INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO DE INVESTIGACIONES DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

FUNDACIN IHCAI
COLABORACIN COCHRANE

OPS-OMS

GERENCIA
Lic. Alfredo Rolando Del Cid Pinillos

SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD

Dr. Carlos Enrique Martnez Dvila

AGRADECIMIENTOS:

GRUPO DE DESARROLLO de la Unidad: Centro de Atencin Integral en Salud

Mental
COORDINADORA Grupo de Desarrollo:
Dra. Gladys Alvarado de Ochoa, Especialista en Psiquiatra
Dr. Jos Antonio Corrales Morales, Especialista en Psiquiatra
Dr. Egmidio Enrique Mendoza Gaitn, Especialista en Psiquiatra
Licda. Claudia Melgar Guzmn, Qumica farmacutica
Dra. Priscilla Molina Morales, Jefa de Residentes
Dra. Paula Mndez Bonilla, Mdica residente III
Dr. Jensy Octavio Monterroso, Mdico residente II
Dr. Dennis Roberto Cuevas Morales, Mdico residente I
Licda. Consuelo Mndez Snchez, Enfermera profesional
Dbora Natareno Carrascosa, secretaria
REVISOR:
Dr. Ricardo Poggio, Especialista Psiquiatra Policlnica
COMISIN ELABORADORA DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
fundamentadas en MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:

Coordinador
Dr. Plinio Dardn Guzmn, Mdico Auditor, Depto. Auditoria Servicios de Salud
Licda. Rossina Zuchini, Coordinadora de Unidosis
Licda. Mnica Selman de Zepeda, Jefa Seccin de Asistencia Farmacutica
Dr. Jos Fernando Ortiz Alvarado, Jefe de Seccin de Epidemiologa
Dr. Jos Mara del Valle Cataln, Asistente de Direccin SPS
Asesores externos:
Dr. Erwin Humberto Calgua Guerra, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC
Dr. Luis Manuel Lpez Dvila, Profesor Investigador CICS, F. CCMM USAC
Licda. Juanita Meja de Rodrguez, Consultora OPS/OMS
Asesor internacional:
Dr. Mario Tristn, Director Fundacin IHCAI, Colaboracin Cochrane

II

Prlogo
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia
clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente
de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de
esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se
convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica quedara
inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica
disponible -la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza
o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en
salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Tabla No. 1*
Niveles de evidencia:
Grado de
Recomendacin

Nivel de
Evidencia

1a

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

1b

Ensayo clnico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no

por la experimentacin. (All or none**)

2a

Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

2b

Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios

de baja calidad.

2c

Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.

3a

Revisin sistmica
homogeneidad.

3b

Estudios de caso control individuales.

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja

Calidad.

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Fuente

de

estudios

caso-control,

con

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

**All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren
antes de que el medicamento est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o
cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero
ahora ninguno muere con el medicamento.

III

Los grados de recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de

expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una
intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin

1a

Significado

A
B
C
D

Extremadamente recomendable.
Recomendable favorable.
Recomendacin favorable, pero no concluyente.
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.

Indica un consejo de Buena Prctica clnica sobre el cual

el Grupo de Desarrollo acuerda.

Las GUAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, son los

documentos en los cuales se plasman las evidencias para ponerlas al alcance de
todos los usuarios (mdicos, paramdicos, pacientes, etc.). En ellas, el lector
1a
encontrar al margen izquierdo de los contenidos, el Nivel de Evidencia
(en
nmeros y letras minsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los estudios los cuales
sustentan el grado de recomendacin de buena prctica clnica, que se anota en
A
el lado derecho del texto (siempre en letras maysculas sobre la base de la misma
tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) sobre los aspectos
evaluados.
Las Guas, desarrollan cada temtica seleccionada, con el contenido de las mejores
evidencias documentadas luego de revisiones sistemticas exhaustivas en lo que
concierne a estudios sanitarios, de diagnsticos y teraputicas farmacolgicas y
otras.
La GUA DE BOLSILLO es una parte de la gua, que resume lo ms relevante de la
entidad con relacin a 4 aspectos: 1. La definicin de la entidad, 2. Como se hace el
diagnstico, 3. Su teraputica y 4. Las recomendaciones de buenas prcticas clnicas
fundamentales, originadas de la mejor evidencia
No se pretende con sta gua describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deban estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente.

IV

Las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia que se revisaron para la

elaboracin de esta gua, fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (por las
siglas en ingls de Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el
cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la
propiedad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo que permite ofrecer una
valoracin de los criterios de validez aceptados en lo que hoy es conocido como ORV
HOHPHQWRVHVHQFLDOHVGHODVEXHQDVJXtDV incluyendo credibilidad, aplicabilidad
clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin
programada y documentacin.
El grupo de trabajo ha encontrado, a lo largo del proceso de elaboracin, diversas
dificultades, tanto desde el punto de vista metodolgico como logstico, que no
permiten todava alcanzar todos los objetivos planteados en este instrumento
AGREE. Estas dificultades parecen ser comunes a diferentes grupos de elaboracin
de Guas de Prctica Clnica en el mundo y afectan principalmente a los aspectos
siguientes: participacin activa de los pacientes, anlisis de coste-efectividad, fase
piloto previa a su publicacin definitiva, criterios de evaluacin y auditoria.
Por falta de informacin, no es sencillo hacer un anlisis de costos.
El Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica intenta ser una herramienta
de ayuda a la hora de tomar decisiones clnicas, pero no las reemplaza. En una
Gua de Prctica Clnica (GPC) no existen respuestas para todas las cuestiones que
se plantean en la prctica diaria. La decisin final acerca de un particular
procedimiento clnico, diagnstico o de tratamiento depender de cada paciente en
concreto y de las circunstancias y valores que estn en juego. De ah, la importancia
del propio juicio clnico.
Sin embargo, este programa tambin pretende disminuir la variabilidad de la prctica
clnica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atencin primaria, como
a los del nivel especializado y a los profesionales que trabajan por cuenta propia, un
referente en su prctica clnica con el que poder compararse.

NDICE
GUA DE BOLSILLO

1 INTRODUCCIN

1.1. OBJETIVOS

8
9

2 CONTENIDO
2.1. TRASTORNO DEPRESIVO

2.1.1. Definicin

2.1.2. Epidemiologa

10

2.2. MONOGRAFA

11

2.2.1. Historia Clnica

12

2.2.2. Examen fsico

12

2.2.3. Estudios de laboratorio y gabinete

12

2.2.4. Criterios diagnsticos

13

2.2.5. Clasificacin de la entidad

14

2.2.6. Teraputica

19

2.2.6.1. No Farmacolgica

19

2.2.6.2. Farmacolgica

23

3 IMPLEMENTACIN Y ANLISIS DEL DESEMPEO

28

4 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

29

5 ANEXOS

31

Algoritmos

31

II

Factores de riesgo de suicidio

33

III

Manejo de Depresin Clnica de Enfermedad Comn

34

IV

Metodologa de la elaboracin de la Gua Clnica

35

Lista de abreviaturas

36

VI

Definicin de trminos

37

VII

Bibliografa

40

VIII

Declaracin de intereses

42

IX

Fecha de elaboracin y revisin

42

Actualizacin

42

VI

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin

!
Qu es Depresin?
Por definicin, el concepto de depresin recoge la presencia de sntomas afectivos
esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad,
sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida ,
aunque, en mayor o menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo
cognitivo, volitivo, o incluso somtico. Por depresin entendemos un sndrome o
agrupacin de sntomas, susceptibles de valoracin y ordenamiento en unos criterios
diagnsticos racionales y operativos.
Es importante plantearse la posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo a partir
de datos subjetivos poco especficos: deterioro en la apariencia y aspecto personal,
lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz bajo, facies triste o poco
expresiva, llanto fcil o espontneo en la consulta, escasa concentracin durante la
entrevista, verbalizacin de ideacin pesimista, ideas de desvalorizacin quejas
hipocondracas, alteraciones en el ritmo del sueo, quejas somticas difusas y
difciles de encuadrar.
En lugar de la tristeza o bajo estado de nimo, la queja principal puede consistir en la
prdida de inters y disfrute en la vida, una vivencia del tiempo enlentecida y
desagradable, o la falta de energa vital para las tareas ms sencillas de la vida
cotidiana.
Hay que tomar en consideracin los datos sobre la historia personal del paciente, los
antecedentes afectivos familiares, su situacin social y econmica.

Tabla N 1
Preguntas para tamizaje de Trastornos Depresivos
Se ha sentido cansada(o) o decada(o), casi todos los das?
Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los das?
Siente que ya no disfruta o ha perdido inters por cosas o actividades
que antes le resultaban agradables o entretenidas?
Tomado de Gua Clnica. Depresin en Personas de 15 aos y Ms. 2006 Ministerio de
Salud de Chile.

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin
Criterios Diagnsticos para Episodio Depresivo segn CIE- 10
1. Criterios generales para episodio depresivo
1.1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
1.2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno
mental orgnico.
2.

Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas

2.1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente
durante la mayor parte del da, casi todos los das, que se modifica muy
poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos
semanas.
2.2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de
actividades que anteriormente eran placenteras.
2.3. Falta de vitalidad o aumento de la fatiga.

3. Adems debe estar presente uno o ms de la siguiente lista para que la

suma total sea de al menos cuatro:
3.1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de
inferioridad.
3.2. Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesiva e inadecuada.
3.3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
3.4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompaadas de falta de decisin, vacilaciones.
3.5. Cambios en la actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
3.6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
4. Puede haber o no Sndrome Somtico
4.1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras.
4.2. Ausencia de reacciones emocionales
habitualmente provocan una respuesta.

ante

acontecimientos

que

4.3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual.

4.4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.
4.5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.
4.6. Prdida marcada del apetito.
4.7. Prdida de peso de al menos 5 % en el ltimo mes.
4.8. Notable disminucin del inters sexual

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin
Cul es el Objetivo del Tratamiento?
El objetivo del tratamiento es la mejora del estado afectivo, del funcionamiento sociolaboral y de la calidad de vida global del paciente, disminuir la morbilidad y
mortalidad, prevenir las recadas de la depresin y minimizar en lo posible los efectos
adversos del tratamiento.
Qu tratamiento puedo dar?
Inicialmente al diagnosticar Depresin debemos considerar la severidad y tiempo de
evolucin.
En una depresin leve se puede dar terapia de apoyo escuchando a la persona,
dando citas cortas ms seguidas.
En caso de utilizar tratamiento psicofarmacolgico debemos considerar algunos
factores, que pueden decidir la eleccin del antidepresivo, siendo estos:
Respuesta teraputica alcanzada en un episodio previo: sera razonable volver a
utilizar el mismo frmaco que ha probado anteriormente su utilidad (o incluso, que
haya resultado eficaz en un familiar de primer grado).
Tolerancia a efectos secundarios. Perfil de toxicidad: Los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (ISRS) se toleran mejor, generalmente; y muchas
veces, ya desde el inicio, se puede comenzar con dosis teraputicas. Si se
administran Antidepresivos tricclicos, es recomendable comenzar con dosis ms
bajas que las teraputicas, debido a sus efectos secundarios.
Interacciones previsibles con otros frmacos, o con enfermedades concomitantes.
Coste econmico: en la institucin los antidepresivos son exclusivos de Nivel II.
En cualquier caso, hay que tener presente que el efecto antidepresivo puede
tardar en aparecer varios das o semanas, hasta llegar progresivamente a un
punto ptimo que, cabe esperar, se mantenga. Antes de las 4-6 semanas de
administracin de un antidepresivo, no puede ser desechado por su ineficacia,!
aunque evidentemente, en la prctica clnica, no siempre puede esperarse tanto
tiempo.
Antidepresivos

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de monoamina

Clomipramina 75 mg accin prolongada cada 24 horas
Imipramina 25 mg cada 8 horas
Tianeptina 12.5 mg cada 12 horas

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y duales

Escitalopram 10 mg cada 24 horas
Venlafaxina 75 mg cada 24 horas

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin
Cunto tiempo se debe mantener el tratamiento antidepresivo?
Periodo de latencia en la respuesta al antidepresivo: tiempo necesario hasta que
comience a manifestarse el efecto teraputico del antidepresivo (entre 2-6 semanas)
Respuesta al tratamiento: disminucin de al menos a la mitad de la severidad de
los sntomas depresivos.
Remisin: Cuando el paciente recupera su estado previo de normalidad.
Tratamiento de continuacin: Tiempo de tratamiento necesario para consolidar la
respuesta inicial y prevenir la aparicin de recadas.
Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin sintomtica
completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis
ntegra o una dosis ms baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12
meses. Posteriormente, la retirada de la medicacin debera ser progresiva y
gradual.
Recuperacin: Se considera que el paciente se ha recuperado del episodio despus
de 6-12 meses de tratamiento antidepresivo en los que permanece asintomtico.
Recada: Reaparicin de sntomas del mismo episodio depresivo.
Si se produce una recada, entramos en el concepto de depresin recurrente. En
este caso, si la recurrencia tiene lugar durante el tratamiento de mantenimiento
profilctico, es necesario optimizar las dosis como primera medida. Si la recada
ocurre una vez suprimido el tratamiento antidepresivo, hay que reanudar el mismo
tratamiento que ya fue efectivo, y, en esta ocasin, mantenerlo durante 3-5 aos una
vez libre de sntomas. Una segunda recada tras la supresin del tratamiento es
indicacin de tratamiento durante un periodo indefinido de aos.
El control insatisfactorio de las recadas nos lleva al concepto de depresin
resistente, que deber ser referida a nivel II.
Es muy importante tener en cuenta que la primera causa de escasa respuesta
teraputica es la de un inadecuado cumplimiento del tratamiento. Como cifras
orientadoras, se puede decir que el 25 % de los pacientes abandonan el tratamiento
antes de un mes, un 44 % antes de tres meses, y un 60 % de los pacientes lo hacen
antes de los seis meses.
Psicoterapia
1. Informacin y educacin. Hay que informar al paciente y a su familia acerca de la
enfermedad. Se trata, por un lado, de establecer una relacin fructfera entre el
paciente y el profesional, una relacin de confianza estable en el tiempo. Y que
permita, en segundo lugar, una aproximacin conjunta a la comprensin de las
vivencias psicolgicas que son motivo de sufrimiento. El mdico debe acompaar, y
reforzar, el yo frgil del!paciente, apoyndose en el establecimiento de esa relacin
de confianza.

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin

TRATAMIENTO PARA DEPRESIN Y DISTIMIA LEVE O MODERADA

Consulta espontnea

Mdico nivel I, II y III

Referencia a
CAISM Nivel II
Diagnstico clnico

Depresin o
distimia severa

Farmacolgico

Depresin o distimia
leve o moderada

Mixto

Psicosocial
individual

Hospital de Da

Respuesta al tratamiento
No

Si

Encamamiento nivel III

Mantener tratamiento

Alta 6 a 12 meses desde

remisin de sntomas

!
!

!"#$%&'%()*+,**) de Depresin

Manejo de la Depresin en la clnica de enfermedad Comn

Establecer el grado de depresin de acuerdo a los criterios diagnsticos
establecidos (CIE 10)

Evaluar las caractersticas psicolgicas, sociales, culturales, y fsicas de la

persona, y la calidad de sus relaciones interpersonales. Considerar estos
factores para la eleccin del tratamiento y su seguimiento.

En adultos mayores con depresin se debe evaluar el estado fsico, las

condiciones de vida y el grado de aislamiento social que mantenga.

Evaluar riesgo suicida en todas las personas deprimidas durante la entrevista

inicial y durante el transcurso del tratamiento.

Evaluar factores de riesgo de suicidio. (Ver tabla 2 de la monografa).

Siempre preguntarle en forma directa a la persona deprimida sobre ideas o

intentos suicidas o preguntar sobre sentimientos de desesperanza o
desvalorizacin, se debe investigar si han ocurrido intentos suicidas previos.

Si la ideacin suicida est presente, es importante determinar si la persona

tiene un plan estructurado y sus intenciones de llevarlo a cabo.

Determinar si las personas con ideas suicidas tienen un apoyo social adecuado
y estn conscientes de recursos o fuentes de ayuda y recomendarles que
acudan en busca de atencin apropiada. (La emergencia hospitalaria est
abierta las 24 horas).

Aconsejar a las personas con depresin y a sus cuidadores que estn

pendientes de cualquier cambio en su humor, conducta negativa,
desesperanza, e ideas suicidas, especialmente durante perodos de riesgo por
ejemplo al inicio del tratamiento antidepresivo o algn cambio de
medicamento.

INTRODUCCIN

La depresin es una enfermedad mental, cada vez ms frecuente en las sociedades

desarrolladas, que afecta a personas de todas las edades.
Por depresin entendemos un sndrome o agrupacin de sntomas, susceptibles de
valoracin y ordenamiento en unos criterios diagnsticos racionales y operativos.
Por definicin, el concepto de depresin recoge la presencia de sntomas afectivos
esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad,
sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida,
aunque, en mayor o menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo
cognitivo, volitivo, o incluso somtico.
Se podra hablar de una afectacin global de la vida psquica, haciendo especial
nfasis en la esfera afectiva.
La diferencia entre un decaimiento pasajero y la enfermedad mental conocida como
depresin estriba en que, en este ltimo caso, el enfermo no puede supera el
desnimo, la dolencia se hace cada vez ms profunda y al cabo de un tiempo,
disminuye su capacidad de desenvolverse en la vida diaria, tanto en el plano mental
como en el de la funcionalidad.
Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en la prctica
clnica, es frecuente encontrar dificultad en establecer su autonoma diagnstica
respecto a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo, la comorbilidad entre
trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y con diversas combinaciones
sintmicas en sus manifestaciones. Tambin puede concurrir la depresin con el
abuso de alcohol o txicos, y con algunas enfermedades somticas.
Cada ao, el nmero de personas que padecen depresin va en aumento. El costo
en trminos econmicos es alto, pero el costo en trminos de sufrimiento es mayor.
De los datos recopilados en el informe estadstico del Centro de Atencin Integral de
Salud Mental del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, observamos que en el
ao 2006 se atendieron 25,805 pacientes en Consulta Externa, con un total de
11,069 con diagnstico de depresin, siendo un 43 % de las patologas tratadas.
Segn el Departamento de Estadstica, la depresin ocupa uno de las diez causas
principales de enfermedad en la poblacin tratada en 2006.

La depresin es una enfermedad comn mdica y eminentemente tratable, esta

asociada con un deterioro social y funcional as como altos costos directos e
indirectos, sobre el cuidado de la salud.
La elaboracin de la gua clnica basada en la evidencia es importante para definir
criterios y estrategias a seguir en los distintos niveles de atencin dentro del Instituto.
No se pretende abarcar el tratamiento de depresin en nios y adolescentes, ya que
la cobertura en nuestro medio es limitada. Tambin hemos excluido casos
individuales de comorbilidad especfica, tales como depresin post-parto, depresin
secundaria a medicamentos, etc.

1.1. OBJETIVOS
1.1.1. OBJETIVO GENERAL:

Proporcionar lineamientos teraputicos basados en la evidencia cientfica para el

manejo de la depresin en pacientes mayores de 18 aos, siguiendo la poltica
institucional del uso de recursos con que contamos en los distintos niveles de
atencin del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Recomendar distintas opciones de diagnstico y tratamiento de la depresin las
cuales van dirigidas a los profesionales de consulta externa en general y
especialistas de psiquiatra y de otras especialidades en clnica ambulatoria.
Proporcionar una atencin optima a los afiliados utilizando los recursos clnicos y
profesionales disponibles.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia del paciente con depresin.
Favorecer una actitud preventiva basada en fomentar estilos de vida saludables, que
conduzcan a una vida ms satisfactoria y de calidad.

CONTENIDO

2.1. TRASTORNO DEPRESIVO

2.1.1. DEFINICIN
El trmino Depresin cubre una variedad de cambios en los estados de nimo
negativos y en la conducta. Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos en
ausencia de mana o hipomana.
La persona sufre un estado de nimo bajo, reduccin de la energa y disminucin de
la actividad. La capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse est reducida y
es frecuente un cansancio importante, incluso tras un esfuerzo mnimo. El sueo
suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno
mismo casi siempre estn reducidas e incluso, en las formas leves a menudo estn
presentes ideas de culpa o inutilidad. El estado de nimo varia poco de un da a
otro, no responde a las circunstancias externas y puede acompaarse de los
GHQRPLQDGRVVtQWRPDVVRPiWLFRVFRPRVRQSpUGLGDGHLQWHUpV\GHODFDSDFLGDG
de disfrutar, despertar precoz horas antes de la hora habitual, empeoramiento
matutino del humor depresivo, enlentecimiento psicomotor importante, agitacin,
prdida de apetito, prdida de peso y disminucin de la libido. En funcin del nmero
y severidad de los sntomas, un episodio depresivo puede especificarse como leve,
moderado y grave.
Los sntomas requeridos por la CIE-10 para realizar el diagnstico de Depresin, son
muy parecidos a los que describe el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder, Fourth Edition-Text Revision) para realizar el diagnstico de este
trastorno.
Aunque el Trastorno Depresivo puede darse en un episodio nico, la recurrencia
constituye la regla y no la excepcin. Despus de un nico episodio depresivo, el
riesgo de presentar un segundo episodio es de aproximadamente 50 %, despus del
tercero, el riesgo de padecer un cuarto episodio es del 90 %.
Sin tratamiento, con frecuencia los trastornos depresivos tienen malos resultados a
largo plazo. El suicidio es un problema obvio de salud pblica que complica los
trastornos del estado del nimo con mayor frecuencia que otros trastornos. El riesgo
del suicidio a lo largo de la vida en los sujetos con depresin mayor es del 10 al 15
%. Y el riesgo de tentativas de suicidio aument hasta 41 veces en los pacientes
deprimidos en comparacin con aquellos que tenan otros diagnsticos psiquitricos.
Las mujeres realizan tentativas de suicidio con mayor frecuencia que los varones,
pero stos tienen mayores probabilidades de consumarlo.

2.1.2. EPIDEMIOLOGA

La prevalencia del trastorno depresivo oscila entre el 2.6 y el 5.5 % en varones y

entre el 6.0 y el 11.8 % en mujeres. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el
48 % de la poblacin de Estados Unidos ha presentado como mnimo un episodio de
trastornos del estado del nimo a lo lago de la vida. La depresin unipolar en
general se presenta dos veces ms en las mujeres que en los varones.
La incidencia de depresin mayor es superior en individuos separados o divorciados
que en personas casadas, sobre todo en varones y en pacientes con enfermedad
mdica asociada.
Los trastornos del estado de nimo constituyen los problemas psiquitricos que se
observan con mayor frecuencia en asistencia sanitaria.

10

2.2. MONOGRAFA
2.2.1. Historia Clnica
En los episodios depresivos tpicos, el enfermo que las padece sufre un humor
depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una
disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un
cansancio exagerado que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son
manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas
caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en
cada individuo.
Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la
adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz
pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede
estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de
alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos
preexistentes o por preocupaciones hipocondracas. Para el diagnstico de episodio
depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad, habitualmente se requiere
una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser
aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Tabla N 1
Preguntas para tamizaje de Trastornos Depresivos
Se ha sentido cansada(o) o decada(o), casi todos los das?
Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los das?
Siente que ya no disfruta o ha perdido inters por cosas o actividades
que antes le resultaban agradables o entretenidas?
Tomado de Gua Clnica. Depresin en Personas de 15 aos y Ms. 2006 Ministerio de
Salud de Chile.

11

2.2.2. Examen Fsico

Se realiza un examen fsico de rutina.
2.2.3. Estudios de laboratorio y gabinete
Para todas las personas con depresin
Hemograma
Glicemia
Nitrgeno de urea
Creatinina en sangre
T4 libre
TSH
Examen de orina completo
Pruebas Hepticas
Considerar segn circunstancias Clnicas
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Screening de drogas
Perfil lipdico
Tomografa Cerebral
Deteccin de VIH
Test de embarazo
Electrolitos plasmticos
Test psicolgicos (WAIS, Bender-Hutt, Rorschach)

RECOMENDACIONES OPERATIVAS PARA EL DIAGNSTICO:

Realizacin de historia clnica, con interrogatorio dirigido a aspectos de Salud
Mental.
Buscar Intencionadamente los Criterios para depresin de acuerdo al CIE-10 y
DSM-IV que a continuacin se marcan.
Aplicacin de la Escala de auto aplicacin de Beck para depresin.
Consultar los criterios diagnsticos del CIE-10 del F30 al 39 en el apartado de
trastornos del humor (afectivos).
Llevar a cabo plticas de Fomento a la Salud Mental especficamente sobre el
tema de depresin.

12

2.2.4. Criterios diagnsticos

Criterios Diagnsticos para Episodio Depresivo segn CIE-10
a. Criterios generales para episodio depresivo
1

El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o

trastorno mental orgnico.

b. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas

1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el
sujeto, presente durante la mayor parte del da, casi todos los
das, que se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar
de actividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatiga.
c. Adems debe estar presente uno o ms de la siguiente lista para
que la suma total sea de al menos cuatro:
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de
inferioridad.
2. Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de
culpa excesiva e inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de
pensar, acompaadas de falta de decisin, vacilaciones.
5. Cambios en la actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.

13

d. Puede haber o no Sndrome Somtico

1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades
que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta.
3.

Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual.

4.

Empeoramiento matutino del humor depresivo.

5.

Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.

6.

Prdida marcada del apetito.

7.

Prdida de peso de al menos 5 % en el ltimo mes.

8.

Notable disminucin del inters sexual.

2.2.5. Clasificacin de la entidad

F32.0 Episodio depresivo leve

Pautas para el diagnstico
nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el
aumento de la fatiga, suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la
depresin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un
diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas
enumerados anteriormente (en F32.). Ninguno de los sntomas debe estar
presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos
semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por
los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y
social, aunque es probable que no las deje por completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas
somticos:

14

F32.00 Sin sndrome somtico:

Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn
presentes pocos sndrome somtico o ninguno.
F32.01 Con sndrome somtico:
Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes
cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres,
pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta
categora).

F32.1 Episodio depresivo moderado

Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos
descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y
preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los
sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son
muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos
dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes
dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o
domstica.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome
somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico:
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no
estn presentes sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico:
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estn
tambin presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes
slo dos o tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado
utilizar esta categora).

15

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una
considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una
caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s
mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo
de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone
que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio
depresivo grave.
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y
moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales
deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas
importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede
estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle.
En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del
episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos
semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy
rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de
dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz
de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado
muy limitado.
Incluye:
! Episodios depresivos aislados de depresin agitada.
! Melancola.
! Depresin vital sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en
el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor
depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de
catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las
alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias
o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin
psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o
ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes
con el estado de nimo (ver F30.2).

16

Incluye:
Episodios aislados de:
Depresin mayor con sntomas psicticos.
Depresin psictica.
Psicosis depresiva psicgena.
Psicosis depresiva reactiva.
F32.8 Otros episodios depresivos
Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresivos
sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto
indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de
sntomas depresivos (especialmente de la variedad somtica) con otro;
sntomas como tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas
depresivos somticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas
orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de nter
consulta de hospitales generales).
Incluye:
Depresin atpica.
Episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin.

F32.9 Episodio depresivo sin especificacin

Incluye:
Depresin sin especificacin.
Trastorno depresivo sin especificacin.
En los episodios depresivos tpicos, el enfermo que los padece sufre un humor
depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas,
una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de
actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo
mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos:
! La disminucin de la atencin y concentracin.
! La prdida de a confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
! Ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves)

17

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE PERSONAS EN EL MARCO DE

LA GUA CLNICA
Personas mayores de 18 aos en las que se detectan sntomas presuntivos de
depresin.
Patologas Incorporadas:
Quedan incluidos las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en
la terminologa mdica habitual:
1. Episodio Depresivo Leve (F32.0)
2. Episodio Depresivo Leve sin Sntomas Somticos (F32.00)
3. Episodio Depresivo Leve con Sntomas Somticos (F32.01)
4. Episodio Depresivo Moderado (F32.1)
5. Episodio Depresivo Moderado sin Sntomas Somticos (F32.10)
6. Episodio Depresivo Moderado con Sntomas Somticos (F32.11)
7. Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Sicticos (F32.2)
8. Episodio Depresivo Grave con Sntomas Sicticos (F32.3)
9. Otros Episodios Depresivos (F32.8)
10. Episodio Depresivo sin Especificacin (F32.9)
11. Trastorno Depresivo Recurrente (F33)
12. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve (F33.0)
13. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve sin Sntomas Somticos
(F33.00)
14. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve con Sntomas Somticos
F33.01)
15. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado (F33.1)
16. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado sin Sntomas
Somticos (F33.10)
17. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado con Sntomas
Somticos (F33.11)
18. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave sin Sntomas Sicticos
(F33.2)
19. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave con Sntomas Sicticos
(F33.3)
20. Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en Remisin (F33.4)
21. Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8)
22. Trastorno Depresivo Recurrente sin Especificacin (F33.9)
23. Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)

18

2.2.6. TERAPUTICA
2.2.6.1. No Farmacolgica (en depresin leve)
Se utilizan tcnicas psicolgicas por profesionales capacitados y de amplia
experiencia obteniendo respuestas favorables en el tratamiento de la depresin.
En cualquier intervencin psicolgica todos los profesionales de la salud
deben desarrollar y mantener una alianza teraputica apropiada, ya que esto
est asociado con un resultado positivo independientemente del tipo de
terapia que se utilice. .

TERAPIA INDIVIDUAL
La terapia individual es un tcnica que se utiliza para brindar apoyo
rpido y concreto aquellos pacientes que por el contexto en que se
encuentran es difcil proporcionarles un tratamiento mas prolongado y
profundo para sus problemas teniendo como objetivo llevar al paciente a
un equilibrio emocional tan rpidamente como sea posible eliminando
los sntomas para establecer un nivel propicio de funcionamiento
haciendo el esfuerzo para fortalecer las defensas existentes a la vez que
para elaborar mejores mecanismos de control, sus tcnicas son
utilizadas
e
implementadas
por
profesionales
entrenados
constituyndose como terapia principal. (Bellak, 1993)

TERAPIA DE GRUPO
Mtodo utilizado por uno o varios terapeutas en el cual se renen dos o
ms personas denominadas pacientes ms o menos permanentes. Son
estructura abiertos o cerrados, heterogneos en diagnostico y genero,
en forma voluntaria donde las personas reunidas interactan e
interrelacionan con fines psicoteraputicos. (Irving Yalom)

BIODANZA

Biodanza es un sistema de integracin y desarrollo humano basado en

vivencias inducidas por la msica, el movimiento y la emocin, con el fin
de ayudar a la solucin de conflictos interiores y al desenvolvimiento
armnico de la personalidad. Se utilizan ejercicios y msicas
organizadas con el fin de aumentar la resistencia al estrs, promover la
renovacin orgnica y mejorar la comunicacin.

19

La prctica peridica de la Biodanza ayuda a superar enfermedades como el

estrs, la depresin, la falta de deseo sexual o los trastornos de la
alimentacin. Adems, fomenta el disfrute de los actos simples de la vida
cotidiana como hablar y comer. Asimismo, potencia la sinceridad y la
espontaneidad de la persona.
La Biodanza tiene como objetivo trabajar con la parte sana del individuo y
fortalecer las reas sanas del ser humano, no tiene edad, sexo, escolaridad al
buscar el contacto.

MUSICOTERAPIA
La msico terapia es una tcnica teraputica que utiliza la msica en
todas sus formas con participacin activa o receptiva por parte del
paciente (Congreso Mundial de Msicoterapia, Pars, 1974).

Con la Msicoterapia se intenta hacer llegar al cerebro unos estmulos que le

lleven a una relajacin o anulacin de los que reproducen la enfermedad a
travs de diversas melodas con las que se pueden conseguir efectos
sorprendentes
Se puede trabajar cualquier tipo de problemtica emocional abriendo canales
de comunicacin.

PSICODRAMA
Es una tcnica global que integra el cuerpo, las emociones y el
pensamiento. El psicodrama integra los aspectos: la parte corporal, las
emociones y sentimientos y la comunicacin verbal, con nfasis
particular en la accin corporal para reforzar los sentimientos y las
emociones.
Es un mtodo teraputico utilizando el juego de roles como medio para
corregir y ampliar la percepcin. La representacin de roles sirve de
satisfaccin parcial a las necesidades o deseos reprimidos por la familia
sociedad y la cultura.
Utiliza tcnicas dramticas para ejercer una accin teraputica sobre las
personas, se utiliza en pacientes que presentan sntomas y problemas
personales para intentar modificar sus dificultades emocionales en grupos no
muy grandes de preferencia. Es una tcnica psicoteraputica. (Jacob
Moreno).

20

TERAPIA OCUPACIONAL

La Terapia ocupacional (T.O.) es definida por la Asociacin Americana de

Terapia Ocupacional en 1968 como "El arte y la ciencia de dirigir la
respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y
mantener la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta
y para tratar o adiestrar a los pacientes con disfuncionalismos fsicos o
psicosociales".

PSICOTERAPIA GESTALT
Un enfoque psicoteraputico de contacto fenmeno lgico, existencial,
integrativo y experiencial, en donde el proceso y dilogo giran entorno a
una actitud de co-participacin espontnea y creativa, de los
involucrados en una dinmica de apoyo (confianza) y confrontacin
(perturbacin) con la libertad y la responsabilidad, del ser autntico y su
auto-actualizacin.

TERAPIA PSICOANALTICA
Proceso en el cual los sentimientos, pensamientos y necesidades
inconscientes se hacen concientes a travs de las diferentes tcnicas
que el terapeuta emplea en el comportamiento del paciente. Los
mtodos empleados para llevar del inconsciente al conciente fueron
originalmente desarrollados por Sigmond Freud. Desarrollado por
personal capaz.

TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

Es el entender los trastornos emocionales desde una perspectiva
cognitiva es decir como los pensamientos y creencias pueden tener
influencias sobre la conducta, emociones y reacciones corporales de la
persona, en l contexto de su historia propia. Adems de basarse en el
aqu y ahora para modificar aquellos pensamientos y creencias que
causen problemas para la persona a travs de diversos y variadas
tcnicas que se individualizan hacia el paciente. (Aarn Beck)

B
21

TERAPIA FAMILIAR
Tipo de tratamiento psicoteraputico que se aplica a parejas y a familias,
esta basada en considerar las quejas de los clientes (pacientes) como el
problema a tratar. Estos se basan en la dinmica y la comunicacin
adems en este tipo de terapia asume que lo que se trata en ella es el
comportamiento especficamente as como la dinmica de interaccin
con los dems como son la familia, los amigos, los compaeros de
trabajo etc. Este tipo de tratamiento es proporcionado por sesiones
diseadas y estructuradas para lograr un equilibrio en forma breve de
acuerdo a su proceso. (Jackson y Haley, 1979)

TERAPIA NEURONET
Pertenece a las Neurociencias. Es una terapia intensiva para lograr
cambios neurolgicos en la reorganizacin del cerebro a travs de
patronos sencillos de percepcin movimiento y ritmo.

LUDOTERAPIA
Tcnica activa a travs del juego en bsqueda del disfrute nos ayuda a
reduccin del estrs, integracin de grupo, comunicacin, como el
manejo de trastornos emocionales

22

2.2.6.2. Farmacolgica

Nombre Genrico
Citalopram
Clomipramina
Escitalopram
Imipramina clorhidrato
Paroxetina
Tianeptina
Venlafaxina

Descripcin
Tableta de 20 mg
Tableta 75 mg ap*
Tableta de 10 mg
Tableta de 25 mg
Tableta de 20 mg
Tableta de 12.5 mg
Tableta de 75 mg

Dosis
1-2 tabletas PO cada 24 horas
1 tableta PO cada 24 horas
1 tableta PO cada 24 horas
1 tableta PO cada 8 horas
1 tableta PO cada 24 horas
1 tableta PO cada 12 horas
1 tableta PO cada 24 horas

*ap: accin prolongada

Estabilizadores del estado de nimo

Nombre genrico
Lamotrigina
cido Valproico
Carbamacepina
Carbonato de Litio

Descripcin
Tableta 25 mg
Tableta de 500 mg
Comprimido lp* 400 mg
Comprimido de 300 mg

Dosis
1 tableta PO cada 24 horas
1 tableta PO cada 8 horas
1 comprimido PO c/ 8 horas
1 comprimido PO c/ 8 horas

*lp: Liberacin prolongada

Se pueden utilizar algunas Benzodiacepinas si existe alta manifestacin de

ansiedad.
Nombre genrico
Alprazolam
Clonazepam
Clonazepam

Descripcin
Tableta de 0.5 mg
Tableta de 2 mg
Gotas 2.5 mg/ml

Dosis
1 tableta PO c/ 8 horas
1 tableta PO c/ 24 horas
5-10 gotas PO c/ 8 horas

23

La Hierba de San Juan en el tratamiento de la Depresin.

La Hierba de San Juan (hypericum perforatum) es un remedio de hierbas sin licencia
que se utiliza para el tratamiento de la depresin. Esta disponible sin necesidad de
receta mdica. Tiene varios efectos a nivel del Sistema Nervioso Central, incluyendo
la inhibicin de la recaptacin de serotonina, dopamina, y noradrenalina, la
estimulacin de los receptores del acido gamma amino butrico (GABA) y una dbil
inhibicin de la monoaminoxidasa.
No se recomienda el uso de la Hierba de San Juan aunque existe evidencia de
que puede ser beneficiosa en depresin leve o moderada pues existe aun duda
en cuanto a las dosis apropiadas, la variacin en las distintas preparaciones y
las potenciales interacciones con otras drogas tales como anticonceptivos
orales, anticoagulantes y anticonvulsivantes.

A las personas que tomen la Hierba de San Juan se les debe advertir de los
diferentes potenciales de la variedad de preparaciones existentes y la duda que
surge de informacin. Por lo tanto se les advierte de la gravedad de las
interacciones potenciales con otros medicamentos.

La Hierba de San Juan no debe ser utilizada durante el embarazo o lactancia ya que
no hay evidencia con respecto a su uso seguro durante estas situaciones (SIGN,
2002).
Los sntomas extrapiramidales son poco frecuentes y son ms comunes con el uso
de paroxetina. (CSM, 2000 b).
El uso conjunto con ISRS no es aconsejable pues existe el riesgo de aumentar los
efectos serotoninrgicos y la incidencia de efectos adversos (CSM, 2000 a).

24

COMPONENTES DE LA GUA CLNICA CON ESPECIFICACIN DEL NIVEL DE

EVIDENCIA Y DE RECOMENDACIN

1a

1a

1a

1. Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnstica

1.1 Depresin y Distimia Leves a Moderadas:
Preguntas incluidas en la Tabla N 1.
Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su
especialidad.
1.2 Depresin y Distimia Severas:
Preguntas incluidas en la Tabla N 1.
Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su
especialidad.
2. Intervenciones recomendadas para confirmacin diagnstica
2.1 Depresin y Distimia Leves a Moderadas:
Entrevista para diagnstico clnico utilizando criterios diagnsticos CIE 10:
Realizada por mdico no especialista.
Entrevista clnica para diagnstico psicosocial:
Realizada por profesional de salud.

1a

1a

1a

Exmenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan

presentar sntomas depresivos:
Hemograma, T4 y TSH; Orina completa. Deben se solicitados de acuerdo a criterio
mdico para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar
sntomas depresivos.
2.2 Depresin y Distimia Severas:
Entrevista clnica utilizando criterios diagnsticos CIE 10.
Realizada por Psiquiatra.
Exmenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan
presentar sntomas depresivos:
Glicemia; Creatinina; Perfil Heptico; T4 y TSH; Orina con sedimento; Electrolitos
plasmticos; niveles plasmticos de frmacos y drogas; Electroencefalograma
(E.E.G.) standard y activado, HIV, Fe; TAC Cerebro; E.C.G. de reposo. Deben ser
solicitados de acuerdo a criterio mdico para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar sntomas depresivos.
Evaluacin Psicolgica y/o psicodiagnstico.

1a Realizado por psiclogo clnico Debe se solicitado de acuerdo a criterio clnico.

25

1a

Evaluacin Integral por Equipo de Salud Mental:

Que puede incluir evaluacin por Terapeuta Ocupacional, Enfermera y/o Asistente
Social segn requerimientos.

3. Intervenciones recomendadas para el Tratamiento de casos confirmados

3.1 Depresin y Distimia Leves a Moderadas:
3.1.1 Tratamiento Farmacolgico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS): No existen
diferencias importantes en la accin antidepresiva de los diferentes ISRS. Dosis
recomendadas de los frmacos ms usados:

1a

Paroxetina 20 a 40 mg diarios; Citalopram 20 a 40 mg diarios.

1a

Antidepresivos Tricclicos: se recomienda no usar Tricclicos por mayor riesgo

de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis.

1a

2b

1a

1a

Ansiolticos: el uso de ansiolticos de la familia de las benzodiacepinas se

recomienda en personas con sntomas de ansiedad importantes y/o con
trastornos del sueo. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
3.1.2 Intervencin psicosocial individual o grupal:
Intervenciones psicosociales de orientacin cognitiva conductual y conductual
u orientada a la resolucin de problemas incluida la consejera han mostrado
ser efectivas en el tratamiento de la depresin leve a moderada. Los
resultados a largo plazo muestran similar respuesta que el uso de
antidepresivos.
3.2 Depresin y Distimia Severas:
3.2.1 Tratamiento Farmacolgico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS):
Dosis recomendadas: Paroxetina 20 a 80 mg diarios; Citalopram 20 a 60 mg
diarios;
Antidepresivos Tricclicos:
Similar efectividad que los ISRS, mayor cantidad de efectos adversos de origen
anticolinrgico. Ms efectivos que los ISRS en subgrupo de personas
hospitalizadas, independiente de la severidad del cuadro depresivo.

26

1a

Venlafaxina:
Similar efecto que los antidepresivos tricclicos excepto imipramina que
presenta menor efecto que venlafaxina. Menor cantidad de efectos adversos a
medicamentos que los tricclicos.

1b

Lamotrigina:
No existen evidencias de efectividad como coadyuvante del tratamiento de los
episodios depresivos monopolares.

1b

Lamotrigina es efectiva en el tratamiento de episodios depresivos de

losTrastornos Bipolares.

1a

Sales de Litio:

1b

cido Valproico:

1a

Ansiolticos:

1a

Son recomendadas como terapia coadyuvante en los trastornos depresivos

que no responden a tratamiento con antidepresivos. Niveles plasmticos entre
0,8 a 1,2 mmol/lt.

El uso de este frmaco es recomendado para el tratamiento de las depresiones

bipolares.

El uso de ansiolticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en

personas con sntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueo.
Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.

3.2.2 Psicoterapia:
Las terapias psicolgicas son efectivas en el tratamiento de la depresin: la
terapia cognitivo conductual y la terapia conductual son efectivas en el control
de los sntomas de depresivos. La terapia interpersonal no tiene revisin
sistemtica; aunque es catalogada como de efectividad bien establecida. La
terapia psicoanaltica breve es categorizada dentro de las terapias
probablemente eficaces para la depresin monopolar y como efectiva para las
depresiones bipolares.

27

IMPLEMENTACIN Y ANLISIS DE DESEMPEO

IMPLEMENTACIN
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores del Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta
gua en el rea hospitalaria a utilizarse, debindose tomar en cuenta como
aproximaciones las siguientes:
a

Alta efectividad

Recordatorios

Seminarios Educativos Interactivos

Intervenciones de Mltiples Niveles

Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

Porcentaje de pacientes con Depresin que no ameritaron medicamentos
Porcentaje de pacientes con ms de 2 medicamentos antidepresivos
Porcentaje de pacientes con psicoterapia
Porcentaje de pacientes que cumplen criterios para terapia de mantenimiento a
largo plazo.
Porcentaje de pacientes deprimidos que son referidos por las clnicas de
enfermedad comn
Porcentaje de pacientes en riesgo de suicidio que son referidos urgentemente al
especialista
Porcentaje de pacientes con depresin grave que son ingresados para
tratamiento hospitalario

28

INFORMACIN PARA EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Subgrupo
Qumico

Inhibidores no
selectivos
de la recaptacin de
-./.012/03%%

Efectos adversos

Contraindicaciones

Ms frecuentes

Ms significativas

Aumento peso
Sabor agrio metlico
Boca seca
Molestias gstricas
Estreimiento
Arritmias
Vrtigo-mareos
Insomnio
Somnolencia
Pesadillas
Precordialgias
Cefalea
Lipotimia
Temblores
Rubor
Molestia respiratoria
Sensacin de bola en la
garganta
Mialgias
Lumbalgias
Disfunciones sexuales

Menos frecuentes
Visin borrosa
Retencin urinaria
Sudoracin excesiva

Raros o muy raros

Ictericia
Leucopenia
Exantemas

Infarto cardiaco reciente

Trastornos conduccin
Uso de medicamentos
depresores cardiacos
Embarazo y lactancia
Asociacin mianserina
Asociado a IMAO

Interacciones
significativas
Carbamacepina
Tabaquismo
Noradrenalina
Guanadrel
Clonidina
Antihistamnicos
Cimetidina
Cocana
Anticonceptivos orales
Cocana
Corticosteroides
Disulfiram
Fluoxetina
Inhibidores de la MAO
Nafazolina oftlmica
Oximetazolina
Xylometazolina
Fenilefrina
Hormonas tiroideas
Simpaticomimticos

Precauciones y puntos clave:

Efectos cardiovasculares: Hipotensin ortosttica, taquicardia sinusal o prolongacin
variable de los tiempos de conduccin cardiaca con el potencial de arritmias en articular
cuando hay sobredosis, por lo que debe haber precaucin en estos pacientes. Puede haber
dependencia en supresin sbita.
Se potencializan con alcohol, sedantes y
antiparkinsonianos.

29

Subgrupo
Qumico
,/42526.783%%
+898:;2<.3%
68%90%78:0=;0:2>/%
68%387.;./2/0%?,+@+A%
B%.;7.3%%
$/;268=7832<.3%%

Efectos adversos
Ms frecuentes

Contraindicaciones
Ms significativas

Dolor de cabeza
Hipertensin arterial

Hipersensibilidad
medicamento

al

Disfuncin sexual

En Asociacin con IMAO

Anorgasmia, desrdenes
de la libido

Eyaculacin retardada o
Impotencia
Problemas de visin

Interacciones

Palpitaciones y taquicardia

Agitacin
Confusin
Tinnitus
Dolor de pecho

Menos frecuentes
Disnea
Edema
Mana o hipomana
Cambios menstruales

9
9
9
9
9

IMAO
Alcohol
Cimetidina
Haloperidol
Posible interaccin con
medicamentos que
inhiben CYP2D6,
pueden Incrementar la
concentracin en plasma
de Venlafaxina

Hipotensin ortosttica
Propensin convulsiones

Trismo
Incontinencia urinaria o
retencin urinaria

Precauciones y puntos clave:

Administrar con alimentos
Deber descontinuarse la medicacin en los casos que se produjeran convulsiones
Se recomienda un control rutinario de la presin arterial en pacientes que reciben
tratamiento con dosis superiores a los 200 mg.

30

ANEXOS

I ALGORITMOS
TRATAMIENTO PARA DEPRESIN Y DISTIMIA LEVE O MODERADA
Consulta espontnea

Mdico nivel I, II y III

Referencia a
CAISM Nivel II
Diagnstico clnico

Depresin o
distimia severa

Farmacolgico

Depresin o distimia
leve o moderada

Mixto

Psicosocial
individual

Hospital de Da

Respuesta al tratamiento
No

si

Encamamiento nivel III

Mantener tratamiento

Alta 6 a 12 meses desde

remisin de sntomas

31

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE PERSONAS CON DEPRESIN

SEVERA O REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

Derivacin

Optimizar dosis Antidepresivo (AD)

3 a 4 semanas
Cambio de AD (ISRS, NA, Dual)

Depresin refractaria

Pseudo refractaria

Contrarreferencia con
indicaciones

3 a 4 semanas
Estabilizadores del nimo

3 a 4 semanas

Mantener tratamiento

Potenciacin con litio

3 a 4 semanas
Combinacin de AD

3 a 4 semanas
Potenciacin con litio

Alta 6 a 12 meses
remisin de sntomas

3 a 4 semanas
Antipsicticos atpicos

3 a 4 semanas
TEC (norma Minsal)

32

II Tabla 2. Factores de Riesgo de Suicidio

Caractersticas
Sociales

Historia

Caractersticas
Diagnsticas

Edad (< 30 aos)

Antecedentes de
intentos suicidas

Desesperanza

Sexo masculino

Historia Familiar de
Suicidio

Psicosis

Edad Avanzada

Historia de abuso
de sustancias

Ansiedad, agitacin y
ataques de pnico

Soltero

Co-morbilidad de
enfermedades fsicas
Depresin severa

[British Columbia Guidelines and Protocols Advisory Committee, 2004; NICE,

2004a; Singapore Ministry of Health, 2004]

33

III Manejo de la Depresin en la clnica de enfermedad Comn

Establecer el grado de depresin de acuerdo a los criterios diagnsticos
establecidos (CIE 10)

Evaluar las caractersticas psicolgicas, sociales, culturales, y fsicas de la

persona, y la calidad de sus relaciones interpersonales. Considerar estos
factores para la eleccin del tratamiento y su seguimiento.

En adultos mayores con depresin se debe evaluar el estado fsico, las

condiciones de vida y el grado de aislamiento social que mantenga.

Evaluar riesgo suicida en todas las personas deprimidas durante la

entrevista inicial y durante el transcurso del tratamiento.

Evaluar factores de riesgo de suicidio. (Ver tabla 2).

Siempre preguntarle en forma directa a la persona deprimida sobre ideas o

intentos suicidas o preguntar sobre sentimientos de desesperanza o
desvalorizacin, se debe investigar si han ocurrido intentos suicidas
previos.

Si la ideacin suicida est presente, es importante determinar si la persona

tiene un plan estructurado y sus intenciones de llevarlo a cabo.

Determinar si las personas con ideas suicidas tienen un apoyo social

adecuado y estn conscientes de recursos o fuentes de ayuda y
recomendarles que acudan en busca de atencin apropiada. (La emergencia
hospitalaria est abierta las 24 horas).

Aconsejar a las personas con depresin y a sus cuidadores que estn

pendientes de cualquier cambio en su humor, conducta negativa,
desesperanza, e ideas suicidas, especialmente durante perodos de riesgo
por ejemplo al inicio del tratamiento antidepresivo o algn cambio de
medicamento.

34

IV Metodologa Elaboracin Gua Clnica

1. Bsqueda sistemtica de la literatura: con los temas o preguntas Identificados
(Depresin, episodio depresivo, clasificacin de depresin, etiologa de la depresin,
fisiopatologa de la depresin, tratamiento de la depresin) se procedi a la
bsqueda sistemtica por cada tema establecido publicado en los ltimos 10 aos.
Se establecieron los filtros y lmites necesarios para cada tema:
a. Bases de Datos: Medline, bireme, cochrane,
b. Idioma: ingls y espaol
c. Con Resumen (Abstract) disponible
d. Guas Clnicas: guas basadas en evidencias
2. Para las guas clnicas seleccionadas se utiliz como instrumento de evaluacin de
la calidad el AGREE.
3. Sntesis de la Evidencia: Se utiliz el formato provisto por la Caja Costarricense de
Seguro Social para el listado de intervenciones incluidas en la revisin; para la
sntesis de cada artculo; para sntesis de la evidencia para intervencin. En aquellos
casos de conductas adecuadas aceptados por la prctica clnica se establecieron
como grado de recomendacin D.
4. Se construyeron algoritmos de Diagnstico y de Conductas para los diferentes
aspectos del problema de salud.

35

V LISTA DE ABREVIATURAS
AD:

Antidepresivo

ap:

accin prolongada

BUN:

por las siglas en ingls de Blood Urea Nitrogen

CAISM:

Centro de Atencin Integral en Salud Mental

CIE-10:

Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 Edicin

CYP2D6:
CYP1A2:
CYP2CN:
CY2C19:

Isoenzimas, citocromo P 450 que interactan en reas

especficas

DSM-IV TR:

Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos mentales

(Diagnostic and Statistical Manual )

ECG:

electrocardiograma

Fe:

Hierro

IMAO:

Inhibidor de monoaminoxidasa

ISRS:

Inhibidor selectivo de la recaptacin de Serotinina

lp:

liberacin prolongada

MAO:

Monoaminoxidasa

mg:

Miligramos

ml:

Mililitros

mmol/Lt:

milimoles por litro

NA:

Nor-adrenrgico

NICE:

National Institute of Clinical Excellence

PO:

Por va oral

SING:

Scottish International Network Guidelines

T4:

Tetrayodotironina

TEC:

Terapia Electro Convulsiva

TSH:

Hormona estimulante de Tiroides

VIH:

Virus de inmunodeficiencia

WAIS:

:HOFKHUV$GXOW,QWHOLJHQFH6FDOH

36

VI DEFINICIN DE TRMINOS
ANSIEDAD:
La ansiedad patolgica se vive como una sensacin difusa de angustia o
miedo, y deseo de huir, sin que quien lo sufre pueda identificar claramente el
peligro o la causa de este sentimiento. Esta ansiedad patolgica es resultado
de los problemas de diverso tipo a los que se enfrenta la persona en su vida
cotidiana, y sobre todo de la forma en que interioriza y piensa acerca de sus
problemas.
CIRCADIANO:
8Q UHORM ELROyJLFR LQWHUQR GLFWD FXDQGR GHVSHUWDU \ FXDQGR GRUPLU  $ HVWH
ciclo se le denomina ritmo circadiano (del latn circa dies, que significa
aproximadamente un da). El ciclo circadiano abarca 24 horas, divididas en 8
para el sueo y 16 para la vigilia. La alteracin del ritmo circadiano se puede
producir por las siguientes circunstancias: Sueo retrasado: Aparece entre
personas que adelantan las fases del ciclo sueo-vigilia. Se despiertan y
duermen con horarios coherentes aunque retrasados. Puede corregirse por s
mismos, debido a que el reloj biolgico interno se adelanta naturalmente con
la edad.
COMORBILIDAD:
La coexistencia de enfermedades psiquitricas y de trastornos inducidos por
sustancias comnmente denominada comorbilidad o diagnstico dual.
DEPRESIN UNIPOLAR:
Es un padecimiento que se da cuando se presentan cinco o ms sntomas de
depresin durante al menos dos semanas.
Estos sntomas incluyen:
sentimientos de tristeza, desesperanza, inutilidad o pesimismo. Adems las
personas con depresin grave, a menudo tienen cambios de comportamiento,
como patrones nuevos de sueo y de alimentacin. Este tipo de depresin
aumenta el riesgo de suicidio en una persona. Tambin se le conoce como
Trastorno Depresivo Grave.
ELECTROCARDIOGRAMA:
(ECG o tambin EKG, del alemn Electrocardiograma) Es el grfico que se
obtiene con el electrocardigrafo para medir la actividad elctrica del corazn
en forma de cinta grfica continua. Es el instrumento principal de la
electrofisiologa cardiaca y tiene una funcin relevante en el cribado y la
diagnosis de las enfermedades cardiovasculares.

37

ELECTROENCEFALOGRAMA:
La electroencefalografa (EEG) es una exploracin neurofisiolgica del registro
de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en
vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hipernea y
estimulacin luminosa intermitente).
ELECTROLITOS PLASMTICOS:
Examen que evala los electrolitos o sales del cuerpo (sodio, potasio, cloro).
ESTUPOR DEPRESIVO:
Representa la forma extrema de inhibicin psquica, propia de las depresiones
vitales muy intensas. Ocurre sobre todo en las depresiones que aparecen
durante la involucin o la pre-senilidad.
EXACERBACIN:
Cualquier empeoramiento o agravamiento de una enfermedad. La aparicin
de los sntomas puede ser aguda y repentina, o ser gradual y durar varios
das. No hay necesariamente una correlacin entre los sntomas y el flujo
mximo.
GLICEMIA:
La glicemia se usa comnmente para detectar diabetes, enfermedad en la cual
se observan niveles altos de glucosa (hiperglicemia). Estos, con el tiempo,
pueden causar serios problemas de salud.
HEMOGRAMA:
Es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la
sangre. Traduce los equilibrios anatomo-fisiopatolgicos de la produccin y
destruccin de los elementos figurados sanguneos.
HIPERSOMNIA:
Cursa con somnolencia excesiva, episodios prolongados de sueo nocturno y
episodios de sueo diurno que se producen cada da durante al menos un
mes con deterioro funcional significativo, en ausencia de insomnio u otro
trastorno psquico o mental y que no es efecto del uso de frmacos.
HIPOMANA:
Es una mana suave. Durante la hipomana nunca se presentan sntomas
sicticos; el resto de lo que ya hemos explicado respecto a la mana, seria
valido para la hipomana, siempre en un grado menor que no comporte una
gran alteracin del comportamiento que pueda llevar, por ejemplo, a un
ingreso.

38

NEUROLPTICOS:
Un neurolptico o antisictico es un medicamento que acta en el cerebro y
que puede servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer
desaparecer las alucinaciones. As, el comportamiento del enfermo puede ser
QRUPDOL]DGR
NITRGENO DE UREA DE SANGRE (BUN):
Es el nitrgeno en la sangre. Este es un producto residual que los riones
desechan en la orina. Niveles altos de BUN pueden deberse a una dieta alta
en protena, a deshidratacin o a una deficiencia del rin o del corazn.
PRUEBAS HEPTICAS:
Variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hgado y
del sistema biliar como la determinacin de la bilirrubinemia, proteinemia,
colesterolemia, actividad enzimtica, pruebas de floculacin, etc.
SEROTONINA:
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT), es una sustancia, que acta sobre
todo como neurotransmisor, que se distribuye por todo el organismo y que
ejerce mltiples funciones, perteneciente a las aminas pigenas. Ejerce una
gran influencia sobre el sistema psiconervioso, por lo que frecuentemente se
ODGHQRPLQDKRUPRQDGHOKXPRU
SNDROME SOMTICO:
Es un conjunto de sntomas que se manifiestan a travs de enfermedades
corporales.
SNTOMA:
Es la percepcin o cambio subjetivo que se puede reconocer como anmalo o
causado por un estado patolgico o enfermedad.
SNTOMAS SOMTICOS:
6RPiWLFR YLHQH GH XQD SDODEUD JULHJD VRPD TXH VLJQLILFD FXHUSR  /RV
sntomas somticos son aquellos que se aprecian en el cuerpo. Un dolor de
cabeza, una taquicardia, un vmito o un mareo, por ejemplo.
TOMOGRAFA CEREBRAL (TAC):
La Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica no invasiva de
diagnstico por imagen capaz de medir la actividad metablica de los
diferentes tejidos del cuerpo humano, especialmente del sistema nervioso
central.

39

VII BIBLIOGRAFA
1. Depression Management of depression in primary and secondary care.
Clinical guidline 23, December 2004. Developed by the National Collaborating
Centre for Mental Health.

AGREE
96%

2. Prodigy guidance depression. Prodigy implementation of the National Institute

for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline, Management of
depression in primary and secondary care (December 2004).

AGREE
81%

3. Guas clnico teraputicas para el primer y segundo nivel, 2005. Coordinacin

GH VHUYLFLRV GH VDOXG 'HSUHVLyQ 3UHYHQFLyQ &RQVHUYDFLyQ \ UHFXSHUDFLyQ
GHODVDOXGSDUD1XHVWURV'HUHFKRKDELHQWHV

AGREE
58%
AGREE
59%

4. Garantas Explcitas en Salud. Gua Clnica. Depresin en Personas de 15

aos y Ms. 2006 Ministerio de Salud de Chile.
5. Gua Clnica de Depresin, 2006. Complexo Hospitalario "Juan Canalejo".
SERGAS- A Corua Espaa.

AGREE
51%

6. Gua de Bolsillo de la Clasificacin CIE-10, Editorial Mdica Panamericana,

1. Reimpresin, 2004
7. Hales Robert E & &RO '60-,9 7UDWDGR GH 3VLTXLDWUtD 7RPR , (GLWRULDO
Masson, 3. Edicin, 2001
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11 Edicin, 2006
9. Drug Information for the Health Care Professional. USP DI. 26th Edition. 2006.
Vol. I Pp. 302, 304-306, 895-898, 1361-1363, 2344, 2346-2349, 2947-2949.
10. Martindale. The Complete Drug Reference. 34 th Edition. 2005 Pp. 316-318
11. Catlogo de Especialidades Farmacuticas. C.G.C.O.F. 2001
12. Vademcum Internacional. Especialidades Farmacuticas y Biolgicas.
Productos y Artculos Para Farmacia. Mtodos Diagnostico. 41 edicin.
2000.
13. Martindale. Gua Completa de Consulta Frmaco teraputica. 1ra. Edicin en
Espaol. 2003.
14. Drug Information AHFS 2006
15. Drugs in pregnancy and lactation. 3th edition. 1990. Pp. 133,310

40

16. Goodman y Gilman. Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 ed. Mxico

2003. Mcgraw-Hill.
17. http://www.eutimia.com/psicofarmacos/antidepresivos/tianeptina.htm
18. http://www.somosbiodanza.cl
19. http://www.elmistico.com.ar/musicoterapia.htm
20. http://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_ocupacional"
21. http://www dsalud.com/indes.htm
22. http://www.paginasprodigy.com/ahau2012/indexhtml
23. Ramrez J.A. Psicodrama Teora y prctica. DESCLEE.1997. Pp.23-24.
24. Gonzlez, Jos. Psicoterapias de Grupo: Psicologa y Tcnicas a partir de
diferentes Escuelas Psicolgicas. Editorial Manual Moderno. Mxico. 1999.
25. Snchez Daniel. Terapia Familiar Modelos y Tcnicas. Manual Moderno
2000.
26. Departamento de Hospital de Da. rea Psicologa, Terapia Ocupacional.
Centro de Atencin Integral de Salud Mental. IGSS. Guatemala. 2007
27. Informe Estadstico 2006, CAISM 2007
28. Sala Situacional Consulta Externa, CAISM 2006.
29. Tratamiento de Depresin, Teraputica Clnica / Asesora Teraputica,
Direccin en Medicamentos y Teraputica. Departamento de Frmaco
Epidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

AGREE
38%

41

VIII Declaracin de Intereses:

El Grupo de Desarrollo declara que no posee conflicto de intereses.
IX FECHA DE ELABORACIN
Fecha de Terminacin de la Elaboracin: febrero de 2007.
Revisin por expertos 20/05/09.
X Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un
plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y
actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia
importante que afecte al contenido y sus recomendaciones.
Las Guas en su contexto tienen dos ciclos de procesos: El clnico que parte del
desarrollo hasta su revisin para actualizacin y el tcnico-administrativo que inicia
con educacin, hasta llegar a la evaluacin de tecnologas en
salud.
Evaluacin

Implementacin

Revisin

Educacin

!CD03%68%%
E7F:;2:0%
G9D/2:0H('%

Difusin

Servicios
estandarizados
y acreditados

Desarrollo
Evaluacin de

Auditora
Clnica

tecnologas en salud

Investigacin
y desarrollo

7RPDGR\DGDSWDGRGH6,*1$JXLGHOLQHGHYHORSHUVKDQGERRN)HEUXDU\
CONTEXTO DE REALIZACIN Y UTILIZACIN
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
Concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud del Instituto lo evalen en el contexto cuando hagan
ejercicio de su juicio Clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende
disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar
decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en
conjunto con el paciente y/o su representante legal.

42