Hoja de Consentimiento Informado Valido

HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Consentimiento informado para: ANESTESIA CONDUCTIVA NEUROAXIAL. ( RAQUIDEA O PERIDURAL)
2. Nombre del establecimiento de salud: HOSPITAL BASICO CEMEDIN
3. Servicio del establecimiento de salud: _________________________________________________________________________________________________
4. NUMERO DE CÉDULA / HCL DEL PACIENTE: _______________________________ 5. FECHA: ______________________ 6. HORA: ______________________
7.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMERO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
8. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO: _______ HOSPITALARIO:_______
9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (CODIFICACIÓN CIE 10) _____________________________________________________________________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIETO: ______________________________________________________________________________________________________
11. ¿EN QUE CONSISTE?: Se administra anestésico local a nivel de la columna toraco lumbar alrededor de la medula, como anestesia raquídea en el espacio
raquídeo o anestesia peridural alrededor de este, con la finalidad de producir bloqueo sensitivo y o motor en la zona quirúrgica desde el nivel de la inyección
hasta abajo durante la acción de los medicamentos.
12. ¿Cómo SE REALIZA?: Se procede a monitorizar parámetros vitales del paciente, se coloca una vía intravenosa para mantener hidratación y administrar
medicamentos o componentes sanguíneos de ser necesarios, luego se coloca al paciente en posición acostado de lado o sentado, se localiza el espacio a
puncionar en la espalda, se realiza una desinfección del sitio a puncionar, se procede a puncionar la columna e inyectar el anestésico local en el espacio
adecuado para realizar el procedimiento quirúrgico, en todos los casos se debe considerar la posibilidad de cambiar o combinar diversas técnicas anestésicas
considerando el bienestar del paciente.
13. GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (Incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la compresión al paciente)
14. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: De acuerdo al tiempo de acción de los anestésicos locales utilizados
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: Que se realice el procedimiento quirúrgico sin dolor, ni movimientos en estados de alerta y o sedación según sus
necesidades.
16. RIESGO FRECUENTE (POCO GRAVES): Depende del estado físico del paciente ASA, sus enfermedades anteriores , hábitos tóxicos, alergias y tipo de
procedimiento a realizar, que incluyen pero no se limitan a inflación de vena puncionada (flebitis), dolor transitorio del sitio de la punción, retención urinaria,
bloqueo prolongado sensitivo y o motor, bloqueo insuficiente que implique cambio de técnica anestésica a anestesia general, dolor de cabeza, lesión
transitoria de nervios periféricos por posición.
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): Depende del estado físico del paciente ASA, sus enfermedades anteriores , hábitos tóxicos, alergias y tipo de
procedimiento a realizar, que incluyen pero no se limitan a infección del sitio de punción, meningitis, convulsiones, dolor de cabeza persistente, daño nervioso
temporal o permanente por hematoma o lesión directa, perdida total o parcial, temporal o permanente de sus capacidades de orinar o realizar la deposición,
alteraciones pulmonares, alergias severas, cardiacas como hipotensión, arritmias, paro cardiaco, daño cerebral transitorio o permanente.
18. DE EXISTIR ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.): De acuerdo a las escalas
internacionales de riesgo anestésico por deterioro de diferentes órganos o sistemas
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: Anestesia General o Anestesia Regional con sedo analgesia intravenosa de acuerdo al sitio y tipo de cirugía.
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: Se trasladara al paciente a área de recuperación anestésica para control de sus parámetros
vitales, vigilar sangrado inmediato, y manejo del dolor y evolución de la recuperación sensitiva y motriz del sitio anestesiado.
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: Cambio de técnica anestésica o imposibilidad de realizar el acto quirúrgico.

22.DECLARACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: _____________ HORA: ______________

He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy
consciente de que omitir estos datos puede afectar a los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto, he sido
informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento.
He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y
libremente la decisión de autorizar el procedimiento.
Consiento que, durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para
mi beneficio. También conozco que puedo restirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
______________________________ ______________________ __________________________

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma o huella del paciente según el caso
__________________________________ ________________________________________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de salud que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado
_________________________________ ______________________ ____________________________

Nombre completo del representante legal Cédula de ciudadanía Firma o huella del paciente según el caso
Parentesco: _____________________
23.NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: ________________

Una vez que ha entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego
a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario
que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
____________________________ ______________________ ____________________________

_________________________________ _____________________________________________
_________________________________ ______________________ ___________________________

Parentesco: _____________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
________________________________ ______________________ ____________________________

Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha ___________________ y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha ____________________ libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional que me atiende
____________________________ ______________________ ____________________________

____________________________________ ________________________________________________
___________________________________ ______________________ __________________________


Parentesco: _____________________

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2. Nombre del establecimiento de salud: HOSPITAL BASICO CEMEDIN

3. Servicio del establecimiento de salud: _________________________________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMERO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

8. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO: _______ HOSPITALARIO:_______

9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (CODIFICACIÓN CIE 10) _____________________________________________________________________________________

10. NOMBRE DEL PROCEDIMIETO: ______________________________________________________________________________________________________

hasta abajo durante la acción de los medicamentos.

considerando el bienestar del paciente.

transitoria de nervios periféricos por posición.

internacionales de riesgo anestésico por deterioro de diferentes órganos o sistemas

HOSPITAL BÁSICO CEMEDIN

22.DECLARACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: _____________ HORA: ______________

______________________________ ______________________ __________________________

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado

_________________________________ ______________________ ____________________________

23.NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: ________________

____________________________ ______________________ ____________________________

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24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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8. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO: _ HOSPITALARIO:_

22.DECLARACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: _ HORA: __

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