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    Analisis de Caso #2

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    La paciente Marita Mena Andino de 65 años llega a emergencias con dificultad respiratoria, fiebre, y secreciones verdes saliendo de su traqueostomía. Los análisis de laboratorio muestran elevados recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, así como cultivos positivos para Pseudomonas y MRSA en la úlcera, sangre, y traqueostomía, lo que sugiere sepsis. El diagnóstico es sepsis secundaria a infecciones de úlcera, traqueostomía y posible neum

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    La paciente Marita Mena Andino de 65 años llega a emergencias con dificultad respiratoria, fiebre, y secreciones verdes saliendo de su traqueostomía. Los análisis de laboratorio muestran elevados recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, así como cultivos positivos para Pseudomonas y MRSA en la úlcera, sangre, y traqueostomía, lo que sugiere sepsis. El diagnóstico es sepsis secundaria a infecciones de úlcera, traqueostomía y posible neum

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    La paciente Marita Mena Andino de 65 años llega a emergencias con dificultad respiratoria, fiebre, y secreciones verdes saliendo de su traqueostomía. Los análisis de laboratorio muestran elevados recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, así como cultivos positivos para Pseudomonas y MRSA en la úlcera, sangre, y traqueostomía, lo que sugiere sepsis. El diagnóstico es sepsis secundaria a infecciones de úlcera, traqueostomía y posible neum

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    Analisis de Caso #2

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    Kateline Martinez
    La paciente Marita Mena Andino de 65 años llega a emergencias con dificultad respiratoria, fiebre, y secreciones verdes saliendo de su traqueostomía. Los análisis de laboratorio muestran elevados recuentos de glóbulos blancos y plaquetas, así como cultivos positivos para Pseudomonas y MRSA en la úlcera, sangre, y traqueostomía, lo que sugiere sepsis. El diagnóstico es sepsis secundaria a infecciones de úlcera, traqueostomía y posible neum

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    de 12

    NUC UNIVERSITY

    RECINTO DE ARECIBO
    DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

    NURS 3130 SECC. 0678


    Prof(a). María A. Román Rivera, MSN

    NOMBRE: _____________________________________ FECHA: _________________________

    NUM. EST.: ____________________________________

    CASO HIPOTÉTICO PARA ANALISIS DE CASO CLINICO

    Objetivo:

     Aplicar el proceso de enfermería luego de identificar el problema del paciente mediante el plan de cuidado.
     Aplicar los conocimientos aprendidos al redactar la nota de enfermería siguiendo los estándares establecidos.

    Instrucciones:

    Lea y analice cuidadosamente el siguiente caso hipotético. Utilizando la información presentada realice lo siguiente

    La paciente Marita Mena Andino de 65 años llega a la sala de emergencia del Peers Medical Hospital de la isla de Marabamba acompañada de su
    esposo quien ´refiere que su esposa es desorientad, tiene una traqueotomía, la encontró con dificultad respiratoria, tosiendo mucho, fiebre, y le salen
    muchas secreciones por la traqueostomía verdes, que desde hace dos días ha comenzado a tener temperatura elevada de 39.5°C. El esposo refiere que
    no ser alérgica a nada hasta el momento y que es alimenta por gastro per todo lo tolera bien hasta el momento. Cuando la enfermera le realiza el
    Triage la Sra. Mena se observa con piel sumamente reseca, escamosa y presenta dificultad respiratoria con muchas secreciones amarilla verdosa
    espesa saliendo por la traqueostomía, se observa una pequeña ulcera por presión etapa 3 de dos centímetro y medio aproximadamente en el talón de
    la pierna derecha, la ulcera se encuentra con mucho exudado y fetidez y área de gastrostomía patente libre de edema y enrojecimiento. Al tomarle los
    signos vitales la paciente presenta valores en: B/P 120/90, P. 95/min, R.26/min., T. 39.8°C, Sat. de O² en 66%. La RN le realiza una prueba rápida de
    azúcar en sangre y obtiene un valor de 88 mg/dl.
    Posteriormente la paciente es atendida por la Dra. Rodriguez quien diagnostica R/O sepsis y le ordena lo siguiente:

    • Toma de muestras: CBC, BMP, U/A, Wound Culture, Blood Culture, Gases arteriales, Culture traqueostomia, muestra de esputo.
    • NSS 0.9% 1000 ml IV bajando a 125 cc/hr.
    • Rocephin 2 gm IV en 100 ml de NSS al 0.9% bajando en 1 hora.
    • Polimicyn B 1gramo diluido en 10 ml agua estéril, añadir Polimicyn 1 gramo a 250mL NSS bajando a 75 ml gtts/min.
    • Pepcid 20 mg IV en 50 ml de NSS 0.9% bajando en 30 minutos.
    • Terapia succión intermitente, PRN según necesidad de paciente.
    • Cuidado local a ulcera con NSS y Deramgram B, cubrir con vendaje aislante.
    • CT pecho
    • Placa de la pierna derecha
    Laboratorios Alterados:

    • WBC: 28.7 u/L


    • RBC: 4.7 u/L
    • Hgb: 12.3
    • Hct: 37.8
    • Plaquetas: 234
    • Gases arteriales Ph 7.30, PaCo 50, HCO3 27
    • Orina 3+ azucar
    Diferencial:
    • Linfocitos: 8.6%
    • neutrófilos: 98.3%
    • Monocitos: 15.8%
    • Eosinofilos: 14.3%
    • Basófilos: 4.7%
    Cultivo de úlcera:

    • 100,000 colonias de Pseudomona


    • 150,000 colonias de MRSA
    Cultivo de sangre:
    • 100,000 colonias de Pseudomona
    • 150,000 colonias de MRSA
    Cultivo Traqueostomía 100,000 de Pseudomona

    Muestra de esputo a 100,000 de pseudomona

    HX Familiar:

    • Padre falleció de Ca de estomago


    • Madre Diabética e Hipertensa
    Estimado

    Refiere que su esposa tiene una traqueotomía, la encontró con dificultad respiratoria, tosiendo mucho, fiebre, y le salen muchas secreciones por la
    traqueostomía verdes, que desde hace dos días ha comenzado a tener temperatura elevada de 39.5°C. El esposo refiere que no ser alérgica a nada
    hasta el momento y que es alimenta por gastro per todo lo tolera bien hasta el momento.
    Data objetiva:
    Cuando la enfermera le realiza el Triage la Sra. Mena se observa con piel sumamente reseca, escamosa y presenta dificultad respiratoria con muchas
    secreciones amarilla verdosa espesa saliendo por la traqueostomía, se observa una pequeña ulcera por presión etapa 3 de dos centímetro y medio
    aproximadamente en el talón de la pierna derecha, la ulcera se encuentra con mucho exudado y fetidez y área de gastrostomía patente libre de edema
    y enrojecimiento. Al tomarle los signos vitales la paciente presenta valores en: B/P 120/90, P. 95/min, R.26/min., T. 39.8°C, Sat. de O² en 66%. La
    RN le realiza una prueba rápida de azúcar en sangre y obtiene un valor de 88 mg/dl.
    Eliminación: no presenta problemas.
    Cognitivo perceptual: desorientada
    Diagnostico primario: Sepsis, ulcera infectada, traqueostomía infectada
    Análisis Situación de Pensamiento Crítico

    Iniciales del paciente: ______________ Edad: _______ Área de cuidado: _______________________________________


    Diagnóstico Principal: _________________________________________ Diagnóstico(s) secundarios: _______________________________

    Identifique los datos del estimado y clasifíquelos en subjetivos y objetivos.

    Subjetivos (Queja principal) Objetivos (hallazgos examen físico)

    REVISION DE LITERATURA SOBRE EL DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS DEL DIAGNOSTICO MEDICO


    MEDICO PRESENTADO POR EL PACIENTE.
    Describa y analice los resultados de laboratorios, rayos x, así como los estudios realizados al paciente.
    PRUEBA DE VALORES RESULTADO DEL ANÁLISIS DEL RESULTADO
    LABORATORIO NORMALES PACIENTE

    RAYOS X Y/O ESTUDIOS RESULTADO ANÁLISIS DEL RESULTADO


    REALIZADOS

    Mencione los problemas del cliente en orden de prioridad y los Patrones Funcionales alterados en este caso clínico.
    Problemas actuales y potenciales del cliente. Patrón Afectado
    Indique Dominio y Clase
    Medicamentos ordenados por el médico. Indique dosis, RUTA, horario y para que se utiliza.
    MEDICAMENTO DOSIS, RUTA Y HORARIO USO
    DIAGNOSTICO DE Clasificación de Intervenciones (NIC) Racional científico Evaluación
    ENFERMERIA los resultados Independientes, Dependientes,
    esperados (NOC) Colaborativa y Educativas
    (ETIQUETA NANDA)

    OBJETIVO: I:
    DOMINIO:

    D:
    Clase:

    Etiqueta: C:

    (____):
    _____________

    E:

    EVALUACION DEL
    OBJETIVO

    Realice los planes de cuidado basado a los problemas del paciente mínimo 2 y 6 intervenciones de enfermería
    Realice los planes de cuidado basado a los problemas del paciente mínimo 2 y 6 intervenciones de enfermería
    DIAGNOSTICO DE Clasificación de Intervenciones (NIC) Racional científico Evaluación
    ENFERMERIA los resultados Independientes, Dependientes,
    esperados (NOC) Colaborativa y Educativas
    (ETIQUETA NANDA)

    OBJETIVO: I:
    DOMINIO:

    D:
    Clase:

    Etiqueta: C:

    (____):
    _____________

    E:
    Realice la nota de Enfermería:
    Recuerde invalidar los espacios en blanco.
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    Evidence Based Practice (EBP)
    Breve Resumen:
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