYNAUD + DERRAMES PLEURALES A REPETICION + DOLOR
AXIAL INFLAMATORIO + LESIONES EN LA PIEL.

HIPOXIA CEREBRAL

PLAN DE MANEJO
SS LABORATORIOS

Pá gina 4
SS TAC DE TORAX

SS RM SACROILIACAS

SS VIDEOCAPILAROSCPIA

SE INICIA MTX 10 MG/SEM + ACIDO FOLICO 5MG/SEM

OMEGA 3 TOMAR 1 CAPSULA CADA 12H

CONTINUAR CON HIDROXICLOROQUINA 200 MG /DIARIOS

SS VALORACION POR DERMATOLOGIA

SS VALORACION OFTALMOLOGIA

EDUCACIÓN
SE DA EDUCACION EN AUTOCUIDADO.

CARLOS FERNANDO MARTINEZ RUBIO

MD, M.Sc Neurologo

CC 39.692.503

Pá gina 5