401 Vero 06-02

Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
de los Trabajadores
del Estado
Subdireccin General Mdica
HISTORIA CLNICA GENERAL
ALBARRAN ORTEGA MARIA TERESA
EDAD: 68 AOS SEXO: FEMENINO CAMA: 401
EXPEDIENTE: AAOT481208/2
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL INTERROGATORIO DIRECTO
MADRE: FINADA POR COMPLICACIONES DE DM CON ANTECEDENTES DE LUPUS

ANTECEDENTES
HEREDITARIOS
PADRE : FINADO POR IAM
5 HERMANOS: 1 FINADS 4 APARENTEMENTE SANOS
6 HIJOS:1 CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA Y OTRA CON RETRASO PSICOMOTRIZ 4
SANOS APARENTEMENTE SANOS
ANTECEDENTE ORIGINARIO Y RESIDENTE DE LA CDMX, CASADA, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA,

S OCUPACION: ENFERMERA COHABITA CON 4 PERSONAS EN CASA PROIPIA , EL CUAL
PERSONALES CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION (AGUA LUZ DRENAJE).
NO ALIMENTACION MALA EN CALIDAD EN CANTIDAD, HACE 2 COMIDAD AL DIA A
PATOLGICOS EXPENSAS DE POLLO 2/7, PESCADO 2/7, RES 2/7, CERDO 1/7, VERDURAS 7/7, FRUTAS
5/7, LEGUMINOSAS 2/7, CEREALES 5/7. INGESTA DE AGUA AL DIA DE 2 LT. BAO
DIARIO, CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR. ESQUEMA DE VACUNACION
COMPLETO,VARICELA DE LA INFANCIA. HEMOTIPO DESCONOCE
ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: DM DESDE HACE 12 AOS EN

ANTECEDENT TRATAMIENTO CON METFORMINA 1-0-1, HA DIAGNOSTICADA HACE UNA SEMANA EN
ES TRATAMIENTO CON LOSARTAN POR LAS MAANAS, HIPOTIROIDISMO DESDE
PATOLGICOS HACE 8 AOS EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA EN AYUNAS, EPILEPSIA
DESDE HACE 20 AOS EN TRATAMIENTO CON VALPROATO DE MG 1-1-1: GLOUCOMA
DESDE HACE 10 AOS EN TRATAMIENTO CON TRABAPROST 1 GOTA EN LAS
NOCHES, TIMOLOL CON BRIMONIDINA 1-0-1 ALRGICOS: PENICILINA, SULFAS Y A LA
TIAMINA TRANSFUSIONES: NEGADAS, CIRUGIAS: 1 CESAREA A LOS 33 AOS ,
INJERTO DE TENDON DE FALANGE HACE 30 AOS, Y DE GLAUCOMA HACE 9 AOS,
FRACTURAS: METACARPO HACE 19 AOS, FX DE TOBILLO HACE 19 AOS ,
TRAUMATISMOS; NEGADOS, TABAQUISMO NEGATIVO, ALCOHOLISMO SOCIAL DESDE
LOS 14 AOS A EXPENSAS DE 3 COPAS SIN LLEGAR A LA EMBIAGUEZ ,
TOXICOMANIAS NEGADAS.
Imprenta ISSSTE
321444 Historia Clnica General SM14

INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 3 MESES POR AL PRESENTAR DOLOR EN
PADECIMIENTO EPIGASTRIO DE INTENSIDAD 6/10 QUE IRRADIA A HIPOCONDRIO DERECHO, Y EN
ACTUAL HEMICINTURON TIPO COLICO Y PUNZANTE POR LO QUE ACUDE CON FACULTATIVO
QUIEN INICIA TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR CON MEJORA DEL CUADRO,
POSTERIORMENTE INICIA NUEVAMENTE CON EL CUADRO DESCRITO CON AUMENTO
DEL DOLO A 9/10 MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A VALORACION. REFIERE NNAUSEAS
SIN LLEGAR AL VOMITOS, NIEGA ICTERICIA, ACOLIA O COLIURIA.
INTERROGATORIO
POR
APARATOS Y
SISTEMAS
NIEGA RINORREA, TOS, DISNEA, DOLOR TORACICO, VOMICA, SIBILANCIAS,

FOSFENOS, TAQUICARDIA, CIANOSIS, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES,
CARDIORESPIRATORIO EDEMA, SINCOPE Y LIPOTIMIAS.
.
DIGESTIVO
NAUSEAS SIN VOMITO, NIEGA HEMATEMESIS, DISFAGIA, PIROSIS, DIARREA,
VERDOSA DE 4 DIAS DISPEPSIA, CONSTIPACIN,, MELENA, RECTORRAGIA,
METEORISMO.
URINARIO
NIEGA COLURIA, NICTURIA, TENESMO VESICAL. POLAQUIURIA, DISMINUCIN DE LA

FUERZA DEL CHORRO, DISURIA, HEMATURIA Y PIURIA
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
MUSCULO NIEGA PARESIAS Y PARESTESIAS ASI COMO DEBILIDAD.

ESQUELTICO
NIEGA PARESIAS, ASI COMO PARESTESIAS, SIN REFERIR DATOS DE ALTERACIONES

NERVIOSO SENSORIALES, NIEGA CEFALEA, NIEGA PLEJIAS, NIEGA CONVULSIONES, NIEGA
DESORIENTACION Y PERDIDA DEL EQUILIBRO, LIMITACION MECANICA EN LA
DEAMBULACION, NIEGA ALTERACIONES DE LA MEMORIA.
RGANOS DE LOS
NIEGA ALTERACIN DE LA VISIN, NIEGA ALTERACIN DE LA AUDICIN. NIEGA
SENTIDOS
ALTERACIONES EN OLFATO O GUSTO.
SNTOMAS
GENERALES
NIEGA SINTOMAS GENERALES.
TERAPUTICA
EMPLEADA
METOCLOPRAMIDA, OMEPRAZOL, RAANITIDINA
LABORATORIOS Y LABS: LEU 8.12 NEUTROS 47 HB 13.4 PLAQ 388 GLU 116 CR 0.6 UREA BUN 17.4 NA 137 K
GAIBINETE. 4.6 CL 98 TP 13.4 TPT 28.9 E I NR 1.18
ULTRASONIDO: DATOS ECOGRAFICOS EN RELACION A ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA HEPATICA DIFUSA A DESCARTAR HEPATOPATIA DIFUSA. LITIASIS
VESICULAR.
COMENTARIO:HIPERGLICEMIA
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN PACIENTE MASCULINO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLGICA, COOPERADOR,

GENERAL ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN FASCIE DE DOLOR CON POSICIN
LIBREMENTE ESCOGIDA
CABEZA SIMTRICA, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS. OJOS: SIMTRICOS, CON

REFLEJO CONSENSUAL PRESENTE, FOTO MOTOR PRESENTE. NO SE OBSERVAN
ALTERACIONES. MUCOSAS Y PIEL HIDRATADAS , PALIDEZ + LLENADO CAPILAR 2 SEG.
NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIMTRICO CON PRESENCIA DE PULSOS
CAROTIDEOS DE INTENSIDAD NORMAL SINCRNICOS, NO SE APRECIAN
ADENOMEGALIAS NI INGURGITACIN YUGULAR.
TRAX: NORMOLNEO, SIN PRESENCIA DE CICATRICES EN SUS SUPERFICIE, CON

MOVIMIENTOS DE AMPLEXIN Y AMPLEXACIN NORMALES, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE SIN PRESENCIA DE ESTERTORES O SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS
RTMICOS Y DE BAJA INTENSIDAD FRECUENCIA, SIN SONIDOS AGREGADOS NI
SOPLOS.
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS

DE HIPERALGESIA O HIPERBARALGESIA, DOLOROSO A LA PALPACIN PROFUNDA EN
HIPOCONDRIO DERECHO, QUE IRRADIA A REGION LUMBAR MURPHY POSITIVO, PERISTALSIS DE
BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL, SIN
VISCEROMEGALIASSIN, PUNTOS URETERALES NEGATIVOS, GIORDANOS NEGATIVOS.
EXTREMIDADES TORCICAS:EXTREMIDADES SUPERIORES CON SENSIBILIDAD Y

PROPIOCEPCION CONSERVADA. ROTS ++ SIN LIMITACION FUNCIONAL
EXTREMIDADES INFERIORES: CON MIEMBRO PERLVICOS, ROTS ++, LLENADO
CAPILAR DE 2 SEG. PULSOS PRESENTES CON SIN LIMITACION EN LA FUNCION .
.
IDX: COLEDOCOLITIASIS
PLAN: MANEJO QUIRURGICO
IMPRESIN
DIAGNOSTICA
REALIZ: DR RAMIREZ MACG/ DR CASTILLEJOS R3 CG/ DR ROSADO R2CG/ MIP RIVERA

06/02/2017/

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EDAD: 68 AOS SEXO: FEMENINO CAMA: 401

SERVICIO: CIRUGIA GENERAL INTERROGATORIO DIRECTO

MADRE: FINADA POR COMPLICACIONES DE DM CON ANTECEDENTES DE LUPUS

ANTECEDENTE ORIGINARIO Y RESIDENTE DE LA CDMX, CASADA, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA,

ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: DM DESDE HACE 12 AOS EN

321444 Historia Clnica General SM14

NIEGA RINORREA, TOS, DISNEA, DOLOR TORACICO, VOMICA, SIBILANCIAS,

NIEGA COLURIA, NICTURIA, TENESMO VESICAL. POLAQUIURIA, DISMINUCIN DE LA

MUSCULO NIEGA PARESIAS Y PARESTESIAS ASI COMO DEBILIDAD.

NIEGA PARESIAS, ASI COMO PARESTESIAS, SIN REFERIR DATOS DE ALTERACIONES

INSPECCIN PACIENTE MASCULINO CON EDAD APARENTE A LA CRONOLGICA, COOPERADOR,

CABEZA SIMTRICA, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS. OJOS: SIMTRICOS, CON

TRAX: NORMOLNEO, SIN PRESENCIA DE CICATRICES EN SUS SUPERFICIE, CON

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS

EXTREMIDADES TORCICAS:EXTREMIDADES SUPERIORES CON SENSIBILIDAD Y

REALIZ: DR RAMIREZ MACG/ DR CASTILLEJOS R3 CG/ DR ROSADO R2CG/ MIP RIVERA

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