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síndrome nefrótico en la infancia . Journal of American Health, 5

.
síndrome nefrótico . (6). (7). (6)Las manifestaciones clínicas
son derivadas de esta situación de hipoalbuminemia, ya sea
como consecuencia directa de la afectación de otros
órganos y sistemas, así como de los mecanismos de
compensación inducidos por ellos (8). En este sentido se
pretende identificar y actualizar conceptos relacionados a
los factores fisiopatológicos y epidemiológicos del síndrome
nefrótico mediante una de revisión de la literatura al ser una
de las patologías nefrológicas más frecuentes en la
infancia.MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó una búsqueda
bibliográfica en PubMed y Scielo, Scopus, Google académico
entre otras de los últimos 5 años previos a esta publicación. Se
incluyeron estudios de revisión narrativa y de campo sobre
Epidemiología y fisiopatología del síndrome nefrótico en la
infancia, redactados en idioma inglés o español. Se
excluyeron los artículos sobre cartas a los editor y
memorias de congresos. Se proyectó un total de 50
artículos, de los cuales se seleccionaron 32 investigaciones
completas.RESULTADOS Para definir el síndrome nefrótico el
rango de proteinuria es de (40 mg/m2/hora o relación
proteína/creatinina de orina 200 mg/ ml o 3+ proteína en tira
reactiva de orina), hipoalbuminemia (25 g/L) y edema (9); la
mayoría de los casos que se inician entre los dos y diez años
corresponden a SN primario o idiopático (SNI), y constituye la
alteración histológica subyacente más frecuente la
enfermedad por cambios mínimos (ECM) o nefrosis
lipoidea; más raras son lasformas secundarias a
enfermedades sistémicas como vasculitis, lupus eritematoso
sistémico, diabetes melllitus, infecciones virales y otras (6).Su
incidencia varía entre 1 a 2 casos por 100 000 habitantes
menores de 16 años, siendo mayor en poblaciones asiáticas y
afroamericanas. La mayoría de los casos que debutan entre
los dos y diez años corresponden a SN primario o idiopático
(SNI); más raras son las formas secundarias
a enfermedades sistémicas como vasculitis, Lupus Eritematoso
Sistémico, infecciones virales y otras (10).La barrera de
filtración glomerular está compuesta por el endotelio
fenestrado, la membrana basal glomerular (MBG) y el
diafragma de filtración entre los pies de lospodocitos y las
Siglas: AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo;
ECM: enfermedad de cambios mínimos; EMD: esclerosis
mesangial difusa; GEFS: glomeruloesclerosis focal y
segmentaria; GMP: glomerulonefritis membranoproliferativa;
HTA: hipertensiónarterial; MS: mutación somática; PMD:
proliferación mesangial difusa; SN: síndrome nefrótico; SNC:
síndrome nefrótico congénito; SNCR: síndrome nefrótico
corticoresistente (11).El SN suele aparecer principalmente en
niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3
a los 5 años. El 80% son menores de 6 años al momento
de la presentación, con una media de 2,5 años para el
(cambios mínimos) SNCM y de 6 años para la (focal y
segmentario) GEFS (5), Frecuencia anual: 4-7/100.000 niños
<16 años. En niños entre 1 y 6 años, la causa más frecuente
de síndrome nefrótico es la nefrosis lipoídea o síndrome
nefrótico con cambios mínimos (80-90%). en >10 años, 50%
Enf. Cambios mínimos, 30% GEFS y 20%
GNMP(12).Fisiopatológicamente en el SN aumenta la
permeabilidad de esos filtros y se escapan las proteínas de
la sangre y aparece la proteinuria (13), usualmente se debe
a daños en los racimos de los glomérulos (14), la alteración de
la barrera de filtración glomerular se debe a perdida
de la electronegatividad de manera que se eliminan las
proteínas altamente selectiva, o desestructuración de la
membrana basal glomerular que condicione agrandamiento de
losporos presentando proteinuria no selectiva. Cuando la
proteinuria y el catabolismo renal de albumina superan la
tasa de síntesis hepática aparece la hipoalbuminemia
(15). El mecanismo del daño de estas estructuras se desconoce
en las enfermedades glomerulares primarias y secundarias, pero
las evidencias indican que los linfocitos T podrían regular
en forma positiva un factor de permeabilidad circulante, o en
forma negativa un inhibidor del factor de permeabilidad, en
respuesta a inmunógenos y citocinas no identificados (16), (17).
(Soldano, Molina Rojas, & Lavenia, 2020), recordemos que
la excreción urinaria normal de proteínas es menor de 150
mg en 24 horas, aunque es aceptable hasta 300 miligramos, y
que corresponden a 20 –30 mg de albúmina, 10 a 20 mg de
proteínas de bajo peso molecular que se filtran libremente por
el glomérulo y 40 a 60 mg de proteínas de secreción tubular como
la proteína de Tamm-Horsfall e inmunoglobulina A (19).Está
universalmente aceptado que la proteinuria masiva es el
factor primero en la génesis del S. N., así como que su origen
está en una alteración en la permeabilidad glomerular. Por regla
general, y en ausencia de insuficiencia renal, la
eliminación urinaria de proteínas supera los 3,5 gr/1,73 m2 /24
h. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos
por los cuales dicha permeabilidad aumenta, se ha
demostrado que en enfermedades glomerulares que cursan con
proteinuria existe una disminución del contenido de ácido
siálico de las células epiteliales, aunque se desconoce si
este hecho es el causante primario de la fusión de los
podocitos o secundario a otros cambios en dichos podocitos
(20).La causa primaria más común del síndrome nefrótico en los
niños es la enfermedad de cambios mínimos, y la causa
secundaria más común del síndrome nefrótico en los niños es
la diabetes (21), La nefropatía de cambios mínimos constituye
el paradigma de las enfermedades causadas por un
trastorno glomerular electroquímico, se piensa en un factor
circulante liberado por linfocitos y monocitos (Soldano, Molina
Rojas, & Lavenia, 2020).Las glomerulonefritis suelen producirse
tras una infección, como unas anginas o una infección de
la piel, otras veces, el glomérulo se altera sin una
causaconocida o por enfermedades como ocurre en el lupus
eritematoso sistémico, la púrpura de Schönlein-Henoch, o la
nefropatía Ig A (inmunoglobulina A) (22)La alteración
histológica más frecuente, subyacente al SN es la
enfermedad por Cambios Mínimos (ECM) o Nefrosis
Lipoídea, apareciendo en segundo lugar la
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS). Es difícil
distinguir entre ambas entidades en el debut del SN, sin
embargo, la respuesta al tratamiento con esteroides es
distinta: 95% de los niños con ECM obtienen remisión
completa con prednisona, mientras que sólo el 30-40% de los
pacientes con GEFS lo logra. Mucho menos frecuentes son la
Glomerulonefritis Membrano proliferativa (GNMP), la
Glomerulonefritis Mesangiocapilar (GNMC) o la Nefropatía
Membranosa (NM). Hallazgos clínicos como hematuria,
hipertensión arterial (HTA), deterioro de la función renal o
hipocomplementemia deben ampliar los posibles
diagnòsticos diferenciales (10).En este orden la
hiperlipidemia en el síndrome nefrótico se debe al
incremento en la síntesis acompañada de disminución en la
eliminación de los lípidos de la sangre; siendo la causa
directa de esto la proteinuria y no el aumento en la síntesis
de albúmina. El riesgo cardiovascular y la progresión del
daño glomerular se perpetua ante la persistencia de
hiperlipidemia. La persistencia prolongada de estos factores
en pacientes con síndrome nefrótico corticorresistente es
preocupante; motivo por el que, en el caso de síndrome nefrótico,
debe de ser tratado (23). Las alteraciones de los lípidos y del
metabolismo de las lipoproteínas en el SN resultan en una
“nefrotoxicidad a los lípidos” que incluye: Unos niveles altos
de colesteroly triglicéridos plasmáticos como resultado de un
aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
de densidad intermedia (IDL) y de baja densidad (LDL); Un
aumento de los niveles de la enzima proproteína
convertasa subtilisina/hexina tipo 9 (PCSK9) humana. Esta
proteína fomenta la degradación de los receptores hepáticos de
las LDL, como resultado, existen menos receptores de las LDL
disponibles en la superficie de los hepatocitos y aumenta
el c-LDL en sangre (24)La pared capilar glomerular
normal, compuesta por las células endoteliales, la membrana
basal glomerular y las células epiteliales viscerales, constituye
una barrera por tamaño y por carga eléctrica al paso de proteínas
de tamaño superior a 70 kd. En el síndrome nefrótico, la
proteinuria podría producirse, al menos teóricamente, por un
trastorno electroquímico (pérdida de la electronegatividad de
la barrera de filtración), o bien por una alteración
estructural de la membrana de filtración que condicione un
aumento del tamaño de los poros de esta. En tamaño de los
poros en la pared de las células epiteliales viscerales,
tiene un papel fundamental, ya que evitarían el paso de
macromoléculas de tamaño superior a 150 kd. Diversas
moléculas de adhesión, como la nefrina, así como integrinas y
proteínas del citoesqueleto, parecen ser constituyentes
fundamentales de estos poros. Estos poros disminuirían con
fármacos antiproteinúricos como los inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA). La alteración estructural
de las células epiteliales glomerulares es característica de
todos los procesos que cursan con síndrome nefrótico.
La limitada capacidad proliferativa de estas células tras una noxa
favorecería la proteinuria y la insudación de proteínas plasmáticas
que mediante microscopia óptica se traduciría en
depósitos proteicos, alteraciones en la membrana basal
glomerular y anomalías del mesangio glomerular (Soldano,
Molina Rojas, & Lavenia, 2020). Se recomienda que los niños
con síndrome nefrótico consuman las cantidades normalesde
proteína para su edad, así como de otros nutrientes como los
lípidos y carbohidratos. El sodio y la vitamina D son
micronutrientes que se deben de vigilar en la alimentación del
síndrome nefrótico. Se sugiere que se realicen más estudios
sobre el aporte adecuado de los diferentes nutrientes en la
dieta para estos niños. (25)Cualquiera que sea su causa, el
síndrome nefrótico se puede complicar con infecciones
bacterianas, hipovolemia con colapso e insuficiencia renal,
trombosis venosas o arteriales y malnutrición. El síndrome
nefrótico idiopático o nefrosis es la causa de más del 90% de
los síndromes nefróticos entre los 3-10 años. La nefrosis es
corticosensible en un 85% de los casos. El riesgo principal es
el de las recaídas que se pueden producir a medida
que disminuye la corticoterapia.Discusión Se define al SN
clásicamente por la presencia de proteinuria masiva (>
50 mg/kg/ día o > 40mg/m2/hora en orina recolectada
durante 24 hs o índice proteinuria/creatininuria > 2 en
muestra aislada de orina) e hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dl),
acompañado de edemas y dislipidemia, aunque ninguno de
estos elementos se incluye en la definición
actualmente. Su incidencia anual es de 1,52:100.000
niños / año en menores de 16 años (26),En contraste con el
síndrome nefrótico congénito se define como una proteinuria
masiva con hipoalbuminemia severa que conduce a una
situación clínica de edemas, ascitis e hiperlipidemia. La
aparición de un síndrome nefrótico durante el primer año de
vida es un hecho relativamente raro. El SN constituye un
grupo heterogéneo de afecciones con distintas etiologías,
histología, evolución y pronóstico. Desde el punto de
vista etiológico se clasifica en tres grupos: síndrome
nefrótico primario, síndrome nefrótico secundario y asociado a
síndromes malformativos (5).Se estiman en 1-3 por 100.000
niños, y a nivel mundial es de 2 a 7 por cada 100.000 niños; la
prevalencia acumulada es de 16 por 100.000 menores. En
el síndrome nefrótico infantil, el 90 % de los casos son
idiopáticos (SNI) y el 10 % restante es secundario,
relacionado con infecciones, enfermedades sistémicas,
tumores malignos y otras enfermedades glomerulares (8),En los
niños, el síndrome nefrótico corticorresistente(SNCR), se ha
asociado a la presencia de múltiples mutaciones en genes.
La podocina y su gen asociado, el gen NPHS2, está descrita
como la causa de la gran mayoría de los síndromes nefróticos
corticorresistentes en pediatría (8), (27), EL 80 a 90% de los
niños mayores de un año con SN responden al tratamiento
con corticoides en cuatro semanas (SN corticosensible).
La mayoría de los niños con SN corticosensible presentan
un episodio de recaída, y hasta el 50% presenta un
SN recaedor frecuente o corticodependiente. Las recaídas
ocurren comúnmente durante periodos de actividad inmune
incrementada, tales como infección del tracto respiratorio
superior. El 10 a 20% no responde y son clasificados como
SN corticorresistente (28).Además de oliguria, proteinuria
masiva, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia también se
han descrito síntomas cardinales como son la hiperlipidemia como
mecanismos compensatorios para la producción de
lipoproteínas y para mantener la presión oncótica (29); la la
hiperlipidemia, especialmente como hipercolesterolemia no es
obligatoria en diagnóstico. Puede también presentarse con HTA,
hematuria (aunque más rara) y uremia (12), (30).Respecto a
las mutaciones del gen NPHS1 son responsables de la mayoría
de los casos de SN congénito (niños menores de 3
meses), menos frecuentemente SN infantil (niños de 4 a 12
meses) y SNCR en mayores de 1 año. Las mutaciones del
gen NPHS2, constituyen la causa más frecuente de SNCR
precoz autosómico recesivo y son responsables de más del
45 % de SNCR familiar, donde también se han descrito
mutaciones en el gen del tumor de Wilms (WT1) y de la
laminina β2 (LAMB2). En conjunto, estas mutaciones explican el
90% del SN congénito y más del 50 % del SN infantil. La
mutación en el gen de la fosfolipasa PLCeC (PLCE1) es
responsable de más del 25% de SN con esclerosis
mesangial difusa aislada (EMD) y algunos casos de GESF.
Las mutaciones en ACTN4, TRPC6, CD2AP, se describen como
causa de
GESF familiar autosómica dominante (31). Respecto a las
mutaciones se han sido identificado en: NPHS1, NHPS2,
WTI, LAMB2, mediante Biopsia Renal la lesión histológica más
frecuente es la Glomerulonefritis mesangial difusa proliferativa
con esclerosis, suele ser demal pronóstico y con tendencia a
fallo de tratamiento o corticoresistencia terminando en falla renal
y diálisis.(9)Otro mecanismo sobre la catepsina B sugiere
que esta aumenta la actividad de ENaC que conduce a la
hipertensión en las primeras etapas del síndrome nefrótico es
la caracterización del manejo del volumen de Nphs2reveló
una retención temprana de sodio independiente de las
proteasas plasmáticas filtradas de forma anómala.Como
mecanismo subyacente se identificó el procesamiento de
αENaC inducido por la catepsina B que conduce a un aumento
de la actividad del canal e
hipertensión(32).CONCLUSIONESSe estiman una incidencia de 2
a 7 por cada 100.000 niños a nivel global, la tríada
comprende edema, proteinuria masiva e hipoproteinemia,
Puede también presentarse con HTA, hematuria y uremia; la
terapia con corticoides direcciona la clasificación, el 90%
de los niños con SN sensible a corticoides correspondía
a enfermedad por cambios mínimos, con excelente
pronóstico a largo plazo. Constituye un grupo
heterogéneo de afecciones con diferentes etiologías, histología,
evolución y pronóstico, observándose tres de ellos según
la etiología es el síndrome nefrótico primario, síndrome nefrótico
secundario y asociado a síndromes malformativos. Respecto a
las mutaciones relacionadas a SN se han sido identificado
en: NPHS1, NHPS2, WTI, LAMB2. La catepsina B sugiere
que aumenta la actividad de ENaC que conduce a la
hipertensión en las primeras etapas delsíndrome nefrótico.
Otras ya conocidas son las glomerulonefritis producidas tras
una infección de vías respiratorias, piel que son el resultado de
una respuesta inflamatoria tras la infección. Otras veces, el
glomérulo se altera sin una causa conocida o por
enfermedades como ocurre en el lupus eritematoso
sistémico, la púrpura de Schönlein-Henoch, o la
nefropatía Ig A (inmunoglobulina A). El incremento en la
síntesis acompañada de disminución en la eliminación de los
lípidos de la sangre sigue siendo la causa directa, diversas
moléculas de adhesión, como la nefrina, así como integrinas
y proteínas del citoesqueleto, parecen ser constituyentes
fundamentales a la formación de poros. Básicamente se da por
dos mecanismos un trastorno electroquímico (pérdida de la
electronegatividad de la barrera de filtración), o bien
por una alteración estructural de la membrana de filtración
que condicione un aumento del tamaño de los
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