GPC BE No 23 Diabete y Embarazo IGSS

Diabetes y embarazo
(Actualización)
Elaborado por:
Grupo de especialistas del Hospital de Gineco Obstetricia
Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia No. 23

Guía de Práctica Clínica
Basada en la Evidencia
(GPC-BE) No. 23
“Diabetes y embarazo”
Actualización
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Subgerencia de Prestaciones en Salud
Comisión de Elaboración de Guías de Práctica
Clínica Basadas en la Evidencia
III
Este documento debe citarse como:
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica
Basadas en la Evidencia (GPC-BE)
GPC-BE 23 “Diabetes y embarazo”
Actualización 2019
Edición 2017; págs. 90
IGSS, Guatemala.
Elaboración revisada por:

Oficio 7332 del dieciocho de junio de 2019
Revisión, diseño y diagramación:

Comisión de Elaboración de
Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia;
Subgerencia de Prestaciones en Salud.
IGSS-Guatemala 2019
Derechos reservados-IGSS-2019
Se autoriza la reproducción parcial o total de este

documento por cualquier medio, siempre que su propósito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas
las instituciones del sector salud, públicas o privadas.
IV
Dr. Vidal Heriberto Herrera Herrera
Gerente
Dr. Arturo Ernesto García Aquino

Subgerente de Prestaciones en Salud
V
Agradecimientos
Grupo de Desarrollo edición 2010
Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Ginecólogo y obstetra
Coordinador
Dra. Fiona Moreira

Residente III de especialidad Ginecología y
Obstetricia
Dra. Karen Rivera

Residente III de especialidad Ginecología y
Obstetricia
Dra. Siller Reyes

Residente II de especialidad Ginecología y
Obstetricia
Dra. Michelle Fong

Obstetricia
Dra. Mónica Colindres

Obstetricia
VII
Revisión de expertos 2010
Dr. Erix Reyes
Médico especialista Ginecología y Obstetricia,
Hospital Juan José Arévalo Bermejo
Dr. Marco Vinicio Gonzales

Médico Especialista Ginecología y Obstetricia,
Hospital de Gineco Obstetricia
Dr. Samuel Ramírez

Médico Especialista en Medicina Interna,
Comisión de CGPC-BE-2010
Dra. Tania Aracely Joaquín Castillo

Coordinadora
Dr. Edgar Campos Reyes

Integrante de la CGPC-BE
Licda. Julia Lucero Gómez

Integrante de la CGPC-BE
Licda. Mónica Selman de Zepeda

Jefa de Sección de Asistencia Farmacéutica
VIII
Grupo de desarrollo
actualización 2018-2019
Dra. Gloria Verónica Ocampo Antillón
Ginecóloga y Obstetra
Especialista “A”
Msc. Ludwig Armando Funes López

Ginecólogo y Obstetra
Especialista “A”
Msc. Ana Lucia Robles

Ginecóloga y Obstetra
Comisión de GPC-BE
Dra. Karilyn Julisse Quevedo Contreras

Residente III de Ginecología y Obstetricia
Dra. Lilian Carmen Medina Méndez

Residente III de Ginecología y Obstetricia
IX
Comisión de Guías de Práctica Clínica
Basadas en la Evidencia
Msc. Jorge David Alvarado Andrade
Encargado del Despacho
Departamento de Medicina Preventiva
Dr. Edgar Campos Reyes

Médico Supervisor
Comisión de Desarrollo de GPC-BE
Msc. María Eugenia Cabrera Escobar

Dr. Andrés Eduardo Mejía Ramírez

XI
Declaración de conflicto de intereses
Se declara que ninguno de los participantes
en el desarrollo de esta Guía, tiene intereses
particulares, es decir: económicos, políticos,
filosóficos o religiosos que influyan en los
conceptos vertidos en la misma.
XIII
Prólogo
¿En qué consiste la medicina
basada en la evidencia?
Podría resumirse como la integración de
la experiencia clínica individual de los
profesionales de la salud con la mejor evidencia
proveniente de la investigación científica, una
vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva
de esta. Sin la experiencia clínica individual, la
práctica clínica rápidamente se convertiría en
una tiranía, pero sin la investigación científica
quedaría inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible, la
evidencia, para aplicarla a la práctica clínica.
El nivel de evidencia clínica es un sistema

jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de
la evidencia asociada con resultados obtenidos
de una intervención en salud y se aplica a las
pruebas o estudios de investigación. (Tabla 1)
XV
Tabla 1. Niveles de evidencia*
Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evidencia
Revisión sistemática
1a de ensayos clínicos
aleatorios.
Ensayo clínico aleatorio
1b
individual.
A
Eficacia demostrada por
los estudios de práctica
1c clínica y no por la
experimentación. (All or
none**)
Revisión sistemática de
2a
estudios de cohortes.
Estudio de cohorte
individual y ensayos
2b
clínicos aleatorios de baja
calidad.
Investigación de
B
2c resultados en salud y
estudios ecológicos.
Revisión sistémica de
3a estudios caso-control, con
homogeneidad.
Estudios de caso control
3b
individuales.
Series de casos, estudios
C 4 de cohortes y caso-control
de baja calidad.
Opinión de expertos sin
D 5
valoración crítica explícita.
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
**All or none (Todos o ninguno): se cumple cuando todos los

pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero
algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes
de que el medicamento esté disponible, pero ahora ninguno muere con
el medicamento.
XVI
Los grados de recomendación son criterios
que surgen de la experiencia de expertos
conjuntamente con el nivel de evidencia; y
determinan la calidad de una intervención y
el beneficio neto en las condiciones locales.
(Tabla 2)
Tabla 2. Significado de los grados de recomendación

Grado de
Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendable favorable.
Recomendación favorable, pero no

C concluyente.
D Corresponde a consenso de
expertos, sin evidencia adecuada
√ de investigación.
Indica un consejo de Buena

Práctica clínica sobre el cual el
Grupo de Desarrollo acuerda.
Las Guías de Práctica Clínica Basadas en la

Evidencia, son los documentos en los cuales se
plasman las evidencias para ponerlas al alcance
de todos los usuarios (médicos, paramédicos,
pacientes, etc.).
En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo

1a
de los contenidos, el nivel de evidencia 1a
(en números y letras minúsculas, con base
en la tabla del Centro de Medicina Basada en
XVII
la Evidencia de Oxford) de los resultados de
A
los estudios los cuales sustentan el grado de
recomendación de buena práctica clínica, que
se anota en el lado derecho del texto A (siempre
en letras mayúsculas con base en la misma tabla
del Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford) sobre los aspectos evaluados.
Las guías desarrollan cada temática

seleccionada con el contenido de las mejores
evidencias documentadas luego de revisiones
sistemáticas exhaustivas en lo que concierne
a estudios sanitarios, de diagnósticos y
terapéuticas farmacológicas y otras.
Las guías de práctica clínica no pretenden

describir un protocolo de atención donde todos
los puntos deban estar incorporados, sino
mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia
existente.
Las guías de práctica clínica basada en evidencia

que se revisaron para la elaboración de esta
guía, fueron analizadas mediante el instrumento
AGREE (por las siglas en inglés de Appraisal of
Guidelines, Research and Evaluation for Europe),
el cual evalúa tanto la calidad de la información
aportada en el documento como la propiedad
de algunos aspectos de las recomendaciones,
lo que permite ofrecer una valoración de los
criterios de validez aceptados en lo que hoy
es conocido como los elementos esenciales
XVIII
de las buenas guías, incluyendo credibilidad,
aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad,
multidisciplinariedad del proceso, actualización
programada y documentación.
En el IGSS, el programa de elaboración de

guías de práctica clínica es creado con el
propósito de ser una herramienta de ayuda
a la hora de tomar decisiones clínicas. En
una guía de práctica clínica (GPC) no existen
respuestas para todas las cuestiones que se
plantean en la práctica diaria. La decisión final
acerca de un particular procedimiento clínico,
diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada
paciente en concreto y de las circunstancias
y valores que estén en juego. De ahí, la
importancia del propio juicio clínico.
Sin embargo, este programa también pretende

disminuir la variabilidad de la práctica clínica
y ofrecer, tanto a los profesionales de los
equipos de atención primaria como a los del
nivel especializado, un referente en su práctica
clínica con el que poder compararse.
Para el desarrollo de cada tema se ha contado

con el esfuerzo de los profesionales especialistas
y médicos residentes que a diario realizan
una labor tesonera en las diversas unidades
de atención médica de esta institución, bajo la
coordinación de la Comisión de Elaboración
de Guías de Práctica Clínica que pertenece a
los proyectos educativos de la Subgerencia de
XIX
Prestaciones en Salud, con el invaluable apoyo
de las autoridades del Instituto.
La inversión de tiempo y recursos es considerable,

pues involucra muchas horas de investigación y
de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez
y claridad los diversos conceptos, evidencias y
recomendaciones que se dejan disponibles en
cada uno de los ejemplares editados.
Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio

de esta institución, que se fortalece al poner al
alcance de los lectores un producto elaborado
con esmero y alta calidad científica, siendo así
mismo aplicable, práctica y de fácil estudio.
El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance

de sus profesionales, personal paramédico y
de todos los servicios de apoyo esta Guía, con
el propósito de colaborar en los procesos de
atención a nuestros pacientes, en la formación
académica de nuevas generaciones y de
contribuir a la investigación científica y docente
que se desarrolla en el diario vivir de esta noble
Institución.
Comisión de Elaboración de
Guías de Práctica Clínica, IGSS,
Guatemala, 2019
XX
Índice
1. Introducción 1
2. Objetivos 3
3. Metodología 5
4. Contenido 11
4.1 Epidemiología 11
4.2 Definición 13
4.3 Clasificación 15
4.4 Patogenia 18
4.5 Diagnóstico 20
5. Anexos 49
6. Glosario 53
7. Referencias bibliográficas 57
XXI
Guía de Práctica Clínica Basada en la
Evidencia sobre Diabetes y embarazo
1. Introducción
Para la madre diabética el embarazo puede
generar serios trastornos que involucran
también a su descendencia. Esto se debe a
que en las primeras etapas de la gestación
cuando aún no se evidencian cambios en la
sensibilidad frente a la insulina, el páncreas
de la embarazada está produciendo mayor
cantidad de esta. La adaptación del tratamiento
hipoglucemiante en la embarazada diabética
será difícil e imprescindible durante el embarazo.
En el último tercio de la gestación además
se produce una resistencia generalizada a la
insulina.
Es importante mencionar que dos de cada

cinco mujeres después de la semana 20 de
edad gestacional inician con una producción de
hormonas que desencadenan una resistencia
generalizada a la insulina, a la vez la mitad del
total de casos de hiperglucemia en el embarazo
afecta a mujeres menores de 30 años, lo que
representa más de 60 millones de mujeres en
todo el mundo. Uno de cada siete nacimientos
se inician afectados por la Diabetes Gestacional
(DMG) (DG). La Federación Internacional
de Diabetes, estima que 20.9 millones, o
un asombroso 16.2% de los nacimientos de
1
bebés vivos en 2015, sufrieron alguna forma
de hiperglucemia en el embarazo. Las mujeres
con diabetes tienen problemas de infertilidad
y pueden desarrollar complicaciones durante
el embarazo, tales como: hipertensión,
macrosomía fetal, bajo peso al nacer, anomalías
congénitas y pérdidas gestacionales. Es
importante mencionar que la DMG puede ser
un factor de riesgo para desarrollar diabetes
mellitus tipo 2 entre 5 y 10 años después del
parto (Nishtar, 2017).
Tanto las pacientes con trastornos de este tipo

como los profesionales de la salud, autoridades
sanitarias y la sociedad en general, deberían
tener acceso a los instrumentos que ayuden a
mejorar la calidad asistencial y su eficacia.
2
2. Objetivos
General
• Establecer una guía de manejo clínico cuyo

propósito es proporcionar directrices que
sirvan de orientación para el tratamiento de
la diabetes y sus complicaciones durante el
embarazo, parto y puerperio.
Específicos
• Definir las pautas para el manejo óptimo de

la paciente diabética embarazada.
• Realizar la integración diagnóstica y

terapéutica sobre el manejo de diabetes
mellitus en el embarazo, tanto pregestacional
como gestacional.
• Fortalecer la efectividad en el diagnóstico,

manejo clínico y control glicémico de las
pacientes con diabetes y embarazo para
disminuir el riesgo de complicaciones.
3
3. Metodología
El tema se dividió en cinco subtemas principales:
a. Diagnóstico de DMG
b. Control prenatal en la paciente con DMG
c. Tratamiento de la DMG
d. Atención del parto en la paciente con DMG
e. Cuidados del postparto en la paciente con
DMG
Con base en estos subtemas, se realizan las

preguntas a responder en la guía.
Preguntas abordadas en la guía
a. Diagnóstico
1. ¿Cuál es la mejor manera de hacer el

diagnóstico de DMG?
2. ¿A qué edad gestacional debe realizarse el
tamizaje para diabetes en el embarazo?
3. ¿Qué pruebas deben realizarse a las
pacientes con diagnóstico previo al
embarazo?
4. ¿Qué importancia tienen los niveles de
HbA1c, previo, durante y después de la
gestación?
5. ¿Cuáles son los niveles normales de
glicemia en el embarazo?
5
6. ¿Qué pacientes tienen más riesgo de
desarrollar diabetes en el embarazo?
7. ¿Qué pacientes con diabetes
pregestacionales tienen más riesgo a
complicarse durante el embarazo?
8. ¿Debe una paciente diabética asistir a una
evaluación pregestacional?
b. Control prenatal
1. ¿En qué momento debe iniciar el control

prenatal una paciente con diagnóstico previo
de diabetes?
2. ¿Con qué periodicidad debe asistir a
control prenatal la paciente con diabetes
pregestacional?
3. ¿Con qué periodicidad debe asistir a control
prenatal la paciente con diagnóstico de
diabetes gestacional?
4. ¿En qué tipo de clínica debe llevar el control
la paciente diabética?
5. ¿En qué ayuda la educación en la salud a la
paciente diabética embarazada?
6. ¿En qué favorece la dieta, el ejercicio y
la actividad física a la paciente diabética
embarazada?
7. ¿Cuál es el cronograma de actividades
para realizar en el control prenatal de una
paciente diabética?
8. ¿Con qué frecuencia se deben hacer los
controles glicémicos a la paciente diabética?
6
9. ¿Qué estudios deben realizarse a una
diabética embarazada?
10. ¿Cuándo y en qué momento se inician las
pruebas de monitoreo fetal en la paciente
diabética embarazada?
11. ¿Cuándo se debe ingresar a una paciente
diabética embarazada para tratamiento
hospitalario?
12. ¿Cuáles son los criterios de indicar la
resolución del embarazo en pacientes
diabéticas?
c. Tratamiento
1. ¿Qué papel juega la dieta y el ejercicio

en el tratamiento de la paciente diabética
embarazada?
2. ¿Cuándo iniciar tratamiento médico?
3. ¿Qué tratamiento médico indicar a la
4. ¿Qué tipo de insulina es más efectiva en
el tratamiento de la paciente diabética
embarazada?
5. ¿Es segura la utilización de metformina en
el embarazo?
6. ¿Se debe administrar esteroides para
prevenir la membrana hialina en los hijos de
madres diabéticas?
7. ¿Cómo se debe calcular el esquema
de insulina para una paciente diabética
embarazada?
7
8. ¿Cuándo modificar el esquema de insulina?
9. ¿Cómo se modifica el esquema de insulina?
d. Atención del parto
1. ¿Cuál es la mejor vía de parto para la

2. ¿Cuál es el esquema de tratamiento con
insulina durante la labor del parto?
e. Cuidados postparto
1. ¿Se indica la lactancia materna en una

paciente diabética?
2. ¿Cómo se readecua la dosis de insulina en
el postparto?
3. ¿Cuándo se reclasifica a la paciente
diabética gestacional?
4. ¿Qué seguimiento debe llevar la paciente
diabética gestacional luego del puerperio?
Estrategia de búsqueda
Revisión de bibliografía publicada en cuanto

al tema de diabetes y embarazo, consultando
páginas de internet como:
http://www.onusida.org.gt/sobre-vih.html
http://www.publicaciones-isp.org/productos/
f246.pdf.
8
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines
http://www.perinatal.bvsalud.org
Biblioteca HINARI
Cochrane
Población diana
Mujeres embarazadas debutantes o con

diagnóstico previo de diabetes mellitus así como
sus recién nacidos, atendidos en las unidades
del IGSS.
Usuarios de la guía
Médicos Generales, Residentes, Especialistas

y Subespecialistas de las áreas de salud afines
a este tema, así como personal técnico de salud
pertenecientes al IGSS o a otras instituciones
que prestan atención médica.
Fecha de actualización, revisión y año de

publicación de esta guía
Revisión y actualización 2018-2019

Publicación 2020
9
4. Contenido
4.1 Epidemiología
La diabetes mellitus complica 3-5% de todos los

embarazos y es la mayor causa de morbilidad y
mortalidad perinatal. (MD & MD., 2003)
La prevalencia de diabetes gestacional oscila

entre un 7 y 14% de la población dependiendo
del grupo poblacional que se investiga y
del método de tamizaje que se utiliza. Los
principales factores de riesgo asociados a
la presentación de DMG son: edad materna
mayor de 30 años, obesidad, antecedentes
familiares y personales de diabetes, de origen
hispanoamericano, nativos americanos,
asiáticos o afroamericanos. (Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia –S.E.G.O–)
Más de 90% de los casos de diabetes que

complican un embarazo se trata de diabetes
gestacional y solo 8 a 10% es en pacientes con
diabetes preexistente, es decir, tipo 1 o 2. (MD
& MD., 2003)
Los hijos de madres con diabetes

preexistente experimentan el doble de riesgo
de lesiones serias en el parto, el triple de
probabilidad de parto por cesárea y el cuádruple
de la incidencia de recién nacidos que
necesitarán una unidad de cuidados intensivos.
(MD T. R., 2017)
11
Abortos, malformaciones, restricciones del
crecimiento, macrosomía, obesidad y síndrome
metabólico son las principales complicaciones
que presentan los recién nacidos. (Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia
(S.E.G.O))
Actualmente la mortalidad perinatal entre las

mujeres con diabetes gestacional es 2 veces
más frecuente que la observada en mujeres sin
este diagnóstico. Los riesgos que presentan los
hijos de madres diabéticas al nacimiento son
varios, destacando malformaciones congénitas,
síndrome de distrés respiratorio y prematuridad
extrema como los factores que más influyen en
la muerte de los mismos. (Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O))(MD T.
R., 2017)
En el 2010 The Association of Diabetes and

Pregnancy Study Groups (IADPSG) propuso
un nuevo criterio de screening y diagnóstico
para diabetes en el embarazo y con el mismo
la prevalencia global de hiperglicemia en
el embarazo fue estimada en un 17% con
variaciones regionales entre 10% en Norte
América y 25% en Sur América. (Major)
En Guatemala la población del occidente del

país, el estudio de Guzmán et al., evidenció en
el área de Sololá, en población de raza indígena,
una prevalencia del 7%. En dicho estudio
12
también se encontró que solamente el 37% de
las personas con diabetes mellitus estaban en
conocimiento de su enfermedad, resaltando
este dato el subdiagnóstico que existe en la
población. Otro dato importante a resaltar en
este estudio fue la frecuencia de obesidad: el
46% de las mujeres.
En el IGSS la cantidad de embarazos referidos

a la clínica de alto riesgo obstétrico al Hospital
de Gineco Obstetricia en el 2017 fue de 127
pacientes.
4.2 Definición
La diabetes mellitus (DM) constituye la

alteración metabólica que más frecuentemente
se asocia al embarazo afectando al pronóstico
de la madre y al de su futuro hijo.
La DM durante el embarazo es un factor de

riesgo para el desarrollo de complicaciones en
la madre y el neonato:
a) Repercusión de la DM sobre la gestación:

mayores posibilidades de padecer de
infecciones urinarias, candidiasis vaginal,
prolihidramnios, trastornos hipertensivos del
2a embarazo y prematuridad.
b) Repercusión de la DM sobre el feto y

el neonato; Diabetes Pregestacional
(DPG): mayores posibilidades de encontrar
niños con malformaciones y/o abortos
13
(período de organogénesis) y crecimiento
intrauterino retardado (CIR) en situaciones
de vasculopatía materna secundaria a
diabetes.
En diabetes pregestacional y
gestacional (DPG y DMG) secundarias a
hiperinsulinismo fetal:
• Macrosomía (que se asocia a distocias,

traumatismo obstétrico y aumento de la
tasa de cesáreas)
• Riesgo de pérdida de bienestar fetal ante
o intraparto.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Alteración metabólica o intolerancia a los
carbohidratos en la niñez.
• Inmadurez fetal que puede manifestarse
como síndrome de “distrés” respiratorio
o alteraciones metabólicas.
c. Repercusión de la gestación sobre la

madre:
Diabetes pregestacional (DPG): los

cambios hormonales fisiológicos del 2a
embarazo pueden condicionar a un posible
deterioro de control metabólico. El embarazo
puede favorecer el inicio y/o progresión de
determinadas complicaciones vasculares
específicas de la DM (retinopatía). Diabetes
gestacional (DMG) (DG), los cambios
14
hormonales fisiológicos del embarazo son el
principal factor de la aparición de la DM.
d) Pronóstico materno: la aparición de DG

1a constituye un marcador de prediabetes,
dada la frecuencia de desarrollo posterior
de DM tipo 2 y síndrome metabólico.
Ocasionalmente puede relacionarse con la
lesión autoinmune de la célula (DM tipo 1
latente) dando lugar a DM tipo 1.
e) Pronóstico de la descendencia: los hijos

2a de las madres diabéticas son más propensos
al desarrollo de obesidad, así como al de
alteraciones del metabolismo en la etapa
adulta.
4.3 Clasificación de la diabetes mellitus en

relación con el embarazo
El sistema de clasificación White anteriormente

utilizado para el asesoramiento de las pacientes
y para la formulación de los planes destinados
a su manejo se representa la siguiente tabla:
(Gleicher)
15
Tabla 1. Clasificación de White de la diabetes
durante el embarazo
Edad en el
Enfermedad
momento de Duración Tratamiento
vascular
comienzo
A1 Cualquiera Cualquiera No Dieta
Dieta e
A2 Cualquiera Cualquiera No
insulina
B >20 años <10 años No Insulina
C 10-19 años 10-19 años No Insulina
Retinopatía
D <10 años >20 años CLASE
benigna
F Cualquiera Cualquiera Nefropatía Insulina
Retinopatía
R Cualquiera Cualquiera Insulina
proliferativa
Enfermedad
H Cualquiera Cualquiera Insulina
coronaria
Fuente: Revisado, modificado IGSS 2018 (Gleicher)
En función del momento de aparición de la

diabetes, la presencia de marcadores genéticos,
cifras de glucemia basal, la severidad de
la enfermedad, el grado de compensación
metabólica, complicaciones preexistentes, etc.,
el Comité Internacional de Expertos auspiciado
por la ADA ha establecido una serie de cambios
hasta llegar a la clasificación actualmente
vigente aceptada por el Grupo Español para el
Estudio de la Diabetes y el Embarazo (GEDE)
y por la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) donde dividen a la diabetes
como pregestacional (DPG) y gestacional (DG).
(Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(S.E.G.O))
16
Diabetes pregestacional (DPG)
Toda diabetes diagnosticada antes del inicio del

embarazo.
DM tipo 1:
Incluye la diabetes que es el resultado de la

destrucción de las células beta, con una clara
tendencia a la cetosis.
Puede asociarse a enfermedades autoinmunes,

el diagnóstico se establece en edad juvenil (‹30
años), el tratamiento es insulina.
DM tipo 2:
Puede deberse a una resistencia a la insulina

con una deficiencia relativa de la misma.
Patogenia no autoinmune, diagnóstico

preferente en edad adulta (30 años), fuertemente
influenciada por factores como la obesidad y
malos hábitos alimenticios; hormonales como el
ovario poliquístico; el tratamiento puede consistir
en dieta y ejercicio, hipoglucemiantes o insulina.
Diabetes gestacional (DG)
Toda DM diagnosticada por primera vez

durante el embarazo, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulínico, grado del
trastorno metabólico a su persistencia una vez
finalizado el mismo.
17
El Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia (ACOG) propone la siguiente
clasificación:
1. Diabetes gestacional: se diagnostica durante

el segundo trimestre del embarazo, cuando
inicia la resistencia a la insulina.
2. Diabetes manifiesta: se diagnostica durante
el embarazo, pero antes de la semana 20 de
edad gestacional.
4.4 Patogenia
La etiología del cambio en la sensibilidad de la

insulina durante la gestación no está aclarada,
pero la hipótesis más aceptada es el aumento
de la resistencia periférica a la insulina mediada
por los elevados niveles en plasma de hormonas
diabetogénicas (lactógeno placentario,
cortisol con su pico máximo en la semana
26; progesterona, con su pico máximo en la
semana 32; y prolactina). (Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia –S.E.G.O–)
incrementando el riesgo de malformaciones,
especialmente a nivel de sistema nervioso
central (SNC), a nivel cardiovascular, renal
y músculo-esquelético, así como a aborto
espontáneo.
La probabilidad de malformaciones y aborto

tiene una relación lineal con la concentración de
glucosa plasmática de la madre, expresada en
18
la concentración de hemoglobina glucosilada
(HbA1c), y este riesgo excesivo se puede
reducir cuando la madre mantiene un control
glucémico adecuado desde el primer trimestre
del embarazo.
En la embarazada normal, en el segundo

trimestre se puede desarrollar:
1. Aumento de la resistencia periférica a la

insulina, a nivel de post-receptor, mediada
por los altos niveles plasmáticos de
hormonas diabetógena. Este aumento se da
en la segunda mitad del embarazo y puede
alcanzar su nivel más alto en la semana 32.
2. Aumento de las demandas energéticas y

de insulina necesarias para favorecer el
aumento del peso y la talla corporal.
3. Secundariamente a la insulino-resistencia
aparece una disminución de la tolerancia a
la glucosa.
Como respuesta a la insulino-resistencia hay

un aumento en la secreción de insulina, pero
hay gestantes que no consiguen una respuesta
compensatoria adecuada y por tanto desarrollan
DMG, que se caracteriza tanto por hiperglucemia
postprandial como por hipoglucemia de ayuno.
(Clínic Barcelona Hospital Universitari, 2011)
19
4.5 Diagnóstico
Se realiza mediante la prueba de O´Sullivan,
2a esta consiste en la valoración de la glucosa
plasmática venosa una hora después de la
ingesta oral de 50gr. de glucosa, en cualquier
hora del día e independientemente de la ingesta
o no de carbohidratos. No es necesaria una
dieta especial en los días previos a la prueba.
Si las cifras de glucosa en plasma venoso son
superiores a 140mg/dl, se considera positivo
por lo que se debería realizar una Curva de
Tolerancia a la Glucosa (PTOG), para confirmar
el diagnóstico de diabetes gestacional. La
sensibilidad de este test es de 80%.
Prueba de dos pasos

Es la más utilizada para identificar mujeres
embarazadas con diabetes gestacional. El
primer paso es el tamizaje y si es positivo se va
al siguiente que es la curva de tolerancia de 100
gramos de glucosa (GTT).
Prueba de un paso
En la prueba de un paso se omiten las pruebas
de tamizaje y se simplifica el diagnóstico con
una sola prueba de glucosa, administrando 75
gramos de glucosa por vía oral en un tiempo
de 2 horas (GTT). El diagnóstico de DMG se
confirma si el valor de la glucosa sanguínea
está elevado. (MD T. R., 2017)
La prueba de dos pasos es la más utilizada y
confiable para el diagnóstico de DMG.
20
Criterios diagnósticos en un paso para
diabetes gestacional (IADPSG: International
Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups)
Valores
Condición plasmáticos de
referencia
Glucosa plasmática en ayuno >92mg/dl
Glucosa plasmática 1 hora
>180 mg/dl
poscarga
Glucosa plasmática 2 horas
>153mg/dl
poscarga
El diagnóstico de diabetes gestacional se establece
con un valor alterado.
Fuente: (IMSS, 2016)
Cuando no se puede realizar la Curva de

Tolerancia a la glucosa los siguientes hallazgos
sugieren diabetes mellitus:
• Hemoglobina glucosilada: igual o mayor de
6.5%.
• Glucosa en ayunas: mayor a 126mg/dl.
• Glucosa en plasma a las 2 horas: igual a
200mg/dl.
• Glucosa al azar en plasma: de 200mg/dl.
Confirmación del diagnóstico

Mediante la curva de glucemia de 3 horas con
100gr de glucosa administrados en 250ml de
líquido en 5 minutos. La paciente debe estar
en ayunas durante las 8-14 horas previas y
21
permanecer en reposo sin fumar durante la
prueba. Los 3 días anteriores debe ingerir una
dieta abundante en carbohidratos.
Actualmente se utilizan dos valores de corte:

aquellos propuestos por la National Diabetes
Data Group en 1979 y la modificación de estos
valores por Carpenter y Coustan actualizados
en 1998.
Diagnóstico de diabetes gestacional con
el uso de 100 gramos de glucosa oral**
NDDG* Carpenter/Coustan
(mg/dl) (mg/dl)
Ayuno 105 95
1 hora 190 180
2 horas 165 155
3 horas 145 140
*NDDG= NATIONAL DIABETES DATA GROUP
** 2 o más valores positivos que sean iguales o excedan establecen el
diagnóstico de diabetes gestacional.
** Pacientes con un solo valor anormal se catalogan como intolerantes
a los carbohidratos, se debe repetir el test en 4 semanas.
El reconocimiento y el tratamiento tempranos

de la DMG pueden reducir los riesgos para
la madre y el feto. El diagnóstico y el manejo
apropiado de las pacientes pueden dar como
resultado: (Gleicher)
• La prevención de mortinatos en el 2-3%.
• La reducción de la macrosomía del 50 a

menos del 10%.
22
• La prevención de traumatismos asociados
con el parto.
• La identificación de mujeres que están

expuestas al riesgo de desarrollar una
diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores.
Evaluación preconcepcional
Investigar patologías coexistentes tales como:

tiroideopatía, obesidad, hipertensión arterial
(HTA) o dislipidemia.
La exploración física incluirá: peso y talla para

establecer el Índice de Masa Corporal (IMC).
Evaluar la existencia de complicaciones de la

enfermedad tales como:
• Retinopatía diabética.
• Nefropatía diabética.
• Neuropatía.
• Microangiopatía
Alcanzar previamente a la concepción de un

cifra de HbA1c lo más cercana posible a la
normalidad menor de 6%.
Un meta-análisis que incluye mujeres diabéticas

mostró que la asesoría pre-concepcional reduce
el riesgo de malformaciones congénitas, parto
pretérmino y mortalidad perinatal. Asimismo, el
control prenatal que inicia en el primer trimestre
23
reduce la HbA1c en un promedio de 2.43%.
(IMSS, 2016)
Control prenatal
Pruebas de laboratorio
Recomendadas a todas las mujeres: grupo

sanguíneo, factor Rh, y VIH, TORCH,
hematología, orina, glucosa pre-prandial.
Evaluación ginecológica
• Control metabólico.
2C • Tiene como objetivo el mantener glicemias en
límites normales durante el embarazo similar
a los de la gestante no diabética.
• Control oftalmológico.
• Evaluar fondo de ojo en el 1er, 2do y 3er
trimestre.
• Determinación de microalbuminuria en cada
trimestre del embarazo.
• Suspender medicamentos nocivos para en
el embarazo.
Control obstétrico
• Las pacientes con diagnóstico de diabetes

mellitus gestacional o pregestacional deben
5
ser evaluadas en la Clínica de Alto Riesgo
24
Obstétrico (ARO), si la paciente asiste a
una unidad médica que no cuente con esta
clínica se tiene que referir al hospital de
referencia que le corresponde.
• Establecer la edad gestacional por fecha
de última regla confiable y realización de
ultrasonido obstétrico.
• Descartar comorbilidades obstétrico-
ginecológicas asociadas.
• Realización de estudio citológico cervical.
(Papanicolaou).
• Referir a consulta médica de medicina
interna, nutrición y odontología, o cualquier
otra según el caso.
• Evaluación cada 4 semanas en el primero y
segundo trimestre de embarazo cumpliendo
con la realización de ultrasonido y estudios
de laboratorio.
• A partir del 3er. trimestre del embarazo
citarlas cada 3, 2 o 1 semanas según la
evolución médica de la paciente, en este
período se administra la madurez pulmonar
si los valores de glicemia están en límites
normales y la condición de la paciente lo
permite.
• Realizar entre la semana 20 a 24 un
ultrasonido nivel II para descartar patologías
fetales asociadas.
25
• Realizar entre las semanas 20 a 22
ecocardiograma fetal para descartar
cualquier cardiopatía asociada.
• Realización de velocimetría Doppler a
partir de la semana 28 de edad gestacional
(individualizando cada caso según la
presencia de alguna patología asociada)
• Iniciar monitoreo fetal modificado en la
semana 28 de edad gestacional hasta la
resolución del embarazo.
• Evaluar la realización del perfil biofísico
individualizado para cada caso.
• Evaluar la vía de resolución del embarazo
individualizado para cada caso.
Determinaciones serológicas específicas
• HbA1c al inicio del embarazo y cada 3

meses.
• Creatinina sérica y excreción urinaria de
proteínas totales o albúmina. La proteinuria
mayor de 300mg/24 horas aumenta el riesgo
de trastornos hipertensivos del embarazo, y
la proteinuria mayor de 400mg/24 horas, el
riesgo de retraso del crecimiento intrauterino.
• Hormona Estimulante de la Tiroides sérica
o Tiroxina Libre, debido a la coexistencia
de hipotiroidismo o hipertiroidismo en el 5 a
10% de los casos.
26
• Otras pruebas indicadas por los resultados
de las anamnesis o la exploración.
Madurez pulmonar fetal

1c En cuanto a las pruebas de madurez fetal
pulmonar se ha visto que los fetos de madres
con diabetes gestacional no presentan riesgo
aumentado de inmadurez y membrana hialina
por deficiencia de surfactante pulmonar
después de la semana 38, como sí sucede
con los productos de diabéticas tipo 1, siempre
y cuando la paciente este adecuadamente
controlada y la edad gestacional sea confiable,
por lo que se sugiere realizar amniocentesis y
pruebas de madurez pulmonar: fosfatidilglicerol
y relación lecitina-esfingomielina, mayor de 3:1,
entre las semanas 34 y 37.
Se tiene buena evidencia que si el control

glicémico es normal, la producción de
surfactante es similar al del hijo de la paciente
no diabética.
Si no se cuenta con la prueba de lecitina-

esfingomielina se puede utilizar la determinación
de cuerpos lamelares.
Se recomienda el siguiente esquema de

madurez pulmonar a partir de la semana 28 de
edad gestacional:
27
Dosis y vía de administración
• Betametasona (código 314): 12 mgs. (6mg.

Fosfato y 6mgs. Acetato) IM cada 24 horas,
por 2 dosis (Dosis total: 24 mgs.)
• Dexametasona* (código 329): 6 mgs. IM
cada 12 horas por 4 dosis (Total: 24 mgs.)
*Nota: este esquema se ha adecuado para

responder a circunstancias administrativas
propias del IGSS, se administra 16 mgs.
cada 24 horas ya que este medicamento
está codificado como nivel III (Listado básico
de medicamentos IGSS). Actualmente
se administra de manera ambulatoria por
consulta externa.
Se recomienda el incremento de insulina
cristalina de 2 a 4 unidades por tiempo de
comida, el mismo se puede cumplir hasta
por 72 horas, esto con el objetivo de evitar
hiperglicemias secundarias al uso de los
esteroides.
Criterios de ingreso hospitalario
Complicaciones graves con repercusión

5 materno-fetal:
• Los episodios de hipoglucemia severa
pueden ocurrir durante el embarazo en 45%
de las mujeres con diabetes tipo 1 y 19%
de las pacientes con diabetes tipo 2. (IMSS,
2016)
28
• Mal control metabólico con varias
sintomatologías, entre ellas hiperglicemias
mayores de 200mg/dl.
• Nefropatía Diabética debutante.
• Estados hipertensivos no controlados.
• Pielonefritis.
• Amenaza de parto prematuro o rotura
prematura de membranas.
• Pruebas de bienestar fetal alteradas.
• Macrosomía fetal.
• Prolihidramnios.
Finalización de la gestación
5 • Un control metabólico correcto y vigilancia
adecuada del bienestar fetal y dejar
evolucionar la gestación hasta el inicio
espontáneo del parto.
• A partir de la semana 38 resolver la gestación,
se puede planear la inducción del trabajo de
parto.
• En las restantes situaciones, cuando no
exista garantía de un adecuado seguimiento
y control obstétrico, se procurará terminar el
embarazo a partir de la semana 37, o antes
si se considerase preciso.
• En caso de riesgo de pérdida del bienestar
fetal, la finalización de la gestación será
inmediata.
29
• En el tratamiento del parto prematuro, el
fármaco de elección en estas mujeres son
los antagonistas del calcio, puede utilizarse
un antagonista competitivo de los receptores
de Oxitocina humana (Atosiban) como
alternativa o bien el Sulfato de Magnesio.
• Los miméticos no son recomendables por
su efecto hiperglucemiante.
• Si fuera necesario finalizar la gestación
antes de la semana 34, deben administrarse
corticoides para acelerar la maduración
pulmonar fetal, teniendo en cuenta la
correspondiente adecuación del tratamiento
insulínico, se recomienda en los días de
la administración de los glucocorticoides
asociar insulina (ver cuadro).
Infusión de insulina durante la maduración pulmonar
Automonitoreo
glucémico Insulina
(Cada 1-2hs.)
90-110 mg/dl 5 ml / hora (0.5 unidades / hora)
111-140 mg/dl 10 ml / hora (1 unidad / hora)
141-170 mg/dl 15 ml / hora (1.5 unidades / hora)
171-200 mg/dl 20 ml / hora (2 unidades / hora)
Mayor 200 mg/dl 25 ml / hora (2.5 unidades/hora)
Mantener por 72 horas luego de finalizada administración de
glucocorticoides. (Aguilera Enrique et al, 2010)
30
Métodos de tratamiento
Dieta y ejercicio
• Las pacientes deben ser referidas a la clínica

de nutrición desde la primera cita médica a
la clínica de nutrición.
• Adecuar la dieta al peso de la paciente, a las
necesidades de la gestación y al esquema
de terapia insulínica, dividiéndola en 5-6
comidas/día.
• Recomendar la práctica diaria de ejercicio
físico especialmente cardiovascular durante
20 a 30 minutos tres veces por semana.
• Al momento del inicio de la dieta considerar
el aumento de sensibilidad a la insulina al
inicio de la gestación y el aumento de la
resistencia a la insulina en la segunda mitad
de la misma, con los consiguientes cambios
en los requerimientos.
• Autocontrol domiciliario. Se valorará la
glucemia capilar mediante glucómetro. Una
5
pauta mínima puede ser la realización de tres
glucemias una preprandial, una postprandial
y una nocturna.
• Determinación de HbA1c cada 12 semanas.
• Seguimiento de paciente, que deberá
realizarse conjuntamente por obstetra y
31
diabetólogo (o internista). La frecuencia de
las visitas se adaptará a la situación clínica
de la gestante, siendo aconsejable que
tenga lugar cada dos semanas.
• Ácido fólico: se recomienda iniciar la
suplementación preconcepcional para
prevenir los Defectos del Tubo Neural (DTN).
• Vitamina E, 1 tableta diaria como
antioxidante, tomarla por un mes.
La dieta y el ejercicio, es la primera opción en

2a el arsenal terapéutico y la primera aproximación
para el control de la glicemia, asegurando una
adecuada nutrición materna y fetal con una
ganancia adecuada de peso.
La SEGO recomienda:
Cuadro 1
Aporte calórico recomendado en función del índice
de masa corporal pregestacional
Aporte calórico
5 Kcal/kg peso real día
recomendado
IMC < 20kg/m2 36 a 40

IMC 20 A 26kg/m2 30
IMC ˃ 26kg/m2 24
32
La dieta se distribuirá de la siguiente manera:
• El 40% de carbohidratos, grasas 40% y

proteínas 20% con predominio de grasas
insaturadas.
• Distribuirlas en forma fraccionada en 5 a
6 ingestas, contemplando 3 comidas y 3
refacciones.
• Con una distribución calórica diaria de:
desayuno 10-15%, refacción 0-10%,
almuerzo 20-30%, refacción 0-10%, cena
30-40% y refrigerio al acostarse 0-10%.
Un aumento en la cantidad del contenido de fibra

puede ayudar a controlar los desplazamientos de
glucosa postprandial y a minimizar el estreñimiento
que usualmente se ve en el embarazo.
La vigilancia de la glucosa en la sangre realizada

en el hogar es algo primordial para todos los
pacientes, deben controlarse estrictamente
los niveles de glucosa, ácidos grasos libre y
cuerpos cetónicos.
Por aspectos culturales en Guatemala se

recomienda: desayuno, refacción a las 10:00 am,
almuerzo, cena y una refacción a las 21:00 horas.
33
Tratamiento médico
Metformina
La Metformina y la Gliburida conocida también

como Glibenclamida son las más utilizadas para
el manejo de la diabetes mellitus tipo 2.
La Metformina es un tratamiento lógico para la

2a diabetes gestacional desde un punto de vista
fisiopatológico, porque este fármaco disminuye
la resistencia a la insulina propia de la diabetes
gestacional; controla el aumento de peso,
disminuye el riego materno de diabetes mellitus
a largo plazo y macrosomía fetal y evita la
producción de glucosa a nivel hepático.
Se debe considerar el inicio de insulina en aquellas

pacientes con diabetes mellitus gestacional
tratadas con Metformina que, al llegar a la
dosis máxima del medicamento, continúan con
descontrol de los niveles de glucemia en ayuno
o 2 horas postprandial.
Dosis inicial: se debe iniciar con 500-850mg

de Metformina con el alimento más importante
de la paciente e incrementos semanales de
la dosis inicial, divididos en 1 a 3 tomas al día
hasta que se alcance el control metabólico de
acuerdo con los criterios de control.
Estos incrementos se deben realizar por

semana para disminuir los riesgos de efectos
secundarios y hasta alcanzar la dosis máxima
34
descrita que es de 2,000 a 2,500mg por día. (al.,
2014)
*En la Institución la Metformina se presenta en tabletas de 1,000 mg. y el
código institucional es 354.
Insulina
• La insulina recomendada es la humana

(NPH), para disminuir la posibilidad de
problemas en relación con la formación de
anticuerpos.
• Se utilizará insulina humana en multidosis.
En las pacientes tipo 2, no controladas
reconvencionalmente, se suspenderán los
hipoglucemiantes orales si los precisaban
previamente y se iniciara insulinoterapia
continuamente durante el embarazo.
Al inicio de la gestación se produce un aumento de

la sensibilidad a la insulina, incrementándose las
necesidades en la segunda mitad del embarazo.
• Pueden considerarse los siguientes

esquemas terapéuticos:
- 0,7 UI/kg/d: 6-18 semana

- 0,8 UI/kg/d: Primer trimestre
- 0,9 UI/kg/d: Segundo trimestre
- 1,0 UI/kg/d: Tercer trimestre
35
Recomendación de expertos
Se considera válido iniciar un esquema de dosis

fisiológico de insulina de 20 o 10 unidades al
día, la cual se distribuirá de la siguiente forma:
Insulina 20 unidades: NPH 8 unidades am

Cristalina 4 unidades am
NPH 4 unidades pm
Cristalina 4 unidades pm
Insulina 30 unidades: NPH 12 unidades

am
Cristalina 6 unidades am
Cristalina 6 U antes de
la cena
NPH 6 a las 21
horas
Nota importante: en la DM tipo 1, obesidad o

gestación gemelar, los requerimientos pueden
ser superiores.
• Ajuste de dosis: aunque no siempre los

5 problemas neonatales se correlacionan con
los perfiles glucémicos durante la gestación,
y parece que otros factores estén implicados
(como la edad, obesidad, ganancia ponderal
y otras alteraciones metabólicas),
En la actualidad se debe basar en las

glucemias pre y postprandiales para realizar
los ajustes del tratamiento, por lo que se
recomienda la realización de un perfil de
36
cuatro puntos (un punto pre y tres a las dos
horas postprandial) al menos una vez en la
semana.
Para lograr este objetivo se recomiendan dos

pasos. En primer lugar, fijar los objetivos del
automonitorización de la glucemia:
Antes de las comidas, entre 70 a 95mg/dL en

2c sangre capilar total.
1 hora después de las comidas, menor de 95mg/

dL en sangre capilar total.
Hemoglobina glicosilada normal.
Inicialmente se recomienda centrarse en la

monitorización de la glucemia prepandial. En
5
segundo lugar, poner en práctica el plan terapéutico
y monitorizar la concentración de HbA1c.
Si no se alcanza la concentración de bajo riesgo

deseada (‹1% por encima del límite superior
de la normalidad) habrá que considerar la
posibilidad de modificar el tratamiento y añadir
la monitorización de la glucemia postprandial.
Estos objetivos se pueden alcanzar en régimen

ambulatorio.
*En el IGSS, las presentaciones de insulina presentan los siguientes
códigos: Insulina NPH (código 340), Insulina Cristalina (código 341).
Cuando la Insulina NPH o Cristalina fracasan con el objetivo terapéutico,
se sugiere iniciar la administración de insulina Glargina.
37
Atención intraparto
Vía del parto
La diabetes gestacional no constituye en sí

1a misma una indicación de cesárea. Por lo tanto,
la vía de parto dependerá de las condiciones
obstétricas.
En las pacientes diabéticas se sugiere la

realización de una ecografía alrededor de las
38 semanas para estimación del peso fetal.
En la paciente embarazada con diabetes

pregestacional o gestacional que requirió
tratamiento con insulina, se recomienda la
terminación entre las semanas 38 y 39 cumplidas.
La conducta expectante en estas pacientes más

allá de esta edad gestacional, no ha demostrado
hasta la fecha diferencias significativas en
la tasa de cesáreas, pero sí se asocia a un
aumento en la tasa de macrosomía fetal.
En las pacientes diabéticas se desaconseja la

inducción al parto si el cálculo de peso ecográfico
es igual o mayor a 4,000 gramos y la evaluación
clínica de la paciente es consistente con dicho
cálculo, por tratarse de fetos disarmónicos, con
mayor riesgo de traumatismo obstétrico.
Se sugiere cesárea electiva siempre que el

cálculo de peso sea igual o mayor a 4,500
gramos, independientemente de antecedentes
y/o condiciones obstétricas.
38
En caso de antecedente de distocia de hombros
en partos anteriores, este debe ser considerado
al momento de evaluar la vía de terminación.
Se recomienda enfáticamente la necesidad
de consensuar TODAS las decisiones sobre
finalización del embarazo, con detalle de riesgos
y beneficios, con las madres y sus familias. (Ana
Nicolotti et. al., 2012)
Manejo metabólico de la embarazada con

diabetes gestacional durante el trabajo
de parto y cesárea
• Glucemia entre 70 y 120mg/dl para disminuir

el riesgo de hipoglucemia neonatal.
• Plan de hidratación IV con dextrosa al 5%
de 40 a 70 gotas por minuto (6 a 10g/hora
de dextrosa).
Control de glucemia con tiras reactivas
• En pacientes en tratamiento con dieta cada

3-4 horas.
• En pacientes en tratamiento con insulina
cada 2-3 horas.
• Con glucemia menor a 70mg/dl, aumentar el
goteo de glucosa.
• Con glucemia mayor a 120mg/dl, disminuir
el aporte de glucosa y/o corregir con insulina
hasta alcanzar valores inferiores a 100mg/dl.
39
• Control de cetonuria si los valores de
glucemia son ≥200 Mg/dl.
• En pacientes en tratamiento con insulina,
no aplicar la dosis habitual diaria previa a la
cesárea programada o en el momento del
trabajo de parto (si aún no se la aplicó ese
día).
• En caso de cesárea programada, realizarla
a primeras horas de la mañana.
• Continuar con infusión intravenosa de
dextrosa hasta que comience a alimentarse
por vía oral. (Ana Nicolotti et. al., 2012)
En la paciente en tratamiento solo con dieta

se sugiere conducta expectante hasta las
40 semanas, siempre que la circunferencia
abdominal fetal no supere el percentil 90, la
vitalidad fetal se encuentre conservada y no
existan complicaciones agregadas.
Técnica de inducción del parto

2a • Con cérvix favorable (Escala Bishop
3), amniotomía, monitorización
cardiotocográfica y perfusión de Oxitocina.
• Con cérvix desfavorable, se realizará
maduración cervical previa con
prostaglandinas.
40
Puerperio, lactancia y planificación
Puerperio
En las primeras 24 a 72 horas, se individualizará

5 cada caso ya que en algunas situaciones no
será necesaria la administración de insulina.
Los requerimientos de insulina se harán de

acuerdo a las necesidades de cada paciente.
En el caso de pacientes diabéticas tipo I-II
(pregestacionales) se puede adecuar la dosis a
0.6 U/kg de peso actual o estimar la reducción
de 2/3 de la dosis previa al parto.
La diabética gestacional debe tener seguimiento

postparto, para evaluar si amerita o no
continuar con la insulina o realizar el traslape a
hipoglucemiantes orales.
Sin embargo debe considerarse que a la

sexta semana postparto se debe reclasificar a
2c
la paciente con una curva de tolerancia y así
determinar si continúa con tratamiento o no.
No se contraindica la lactancia.
• Se recomienda la lactancia materna.

1c • Se adaptará la dieta materna a las
necesidades nutricionales de la lactancia.
• En caso de necesidad de inhibir la lactancia
se utilizarán drogas dopaminérgicas.
41
• Los requerimientos de insulina descienden en
5 el postparto inmediato, por lo que es preciso
reducir la dosis diaria aproximadamente a
un 50% de la que venía siendo empleada
en el tercer trimestre, manteniendo también
en este período un estrecho autocontrol
glucémico.
• Los controles puerperales se llevarán a cabo
de la manera habitual.
• Es recomendable la referencia a
medicina interna o endocrinología para
la determinación de tiroxina libre, TSH
y anticuerpos antitiroides a los tres o
cuatro meses postparto para la detección
y tratamiento si procede de la disfunción
tiroidea postparto (más frecuente en DM 1)
• La planificación familiar en las mujeres con
DM, no difiere de la utilizada en la población
5
general.
• Se recomienda la operación esterilizante,
Obstrucción Tubárica Bilateral (OTB),
cuando la paciente presente paridad
satisfecha.
Recomendaciones basadas en evidencia
Diagnóstico
No se recomienda la glucemia capilar en

sangre total como prueba diagnóstica en las
poblaciones de riesgo.
42
Las pruebas de bienestar fetal de utilidad
A
son: Velocimetría Doppler Fetal, NST y Perfil
Biofísico.
Como predictores del peso al nacimiento deben

usarse las mediciones de peso fetal estimado y A
circunferencia abdominal.
Las mujeres embarazadas de mediano y alto

D
riesgo deberían ser tamizadas para DG, entre
las 24 a 28 semanas de gestación.
La prueba de elección para el tamizaje de DG A

es el test de O´Sullivan.
La prueba de confirmación para DG es la Curva

de tolerancia a la glucosa, al tener dos valores D
alterados.
Tratamiento
A las personas con diabetes se les debería

ofrecer una educación estructurada en el A
momento del diagnóstico y, después de forma
continuada, en función de sus necesidades
regularmente revisadas.
Se recomienda utilizar una variedad de técnicas

de aprendizaje, adaptadas a las preferencias D
personales e integradas en la rutina de los
cuidados habituales a lo largo del tiempo.
Los equipos de atención primaria o especializada B

podrían impulsar programas dirigidos
43
directamente a fomentar la participación de
los pacientes, adaptados a sus preferencias y
objetivos, y con contenidos relacionados con
las experiencias personales.
Los componentes del autocontrol pueden variar,

B pero en general, se recomienda que se incluya
el conocimiento de la enfermedad (definición,
diagnóstico, importancia del buen control), el
tratamiento dietético y farmacológico, ejercicio
físico, formas de afrontar complicaciones de la
diabetes, autocuidado de los pies y autoanálisis con
ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.
Se recomienda enérgicamente fomentar que

la educación grupal para el autocuidado esté a D
cargo de profesionales entrenados.
La evidencia es insuficiente para recomendar

o desaconsejar que las mujeres embarazadas C
diabéticas participen en programas de ejercicios,
como único tratamiento.
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos

de carbono a lo largo del día con el objetivo D
de facilitar el control glucémico, ajustándola al
tratamiento farmacológico.
Si se usan dietas de bajo contenido calórico (de

1,600 a 1,800 calorías/día) en mujeres obesas B
deberá monitorizarse las cetonas en orina por la
mañana para evaluar si es necesario aumentar
el contenido calórico en la dieta.
44
Se recomiendan programas estructurados que
combinen ejercicio físico con asesoramiento
dietético, reducción de la ingesta de grasa
(‹30% de energía diaria), contenidos de hidratos
de carbono entre 55-60 de la energía diaria y
consumo de fibra de 20-30 gramos.
D
Pueden utilizarse dietas por menús, por
intercambio de raciones o basadas en directrices
simplificadas, dependiendo de la paciente, los
profesionales y el servicio de salud.
En mujeres con diabetes gestacional, el uso
de Metformina (sola o asociada a insulina) A
comparado con insulina, no se asocia a
aumento de complicaciones perinatales. Las
mujeres prefieren usar Metformina que insulina
como tratamiento.
En el IGSS se toma el valor de glicemia mayor o
igual a 200mg/dl como indicador de ingreso, en D
una paciente con diabetes mellitus gestacional.
Deberían considerarse estos parámetros al
momento de decidir el ingreso al servicio de
complicaciones prenatales: 1) Lograr un control
de la glicemia. 2) Definir la dosis exacta de
insulina que requiere la paciente para mantener
niveles de glucemia dentro de límites normales. C
A la hora de ingreso las pacientes no requerirán
ningún reposo especial, a menos que presente
alguna comorbilidad que amerite reposo relativo
o absoluto.
45
Para adecuar las dosis de insulina, debiera
usarse el concepto fisiológico de que por
cada 10-mg/dl de glicemia elevada se deberá
aumentar una unidad de insulina.
El automonitoreo de los niveles de glicemia
sanguínea es un componente esencial en el B
tratamiento de las pacientes con DPG o DG.
Las mujeres embarazadas con diabetes
deberían planificar y recibir consejería C
pregestacionalmente.
La cetosis debe ser vigilada, en especial durante

el tercer trimestre.
Debe monitorearse la ganancia de peso
materna en la mujer con DPG o DMG, de
manera cuidadosa.
La administración parenteral de esteroides está

indicada en mujeres con DMG o DPG, cuando
existe riesgo de parto prematuro, considerando
la adecuación de la dosis de insulina. B
La evaluación oftalmológica (retinal) debería

ser realizada regularmente durante el primer
trimestre, para determinar la presencia de
retinopatía en la mujer con DPG.
Los valores de glicemia postprandial y de

Hb1Ac normales, se asocian a buen resultado
perinatal.
46
Puerperio
La mujer que ha tenido DMG debería ser

observada cuidadosamente, en especial en la
ganancia de peso en el postparto para reducir
el riesgo de desarrollar diabetes.
Una prueba de O´Sullivan debe ser realizada D

a toda mujer con diagnóstico de DMG entre
las 6 semanas a 6 meses postparto, para su
adecuada reclasificación.
Se recomienda la lactancia materna, en la mujer

con DMG o DPG.
Los requerimientos de insulina descienden en el B

postparto inmediato, por lo que es preciso reducir
la dosis diaria aproximadamente a un 50%.
La planificación familiar en las mujeres con DM,

C
no está contraindicada, siempre y cuando se
lleve un buen control glicémico.
47
5. Anexos
Anexo 1. Valores de la prueba de tolerancia
oral a la glucosa con una carga de 100mg/dl
Momento Data Carpenter

Ayuno 105 95
1 hora 190 180
2 horas 165 155
3 horas 145 140
Anexo 2. Aporte calórico recomendado

en función del índice de masa corporal
pregestacional
Aporte calórico Kcal/kg peso real

recomendado por día
IMC < 20kg/m2 36 a 40
IMC 20 A26 kg/m 2
30
IMC ˃ 26kg/m 2
24
Anexo 3. Manejo de insulina y líquidos durante

el parto en las pacientes con diabetes
Dosis de
Glicemia Líquidos 125ml/hr
insulina u/h
‹ 100 0 D5 L. Ringer
100-140 1,0 D5 L. Ringer
141-180 1,5 Salina Normal
181-220 2,0 Salina Normal
‹ 220 2,5 Salina Normal
49
Anexo 4: Flujograma de diagnóstico
Gestante de Gestante de Gestante de alto

bajo riesgo: riesgo riesgo:
Menores de intermedio: IMC > 27Kga/m2
25 años NO cumple con Diabetes en
IMC <27kgs/m2. los requisitos primer grado
Ni historia de bajo o de Historia de
familiar o alto riesgo. intolerancia a la
personal de Glucosa <105 glucosa
DM. No tener y/o Diabetes
historia de Gestacional.
resultados Resultados de
obstétricos macrosómicos o
adversos. resultados
No tener Test de obstétricos
glucosuria, O'Sullivan en adversos.
glucosa <105 su primera Glucosuria
consulta
No necesita PTOG:
pruebas de 1 hora > 190
tamizaje 2 horas > 165
3 horas > 145
Anormal
Normal Anormal Normal
2 o más
<de 140 en >de 140 en Valores
valores
1 hora 1 hora normales
anormales
Test de
O’ Sullivan DIABETES
en semanas GESTACIONAL
24-28
Normal Anormal >

< de 140 en 140 en 1
1 hora hora
CPN
NORMAL
50
Anexo 5: Flujograma de control
(seguimiento)
DIABETES DIABETES
PREGESTACIONAL GESTACIONAL
Mal nutrición,
Consulta dieta y ejercicio,
pregestacional USG estructural,
4 glicemias/día.
1er. Trimestre:
USG Control
2o trimestre
transvaginal,
USG
sonolucencia
estructural,
nucal.
ecocardiogra-
A. Fólico 5
ma fetal, USG
mgs. c/día,
control cada 4
dieta, ejercicio,
semanas
control cada SÍ NO
dos semanas
Parto:
Inducción Dieta y
3er. Trimestre:
semana 36 ejercicio
USG cada 4
Sol. Salina semanas,
1000 cc+10 U observar
de insulina movimientos
cristalina 100 fetales, perfil
cc/ hora (1 Insulina
biofísico
U/hora) semana, BUN,
Glicemia creatinina,
horaria proteinuria en
DAD 5% si 24h. cada 2
glicemia semanas
<de 100
51
6. Glosario
1.
Diabetes Mellitus (D.M.): trastorno
metabólico de la utilización de los
carbohidratos, que depende de la insulina y
también en cuanto a su aparición.
2. Candidiasis Vaginal: infección vaginal por
hongos de la familia de la Cándida, muy
común en el embarazo o en estados de
inmunocompromiso.
3. Prolihidramnios: aumento en la cantidad
del líquido amniótico, por lo regular se
cuantifica en centímetros.
4. Prematuridad: estado relacionado a la
etapa de nacimiento. Se clasifica como
prematuro a todo neonato nacido antes de
las 36 semanas de gestación.
5. Diabetes Pregestacional (D.P.G): alteración
del metabolismo de los carbohidratos que
es conocida previo al inicio del embarazo,
puede ser tipo I (si depende de insulina) y
tipo II (sino depende de insulina).
6. Diabetes Gestacional (D.G.): es la alteración
el metabolismo de los carbohidratos que
se diagnostica por primera vez durante el
embarazo.
7. Macrosomía: estado de crecimiento
fetal que sobrepasa el 90 percentil para
determinada edad gestacional.
53
8. Organogénesis: etapa del desarrollo
embrionario en la cual se da la formación de
los órganos y sistemas.
9.
Crecimiento intrauterino retardado:
alteración del crecimiento fetal en la cual el
feto crece por debajo del 5to percentil para la
edad gestacional y se asocia a alteraciones
hipóxicas y de mal nutrición fetal.
10. Miocardiopatía: alteración de la musculatura
cardíaca, que predispone a lesión a largo
plazo.
11. Retinopatía: lesión ocular en la retina,
secundaria en este caso a diabetes no
controlada.
12. Células Beta: células pancreáticas
productoras de insulina.
13. Cetosis: condición de alteración extrema de
los carbohidratos, que compromete la vida
de la madre y el feto.
14. Hipoglucemiantes: medicamentos utilizados
en el control de la diabetes.
15. Fundoscopía: evaluación del fondo del ojo,
realizada por un oftalmólogo.
16. TSH (Hormona Estimulante de Tiroides):
hormona producida para estimular a la
glándula Tiroides.
17. T3 y T4, T4 Libre: hormonas producidas en
la glándula Tiroides, que estimulan diversos
órganos.
54
18. Transvaginal: estudio realizado a través de
la vagina.
19. Sonolucencia nucal: medida realizada
en ultrasonido temprana antes de las
12 semanas. Es un indicador precoz de
cromosomopatías.
20. Cromosopatía: alteración en alguno de los
cromosomas.
21. Ecocardiograma: evaluación ultrasonográfica
del corazón, en este caso del corazón fetal.
22. Método de Cardiff: método de monitoreo
fetal ambulatorio, para que la paciente lo
realice en casa.
23. Perfil Biofísico: estudio constituido por
ultrasonografía y una prueba sin estrés,
para determinar el estado metabólico fetal.
24.
Prueba sin estrés (N.S.T): estudio de
actividad cardíaca fetal y su relación con los
movimientos fetales.
25. Doppler: estudio que mide los flujos en
diferentes vasos de la economía.
26.
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
estudio que se realiza para determinar el
grado de desarrollo pulmonar fetal.
27.
Test de O´Sullivan: prueba de tamizaje
para diabetes en embarazadas.
28. I.M.C.: Índice de Masa Corporal.
29. Glucosuria: excreción urinaria de azúcar.
55
30. C.P.N.: Control Prenatal Normal.
31. P.T.O.G.: Prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa.
32. Puerperio: período postparto.
33. HbA1c: hemoglobina A1c.
34. DE: desviación estándar.
35. H.T.A.: hipertensión arterial.
36. D.T.N.: Defecto de Tubo Neural.
37. Escala de Bishop: Esta permite medir si un
cérvix es favorable o no a la inducción del
parto.
38. Ecodetalle: ultrasonido nivel II, de escaneo
total de la anatomía fetal.
39. B.U. N.: nitrógeno de urea.
40. IV: Intravenoso
56
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Obstetricia Gleicher, Norbert Diabetes
Mellitus y Embarazo. Capítulo 53.
Páginas 545-555
69
7a. Avenida 22-72 Zona 1
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Diabetes y embarazo

Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia No. 23

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS)

Elaboración revisada por:

Revisión, diseño y diagramación:

Se autoriza la reproducción parcial o total de este

Dr. Arturo Ernesto García Aquino

Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Dra. Fiona Moreira

Dra. Karen Rivera

Dra. Siller Reyes

Dra. Michelle Fong

Dra. Mónica Colindres

Dr. Marco Vinicio Gonzales

Dr. Samuel Ramírez

Dra. Tania Aracely Joaquín Castillo

Dr. Edgar Campos Reyes

Licda. Julia Lucero Gómez

Licda. Mónica Selman de Zepeda

Msc. Ludwig Armando Funes López

Msc. Ana Lucia Robles

Dra. Karilyn Julisse Quevedo Contreras

Dra. Lilian Carmen Medina Méndez

Dr. Edgar Campos Reyes

Msc. María Eugenia Cabrera Escobar

Dr. Andrés Eduardo Mejía Ramírez

El nivel de evidencia clínica es un sistema

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): se cumple cuando todos los

Tabla 2. Significado de los grados de recomendación

Recomendación favorable, pero no

Indica un consejo de Buena

Las Guías de Práctica Clínica Basadas en la

En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo

Las guías desarrollan cada temática

Las guías de práctica clínica no pretenden

Las guías de práctica clínica basada en evidencia

En el IGSS, el programa de elaboración de

Sin embargo, este programa también pretende

Para el desarrollo de cada tema se ha contado

La inversión de tiempo y recursos es considerable,

Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio

El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance

Es importante mencionar que dos de cada

Tanto las pacientes con trastornos de este tipo

• Establecer una guía de manejo clínico cuyo

• Definir las pautas para el manejo óptimo de

• Realizar la integración diagnóstica y

• Fortalecer la efectividad en el diagnóstico,

Con base en estos subtemas, se realizan las

Preguntas abordadas en la guía

1. ¿Cuál es la mejor manera de hacer el

1. ¿En qué momento debe iniciar el control

1. ¿Qué papel juega la dieta y el ejercicio

d. Atención del parto

1. ¿Cuál es la mejor vía de parto para la

1. ¿Se indica la lactancia materna en una

Revisión de bibliografía publicada en cuanto

Mujeres embarazadas debutantes o con